История болезни
Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант
Скачать историю болезни [22,6 Кб] Информация о работе
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Иркутский Государственный Медицинский Университет
Кафедра инфекционных болезней
История болезни
Клинический диагноз: Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант
Куратор:
педиатрический факультет
4 курс 403 группа
Иркутск 2011
Паспортная часть:
1. Фамилия, имя, отчество
2. 18.01.1997 г
3. Ученик МОУ СОШ №
4. Постоянное место жительства
5. Дата начала заболевания: 01.04.2011 г
6. Дата обращения: 03.04.2011 г
7. Дата поступления: 03.04.2011 г
8. Диагноз при поступлении: острая кишечная инфекция.
9. Диагноз клинический (заключительный): пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант.
Жалобы при поступлении в стационар: на слабость, головную боль, головокружение, боли в области живота.
Anamnesismorbid
Считает себя больным с 1.04.2011 года, когда почувствовал слабость, головокружение, головную боль. Через 6 часов присоединились боли в животе колющего характера в области пупка, и диарея до 5 раз в сутки. Также появились мышечные боли, ломота в теле. Температура 37,5С. Ночью также была диарея до 3 раз, но болей в животе уже не было. Принимал парацетамол, нурофен. Связывает заболевание с тем, что накануне на ужин ел свежее жареное мясо и салат из огурцов и помидоров. В обед ел с отцом свежий суп. Никто, кроме мальчика, не заболел. 2 апреля с утра не пошел в школу, состояние ухудшилось, температура повысилась до 38,5С, головные боли, головокружение, сердцебиение, отсутствие аппетита. Принимал по совету родителей лоперамид, имуодиум, спазмалгон. В связи с ухудшением состояния была вызвана машина скорой помощи. Больной был доставлен в приемный покой ОГУЗ «ИОИКБ» с диагнозом «Пищевая токсикоинфекция»; больной был госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения.
Anamnesisvitae
Общие биографические сведения:
Родился 18.01.1997 г. в г. *** *** области
Материально-бытовые условия: Живет с родителями в частном доме. Мать работает продавцом одежды, отец – водителем. Растет и развивается соответственно возрасту и полу. В умственном и физическом развитии от сверстников не отстает.
Трудовой анамнез: является учеником 8- класса МОУ СОШ № .
Характер питания: со слов больного питание регулярное, полноценное.
Вредные привычки, интоксикации: алкоголь, курение отрицает. Прием наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания, травмы, операции:
В детстве болел ветряной оспой, ежегодно в среднем 1 раз в год болеет гриппом/ ОРВИ.
Удаление аппендикса (аппендицит) в 2007 году.
Аллергологический анамнез:
На продукты питания, лекарства со слов больного аллергии нет.
Эпидемиологический анамнез
Контакт с инфекционными больными отрицает, в прошлом перенесенные подобные заболевания отрицает (в детстве перенес ветряную оспу), в очагах инфекции не находился, эпидемических вспышек подобных заболеваний в настоящее время отмечено не было;
Больной проживает в неблагоустроенном частном доме, где имеются домашние животные (две собаки и кошка), воду для питья, питания и бытовых нужд семья берет на водоколонке. Накануне заболевания больной ел свежее жареное мясо и салат из свежих овощей, заправленный растительным маслом.
Status praesens objectivus
А. Общийосмотрбольного
Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Больной общителен, спокоен.
Оценка внешних данных больного:
Телосложение правильное. Конституциональный тип по Черноруцкому – нормостеник (эпигастральный угол 90є, ход ребер умеренно косой). Масса тела 49 кг, рост 162 см.
ИМТ (Индекс Кеттле) = Масса тела, кг / (длина тела, м)2 х 100 = 49/1,622= 18,84.
Б. Кожные покровы
Кожные покровы эластичные, чистые. Тургор кожи удовлетворительный. Влажность умеренная. Ногти овальной формы, гладкие. Оволосение по мужскому типу.
В. Видимые слизистые (губ полости рта носа глаз)
Видимые слизистые губ, полости рта, носа, склеры глаз – желтушного цвета, влажные, чистые.
Г. Подкожная клетчатка
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. Толщина кожной складки на животе 1,5 см. На плече 1 см. Отеков, расширенных подкожных вен нет. При пальпации подкожно-жировая клетчатка безболезненна, хруста, крепитации нет.
Д. Лимфатические узлы
Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Е. Мышцы
Осмотр: мышцы развиты удовлетворительно, симметрично. Тонус нормальный. Сила мышц по 5-балльной шкале: 5. Жалоб на мышечную слабость нет, болей в мышцах, судорог нет. При пальпации мышцы безболезненные, эластичные.
Ж. Кости
При осмотре соотношение частей скелета пропорционально. Видимых деформаций нет. Форма костей правильная, физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно. Форма черепа нормоцефалическая. Форма позвоночника правильная. Движения в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника совершаются в полном объеме, безболезненны. Жалоб на боли в позвоночнике, костях, суставах нет. Болезненности при пальпации и поколачивании костей, ребер, грудины нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек позвоночника безболезненна. Утолщения и неровности надкостницы при пальпации не определяется. Размягчения костей нет.
З. Суставы
Нижнечелюстной, реберно-грудинные, грудино-ключичные суставы видимо не изменены, безболезненны. Суставы рук: межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, плечевые суставы видимо не изменены, при пальпации безболезненны.
Суставы ног: межфаланговые, плюсне-фаланговые, голеностопные, коленные, тазобедренные суставы видимо не изменены, при пальпации безболезненны. Шумов при движении нет. Активные и пассивные движения суставов совершаются в полном объеме.
Температура тела 36,2єС, измерена в подмышечной складке.
Система дыхания
Состояние верхних дыхательных путей:
Нос нормальной формы. Дыхание через нос не затруднено. Выделений из носа нет, лихорадочных высыпаний нет. Придаточные пазухи при пальпации безболезненны. Слизистая зева розоватая. Миндалины не увеличены, розовые. Охриплости голоса, болезненности гортани нет.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки правильная. Эпигастральный угол 90є. Западения, выпячивания над- и подключичных пространств нет, они симметричны. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки плотно примыкают к поверхности грудной клетки, симметричны. Обе половины грудной клетки симметричны, принимают одинаковое участие в акте дыхания, западений, выпячиваний нет. Позвоночник в грудном отделе правильной формы, не искривлен.
Длинник (от середины ключицы до дуги ребра) = 32 см. поперечник (между подмышечными областями) = 30 см. Переднезадний размер (между грудиной и позвоночником) = 22 см.
Индекс грудной клетки = переднезадний размер/поперечник = 22/30 = 0,73
Конституциональный тип грудной клетки нормостенический.
Реберно-позвоночный угол = 45°.
Дыхательная функция: тип дыхания брюшной, ритмичное, равномерное. ЧДД = 17 дых/мин., без одышки.
Оценка дыхательной экскурсии грудной клетки: окружность грудной клетки на уровне IV межреберья при спокойном дыхании составляет 67 см, на высоте вдоха 70 см, на полном выдохе 61 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 9 см (норма).
Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка при пальпации эластичная в переднезаднем и боковых направлениях. При пальпации ребер, межреберных промежутков, паравертебральных точек болезненности нет. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки спереди, в аксиллярной области и сзади проводится одинаково. Трение плевры на ощупь не определяется.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии легких спереди в надключичной и подключичной, в аксиллярных областях и сзади в надлопаточной, межлопаточной и подлопаточной областях выслушивается ясный легочный перкуторный звук одинаковой громкости.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких спереди, слева и справа на 3 см выше ключицы. Высота стояния верхушек легких сзади слева и справа – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижняя граница легких:
справа
слева
l. parasternalis
V
IV
l.mediaclavicularis
VI
VI
l. axillaris anterior
VII
VII
l. axillaris media
VIII
VIII
l. axillaris posterior
IX
IX
l.scapularis
X
X
l. paravertebralis
На уровне остистого отростка Th XI
Подвижность нижних легочных краев по l. scapularis справа = 4 см, слева = 4 см.
Аускультация легких:
При аускультации легких на симметричных участках грудной клетки выслушивается мягкое везикулярное дыхание одинаковой громкости. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония в надключичной, подключичной, аксиллярных, межлопаточной и подлопаточной областях на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца и периферических сосудов:
При осмотре область сердца видимо не изменена. Верхушечный толчок не виден. Сердечный толчок не виден. Надчревная пульсация не видна.
Пальпация:
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Площадь его 2 см2, умеренной силы, нерезистентный. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке, на аорте, на легочной артерии, у мечевидного отростка не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
Высота стояния правого купола диафрагмы (до относительной тупости) в V межреберье по срединноключичной линии.
Правая граница относительной сердечной тупости (1,5 см кнаружи от правого края грудины) – IV межреберье.
Левая граница – V межреберье (до укорочения перкуторного легочного звука). Расположена на 1 см кнутри от левой срединоключичной линии.
Верхняя граница: (по левой парастернальной линии) – III межреберье.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая граница – IV межреберье по левому краю грудины.
Левая граница – V межреберье по срединоключичной линии, на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Верхняя граница – IV межреберье по левой парастернальной линии (1 см кнаружи от края грудины).
Размеры:
Поперечник: справа (от IV межреберья до l.mediana anterior) – 2 см, слева (в V межреберье от левой границы относительной сердечной тупости до l.mediana anterior)– 8 см, Общий поперечный размер по формуле Курлова-Плавинского 12 см.
Длинник сердца от III межреберья у правого края грудины до левой границы относительной сердечной тупости–11 см.
Конфигурация сердца аортальная.
(Правая граница относительной сердечной тупости в 3 м/р; левая граница относительной сердечной тупости в 3 и 4 м/р; при соединении точек – конфигурация нормальная).
Граница сосудистого пучка (во II межреберьи) – 3 см (правая граница – по правому краю грудины); левая граница – по левому краю грудины.
Аускультация.
На верхушке сердца ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 88 уд/мин лёжа, 116 уд/мин стоя (тахикардия),
Оценка тонов сердца: тоны сердца достаточной громкости.
Оценка ритмов тонов сердца:
1) на верхушке сердца выслушивается 2 тона сердца (I тон громче II) I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
2) На аорте выслушивается 2 тона (II тон громче I).
3) На легочной артерии (у левого края грудины) выслушивается 2 тона (II тон громче I).
Оценка громкости II тона на аорте и легочной артерии одинаковой громкости.
4) Справа от мечевидного отростка выслушивается два тона (I = II).
5) В точке Боткина выслушивается 2 тона: (II тон громче I).
Исследование сосудов.
Сосуды шеи: яремная вена не видна, видимых пульсаций сосудов нет. При аускультации яремных вен шумы не выслушиваются. Сонные артерии не видны. Пальпируются с обеих сторон. При аускультации сонных артерий: выслушивается I тон.
Вены на руках не видны, не расширены.
Сосуды нижних конечностей: вены мало заметны, пальпируется a.dorsalis pedis одинакового наполнения с обеих сторон, бедренные артерии в паховой области пальпируются с обеих сторон, при аускультации бедренной артерии слышен I тон.
Исследование артериального пульса:
1) Определяется на обеих руках одинакового наполнения, симметричный;
2) При пальпации сосудистая стенка гладкая, уплотнена.
3) Ритм правильный, число пульсовых ударов 88 уд/мин, наполнение удовлетворительное, напряжение пульса на лучевых артериях удовлетворительное. АД = 120/80 мм рт ст.
Система пищеварения
Осмотр полости рта:
Слизистые щек влажные, розовые. Десны розовые.
Зубы:
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
Цвет эмали кремово-белый.
Зубы коренные.
Твердое небо: розовое, форма нормальная, слизистые влажные.
Мягкое небо: розовое, слизистые влажные.
Язык розовый, влажный, не увеличен в объеме. Под языком слизистая желтушная.
Глотка: слизистые желтовато-розовые. Дужки желто-розовые, влажные. Язычок занимает 1/3 расстояния от твердого неба до корня языка. Миндалины выходят на ј из-за дужек. Рыхлые, включений не содержат. Задняя стенка глотки слегка зернистая, по ней стекает прозрачный секрет.
Осмотр живота:
Форма живота округлая, живот симметричный, активно принимает участие в акте дыхания. Толщина подкожной жировой клетчатки в области пупка равна 1,5 см. Окружность живота равна 60 см.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота:
Передняя брюшная стенка умеренно напряжена, напряжение преимущественно в эпигастральной области. В эпигастральной области и в левом подреберье отмечается умеренная болезненность. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный (локальное давление боли не вызывает, при отнятии руки боль не возникает).
Видимых грыжевых выпячиваний, перистальтики желудка и кишечника нет.
Расширенных вен umbilicalis нет.
При пальпации белой линии живота грыжевых выпячиваний и расхождений прямых мышц живота нет. Пальпация пупка: мягкий, безболезненный, пупочное кольцо расширено, имеется небольшая околопупочная грыжа.
Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову-Стражеско:
1) В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде трубки (цилиндра) d=2 см, при пальпации гладкая, эластичная, безболезненная.
2) В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде трубки (цилиндра) d=2 см, при пальпации гладкая, эластичная, безболезненная.
3) Конечный отрезок подвздошной кишки в точке Мак-Бурнея (на 1/3 расстояния линии, проходящей от гребешка подвздошной кости до пупка) не пальпируется, место пальпации безболезненно. Червеобразный отросток отсутствует (аппендектомия).
Для пальпации поперечно-ободочной кишки находим большую кривизну желудка методом аускультации. Большая кривизна желудка находится на 5 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см выше пупка (т. к. поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже найденной большой кривизны желудка) кнаружи справа и слева от прямой мышцы живота в виде цилиндра d = 3 см, эластичного, безболезненного.
4) В правой боковой области восходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде цилиндра d = 2 см, эластичный, безболезненный.
5) В левой боковой области пальпируется нисходящий отдел толстой кишки в виде цилиндра d = 3 см, эластичный, безболезненный.
Околопупочная область при пальпации безболезненна.
Гастродуоденальная зона:
1) При пальпации 12-перстной кишки (верхняя горизонтальная ветвь ДПК на 2 см правее и выше пупка) определяется болезненность и дефанс мускулатуры.
2) В проекции антрального отдела желудка (на биссектрисе угла, образованного горизонтальной линией, проведенной на 3 см выше пупка и l.mediana anterior) определяется болезненность и дефанс мускулатуры.
3) При пальпации большой кривизны желудка (на 5 см выше пупка) определяется болезненность.
4) При пальпации тела желудка определяется выраженная болезненность.
Перкуссия живота:
Перкуторный звук тимпанический, разной громкости.
При аускультации живота выслушивается частая перистальтика кишечника, урчание.
Пальпация поджелудочной железы:
Пальпация головки в зоне Шоффара (на биссектрисе угла, образованного горизонтальной линией, проведенной через пупок и l.mediana anterior) безболезненна.
Пальпация тела ПЖЖ в зоне Губергрица (на 5 см выше и левее пупка) безболезненна. В зоне Мейо-Робсона (в области левого реберно-позвоночного угла) пальпация хвоста ПЖЖ безболезненна. Левый френикус-симптом отрицателен. Симптом Грота (атрофия подкожной складки на животе слева) отсутствует. Пальпация в паравертебральных точках в области Th9, Th 10, Th 11 безболезненна. Красные капельки Тужилина отсутствуют.
Печень:
Осмотр области печени:
Область печени видимо не изменена. Перкуссия по Курлову (определяется пятью точками):
1) По правой срединно-ключичной линии – верхняя граница относительной печеночной тупости – V межреберье.
2) Нижняя граница справа по срединно-ключичной линии – на уровне края реберной дуги. Первый вертикальный размер равен 8 см.
3) По l.mediana anterior сверху- V межреберье (точка переносится).
4) По l.mediana anterior нижняя граница – точка перкуссии находится на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. Второй вертикальный размер равен 7 см.
5) Точка перкуссии по краю левой реберной дуги до укорочения перкуторного звука, находится кнутри от левой срединно-ключичной линии. Косой размер равен 6 см. Перкуторные размеры печени не увеличены.
Пальпация печени по Образцову-Стражеско:
При бумануальной пальпации печень в правом подреберье не пальпируется, пальпация правого подреберья безболезненна.
Желчный пузырь:
Скользящая пальпация желчного пузыря: в точке Роже (место пересечения прямой мышцы живота с краем реберной дуги) пальпация безболезненна. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Керра, френикус-симптом – отрицательные.
Селезенка:
Осмотр области селезенки: левое подреберье видимо не изменено.
Перкуссия: по задней подмышечной линии находится угол лопатки (VII межреберье), перкутируем по межреберьям от легочного звука до укорочения: верхняя граница селезенки – IX межреберье, нижняя – XI межреберье по l.axillaris posterior, передняя граница селезенки – кнутри от левой передней подмышечной линии. Перкуторные размеры селезенки не увеличены.
Пальпация проводится в положении пациента лежа на правом боку, бимануально. Селезенка не пальпируется. Пальпация левого подреберья безболезненна.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Болевых ощущений в области спины нет. Суточный диурез соответствует количеству выпитой жидкости. Область почек видимо не изменена.
Перкуссия:
Почки перкуторно не определяются. Симптом Пастернацкого: слева и справа – отрицательный.
Пальпация:
Бимануальная. При глубокой пальпации в левой и правой областях почки не пальпируются.
Пальпация мочеточников:
2 точки:
- верхняя (на месте пересечения горизонтальной линии, проведенной через пупок и наружный край прямой мышцы живота) безболезненна.
- нижняя (по наружному краю прямой мышцы живота на пересечении линии гребешка подвздошной кости) безболезненна. При перкуссии надлобковой области перкуторный звук тимпанический.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не видна, при пальпации безболезненна, однородной консистенции. Кожа умеренной влажности. Потливости ладоней, тремора пальцев и век не определяется. Глазные симптомы отрицательны. Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не отмечается. Телосложение нормальное, ожирения, исхудания нет.
Нервная система и органы чувств
Лицо симметрично, зрачки круглые, симметричные, на свет реагируют адекватно. Глазные щели средние, на одинаковом уровне. Больной жалуется головную боль, головокружение. Выявлен горизонтальный нистагм, головная боль усиливается при движении глазных яблок. Расстройства речи, чтения и письма нет. Походка обычная. Обоняние и слух в норме. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Предварительный диагноз:
Пищевая токсикоинфекция средней степени тяжести
Данный диагноз поставлен на основании эпид.анамнеза (употребление в пищу большого количества жареного мяса, овощных салатов, возможно, плохая гигиена), аnamnesis morbid (острое начало, тошнота, рвота, понос (10 раз), общая слабость, головокружение, тахикардия, температура тела до 38,5°С), status praesense objectivus (отсутствие болезненности при пальпации живота, бледность кожных покровов).
План обследования больного:
Клинические лабораторные методы исследования:
1) Общий анализ крови;
2) Анализ мочи на уробилин, билирубин;
3) Анализ мочи на ацетон, сахар;
4) Копрограмма
5) Бак. Анализ на диз.группу
6) Кал на яйца глист;
Биохимические исследования:
1) Биохимический анализ крови на общий белок и белковые фракции;
2) Биохимический анализ на билирубин (по фракциям: прямой, непрямой);
3) Определение ферментов ЛДГ, АлАТ, АсАТ и коэффициент де Ритиса;
4) Определение уровня ферментов γ-глутамилтрансферазы, ЩФ.
5) Определение уровня антител (для исключения гепатитов);
Инструментальные методы исследования:
1) УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря;
2) ФГДС;
3) Рентгенограмма органов грудной клетки
Бактериологическое исследование: посевы крови, испражнений;
Серологические исследования в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней);
Результаты дополнительных исследований
1) Клинический анализ крови от 04.04.11 г.
Показатель
Результат
Референтные значения
Флаг
WBC
Кол-во лейкоцитов
4,1х109
3,5-8,4 х109/л
RBC
Кол-во эритроцитов
4,38х1012
4,0-5,2 х1012
HGB
Конц. гемоглобина
154 g/l
132-164 г/л
HCT
Гематокрит
0,455
0,40-0,48
MCV
Средний объем эритроцитов
87,6 fL
75-95
MCH
Кол-во гемогл в 1 эритр %
31,7 pg
29,0-33,4
MCHC
Конц гемогл в 1 эритр
338 g/l pg
328-388
PLT
Кол-во тромбоцитов
171x109
180-320 x109
!!
LYM#
Кол-во лимф в абс велич
1,5x109
1,2-3,0 x109
СОЭ: 8 мм/час; п/я 6, с/я 38 (сдвиг влево); Эоз 5, мон 15 (!!); Лимфоциты 36
2) Общий анализ мочи от 04.04.11 г.: рН 5,0; Уд вес 1025
3) Биохимические анализы крови
Показатель
21.11.09
Норма
Глюкоза
5,1 ммоль/л
3,3 – 5,5
Мочевина
4,7 ммоль/л
2,1-8,3
Креатинин
91,0 мкмоль/л
123 мкмоль/л
Билирубин общий
13,1 мкм/л
≤18 мкм/л
Билирубин прямой
≤5,10
Билирубин непрямой
13,1 мкм/л
Тимоловая проба
1,9 ед/л
0 – 5 ед
АлАТ
40,0 ед/л
≤ 41 ед/л
АсАТ
75 ед/л
≤ 37 ед/л
Диагноз заключительный клинический
Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант
Основание:
Жалобы на жидкий стул 5-6 раз в сутки, без примесей; колющие боли в животе в области пупка; тошноту, общую слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры до 38,5 єС.
1. Эпиданамнеза: 01.04 употреблял в пищу овощи, мясо.
2. Объективно: состояние средней тяжести, живот мягкий, безболезненный, урчание по ходу кишечника.
Лабораторные данные: Эоз 5; Мон 15; нейтр: п 6; с/я 38, тромбоциты 171
План лечения больного:
Щадящая диета;
Цефтриаксон в/в 50 мг/кг капельно в течение 30 минут;
р-р Рингера 200,0 в/в кап.;
Глюкоза 2,0 в/в кап.;
Норбактин 0,2 х 2р.
Дневник наблюдения
04.04.2011г
Температура тела 36,2°С. За время пребывания в стационаре состояние больного значительно улучшилось: исчезли боли в области пупка, сон не нарушен, появился аппетит.
Сохраняются жалобы на головную боль, головокружение, сердцебиение
Объективно состояние больного: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы эластичные, чистые, тургор кожи удовлетворительный.
Видимые слизистые чистые, влажные, розовые.
В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца частые, ритмичные. Оценка ритмов тонов сердца:
1) На верхушке выслушивается два тона сердца (I тон громче II).
2) На аорте выслушивается два тона сердца (II тон громче I).
3) На легочной артерии выслушивается два тона (II тон громче I)..
Оценка громкости II тона на аорте и легочной артерии одинаковой громкости.
4) Справа от мечевидного отростка выслушивается два тона (I тон громче II).
5) В точке Боткина выслушивается два тона (I = II).
ЧСС 90 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст.
Осмотр полости рта: язык розовый.
При пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области. Печень не пальпируется.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Имеется горизонтальный нистагм в обе стороны. Головная боль усиливается при движении глаз.
Стула не было с 02.04.
05.04.2011 г
Температура тела 36,8°С. Состояние больного стабильное.
Жалоб нет.
Объективно состояние больного: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы эластичные, чистые, тургор кожи удовлетворительный.
Видимые слизистые чистые, влажные, розовые.
В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные.
ЧСС лежа 88 уд/мин, стоя 116 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст.
Осмотр полости рта: язык розовый.
При пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области. Печень не пальпируется.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул (со слов больного) самостоятельный, оформленный.
Сохраняется горизонтальный нистагм в обе стороны. После движения глазных яблок появились жалобы на головную боль.
08.04.2011 г
Температура тела 36,6°С. Состояние больного стабильное. Жалоб нет.
Объективно состояние больного: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы эластичные, чистые, тургор кожи удовлетворительный.
Видимые слизистые чистые, влажные, розовые.
В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные.
ЧСС лежа 88 уд/мин, стоя 116 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст.
Осмотр полости рта: язык розовый.
При пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области. Печень не пальпируется.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул (со слов больного) самостоятельный, оформленный.
Нистагм не наблюдается. После движения глазных яблок головной боли нет.
Дифференциальный диагноз
У данного больного дифференциальную дианостику необходимо провести с такими заболеваниями, как дизентерия, сальмонеллез, ботулизм, холера.
По эпидемиологическому анамнезу пищевые токсикоинфекции сходны с энтероколитической формой дизентерии. Как и при дизентерии, имеет место короткий инкубационный период. При дизентерии температура тела, как правило, повышается значительно, чего не наблюдается у нашего больного. У данного больного заболевание началось со слабости, дискомфорта в животе, озноба, впоследствии присоединились тошнота, диарея, которая прекратилась на следующий день, чего обычно не наблюдается при дизентерии. Расстройство стула при пищевой токсикоинфекции кратковременное, а при дизентерии оно обычно продолжается больше недели. Дегидратация более характерна для дизентерии, чем для пищевой токсикоинфекции. Стул при дизентерии обычно содержит примесь крови и слизи, чего не наблюдается у нашего больного.
Для гастроэнтеритической формы сальмонеллеза характерно быстрое появление симптомов интоксикации, чего никогда не наблюдается при токсикоинфекциях. У нашего больного рвоты не было, а при сальмонеллезе рвота многократная, обильная. Стул при сальмонеллезе пенистый, зловонный, темно-зеленого цвета, чего не бывает при токсикоинфекции. При сальмонеллезе наблюдается так называемый "сальмонеллезный треугольник", что отсутствует у данного больного.
Для ботулизма характерно сочетание запора с поносами, поражений нервно-мышечного аппарата в первую очередь глаз (птоз, мидриаз, анизокария, диплопия, нарушения конвергенции), а затем другой локализации (дисфагия, дисфония, гнусавость, дизартрия), что не наблюдается у нашего больного.
Для холеры характерна клиника острого и острейшего энтерита и гастроэнтерита. Болезнь начинается остро. По мере учащения стула испражнения больного теряют каловый характер и запах, становятся водянистыми. Выделения из кишечника обильны и представляют собой жидкость, окрашенную в желтый и зеленый цвет. Реже выделения напоминают рисовый отвар. В некоторых случаях отмечается примесь слизи и крови. Потеря жидкости с рвотой и поносом быстро приводит к обезвоживанию организма, вследствие чего меняется внешний облик больного: заостряются черты лица, кожа теряет обычный тургор и легко собирается в складки, появляется выраженная синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечается тахикардия, тоны сердца приглушены, понижается АД, появляется одышка, резко уменьшается мочеотделение. Часто наблюдаются болезненные тонические судороги мышц ног и рук. Также важное значение имеет эпиданамнез. Все вышеперечисленные симптомы не характерны для состояния данного больного и свидетельствуют об отсутствии у него холеры.
Выписной эпикриз
Больной ***, 14 лет, доставлен в приемный покой ОГУЗ «ИОИКБ» 03.04.2011 г. с жалобами на жидкий стул 5-6 раз в сутки, без примесей; колющие боли в животе в области пупка; тошноту, общую слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры до 38,5С.
Эпиданамнез: 01.04 употреблял в пищу овощи, мясо.
Объективно: состояние средней тяжести, живот мягкий, дефанс мускулатуры в области пупка, урчание по ходу кишечника. Температура тела при поступлении 38,5С. Больной госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения.
Лабораторные данные: Эоз 5; Мон 15; нейтр: п 6; с/я 38, тромбоциты 171.
За время пребывания в стационаре назначено лечение:
Щадящая диета;
Цефтриаксон в/в 50 мг/кг капельно в течение 30 минут;
р-р Рингера 200,0 в/в кап.;
Глюкоза 2,0 в/в кап.;
Норбактин 0,2 х 2р.
На фоне проводимого лечения состояние больного значительно улучшилось: исчезли боли в области пупка, исчезли головные боли, головокружение, сон не нарушен, появился аппетит, нормализовался стул.
11.04.2011 г больной выписан в связи выздоровлением.
Прогноз для жизни и здоровья больного благоприятный.
Рекомендации: соблюдение диеты, соблюдать правила личной гигиены.
Диагноз основной: Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант
Скачать историю болезни [22,6 Кб] Информация о работе