История болезни
Острый стенозирующий ларинготрахеит. Стеноз гортани I степени. Острый ринофарингит
Скачать историю болезни [22,5 Кб] Информация о работе
КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
Учебная история БОЛЕЗНИ ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ
ФИО, 3 г. 10 мес.
Клинический диагноз
- Основное заболевание: Острый стенозирующий ларинготрахеит
- Осложнения: стеноз гортани I степени
- Сопутствующий – острый ринофарингит
Куратор:
Проверила:
КАРАГАНДА 2011 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О.
Дата рождения/возраст 11.01.2008/ 3г.10мес.
Национальность: казах
Дата и время поступления в клинику 14.11.11 07.30
Кто направил в стационар: доставлен скорой медицинской помощью
Диагноз при поступлении: ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз гортани I степени
Клинический диагноз:
Основной – Острый стенозирующий ларинготрахеит
Осложнение – стеноз гортани I степени
Сопутствующий – острый ринофарингит
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖАЛОБЫ при поступлении грубый, лающий кашель, осиплость голоса, насморк, затруднение дыхания, повышение температуры тела, снижение аппетита.
Сведения о развитии настоящего заболевания заболел остро, болен в течении 4-х дней, заболевание началось с кашля и насморка. Дома принимал ибуфен, ингалипт, парацетамол, но состояние не улучшилось. На 4-ый день заболевания, когда появились лающий кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания, повышение температуры тела, вызвана скорая помощь, ребенок доставлен в стационар.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. Антенатальный период
От какой беременности родился ребенок: 1, каких родов: 1.
Беременность протекала нормально, без осложнений. Роды в срок.
Характер околоплодных вод: прозрачные, бесцветные.
Оценка новорожденного по шкале Апгар: 9 баллов (оптимальное состояние)
Окраска кожного покрова
Розовая окраска всего тела и конечностей (2 балла)
Частота сердечных сокращений
105 (2 балла)
Рефлекторная возбудимость
Реакция слабо выражена (1 балл)
Мышечный тонус
Выражены активные движения (2 балла)
Дыхание
Нормальное крик громкий (2 балла)
2. Период новорожденности
Доношен, масса при рождении 3000гр, рост при рождении 50см.
Закричал сразу после рождения.
Родовых травм нет. Выписан домой на 3 сутки. Остаток пуповины отдал на 5 день, пупочная ранка зажила ко 2-ой недели.
Перенесенных заболеваний в период новорожденности нет.
Заключение: развитие соответствует возрасту.
3. Вскармливание ребенка
В настоящее время находится на искусственном вскармливании
Прикорм введен с 7 мес в виде фруктовых и овощных пюре по 50 мл.
Грудное кормление было регулярным. Был отнят от груди в 2 года.
Заключение: питание рациональное.
4. Сведения о динамике физического, психомоторного развития
Когда начал фиксировать взгляд на предметы 2 мес, держать голову 2 мес, узнавать маму 3мес, сидеть 6мес, стоять 10 мес, развитие речи гуление с 2 мес, первые слоги 7 мес, первые слова 10 мес, первые предложения 1,5 г..
Динамика нарастания веса и роста по месяцам соответствует физиологической норме.
Вес 15 кг 200 гр, рост 100 см в настоящее время.
Посещение яслей/садика: неорганизованное детство.
Заключение: развитие соответствует возрасту.
5. Сведения о профилактических прививках: привит по плану : БЦЖ( на 2 день), ОПВ (2, 3, 4, 12 мес), ВГВ ( 2день, 2 и 4 мес), АКДС (2, 3, 4, 18 мес), Hib (2, 3, 4, 18 мес).
6. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ.
7. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительны.
8. Сведения о семье больного ребенка:
Мать: ***, 06.07.88, среднеспециальное образование, домохозяйка.
Отец: ***, 23.02.87, высшее образование, ТД «Технодом».
Профессиональные вредности и вредные привычки родителей: нет.
STATUS PREASENS:
Общее состояние больного – средней тяжести за счет синдрома интоксикации и стеноза гортани.
Вес 15кг.200гр., Рост 100см. Окружность головы 51см, грудной клетки 58см.
Кожные покровы: бледные, высыпаний нет.
Слизистые: розовые, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка: развита удовлетворительно.
Органы дыхания: голос осиплый, форма грудной клетки цилиндрическая, дыхание через нос затруднено, учащенное, ЧДД 34.
Топографическая перкуссия легких:
Границы легких
справа
слева
верхние
Не выходит за ключицу
Не выходит за ключицу
Нижние
окологрудинная линия
5-ое межреберье
-
среднеключичная линия
VI ребро
IV ребро
передняя подмышечная линия
VII ребро
VII ребро
средняя подмышечная линия
VIII ребро
VIII ребро
задняя подмышечная линия
IX ребро
IX ребро
лопаточная линия
Х ребро
Х ребро
околопозвоночная линия
XI гр. позвонок
XI гр. позвонок
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: не наблюдается.
Участие крыльев носа: нет. Одышка: нет.
Аускультация легких: дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера.
Органы кровообращения: пульс 118 удовлетворительного наполнения.
Границы относительной сердечной тупости: верхняя – 2 ребро, левая – 1см кнаружи от СКЛ, правая – 1см от правого края грудины.
Аускультация сердца: тоны ритмичные, средней громкости.
Органы пищеварения и брюшной полости:
· слизистая рта: розовая, чистая,
· своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены,
· зубы: соответствуют возрасту.
Жидкости в брюшной полости нет.
Печень, селезенка не увеличены, безболезненны при пальпации.
Отеков нет.
Мышечная система: хорошо развита.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Костная система и суставы: без видимых деформаций.
Со стороны мочеполовой системы изменений нет. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов изменений не наблюдается.
Менингиальных симптомов нет.
Органы чувств без патологии.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ
На основании жалоб, данных анамнеза заболевания и объективного осмотра ставим:
Основной диагноз – Острый стенозирующий ларинготрахеит
Осложнение – стеноз гортани I степени
Сопутствующий – острый ринофарингит
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК
ОАМ
ренгенограмма органов грудной клетки
кал на яйца глист.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ОАК от 14.11.11
Гемоглобин 121
Эритроциты 4,2
ЦП 0,8
Палочкоядерные 8,4
Сегментоядерные 71
Моноциты 6
Лимфоциты 19
СОЭ 8
Заключение: анализы в пределах нормы.
ОАМ от 14.11.11
Плотность 1010
Прозрачная
Белок отриц
Эпителий ед. в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з
Заключение: анализы в пределах нормы.
Ренгенограмма органов грудной клетки. от 14.11.11
Легочные поля прозрачны. Корни структурированы.
Кал на яйца глист: отрицательный.
Дневники
Дата
температура тела,
частота пульса,
ЧД
Объективный статус
Назначения
15.11.11
Т 390С
ЧСС116
ЧДД 32
Состояние средней степени тяжести за счет синдрома интоксикации, стеноза гортани. Отмечается повышение температуры тела до 390С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены Умеренный малопродуктивный кашель, сохраняется осиплость голоса, одышки нет, дыхание через нос затруднено. В легких дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера. Аппетит снижен. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет.
1. Стол №15, режим 4-1
2. Цефазолин 700х2раза в/м
3. Амбро 2,5 мл 3 раза
4. Парацетамол 1/3 т per os
5. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3
6. УВЧ гортани.
16.11.11
Т 36,80С
ЧСС 122
ЧД 26
Состояние средней степени тяжести за счет синдрома интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены Умеренный малопродуктивный кашель, сохраняется осиплость голоса, одышки нет, дыхание через нос свободное. В легких дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера. Аппетит снижен. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет.
1. Стол №15, режим 4-1
2. Цефазолин 700х2раза в/м
3. Амбро 2,5 мл 3 раза
4. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3
5. УВЧ гортани.
17.11.11
Т 36,60С
ЧСС 118
ЧД 26
Состояние с положительной динамикой. Аппетит улучшается. Голос проводится лучше. Одышки нет, кашель беспокоит реже, стал продуктивным. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет.
1. Стол №15, режим 4-1
2. Цефазолин 700х2раза в/м
3. Амбро 2,5 мл 3 раза
4. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3
5. УВЧ гортани.
18.11.11
Т 36,60С
ЧСС 120
ЧД 28
Состояние с положительной динамикой. Аппетит хороший. Голос проводится лучше. Одышки нет, кашель беспокоит реже, стал продуктивным. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет.
1. Стол №15, режим 4-1
2. Цефазолин 700х2раза в/м
3. Амбро 2,5 мл 3 раза
4. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3
5. УВЧ гортани.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Признак
Вирусный ларинготрахеит
Эпиглоттит
Аллергический отек гортани
Ларинго- маляция
Инородное тело
Ларингоспазм
Дифтерия
Этиология
Обычно парагрипп 1-го типа
Обычно гемофильная палочка
Атонические аллергические реакции
Порок развития
Мелкие предметы
Гипокаль-циемия
Коринобактерия дифтерии (палочка Леф- флера)
Возраст
6 мес- 6 лет
3-7 лет
Обычно до 3 лет
Обычно с первых дней жизни
Любой, но обычно 1-5 лет
От 3 мес до 2 лет
Любой, но чаще 1-5 лет
Преморбидный фон
Разный, но чаще в анамнезе ЭКАК, ПгАК
Разный, но чаще не осложненный
Атонический диатез
Могут быть другие пороки развития
Не осложнен
Спазмофилия, врожденный стридор
Не осложнен
Начало заболевания
острое или постепенное нарастание за 2-5 дней
Острое
Острое за несколько часов (чаще ночью)
С рождения или со 2-го месяца жизни
Внезапное, окружающие называют час или даже минуту, кода появились кашель, одышка
Внезапное
Постепенное, с небольшим повышением температуры тела, анорексией, вялостью, недомоганием, фарингитом, пленками в зеве
Лихорадка
Чаще менее 39 °С
Обычно выше 39,5 °С
Нет
Нет
Нет
Нет
Умеренная
Интоксикация
Выражена умеренно
Выражена резко
Нет
Нет
Нет
Нет
Выражена умеренно, но может быть резкой
Свистящий шум на вдохе
Шумный
Тихий
Тихий
Шумный
Не всегда отчетливый
Звонкий
Нарастает постепенно
Дисфагия
Нет
Да, резкая
Нет
Нет
Не типична, но может быть иногда
Нет
Не типична, но может быть
Голос
Осиплый, хриплый
Приглушенный, но не хриплый
Осиплый
Грубый, афония, но у многих норма
Не изменен, но может быть осиплый
«Петушиный крик» на вдохе
«Носовой оттенок» голоса, хриплый до афонии
Кашель
«Лающий» влажный кашель
«Лающего» кашля нет, вообще кашель редко
Сухой «лающий» кашель
Нет
Приступообразный, сухой, навязчивый
Нет
Сухой кашель, постепенно усиливающийся, хриплый до афонии
Другие признаки
Ринорея и другие признаки ОРВИ
Слюнотечение, дисфа- гия, красно- вишневый корень языка, отек надгортанника, тризмы, больней стремится сидеть, наклонившись вперед, запрокинув голову
Кожные и другие признаки аллергии
На выдохе шумы, напоминающие «петушиный крик», усиливается стридор в положении лежа
Иногда хлопающий звук при дыхании, больной стремится лежать, смещение средостения и ателектаз, острая дыхательная недостаточность
Симптомы
гипокаль-
циемии
(Хвостека,
Труссо)
Плотные пленки серого цвета в зеве, спаянные со слизистой оболочкой, шейный лимфаденит, отек шеи, тахикардия, несоответствующая лихорадке, миокардит, паралич мягкого неба
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО (ОКОНЧАТЕЛЬНОГО) ДИАГНОЗА
На основании жалоб на грубый, лающий кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания, повышение температуры тела, снижение аппетита.
На основании данных анамнеза заболевания: заболел остро, болен в течении 4-х дней, заболевание началось с кашля и насморка. Дома принимал ибуфен, ингалипт, парацетамол, без эффекта. После нарастания симптомов и ухудшения состояния поступил в стационар.
На основании объективного осмотра: Общее состояние больного – средней тяжести за счет синдрома интоксикации и стеноза гортани I степени; кожные покровы: бледные, высыпаний нет; слизистые: розовые, чистые; в легких дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера.
Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены; голос осиплый, дыхание через нос затруднено, учащенное, ЧДД 34.
На основании результатов лабораторных и инструментальных исследований: ОАК, ОАМ в норме, на рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны. Корни структурированы.
Выставляется основной диагноз - острый стенозирующий ларинготрахеит; его осложнение - стеноз гортани I степени.
На основании жалоб на заложенность носа, умеренное слизисто-серозное отделяемое, гиперемию зева, зернистость задней стенки глотки
Выставляется сопутствующий диагноз – острый ринофарингит.
ЛИТЕРАТУРНЫЕ СВЕДЕНИЯ ПО НАСТОЯЩЕМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ
Этиология
Основной причиной, приводящей к обструкции из-за отека, обилия слизи в дыхательных путях, являются вирусные и, редко, бактериальные инфекции. На первом месте из вирусов стоит парагриппозный 1-го типа (примерно 50% всех случаев), далее идут PC-вирус, аденовирус (у детей дошкольного возраста), вирусы гриппа и кори.
Патогенез
Перечисленные причины вызывают катаральные изменения слизистой оболочки гортани.
Существует 4 стадии развития ОСЛТ (крупа).
· стадия крупа. При небольшом стенозе за счет увеличения работы дыхания в 2 раза газовый состав крови поддерживается в норме, но при физической нагрузке (у детей раннего возраста это может быть плач, крик, сосание из рожка, кашель) может возникнуть дыхательная недостаточность первой степени (ДН). Сердечно-сосудистая система не изменена и тахикардия соответствует степени лихорадки. В покое одышки нет.
· стадия крупа. Если прогрессирует стеноз, то работа дыхания увеличивается еще больше (в 3-4 раза по сравнению с нормой) и появляется видимое участие вспомогательных и резервных мышц в дыхании. В период спокойного дыхания, за счет увеличения минутного объема дыхания (МОД) газовый состав крови все еще может быть в норме (тенденция к снижению раС02 — гипокапния в покое и ра02 — гипоксемия при нагрузке). Все упомянутые изменения резко усиливаются при приступе, когда возникает уже ДН.
· стадия крупа — постоянная ДН приводит к возбуждению, сменяющемуся временами торможением ЦНС, но, несмотря на еще более резкое повышение работы дыхания (в 5-7 раз больше, чем в норме), МОД снижен и в крови отмечается разной выраженности гипоксемия, гиперкапния, смешанный респираторно-метаболический ацидоз. Принципиальным отличием от II стадии является также появление признаков сердечно-сосудистой недостаточности (ССН) II степени.
IV стадия крупа — асфиксическая, когда имеется как тяжелая ДНШ, так и ССНШ, и только аппаратное замещение дыхания в комплексе с реанимационными мероприятиями по поддержанию сердечной деятельности может сохранить жизнь ребенка. Причиной смерти может быть как остановка дыхания, так и остановка сердца.
Клиника
Различают 4 степени стеноза гортани:
I степень (компенсированный круп) — осиплость, охриплость голоса (может быть прогрессирующей вплоть до афонии); упорный, сухой, навязчивый кашель, а затем — лающий, каркающий; в покое ни ДН, ни стридора и инспираторной одышки нет или минимальны, но они проявляются при нагрузке — приступе, который обычно продолжается от 20 мин до 2-3 ч.
II степень (неполной компенсации) — стридор, слышимый на расстоянии, и инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (втяжение нижних межреберных промежутков, яремной и подключичной ямок, мягких тканей шеи, раздувание крыльев носа и др.) постоянны и резко усиливаются при нагрузках, приступах с резким лающим кашлем, продолжающихся несколько часов; тахикардия большая, чем соответствует выраженности лихорадки; голос очень охрипший (чаще афония); потливость; артериальное давление повышено; общее состояние — средней тяжести, беспокойство.
· степень (декомпенсированный круп) — общее состояние тяжелое, периоды беспокойства сменяются периодами адинамии, вялости, заторможенности; постоянные признаки ДНП (резкая бледность, потливость — холодный пот, периоральный и акроцианоз в покое, переходящий периодически в генерализованный цианоз и др.); аускультативно дыхание ослаблено; затруднены как вдох, так и выдох; появление «выпадений пульса» (аритмия, выпадение пульсовых волн на вдохе); артериальное давление умеренно снижено; периодически возникают признаки ССНП (цианоз губ, кончика языка, носа, пальцев, увеличение печени, застойные явления в легких) и даже генерализованный цианоз (ССНШ).
· степень (асфиксическая) — постоянно бледно-цианотичные кожные покровы, цианоз периодически резко увеличивается, аритмичное или парадоксальное дыхание, брадикардия, артериальная гипотензия, остановки дыхания или сердечной деятельности.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ОСЛТ следует начинать с обеспечения доступа свежего прохладного воздуха, этого нередко достаточно для снятия приступа. Одновременно необходимо провести краткий дифференциальный диагноз по выяснению предполагаемой причины крупа.
Показания для госпитализации: клинические признаки нарастающей дыхательной недостаточности — заметное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз, резкая бледность, мышечная гипотония, снижение или отсутствие при аускультации шумов на вдохе (суб- и декомпенсирование стадии крупа); сниженная коммуникабельность ребенка; лихорадка с температурой тела выше 39 "С, не реагирующая на жаропонижающие средства; выраженные клинические признаки дегидратации; анамнестические данные об интубации в прошлом ребенка по поводу стеноза гортани; социальные показания (большое расстояние от дома до детского отделения; родители, которые не хотят или не могут осуществлять лечение в полном объеме и др.).
I степень стеноза — прохладный воздух (около 18 °С) или при осиплости голоса и сухом кашле, отсутствии высокой лихорадки тепловатый (35-32 °С) пар (отварной картофель, но лучше через ингалятор, аэрозольный аппарат, куда заливают обычную кипяченую воду, настой ромашки, шалфея, эвкалипта), теплая ножная или общая ванна (температура воды 37 "С с постепенным повышением ее до 40 °С). Одновременно полезны теплое обильное питье (молоко лополам с боржоми, морсы, зеленый чай и др.), лечение ОРВИ по общим принципам. Хороший терапевтический эффект при отечной (преимущественно аллергической) форме стеноза оказывают ингаляции нафтизина через ультразвуковой ингалятор. Для этого 5 мл 0,05% раствора нафтизина разводят 5 мл воды. Ингаляцию проводят в течение 10 мин. При аллергической этиологии заболевания дают внутрь и антигистаминные препараты 1-го поколения. На первой стадии крупа назначают также внутрь Эреспал (4-6 мг/кг на 3 приема), отхаркивающую микстуру с алтеем каждые 2 часа.
II степень стеноза. Желательно выяснить, преобладают ли в подсвязочном аппарате дыхательного горла отечно-инфильтративные изменения или обтурация мокротой, фибрином и др. Во втором случае у ребенка кашель, обильное отделяемое из носа, слизь в носоглотке. Помимо перечисленных мероприятий вводят внутримышечно преднизалон (2 мг/кг массы тела), эуфиллин, глюконат кальция. Неэффективность мероприятий в течение 6ч — показание к госпитализации.
В стационаре ребенка помещают в изолированный бокс с температурой воздуха около 18 "С. Назначают парокислородные ингаляции с 2% гидрокарбонатом натрия, изотоническим раствором натрия хлорида, а иногда и с эфедрином, глюкокортикоидами (при температуре ингалируемого раствора 31- 32 °С), умеренные седативные средства (бромиды, при уверенности в аллергической этиологии крупа — антигистаминные препараты 1-го поколения) при сильном беспокойстве, компресс с 5-10% раствором димексида (в растворе фурацилина 1:8000) на переднюю поверхность шеи в течение 1 часа (иногда добавляют туда же гидрокортизон или эфедрин, но-шпу в возрастных разовых дозировках). Полезно теплое дробное питье. К внутривенной инфузионной терапии прибегают редко, ибо это может спровоцировать отек легких. Показанием для инфузионной терапии являются выраженные признаки дегидратации. Рассматривают вопрос о начале или продолжении терапии глюкокортикоидами.
Неэффективность такой терапии в течение 12 ч, а также стеноз III степени в течение 6ч — показание к продленной интубации трахеи термопластическими трубками 3,5 мм в диаметре на 1-3 дня, хотя иногда ее продлевают и до недели. При наличии квалифицированного отоларинголога детям с выраженным обтурационным компонентом (слизь, нити фибрина, некротические массы) показана прямая ларингоскопия и промывание гортани изотоническим раствором натрия хлорида, 2% раствором гидрокарбоната натрия, облепиховым маслом, гидрокортизоном, ферментами и др. При нарастании ДН в редких случаях прибегают к трахеостомии, ИВЛ. В настоящее время потребность в продленной интубации трахеи у детей с ОСЛТ не превышает 2-3%. В стационаре обычно назначают и физиотерапию — СВЧ на гортань.
ЭПИКРИЗ
Больной -
Дата рождения/возраст 11.01.2008/ 3 г. 10 мес
Находился на стационарном лечении с 14.11.11 по 21.11.11
С диагнозом – острый стенозирующий ларинготрахеит, стеноз гортани I степени, острый ринофарингит.
Жалобы при поступлении на грубый, лающий кашель, осиплость голоса, насморк, затруднение дыхания, повышение температуры тела, снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания: заболел остро, болен в течении 4-х дней, заболевание началось с кашля и насморка. Дома принимал ибуфен, ингалипт, парацетамол.
Объективно: общее состояние больного – средней тяжести за счет синдрома интоксикации и стеноза гортани.
Кожные покровы: бледные, высыпаний нет.
Слизистые: розовые, чистые.
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: не наблюдается.
Участие крыльев носа: нет. Одышка: нет.
Аускультация легких: дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера.
Органы кровообращения: пульс 118 удовлетворительного наполнения.
Аускультация сердца: тоны ритмичные, средней громкости.
Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены,
зубы: соответствуют возрасту.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Костная система и суставы: без видимых деформаций.
Органы дыхания: голос осиплый, форма грудной клетки цилиндрическая, дыхание через нос затруднено, учащенное, ЧДД 34.
Жидкости в брюшной полости нет.
Печень, селезенка не увеличены, безболезненны при пальпации.
Со стороны мочеполовой системы изменений нет.
Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов изменений не наблюдается.
Менингиальных симптомов нет.
Органы чувств без патологии.
Проведено обследование:
ОАМ от 14.11.11
Гемоглобин 121
Эритроциты 4,2
ЦП 0,8
Палочкоядерные 8,4
Сегментоядерные 71
Моноциты 6
Лимфоциты 19
СОЭ 8
ОАМ от 14.11.11
Плотность 1010
Прозрачная
Белок отриц
Эпителий ед. в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з
Ренгенограмма органов грудной клетки. от 14.11.11
Легочные поля прозрачны. Корни структурированы.
Эпидокружение чистое.
Проведено лечение: Стол №15, режим 4-1, цефазолин 700х2раза в/м, амбро 2,5 мл 3 раза, парацетамол 1/3 т per os, ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3, УВЧ гортани.
Состояние на фоне лечения с улучшением.
Рекомендации:
- питание по возрасту;
- избегать переохлаждения, контакта с больными ОРЗ;
- контрольный ОАК по месту жительства;
- санасол 1 чайная ложка 1 раз в день в течении 1 месяца;
- наблюдение участкового педиатра.
Литература
1. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т.1. – Спб.: Питер, 2009. – 928 с.: ил.
2. Детские болезни / Л.А. Исаева, В.И. Карташова – М.: Медицина, 1997 – 592 с.
3. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми / Т.В.Капитан — 3-е издание, доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 704 с.
4. Пропедевтика детских болезней / Мазурин А.В. – М.: Медицина, 1995 – 432 с, ил.
Скачать историю болезни [22,5 Кб] Информация о работе