История болезни
Онихомикоз 1,3 пальцев правой кисти; 1,2,3,5 пальцев правой стопы; всех пальцев левой стопы, левой бедренно-мошоночной складки
Скачать историю болезни [16,0 Кб] Информация о работе
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра дерматовенерологии
Заведующий кафедрой
Ассистент кафедры :
История болезни
Б А Х
Клинический диагнозосновное заболевание:онихомикоз 1,3 пальцев правой кисти; 1,2,3,5 пальцев правой стопы; всех пальцев левой стопы, левой бедренно–мошоночной складки. Сопутствующие заболевания:опоясывающий лишай
Куратор: студент группы Л-405 А Матвеев А.В.
Паспортная часть.
Ф.И.О.
Пол мужской
Возраст 1931 г.р. → 68 лет
Адрес
Место работы пенсионер
Профессия механизатор
Дата поступления6.09.1999
Дата курации 12.09.99 – 14.09.99
Диагноз направившего учереждения микоз правой кисти, стоп, онихомикоз.
Диагноз при поступлении микоз правой кисти, стоп, онихомикоз.
Жалобы при поступлении.
Основные: жалобы на покраснение в области поясницы и боковой поверхности правого бедра, боль в области поясницы постоянного характера.
Anamnez morbi.
Больным себя считает с сентября этого года, когда копал и перевозил картошку на мотоцикле в одной рубашке. На следующий день заметил покраснение поясничной области, бедра. Чувствовал постоянную умеренную боль в пояснице. Затем обратился в Уфимский дерматовенерологический диспансер, где и получает соответствующее лечение.
Anamnez Vitae
ФИО (башкир по национальности) родился в 1951 году в семье колхозников третьим по счету (всего в семье 5 детей), окончил 5 классов школы, затем школу механиков, курсы механизаторов. С 1952 по 1956 года служил в Советской Армии радиотелеграфистом в радиотехнических войсках (в Белоруссии). Имеет двух здоровых детей (оба - медики с высшим образованием, один из них будет защищаться на к.м.н.). Отношения в семье теплые. Мать живет в этом же поселке, ее 104 года. Отец умер в 1941 году.
Трудовой анамнез.
С 12 лет работал в поле, после получения образования - механизатором в колхозе, с 1951 года –на Карламанском сахарном заводе.
Питание.
Пища разнообразная. Аппетит всегда был очень хорошим, любит сильно соленые и острые блюда. Питается 3-4 раза в день.
Материально-бытовой анамнез.
Бытовой анамнез.
Живет с семьей в шлакоблочном доме жилой площадью 49 м2, имеется паровое отопление, горячая и холодная вода
Вредные привычки.
Не курит, не злоупотребляет алкоголем.
Аллергологический анамнез.
После приема любых лекарственных средств отмечал шелушение кожи на ладонях.
Перенесенные болезни и операции:
Перенес холецистэктомию 2 года назад, аппендэктомию в 1955 году, операцию по поводу грыжи 4-5 лет назад. Туберкулезом, малярией, венерическими заболеваниями, болезнью Боткина не болел. Гемотрансфузий не имел. Болел простудными заболеваниями, переносил их «на ногах».
Наследственность.
Не отягощена.
Страховой анамнез.
Имеет страховой полис. Больничные брал редко.
Status praesens.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное слегка улыбающееся, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.
Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. На спине и животе пигментированные пятна, не выступающие над уровнем кожи, дерматографизм розовый, стойкий.
Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Следов расчесов нет. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена. Тип оволосенения мужской, седых волос не отмечается.
Дыхательная система.
В легких везикулярное дыхание, ЧДД 18, дыхание осуществляется через нос и рот, голос слегка охриплый, смешанный тип дыхания. Пальпаторно – голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Перкуссионо – легочный звук над всей легочной поверхностью ясный, легочный. Дыхание везикулярное с жестковатым оттенком.
Границы легкого
Ориентиры
Справа (ребра)
Слева (ребра)
Парастернальная линия
Срединноключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Позвоночная
Хрящ VI
VI
VII
VIII
IX
X
XI
VII
VIII
IX
X
XI
Подвижность легочного края:
Линии перкуссии
Вверх
Вниз
Общая
Срединноключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная
2,5
3
2
2,5
3
2
5
6
4
Сердечно-сосудистая система.
Сердечный горб и сердечный толчок не определяются. Отеки не обнаружены.
При пальпации:верхушечный толчек определяется слева на 2 см. правее срединноключичной линии в области 5 межреберья (площадью около 1,5 см.). Размер сосудистого пучка – 5,5 см. Феномен «кошачего мурлыканья» отрицательный.
Пульс ритмичный, хорошего напряжения, хорошего наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 65 уд/мин,
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины
Левая - на 1,5 см. кнутри от срединноключичной линии
Нижняя - на уровне 6 ребра
Поперечный размер сердца – 13.5 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины от 4 до 6 ребра
Левая - на 1,5 см. кнутри от срединноключичной линии
Нижняя – нижний край 4 реберного хряща
Конфигурация сердца не изменена (нормальная).
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, подмышечные, поверхностные паховые, подколенные) не увеличены. Симптом щипка отрицательный. АД 120 /80
Желудочно-кишечный тракт.
Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изи рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно учавствуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. При пальпации:уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, обнаруживается некоторая ее болезненность. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье - Терье, «головы медузы», «плавающей льдинки», Лидского, Лепене, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского, Боаса, и признак Сквирского отрицательные. При аускультацииперигепатический шум трения не обнаруживается.
Размеры печени по Курлову:
1 размер – 9 см.
2 размер – 8 см.
3 размер – 7 см.
Опорно-двигательный аппарат.
Осанка сутуловатая, мышцы соответственно развиты, костные выступы нечеткие. Припухлости, деформации, дефигурации суставов не обнаруживаются. Объемы движений в суставах не ограничены. При аускультации суставов:патологические шумы не выслушиваются. При пальпации суставов:подкожные ревматические узелки, тофусы, лимфатические узлы не определяются.
Нервная система.
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу, по предварительным наблюдениям – сангвиник. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается некоторое ослабление слуха.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык распологается посередине.
Мочеотделительная система.
Отеки, запах аммиака изо рта не выявляются.
При пальпации:почки не определяются, мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка. Симптомы Пастернадского, «баллотирования» отрицательные.
Мочеиспускание безболезненно, цвет мочи от светло желтого (почти прозрачного) до темно желтого. Диурез не нарушен.
Эндокринная система.
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной температуры. Щитовидная железа не увеличена.
Кроветворная система.
При поколачивании по грудине и клюцам болезненность не ощущается.
Status localis.
Поражены ногтевые пластины 1 и 3 пальцев правой кисти, 1,2,3,5 пальцев правой стопы, всех левых пальцев левой стопы. Ногтевые пластины 1 и 3 пальца правой кисти поражены на 1\3, грязно-желто-серого цвета, утолщены за счет подногтевого гиперкератоза. крошаться у свободного конца. Ногти 1,2,3 пальцев правой стопы, всех левых поражены на 2\3, 5 ноготь – тотально. Последние желто – коричневого цвета, тусклые, утолщены, крошатся, в толще – бело-желтые пятна.
Кожный рисунок на правой ладони усилен, отмечаются пластинчатые шелушения в области tenor, hypotenor, у проксимальных фаланг всех пальцев кисти. Кожа подошв утолщена за счет гиперкератоза, в области свода стоп муковидное шелушение, у основания пальцев-очаги кольцевидного шелушения (0,1-0,3 см).
Поражения локализуются на коже правой ладони, подошве, в межпальцевых промежутках стоп, в бедренно-мошоночной складке слева. Поражение кожи (область поясницы, боковой поверхности правого бедра) одностороннее, справа по ходу нервных стволов пояснично-кресцового сплетения локализуется в поясничной области с переходом на область бедренного сустава, передне-боковую поверхность бедра, кожу лобка. Кожа гиперемирована с синюшным оттенком, отечна, выступает над уровнем кожи на 2 мм., имеются очаги с четкими границами и состоят из большого количества гранулированных пузырьков 0,3-0,5 см., с прозрачным серозным и серозно-гнойным содержимым.
Предварительный диагноз.
Онихомикоз 1,3 пальцев правой кисти; 1,2,3,5 пальцев правой стопы; всех пальцев левой стопы, левой бедренно–мошоночной складки.
План обследования.
1. Анализ крови на сахар
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
5. Биохимический анализ крови.
6. Кровь на RW, ВИЧ, HBs Ag.
7. Посев крови на грибы
Данные обследования.
1. Биохимический анализ крови.
Показатели крови
Данные от 8.09.99
Общий белок
Мочевина
Билирубин общий
Тимоловая проба
Сулемовая проба
79,2
7,2
14
6,5
1,6
2. Данные общего анализа мочи
Показатели
Данные от 8.09.99
Удельный вес
Цвет
Прозрачность
Кислотность
Белок
Лейкоциты
Плоские эпителиальные клетки
1025
с/ж
прозрачная
кислая
нет
3-4 в п. з.
Ед в п. з.
3. Реакции крови на RW, ВИЧ, HBs Ag отрицательны.
4. Общий анализ крови.
Показатели крови
Данные от
(8.09.99)
Эритроциты
Гемоглобин
СОЭ
Цветной показатель
Лейкоциты
Эозинофилы
Нейтрофилы палочкоядерные
Нейтрофилы сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
4.5*1012
158
11 мм./час
1,0
5.2*109
3
4
49
41
3
5. сахар крови 5,6 ммоль/л. (от 9.09.99.)
6. посевы на грибы:
кожа правой ладони – полож.
Кожа подошв – полож.
Левой бедренно-мош. Складки – отр.
Ногти правой кисти – полож.
Клинический диагноз
Онихомикоз 1,3 пальцев правой кисти; 1,2,3,5 пальцев правой стопы; всех пальцев левой стопы, левой бедренно–мошоночной складки.
План лечения.
1. Назначение анальгетиков
Rp.: Sol. Analgini 50 % - 2 ml
D.t.d.n. 10
S. по 2 ml на ночь в/м
2. Десенсебилизирующая терапия
Rp.: Sol. Dimedroli 1 % - 1 ml
D.t.d.n. 10
S. по 1 ml на ночь в/м
3.Витаминотерапия.
Rp.: Tab. Acidi Ascorbinici 0.5 N 30
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Tab. Riboxini 0.2 obductae N 65
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 5% - 1 ml
D.t.d.n. 10
S. по 1 ml через день
Rp.: Sol. Ciancobolamini
D.t.d.n. 10
S. по 2 ml
4.Антибактериальная терапия
Rp.: Tab. Tetracyclini 0.1 N 60
D.S. по 2 таблетке 3 раза в день после еды
5.Экспургаторная терапия
Rp.: Sol. Magnezii sulfatis
D.S. по 1 столовой ложке 3 раза в день
6.Наружное лечение.
На пораженные ногти – настойка йода 5%
На подошвы, ладони – Ung. Salycilici 2%
Ung. Sulfurici 80%
На бедренно-мошоночную складку – P. Zinci (2 раза в день)
Дневник.
12.09.99
Состояние удовлетворительное, АД 120/80, в легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 65. Живот безболезненный, стул и диурез не нарушены.
13.09.99
Отмечается положительная динамика течения заболевания (снижение интенсивности боли, меньшая поверхность шелушения). Состояние средней тяжести, АД 120/85, в легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 70. Больной отмечает улучшение состояния. Живот безболезненный, стул и диурез не нарушены.
14.09.99
Отмечается положительная динамика течения заболевания (снижение интенсивности боли, меньшая поверхность шелушения).Состояние средней тяжести, АД 120/85, в легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 65. Живот безболезненный, стул и диурез не нарушены.
Выписывается из стационара в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения в медицинском учереждении по месту жительства.
Прогноз
v Для здоровья – благоприятный.
v Для жизни - благоприятный.
v Для трудовой деятельности - благоприятный.
Этапный эпикриз.
Больной находился на лечении в стационаре дерматовенерологического диспансера г. Уфы. Поступил в стационар 15.05.1999 с диагнозом:
Жалобы при поступлении:
При осмотре: Состояние удовлетворительное, АД 120/80, в легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 65. Живот безболезненный, стул и диурез не нарушены.
Данные лабораторных исследований:
Рекомендации.
q Продолжать лечение.
q Занятие физической культурой (гимнастика, ходьба в темпе, при котором не возникают приступы стенокардии).
q Воздержание от курения
q Предупреждение переохлаждений
1. В.К. Милькаманович, ˝Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней ˝, Минск, ˝ Полифакт-Альфа ˝, 1994 г.
2. Покровский В.И. «Краткая медицинская энциклопедия», Москва, 1994 г.
3. М.Д. Машковский, ˝ Лекарственные средства ˝, в 2 томах, Ташкент, ˝ Медицина ˝, 1986 г.
4. Кочергин И.Г. «Справочник практического врача», Москва, 1973 г.
5. И.В. Волкинд, ˝ Рецептурный справочник для врачей и фармацевтов ˝, Санкт-Петербург, ˝ Медицина ˝, 1976 г.
6. Истории болезни других авторов.
7. Данные из всемирной информационной сети «Internet».
Скачать историю болезни [16,0 Кб] Информация о работе