История болезни
Острый вирусный гепатит А, желтушная форма с цитолитическим синдромом
Скачать историю болезни [24,4 Кб] Информация о работе
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
История болезни
Больная:
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма с цитолитическим синдромом
Барнаул 2007
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Ф.И.О:
Возраст: 24 года.
Место жительства:
Место работы: продавец на рынке
Дата заболевания: 13 декабря 2007г
Дата поступления: 16 декабря 2007 года.
Дата курации: 19 декабря 2007года.
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит
Клинический диагноз: вирусный гепатит А, острая желтушная форма.
ЖАЛОБЫ:
На момент курации: в настоящее время больная жалуется на желтушность склер и кожи, общую слабость, повышение утомляемости, снижение работоспособности, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье.
На момент поступления. Желтушность склер, давящие боли в правом подреберье и мезогастральной области, потемнение цвета мочи, отсутствие стула 2 дня, повышение температуры до 37.5, слабость, головокружение, снижение аппетита.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Заболевание началось остро 12 декабря 2007г. начало заболевания остро– на фоне абсолютного здоровья утром поднялась температура до 37.80к вечеру достигла 39,80 появилась тяжесть в правом подреберье, была однократно рвота накануне съеденной пищей. Утром сходила в туалет и отметила что моча потемнела, а вечером заметила что обесцветился кал. К вечеру появилось пожелтение глаз, после появления желтухи состояние немного улучшилось, но больная вызвала скорую и была доставлена в инфекционное отделение МУЗ ГБ№5 для обследования и решения вопроса о госпитализации.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Больная родилась в Алтайском крае г.***. В настоящее время все члены семьи здоровы.
Больная росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 9 классов, вышла замуж. Нигде не работала. На данный момент уже 1 работает на старом базаре–продавец.
Вредные привычки: курит более 6 лет, спиртное употребляет изредка, наркотиков не употребляет.
Операции и травмы – травма кисти 1 мес. назад, 2 мед. аборта. Роды 1.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Туберкулез, Luis отрицает. В детстве перенесла ветрянку.
Гепатита в анамнезе нет.
На данный момент–хронический пиелонефрит, ремиссия.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
проживает в частном доме. В дом проведен водопровод, пьет сырую воду. Личную гигиену соблюдает всегда, моет руки перед едой; питается регулярно. Из животных: собака (на улице), Работает на рынке, условия труда удовлетворительные на работе покупает пищу на улице у продавцов. Сексуальные связи беспорядочные, партнеры используют презервативы. Гемотрансфузий не проводилось. За 2 дня до начала заболевания купила на обед пирожки с ливером на рынке.
STATUS PRAESENS COMMUNIS:
Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. Выражение лица живое, вид и поведение больной обычное. Питание удовлетворительное. Вес тела – 64 кг, рост 173 см, температура тела – 36,7.
Кожные покровы желтушные (на коже туловища и лица желтушность выражена интенсивнее, чем на конечностях), видимые слизистые оболочки и склеры иктеричные. Кожа сухая, тургор и эластичность не нарушены. Воспалительных процессов, сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения не выявлено. Оволосенение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отеков не выявлено.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, нормальной консистенции, не спаяны между собой.
Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Болезненности мышц, их ригидности, атрофии не выявлено. Деформаций и искривлений позвоночника не обнаружено.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка обычной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность соответствует возрасту, голосовое дрожание не изменено, проводится симметрично в 9 парных точках. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук в 9 парных точках.
Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
Вывод: со стороны органов дыхания патологии не выявлено.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс ритмичный, симметричный, хорошего и наполнения и наполнения.
Частота пульса 68 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии площадью 1,5 см2.
Перкуссия: относительной тупости сердца:
- правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины;
- левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
- верхняя - 3 м/р. по l. Parasternalis sinistra.
абсолютной тупости сердца:
- правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.
- левая - 4 м/р. на 3,5-4 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.
- верхняя - на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.
Ширина сосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
Вывод: со стороны сердечно – сосудистой системы патологии не выявлено.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре ротовой полости язык влажный, без трещин и изъязвлений, обложен серо - белым налетом в области тела языка; небо желтушного цвета. Кровоточивости десен не выявлено.
Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, венозных коллатералей, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.
Пальпация. Распространенной и локальной болезненности при поверхностной пальпации не обнаружено. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа сухая. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Живот мягкий; расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Симптом Падалка отрицательный.
При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско: пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа диаметром 3 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде упругого плотного цилиндра диаметром 3 см, смещаема, урчит при пальпации. Подвздошная кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1,5см, урчит и перистальтирует при пальпации, безболезненна. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в собственно пупочной области на 2 см выше пупка в виде цилиндра плотной консистенции диаметром 3 см, безболезненна, подвижная, не урчащая, с гладкой поверхностью. Аппендикс, восходящая и нисходящая части ободочной кишки и желудок не пальпируются. Печень при пальпации выступает из под края реберной дуги на 2 см, несколько чувствительна при пальпации, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Желчный пузырь не пальпируется. Почки не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Френикус-симптом, симптом Ортнера, Курвуазье – отрицательные.
Перкуторно размеры печени по Курлову: 10/ 11 / 12 см. Селезенка безболезненна, нормальных размеров и локализации. Перкуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: определяется шум перистальтики кишечника
Вывод: при обследовании пищеварительной системы выявлены следующие нарушения:
- желтушность кожных покровов и склер;
- при пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см;
- чувствительность печени при пальпации;
- увеличение размеров печени по Курлову в среднем, на 2 см.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Моча, со слов больной, светлого цвета.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Судороги, ригидность затылочных мышц, скованность, парезы и параличи не выявлены. Рефлексы не нарушены. Птоза, анизокории, нарушений аккомодации, конвергенции, диплопии не обнаружено. Зрение в норме, иридоциклита, кератита, коньюктивита нет. Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Вторичные половые признаки - по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб, и, анамнестических данных заболевания:на давящие боли в области правого подреберья и мезогастральной области, повышение температуры тела до 37.5, общую слабость, снижение аппетита, тошноту , в последствии присоединилось пожелтение склер глаз, потемнение мочи и светлый кал. На основание этого мы можем думать о вирусном гепатате.
Из анамнеза заболевания- острое начало, заболевание имеет циклический характер течения. Период продромы в виде диспептического синдрома, через 3 дня начался желтушный период- иктеричность склер, моча цвета пива, бесцветный кал, при этом состояние улучшилось, что более характерно для вирусного гепатита А.
Данные обьективного обследования- увеличение размеров печени, выступает из под края рёберной дуги , при пальпации болезненна. Симптомы Ортнера, Курвуазье– отрицательны. Так как у больной симптомы интоксикации слабо выражены и хорошее общее состояние, то можно предположить что степень тяжести легкая. На основании вышесказанного можно предположить диагноз–вирусный гепатит А, острая желтушная форма
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты с формулой, СОЭ.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: билирубин (общий, прямой и непрямой), белок, АСаТ, АЛаТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.
4. Кал на яйца глистов.
5. Кровь на RW, ВИЧ.
6. Кровь на маркеры вирусных гепатитов:
ü А: антитела к вирусу гепатита "А" - анти-HAV, класса IgM;
ü В: HBsAg, HBeAg, анти-HBe и анти-HBc класса IgM;
ü С: анти-HCV - класса IgM.
7. УЗИ гепатобилиарной системы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Биохимический анализ крови.
Наименование
Результат
Норма
Общий белок
70
65-85 г/л
Билирубин общий
55
8,5-20,5 мкмоль/л
Прямой
22
до 3 мкмоль/л
Непрямой
33
до 15 мкмоль/л
Трансаминазы: АЛТ
70,2
До 31ед/л
АСТ
35,3
До 40ед/л
Тимоловая проба
4,0
0-5 ед.
Холестерин
3,8
3,4-5,3 ммоль/л
Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой и непрямой фракции. Повышение АЛТ указывает на цитолитический синдром.
2. Общий анализ крови
Наименование
Результат
Гемоглобин
135г/л
СОЭ
10мл/час
Лейкоциты
5,2
Базофилы
0
Эозинофилы
1
Палочкоядерные
1
Сегментоядерные
60
Лимфоциты
20
Моноциты
7
3. Общий анализ мочи
Наименование
Результат
Цвет
Темно-желтый
Прозрачность
Прозрачная
Реакция
Слабощелочная
Удельный вес
1016
Белок
Следы
Сахар
-
Лейкоциты
2-4 в п/з
Эритроциты
–
Эпителий плоский
----- почечный
-
Соли
-
2. Исследование маркеров гепатита "В" НВs Ag-отрицательный.
3. ИФА на антитела к ВИЧ
Отрицательно
Кровь на RW отрицательно.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб, и, анамнестических данных заболевания: на появление слабости, головокружения, снижение аппетита, давяшие боли в области правом подреберье и мезогастральной области. При осмотре выявлено: иктеричность склер, увеличение размеров печени и выступание ее из-под края реберной дуги на 1,5 см, болезненность при пальпации в мезогастрии и области правого подреберья
Также по биохимическим анализам крови можно судить о:
ü выраженном цитолитическом синдроме: повышение уровня АЛаТ, АСаТ
Из данных анализов видим что исследование маркеров на гепатит В- отрицательный
Таким образом, клинический диагноз звучит так: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма с цитолитическим синдромом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Симптомокомплекс у данной больной позволяет поставить диагноз вирусного гепатита с фекально-оральным механизмом передачи. Однако некоторые из симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при других заболеваниях, что требует дифференциальной диагностики (между инфекционными заболеваниями -желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза, и неинфекционными -острый алкогольный гепатит, реактивный гепатит).
Таким образом необходимо дифференцировать заболевание у больной с механической желтухой, желтушной формой лептоспироза, гепатитами с парентеральным путем передачи.
При механической желтухе как правило продромальный период имеет неспецифические проявления характерные для многих онкологических заболеваний (немотивированная слабость, резкое похудание, снижение аппетита в течение достаточно длительного времени - 1-3 месяца) или симптомы заболеваний желчевыводящих путей ( например возникновение желтухи после приступа печеночной колики) в то время как у нашей больной имелся четкий продромальный период, протекавший по типу астеновегативного и артралгического в течение 3 дней, без выраженного похудания и симптомов поражения желчевыводящих путей. При онкологических заболеваниях в частности при раке большого дуоденального сосочка и при раке головки поджелудочной железы желтуха может носит реммитирующий характер, что объясняется распадом опухоли, а часто достаточной подвижностью опухолевого образования. Также при механической желтухе часто выявляется симптом Курвуазье (пальпируемыей безболезненный увеличенный желчный пузырь в сочетании с желтухой), чго нет у пациента. Для механической желтухи характерны лабораторные данные - гипербилирубинемия, резкое повышение щелочной фосфатазы, и незначительное повышение активности в крови индикаторных ферментов печени (АЛТ, АСТ , ЛДГи др.) в то время как для гепатитов (основным патогенетическим механизмом которых является цитолиз) характерно повышение индикаторных ферментов наряду с гипербилирубинемией и повышением активности щелочной фосфатазы. При серологическом исследовании при гепатитах находят различные маркеры вирусной инфекции, в то время как при механической желтухе они отсутствуют. Таким образом синдром механической желтухи можно отвергнуть из ряда возможных у нашего больного.
При вирусном гепатите и желтушной форме лептоспироза, выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Для лептоспироза также важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными примерно за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. В эпидимиологическом анамнезе у пациентки нахождение в эпидемическом очаге вирусного гепатита, нахождение в изолированном коллективе с общим питанием, проживанием, водоснабжением больной пил несколько раз воду из децентрализованных источников водоснабжения. Однако зарегистрированных случаев лептоспироза в этом коллективе не было. Также различны и преджелтушные периоды у этих заболеваний. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерны - миалгии (для лептоспироза вообще характерен полимиалгический синдром), особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляться герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. Этих симптомов у нашего больного не выявлено. При гепатите А, астеновегативной форме преджелтушного периода (у нашего больного) лихорадка втречается редко, наблюдаются жалобы на головные боли, общую слабость, боли в мышцах и суставах. Также как и при лептоспирозе с возникновением желтухи симптомы интоксикации уменьшаются. Но при лептоспирозе в желтушном периоде могут быть выявлены геморрагический синдром и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию), чего нет у нашего больного. Окончательно отдиференцировать эти заболевания позволяют лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, нерезкое повышение СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс снижен, изменены белковоосадочные пробы. Решающим в дифференциальной диагностике является лабораторное исследование, направленное на выявление возбудителя (бактериологический, серологический), которые выявили у нашего пациента HAV IgM (+) . Таким образом на основании различий в эпидемиологическом анамнезе, клинической картине течения заболевания (различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании различий в объективном и лабораторном исследовании диагноз лептоспироз может быть отвергнут из ряда возможных у нашего больного. Также необходимо провести дифференциальную диагностику с вирусными гепатитами передающимися парентеральным путем (гепатит С и В и др.). Для гепатитов с парентеральным путем передачи характерен парентеральный анамнез (переливания крови и ее препаратов, внутривенные, внутримышечные, подкожные инъекции, операции, травмы и т.п.), в то время как у нашей больной у анамнезе нет таких данных. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи не имеют сезонности, и не являются причиной возникновения очага, в то время как в эпидемиологическом анамнезе пациента есть указание что он прибыл из эпидемического очага вирусного гепатита (известно что на отделение госпитализированы еще двое человек из этой же военной части). Хотя вирусные гепатиты с парентеральным и фекально-оральным механизмом передачи имеют цикличность и периодизацию течения заболевания, однако для вирусного гепатита В (С и др.) характерно более стертое начало заболевания (преджелтушный период как правило протекает по артралгическому варианту, и сопровождается невыраженной интоксикацией). Для гепатита А характерно уменьшение симптомов интоксикации после появления желтухи, в то время как при гепатите В (С и др.) состояние ухудшается. Также для гепатита В характерно наличие печеночных знаков (сосудистые звездочки, пальмарная эритема), геморрагического синдрома, наличие отеков чего не наблюдается у нашего больного.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Госпитализация больного в инфекционное отделение.
2. Полупостельный режим.
Диета № 5. Диета должна быть смешанной, должно быть сбалансировано количество белков, жиров и углеводов. Должно быть достаточное количество свободной жидкости и некоторое ограничение соли. Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов, химические элементы (железо, фтор, кальций, магний). Продукты должны быть легко усвояемыми, калорийными. Блюда должны быть химически щадящими, продукты должны подаваться в отварном виде, исключая жареные блюда. Супы готовят с овощами, крупами, молочные, фруктовые. Из мясных продуктов используют нежирную баранину, свинину, телятину. Рыба должна отварная, нежирная. Копчености необходимо исключить. Из молочных продуктов рекомендуется творог обезжиренный, кефир, простокваша. Овощи с высоким содержанием клетчатки (морковь, капуста, свекла) - в протертом виде. Из овощей исключают чеснок, редька, редис. Также противопоказаны маринады, копчености, грибы, острые приправы. Также необходимо исключить шоколад, выпечку с кремами, газированные напитки, уксус. Патогенетическая терапия – купирует симптомы интоксикации, метаболических нарушений, стабилизирует микроциркуляцию, нормализует кислотно -щелочной баланс, улучшает реологию крови.
Дезинтоксикационная терапия применяется на высоте интоксикации.
Может быть использовано:
ü Капельные инфузии изотонических растворов;
ü 5% солевой раствор глюкозы;
ü реополиглюкин;
ü реополиглюкин – улучшает микроциркуляцию в паренхиматозных органах;
ü полиионные буферные растворы, которые также улучшают реологические свойства крови, уменьшают ее вязкость, способствуют коррекции нарушений кислотно- щелочного баланса: "Трисоль", "Ацесоль".
Глюкоза является наиболее доступным источником энергии, легко усваивается, быстро включается в обменные процессы, что особенно важно для энергетического обеспечения печени, мозга, сердечной мышцы, почек. Для лучшей утилизации глюкозы при проведении инфузий и предупреждения развития электролитного дисбаланса добавляют 1-2 г калия на 1 литр раствора глюкозы и инсулин (1 ЕД на 4 г глюкозы).
Rp.: Sol. "Reopoliglukini" 200 ml
D.S.: Внутривенное капельное введение 1 раз в день c предварительным подогревом до 37 градусов.
1. Витаминотерапия: "Декамевит", "Гентавит", "Макровит", "Центрум" .
Rp.: Tab "Centrum" № 30
D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день.
В случае отсутствия материальной возможности для адекватной противовирусной терапии используют препараты, стимулирующие метаболические процессы: рибоксин –повышает энергетический потенциал гепатоцитов, нормализует метаболические нарушения.
1. Rp.: Sol. "Riboxini" 0,2
D.t.d. № 50
S.: По 2 таблетки 3 раза в день.
2. Антиоксиданты – витамин Е. Он защищает различные вещества от окислительных изменений. Участвует в биосинтезе гема и белков, пролиферации клеток, в тканевом дыхании и других важнейших процессах клеточного метаболизма. (Входит в состав витаминного комплекса – Ундевит)
3. Мембрано - стабилизирующие препараты – витамин С, кварцетин. Витамин С купирует холестатические нарушения.
Rp.: Таb. Ас. аscorbinici 0,05 N. 50
D.S. По 2 таблетки 3 раза в день (после еды)
ДНЕВНИК:
Дата
Течение болезни.
Лечение.
19.12.2007.
Объективно: состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы желтушные склеры и видимые слизистые иктеричные.
Жалобы: на слабость, вялость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, снижение аппетита, желтушность кожи и склер, тяжесть в правом подреберье.
Температура 36,70С.
Частота дыхания 17 в минуту. При перкуссии ясный легочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧСС = 70 удара в минуту Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен серо - белым налетом. Живот при пальпации мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, чувствительный при пальпации. Стул, со слов больного, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча, со слов больного, светло – желтого цвета.
20.12.2007.
Объективно: состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы желтушные (желтушность конечностей практически отсутствует), склеры и видимые слизистые иктеричные.
Жалобы: прежние, однако больной отмечает уменьшение слабости и вялости, улучшение аппетита. Ощущение тяжести в области правого подреберья остается. Температура 36,60С.
Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии определяется ясный легочной звук. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
ЧСС = 68 удара в минуту Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен серо - белым налетом. Живот при пальпации мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, чувствительный при пальпации. Стул, со слов больного, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча, со слов больного, светло – желтого цвета
21.12.2007.
Объективно: состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Наблюдается положительная динамика: желтушность кожных покровов туловища и лица уменьшается, желтушность склер выражена меньше, видимые слизистые субиктеричные. Жалобы: больная отмечает положительную динамику: аппетит становится лучше, уменьшается чувство тяжести в области правого подреберья. Температура 36,70 С. Частота дыхания 17 в минуту. При перкуссии определяется ясный легочной звук. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧСС = 72 удара в минуту Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, чувствительный при пальпации. Стул, со слов больного, без особенностей. Отёков нет. Мочеиспускание безболезненное, моча, со слов больного, желтого цвета.
ПРОФИЛАКТИКА:
1. Нейтрализация источников инфекции.
Ранняя диагностика, госпитализация и лечение больных. Обследованию подлежат все лица, находившиеся с ними в близком (семейном) контакте. В очаге производят дезинфекцию хлорсодержащими препаратами, вещи больного подвергаются камерной дезинфекции.
2. А также проводится повышение невосприимчивости населения, т.е.:
Иммунопрофилактика гепатита А достигается применением донорского иммуноглобулина , вводят в/м в виде 10% раствора(детям до 10 лет по 1 мл., взрослым и детям старше 10 лет по 1,5мл).
Вакцинация– вакцины убитые, ослабленные, живые и рекомбинантные по схемам.
Прогноз заболевания и его обоснование.
Прогноз пв отношении жизни благоприятный так как у больного средне-тяжелая форма гепатита А, под воздействием терапевтических мер симптомы интоксикации сняты, клинико-морфологические показатели в настоящее время нормализуются. Прогноз относительно выздоровления благоприятный, так как гепатит практически никогда не переходит в хроническую форму, все воспалительные изменения в ткани печени регрессируют при правильной терапии, диете и соблюдении режима. Прогноз в отношении работоспособности благоприятный (после полного клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности).
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. "Вирусные гепатиты". Учебное пособие под редакцией В.М. Гранитова. – Барнаул 2001 год.
2. "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения". Издание 2002 года.
Заслуженный деятель науки РФ, академик МАН, руководитель федерального гастроэнтерологического центра, главный гастроэнтеролог МЗ РФ, профессор П.Я. Григорьев.
Зав. кафедрой гастроэнтерологии ФУВ РГМУ, доктор медицинских наук, профессор Э.П. Яковенко.
Доктор медицинских наук, профессор А.И. Щукин.
Кандидаты медицинских наук: Н.А. Агафонова, А.С. Прянишников, Б.А. Шлевков, Л.А. Гусейнова, А.В. Яковенко.
Рецензенты – профессора: А.С. Мелентьев, П.Х. Джанашия, Ю.В. Васильев, А.А. Ильченко, А.И. Парфенов.
3. "Основы клинической гастроэнтерологии" Лычев В.Г. Издательство НГМА 2000. Н. Новгород.
4. "Рекомендации по диспансеризации больных с заболеваниями органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) РФ у врача терапевта или врача гастроэнтеролога" Главный гастроэнтеролог МЗ РФ профессор Григорьев П.Я., зав. Кафедрой гастроэнтерологии ФУВ РГМУ профессор Яковенко Э.П.
5. "Лекции по инфекционным болезням" 2-ой том. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Москва ВУНМЦ 1999.
Скачать историю болезни [24,4 Кб] Информация о работе