История болезни
Закрытый перелом шейки левой бедренной кости
Скачать историю болезни [8,63 Кб] Информация о работе
Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова
Кафедра травматологии и ортопедии и хирургии катастроф
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Исполнитель:
Преподаватель:
Москва 2008
Паспортные данные
ФИО – ,
Возраст – 51 год
Место проживания – г. Москва
Место работы – не работает, инвалид II группы
Дата поступления – 17.09.02
Жалобы при поступлении
Боль в области верхней трети левого бедра, усиливающаяся при попытке движения в левом тазобедренном суставе.
Anamnesis morbi
Травму получил 12.09.02 , упал с упором на область верхней трети левой бедренной кости. На месте получения травмы первая помощь оказана не была. Был госпитализирован бригадой СМП в ГКБ№. Проведено R- обследование, на основании чего поставлен диагноз – перелом шейки левой бедренной кости. Произведено лейкопластырное скелетное вытягивание.
По договоренности был госпитализирован в ГКБ № 67.
Anamnesisvitae
Перенесенные заболевания
С 1982 – эрозивный гастрит
с 1985 г – ИБС
1986,1997 – инфаркт миокарда
1994 – ЧМТ, ушиб головного мозга
с 2002 – сахарный диабет / инсулинозависимый, контролируемый диетой/
Аллергологический анамнезне отягощен.
Вредные привычки
Курение, употребление алкоголя отрицает.
Status praesens
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Телосложение нормостеническое. Рост – 180 см. Вес – 78 кг. Температура тела – 36.7ºС
Кожа и слизистые оболочки
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Тургор и эластичность кожи нормальные. Сыпи, пигментации, гематом, язв и т.д. нет. Оволосение по мужскому типу. Ногти не изменены, ломкости и исчерченности нет.
Подкожная клетчатка
Степень развития нормальная, распределение равномерное. Отеков нет.
Лимфатическая система
Жалоб нет. Лимфатические узла не пальпируются. Кожа над их областью не изменена.
Мышечная система
Жалобы на некоторую болезненность в области верхней трети левого бедра при движении.
Общее развитие мышечной системы хорошее, тонус и сила мышц удовлетворительные.
Костно-суставная система
Жалобы – см. жалобы при поступлении
Движения в левом тазобедренном и коленном суставах невозможны. Движения в остальных суставах без ограничений. Конфигурация их не изменена. Кожа над областью не изменена, без припухлости, отеков и гиперемии. Болезненности при пальпации нет.
Органы дыхания
Жалоб нет. Дыхание через нос, свободное .Боли в гортани нет, голос чистый, громкий. Грудная клетка цилиндрической формы. Асимметрии грудной клетки нет. При дыхании обе половины участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. Число дыхательных движений – 18 в минуту. При пальпации грудной клетки определяется нормальное голосовое дыхание. При перкуссии – ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы. При аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов и крепитации нет.
Система органов кровообращения
Жалоб нет. При осмотре области сердца изменений нет. Сердечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок не визуализируется., пальпаторно определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Границы относительной тупости сердца несколько смещены влево. Границы абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
При аускультации – тоны ритмичные, шумы не выслушиваются.
Ритм правильный, число сердечных сокращений - 88 в мин. Пульс ритмичный , удовлетворительного наполнения.
А/Д (на правой и левой руках) – 125/85 мм рт.ст.
Система органов пищеварения
Жалоб нет. При осмотре: язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный .Аускультативно выслушиваются нормальные кишечные шумы.
Область правого подреберья без изменений. При пальпации печени – нижний край мягкий, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги.
Селезенка и поджелудочная железа не пальпируются.
Мочеполовая система
Жалоб нет. Дизурических явлений и болезненности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Почки не пальпируются.
Первичные и вторичные половые признаки выражены.
Эндокринная система
Жалоб нет. Из анамнеза – сахарный диабет /инсулинозависимый, регулируемый диетой/.
Щитовидная железа пальпаторно не увеличена.
Нервно-психический статус
Жалоб нет. Объективно: сознание ясное, интеллект высокий. Больной адекватен, контактен, ориентирован. Состояние вегетативной нервной системы удовлетворительное, признаков лабильности нет. Патологии чувствительной и двигательной сфер нет.
Statuslocalis
На момент осмотра кожные покровы чистые, ссадин, гематом и признаков воспаления нет. В области левого тазобедренного сустава определяется умеренная болезненность при пальпации. Сосудистых и неврологических расстройств дистальнее уровня перелома нет.
Диагноз: закрытый вальгусный субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2.Б/х анализ крови
3. Анализ мочи
4.R-графия
5. ЭКГ
Результаты исследований:
1. Общий анализ крови
Hb – 150 г/л
Эритроциты – 4.5∙10¹²/л
ЦП – 0.99
Лейкоциты – 5.6·10º/л
Нейтрофилы: палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 63%
Лимфоциты – 24%
Моноциты – 6%
СОЭ – 15мм/ч
2. Биохимический анализ крови:
Общий белок – 8.8г/дл
Альбумин – 4.8г/дл
Билирубин общий – 0.6мг/дл
Билирубин прямой – 0.2мг/дл
ГГТ – 47ед/л
АлАТ – 20.3ед/л
АсАТ – 15.3 ед/л
Холинэстераза – 11341ед/л
Щелочная фосфотаза – 186ед/л
Глюкоза – 138мг/дл
3. Анализ мочи
Цвет – желтый
Прозрачность – полная
Относительная плотность – 1005
Реакция (рн) – 5
Белок – нет
Сахар – нет
Ацетон – нет
Плоские эпителиальные клетки – немного
Слизь – умеренное количество
Соли – нет
4. ЭКГ
Синусовый ритм. ЧСС – 70 в мин. ЭОС отклонена вправо. Неполная блокада ЛНПГ. Признаки перегрузки предсердий.
5. R-графия
Легочные поля прозрачны, корни не расширены. Синусы свободны.
Органы брюшной полости без патологий.
Левая нижняя конечность – вколоченный /вальгусный субкапитальный/ перелом шейки левой бедренной кости.
Диагноз – закрытый перелом шейки левой бедренной кости – поставлен на основании данных анамнеза, методов объективного и инструментального обследований. Рекомендовано хирургическое лечение (репозиция костных отломков, остеосинтез шейки левой бедренной кости).
Произведенные операции:
1. Скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости / 17.09.02/
2. Остеосинтез шейки левой бедренной кости /02.10.02/
Протокол операции
Остеосинтез шейки левого бедра DHS
После репозиции на операционном столе послойно обнажена подвертельная область левого бедра. Под контролем ЭОПа проведена направляющая спица с резьбовым кончиком. Измерителем определена длина винта. Тройной разверткой по спице сформирован канал для винта и втулки пластины. Введен винт 110 мм. При рентгенологическом контроле подтверждено правильное положение винта. Установлена пластина на 130º на 4-х винтах. Туалет раны. Гемостаз. Послойное ушивание раны.
Дневник наблюдений
14.10.02
Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Рана заживает первичным натяжением.
Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. ЧСС – 70 в мин. А/Д – 120/85 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких.
Физиологические отправления в норме.
Активация на костылях.
16.10.02
Состояние больного с положительной динамикой. Жалоб нет. По органам и системам без особенностей. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. Физиологические отправления в норме.
Планируется проведение реабилитационных мероприятий - массаж.
18.10.02
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного и коленного суставов при нагрузке.
Кожные покровы и слизисты обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметра в пределах нормы. ЧСС – 70 в мин.А/Д – 120/80 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в мин.
Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Рекомендовано – ЛФК в бассейне.
Используемая литература:
1.Х.А.Мусалатов, Г.С.Юмашев «Травматология и ортопедия»
Москва «Медицина» 1995
2.Р.Саймон «Неотложная ортопедия конечностей». Перевод
А.Р.Мареева.
Москва «Медицина» 1998
3.А.С.Краснов В.В. Аршин «Травматология»
Москва «Феникс» 1998
Скачать историю болезни [8,63 Кб] Информация о работе