История болезни
Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности
Скачать историю болезни [10,3 Кб] Информация о работе
Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова
Кафедра инфекционных болезней лечебных факультетов
история болезни
Преподаватель:
Москва,1998 г
Ф.И.О.:x
Возраст: 78 лет
Место жительства: г.Москва
Место работы: пенсионерка
Дата поступления: 13.02.98 г.
Жалобы при поступлении: боль, покраснение и отек в нижней трети голени, общая слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 40
Диагноз при поступлении: Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности.
История заболевания
Считает себя больной с 6.02.98 г., когда на фоне повышения температуры до 39С появилась общая слабость, головокружение. Через сутки в нижней трети голени появилось покраснение и небольшой отек, сопровождающиеся болевыми ощущениями и чувством жжения. 9.02.98.температура повысилась до 40С,больная вызвала «скорую»,но от госпитализации отказалась. 10.02.98.увеличилась,достигнув колена, эритема, на фоне которой появились мелкие пузыри, при этом нарастала боль в правой ноге. Температура не снижалась, появилось отвращение к пище, больная повторно вызвала «скорую» и была госпитализирована с предварительным диагнозом: буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности.
Больная страдает лимфо-венозной недостаточностью нижних конечностей с 30 лет
Больная связывает заболевание с тщательным вытиранием пальцев стопы после ванны.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции. В 1957 г.-анафилактический шок на пенициллин .С 1983 г. ежегодно весной – рожа 6 раз с той же локализацией. В 1991 г. - перелом 2-х позвонков(инвалид 1 группы).
Сопутствующие заболевания: Лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей.
Микоз стоп. ИБС, кардиосклероз. Атеросклероз.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: непереносимость антибиотиков группы пенициллина.
Вредные привычки отрицает.
Настоящее состояние больного.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное.
Телосложение гиперстеническое.
Кожные покровы бледные. Грибковое поражение стоп.
Периферические отеки: систематически отеки нижних конечностей.
Лимфатические узлы: увеличены и болезненны при пальпации паховые лимфоузлы.
Суставы не изменены.
Дыхательная система.
Форма грудной клетки коническая. При перкуссии над всей поверхностью - звук ясный, легочный. Нижние границы легких в норме. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД - 16 в мин
Сердечно-сосудистая система.
Верхушечный толчок не определяется из-за подкожно-жирового слоя. При перкуссии границы сердца в норме. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 72 в мин, АД - 130/70 мм рт.ст.
Пищеварительная система.
Аппетит снижен, глотание не нарушено, стул отсутствует около 5 дней. Язык обложен беловато-серым налетом. Живот при пальпации мягкий, слегка вздут, безболезненный.
Печень не увеличена.Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система.
Олигурия в период заболевания. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система.
Сон не нарушен, больная контактна. Память сохранена.
Statuslocalis
Правая голень отечна. Бледно-розовая эритема, циркулярно охватывающая правую голень, теплая на ощупь, с четкими, неправильной формы очертаниями, с множественными геморрагиями. На задней поверхности голени - вскрывшиеся буллы с постоянной экссудацией, содержащей фибрин. Под вскрывшимися буллами - некротизированных участки. Паховый лимфаденит.
План обследования.
1) Общий анализ крови. Признаки воспаления(лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ)
2) Общий анализ мочи (олигурия, протеинурия, в осадке-лейкоциты, эритроциты, цилиндры)
3) Биохимический анализ крови (сахар - исключить диабет)
4) ЭКГ (выявление сопутствующих заболеваний)
5) УЗИ (выявление сопутствующих заболеваний)
6) Рентгенография грудной клетки (выявление сопутствующих заболеваний)
Общий анализ крови(13.02.98)
Hb 21,2 г%
Лейкоциты 15,3х109/л
ПЯ 26%
СЯ 68%
Эозинофилы -
Базофилы -
Лимфоциты 4%
Моноциты 2%
СОЭ 17 мм/ч
Биохимический анализ крови(17.02.98)
Сахар 7,1
Протромбиновый индекс 95
Общий анализ мочи(16.02.98)
Цвет с/ж
Отн. плотность 1014
Реакция кислая
Белок abs
Глюкоза отр.
Билирубин отр.
Эпителий переходный большое количество
Лейкоциты 10-14 в п/зр
Эритроциты ед.в пр-те
Соли ураты
Электрокардиография
Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 65 в мин Горизонтальное положение ЭОС.
Заключение: умеренные диффузные изменения миокарда.
Клинический диагноз: Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности, рецидивирующая(6 поздний рецидив).Сопутствующие заболевания: лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей, микоз стоп. ИБС, кардиосклероз. Атеросклероз.
Обоснование диагноза:
1) Наличие предрасполагающих заболеваний(лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей с 30 лет, грибковое поражение стоп).
2) В анамнезе - 6 случаев заболевания рожей в течение 6 лет(ежегодно весной).
3) При анализе данного заболевания важно отметить:
-острое начало заболевания с признаками интоксикации(повышение температуры до 400С,общая слабость, снижение аппетита),
-динамика местных изменений(появление четко отграниченной эритемы, отека, сопровождающиеся болевыми ощущениями и чувством жжения, появление пузырей и геморрагий на фоне эритемы),
4)При оценке настоящего состояния больной обращает на себя внимание следующее:
-грибковое поражение стоп
-систематические отеки нижних конечностей
-болезненные при пальпации паховые лимфоузлы
-приглушенные тоны сердца
-сниженный аппетит, нарушен стул
-олигурия в период заболевания
5)При осмотре пораженной конечности выявлены типичные для буллезно-геморрагической рожи изменения:
-отек правой голени
-четко отграниченная, неправильной формы эритема, теплая на ощупь
-множественные геморрагии на фоне эритемы
-вскрывшиеся пузыри на задней поверхности голени, под ними некрозы
-паховый лимфаденит
6)Лабораторные данные:
-в общем анализе крови - признаки воспаления(лейкоцитоз, повышение СОЭ)
-в общем анализе мочи - лейкоциты(10-14 в п/зр)
7)По данным ЭКГ - ИБС, кардиосклероз.
Дифференциальный диагноз:
1. Простой острый дерматит. В отличие от рожи воспалительный очаг по площади строго соответствует месту воздействия раздражителя (данная больная связывает заболевание с тщательным вытиранием пальцев стопы). Острому дерматиту, как правило, не предшествуют явления интоксикации, свойственна быстрая инволюция поражения после устранения раздражителя.
2. Аллергический дерматит. Наличие контакта с аллергеном, положительные аллергические пробы.
3) Экзема. Для экземы характерны нечеткие границы, симметричность поражения, чаще лицо и конечности с чередованием участков здоровой и пораженной кожи(«архипелаг островков»),при этом отсутствуют симптомы интоксикации.
4) Абсцесс. Характерна флюктуация в центре плотной инфильтрированной зоны.
5) Флегмона. Местно-резкая боль, гиперемия, флюктуация.
6) Тромбофлебит поверхностных вен. Практически всегда возникает на фоне варикозного расширения вен. По ходу расширенной вены-болезненный инфильтрат с гиперемией кожи, температура субфебрильная.
7) Эризипелоид. При кожной и кожно-суставной формах симптомы интоксикации выражены нерезко, при генерализованной форме эритематозная сыпь на различных участках туловища, гепатоспленомегалия.
Лечение
1.Антибиотикотерапия.
Эритромицин по 0.3г 4р.в день
Цефазолин по 1,5г 3р.в день(предотвращение развития флегмоны, входными воротами которой могут стать вскрывшиеся пузыри)
2.Антигистаминные ср-ва(профилактика аллергической реакции на антибактериальные препараты, у больной в анамнезе анафилактический шок на пенициллин)
Супрастин по 1 т.3 р.в день
3.Неспецифическая стимулирующая терапия.
Витамины группы В, аскорутин.
4.Физиотерапия.
Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, УВЧ с последующим применением озокерита и радоновых ванн.
5.Местное лечение.
Повязка с фурациллином(1:5000) или с левомеколем на вскрывшиеся буллы.
6.Лечение ИБС(длительно действующие нитраты в сочетании с бета-адреноблокаторами).
7.Лечение микоза стоп(противогрибковые препараты).
8.Терапия лимфо-венозной недостаточности.
Скачать историю болезни [10,3 Кб] Информация о работе