История болезни
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней тяжести

Скачать историю болезни [13,9 Кб]   Информация о работе

Паспортная часть.

ФИО:

Дата рождения: 15.05.84. (18лет)

Пол: женский

Профессия: студентка 3-го курса

Наличие инвалидности: нет

Непереносимость лекарственных средств: нет

Дата поступления: 17.05.02.

Диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней тяжести.

Жалобы.

Желтуха, тошнота, сухость во рту, головокружение, слабость, головная боль, отсутствие аппетита, запоры.

Anamnesis morbi.

Заболела 12 апреля, когда появилась тошнота, слабость, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области, повышение температуры тела до 38˚C.

15 апреля больная отмечает потемнение мочи, 16 апреля появилось пожелтение склер, 17 – желтизна кожных покровов.

Эпидемиологический анамнез.

За последний год в разъездах или в дороге не находилась. Контакт с приезжими отрицает. Среди родственников и окружающих инфекционные заболевания отрицает.

Живет в отдельной квартире, санитарное состояние удовлетворительное. Вшей на себе не находила, следов укусов не замечала.

В последнее время недоброкачественные продукты, немытые овощи и фрукты, некипяченое молоко, сырую воду в пищу не употребляла. Руки перед едой моет.

Источники водоснабжения – водопровод, канализация централизованная. В последнее время повреждений на коже или ранений, ссадин, царапин не замечала. Наличие грызунов дома отрицает. С больными животными не контактировала.

Половая жизнь с 15 лет. За последний год половых партнеров не меняла. Гепатит у полового партнера отрицает.

Контакт с больными гепатитом отрицает. Инъекций за последний год не было. Гемотрансфузий не было.

Предохранительные прививки: в детстве привита по календарю, отвода от прививок не было. От гепатита В не привита.

Anamnesis vitae.

Родилась в Москве, в срок. Вскармливалась грудью, росла и развивалась нормально.

Училась в школе с 7 лет.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в отдельной квартире. Помещение сухое, светлое, теплое. Не замужем.

Питается дома и на улице.

Вредные прививки: алкоголь редко, курение отрицает.

Перенесенные заболевания.

В детстве – ветряная оспа, скарлатина, краснуха, простудные заболевания.

Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет по 7 дней через 20-35 дней, нерегулярные, безболезненные, необильные. Половая жизнь с 15 лет. Последняя менструация 16.04.

Наследственность не отягощена. У родителей хронических заболеваний нет.

Аллергические реакции: нет.

Общий осмотр на 36-й день болезни и на 31-й день желтухи.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения нормостенический. Нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, лица патологических изменений не наблюдается.

Кожные покровы желтушной окраски, чистые, умеренно влажные. Пигментация, сыпь, рубцы, расчесы, пролежни, шелушение отсутствуют. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Слизистые оболочки желтушной окраски, без пигментаций, изъязвлений, высыпаний.

Подкожный жировой слой умеренно выражен (толщина жировой складки на животе на уровне пупка – 4 см), распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные поднижнечелюстные и поверхностные шейные лимфатические узлы справа, размером с крупную горошину, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат.

Мышечная система.Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный.

Костная система.Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы. Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними не гиперемированы. Суставы не увеличены в объеме, контуры их не сглажены. При пальпации припухлости, флюктуации, болезненности, местного повышения температуры не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система дыхания.

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовых кровотечений, ухудшения обоняния, болей в области корня носа, лба, скуловых костей не наблюдается.

Изменений голоса нет. Боли при разговоре, глотании нет. При осмотре и ощупывании гортани изменений формы, припухлости, болезненности нет.

Грудная клетка конической формы, без деформаций, симметрична. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы не участвуют в дыхании.

Тип дыхания грудной. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание проводится равномерно во всех отделах.

При сравнительной перкуссии легких ясный легочный звук во всех отделах.

При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы.Подвижность нижних краев легких не изменена.

При аускультации легких везикулярное дыхание во всех отделах легких. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено.

Бронхофония: проведение голоса хорошее, равномерно по всем отделам.

Система кровообращения.

Жалоб нет.

При осмотре сосудов шеи видна слабая пульсация сонных артерий. Пляски каротид нет. Венный пульс не обнаруживается, набухания шейных вен нет. Пульсации аорты в яремной ямке не обнаружено.

При осмотре грудной клетки «сердечного горба», сердечного толчка, пульсации восходящего отдела аорты справа от грудины, пульсации легочной артерии не обнаружено.

Верхушечный толчок при осмотре не выявляется, пальпируется в V межреберье по linea medioclavicularis.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины; левая – на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье; верхняя – на уровне III ребра. Поперечник относительной тупости: 2+8=10 см. Конфигурация сердца не изменена.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 6 см.

Аускультация сердца.

Тоны ясные. Частота сердечных сокращений – 84 в минуту. Ритм правильный. Шумов, добавочных тонов нет.

Исследование сосудов.

Жалоб нет. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные артерии не извитые, не узловатые. Исследование лучевых артерий: артерии не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками; пульс одинаков на правой и левой артериях, ритмичный, с частотой 84 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины.

Капиллярный пульс не обнаруживается.

При аускультации сонной и подключичной артерий выслушиваются два тона. Над другими артериями (плечевой, бедренной) тоны не выслушиваются. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье над бедренной артерией не выслушивается.

Артериальное давление 120/80.

Поверхностные вены безболезненны, не расширенны, не извитые, не набухшие, не утолщены, кожа над ними не гиперемирована.

Пищеварительная система.

Жалобы на снижение аппетита, редкий (1-2 раза в неделю) стул, сухость во рту. Деятельность слюнных желез в норме. Жажда не усилена. Прожевывает пищу хорошо, болей при жевании не испытывает. Затруднения и болезненных ощущений при глотании не выявлено.

Прохождение пищи через пищевод свободное.

Отрыжки, изжоги нет.

Деятельность кишечника нерегулярная. Стул бывает1-2 раза в неделю. Отхождение газов умеренное, происходит свободно.

При исследовании ротовой полости неприятный запах изо рта отсутствует. Цвет губ розовый, сухости, трещин нет. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба желтушного цвета, влажная, без пигментаций, изъязвлений. Высыпания, афты, кровоизлияния, лейкоплакии отсутствуют. Десны розовой окраски, не кровоточат. Язык обложен белым налетом, нормальной величины и формы, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины выступают за небные дужки, гиперемированы.

Живот округлой формы, размеры не увеличены, симметричен, не вздут, пупок втянут. Кожных высыпаний, раздражения, шелушения в области живота не выявлено. Расширения венозной сети на передней стенке живота не наблюдается. Видимой перистальтики нет. Отграниченные выпячивания брюшной стенки при глубоком дыхании или натуживании отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления свободной жидкости в брюшной полости, кист, флюктуации не выявлено. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации симптома мышечной защиты не выявлено. Тонус мышц снижен. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямой мышцы живота в области белой линии не выявлено. Пупочное и наружное паховое кольца не расширены, пупочная и паховая грыжи отсутствуют. Послеоперационных грыж нет.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе между средней и наружной третями левой пупочно-подвздошной линии на протяжении 8 см цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная не урчащая.

Слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, конечные отделы подвздошной кишки, червеобразный отросток, поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

При пальпации желудка болезненности нет. Большая и малая кривизны желудка с помощью глубокой пальпации не определяются. Методом тихой перкуссии и стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определена на 4 см выше пупка.

Симптом Василенко отрицательный.

Со стороны поджелудочной железы жалобы отсутствуют. Вздутие живота или выбухание его в верхней половине не наблюдается. При поверхностной пальпации симптома мышечной защиты не наблюдается. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Гепато-билиарная система.

Жалобы на желтуху. Брюшным тифом, малярией не болела.

При осмотре кожи и слизистой оболочки местной пигментации, желтухи, следов расчесов, петехиальной сыпи, кровоизлияний, сосудистых звездочек не обнаружено. Кожа на ладонях в областях тенора и гипотенора и на стопах не изменена.

Форма живота круглая, симметричная, пупок втянут. Выпячивания в правом подреберье и эпигастральной области не обнаружено. Расширения венозной сети на передней брюшной стенке не выявлено.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой передней подмышечной линии – 7 ребро; по правой среднеключичной линии – 6 ребро; по правой окологрудинной линии – 5 межреберье.

Нижняя граница абсолютной тупости:

По правой передней подмышечной линии – 11 ребро; по правой среднеключичной линии – выступает на 1 см за край реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 3 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка.

Левая граница абсолютной тупости выступает за левую окологрудинную линию на 0,5 см.

Размеры абсолютной печеночной тупости по Курлову: 10x9x8.

При поверхностной пальпации области правого подреберья, эпигастральной области и зоны проекции желчного пузыря болезненных ощущений не выявлено. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Край печени несколько уплотнен, ровный, с гладкой поверхностью, утолщен, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точках желчного пузыря не выявлено. Симптомы Курвуазье-Терье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательны.

Система мочеотделения.

Жалоб нет. Болезненности при мочеиспускании, недержания мочи нет. Моча желтая прозрачная. Головокружения, «мелькания мушек перед глазами», и др. расстройств зрения, кожный зуд больная не отмечает.

При общем осмотре признаков почечного лица (одутловатость, припухшие отечные веки, сужение глазной щели) не отмечается. При осмотре поясничной области выпячиваний, гиперемии, отечности кожных покровов нет.

Почки не пальпируются. При пальпации почек и трех мочеточниковых точек (реберно-позвоночная, верхняя и нижняя) болезненных ощущений не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.

Система кроветворения.

Жалобы на снижение аппетита. Кожные покровы желтушной окраски, кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Лимфатические узлы на шее, над ключицами, в подмышечных впадинах и паховых областях не визуализируются. Пальпируются поднижнечелюстные и поверхностные шейные лимфоузлы справа размером с крупную горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Другие лимфоузлы не пальпируются.

При пальпации и поколачивании плоских костей и эпифизов трубчатых костей болезненные ощущения отсутствуют.

Перкуссия селезенки.По линии, параллельной реберно-суставной линии – 6 см; по линии перпендикулярной реберно-суставной линии – 9 см.

Селезенка не пальпируется, болезненности при пальпации в области селезенки не выявлено. При аускультации селезенки шума трения брюшины нет.

Эндокринная система.

Жалоб нет. В области живота имеются светлые стрии. При осмотре передней поверхности шеи увеличения щитовидной железы не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Дальримпля, Штельвага, Мебиуса, Грефе, Кохера отрицательные.

План обследования.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, общий холестерин, билирубин, Са, АлАТ, AsAT, глюкоза, щелочная фосфатаза, ЛДГ, g-ГТ.

4. Белковые фракции сыворотки крови.

5. HBsAG, a-HbcorIgM, a-HAVIgM, a-HCVIgG, RW, ВИЧ

6. Исследование свертывающей системы крови.

7. УЗИ малого таза, брюшной полости.

8. ЭКГ.

9. Рентгенография грудной клетки.

10. Консультация гинеколога.

Дополнительные методы исследования.

Общий клинический анализ крови (17.04):

Гемоглобин – 145,0г/л; лейкоциты – 9,6 тыс.; миелоциты – нет; метамиелоциты – нет; палочкоядерные – 3; сегментоядерные – 70; эозинофилы – 1; базофилы – нет; лимфоциты – 19; моноциты – 7; СОЭ - 4.

Общий клинический анализ мочи (9.02):

Цвет – соломенно-желтый, прозрачность – полная.

Уд.вес – 1018,лейкоциты – 1-3 в п/ зр; эритроциты – нет; реакция – нейтральная; белок - нет; глюкоза – нет.

Биохимический анализ крови (18.04).

Общий белок – 8,3 г/л; прямой билирубин – 132,6 мкмоль/л; непрямой билирубин – 49,6 мкмоль/л; тимоловая проба – 16,2 ЕД; АЛТ – 3313 мкмоль/(мин*л); АСТ – 2427 мкмоль/(мин*л); g-ГТ - 97 мкмоль/(мин*л); щелочная фосфатаза - 340 ЕД.

Заключение: повышение прямого и непрямого билирубина, тимоловой пробы, АСТ, АЛТ, g-ГТ, щелочной фосфатазы.

6.05

Общий белок – 8,2 г/л; прямой билирубин – 39,6 мкмоль/л; непрямой билирубин – 15,4 мкмоль/л; тимоловая проба – 9,4 ЕД АЛТ – 1197 мкмоль/(мин*л); АСТ – 1517 мкмоль/(мин*л); g-ГТ - 169 мкмоль/(мин*л); щелочная фосфатаза - 392 ЕД.

Заключение: повышение прямого билирубина, тимоловой пробы, АСТ, АЛТ, g-ГТ, щелочной фосфатазы.

Протромбиновый индекс (24.04):74%.

18.04

НbsAg +; a-HbcorIgM + ; a-HAVIgM - ; a-HCVIgG - ; ВИЧ - .

Дифференциальный диагноз:

- инфекционный мононуклеоз (отсутствие острого начала, болей в горле, лимфаденопатии, поражения зева, изменения гемограммы (увеличения содержания лимфоцитов и моноцитов)

- механическая желтуха (преобладание клинико-биохимических признаков цитолитического синдрома над холестатическим)

- лептоспироз (отсутствие контакта с больными животными, пребывания в природных очагах лептоспироза, острого начала, выраженного общетоксического синдрома, наличия сыпи, признаков поражения почек, сердечно-сосудистой системы, наличия геморрагического синдрома)

- токсическое поражение печени (отсутствие данных о контакте с токсическими веществами, применения лекарственных препаратов)

- прочие острые вирусные гепатиты (отсутствие серологических маркеров, характерных для других вирусных гепатитов)

Обоснование диагноза:

Диагноз острый гепатит поставлен на основании жалоб (на желтуху, потемнение мочи, тошнота, сухость во рту, головокружение, слабость), осмотра (желтуха, увеличение границ печени, пальпаторные изменения края печени), лабораторных данных (повышение прямого и непрямого билирубина, АЛТ, АСТ, g-глютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, снижение протромбинового времени). Диагноз гепатита В поставлен на основании обнаружение маркеров в сыворотке крови: НbsAg, a-HbcorIgM. Диагноз острого гепатита В поставлен на основании обнаружения в крови НbsAg, a-HbcorIgM. Средняя степень тяжести заболевания установлена на основании следующих признаков: умеренная выраженность признаков интоксикации, яркая желтуха, билирубинемия 132, 5 мкмоль/л, высокая активность АлАТ и АсАТ.

Лечение.

1. стол №5

2. режим палатный

3. гемодез в/в капельно

4. глюкоза 5% - 400,0 , аскорбиновая кислота в/в капельно

5. витамины группы В

6. токоферола ацетат по 1 капсуле 3 раза в день

7. эссенциале Н 5,0 в/в струйно 2 раза в день

Дневник заболевания(13.05):

Осмотр на 41-й день болезни, 36-й день желтухи. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на желтуху, пониженный аппетит, редкий стул (1 раз в 3-4 дня).

Кожные покровы и слизистые оболочки желтушной окраски. Температура тела 36,8.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 84 в мин. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст.

При пальпации живот безболезненный, край печени определяется на 1 см ниже реберный дуги, гладкий, утолщенный, безболезненный.

Этиология и патогенез заболевания.

Гепатит В вызывается ДНК-вирусом семейства Hepadnaviridae, рода Orthohaepadnavirus. Вирусы проникают в кровь парентерально, с кровью переносятся в печень и размножаются в гепатоцитах. Клинические проявления и исходы острого гепатита В определяются иммунными реакциями организма хозяина, т.к. HbcAg, находящийся на клеточной мембране, представляет собой вирусный антиген-мишень, который вместе с антигенами хозяина стимулирует цитолитические Т-клетки к разрушению инфицированных вирусом В гепатоцитов. При этом наблюдается циклическое течение заболевания с различной степенью выраженности цитолитического и холестатического синдрома.

Прогноз.

Наиболее вероятный, учитывая молодой возраст, отсутствие сопутствующих заболеваний, наркомании, – полное выздоровление. В 10% случаев гепатита В возможно затяжное и осложненное течение, чаще встречающееся у лиц преклонного возраста и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Рекомендации.

1. Диспансерное наблюдение инфекциониста в течение года с контролем биохимических показателей.

2. Соблюдение диеты N5, исключение алкоголя, жирной и острой пищи.

3. Прием гепатопротекторов по показаниям, исключение лекарственных препаратов с гепатотоксическим эффектом.

4. Ограничение повышенных физических нагрузок.

5. Избегание солнечных инсоляций и пребывания в странах с жарким климатом.

6. Витаминотерапия.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра инфекционных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

Скачать историю болезни [13,9 Кб]   Информация о работе