История болезни
Острый трахеобронхит лёгкой степени тяжести

Скачать историю болезни [23,5 Кб] Информация о работе

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

мИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ

Кафедра детских болезней

Зав. кафедрой: д.м.н., проф.

Преподаватель: к.м.н., доцент

История болезни. Диагноз основной: Острый трахеобронхит

Куратор:студентка 4 курса

группы Л-407В

Сроки курации:: 15.03.12-22.03.12

Уфа -2012

Паспортная часть:

1. ФИО ребенка:

2. Возраст, дата рождения: 06.06.2011.

3. Домашний адрес:

4. ФИО родителей: отец , водитель.

Мать - домохозяйка

5. Дата поступления в клинику: 15.03.12

6. Сроки курации: 15.03.12-22.03.12

Жалобы при поступлении:

При поступлении в стационар, со слов матери больной, предъявляла жалобы на сухой приступообразный кашель, повышение температуры до 38,0С⁰, общую слабость, недомогание, чувство жара, затрудненное носовое дыхание с небольшим количеством слизистого отделяемого у ребенка.

Жалобы на момент курации:

На момент курации со слов матери имелись жалобы на сухой кашель, температура до 38,0⁰С, беспокойство, насморк.

История настоящего заболевания:

Со слов матери 4.03.2012 у ребенка появился влажный кашель, который через неделю перешел в сухой, и резко поднялась температура до 38,0 ⁰С. Развитие заболевания связывает с моментом, когда ребенку сделали прививку АКДС в больнице. На дом был вызван участковый педиатр. Было назначено лечение: Эриспам, Цефазолин. Температура не спадала, кашель не проходил. 23.03.2012 был повторно вызван участковый педиатр, который направил на госпитализацию в ГКБ №6 с предварительным диагнозом: острый трахеобронхит, лёгкой степени тяжести.

История жизни ребенка:

Акушерский анамнез:

Ребенок родился от 8-й беременности, от вторых родов. По словам матери, во время беременности она чувствовала себя удовлетворительно. В ранний период отмечалась тошнота, рвота, реакция на запахи. Был поздний гестоз в виде отеков, заболевания во время беременности никакие не переносила, кроме простуды, осложнений беременности не отмечает. Во время беременности условия и режим труда были удовлетворительными, без особенностей, профессиональных вредностей не было. Режим дня был удобен, питание удовлетворительное.

Роды происходили путём операции Кесарево сечение, в тазовом предлежании.

Период новорожденности:

Ребёнок родился доношенным (срок гестации 38 недели) с массой тела 2885 грамм и длиной тела 50 см. Оценка по шкале Апгар составляла 7-8 баллов. По словам матери, ребёнок закричал сразу. К груди был приложен на первые сутки, грудь сосала хорошо. Пуповинный остаток отпал на шестой день после родов. Пупочная ранка зажила без каких-либо особенностей и осложнений. Физиологическая убыль массы тела на пятые сутки после рождения составила около 250 грамм. Физиологическая желтуха появилась на второй день после рождения и самостоятельно исчезла к концу первой недели жизни. В родильном доме была проведена вакцинация против гепатита В и против туберкулёза. Из родильного дома мать с ребёнком была выписана на 8 сутки. Участковым педиатром ребёнок был осмотрен впервые на вторые сутки после выписки из родильного дома, далее участковый педиатр осматривал ребёнка регулярно один раз в месяц. Из перенесённых заболеваний ребёнка мать отмечает ОРВИ.

Развитие ребенка на первом году жизни:

Помесячные прибавки массы и длины тела мама не помнит. Голову ребёнок начал держать в 2,5 месяца, переворачиваться со спины на живот в 4,5 месяца, ползать в 8 месяцев, самостоятельно сидеть в 6,5 месяцев, стоять в 7 месяцев. Возраст, когда появилась первая улыбка, комплекс оживления в ответ на разговор, когда ребёнок начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками, фиксировать взгляд на неподвижных предметах, узнавать маму и отличать своих от чужих, прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон, с которым к нему обращаются, произносить звуки, гулить, произносить слоги, отдельные слова, предложения мать не помнит. Зубы начали прорезываться в шесть месяцев, последовательность прорезывания зубов мама не помнит. Вскармливание ребенка с момента рождения – грудное, прикорм начали давать в возрасте 6 месяцев. Суточный рацион: утро- грудное вскармливание, каша 120г, обед- грудное вскармливание, овощное пюре с мясом 150г, первый ужин- грудное вскармливание, фруктовое пюре, второй ужин- фрукты, может быть каша. Стул 1-2 раза в сутки.

Данные о профпрививках:

- первые сутки после рождения – прививка против вирусного гепатита В;

- 4 день после рождения – БЦЖ;

- 3 мес – АКДС, ОПВ;

- 4 мес – АКДС, ОПВ;

- 5 мес – АКДС, ОПВ.

Аллергологический анамнез:

1. Индивидуальный. Непереносимости пищевых продуктов, лекарственных препаратов не отмечают. Чрезмерных реакций на прививки не наблюдалось. Отмечается реакция на шоколад, ввиде экссудативно-катарального диатеза. На диспансерном учете ребенок не стоит, инвалидности не имеет.

2. Семейный: у отца отмечается гастрит, у матери хронический пиелонефрит, у старшего сына гастрит.

3. Аллергологический: аллергодиагностика не проводилась.

4. Жилищно-бытовые условия. Мать ребенка оценивает жилищно-бытовые условия как удовлетворительные: на четырёх человек (отец, мать, 2 ребенка) семья имеет двухкомнатную квартиру. Влажность, температура в комнате соответствует гигиеническим требованиям.

Семейный анамнез:

Возраст родителей: отец – 28 лет, мать – 23 лет. У отца отмечается гастрит, у матери хронический пиелонефрит. Злокачественных новообразований в семье нет. Вредных привычек у родителей нет.

Объективное исследование:

Общий осмотр:

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, реакция на осмотр адекватная.

Кожа:

Осмотр: кожа нормальной окраски, эластичная. Высыпаний, кровоизлияний, рубцов нет. Ногти и волосы без изменений.

Пальпация: влажность сохранена, симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный, неразлитой. Температура в норме. Тургор тканей в норме.

Подкожно-жировой слой:

Осмотр: подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно, нормальное жироотложение – промежуточная степень.

Пальпация: толщина складки под углом лопатки - 1 см, на животе – 1см, на груди – 0,5 см, на внутренней поверхности плеча - 1,5 см, в области щёк – 1,5 см. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении не образуются. Консистенция, тургор соответствуют норме.

Лимфатические узлы:

Осмотр: визуально не определяются, кольцо Пирогова-Вальдейра несколько увеличено за счет гипертрофии небных миндалин, окраска - легкая гиперемия, налета нет.

Пальпация: затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 5 мм, эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система:

Осмотр: мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц в норме.

Пальпация: при пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Костная система:

Осмотр спереди: форма головы округлая, положение правильное. Грудная клетка цилиндрическая, без деформаций. Ноги прямые. Эпигастральный угол больше 90⁰.

Осмотр сзади: плечи и лопатки расположены симметрично.

Осмотр сбоку: голова округлая, держит прямо. Положение правильное, живот несколько выступает вперед.

Осмотр стопы: уплощенная (по Аралову-Аралянцу) - внутренний край стопы пересекает одну линию из двух ( через большой палец и основание второго пальца).

Пальпация головы: кости на ощупь плотные, без патологических бугристостей и выступов.

Пальпация грудной клетки: безболезненное, рахитических четок нет, эпигастральный угол больше 90⁰.

Пальпация конечностей: температура кожи нормальная, кожа над суставами подвижная, уплотнений, утолщений, деформаций, отечности, болезненности нет.

Дыхательная система:

Осмотр: форма грудной клетки – цилиндрическая, симметричная. Деформаций не наблюдается (нет «куриной груди»).

Дыхание жесткое, носовое дыхание несколько затруднено, из полости носа – слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 36 в 1 минуту, дыхание ритмичное. Зев гиперемированный, небные миндалины гипертрофированы. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ритм правильный, равномерный, одинаковый по глубине. Одышки нет. Симптом Филатова и Франка отрицательны.

Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Ширина межреберных промежутков умеренная. Реберные «четки» отсутствуют. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Шум трения плевры на ощупь не определяется.

При сравнительной перкуссии легких (опосредованная перкуссия) наблюдается легочный звук с коробочным оттенком.

Нижняя граница

Правое легкоеЛевое легкое

окологрудинная линия5 межреберьене определяется

среднеключичная линия6 реброне определяется

передняя подмышечная7 межреберье 7 межреберье

средняя подмышечная7 ребро 7 ребро

задняя подмышечная8 ребро8 ребро

лопаточная линия9 ребро9 ребро

околопозвоночная линия остистый отросток 10 грудного позвонка

Аускультация: жесткое дыхание, равномерно ослабленное. Прослушиваются единичные сухие хрипы с левой стороны. Крепитации нет. «Шум трения плевры» отсутствует.

Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, не усилено.

Система кровообращения:

Осмотр: в сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен не отмечается. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок – локализованный, в 5 межреберье площадью I см², умеренной силы и амплитуды. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца отсутствует.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца.

Правая граница - немного кнутри от правой парастернальной линии.

Левая граница - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Верхняя граница - второе межреберье.

Абсолютная тупость сердца

Правая граница - левый край грудины

Левая граница - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя граница - третье межреберье.

Аускультация: тоны сердца звучные, ритм правильный, выслушивается легкий систолический шум на верхушке сердца. Побочных шумов в виде шума трения перикарда нет. ЧСС 126ударов/мин.

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Пульс 130уд/минуту.

Аускультация сосудов: на сонной и подключичной артериях выслушиваются I и II тоны. На бедренной артерии тоны не выслушиваются.

При пальпации: артерии эластичные, упругие, безболезненные.

Пищеварительная система и органы брюшной полости:

Осмотр: губы розового цвета, умеренно влажные, без изъявлений, трещин. Рот - слизистая оболочка гиперемирована. Язык бледноват, влажный, без налета, сосочки развиты хорошо. Зубы расположены вертикально, зубная формула соответствует возрасту. Десны розового цвета, не кровоточат, язв нет. Миндалины гипертрофированы. Кожа в области слюнных желез не изменена. Живот правильной округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний и западений нет. Передняя стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозные коллатерали не выражены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, не напряжен. Грыжевые выпячивания и расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации: по методе Образцова-Стражеско большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка. В левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотного тяжа, вяло и редко перистальтирующего. В правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного цилиндра, диаметр около 1 см. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Пальпация поджелудочной железы по методу Грота не пальпируется. Точка Мейо-Робсона (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы) безболезненна. Точка Дежардена(болевая точка головки поджелудочной железы) безболезненна.

Тихая перкуссия: желудка отмечается низкий тимпанический звук, зона желудочного тимпанита не увеличена. Симптом Менделя отрицательный. Шум плеска не определяется.

Аускультация: выслушиваются «шуршащие» звуки в области проекции желудка. Шума трения брюшины нет.

Печень и желчный пузырь.

При осмотре видимых выпячивании в области правого подреберья не отмечается.

Пальпация: край печени закругленный, ровный, выступает за край реберной дуги на 1 см, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется. Точка Керра (пузырная точка), точка Боаса безболезненны. Симптомы Грекова-Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательные

Перкуссия печени:

Границы печени по Курлову:

I размер – 7 см

II размер – 5 см

III размер – 4 см

Селезенка.

При осмотре в области селезенки выбухания в левой половине живота не наблюдается и левая половина симметрична в акте дыхания.

При перкутировании слышен ясный звук, который переходит в тупой, передняя граница не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя за заднюю подмышечную линию.

При аускультации шума трения брюшины в области селезенки нет.

Мочевыделительная система:

Выпячиваний над лобком нет, почки не пальпируются, реберно-позвоночная и реберно-поясничные точки безболезненны. Передняя подреберная точка безболезненна. Болевые мочеточниковые точки безболезненные.

Перкуссия мочевого пузыря не дала результатов, т.к. мочевой пузырь был пустой. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Дизурических явлений нет.

Эндокринная система:

При осмотре шеи видимых изменений нет, при пальпации щитовидная железа не увеличена.

Оценка физического развития:

Методом эмпирических формул:

Возраст – 9 месяцевВозрастная группа 1 год

Масса тела – 8,200 кг

Рост – 71 см

Окружность головы – 43 см

Окружность груди – 44 см

№ п/п

Показатели ребенка

Эмпирическая формула

Разница, %

Масса тела

8,2 кг.

М =m+800*6+400(6-1)=

=8,8 кг., где n-число лет

-6,7

Рост

71 см.

Р=66+1,5(n-6)=70,5 см., где n-число лет

-0,7

Окружность головы

44 см.

ОГ=43+0,5(n-6)= 44,5см., где n-число лет

-0,7

Окружность груди

46см.

ОК=45+0,5(n-6)=46,5 см., где n-число лет

-0,7

Заключение: физическое развитие не соответствует возрасту за счет дефицита массы тела, роста, окружности головы и груди.

Центильный метод:

Возраст – 9 месяцев Возрастная группа 1 год

Масса тела –8,2 кг4 коридор

Рост – 71 см4 коридор

Окружность груди – 44 см4 коридор

Окружность головы – 46 см 4 коридор

Заключение: физическое развитие ребенка среднее, гармоничное, мезосоматотип.

Оценка психомоторного развития:

Показатели НПР ребенка первого года жизни:

Хорошо стоит и ходит у опоры, придерживаясь за все одной рукой. Поднимается и спускается с невысокой лестницы.По просьбе и самостоятельно с удовольствием выполняет разные известные действия «сорока», «ладушки», до свидания.По просьбе показывает части своего или чужого лица и тела: глазки, носик, ротик, утки.Повторяет за взрослым новые слоги, произносит первые «лепетные» слова: ма-ма, па-па, ба-ба, тя-тя.

Голосом и жестам и сигнализирует о своих нуждах, любит находиться в компании с другими детьми.

A3 – 10 ДР - 10 Д0 - 10 РП - 10 РА - 10 Н - 10

Заключение: нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Предварительный диагноз:

На основании:

Данных анамнеза: Ребёнок болел дома на протяжении уже 10-ти суток. Сначала появился влажный кашель, который через неделю перешел в сухой и резко поднялась температура до 38,0⁰С. За последние 3 недели был возможен контакт с больными ОРВИ – посещали больницу для прививки АКДС. На дом был вызван участковый педиатр. Было назначено лечение: Эриспам, Цефазолин. Температура не спадала, кашель не проходил. Был повторно вызван участковый педиатр, который направил на госпитализацию в ГКБ №6

Жалобы при поступлении: сухой кашель, насморк, повышение температуры до 38,0^оС, беспокойство.

Данных осмотра больного при поступлении: Температура 38,4⁰С, ЧД - 40 в мин. ЧСС – 130 в мин. Реакция на осмотр: спокойная. Телосложение правильное. Кожа нормальной окраски, без высыпаний. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Язык чистый, влажный. Зев ярко гиперемирован, тургор тканей сохранен, эластичность сохранена, гипертрофия небных миндалин, слизь на задней стенки глотки, отеков нет. Носовое дыхание умеренно затруднено, отделяемое слизистое. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка отсутствует. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы сухие, единичные, мелкопузырчатые локализованные слева и справа. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, не усиленно. Живот мягкий, безболезненный.

Предварительный диагноз: Острый трахеобронхит лёгкой степени тяжести. Дифференциальная диагностика:

1. Бронхиальная астма. При бронхиальной астме наблюдаются эпизодические приступы удушья, одышки или кашля, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важный клинический признак бронхиальной астмы - исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронхолитиков, повторные обострения, чаще всего провоцируются аллергенами или холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больной или его родственников. У данного пациента нет признаков бронхиальной астмы, т.к. не сопровождается эозинофилией и, как правило не повторяется в дальнейшем, а для бронхиальной астмы типичны приступообразное течение с повторными эпизодами бронхоспазма и удушья (иногда даже без наслоения ОРВИ), эозинофилия.

2. Муковисцидоз. Выявляются в течение первых 2 лет жизни ребенка. Первыми симптомами бронхолёгочной формы муковисцидоза являются вялость, бледность кожных покровов, недостаточная прибавка массы тела при удовлетворительном аппетите, в первые дни жизни диагностируется в виде микониевой непроходимости. Появляется покашливание, которое постепенно усиливается и приобретает коклюшеподобный характер. Кашель сопровождается отделением густой мокроты, которая при наслоении бактериальной флоры становится впоследствии слизисто-гнойной. Повышенная вязкость бронхиального секрета приводит к закупорке мелких бронхов и бронхиол, что приводит к развитию эмфиземы, а при полной закупорке бронхов - формированию бронхоэктазов. При объективном обследовании отмечаются влажные мелкопузырчатые хрипы, а при перкуссии выслушивается коробочный оттенок звука. Внешний вид больного: бледная кожа с землистым оттенком, акроцианоз, общий цианоз, одышка в покое, бочкообразная форма грудной клетки, деформации грудины по типу «клиновидной» и деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ограничение двигательной активности, снижение аппетита и уменьшение массы тела. У данной пациентки признаков муковисцидоза нет.

3. Аспирация инородного тела. Основными инородными телами чаще всего являются мелкие детали игрушек, семечки, косточки фруктов, кусочки пищи и т.д. Поэтому перед появлением клиники ребенок обычно либо что-то жует, либо проводит манипуляции с мелкими предметами. Довольно характерной является клиническая картина, внезапный приступ кашля, гиперемия, приступы удушья и цианоз кожных покровов. При этом выраженной дыхательной недостаточности может и не быть. Организм начинает адаптироваться к инородному телу, при этом ребенок будет просто покашливать. В дальнейшем же, как правило, происходит развитие бронхоэктазов пораженного легкого, чаще правого и присоединение инфекции. У данного пациента признаков аспирации инородного тела нет исходя из данных анамнеза и рентгенологического исследования.

План исследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ кала

4. Флюорография (маме)

5. Электрокардиография

6. Рентгенография органов грудной клетки

7. Мазок с миндалин на флору и чувствительность к антибиотикам

Данные лабораторного исследования:

1. Общий анализ крови (от 15.03.2012):

Показатель

Значение

Норма

эритроциты

4,78

3,5-5,5× 10¹²/л

гемоглобин

124

115-160 г/л

лейкоциты

7,1

4-9× 10⁹/л

лимфоциты

20-40%

моноциты

1-15%

Базофилы

0-15%

эозинофилы

0,5-7%

Палочкоядерные

0,5-4%

сегментоядерные

15-45%

тромбоциты

274

180-400× 10⁹/л

СОЭ

4-12 мм/час

Заключение: лимфоцитоз, ускоренное СОЭ.

2. Общий анализ мочи (от 15.30.2012):

Показатель

Значение

Норма

Цвет

Светло-желтый

от соломенно-желтого до янтарно-желтого

Уд.вес

1,005

1,002-1,009

прозрачность

Прозрачная

Полная прозрачность

глюкоза

лейкоциты

0-1-3

рН

5,5

4,8-7,5

Белок

Соли

Ураты

Небольшое количество уратов или оксалатов

Заключение: без патологии.

Анализ кала (от 16.03.2012):

Показатель

Значение

Норма

консистенция

Вязкая

вязкая

Цвет

Коричневый

Желто-коричневый

Мышечные волокна

В небольшом количестве

Жирные кислоты

Кристаллы в небольшом количестве

Мыла

В небольшом количестве

Неперевариваемая клетчатка

Перевариваемая клетчатка

Слизь

В небольшом количестве

Заключение: без патологии.

Данные дополнительного исследования:

1. Электрокардиография (от 16.03.2012):

Синусовый ритм, ЭОС не отклонена, ЧСС – 130 в минуту

Заключение: без патологии.

2. Рентгенография органов грудной клетки (от 17.03.2012):

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется усиление легочного рисунка. Корни легких малоструктурные. Синусы свободные. Сердце, крупные сосуды – без особенностей.

Заключение: острый бронхит.

3. Мазок с миндалин на флору и чувствительность к антибиотикам:

Заключение: обильный рост St.viridans, Neisseria perflava,

Кишечная палочка не обнаружена.

Клинический диагноз:

На основании:

Жалобы при поступлении: сухой кашель, насморк, повышение температуры до 38,0^оС, беспокойство.

Данных осмотра больного при поступлении: Температура 38,4⁰С, ЧД - 40 в мин. ЧСС – 126 в мин. Реакция на осмотр: спокойная. Телосложение правильное. Кожа нормальной окраски, без высыпаний. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Язык чистый, влажный. Зев ярко гиперемирован, тургор тканей сохранен, эластичность сохранена, гипертрофия небных миндалин, слизь на задней стенки глотки, отеков нет. Носовое дыхание умеренно затруднено, отделяемое слизистое. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка отсутствует. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы сухие, единичные, мелкопузырчатые локализованные слева и справа. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, не усиленно. Живот мягкий, безболезненный.

Результатов лабораторных, инструментальных и других исследований:

ОАК – лимфоцитоз, повышение СОЭ., рентгенографии – на обзорной рентгенограмме ОГК определяется усиление легочного рисунка. Корни легких малоструктурные. Синусы свободные. Сердце, крупные сосуды – без особенностей.

Основной: острый трахеобронхит, лёгкой степени тяжести.

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующий: отсутствует.

Этиология заболевания:

1. Вирусная: грипп А и В, РС –вирус, короновирус.

2. Бактериальная: стрептококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, моркаселла катаралис.

3. Вирусно- бактериальные ассоциации.

4. Внутриклеточные возбудители: микоплазмы, хламидии, возбудители коклюша.

Основные предрасполагающие факторы:

· физические факторы: сухой и холодный воздух, радиационные воздействия;

· химические факторы: ирританты находящиеся в атмосферном воздухе (аммиак, сероводород, сигаретный дым, диоксид серы и пары хлора, окислы азота, воздействие пыли (бытовой и промышленной в повышенной концентрации);

· нарушение механизмов мукоцилиарного клиренса - приобретенные и врожденные;

· патология клеточного и гуморального иммунитета: вторичные и первичные иммунодефициты, нарушения местных механизмов защиты (в том числе и пострадиационные);

· наличие хронических очагов инфекции в носоглотке - тонзиллиты, синуситы, аденоидные вегетации;

· аспирационный синдром.

Раздражение слизистых оболочек дыхательных путей пылью или дымом, особенно табачным, является пусковым механизмом повышенной продукции слизи в дыхательных путях, что приводит к кашлю и выделению мокроты, более легкому инфицированию бронхиального дерева.

В этиологии бронхита, особенно в развитии его обострений, установлено участие бактериальной инфекции. Чаще всего при посеве мокроты или содержимого бронхов высеваются стафилококки, стрептококки, палочка инфлюэнцы и пневмококки, реже - синегнойная палочка, палочки Фридлендера и другая микрофлора.

Лечение

1. Соблюдение режима дня.

2. Вскармливание.

Расчет питания для 9-ти месячного ребенка:

Девочка, 9 месяцев, масса тела 8200г. Питание ребенка – 5-разовое. Время приема пищи: 6⁰⁰, 10⁰⁰, 14⁰⁰, 18⁰⁰, 22⁰⁰.

Суточный объем пищи, необходимый грудному ребенку: 1/9x9400=1044,4мл (возьмем 1000мл)

Сут. потребность в белках: 2,9г/кг х 8,2кг=23,26 г

Сут. потребность в жирах: 5г/кг х 8,2кг=41 г

Сут. потребность в углеводах: 13г/кг х 8,2кг=106,2 г

Недостающую часть белков, жиров, углеводов получает в виде прикорма(крупяной,овощной,кисло-молочный, мясной).

Время

приема пищи

Наименование продукта

Количество

Белки

Жиры

Угле

воды

Ккал

6.00

Грудное

молоко

200

140

10.00

Рисовая каша

150

17.1

95.25

595.5

Сок яблочный

100

0.5

11.7

14.00

Суп-пюре мясо-овощное с томатом

150

13.96

6.15

111

18.00

Кефир

150

4.2

4.8

6.14

88.15

Творог

3.5

7.5

1.5

88.5

22.00

Грудное молоко

200

140

Итого

1000

49.16

53.55

142.59

1232.15

Фактически на 1 кг массы тела

5.2

5.7

15.1

131

Долженствующая потребность на 1 кг массы тела

2.9

5.5

100

Дефицит/

избыток

Изб.

Нор

ма

Изб.

Заключение: питание ребенка не сбалансировано по основным пищевым ингредиентам (белкам и углеводам), но так как имеется дефицит по массе тела, то питание на данный момент в коррекции не нуждается.

3. Медикаментозное лечение:

1. Антибактериальная терапия:

Rp.: Sol. Cefazolini 1 ml.

D.t.d № 4

S.: 3 раза в день внутримышечно 4 дня.

2. Улучшение дренажной функции бронхов:

Мукорегуляторы:

Rp.: Tab.Ambroxsoli 0,008 № 20

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

3. Симптоматическая терапия:

Називин детский - для облегчения дыхания больного через нос, в связи с наличием отделяемого.

Rp.: Nasivini 0,025 %

D.S.: по 1 капле 3 раза в день

Витаминотерапия: вит.С - участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свёртывания крови, нормальной проницаемости капилляров. Повышает устойчивость организма к инфекциям.

Rp.: Acidi ascorbinici 75mg N.30

D.S.: по 1таб. 2раза в сутки

4. Физиотерапия:

УЗ ингаляции с физраствором

ТУФО зева и носа №3

5. Массаж грудной клетки: способствует отхождению мокроты, обладает бронхорасслабляющим действием.

Дневник

19.03.2012t – 37,5⁰ С, ЧД -40 в мин, ЧСС -126 в мин. Жалобы на кашель. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, на осмотр реагирует адекватно. Кожа умеренно сухая, гиперемия щек. Носовое дыхание несколько затруднено. В зеве гиперемия. ГНМ 2 степени, налетов нет. В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы слева. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Лечение получает.

21.03.2012t – 36,6⁰ С, ЧД -38 в мин, ЧСС -124 в мин. Жалобы на кашель. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, наблюдается положительная динамика. Кашель стал продуктивным. Кожа чистая. Зев слегка гиперемирован. В легких дыхание чистое, выслушиваются единичные сухие хрипы слева. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Лечение получает.

23.03.2012t – 36,6⁰ С, ЧД -38 в мин, ЧСС -126 в мин. Жалобы на кашель. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, наблюдается положительная динамика. Кашель начал ослабевать. Кожа чистая. Зев слегка гиперемирован. В легких дыхание чистое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Лечение получает.

Выписной эпикриз.

Больная ***** поступила 15.03.2012 в ГКБ №6 с диагнозом: острый трахеобронхит. Было проведено обследование, в результате которого был поставлен клинический диагноз: острый трахеобронхит, лёгкой степени тяжести.

Далее было назначено этиологическое, симптоматическое, патогенетическое лечение, в результате которого у больной отмечается положительная динамика в виде постепенного исчезновения симптоматики заболевания. Прогноз, как в отношении жизни, так и в отношении здоровья – благоприятный.

Рекомендуется:

- физиотерапевтические процедуры;

- специальная гимнастика;

- закаливание;

- правильное питание;

- строгое соблюдение режима дня.

Список использованной литературы

1. Конспект лекций Эткиной Э.И.

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. - 16-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2010

3. Баранов А. А. Детские болезни. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004

4. Струтынский А. В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. – 6-е издание. – М.: МЕДпресс-информ, 2009

Подпись куратора _________ Дата 28.03.2012

Скачать историю болезни [23,5 Кб] Информация о работе

История болезниОстрый трахеобронхит лёгкой степени тяжести

История болезни
Острый трахеобронхит лёгкой степени тяжести