История болезни
Ревматизм неактивная фаза. Протезирование митрального клапана шариковым протезом. Комбинированный аортальный порок сердца

Скачать историю болезни [27,2 Кб]   Информация о работе

Ф.И.О.

Возраст: 67 лет

Замужем

Пенсионерка, инвалид 1 группы

Место жительства: Москва

Дата поступления в стационар: 20 августа 2001 г.

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (при подъёме на 1.5 этажа) и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении, одышку переходящую в удушье, непродолжительные боли за грудиной, сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в область левой лопатки, которые купируются нитроглицерином в течение 5 минут, сердцебиение, усиливающиеся в горизонтальном положении, повышение температуры до 38⁰С, головокружение, шум в ушах, выраженную слабость, повышенную утомляемость.

Семейный анамнез

Пробабка со стороны отца болела ревматизмом.

Отец умер в возрасте 71 года от рака гортани.

Мать умерла в возрасте 71 года от ОНМК.

Сестра (старшая) страдала пороком сердца (диагноз такой же, как и у больной). Умерла от рака печени в возрасте 57 лет.

Дочь в детстве часто болела ангиной. В возрасте 5 лет был поставлен диагноз

порок митрального клапана с преобладанием стеноза. В этом же году лежала в Морозовской больнице, где была проведена тонзилэктомия. Последующие 2 года находилась на санаторно-курортном лечении. В 7 лет диагноз был снят.

Анамнез жизни

Больная родилась в срок, вторым ребёнком в семье, возраст родителей: мать- 24 года, отец – 27 лет. В 40-е годы во время войны была вынуждена прятаться в бомбоубежищах (окопах), где подвергалась переохлаждению. В физическом и психическом развитии не отставала. Получила высшее образование, 30 лет работала на химическом производстве, связанном с нанесением покрытий на самолёты (постоянный контакт с ацетоном, толуолом, эпоксидными смолами). Последние 4 года работала в садовом товариществе, где постоянно подвергалась эмоциональному напряжению, в связи с чем и оставила работу. В настоящее время не работает (на пенсии), замужем, имеет дочь, жилищно- коммунальные условия хорошие: проживает в квартире с отоплением, на 5 этаже, в доме есть лифт. Соблюдает диету (ограничивает себя в употреблении солёного, острого, жареного), старается употреблять больше овощей и фруктов. Имеет инвалидность I гр с 1998г по основному заболеванию.

Не курит, алкоголем, кофе, чаем не злоупотребляет.

Гинекологический анамнез

Менструации начались с 11 лет, регулярные, продолжительность менструального цикла 28 дней, длительность менструального кровотечения 6 суток, безболезненные.

Беременностей 2, роды –1, аборт-1.

Беременность (24 г.) протекала без осложнений (под постоянным наблюдением лечащего врача), роды – без осложнений.

В 27 лет оперируется по поводу удаления кисты левого яичника.

Менопауза с 46 лет.

Перенесённые заболевания

Частые ангины в детстве, сопровождающиеся повышением температуры до 38⁰С.

В 1954 г (20 лет) Проведена тонзилэктомия.

В 1961 г (27 лет) Аппендэктомия.

В 1961 г (27 лет) Операция по поводу левосторонней кисты яичника.

В 1981 г (47 лет) Тромбоэмболия правой бедренной артерии с последующей тромбэктомией.

Аллергологический анамнез

Больная отмечает аллергию на пенницилин в виде рвоты и на эуфиллин в виде аритмии.

История заболевания

Пациентка считает себя больной с 7 лет, когда после перенесённой ангины через 1 неделю повысилась температура тела до 38.5⁰ С, возникла резкая боль в коленных и локтевых суставах при движении, деформации суставов не наблюдалось. В лечебные учреждения не обращалась, лечилась самостоятельно аспирином. В последующие 7 лет суставной синдром не возникал, состояние было хорошее, больная постоянно занималась физической культурой. В 14 лет после переохлаждения (на катке) через 1 неделю возникла вторая ревматическая атака – повысилась температура до 38⁰С, возникла резкая боль в суставах (коленных, локтевых, лучезапястных), наблюдалось симметричное покраснение и припухлость этих суставов, ограничение подвижности. С этого же возраста больная стала отмечать сердцебиение после незначительной физической нагрузки, непродолжительные боли в области сердца, сжимающего характера, неиррадиирующие, проходящие самостоятельно через 5-7 минут, появились жалобы на одышку после незначительной физической нагрузки, повышенную утомляемость. В 1948 г (14 лет) был диагностирован порок сердца (митральный порок с преобладанием стеноза).

С этого времени ревматические атаки стали возникать каждые 4 года (после очередного переохлаждения повышалась температура до 38⁰ С, появлялась резкая боль в коленных и локтевых суставах, в связи с чем их подвижность была несколько ограничена, симметричное покраснение и припухлость коленных и локтевых суставов). Больная лечилась стационарно (по месту жительства, где проводилась бициллинопрофилактика и принимала сердечные гликозиды (препараты наперстянки). После выписки чувствовала себя удовлетворительно. В 20 лет проведена тонзилэктомия.

В 1958 г в период беременности находилась под постоянным наблюдением врача – ухудшений не наблюдалось. Роды прошли без осложнений.

В 1964 г появились признаки недостаточности кровообращения (одышка в покое, отёки нижних конечностей к вечеру, тяжесть в правом подреберье, кашель, кровохарканье). С этого же времени отмечаются признаки пароксизмальной тахикардии. В 1967 г возникла мерцательная аритмия. Больная была госпитализирована по месту жительства. Были проведены 4 дефибрилляции, не принесшие восстановления ритма. Больной была назначена терапия (хинидин, дигоксин, энузиф), результатом которой было восстановление синусового ритма. С 1970 г полноценная форма мерцания предсердий. В течении последующих лет обращал на себя внимание суставной синдром, проявлявшийся каждые 4 года (после предварительного переохлаждения) повышением температуры до 38⁰С, болями в локтевых и коленных суставах, ограничением их подвижности, симметричным покраснением и припухлостью данных суставов. В связи с чем больная неоднократно лечилась и обследовалась в ФТК по месту жительства, где к препаратам наперстянки были добавлены мочегонные средства.

В 1981 г тромбоэмболия правой бедренной артерию с последующей тромбэктомией. Через год у больной резко ухудшилось состояние здоровья, появилась одышка в покое (в горизонтальном положении), усилились давящие и сжимающие боли в области сердца после незначительной нагрузки и в покое, повысилась утомляемость, резко снизилась работоспособность. В связи с этим в 1982 г больная была госпитализирована в ИССХ им Бакулева, где была проведена операция протезирования митрального клапана шариковым протезом. После операции состояние больной значительно улучшилось, в первые пол года больная отмечает полное исчезновение болей и одышки, через пол года возобновились жалобы на одышку при быстрой ходьбе, на непродолжительные сжимающие боли в области сердца после незначительной нагрузки, иррадиирующие в левую лопаточную область.

С этого же времени каждые 4 года продолжает обращать на себя внимание суставной синдром (повышение температуры до 38⁰С, резкие боли с локтевых и коленных суставах, ограничение в подвижности, симметричное покраснение и припухлость этих суставов). В связи, с чем больная неоднократно лечилась и обследовалась в ФТК. Последняя госпитализация была в декабре 1998 г.

В этом же году появляются жалобы на повышение артериального давления до 170/120 мм.рт.ст., сопровождающегося головными болями. Повышение АД больная связывает с небольшой физической нагрузкой и эмоцианальным напряжением. Коррекция артериального давления проводилась приёмом Энапа.

Последние ухудшение с апреля 2001 г, когда стала беспокоить одышка в покое, слабость. В течении лета это состояние сохранялось, но за медицинской помощью больная не обращалась. 15 августа без предварительного переохлаждения поднялась температура до 38.5⁰С, по поводу чего больная самостоятельно принимала Цифран 500мг по 1 т -2 дня, и по 250 мг- 3 дня. После чего (через 5 дней) температура нормализовалась. 20 августа 2001 г больная поступила в ФТК для обследования и лечения

1 этап

Проанализировав жалобы и анамнез заболевания можно выделить ведущий синдром – одышку и сердцебиение при незначительных физических нагрузках (при подъёме на 1.5 этажа), т. е. при ситуациях, когда необходимо повышение кровоснабжения функционирующих органов, что позволяет предположить наличие стеноза, препятствующего повышению сердечного выброса.

Застой в большом круге кровообращения объясняет жалобы на отёки ног, тяжесть в правом подреберье (вследствие увеличения печени).

Учитывая возраст больной и жалобы на сжимающие и давящие боли в области сердца можно предположить наличие ИБС.

Церебральные жалобы (головокружение, шум в ушах, головные боли) позволяют предположить наличие артериальной гипертензии или атеросклероза сосудов головного мозга.

Наличие в анамнезе перенесённой ревматической атаки в детском возрасте и довольно длительный период (10 лет) до первых симптомов порока склоняет к предположению наличия аортального порока.

Обращает на себя внимание и наследственный анамнез больной.

Предварительный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Протезирование митрального клапана в 1982 г. Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза . Недостаточность кровообращения П б ст. Ишемическая болезнь сердца.

Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов сердца. Артериальная гипертензия 1 ст.

Состояние больной в момент наблюдения ( П этап диагностического поиска)

Состояние больной удовлетворительное.

Положение активное.

Сознание ясное.

Телосложение нормостеническое.

Выражение лица не представляет болезненных проявлений.

Рост 166см.

Вес 75 кг.

Температура тела 36,6⁰С.

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи нормальный, эластичность несколько снижена. Сыпи и пигментации нет. Влажность кожи нормальная. Тип оволосенения женский.

Подкожная клетчатка

Степень развития подкожной жировой клетчатки – умеренная. Отмечается пастозность голеней. Подкожная клетчатка при пальпации безболезненна

Лимфатическая система

Жалоб нет. Околоушные, подчелюстные, шейные, ярёмные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система

Жалоб нет.

Общее развитие мышечной системы умеренное, тонус мышц нормальный, болезненность при пальпации и движении отсутствует.

Костная система

Жалоб нет.

Конфигурация суставов нормальная, движение в пораженных суставах нормальное. При ощупывание и поколачивание безболезненные.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное. Частота дыханий 16 в минуту.

Грудная клетка цилиндрической формы. При дыхании движение обеих половин грудной клетки симметричны. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах лёгких. Пальпация безболезненна.

Нижняя граница лёгких справа слева

По окологрудинной

По среднеключичной VI

По передней подмышечной VII VII

По средней подмышечной VIII VIII

По заднеё подмышечной IX IX

По лопаточной X X

По околопозвоночной ост. отр XI

Верхушка легких выступает над ключицей справа на 2.5 см, слева на 2.5 см, сзади на уровне остистого отростка 7 позвонка

При перкуссии звук коробочный. При аускультации дыхание везикулярное, в нижних отделах легких выслушиваются пневмо-склеротические хрипы.

Система органов кровообращения

Жалобы на непродолжительные боли в области сердца, сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в левую лопаточную область, купирующиеся приёмом нитроглицерина через 5-7 минут, сердцебиение в покое, одышку, усиливающуюся в горизонтальном положении

Изменений при осмотре области сердца нет. Изменений при осмотре крупных сосудов нетПатологической пульсации в перикардиальной области нет.Верхушечный толчёк пальпаторно определяется в 5 межреберье по передней подмышечной линии, усилен.

Относительная тупость сердца:

Правая граница –на 2 см кнаруже от правой окологрудинной линии

Верхняя граница – 2 межреберье но среднеключичной линии

Левая граница – 6 межреберье по передней подмышечной линии

Абсолютная тупость сердца:

Правая граница – По правой окологрудинной линии

Верхняя граница – 3 межреберье по среднеключичной линии

Левая граница – на 2 см кнаружи от передней подмышечной линии в 6 межреберье

Аускультация сердца: тоны приглушены во всех точках аускультации, аритмичны

вылучше слышен при положении больного на правом боку и задержке дыхания в фазу вдоха Шум трения перикарда не выслушивается.

Частота сердечных сокращений 85. Пульс 82. Одинаковый на правой и на левой руках, среднего напряжения, наполнение удовлетворительное, есть дефицит пульса.

Артериальное давление : на правой руке – 140 и 80мм рт ст

На левой руке -140 и 80мм рт см

Состояние переферических артерий и вен без патологий.

Система органов пищеварения

Жалобы на сухость во рту. Аппетит хороший, отвращения к пище нет. Пищу пережевывает хорошо, прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное.

Полость рта: запах обычный.

Цвет слизистых оболочек внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого неба светло розовый. Трещин, афт, изъязвлений нет. Десна бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, влажный.

Живот округлой формы, симметричный, не увеличен, видимая перистальтика отсутствует. Расширение вен передней брюшной стенки отсутствует. Асцит нет. Есть послеоперационный рубец в правой паховой области после аппендэктомии.

При перкуссии живота выявлен тимпанит. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подреберной области. Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации:

В левой подвздошной области пальпируется участок сигмовидной кишки в виде цилиндра, диаметром 2 см, плотной эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижна, неурчащая, безболезненная.

В правой подвздошной области пальпируется участок слепой кишки, в виде цилиндра, диаметром 3 см, умеренной плотности, с гладкой поверхностью, при пальпации урчащего, подвижного, безболезненного.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Гепатобиллиарная сиситема

Жалобы на тяжесть в правом подреберье.

При осмотре обнаружены «печёночные ладони» без печёночных знаков.

Границы печени:

Верхняя граница: По передней подмышечной линии – VII ребро, По среднеключичной – VI, по окологрудинной-V ребро

Нижняя граница :По передней подмышечной линии – на уровне 11 ребра, по среднеключичной на 3 см ниже рёберной дуги, по окологрудинной линии – на 5 см ниже края грудины.

Размеры печени:

По передней подмышечной – 12 см

По среднеключичной – 14 см

По окологрудинной 10 см

При пальпации печени край печени плотный с заострённым краем,, безболезненный, пальпируется на 3 см ниже от края реберной дуги по среднеключичной линии

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря отсутствует.

Исследование селезёнки

Жалоб нет.

При перкуссии: поперечник 6 см

Длинник 8 см

Селезёнка не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы

Жалоб нет.

Поджелудочная железа не пальпируется

Мочеполовая система

Жалоб нет.

Мочеиспускание свободное, болей при мочеиспускание нет.

При осмотре области почек патологических изменений нет. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Болезненности в мочеточниковых точках нет.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система.

Жалоб нет.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не увеличена.

Окружность шеи на уровне щитовидной железы 36 см.

Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса отрицательные. Экзофтальм отсутствует, тремор пальцев вытянутых рук отсутствует.

Нервно-психическая сфера.

Жалобы на головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

Сознание ясное. Степень работоспособности снижена. Сон нарушен. Оценка своего состояния адекватная.

Интеллект соответствует уровню развития. Внимание не ослаблено. Память не снижена.

Настроение ровное, общительна.

Мнительной тревожности нет. Уравновешена.

Органы чувств в норме.

II этап

На основании данных объективного осмотра больного можно выявить основные «прямые признаки» заболевания, к которым относится определяемый при аускультации дующий систолический шум во втором межреберье справа от грудины (над аортой), Шум лучше слышен при положении больноq на правом боку и задержке дыхания в фазу вдоха, а тек же в точке Боткина, что свидетельствует о затруднении кровотока через устье аорты, особенно в сочетании с ослаблением тонов во всех точках аускультации. Это позволяет с большей уверенностью говорить о преобладании стеноза устья аорты

Смещение верхушечного толчка влево и вниз,его увеличение по площади свидетельствует о дилатации левого желудочка. Об этом же свидетельствует выявленное перкуторно значительное расширение границы сердца кнаружи, что соответствует справа: на 2 см кнаружи от правой окологрудинной линии, сверху – во 2 межреберье по среднеключичной линии, слева – в 6 межреберье по левой передней подмышечной линии.

Дефицит пульса, малый медленный пульс может свидетельствовать о снижении сердечного выброса. В данном случае логично было бы наблюдать снижение систолического давления, однако такие относительно высокие цифры систолического давления у больной (140 мм.рт.ст) могут возникнуть в результате артериальной гипертензии, как следствие включения ренин-ангиотензинового механизма в связи с уменьшением почечного кровотока в условиях сниженного сердечного выброса.

Отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени (печень пальпируется на 3 см ниже края рёберной дуги по правой среднеключичной линии) свидетельствует о правожелудочковой недостаточности.

Предварительный диагноз после П этапа диагностического поиска: Ревматизм, неактивная фаза. Протезирование митрального клапана шариковым протезом в 1982 г.Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза. Недостаточность кровообращения П б ст. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов сердца. Артериальная гипертензия I ст.

IIIэтап диагностического поиска

Анализ крови

Результаты Нормы в ед. СИ

Гемоглобин М 130- 160 г/л

Ж 133,5 120- 140 г/л

Эритроциты М 4-5*^12/л

Ж 4.4 3.9-4.7* 10^12/л

Цветной показатель 0.9 0.85-1.05

Гематокрит М 40-54%

Ж 39.18 36-42%

Тромбоциты 260 180-320*10^9/л

Лейкоциты 6.84 4-9*10^9/л

Палочкоядерные 2 1-6 %

Сегментоядерные 54 47-72 %

Эозинофилы 2 0.5-5 %

Базофилы - 0-1 %

Лимфоциты 38 19-37 %

Моноциты 4 М

10 2-15 мм/час

Биохимический анализ крови.

Результат Единицы Нормы

Общий белок 8.5 г % 6.0-8.0

Альбумины 4.8 г % 3,5-5,0

Креатинин 1.3 мг % 0.7-1.4

Глюкоза 119 мг % 80-120

Мочевая кислота 4.8 мг % 2.5-7.0

Билирубин общий 0.9 мг % 0.1-1.0

Билирубин прямой 0.4 мг % 0.0-0.3

Протромбиновый индекс 36% (N 85-110

СОЭ 6 мг\л

ЦП 0.96

RBC 4.57 10^12\л

HGB 146.5 г\л

HCT 42.72%

MCV 93.4

MCH 32.05

MCHC 34.29

PLT 108.0 ^10 ^12

WBC 4.31* 10^9\л

NE 54.28%

LY 28.69%

MO 8.97%

EO 6.81%

BA 1.25%

Титр анти-о стрептолизина ниже 200 мг\л

Тиреоидные гормоны

Т3 - 1.22 (0.6 – 1.29)

Т4 - (своб) 191.2 (60- 160ммоль\л)

Т4 - (сум) 5.4 (0.25 4.0 МЕ\л)

Печёночные ферменты

АсТ 69.1 ед\л

АлТ 55.4 ед\л

АДГ 902 ед\л

Коагулограмма.

Показатель Результат Единицы Нормы

АВР (активированное время 99 сек. 50-70

кальцификации)

АЧТВ (активированное частичное 43 сек. 38-55

тромбопластиновое время)

ПИ (протромбиновый индекс) 82 % 85-110

Фибриноген 3.35 мг/мл 2.0-4.0

ТВ 34 г\л 28-32

Выделение из мокроты

E. coli 10^5

S. Saprophyticus 10^7

S. gr . virindans 10^4

Анализ мочи.

Количество: 250 мл

Цвет: янтарный

Реакция: слабокислая

Удельный вес: 1010

Белок: нет

Глюкоза: нет

Ацетон: нет

Желчные кислоты: отриц.

Уробилин: в норме

Эпителиальные клетки плоские: немного

Лейкоциты: 2-4 в поле зрения

Эритроциты: 0-1-2 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые: отсутствуют

Цилиндры зернистые: отсутствуют

Клетки почечного эпителия: отсутствуют

Соли: отсутствуют

Слизь: немного

Исследование мочи по Нечипоренко

I Порция II порция III порция Нормы

Реакция к и с л а я

Белок нет нет нет

Количество 100 70 50

Количество в 1 литре мочи

Лейкоциты 1250 1250 1650 до 4000

Эритроциты 250 400 250 до 1000

Цилиндры - - - до 250

Анализ кала

Консистенция: оформленный

Форма: цилиндрическая

Цвет: коричневый

Реакция: нейтральная

Стеркобилин: +

Мышечные волокна:

-поперечно-полосатые -

-без попереч. исчерченности + -

Соединительная ткань: -

Нейтральный жир: -

Жирные кислоты: -

Мыла: ++

Крахмал: -

Клетчатка:

-перевариевамая -

-неперевариеваемая +

Йодофильная флора: + -

Лейкоциты: -

Эритроциты: -

Яйца глист: не определены

Реакция на скрытую кровь с бензидином: отрицательная

Реакция Вебера: отрицате

Мокрота

Колличество 3 мг

Консистенция н\вязкая

Характер слизистый

Запах обычный

Цвет серый

Микроскопия:

Лейкоциты 1-5-10 в поле зрения

Эпителий плоский- нмного

Цилиндрический – много

Эритроциты ед в поле зрения

Спирали Куршмана ед в поле зрения

Макрофагов – много

Эозинофилы 5-10-15 в поле зрения

Эпит. Кл –нет

Атипич. Кл – нет

Бактериальных скоплений не найдено

Рентген грудной клетки

Рентгенологическое исследование грудной клетки: свежие очаговые и инфильтративные изменения в лёгких не определяются . Лёгочный рисунок обогащён за счёт, как сосудистого так и интерстициального компонентов. Корни лёгких расширены за счёт лёгочных артерий, уплотнены. Плевральные синусы свободные. Диафрагма расположена обычно. Сердце значительно увеличено в размерах (в поперечнике 20 см), расширено, преимущественно влево и кзади. В проекции митрального клапана определяется металлический протез. Аорта уплотнена. Рентгенологическое исследование костей таза и тазобедренных суставов отмечается небольшой остеопороз, компактный островок в области головки левой бедренной кости равен 5м

Эхокардиография.

Левое предсердие: 4.6 см (норма 1.9-4 см)

Левый желудочек: 5.3 см (норма 3.5-5.5 см)

Межжелудочковая перегородка: 1.13 см (норма 0.7-1.1)

Задняя стенка ЛЖ: 1.0 см (норма 0.7-1.1)

Правое предсердие: 4.0 см (норма 1.9-4.0)

Аортальное отверстие: 1.8 см (норма 3.5 см), стенка аортального клапана плотная, деформирована, имеются включения кальция.

Левое А-V отверстие: 2.0-2.5 см (норма 4.0-6.0 см)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: левая камера расширена, лев и прав желудочки гипертрофированы. Гипокинеза нет. Створки аортального клапана кальцинированы. Токов регургитации нет. Эхосигнал протеза. Лёгочная гипертензия трикуспидальная регургитация 1 ст.

УЗИ брюшной полости

Печень умеренно увеличено за счёт обеих долей, выступает на 2.5 см из под края рёберной дуги по среднеключичной линии, паренхима однородная, отмечается расширение печёночных вен, вена кава ифер 28 мм, в\протоки не изменены, асцита нет. Желчный пузырь увеличен в размерах (в поперечнике40- 41 мм), атоничен, стенки не утолщены, в просвете без эхоструктур, ЖП искривлен, имеет S образную шейку. Поджелудочная железа с ровными контурами, однородная по структуре. Селезенка и почки без особенностей

УЗИ щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы: сагиттальный размер правой доли 16.8 мм , левой 13.0 мм, перешейка 3.0 мм Контуры ровные, чёткие . структура неоднородная, справа в большей степени. В правой доли ближе к заднему контуру определяется анэхогенное образование диаметром 5 мм, вокруг него участок повышенной акустической плотности. Кровоток не изменён.

ЭКГ

ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС 90 мин. Неспецифические изменения

ST в отведениях V 56.

Суточное мониторирование ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС днём 62-120 \мин (ср 86\мин) при нагрузке до 130\мин. Ночью 60-90 \мин (ср 68\мин)

Политопные желудочковые экстрасиситолы (всего 500), парные желудочковые экстрасистолы . ST-T: периодически отмечалось углубление исходной депрессии с ST в отведениях V5-6 до 0.25 – 0.3 мв.

IIIэтап диагностического поиска

В анализе крови количество эритроцитов и лейкоцитов не изменено, лейкоцитарная формула так же не изменена, СОЭ 6 мм\час. С-реактивный белок не выявляется, титры противострептококковых антител (антигиалуронидаза, анти-О-стрептолизин) не увеличены. Величина альфа – 2- глобулинов также не изменена. Все эти данные (в сочетании с отсутствием субфебрильной температуры, артралгией) свидетельствует об отсутствии ревматического процесса.

При рентгенологическом исследовании наблюдаем увеличение левого желудочка, левого предсердия и немного правого желудочка. Изменения аорты выражаются в расширении её постстенотической начальной части. Эти данные свидетельствуют о развитии сердечной недостаточности.

При ЭКГ определяются признаки гипертрофии левого желудочка (увеличение комплекса QRS в отведениях V 5-6 и депрессия сегмента ST и негативный зубец T в отведениях V 5-6 , I, aVL.) Хорошо видна мерцательная аритмия. На эхокардиографическом исследовании выявляется утолщение миокарда (задней стенки и межжелудочковой перегородки), деформация створок клапана аорты, их кальцификацию и нарушение их подвижности. Что тоже вполне соответствует нашему диагнозу

Нормальные показатели анализа мочи и УЗИ почек и щитовидной железы позволяют исключить гипертоническую болезнь почечного или эндокринного генеза.

Клинический диагноз: Ревматизм неактивная фаза. Протезирование митрального клапана шариковым протезом в 1982 году. Комбинированный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза (ревматического и атеросклеротического генеза) . Недостаточность кровообращения II Б ст. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов сердца. Мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь П ст..

Дневник курации больной

11.09. 2001

Состояние больной удовлетврительное. Одышка значительно уменьшилась в покое, однако при нагрузке ещё сохраняется. Состояние стабильное.

ЧД 16 в мин. В нижних отделах легких выслушиваются сухие, пневмо-склеротические хрипы, особенно при форсированном дыхании. Сердечные тоны аритмичны, приглушены, выслушивается систолический шум над аортой и в точке Боткина. Пульс 78 в минуту.

АД 130 и 80 мм рт ст.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Режим общий . Стол № 5.

Lasix 40mg в\в струйно медленно

Panangini 1 т - 3p

Celanidi 0.000025 1\2 утро

13.09.2001.

Состояние больной стабильное. Одышка уменьшилась, в покое не беспокоит. ЧД 16 в минуту. В нижних отделах легких выслушиваются сухие, пневмо-склеротические хрипы, особенно при форсированном дыхании. Сердечные тоны аритмичны, приглушены, выслушивается систолический шум над аортой и в точке Боткина. Пульс 80 в минуту.

АД 140/80 мм.рт.ст.

При осмотре в левой ягодичной области обнаружена обширная гематома, вероятнее всего после инъекции дигоксина. ПИ 17% на 12. 09. 01. ПИ 31%- на 13. 09.01

Ciprolet 250 mg 1т – 2 p – для профилактики абсцедирования в этой области.

Эпикриз

Больная 67 лет находилась на исследовании и лечении в кардиологическом отделении ФТК ММА им. И. М. Сеченова с 20.08. 2001 по

21. 09. 2001.

Клинический диагноз: Ревматизм неактивная фаза. Протезирование митрального клапана шариковым протезом в 1982 году. Комбинированный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза(ревматического и атеросклеротического генеза) . Недостаточность кровообращения II Б ст. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов сердца. Мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь П ст..

Жалобы при поступлении : на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении, сердцебиение в горизонтальном положении, непродолжительные боли за грудиной , сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в левую лопаточную область, купирующиеся нитроглицерином в течении 5-7 минут, повышение температуры до 38⁰С, шум в ушах, головокружение, выраженную слабость.

История заболевания

Пациентка считает себя больной с 7 лет, когда после перенесённой ангины через 1 неделю возникла ревматическая атака (повысилась температура до 38.5⁰С, возникла резкая боль в коленных и локтевых суставах при движении, деформации суставов не наблюдалось). В лечебные учреждения не обращалась, лечилась самостоятельно аспирином. В последующие 7 лет суставной синдром не возникал, состояние было хорошее, больная постоянно занималась физической культурой. В 14 лет после переохлаждения (на катке) через 1 неделю возникла вторая ревматическая атака – повысилась температура до 38⁰ С, возникла резкая боль в суставах (коленных, локтевых, лучезапястных), наблюдалось симметричное покраснение и припухлость этих суставов, из-за сильной боли в суставах при движении подвижность последних была несколько ограничена. С этого же возраста больная стала отмечать сердцебиение после незначительной физической нагрузки, непродолжительные боли в области сердца, сжимающего характера, неиррадиирующие, проходящие самостоятельно через 5-7 минут, появились жалобы на одышку после незначительной физической нагрузки, повышенную утомляемость. В 1948 г (14 лет) был диагностирован порок сердца (ми-тральный порок с преобладанием стеноза).

С этого времени ревматические атаки стали возникать каждые 4 года (после очередного переохлаждения повышалась температура до 38 * С , появлялась резкая боль в коленных и локтевых суставах, в связи с чем их подвижность была несколько ограничена, симметричное покраснение и припухлость коленных и локтевых суставов). Больная лечилась стационарно (по месту жительства) , где проводилась бициллинопрофилактика и принимала сердечные гликозиды (препараты наперстянки). После выписки чувствовала себя удовлетворительно. В 20 лет проведена тонзилэктомия. В 1958 г в период беременности находилась под постоянным наблюдением врача – ухудшений не наблюдалось. Роды прошли без осложнений. В 1964 г появились признаки недостаточности кровообращения (одышка в покое, отёки нижних конечностей к вечеру, тяжесть в правом подреберье, кашель, кровохарканье). С этого же времени отмечаются признаки пароксизмальной тахикардии. В 1967 г возникла мерцательная аритмия. Больная была госпитализирована по месту жительства. Были проведены 4 дефибрилляции, не принесшие восстановления ритма. Больной была назначена терапия (хинидин, дигоксин, энузиф) результатом которой было восстановление синусового ритма. С 1970 г полноценная форма мерцания предсердий.

В течении последующих лет обращал на себя внимание суставной синдром, проявлявшийся каждые 4 года (после предварительного переохлаждения) повышением температуры до 38⁰С, болями в локтевых и коленных суставах, ограничением их подвижности, симметричным покраснением и припухлостью данных суставов. В связи с чем больная неоднократно лечилась и обследовалась в ФТК по месту жительства, где к препаратам наперстянки были добавлены мочегонные средства.

В 1981 г тромбоэмболия правой бедренной артерии с последующей тромбэктомией. Через год у больной резко ухудшилось состояние здоровья, появилась одышка в покое (в горизонтальном положении), усилились давящие и сжимающие боли в области сердца после незначительной нагрузки и в покое, повысилась утомляемость, резко снизилась работоспособность. В связи с этим в 1982 г больная была госпитализирована в ИССХ им Бакулева, где была проведена операция протезирования митрального клапана шариковым протезом. После операции состояние больной значительно улучшилось, в первые пол года больная отмечает полное исчезновение болей и одышки, через пол года возобновились жалобы на одышку при быстрой ходьбе, на непродолжительные сжимающие боли в области сердца после незначительной нагрузки , иррадиирующие в левую лопаточную область. С этого же времени каждые 4 года продолжает обращать на себя внимание суставной синдром (повышение температуры до 38*С, резкие боли с локтевых и коленных суставах, ограничение в подвижности, симметричное покраснение и припухлость этих суставов). В связи с чем больная неоднократно лечилась и обследовалась в ФТК. Последняя госпитализация была в декабре 1998 г. В этом же году появляются жалобы на повышение артериального давления до 170 и 120,сопровождающегося головными болями. Повышение АД больная связывает с небольшой физической нагрузкой и эмоциональным напряжением. Коррекция артериального давления проводилась приёмом Энапа.

Последние ухудшение с апреля 2001 г, когда стала беспокоить одышка в покое, слабость. В течении лета это состояние сохранялось, но за медицинской помощью больная не обращалась.15 августа без предварительного переохлаждения поднялась температура до 38.5 *С, по поводу чего больная самостоятельно принимала Цифран 500мг по 1 т -2 дня, и по 250 мг- 3 дня. После чего (через 5 дней) температура нормализовалась. 20 августа 2001 г больная поступила в ФТК для обследования и лечения.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Костно-суставная система без особенностей. Отёки голени и стоп. В лёгких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, пр форсированном дыхании в базальных отделах выслушиваются сухие свистящие хрипы. Сердечные тоны аритмичные (постоянная форма мерцательной аритмии) приглушены. ЧСС 89 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень на 3 см выступает из-под рёберной дуги, поверхность гладкая, б\б при пальпации, симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет. В неврологическом статусе без очаговой симптоматики. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

общий анализ крови:

Лейкоциты5,84 тыс

Палочкоядерные 2%

Сегментоядерные30%

Лимфоциты 29 %

Моноциты 9%

Эритроциты 4, 918 млн

Гемоглобин 15.7%

Гематокрит 46.6 %

Тромбоциты 124 тыс

СОЭ 8 мм\час

Биохимический анализ крови:

Об белок 8.6 г %

Альбумин 5.0 г %

Креатинан 0.7 мг %

Неорг фосфор ;.3 мг %

Глюкоза 101 мг %

Азот мочевины13 мг %

Общ билирубин 1.6 мг %

Прямой билирубин 0.7 мг %

Тимоло вая проба 3.0 ед

Триглицериды 54 мг\дл

Холестерин 131 мг\дл

Натрий 41 мэквив\ л

К 4.6

Иммуноглобулины крови:

А 335 г %

М 100 мг%

G 1280 мг %

Австралийский антиген отр

Гормоны щитовидной железы

Т3 – 1.22 нмоль\л

Т4- 191.2

ТТГ 5.4 МЕ\л

Тк ТГ 18.0 МЕ/л

Реакция Вассерманаотриц

Коагулограмма в пределах нормы

Ферменты крови: АсТ 99.2 МЕ, АлТ 70.2 МЕ, гамма-ГТ8.7 МЕ

Общий анализ мочи

Цвет светло желтый

рН 5.0

Удельн вес 1008

Белок нет

Сахар нет

Ацетона нет

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Эритр единичные

Слизь умерен колличество

Бактерии умеренное колличество

Анализ калар-я на скрытую кровь отр

Рентгенологическое исследование грудной клетки: свежие очаговые и инфильтративные изменения в лёгких не определяются. Лёгочный рисунок обогащён за счёт, как сосудистого, так и интерстициального компонентов. Корни лёгких расширены за счёт лёгочных артерий, уплотнены. Плевральные синусы свободные. Диафрагма расположена обычно. Сердце значительно увеличено в размерах (в поперечнике 20 см), расширено, преимущественно влево и кзади. В проекции митрального клапана определяется металлический протез. Аорта уплотнена. Рентгенологическое исследование костей таза и тазобедренных суставов отмечается небольшой остеопороз, компактный островок в области головки левой бедренной кости равен 5мм.

ФВД: значительные вентиляционные нарушения смешанного типа.

ЭХО-КГ: левые камеры расширены (Dd` 6.6, ЛП 7.3) правый желудочек гипертрофирован (0.6) , стенки левого желудочка гипертрофированы, фон гипокинезии нет ФИ= 38%. Створки аортного клапана кальцифицированы (Р максим = 75 мм.рт.ст) потоков регургитации нет.

В проекции митрального клапана эхо сигнал протеза (Р максим 21 мм.рт.ст) лёгочная гипертензия. Трикуспидальная регургитация 1 степ (Р сист

Пж= 56ммртст)

УЗИ брюшной полости. Печень умеренно увеличено за счёт обеих долеё, выступает на 2.5 см из под края рёберной дуги по среднеключичной линии, паренхима однородная, отмечается расширение печёночных вен, вена кава ифер 28 мм, в\протоки не изменены, асцита нет. Желчный пузырь увеличен в размерах (в поперечнике 40- 41 мм), атоничен, стенки не утолщены, в просвете без эхо структур, ЖП искривлен имеет S образную шейку. Поджелудочная железа с ровными контурами, однородная по структуре. Селезенка и почки без особенностей.

УЗИ щитовидной железы: сагиттальный размер правой доли 16.8 мм , левой 13.0 мм, перешейка 3.0 мм Контуры ровные, чёткие . структура неоднородная, справа в большей степени. В правой доли ближе к заднему контуру определяется анэхогенное образование диаметром 5 мм , вокруг него участок повышенной акустической плотности. Кровоток не изменён.

ЭКГ: мерцательная аритмия ЧСС 90 мин. Неспецифические изменнения

ST в отведениях V 56.

Суточное мониторирование ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС днём 62-120 \мин(ср 86\мин) при нагрузке до 130\мин. Ночью 60-90 \мин(ср 68\мин)

Политопные желудочковые экстрасиситолы (всего 500) , парные желудочковые экстрасистолы . ST-T: периодически отмечалось углубление исходной депрессии с ST В отвед V5-6 до 0.25 – 0.3 мв

Консультация окулиста: Гипертоническая ангиопатия. Макулодистрофия.

Невролога: атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст.

В клинике проведено лечение Нитросорбит 10 мг 3 раза в сут, Кардикет 40 мг 1 н\н, Кордарон 200мг 1 раз , Целанид 0.000025 1\2 утром, клоназепам 2 мг –1\4 н\н , Уригид 50 мг по 1\2 ч\день, Фенилин 30 мг 1 т в сутки, Панангин по 1 т 3 раза, Интал по 2 вдоха 3 раза.

Тяжесть состояния при поступлении обусловлена была явлениями декомпенсации кровообращении по обоим кругам, связанное, вероятно, с перенесённой легочной инфекции, сопутствующим бронхитом.

На фоне проведенного лечения явления сердечной недостаточности несколько уменьшились, отёков нет, одышка уменьшилась.

Отмечается тенденция к стабилизации АД 140/90 мм.рт.ст.

Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:

- Наблюдение кардиолога по месту жительства

- Соблюдение диеты с ограничением соли

- Ограничение физических нагрузок

Продолжение приёмов препаратов: Нитросорбит10 мг 3 р \сут

Кардикет 40 мг 1 т н\н, Целанид 0. 000025 1\2 утром, Кордарон 200 мг 1 т утром, Клон бьььььььазепам 2 мг 1\4 н\н, Предуктал 20 мг по 1 т 3 р \день, Урегид 50 мг по 1 т 2 р \неделю, интал по 2 вдоха 3 раза, Козаар 1\2 2 раза, Силимар 0.1 1 т 3 р.

ММА им И.М. Сеченова

Кафедра внутренних болезней

История болезни

Выполнила:

Преподаватель:

Скачать историю болезни [27,2 Кб]   Информация о работе