История болезни
Болезнь Шарко-Мари. Вестибулярная атаксия. Поражение верхней части nucleus tractus spinalis n. Trigemini

Скачать историю болезни [9,95 Кб]   Информация о работе

Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова

Кафедра Нервных Болезней

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Выполнила:

Проверил:

Москва 2006

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф. И. О.

Возраст: 48 лет

Семейное положение: женат

Профессия: шофер

Время поступления: 17.11.2006

ЖАЛОБЫ НА

1 Боль в верхних и нижних конечностях

2 Общую слабость

3 Затруднения при поднимании по лестнице, при сгибании и разгибании туловища

4 Невозможность бега, длительной ходьбы и нахождения в вертикальном положении

5 Возникновение головокружения и кратковременное нарушение зрения при переутомлении от зрительной работы.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с рождения. Имеет наследственное заболевании Шарко-Мари, вследствие которого с детства, в течение всей жизни ходит на мысочках (невозможна ходьба на пятках). После длительной ходьбы или бега ноги «гудели», что купировалось только разогреванием ног (принятие горячей ванны).

С 25 лет появились сильные головные боли, что больной связывает с психотропным облучением на работе: по словам больного, при попадании в помещение с этим веществом у него начинался приступ головной боли – ощущение сжимание левой половины головы, тошнота, рвота, страх смерти. При обращении к невропатологу патологии не обнаружили, был поставлен диагноз вегетососудистая дистония. На протяжении 6 лет мог ходить только при наличии какой-либо опоры (по стенке) лечение было неэффективно, затем в течение 2 лет лечился методами нетрадиционной медицины, что привело к улучшению состояния больного. Больше к врачам не обращался.

В возрасте 40 лет (в 1998 году) состояние больного ухудшилось, но к врачу не обращался.

В 44 года (2002 год) ухудшилось зрение и общее состояние - после 10 минут работы на компьютере зрение падает - требуется отдых, после которого зрение восстанавливается.

ANAMNESIS VITAE

Родился в срок в 1958. отклонений в физическом и умственном развитии не отмечалось. Закончил 10 классов. Имеет высшее образование.

Аллергологический анамнез: аллергия на продукты питания и лекарства.

Наследственный анамнез: у матери и бабки болезнь Шарко-Мари

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, наркотиками, кофе отрицает. Курить прекратил 10 лет назад.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Со слов пациента: имеет огнестрельное ранение в голову в скуловую кость, с ее раздроблением. Перелом верхней челюсти, в связи с чем изменился прикус, перелом двенадцати ребер.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

1. Общемозговые симптомы.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Ориентируется в окружающем пространстве. Контактен. Головная боль, тошнота, рвота отсутствуют. Светобоязнь, блефароспазм – отсутствуют

2. Менингеальные симптомы.

· Ригидность затылочных мышц – нет

· Симптом Кернига отрицательный справа и слева

· Симптом Брудзинского: верхний, средний, нижний – отрицательный

· Симптом Бехтерева отрицательный

3. Функции черепно-мозговых нервов.

I пара – n. Olfactorius

1 Двусторонней и односторонней гипоосмии и аносмии вне приступа нет.

2 Обонятельные галлюцинации не беспокоят

II пара – n. Opticus

1 Острота зрения +2,5 D=S

Цветоощущение не изменено. Поля зрения

O.D. O.S.

60 60

90 60 60 90

70 70

2 Зрительных галлюцинаций нет.

III, IV, VI пары – n. Oculomotorius, n. Trochlearis, n. Abducens

1 Глазные щели не сужены, равны справа и слева.

2 Зрачки круглые, с ровными краями

3 Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Конвергенция и аккомодация сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме S=D. Диплопии нет. Страбизм отсутствует. Анизокория отсутствует.

4 Синдром Горнера не наблюдается. Синдром Аргайлла-Робертсона не наблюдается.

V пара - n. Trigeminus

1 Напряжение жевательной мускулатуры без отклонений, атрофия отсутствует. Нижнечелюстной рефлекс сохранен.

2 При исследовании чувствительности по зонам Зельдера отмечается снижение чувствительности в 1-й зоне с двух сторон.

3 Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Триггерные точки безболезненны S=D

4 Роговичный и надбровный рефлекс вызываются.

VII пара – n. facialis

1 Лицо симметрично. Гиперакузии отсутствует. Сухости или слезотечения из глаз нет.

2 Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно.

VIII пара – n. vestibulocochlearis

1 Острота слуха — в норме. Шум в ушах — нет

2 Головокружения при переутомлении . Нистагм отсутствует.

IX , X пара– n. glossopharingeus, n. vagus

2 Глотание свободное. Фонация .

3 Фонация — в норме. При фонации мягкое небо подвижно, сокращается симметрично. Рефлексы орального автоматизма отсутствуют. Глоточный и небный рефлексы живые, дисфонии и дизартрии нет.

XI пара – n. accessorius

1 Трапециевидная мышца и грудино-ключично-сосцевидная мышцы неатрофичны, их сила сохранена.

2 Повороты головы — нормальные, вынужденного положения головы нет

3 Пожимание плечами сохранено в достаточном объеме

4 Фибрилляции — отсутствуют

XII пара – n. gypoglossus

5 Язык по средней линии. Атрофии нет. Фасцикуляций нет. Артикуляция не нарушена

Симптомы орального автоматизма:хоботковый – отр., ладонно-подбородочный – отр. Насильственный смех, плач отсутствуют.

4. Двигательная сфера:

При осмотре мускулатуры верхних конечностей наблюдается атрофия обоих трицепсов, мышц предплечья слева.

Наблюдается атрофия икроножных мышц голени, больше выраженная слева.

Верхние конечности:

6 активные движения сохранены в полном объеме.

7 сила мышц плечевого пояса; сгибателей, разгибателей плеча; сгибателей, разгибателей предплечья - 4 баллов в обеих руках, мышц кисти 4 баллов.

8 бицепитальный, трицепитальный, карпорадиальный рефлексы снижены, симметричные на правой и левой руках.

9 тонус верхних конечностей снижен.

10 проба Баре: верхняя - выполняется удовлетворительно, патологический рефлекс Россолимо – отрицательный.

Нижние конечности:

1 Объём активных движений в обеих ногах ограничен из-за сниженного тонуса.

2 Сила мышц сгибателей, разгибателей бедра – 5 баллов; сгибателей, разгибателей голени – 4 балла в обеих конечностях.

3 Сгибателей стопы - балла, разгибателей стопы - 4 балла - правая нога.

4 Сгибателей стопы - балла, разгибателей стопы - 4 балла - левая нога.

5 Тонус в обеих конечностях понижен.

6 Коленный рефлекс отсутствует с обеих сторон, ахиллов рефлекс отсутствует с обеих сторон.

7 Подошвенные рефлексы живые.

8 Патологический симптом Бабинского - отрицательный.

9 Рефлекс Аппенгейма - отрицательный на обеих конечностях.

10 Рефлекс Россолимо – отрицательный на обеих конечностях.

11 Симптом Тремнера отрицательный на обеих конечностях.

12 Нижняя проба Баре: выполняется удовлетворительно.

5. Чувствительная сфера.

1 Снижение болевой и температурной чувствительности по типу чулок.

2 Суставно-мышечное чувство сохранено в полном объеме.

3 Глубокая чувствительность в пальцах рук, ног, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах сохранена. Тактильная чувствительность на левой голени и стопе сохранена.

4 Вибрационная чувствительность снижена в дистальных отделах нижних конечностей.

5 Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана) отрицательны.

6. Координация движений.

1 Пальценосовая проба - как с открытыми, так и закрытыми глазами выполняет удовлетворительно. Пяточно-коленная проба выполняется удовлетворительно.

2 В позе Ромберга – с открытыми и закрытыми глазами неустойчив.

3 Выполнение пробы на дисдиадохокинез и на дисметрию (проба с молоточком) затруднено с левой стороны.

4 Симптом обратного толчка – отрицательный.

5 Наблюдается затруднение ходьбы с открытыми и закрытыми глазами. При ходьбе по прямой линии, при фланговой походке и при ходьбе спиной вперед отмечатся значительно отклонение от траектории движения, неустойчивость, больному сложно остановиться (пропульсии).

7. Высшие мозговые функции.

1 Пациент правильно ориентирован в пространстве и времени.

2 Восприятие и понимание речи не нарушено.

3 Мыслительные способности не нарушены.

4 Нарушений кратковременной и долговременной памяти, чтения, счета не выявлено

5 Галлюцинаций не отмечает. Страх смерти во время приступа головокружения.

6 критика к своему состоянию — адекватна.

Синдромологический диагноз.

Болезнь Шарко-Мари. Вестибулярная атаксия. Поражение верхней части nucleus tractus spinalis n. Trigemini.

Топический диагноз.

1. Болезнь Шарко-Мари:

1 Медленно прогрессирующая атрофия дистальных групп мышц ног (ноги аиста)

2 Дегенерация периферических нервов нижних конечностей, а позже и верхних конечностей

3 Снижение вибрационной, болевой и температурной чувствительности по типу чулок

4 Сухожильные рефлексы снижаются и исчезают

5 Слабость разгибателей стопы (свисающая стопа)

6 Дистальная локализация атрофии и парезов

2. Вестибулярная атаксия

1 головокружение

2 нарушение равновесия при ходьбе и в положение стоя (проба Ромберга) и сидя

3 тошнота и рвота, усиление головокружения и неустойчивости при движениях головой

3. Поражение верхней части nucleus tractus spinalis n. Trigemini.

1 Гипестезия вокруг рта и носа (нарушение чувствительности по сегментарному типу в зонах Зельдера)

Скачать историю болезни [9,95 Кб]   Информация о работе