История болезни
Гипотоно-гиперкинетический синдром, представлен эссенциальным тремором
Скачать историю болезни [9,05 Кб] Информация о работе
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова
Кафедра неврологии
Неврологический статус
Куратор:
Преподаватель:
Москва-2007
ФИО:
Возраст: 56 лет
Профессия: в настоящее время не работает (изначальная профессия – слесарь).
Anamnesismorbi
Больной жалуется на тремор в верхних конечностях, боли в ногах при ходьбе, головные боли. Испытывает головокружение при ходьбе, имеет проблемы со слухом.
Больной отметил, что тремор рук появился впервые в 1971 году. Его появление связывает с менингитом. Обратил внимание, что в 1995 году начал испытывать сложности с работой руками (из-за дрожания). Тремор усиливается при работе руками и в стрессовых ситуациях.
В марте 2007 г. обратил внимание на онемение и сведение пальцев правой руки. После массажа руки вся симптоматика исчезает.
В мае 2007 г внезапно ощутил спазм мышцы правой половины лица и изменения речи. Больной отметил, что это проходит через 30 мин.
В ходе расспроса выяснилось, что больной терял сознание в метро 3 раза. Впервые это случилось в 1980 году.
Жалуется на частые головные боли. В анамнезе - гипертоническая болезнь.
Больной сообщил, что имеет проблемы со слухом с детства. В 3 года потерял слух, но впоследствии состояние нормализовалось. После 2000 года отмечает некоторое ухудшение слуха. Плохо различает речь при разговоре с человеком.
Anamnesisvitae
Родился в срок, рахитом не болел, не отставал в физическом и умственном развитии от сверстников. Жилищные условия и питание в период детства и юности хорошие.
Служил в армии. Работал слесарем. Последние четыре года не работает. Не женат, детей нет.
Обстановка в семье благоприятная.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания (1 раз в год).
Вредные привычки: курит с 15 лет (1 пачка в день). Последние два года не пьет, ранее алкоголь употреблял в умеренных количествах, примерно 2 раза в месяц.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективное исследование
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы без видимых нарушений. Лимфатические узлы патологически не изменены. Слизистые розовые, чистые, влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм синусовый. Давление 160/90 мм. рт. ст., пульс 80 уд/мин. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный билатерально. Стул, диурез в норме.
Неврологический статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, беспокоит головная боль, тошноты, рвоты нет.
Симптомы раздражения мозговых оболочек: симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) - отрицательный, симптом Кернига (прямой, перекрест-
ный)- слабоположительный справа, ригидность мышц затылка отсутствует.
Черепно-мозговые нервы:
I - обоняние сохранено.
II - острота зрения снижена (пользуется очками). Поля зрения не изменены.
III, IV, VI - ширина глазных щелей в пределах нормы, объем движений глазных яблок полный. Прямая реакция зрачков на свет положительная. Содружественные реакции зрачков на свет замедлены. Диплопия отсутствует. Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию в норме.
V - чувствительность на лице сохранена. Жевательные мышцы симметричны, отклонение нижней челюсти отсутствует. Роговичные, чихательные рефлексы сохранены.
VII - лицо симметрично. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Вкусовые ощущения не изменены.
VIII - слух снижен.
IX, X - глотание свободное. Мягкое небо при воспроизведении звуков сокращается симметрично, язычок по средней линии. Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны. Голос – без особенностей.
XI – нарушений функций кивательной и трапециевидной мышц нет.
XII - язык при высовывании по средней линии. Гипотрофия, фибрилляции мышц языка отсуствуют.
Симптомы орального автоматизма: хоботковый, Маринеску-Радовичи рефлексы – отрицательны.
Насильственный смех, плач отсутствуют.
Двигательная сфера
Объем активных и пассивных движений полный. Тонус мышц снижен. Фасцикуляции мыщц отсутствуют. Мышечная сила удовлетворительная. Пробы Барре (верхняя и нижняя)- отрицательны. Рефлексы живые, с некоторым оживлением справа. Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо – отрицательны. Заметен тремор головы и рук.
Чувствительность
Жалоб нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Координация движений
В позе Ромберга устойчив, но есть дрожание за счет тремора. При выполнении пальценосовой пробы заметна интенция. Выполнение пяточно-коленной пробы удовлетворительно. Пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию - удовлетворительно. Походка с легким пошатыванием.
Высшая мозговая деятельность
Речевых нарушений, нарушений памяти не наблюдается. Ориентирован во времени и в пространстве. Галлюцинаций не отмечает. К своей болезни относится адекватно.
Синдромологический диагноз: гипотоно-гиперкинетический синдром, представлен эссенциальным тремором.
Обоснование диагноза
Пациент жалуется на тремор рук. Дрожание рук мешает при работе руками. Объективно обнаружен тремор головы и рук, дрожание в ногах отсутствует (х-но для тремора).
Отмечаются слабовыраженные проявления мозжечковой атаксии: интенция, походка с легким пошатыванием, – такие отклонения могут сопровождать эссенциальный тремор.
Отмечается постепенное прогрессирование заболевания.
Прочие жалобы, поведанные больным, - другого генеза. Боли, возникающие в ногах при ходьбе в течение 2 ч, вероятно, свидетельствуют об атеросклерозе сосудов нижних конечностей – есть жалобы на перемежающую хромоту (также в анамнезе - гипертоническая болезнь). Головокружение при ходьбе также может быть следствием атеросклеротического поражения сосудов головного мозга. Потери сознания и головные боли могут быть следствием изменения артериального давления.
Спазм мимической мускулатуры правой половины лица, изменение речи – следствие инсульта, который мог возникнуть на фоне гипертонической болезни. Кратковременное онемение руки может быть обусловлено временной ишемией вещества головного мозга.
Скачать историю болезни [9,05 Кб] Информация о работе