История болезни
Искривление носовой перегородки. Хронический катаральный ринит
Скачать историю болезни [8,84 Кб] Информация о работе
Московская медицинская академия им И.М. Сеченова
Кафедра оториноларингологии
История болезни.
Выполнил:
.
Преподаватель:
.
2008 год
Ф. И. О. больного:
Возраст: 43 года. (родился 1.01.1958)
Место работы: дорожно-уборочные службы, механизатор
Дата поступления в клинику: 16.03.2001
Жалобы:На затруднение дыхания через нос (невозможность дышать через правую ноздрю и затруднение дыхание через левую), насморк с отделяемым слизистого характера.
История жизни:
В детстве часто болел респираторными заболеваниями. Болел ангиной 1 или 2 раза (в каком возрасте не помнит). В возрасте 18 лет – тонзиллэктомия (причин не помнит).
Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен.
Не курит. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.
Профессиональные вредности: в связи с выполняемой работой имеет постоянный контакт с пылью, шумом и вибрацией.
История заболевания.
В возрасте 18 лет перелом носа после удара. После травмы отметил затруднение дыхания правой ноздрей. Во время респираторных заболеваний дыхание через нос становилось почти полностью невозможным. До поступления в клинику оториноларингологии ММА им. И.М. Сеченова лечения не проводилось.
Объективное обследование больного.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, больной правильно ориентирован во времени и пространстве.
Телосложение гиперстенического типа. Подкожный жировой слой развит чрезмерно.
Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности.
Отеков нет. Пульс 75 уд/мин, ритм правильный, наполнение хорошее. Частота дыхания 18 /мин, ритм правильный. Рабочее артериальное давление 130 и 80 мм рт. ст.
Физиологические отправления в норме.
Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа не изменена. Кожные покровы в области наружного носа и проекции околоносовых пазух обычной окраски. Пальпация и перкуссия в области наружного носа и проекции околоносовых пазух безболезненны. Пальпация и перкуссия 1 и 2 точек выхода тройничного нерва безболезненны. Крепитации нет.
Дыхание через правую ноздрю отсутствует, через левую ноздрю затруднено. Обоняние незначительно снижено.
Слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Носовые раковины отечны и гиперемированы. В нижних носовых ходах имеется небольшое количество серозного отделяемого. Перегородка носа искривлена вправо.
Регионарные лимфоузлы: поднижнечелюстные узлы не пальпируются.
Носоглотка.
Слизистая ярко-розового цвета, задние концы носовых раковин не изменены, хоаны свободны, имеется немного слизистого отделяемого, устья слуховых труб и тубарные валики без патологии.
Регионарные лимфоузлы: поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются
Полость рта и ротоглотки.
Слизистая обычной окраски, без патологических изменений. Язык чистый, влажный. Зубы санированы. Слизистая оболочка ротоглотки ярко-розовая, отека и инфильтрации нет. Небные миндалины отсутствуют (тонзиллэктомия в возрасте 18 лет).
Регионарные лимфоузлы: поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются.
поднижнечелюстные узлы не пальпируются
Гортаноглотка.
Слизистая оболочка обычной окраски, грушевидные синусы свободны.
Регионарные лимфоузлы: поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются.
Гортань.
При осмотре область гортани не изменена. Кожные покровы без изменений, пальпация безболезненна, симптом крепитации положительный, гортань пассивна при пальпации. Голос звучный, дыхание свободное. Слизистая верхнего отдела (надгортанника, черпалонадгортанных хрящей, вестибулярных складок) не изменена. Голосовые складки белого цвета, не утолщены, симметрично подвижны в полном объеме, при фонации смыкаются по средней линии. Подскладочное пространство свободно.
Регионарные лимфоузлы: поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются
Уши.AD. Область сосцевидного отростка и ушной раковины при наружном осмотре и пальпации не изменена. Перкуссия и пальпация безболезненна. Ушная раковина сформирована правильно (козелок, противокозелок, завиток, противозавиток, ножки противозавитка, ладья, треугольная ямка, челнок раковины, мочка, полость ушной раковины, наружный слуховой проход обычной формы и размера). Наружный слуховой проход широкий, диаметр около 8мм. Патологического отделяемого нет, имеется незначительное количество серы. Запах отсутствует.
Барабанная перепонка подвижна, рубцов нет. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, передняя и задняя складки молоточка) четкие.
Регионарные лимфоузлы. Лимфоузлы в области сосцевидного отростка, околоушные лимфоузлы не пальпируются.
AS.Область сосцевидного отростка и ушной раковины при наружном осмотре и пальпации не изменена. Перкуссия и пальпация безболезненна. Ушная раковина сформирована правильно (козелок, противокозелок, завиток, противозавиток, ножки противозавитка, ладья, треугольная ямка, челнок раковины, мочка, полость ушной раковины, наружный слуховой проход обычной формы и размера). Наружный слуховой проход широкий, диаметр около 8мм. Патологического отделяемого нет, имеется незначительное количество серы. Запах отсутствует.
Барабанная перепонка подвижна, рубцов нет. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, передняя и задняя складки молоточка) четкие.
Регионарные лимфоузлы. Лимфоузлы в области сосцевидного отростка, околоушные лимфоузлы не пальпируются.
Слуховой паспорт.
AD AS
> 6м шр > 6м
> 6м рр > 6м рр
® W ¬
+ R +
N Sh N
в к в к
37² 19² С128 36² 18²
31² С2048 30²
Тональная аудиометрия
При анализе тональной аудиограммы снижения слуха (по типу кондуктивной или нейросенсорной тугоухости) не выявлено.
Заключение: Патологии слухового анализатора не выявлено.
Исследование вестибулярного аппарата.
Жалоб на головокружение, тошноту, рвоту, нарушение походки нет. Пальце-носовую, пальце-пальцевую и пяточно-коленную пробы выполняет без мимопопадания с открытыми и закрытыми глазами. Устойчив в простой и усложненной позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами. Походка по прямой устойчивая, без отклонения в сторону. Фланговая походка без нарушений.
Заключение: Патологии вестибулярного аппарата не выявлено.
ЛАБОРАТОНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологическое исследование
На рентгенограммах головы в лобноносовой и носоподбородочной проекциях околоносовые пазухи воздушны, патологические изменения отсутствуют
Общий анализ крови
Эритроциты
4,6 Х 10*12/л
Лейкоциты
5,7 Х 10*9/л
Гемоглобин
140,9 г/л
Тромбоциты
232,7 Х 10*9/л
СОЭ
8 мм/ч
Цветовой показатель
0,94
Лейкоциты:
Палочкоядерные
1%
Сегментоядерные
56%
Эозинофилы
4%
Лимфоциты
29%
Моноциты
10%
Общий анализ мочи.
Количество
180 мл
Цвет
Светложелтый
Реакция
РН - 6,5
Удельный вес
1015
Прозрачность
Неполная
Белок
Нет
Сахар
Нет
Ацетон
Нет
Желчные пигменты
Нет
Эпителиальные кл-ки полиморфные
Немного
Лейкоциты
Единицы в препарате
Эритроциты
Единицы в препарате
Цилиндры гиалиновые
Нет
Цилиндры зернистые
Нет
Почечный эпителий
Соли
Нет
Слизь
Немного
Бактерии
Немного
Мазок слизи со слизистой носа.
Эозинофилы не обнаружены
Проба с адреналином.
При смазывании поверхности носовых раковин происходит уменьшение объема носовых раковин.
Клинический диагноз.
Искривление носовой перегородки. Хронический катаральный ринит.
Диагноз искривление носовой перегородки поставлен на основании данных анамнеза (травма и перелом), данных передней риноскопии.
Диагноз хронический катаральный ринит поставлен на основании жалоб (на серозное отделяемое из полости носа, анамнеза (профессиональные вредности) данных передней риноскопии (наличие серозного отделяемого и отек слизистой).
Дифференциальный диагноз.
Искривление носовой перегородки следует дифференцировать с хроническим гипертрофическим ринитом. Выделяют две формы хронического гипертрофического ринита: диффузную и частичную. Для обеих форм характерно расширение кавернозных пространств и их повышенное кровенаполнение, чего не наблюдается в данном случае. Данные пробы с адреналином также не соответствуют диагнозу хронического гипертрофического риниту: при гипертрофическом рините при проведении пробы с адреналином носовые раковины не могут заметно уменьшаться в объеме.
Для частичной формы также характерно увеличение задних концов носовых раковин, что не определяется при задней риноскопии.
Также следует дифференцировать искривление носовой перегородки с полипозным риносинуитом. Полипозный риносинуит исключается на основании данных передней и задней риноскопии, а также данных рентгенологического исследования.
Хронический катаральный ринит дифференцируют с хроническим вазомоторным ринитом (аллергической и нейровегетативной формами). Данными против вазомоторного ринита являются отсутствие сезонности обострений, стойкой заложенности носа, отсутствие субъективной симптоматики (нарушения сна, обоняния, аппетита, снижения трудоспособности). Данными против аллергической формы являются также отсутствие аллергологического анамнеза, отсутствие эозинофилов в мазке со слизистой носа, нормальный уровень эозинофилов крови.
Лечение. Показание к оперативному лечению – практически невозможное дыхание через правую половину носа. Лазерная септохондрокоррекция является наименее травматичным вмешательством, а, значит и наиболее рациональным. В случае, если желаемый эффект от лазерной септохондрокоррекции достигнут не будет произведена, подслизистая резекция перегородки носа по способу Киллиани. Анестезия – местная (0,5% раствор новокаина под надхрящницу).
В послеоперационном периоде – антибиотики широкого спектра действия (ампиокс по 1,0 в/м 4 раза в день), антигистаминные препараты (супрастин 0,025 по 1 таблетке 2 раза в день).
Скачать историю болезни [8,84 Кб] Информация о работе