История болезни
Послеоперационная вправимая вентральная грыжа. Алиментарно-конституциональное ожирение II ст
Скачать историю болезни [43,6 Кб] Информация о работе
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ №1
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
МОСКВА, 2007
ФИО: М.
Возраст:54 года
Профессия:пенсионер
Проживание:
Дата поступления в стационар:19.11.2007
Кем направлен больной:в плановом порядке
Диагноз направившего учреждения:Состояние после грыжесечения
Диагноз при поступлении: Состояние после грыжесечения
Клинический диагноз:
Основное заболевание:Послеоперационная вправимая вентральная грыжа.
Сопутствующие заболевания:Алиментарно-конституциональное ожирение II ст. ЖКБ. Первично-хронический калькулезный холецистит. Гастрит культи желудка. Недостаточность кардии. Деформирующий остеохондроз, остеоартроз позвоночника, коленных суставов.
Операция: от 11.12.2007
Осложнения операции:нет
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА:
- вправимое выпячивание в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки в течение полугода, на резкие боли, усиливающиеся после физической нагрузки, с иррадиацией в левое подреберье.
- боли в эпигастральной области и правом подреберье, ноющего характера, возникающие в любом положении тела, после приема пищи.
- постоянное чувство горечи во рту, возникающее во второй половине дня, без причины, не связанное с приемом пищи, купируется чаем.
- боли тянущего характера в правом колене, возникающие при физической нагрузке, иногда без причины, иррадиирущие в тазобедренный сустав, купирующиеся диклофенаком.
- боли смешанного характера в позвоночнике на уровне шейных и поясничных позвонков, с иррадиацией в тазовую область, купирующиеся диклофенаком, вольтареном.
ANAMNESISMORBI
Считает себя больной с 1975 года (после рождения ребенка), когда начала активно набирать в весе, что было связано с перееданием и малоподвижным образом жизни. Заболевание носило прогрессирующий характер, постепенно масса тела больной на фоне малоподвижного образа жизни и несоблюдения диетического режима увеличилась. К 1990 году масса тела достигла 115 кг. В 1990г. в ФХК им. Н.Н. Бурденко выполнена операция: бандажирование желудка синтетической фторлавсановой лентой из лапаротомного доступа, по поводу сверхожирения (ИМТ - 46 кг/м2). В течение 2-х лет масса тела постепенно снизилась. В 1992г. масса тела при росте 160 см составила 75 кг. Однако, на фоне ненормированного, избыточного приема пищи - рецидив ожирения (масса тела 118кг). В ноябре 2005 г., в ФХК им. Н.Н. Бурденко больной выполнена операция: билиопанкреатическое шунтирование, по поводу рецидива ожирения (ИМТ - 47 кг/м2). С начала 2006 года отметила наличие грыжевого выпячивания в области срединного п/о рубца (операция билиопанкреатическое шунтирование от 2005 года), в апреле 2007 года после физической нагрузки почувствовала резкую боль в области грыжевого выпячивания. Была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом ущемленная рецидивная вентральная грыжа, осложнившаяся кишечной непроходимостью. Была выполнена лапаротомия, устранение непроходимости, висцеролиз. Приступ боли купировался. В июле появились вышеуказанные жалобы на боли и выпячивание в области п/о рубца. В настоящий момент госпитализирована в ФХК для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
ANAMNESISVITAE
Родилась в срок. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. В школу пошла с 6 лет. Окончила 10 классов. Получила высшее образование, технолог. В настоящее время на пенсии. Профессиональных вредностей нет.
Питание регулярное, калорийное.
Семейно-бытовой анамнез:2 детей. Бытовые условия хорошие.
Гинекологический анамнез: Менопауза с 48 лет, беременностей – 5, аборты – 3, роды - 2.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ 1-2 раза в год
1990г.- бандажирование желудка синтетической фторлавсановой лентой из лапаратомного доступа по поводу ожирения
2005г. – билиопанкреатическое шунтирование, по поводу рецидива ожирения
2007г. - лапаротомия, устранение непроходимости, висцеролиз
Наследственность: не отягощена
Аллергологический анамнез: не отягощен
Вредные привычки: отрицает
STATUSPRAESENS
Общее состояние средней тяжести. Тип телосложения нормостенический (эпигастральный угол = 90º). Рост 156 см, масса тела 78 кг (ИМТ 31 кг/м2). Температура тела 36.6 º С.
Кожные покровыобычной окраски. Конъюнктива век и склеры нормальной окраски. Высыпаний на коже нет. Эластичность кожи нормальная, волосяной покров выражен нормально, оволосение по женскому типу. Ногти на руках и ногах не изменены.
Подкожно-жировая клетчаткаразвита равномерно. Толщина кожной складки на уровне угла лопаток ≈ 6 см, в области пупка ≈ 8 см, отёков нет.
Лимфатическая система: пальпируются мелкие, около 2 мм, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы - единичные, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Околоушные, шейные, ярёмные, надключичные, локтевые, паховые лимфатические узлы - не пальпируются. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена (отсутствуют отёк, покраснение, деформация, изъязвление кожи).
Мышечная система:Жалоб на мышечную слабость и мышечную утомляемость при выполнении различных движений нет. Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных групп мышц не наблюдается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система: Жалобы см. при поступлении. При осмотре и пальпации деформации и болезненности костей черепа, верхних и нижних конечностей, таза, грудной клетки и позвоночника не выявлено. Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют.
Суставы: Жалобы см. при поступлении. Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, коленные, голеностопные суставы обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют.
Щитовидная железане визуализируется, мягкая, безболезненная. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага – отрицательные. Наличия экзофтальма, мелкого тремора пальцев вытянутых рук, повышенного блеска глазных яблок не отмечается.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Болей у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей (самостоятельных, при давлении и поколачивании) не возникает. При пальпации деформаций и припухлостей в области гортани не отмечается, болей при разговоре и глотании нет. Голос громкий, чистый.
Осмотр:Грудная клетка цилиндрической формы, деформации не отмечается. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаково справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки не плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Грудной тип дыхания, ритм дыхания правильный. ЧД 16 в мин.
Пальпация грудной клетки: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность в норме. Отечности и пастозности не обнаруживается. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки – одинаковой силы, не усилено.
Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается звук с коробочным оттенком. Верхушки легкого выступают над ключицей справа на 3 см, слева на 3 см. Ширина перешейка полей Кренига справа и слева 5 см.
Нижние границы легких
Топографические линии
Справа
Слева
Окологрудинная линия
Аускультация легких:При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, голосовой шум неизменён.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалоб нет.
Сосуды шеи без патологических изменений, отмечается пульсация сонных артерий. Пульсация яремных вен не обнаруживается. При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, сердечного горба нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок не разлитой, не усиленный, умеренно резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. При осмотре и пальпации подложечной области эпигастральная пульсация не выявляется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;
Левая: на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье;
Верхняя: в 3 межреберье по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Поперечник сосудистого пучка: 5 см
Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 74 уд/мин, ритм правильный. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, не извитые с эластичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное, ненапряжённый, нормальной формы, капиллярный пульс не определяется, АД 110/75 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен патологических изменений не обнаружено. При аускультации сонных, бедренных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявлены.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, днём 4-5, ночью 0-1, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон, почки не пальпируются. Мочевой пузырь наполнен, перкуторно незначительно выступает над лонным сочленением (~ 1-2 см). Наружные половые органы развиты правильно.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Интеллект соответствует возрасту. Контактна. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Сон глубокий, продолжительный. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушение чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (STATUSLOCALIS)
Жалобы см при поступлении. Аппетит повышен. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу нормальные, без затруднений. Осмотр ротовой полости: язык розового цвета, влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот округлый, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, п/о рубец – срединная лапаротомия. В области п/о рубца определяется грыжевое выпячивание, мягко-эластичной консистенции, размерами 38х36х25 мм, свободно вправимое в брюшную полость. Грыжевые ворота 15 см в диаметре.
Данных, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшной полости нет. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Видимой перистальтики и пульсации не отмечается. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. В боковых отделах живота (фланках) притупления перкуторного звука не отмечается.
Шум трения брюшины отсутствует. Над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
При пальпации живот мягкий, болезненный в области п/о раны. Перитонеальной симптоматики нет. Шум плеска отсутствует.
Стул оформленный, склонность к запорам. Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пустая, новообразования в стенке прямой кишки на высоте 8 см не пальпируются.
▪ Определение границ и размеров печени
Линии
Верхняя граница
Нижняя граница
Высота печеночной тупости
Правая передняя подмышечная
Нижняя граница VII ребра
X ребро
11 см
Правая среднеключичная
VI ребро
Край реберной дуги
10 см
Правая окологрудинная
V межреберье
На 2 см ниже края реберной дуги
8 см
Передняя срединная
–
На 4 см ниже основания мечевидного отростка
8 см (по Курлову);
косой размер (по Курлову) – 7 см.
Граница левой доли печени
Не выступает за левую окологрудинную линию по краю левой реберной дуги
Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени ровный, с гладкой поверхностью, эластичный, безболезненный.
Желчный пузырьне пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.
Поджелудочная железане пальпируется. Область проекции безболезненна. В панкреатической точке Дежардена, в зоне Шоффара и в точке Мейо-Робсона – болезненности нет.
Перкуссия и пальпация селезёнки
Селезенка не пальпируется. Определяются границы селезёночной тупости: верхняя граница на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник - 5 см, длинник – 8 см.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Послеоперационная вправимая вентральная грыжа.
Алиментарно-конституциональное ожирение 2 ст. Состояние после операции бандажирования желудка синтетической фторлавсановой лентой из лапаратомного доступа (в 1990г). Состояние после билиопанкреатического шунтирования от 28.10.2005 г. Деформирующий остеохондроз, остеоартроз позвоночника, коленных суставов.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, ACT, AJIT)
4. Определение группы крови и резус-фактора
5. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов)
6. R- исследование органов брюшной полости. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта до операции дает возможность определить сращения органов брюшной полости со стенками грыжевого мешка, со стенкой рубца и прилегание к брюшной стенке тех или иных органов.
7. Электрокардиография. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.
8. УЗИ органов брюшной полости. Эзофагогастродуоденоскопия. Подтверждение диагноза грыжи. Т.к. у больной имеются жалобы на боли в эпигастральной области и правом подреберье, ноющего характера и постоянное чувство горечи во рту, необходима диагностика органов ЖКТ для выявления причин подобной симптоматики.
9. Коагулограмма (определение времени свёртывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена) для определения активности системы свёртывания крови.
10. Спирограмма. Для оценки ФВД.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 20.11.07
Заключение:в пределах нормы
Рентгенологическое исследование от 22.11.07
Пищевод свободно проходим для контрастного вещества, не изменен. Кардия смыкается. Культя желудка имеет коническую форму, размеры ее равны 5x8 см, контуры ровные. Эвакуация из культи происходит медленно и малыми порциями через желудочно-тонкокишечный анастомоз диаметром не менее 1 см в отводящую петлю. Проксимальные петли тощей кишки без особенностей. В горизонтальном положении определяется рефлюкс контраста из культи желудка в дистальный отдел пищевода. Полностью пассаж по петлям тонкой кишки не прослежен, но создается впечатление, что в грыжевом выпячивании находятся петли тонкой кишки. Через 30 минут в культе еще остается более половины выпитой взвеси бария.
Заключение:состояние после операции билиопанкреатического шунтирования. Желудочно - пищеводный рефлюкс. Признаки несколько замедленной эвакуации из культи.
Ультразвуковое исследование от 22.11.07
В брюшной полости свободной жидкости не выявлено, печень - обычно расположена, не увеличена, контуры ровные, четкие, паренхима средней степени эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, воротная вена до 6,8мм, кровоток гепатопетальный, фазный, диаметр нижней
полой вены до 14мм. Желчный пузырь - 93x29мм, с перетяжкой и перегибами в теле, стенки не утолщены, содержит "мягкие" конкременты размерами до Змм в диаметре, гепатико-холедох не расширен. Поджелудочная железа - нормальных размеров, контуры ровные,
нечеткие, паренхима средней степени эхогенности, однородной структуры, главный панкреатический проток не расширен, селезеночная вена до 3,2мм, кровоток гепатопетальный, фазный. Селезенка - нормальных размеров, паренхима однородной
структуры. Забрюшинные л/узлы не визуализируются. Почки: нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, четкими контурами, подвижность не изменена, толщина паренхимы до 16мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, кровоток до корковых отделов, ЧЛС - не расширены, слева гиперплазированный надпочечник размерами
до 12x11мм.
Заключение:Эхопризнаки ЖКБ; перетяжка в желчном пузыре, гиперплазия левого надпочечника.
Спирограмма от 23.11.07
Воздух
Без бандажа
Бандаж
Заключение:ЖЕЛ в пределах нормы. Умеренно снижены скоростные показатели на уровне дистальных отделов бронхов. После снятия бандажа – без существенной динамики.
Эзофагогастродуоденоскопия от 28.11.07
В пищеводе без особенностей, кардия полностью не смыкается. В культе желудка жидкость, слизь, пищевые массы. Слизистая эластичная, с очаговой гиперемией. Анастомоз свободно проходим, слизистая без выраженных воспалительных изменений. Анастомозированная кишка не изменена.
Заключение:состояние после операции Скопинаро. Гастрит культи.
Недостаточность кардии.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание:Послеоперационная вправимая вентральная грыжа.
Сопутствующие заболевания:Алиментарно-конституциональное ожирение II ст. ЖКБ. Первично-хронический калькулезный холецистит. Гастрит культи желудка. Недостаточность кардии. Деформирующий остеохондроз, остеоартроз позвоночника, коленных суставов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Вентральную послеоперационную грыжу необходимо дифференцировать:
- с ущемленной грыжей, для которой характерно: боли в области грыжи, невправимость свободно вправляющейся ранее грыжи, резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания, отрицательный симптом кашлевого толчка;
- с липомой передней брюшной стенки, для которой характерно различной формы и величины плотное, безболезненное, подвижное образования, локализующееся преимущественно под кожей, которое медленно увеличивается в размерах, одиночное или множественное. Обычно имеет хорошо выраженную капсулу;
- с гематомой передней брюшной стенки, для которой характерно ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и излиянием крови в окружающие ткани;
У данной больной имеется безболезненное при пальпации выпячивание на передней брюшной стенке живота в проекции послеоперационного рубца, данное выпячивание вправимо, что указывает на наличие грыжевых ворот и отсутствие ущемления. Отсутствие кровоподтеков, предшествующей травмы исключает диагноз гематомы. Отсутствие множественной локализации, выраженной капсулы, вправимость образования – отрицает диагноз липомы. Вышеизложенный дифференциальный диагноз подтверждает выставленный предварительный диагноз: «послеоперационная вентральная грыжа».
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
В пользу поставленного диагноза «Послеоперационная вентральная грыжа» свидетельствуют данные жалоб больной и анамнеза. Больная жалуется на вправимое выпячивание в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки в течение полугода, на резкие боли, усиливающиеся после физической нагрузки, с иррадиацией в левое подреберье.
Из анамнеза: В 1990г. в ФХК им. Н.Н. Бурденко выполнена операция: бандажирование желудка синтетической фторлавсановой лентой из лапаротомного доступа, по поводу сверхожирения (ИМТ - 46 кг/м2). В течение 2-х лет масса тела постепенно снизилась. В 1992г. масса тела при росте 160 см составила 75 кг. Однако, на фоне ненормированного, избыточного приема пищи - рецидив ожирения (масса тела 118кг). В ноябре 2005 г., в ФХК им. Н.Н. Бурденко больной выполнена операция: билиопанкреатическое шунтирование, по поводу рецидива ожирения (ИМТ - 47 кг/м2). В апреле 2007 года после физической нагрузки - почувствовала резкую боль в области грыжевого выпячивания. Была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом ущемленная рецидивная вентральная грыжа, осложнившаяся кишечной непроходимостью. Была выполнена лапаротомия, устранение непроходимости, висцеролиз.
Данных объективного исследования: В области п/о рубца определяется грыжевое выпячивание, мягко-эластичной консистенции, размерами 38х36х25 мм, свободно вправимое в брюшную полость. Грыжевые ворота 15 см в диаметре.
Роль дополнительных методов исследования в диагностике анализируемого случая не велика. По данным R-исследования брюшной полости: полностью пассаж по петлям тонкой кишки не прослежен, но создается впечатление, что в грыжевом выпячивании находятся петли тонкой кишки.
Таким образом, на основании изложенного и проведении дифференциального диагноза, клинический диагноз "Послеоперационная вентральная грыжа " не подлежит никакому сомнению.
ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА
Причиной возникновения послеоперационной грыжи чаще всего является выбор хирургического доступа без учета анатомофизиологических условий, что вызывает нарушение кровоснабжения и иннервации с последующими стойкими изменениями тканей. Предрасполагающими факторами для образование грыжи являются нагноение, воспаление операционной раны, чрезмерная физическая нагрузка на неокрепший рубец сразу после выписки из клиники, технические ошибки, допущенные хирургом в ходе первичной операции, снижение регенераторных способностей и защитных сил организма (пониженный иммунитет). Нельзя отрицать, что такие явления в послеоперационном периоде как сильный кашель, рвота, запоры плохим образом сказываются на неокрепшем рубце. Чаще всего данный вид грыж возникает у пациентов с избыточным весом, особенно у женщин, поскольку для них характерна наследственная функциональная недостаточность поддерживающей ткани. Отягощающим моментом у больных с послеоперационными вентральными грыжами является наличие в рубцовых тканях очагов дремлющей инфекции (старый шовный материал). Кроме того, после первой операции органы брюшной полости часто интимно прирастают к послеоперационному рубцу, что значительно затрудняет работу хирургу.
Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшнойстенки по ходу разреза. Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. При этом в них возникают фиброзные тяжи и перемычки, они становятся ячеистыми, а сами грыжи — многокамерными. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых нет четко выраженных грыжевых ворот, но вследствие нарушения иннервации на большом протяжении истончается, атрофируется и расслабляется мышечный слой, а выраженных апоневротических структур, способных противостоять внутрибрюшному давлению, в этой зоне нет. Тогда вся эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Наиболее часто эти грыжи возникают после люмботомии.
Размеры грыжевых ворот при послеоперационных грыжах весьма вариабельны и могут составлять от нескольких сантиметров до нескольких десятков сантиметров
В случае если грыжевые ворота представлены множественными дефектами апоневроза, то грыжевой мешок может быть многокамерным. В связи с тем, что образование грыжи процесс длительный, между грыжевым мешком и окружающей его клетчаткой образуются достаточно грубые сращения с новообразованными в них сосудами. Это необходимо учитывать во время операции при выделении грыжевого мешка. Брюшина, образующая грыжевой мешок, может быть нормальной толщины, а может, вследствие длительной травматизации (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), быть представлена грубой фиброзной рубцовой тканью изнутри выстланной мезотелием.
Содержимым грыжевого мешка могут быть практически все органы брюшной полости. Независимо от локализации грыжи наиболее частым содержимым являются петли тонкой кишки и большой сальник. При длительно существующих, невправимых, или часто ущемляющихся грыжах органы брюшной полости, расположенные в грыжевом мешке связаны с его стенками спайками, иногда очень плотными и массивными .
ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И БОЛЬНОГО
I.Оперативное лечение.В настоящее время существует огромное количество самых различных вариантов герниопластики. Всех их можно условно разделить на аутопластические (используются собственные ткани организма) и аллопластические (искусственные или чужеродные материалы).
Классификация методов герниопластики:
1. Натяжные способы пластики:
— без образования дупликатуры;
— с образованием дупликатуры.
2. Ненатяжные способы:
— наложение сетки на апоневроз без его ушивания (onlay);
— наложение сетки под апоневроз без его ушивания (inlay); наложение сеток на- и под апоневроз без его ушивания (inlay-onlay);
— наложение двойной сетки без ушивания апоневроза.
3. Комбинированные способы:
— сшивание апоневроза с расположением сетки под ним;
— сшивание апоневроза с расположением сетки над ним; комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки;
— частичное сшивание с применением сетки;
— реконструкция брюшной стенки (способ Ramirez) с применением сетки.
4. Лапароскопические способы пластики:
— с предбрюшинным расположением трансплантата;
—с интраабдоминальным расположением трансплантата;
— комбинации лапароскопии с ненатяжной пластикой.
На сегодняшний день при аллопластике в подавляющем большинстве случаев используются искусственные материалы. Разработка современных искусственных материалов совершила настоящий переворот в герниологии. Их применение позволило в несколько раз увеличить радикальность и надежность оперативных вмешательств.
Применяемые сегодня искусственные материалы нетоксичны, обладают огромной прочностью, эластичны, легко стерилизуются, не обладают канцерогенными свойствами, доступны по цене. Данные материалы абсолютно биологически, химически инертны и поэтому не вызывают воспалительных, аллергических или других нежелательных реакций со стороны организма.
Протез из искусственного материала, обычно имеющий вид мелкоячеистой сетчатой пластинки крепится специальной нитью в виде заплаты. Причем без натяжения и повреждения окружающих тканей, при этом он покрывает дефект в брюшной стенке с избытком. В течение 20-30 дней после операции сетчатый протез прорастает соединительной тканью и в такой форме в течение всей жизни пациента служит надежным препятствием для развития повтора заболевания.
Применение в клинической практике последнего поколения аллопластических материалов на основе полипропилена, полиэстера, политетрафлюороэтилена, различных композиционных и современных шовных материалов позволило существенно снизить риск развития рецидива грыжи (пациенту дается пожизненная гарантия). После «ненатяжной» герниопластики повторы заболевания не превышают 1%. Значительно уменьшается травматичность оперативного вмешательства, число ранних послеоперационных осложнений, послеоперационный болевой синдром и сокращаются сроки реабилитации пациентов. Именно поэтому данная методика является лучшей в настоящее время.
Кроме всего этого, накопленный хирургами опыт свидетельствует, что герниопластика без натяжения является операцией выбора при рецидивах (повторах) грыжи с полным нарушением анатомии и структуры окружающих тканей. Данная методика является единственно возможной у больных с большими грыжами, когда из-за недостатка тканей даже просто сшить края грыжевых ворот не представляется возможным.
Сейчас современные аллопластические материалы для «ненатяжной» герниопластики производятся как за рубежом, так и в нашей стране. В последнее время появляются новые, более совершенные виды полипропиленовых сеток – многослойные, комбинированные протезы, сложные композитные материалы.
Уже через 3-4 дня после операции больные ведут обычный образ жизни, физическая нагрузка и интенсивные занятия спортом или фитнесом возможны уже через 20-30 дней с момента операции (до этого времени не следует поднимать груз более 5-7 килограммов).
Герниопластика местными тканями (мышечно-апоневротическая, фасциально-апоневротическая) может быть применена у пациентов молодого возраста с грыжами небольших размеров. Основными недостатками этого метода являются выраженный болевой синдром, длительный срок реабилитации (1,5-2 месяца), более высокая частота рецидивов (возвратов) заболевания. Так у больных с рецидивными грыжи пластика местными в 10-14% случаев приводит к новым повторам заболевания.
Натяжные методы пластики.Применяют доступ с широким иссечением кожи и рубца. Это обусловлено тем, что, как правило, грыже предшествует нагноение раны и образование грубого гипертрофического рубца. Кроме того, после иссечения грыжевого мешка и при сшивании апоневроза (особенно с образованием дупликатуры) образуется избыток кожи. После иссечения рубца выделяется грыжевой мешок. Окружающий его апоневроз очищается от жировой клетчатки на протяжении 4—6 см во все стороны.
Фасциально-апоневротическая пластика без образования дупликатуры
Из натяжных способов пластики наиболее простой и применяемый до сих пор способ — сшивание краев апоневроза без образования дупликатуры. При этом после вскрытия и иссечения грыжевого мешка апоневроз прошивают узловыми швами, и не завязывая, берут их на держалки. После наложения всех швов нити затягивают и поочередно завязывают (один узел сверху, один —снизу. Пилой порядок завязывания уменьшает натяжение при завязывании швов в центральной части раны. Можно использовать два непрерывных шва, один накладывается сверху, второй —снизу. Швы встречаются в центре грыжевого отверстия и нити связываются. Иногда используют 8-образные швы, объясняя этот вид шва его большей надежностью.
Вертикальная фасциально-апоневротическая (мышечно-апоневротическая) пластика с образованием дупликатуры (способ Сапежко)
Так называемая «сюртучная» пластика (по аналогии с иолами сюртука, которые застегиваются один на другой) предложена в 1900 году. 11ри этом предполагается перестройка всей белой линии живота. Операцию начинают с лапаротомии с иссечением старого операционной рубца. Вскрывают грыжевой мешок, погружают его содержимое в брюшную полость. 11ри данной пластике брюшину не ушивают. Более того, часть брюшины с левой половины прямой мышцы живота иссекают (в месте будущей дупликатуры). Делают это для того, чтобы плотнее соприкасались фасции прямых мыши живота и быстрее образовывался плотный рубец. Выделяют передние листки фасций прямых мышц живота.
После этого накладывают П-образные швы на апоневрозы с захватом медиальных краев прямых мышц живота (сам автор рекомендовал захватывать не менее 1\2 прямых мышц живота). Первоначально все швы берутся на держалку. После наложения всех швов они подтягиваются, что позволяет сблизить края прямых мышц живота. Затем швы последовательно завязываются ~~ один сверху, один снизу. После завязывания первого ряда швов производится наложение второго ряда швов, при этом создается дупликатура апоневроза и прямых мышц живота. В связи с большой травматичностью эта операция применяется в настоящее время редко.
Ненатяжная герниопластика.
Наложение сетки на апоневроз без его ушивания (onlay)
Операция начинается с иссечения старого послеоперационного рубца. При применении ненатяжных пластик следует предостеречь от слишком широкого его иссечения, так как края грыжевых ворот не сближаются и может оказаться, что подкожная клетчатка и кожа сшиваются с большим натяжением.
Рассекается подкожная клетчатка до апоневроза с одновременным выделением грыжевого мешка. Для разделения тканей с успехом используется электро- или аргонусиленная коагуляция. Грыжевой мешок выделяется из окружающих тканей до ворот, при этом его стараются не вскрывать. При случайном вскрытии грыжевого мешка он ушивается.
При выделении грыжевого мешка одновременно производится и выделение апоневроза вокруг грыжевых ворот. Необходимо освободить площадку нормальной апоневротической ткани не менее 2—3-х см шириной, при этом поверхность апоневроза тщательно очищается от жировой клетчатки.
Сетка выкраивается по форме грыжевых ворот на 2-3см шире их с каждой стороны. Если дефектов апоневроза несколько, то выкраивается единая «заплата», размеры которой определяются по периметру всех дефектов.
После выкраивания сетки и тщательного гемостаза в ране, сетка без натяжения укладывается на апоневроз и фиксируется к нему по периметру грыжевых ворот отступя от края не менее чем на 1,5—2,5 см.
Для фиксации сетки используется полипропиленовая нить с условным диаметром 0 или 1. Используется несколько вариантов подшивания сетки к апоневрозу. Наиболее часто — подшивание сетки отдельными узловыми швами. Мы применяем технику, при которой накладываются два ряда швов — для первого ряда используется непрерывный шов, для второго ряда —отдельные узловые швы, как это показано на рисунке. При грыжах небольших размеров возможна фиксация сетки одним рядом непрерывного шва, при этом толщина используемой нити — № 0 или 1. Очень тщательно надо вязать узлы, помня, что они могут самораспускаться вследствие повышенной гладкости нити. При прошивании нить должна захватывать достаточную толщину ткани, чтобы избежать миграции сетки в дальнейшем.
Как вариант операции возможно подшивание сетки с использованием специальных аппаратов (Vcrsalack, Protack), которые прошивают сетку и апоневроз специальной скобкой. Более предпочтительно использование аппарата Protack в связи с тем, что шов, наложенный этим аппаратом считается более надежным. Однако использование аппарата без дополнительного укрепления линии швов возможно только при грыжах небольших размеров (также, как и при лапароскопических операциях). Чаще используется комбинация скобок и узлового шва. При этом первоначально накладывают непрерывный шов полипропиленом условным диаметром 0, затем дополнительно подшивают сетку скобками, используя большое количество скобок (до 30—40). После наложения всех швов еще раз контролируется гемостаз, ушивается подкожно-жировая клетчатка и кожа. Ушивание подкожной клетчатки осуществляется для того чтобы избежать натяжения кожи и улучшить косметический результат операции.
Предпочтителен косметический шов кожи. Для этого используют непрерывный внутрикожный шов или наложение специальных кожных скобок.
Если использовалась сетка больших размеров, помещенная на апоневроз, то остаточная полость дренируется двумя дренажами, установленными па активную аспирацию. Если остаточная полость небольших размеров, то она дренируется одним дренажом, или операционная рана ушивается без дренирования.
Наложение сетки под апоневроз без его ушивания (inlay)
Этот способ применяется сравнительно редко, так как по сравнению с описанными выше он представляется более сложным. Выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот производится так же, как описано ранее. Грыжевый мешок по предбрюшинной клетчатке отделяют от апоневроза с созданием «карманов» на расстоянии 3~4 см от края грыжевых ворот. Иногда грыжевой мешок отделяется вместе с задним листком фасции прямой мышцы живота и тогда в ране становится видна задняя поверхность прямой мышцы живота. Сетка выкраивается, но размерам грыжевых ворот+размеры созданных «карманов». Сетка помещается за апоневрозом и П-образными швами, проведенными через прямые мышцы живота, подшивается к нему. Как правило, возможно, наложение одного ряда швов. Сетка представляется лежащей за апоневрозом пластиной. На этом этап пластики считается законченным. Остаточная полость дренируется 2 дренажами с активной аспирацией содержимого. Ушивается подкожная клетчатка, кожа.
Наложение сетки под- и над апоневрозом без его ушивания (inlay-onlay)
При этом для ликвидации грыжевых ворот используются две сетки, одна из которых помещается позади апоневроза, вторая —перед апоневрозом. Мобилизация грыжевых ворот и грыжевого мешка производится, как это описано ранее. После этого создастся «карман» в предбрюшинной клетчатке на 3~4 см. В этот «карман» помещается сетка, которая прошивается П-образными швами, проводимыми через прямые мышцы живота на переднюю часть влагалища прямых мышц живота. После этого вторая сетка помещается на апоневроз и подшивается этими же швами. Когда все швы завязаны, брюшная стенка становится укрепленной двумя сетками. Данный вид пластики применяется очень редко.
Пластика двойной сеткой
В некоторых случаях при развитии острой эвентрации, когда грыжевого мешка нет, может примениться пластика дефекта брюшной стенки. При этом используются дне сетки. Одна из них. выполненная из политетрафторэтилена (Гор-Текс, Экофлон), помещается со стороны брюшной полости и предупреждает образование спаек. Вторая — полипропиленовая, расположена со стороны подкожной клетчатки и предназначена для прорастания соединительной тканью. При этом обе сетки помещаются непосредственно одна на другую и пришиваются одним непрерывным швом. Подкожная клетчатка дренируется двумя дренажами.
Комбинированные способы
При комбинированных способах сетка применяется со следующими целями:
— уменьшить натяжение при очень больших (гигантских) грыжах;
— укрепить дополнительно шов апоневроза;
— ускорить образование зрелой соединительной ткани.
С учетом этого и были разработаны следующие пластики.
Ушивание апоневроза с расположением сетки под ним
После вскрытия и иссечения грыжевого мешка задний листок фасции прямой мышцы живота отделяется от брюшины с созданием кармана на протяжении 3 — 4 см в каждую сторону. Сетка, выкликивая по длине грыжевых ворот и шириной 5—6 см помещается в предбрюшинную клетчатку (предварительно брюшина ушивается). П-образными швами прошиваются прямые мышцы живота с выколом на апоневроз. Швы не завязываются. После этого накладываются непрерывные или узловые швы апоневроза без образования дупликатуры. После ушивания апоневроза завязываются ранее наложенные П-образные швы. Таким образом, после наложения швов сетка располагается под апоневрозом, дополнительно «укрепляя» его и ускоряя образование прочного рубца.
Ушивание апоневроза с расположением сетки над ним
Способ сравним с предыдущим. После иссечении грыжевого мешка и его ушивания накладывается шов апоневроза без образования дупликатуры. Затем на апоневроз укладывается сетка, которая фиксируется по периметру непрерывными или узловыми вшами к влагалищам прямых мышц живота. При этом способе пластики обязательно выполняется дренирование остаточной полости.
Комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки
Один вариант описан проф. Shoumpelick. При этом способе вскрывается грыжевой мешок, разделяются спайки. Избыток грыжевого мешка иссекается и он ушивается непрерывным швом (если этого сделать не удается, то брюшина ушивается вместе с задними листками влагалищ прямых мышц живота). После этого вскрываются влагалища прямых мышц живота у их медиальных краев. Задние листки влагалища отделяются от мышцы до ее латерального края (в латеральной части отделение влагалища производится осторожно, чтобы не нарушить кровоснабжение и иннервацию). После этого мобилизованные задние листки влагалищ сшиваются непрерывным швом. Затем на задние листки накладывается сетка (автор использовал сетку «Випро», состоящую из полипропилена и никрила). Сетка подшивается к задним листкам влагалищ прямых мышц живота. После этот сшиваются апоневрозы передних листков влагалищ прямых мышц живота. При таком виде пластики дренирование необязательно. При этом сетка применяется для дополнительного укреплении заднего листка влагалища. Второй способ предложен профессором Белоконевым В.И. Грыжевой мешок вскрывается, выполняется разделение спаек, брюшная полость ушивается за счет оболочек грыжевого мешка. Выделяется передняя стенка влагалища прямых мышц живота с обеих строп. После этого вскрываются влагалища прямых мышц живота вокруг грыжевых ворот.
Влагалища прямых мышц живота сшиваются непрерывным или узловыми швами, при этом грыжевый мешок погружается. Затем выкраивается сетка по форме дефекта, образованного латеральными краями стенок влагалища прямых мышц живота.
Сетка укладывается на апоневроз и прямые мышцы живота и подшивается по периметру. Дополнительно сетка фиксируется по средней линии к сшитым между собой медиальным лоскутам.
Подкожная клетчатка дренируется 1-2 дренажами с активной аспирацией
Частичное ушивание апоневроза с применением сетки
Эта методика применяется в случаях гигантских послеоперационных грыж, когда размеров большой сетки (35x22) не хватает для укрытия дефекта, а также в случаях, когда хотят уменьшить размеры применяемой сетки. После выделения грыжевого мешка, грыжевых ворот и апоневроза вокруг производят частичное сшивание краев апоневроза в верхнем и нижнем углах раны до тех нор, пока ушивание производится с небольшим натяжением. На оставшийся дефект брюшной стенки укладывают сетку, выкроенную по форме дефекта с запасом не менее чем 2—3 см. Сетку подшивают непрерывным или узловыми швами.
Реконструкция брюшной полости по Ramirez
Метод применяется при гигантских грыжах брюшной стенки. При этом в связи с контрактурой наружных косых мышц живота влагалища прямых мыши расходятся так далеко, что сетка может только прикрыть грыжевой мешок, по не ликвидирует грыжу. При этом виде пластики первоначально мобилизуется грыжевой мешок и передние листки влагалищ прямых мыши живота до спигелевых линий с обеих сторон. После этого на уровне перехода наружных косых мыши живота в их сухожильную часть они пересекаются на всем протяжении от реберной дуги до подвздошной кости. При этом «вытягиваются» влагалища прямых мыши живота и грыжевой дефект значительно уменьшается в размерах. После этого этапа применяется один из видов ненатяжной пластики грыжевых ворот. По мнению авторов, этим способом удается увеличить объем брюшной полости и предупредить повышение внутрибрюшного давления.
Лапароскопическая герниопластика. К недостаткам данного метода лечения можно отнести необходимость общего обезболивания, техническую сложность выполнения, более высокий риск возникновения послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости, необходимость использования сложной и дорогостоящей аппаратуры, более высокую стоимость. Помимо этого пациент должен несколько дней находиться на постельном режиме.
Лапароскопическая герниопластика по Corbitt J.O. показана при двухсторонних, рецидивных грыжах, при необходимости одновременного выполнения сочетанных операций на органах брюшной полости (лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, фенестрация кист печени и так далее).
Еще одним вариантом лапароскопических операций является тотальная экстраабдоминальная герниопластика (сокращенно ТЭП). В ходе выполнения подобной операции все манипуляции проводятся в забрюшинном пространстве (узкая щель между брюшиной и мышцами, апоневрозом, фасциями), то есть брюшная полость не вскрывается. При этом полностью исключается риск интраабдоминальных осложнений (спаечная болезнь, повреждение органов брюшной полости), однако маленькие размеры забрюшинного пространства значительно затрудняют работу оперирующего хирурга. Поэтому данную методику используют значительно реже и при грыжах небольших размеров.
К преимуществам лапароскопических операций относятся отсутствие большого кожного разреза, хороший косметический эффект, возможность одновременного устранения других хирургических заболеваний брюшной полости, короткий реабилитационный период.
Однако с накоплением опыта подобных вмешательств стали очевидны их недостатки. Это необходимость общего эндотрахеального наркоза, большая длительность и травматичность операции, возможность развития весьма серьезных интраоперационных (кровотечение, повреждение полых органов….) послеоперационных осложнений (перитонит, абсцесс, гематома брюшной полости, невралгия), более высокая стоимость операции.
Кроме этого в ходе операции в брюшную полость вводится большое количество газа (СО2) для увеличения пространства позволяющего свободного манипулировать под контролем видеокамеры, что тоже далеко небезразлично для организма пациента, особенно у пожилых больных и наличии сопутствующих сердечно-легочных заболеваний.
Также в местах проколов через которые проводятся инструменты для проведения лапароскопических операций могут возникать грыжи (троакарные грыжи). Еще при лапароскопических операциях наблюдается большее количество рецидивов по сравнению с открытой ненатяжной пластикой. Это бывает вызвано смещением или маленькими размерами сетчатого протеза, его недостаточной фиксации к окружающим тканям.
Необходимо сказать, что в настоящее время повальное увлечение данными операциями прошло, поскольку гораздо проще, надежнее и в 2-3 раза быстрее выполнить под проводниковой анестезией «ненатяжную пластику» с помощью сетчатого протеза.
II. Ношение бандажей является временной мерой, которая применима только в том случае, когда операция не может быть произведена (при беременности, у онкологических больных на последней стадии заболевания и так далее) Бандаж не может избавить пациента от грыжи, он лишь удерживает и не дает органам брюшной полости перемещаться в грыжевой мешок. Ношение бандажа причиняет определенные неудобства и кроме этого вызывает ослабление (атрофию) мышечно-апоневротических тканей вокруг грыжи, образование рубцов и спаек в стенке грыжевого мешка и подкожной жировой клетчатке, раздражение и ссадины на коже. Все это в дальнейшем значительно усложняет выполнение герниопластики и ухудшает результаты оперативного лечения. Следует знать, что даже ежедневное ношение бандажа изготавливаемого на заказ не исключает возможность ущемления грыжи.
Таким образом, ввиду следующих критериев: относительно большой размер грыжи, пожилой возраст пациентки, наличие рецидивов грыжи в анамнезе, отсутствие противопоказаний (ОИМ, СД, ДН I-II, цирроз печени в стадии декомпенсации, посттромбофлебитическая болезнь) данной больной показано оперативное лечение (комбинированная пластика – ушивание апоневроза с использованием сетки).
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ
ЛИТЕРАТУРА
1. Хирургические болезни (под редакцией М.И.Кузина). - М.: Медицина, 2000-640 с.
2. «Хирургические болезни» В.С.Савельев, том. 1, стр. 284, Гэотар, 2006 г.
3. «Атлас оперативной хирургии грыж» В.Н. Егиев, стр. 45, 169-187, Медпрактика-М, 2003г.
4. «Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки» А.Д.Тимошин, стр. 100, Триада-Х, 2003 г.
5. «Абдоминальная хирургия» Б.Я. Гаусман, стр. 13, Рязань, 1998г.
Скачать историю болезни [43,6 Кб] Информация о работе