История болезни
Рассеянный склероз, ремиттирующее течение

Скачать историю болезни [29,1 Кб]   Информация о работе

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Кафедра нервных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия, имя, отчество

Возраст 33 года.

Профессия: монтажник

Место жительства:

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 17 марта 2003 года, когда появилась размытость изображения перед глазами, которая исчезла в течение двух недель. В это же время отмечает нарушение координации и пошатывание при ходьбе, больше при закрытых глазах и в темноте. Также отмечает появление слабости и онемения в кисти правой руки. Через несколько дней также присоединилась гиперрефлексия мочевого пузыря.

Общий осмотр

Statuspraesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение нормостеническое, походка нормальная; кожные покровы розовые, умеренно сухие. Форма ногтевых пластинок без патологических изменений. Эластичность и тургор кожи соответствуют возрасту и полу.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.

Лимфоузлы не видны, не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без патологических изменений, кости и суставы без патологических изменений.

Исследование органов дыхания

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное.

Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Пальпация: грудная клетка не ригидна. Перкуссия: сравнительная: перкуторный звук ясный легочный, имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах, не ослаблен, нижние границы лёгких и подвижность нижнего края в норме. Аускультация: дыхание везикулярное во всех отделах.

Исследование органов сердечно-сосудистой системы

Жалоб не предъявляет. Осмотр: верхушечный толчок виден в V-м межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V-м межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra, не расширен, не высокий, не резистентный; пульс 65 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 120/75 мм рт. ст. Аускультация: тоны сердца нормальной звучности, без отклонений .

Органы пищеварения

Аппетит хороший, стул 1 раз в день, оформленный Осмотр живота: округлой формы, симметричен, участвует в дыхании. Перкуссия живота: определяется тимпанит различной степени выраженности. Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, без признаков патологии. Границы печени в норме, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, область желчного пузыря безболезненна. Симптомы Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Захарьина отрицательные. Селезёнка не пальпируется.

Исследование органов системы мочевыделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не обнаруживается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Неврологический статус

Больной 33 года , общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб на головную боль, тошноту, рвоту, - не предъявляет.

Менингеальные знаки отрицательные.

Обоняние сохранено. Зрение в норме.Поля зрения не изменены.

Глазные щели одинаковой ширины, движения глаз в полном объеме, нистагма нет. Конвергентные движения глаз выполняются нормально, реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию сохранена.

Чувствительность на лице не нарушена. Роговичные и чихательные рефлексы сохранны. Жевательные мышцы симметричны. Надбровный и нижнечелюстной рефлексы живые.

Лицо симметрично, мимические пробы выполняет удовлетворительно. Вкус не изменен.

Слух не снижен. Жалоб на головокружение нет.

Глоточные рефлексы в норме с обеих сторон, дисфагии нет, увула по средней линии, дизартрии нет.

Повороты головы, поднимание плеч не изменены, одинаковы с обеих сторон.

Язык при высовывании по средней линии, гипотрофии, фибрилляций не наблюдается.

Симптомов орального автоматизма, а так же насильственного смеха или плача не выявлено.

Двигательная сфера. Объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев в полном объеме. Объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах в норме, движения в голеностопных суставах: тыльное и подошвенное сгибание выполняет хорошо. Активные и пассивные движения в полном объеме. Тонус в руках и в ногах нормальный. Сила мышц рук – справа 4 балла, слева 5 баллов, сила мышц плечевого пояса хорошая (5 баллов) с обеих сторон. Сила мышц ног 5 баллов.

Сухожильные и периостальные рефлексы: с верхних конечностей: карпорадиальные живые, одинаковые с обеих сторон; рефлексы с бицепсов живые, одинаковые с обеих сторон; рефлексы с трицепсов живые, одинаковые с обеих сторон. Кистевой рефлекс Россолимо отрицателен. С нижних конечностей: коленные – живые, одинаково выражены с обеих сторон; ахилловы рефлексы – живые, одинаково выражены с обеих сторон. Клонус стоп не вызывается. Рефлекс Россолимо, Бабинского отрицателен. Поверхностные брюшные рефлексы вызываются с обеих сторон, живые, D=S, глубокие брюшные рефлексы живые, одинаковы с обеих сторон.

Чувствительная сфера.

Болевая и температурная и тактильная чувствительность не снижена, на правой руке имеют место парестезии (ощущения покалывания в дистальных фалангах правой руки), а так же нарушения глубокой чувствительности (затрудняется при определении предметов на ощупь); болей нет.

Суставно-мышечное чувство не снижено.

Координаторная сфера.

В позе Ромберга стоит удовлетворительно, координаторные пробы (пальценосовая, пяточно-коленная) выполняет также удовлетворительно (не совсем уверенно, с легким интенционным тремором). Проба на дисдиадохокинез Стюарта – Холмса слабо положительна, проба с быстрой пронацией вытянутых кистей рук отрицательна. Походка ровная, в отсутствие зрительного контроля не изменяется.

Высшие мозговые функции.

Праксис не нарушен. Память в норме, критика к своему состоянию сохранна.

Синдромологический диагноз. Имеются следующие синдромы:

Синдром пирамидных расстройств в виде легкого спастического пареза правой руки.

Синдром мозжечковой атаксии, проявляющейся в виде слабого дисдиадохокинеза (слабо положительная проба Стюарта – Холмса), легкий интенционный тремор при выполнении координаторных проб.

Синдром чувствительных расстройств. Проводниковые нарушения поверхностной и глубокой чувствительности правой руки.

Топический диагноз:незначительное нарушение глубокой чувствительности можно связывать с поражением проводящих путей спинного мозга в области клиновидного пучка в шейном отделе спинного мозга и/или в стволе с правой стороны; нарушение поверхностной чувствительности в виде парестезий, может быть связано с поражением волокон спиноталамического тракта. Слабовыраженный верхний парез справа связан с заинтересованностью пирамидных путей, проходящих в шейном отделе спинного мозга и/или в стволе с правой стороны. Возможно поражены пути к мозжечку (в том числе и от вестибулярных ядер) и/или сам мозжечок, о чем говорят слабо положительные результаты координаторных проб и интенционный тремор.

Диагноз

Диагноз рассеянный склероз, ремиттирующее течение, поставлен на основании следующих клинических особенностей:

- Начало заболевания с ретробульбарного неврита, что довольно часто встречается при рассеянном склерозе (анамнестическое указание на выраженные нарушения зрения в виде белой пелены перед глазами).

- Признаки очагового поражения белого вещества головного и спинного мозга.

Дифференциальный диагнозпроводится с рассеянным энцефаломиелитом. Рассеянный энцефаломиелит является острым аутоиммунным демиелинизирующим заболеванием, которое чаще начинается после перенесенной острой вирусной инфекции или прививок вакциной от бешенства. Однако для этой нозологии свойственна большая острота течения в дебюте (лихорадка, выраженные общемозговые явления, менингеальные симптомы), чего нельзя указать для нашего больного. Течение при рассеянном энцефаломиелите, как правило, монофазное, реже прогрессирующее. У нашего пациента, видимо, течение ремиттирующее, так как сейчас его состояние улучшается наблюдается переход в ремиссию. При рассеянном энцефаломиелите поражения более обширны, симметричны, в процесс чаще может вовлекается подкорковое серое вещество (базальные ганглии, таламус), а так же множественные, сливающиеся между собой корковые очаги (симптомов очагового поражения коры и подкорковой области мы не отмечаем у нашего больного, хотя данные МРТ дали бы нам возможность рассуждать еще более уверенно).

Дифференциальная диагностика с истерией может быть проведена на основе дополнительных методов исследования.

Отсутствуют данные в пользу других заболеваний, способных объяснить имеющуюся симптоматику, например, нейросифилиса, васкулитов, СКВ и других системных заболеваний, саркоидоза, фуникулярного миелоза, и др.

ЛЕЧЕНИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Рассеянный склероз (PC) – хроническое аутоиммунное заболевание ЦНС, которое характеризуется непрерывным течением во времени и проявляющееся либо в виде отдельных обострений, либо в форме непрерывно прогрессирующего процесса. Накопление степени инвалидизации происходит в течение 10-20 лет болезни, главным образом, вследствие перенесенных обострении.

Лечение больного PC должно быть комплексным и включает следующие принципы:

1. Лечение PC в активной стадии заболевания: при ремиттирующей форме с целью уменьшения продолжительности обострении и выраженности остаточных явлений; при прогредиентных формах болезни — для торможения прогрессирования патологического процесса и стабилизации состояния больных.

2. Воздействие на патологический процесс у больных, находящихся в ремиссии, для предупреждения возможных обострении PC.

3. Воздействие на отдельные симптомы заболевания (симптоматическое лечение).

Следует подчеркнуть, что лечение PC требует постоянного наблюдения невролога и назначения больному той или иной терапии в зависимости от стадии, формы заболевания и степени инвалидизации больного.

Лечение обострений при ремиттирующей форме рассеянного склероза

Обострения при PC традиционно лечатся глюкокортикоидами, реже адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Показаниями для лечения обострения являются инвалидизирующие симптомы при наличии объективных неврологических знаков. Поэтому легкие обострения обычно не требуют назначения гормонов, в этих случаях используется сосудисто-ноотропная терапия. В недалеком прошлом для лечения умеренных и выраженных обострении широко использовались внутримышечные инъекции АКТГ (синактен-депо) и преднизолон per os. Однако в многочисленных изолированных и сравнительных исследованиях эффективности и безопасности лечения обострении АКТГ внутривенно вводимым метилпреднизолоном и орально применяемым преднизолоном было показано, что наиболее быстрый и выраженный эффект при наименее выраженных побочных эффектах достигается применением метилпреднизолона. При лечении АКТГ, вводимым внутримышечно в течение 12-14 дней во время обострении, длящихся в течение 8 недель, клинический эффект был менее выраженным. Наименьший эффект достигался применением преднизолона внутрь в дозе 1-1,5 мг/кг веса. При первично-прогредиентной форме даваемый внутрь преднизолон нередко вызывает ухудшение состояния.

Эндокринологические исследования объясняют, почему клиническое улучшение у больных PC, которых лечат высокими дозами метилпреднизолона, более выраженное и наступает быстрее, чем при лечении АКТГ. Это обусловлено тем, что у больных PC имеется различная продукция эндогенных стероидов в ответ на стимуляцию АКТГ, что не является принципиальным при введении стероидов извне.

В связи с этим в настоящее время для лечения обострении PC средством выбора является пульс-терапия метилпреднизолоном (солумедрол, метипред). Он вводится внутривенно капельно в течение не менее 1 часа в дозе 500-1000 мг на 400 мг физиологического раствора ежедневно в течение 3 дней, затем через день 2-3 раза. Этого курса, чаще всего, бывает достаточно для того, чтобы получить четкое улучшение состояния больного. Однако в тех случаях, когда клинический эффект бывает недостаточным, пациенту назначается метилпреднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела через день с постепенным снижением дозы. Препарат всегда назначают единовременно в первую половину дня до полудня. Особенно эффективно лечение по данной схеме выраженных и быстро нарастающих обострении. При ретробульбарном неврите короткий курс метилпреднизолона, вводимого внутривенно в дозе 500-1000 мг в течение 3 дней, помимо уменьшения клинической выраженности офтальмологической симптоматики, снижает риск развития PC в дальнейшем.

Лечение высокими дозами метилпреднизолона достаточно безопасно и не вызывает привыкания. Вместе с тем при этом описываются желудочно-ки-шечные кровотечения, присоединение вторичной инфекции, повышение риска переломов костей, аритмии, анафилактические реакции, возбуждение, эйфория. Для профилактики возникновения ульцерогенного действия больному в обязательном порядке назначают альмагель или блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (гастроцепин, циметидин, ранитидин и др.). Для восполнения потерь калия и кальция назначают аспаркам, панангин, хлорид кальция, рекомендуют употреблять бананы. Необходимо несколько ограничить прием жидкости и применять мочегонные средства (верошпирон).

Следует обратить внимание на нежелательность длительных (много месяцев, лет) курсов лечения кортикостероидами, так как ожидаемого торможения патологического процесса не происходит, возникает стероидная зависимость — течение заболевания усугубляется после отмены препарата, и больной страдает от многочисленных побочных эффектов такой терапии — остеопороза, язвенной болезни, гипертонической болезни, ожирения, повышенной восприимчивости к инфекциям.

Целесообразность назначения и эффективность лечения глюкокортикоидами в стадии обострения обусловлены механизмом их действия при обострении PC. Они обладают противовоспалительным действием — тормозят доступ лейкоцитов к местам воспаления, вызывают активацию Т-лимфоцитов, в частности их цитотоксической фракции, клонов Т-хелперов и супрессоров, подавляют продукцию и действие гуморальных факторов. Они снижают экспрессию антигенов класса II системы HLA, блокируют высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, ИЛ-2, интерферон-у (ИФН-у) и фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), подавляют продукцию и высвобождение простагландинов и лейкотриенов и подавляют активность макрофагов. Они тормозят адгезию нейтрофилов к эндотели-альным клеткам, подавляют экспрессию молекул адгезии, которые играют важную роль в проникновении Т-лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).

Под действием высоких доз внутривенно вводимого метилпреднизолона изменяется ряд иммунологических параметров. Так, снижается выработка иммуноглобулина G (IgG), достоверно снижается уровень основного белка миелина (ОБМ) в цереброспинальной жидкости и антител к нему, а у части больных исчезают олигоклональные антитела.

Кроме того, на фоне лечения высокими дозами метилпреднизолона отмечается достоверное снижение количества контрастируемых очагов при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.

Таким образом, выраженное противовоспалительное и иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов сделало их основными препаратами при лечении обострении PC.

При выраженных обострениях используется также плазмаферез с последующим введением после каждой процедуры метилпреднизолона в дозе 500-1000 мг на 400 мл физиологического раствора внутривенно, капельно. Действие плазмафереза связывается с удалением циркулирующих антител, направленных на антигены миелина и другие гуморальные факторы воспаления. Эти процедуры также назначают больным, у которых не был получен желаемый эффект от пульс-терапии метилпреднизолоном. Обычная схема состоит в обмене 1,5 объемов плазмы, который выполняется в течение 2 недель до 5 раз.

Противопоказанием для использования плазмафереза является язвенная болезнь и другие заболевания, при которых существует угроза вызвать кровотечение.

При обострении, а также в стадии ремиссии при PC назначают также общеукрепляющую терапию, включающую ноотропные (церебролизин, ноотропил, энцефабол), липотропные (эссенциале), сосудистые (трентал, кавинтон, циннаризин) и витаминные препараты (витамины группы В и Е). Целесообразность их назначения обусловлена необходимостью поддержания функции аксонов и предупреждения развития аксонопатии, являющейся причиной стойкой инвалидизации.

Иммуномодулирующая терапия, предупреждающая развитие обострений патологического процесса при рассеянном склерозе

Это новое направление в лечении PC появилось благодаря успехам в изучении патогенеза PC. К препаратам с доказанной клинической эффективностью, достигшим широкого клинического применения, относятся бета-интерфероны и копаксон. По мнению большинства неврологов, предотвращение или хотя бы замедление процесса инвалидизации является “золотым стандартом” в лечении PC, поэтому применение иммуномодулирующих средств, способных снизить частоту обострении и затормозить патологический процесс, дает несомненный не только лечебный, но и экономический эффект.

В результате проведенных международных клинических испытаний и накопленного опыта определены показания для лечения ремиттирующей формыPC интерферонами-бета и -альфа и копаксоном. Эти препараты показаны:

1) больным с клинически или лабораторно подтвержденным достоверным диагнозом PC по шкале Позера;

2) больным с достаточно активно текущей формой заболевания, характеризующейся возникновением не менее 2 обострении PC за последние 2 года болезни;

3) ходячим больным (с баллом по шкале EDSS — expanded disability status scale (Kurtzke J.F., 1983) <5,5);

4) Больным в возрасте 18-50 лет.

Определена тактика в отношении целесообразности применения этих средств и при дебюте PC. Первоначально полагали, что использование этих препаратов необходимо начинать только после второго обострения, т.е. практически при клинически достоверном диагнозе PC. Однако в настоящее время утвердилось мнение, что лечение можно начинать и после единственной атаки PC(но только в случае, если через 6 месяцев при МРТ-исследовании выявится отрицательная динамика вследствие увеличения размеров существующих или появлении новых очагов).

Интерфероны

Интерфероны были первыми лекарственными агентами, которые оказали тормозящее влияние на развитие патологического процесса при PC.

Интерфероны — это естественные белки человека, которые делятся на 2 типа: первый тип включает интерферон-альфа и интерферон-бета. Ко второму типу относится интерферон-гамма. Оба типа интерферонов обладают антивирусной активностью, различаются по типам рецепторов и выполняемым функциям. Все три вида человеческих интерферонов (альфа, бета, гамма) были клонированы путем технологии рекомбинантной ДНК. Полученные при этом препараты прошли тщательные клинические испытания при PC.

Следует отметить, что интерес к интерферонам в лечении PC впервые появился в 1970-х годах и основывался на двух до сих пор не доказанных положениях: во-первых, PC вызывается персистирующей вирусной инфекцией, на которую можно воздействовать интерферонами, и, во-вторых, продукция интерферонов при PC снижена.

Не менее важными оказались противовоспалительный, антипролиферативный и иммуномодулирующий эффекты. Эти свойства интерферонов определили их более широкое применение в медицине, в частности в онкологии. Наиболее важными для PC является иммуномодулирующая и противовирусная активность интерферонов. Интерфероны оказывают неспецифическое действие при PC и являются препаратами организменного уровня, что, в частности, отражает и спектр их побочных эффектов. Точный механизм действия интерферонов при PC неизвестен. Вместе с тем считается, что, например, интерферон-бета угнетает продукцию провоспалительных цитокинов — ИФН-у, ФНО-а, замедляет пролиферацию Т-клеток, активирует функцию Т-лимфоцитов-супрессоров, угнетает продукцию вирусных белков, стимулирует выработку противовоспалительных цитокинов — ИЛ-10 и трансформирующего фактора роста бета-1.

Напротив, интерферон-гамма относится к провоспалительным цитокинам и стимулирует активность патологического процесса при PC. Он присутствует в активных бляшках и усиливает экспрессию антигенов HLA как на астроцитах, так и на микроглии. Он обнаруживается в цереброспинальной жидкости больных PC в состоянии обострения, наряду с ФНО-а, продукцию которого он стимулирует. Он активирует макрофаги и молекулы адгезии на эндотелии сосудов, относящихся к системе гематоэнцефалического барьера. Все эти механизмы имеют важное патогенетическое значение при PC.

Клинический опыт применения интерферонов показал, что ИФН-у ускоряет развитие патологического процесса при PC, а ИФН-b подавляет его.

Способность интерферонов I типа тормозить продукцию ИФН-у и ФНО-а, а также стимулировать функцию Т-супрессоров, которая, как известно, подавлена при PC, возможно, играет основную роль в лечении этого заболевания.

Препараты интерферона-бета подразделяются на интерфероны-бета-la (Ребиф, Арес-Сероно, Швейцария; Авонекс, Биоген, США) и интерферон-бета-1(3 (Бетаферон, Шеринг АГ, Германия). Интерфероны-бета-la получают путем ре-комбинантного синтеза на основе ДНК человека на яичниковых клетках китайских хомячков, а интерферон-бета-1(3 на той же основе синтезируется бактериями Е. coil. Они сходны по своей клинической эффективности и профилю побочных эффектов. Однако переносимость интерферонов-бета-la несколько выше, по-видимому, в связи с тем, что они синтезируются клетками млекопитающих.

Интерфероны-бета прошли все стадии международных клинических испытаний и являются в настоящее время одними из средств для долгосрочной терапии PC.

В медицинских центрах США и Канады (2FNB Multiple Sclerosis Study Group 1996) в 1988 г. были начаты, а в 1993 г. завершены клинические испытания III фазы препарата Бетаферона при ремиттирующей форме PC. Было показано, что Бетаферон в дозе 8 млн. ME, вводимой через день подкожно, достоверно, примерно на 30%, снижает частоту обострении и на 50% — частоту умеренных и выраженных обострений. Эти данные были подтверждены с помощью МРТ, показавшей снижение числа новых и увеличившихся очагов на 50%. В группе из 52 больных, которым проводили МРТ каждые 6 недель, частота возникновения новых очагов снизилась до 70% , достоверно уменьшилась общая площадь поражения на МРТ. Следует отметить, что эти результаты сохранялись в течение 5 лет наблюдений.

В России Бетаферон зарегистрирован в 1996 году. Установлены следующие противопоказания для использования Бетаферона:

- сопутствующие заболевания, сопровождающиеся негативизмом или снижающие продолжительность жизни, в том числе в случае депрессивных расстройств и суицидальных мыслей, декомпенсированных заболеваний печени;

- беременность или лактация;

- повышенная чувствительность к интерферону-бета или человеческому альбумину;

- лечение противоэпилептическими препаратами. Данное противопоказание обусловлено конкуренцией между Бе-тафероном и этой группой препаратов за ферменты печени, что может повысить токсичность каждого из препаратов.

Рекомендуемая доза Бетаферона - 8 ММЕ для подкожного введения через день, длительно (годами). Лечение целесообразно начинать в стационаре, прежде всего для определения переносимости препарата, в последующем — амбулаторно (самостоятельно), но при этом необходимо помнить о правилах асептики и антисептики. Введение препарата должно проводиться в определенные области, осуществляя постоянную ротацию мест инъекций. Не допускается введение препарата в один и тот же участок кожи чаще одного раза в неделю. Больного должен периодически наблюдать невролог — раз в 3 месяца, осматривая пациента. После каждого года лечения желательно проведение МРТ-исследования.

При неэффективности лечения, т.е. при неуклонном прогрессировании инвалидизации в течение 6 месяцев или при проведении не менее трех курсов кортикостероидных гормонов или АКТГ в течение года, несмотря на лечение Бетафероном, препарат отменяется. Лечение прерывается также в случаях возникновения не купирующихся депрессии и суицидальных наклонностях, несоблюдении лечебного протокола, при выраженных побочных явлениях и при планировании или наличии беременности.

Не разрешенной до сих пор проблемой является образование нейтрализующих антител к Бетаферону. Нейтрализующие антитела развивались в течение первого года у 35% больных, леченых Бетафероном в дозе 8 ММЕ [IFNB Multiple Sclerosis Study Group and UBC MS/MRI Analysis Group, 1996]. К концу третьего года у 38% из оставшихся пациентов (у 34 из 89) также определялись нейтрализующие антитела. Следует отметить, что у всех больных, у которых отмечалось снижение эффекта от лечения, определялись нейтрализующие антитела к Бетаферону. Однако не у всех имевших эти антитела больных отмечалось снижение эффекта. Следует отметить, что возникновение антител не зависело от применяемой дозы препарата. Необходимы дальнейшие тщательные исследования данного вопроса, поскольку требует выяснения проблема возможного возникновения перекрестной реактивности нейтрализующих антител к рекомбинантному интерферону-бета с эндогенным интерфероном-бета, что снизит его физиологическую.

Опыт применения Бетаферона дает основание говорить о его определенной эффективности при ремиттирующей форме PC. В случаях же вторично-прогредиентной формы PC эффект препарата был менее определенным, возможно, в связи с недостаточным числом наблюдений.

Исследование препарата Ребифа (интерферона-бета-la) в третьей фазе международных клинических испытаний проходило в 22 медицинских центрах в 9 странах мира с участием 560 больных PC [PRISMS, 1998]. Исследовались 2 дозы препарата — 6 млн. ME (22 мкг) и 12 млн. ME (44 мкг), вводимые подкожно через день. В результате было показано достоверное снижение частоты обострении на 32% после 2 лет лечения, увеличение процента больных без обострении, уменьшение числа умеренных и тяжелых обострении. Снизилось на 67-78% среднее число активных очагов на каждого пациента на одно МРТ-сканирование и общая распространенность очагов поражения на МРТ через 2 года. Также было продемонстрировано снижение степени накопления инвалидности.

Препарат Ребиф применяется в дозе 6 ММЕ подкожно через день. Профиль безопасности Ребифа сходен с профилем безопасности Бетаферона, однако, частота и степень выраженности побочных эффектов в первом случае несколько ниже.

Препарат Ребиф был зарегистрирован в России в 1999 г.

Аналогичные результаты показали и исследования препарата Авонекса в США: частота обострении PC снижалась примерно на 30%, отмечалось положительное влияние на степень инвалидизации. Авонекс не зарегистрирован в России к настоящему времени. Доза его и способ введения отличаются от других интерферонов-бета. Он вводится внутримышечно 1 раз в неделю в дозе 6 млн. ME (30 мкг).

Клинические исследования ИФН-альфа были предприняты как при ремиттирующей (4 испытания), так и при прогредиентной (2 испытания) формах PC. Эти исследования имели различную постановку, поэтому результаты, полученные в более ранних исследованиях, были неоднозначными. Вместе с тем в последних исследованиях, подтвержденных МРТ головного мозга, результаты использования ИФН-альфа оказались положительными. Было доказано, что рекомбинантный ИФН-альфа-2а в дозе 9 млн. ME, вводимый через день, достоверно снижает частоту и выраженность обострении PC у больных с ремиттирующей формой заболевания. Эти результаты были подтверждены достоверным снижением активных очагов на МРТ головного мозга у больных, получавших ИФН-альфа. На основе проведенных исследований авторы пришли к выводу, что ИФН-альфа имеет перспективу в лечении PC, однако, при соблюдении ряда условий: клинический эффект доказан лишь при ремиттирующей форме заболевания, более оправдано применение очищенных рекомбинантных форм препаратов ИФН-альфа в адекватной дозе и по адекватной схеме — 9 млн. ME через день в течение длительного времени.

Вопрос об образовании антител к ИФН-альфа при PC остается открытым, так как специального долгосрочного исследования не проводилось, а в тех работах, где имеются результаты по этому вопросу, продолжительность наблюдений недостаточна и составляет 6 месяцев. Однако имеются данные, что у больных с онкологическими заболеваниями, которые длительно получали ИФН-альфа, вырабатывались ан-титиреоидные антитела, которые ассоциировались со снижением функции щитовидной железы. Не исключено, что данная проблема может возникнуть и у больных PC, длительно получающих лечение ИФН-альфа. Имеющиеся иммунологические исследования при лечении ИФН-альфа недостаточны и требуют дальнейшей разработки.

Следует отметить, что имеются данные об усилении активности патологического процесса при PC после отмены интерферонов-альфа.

Антиген-специфическая терапия рассеянного склероза

Антиген-специфическая терапия PC является довольно привлекательным методом терапии из-за своего избирательного действия. Единственным общепризнанным препаратом этого ряда в, достигшим стадии клинического применения, настоящее время является Копаксон (Тева, Израиль).

Копаксон® — это стерильный лиофилизированный порошок, содержащий 20 мг глатирамерацетата и 40 мг манни-тола. Глатирамерацетат является действующим веществом Копаксона и представляет собой уксуснокислую соль синтетических полипептидов, образованных четырьмя аминокислотами — L-тирозином, L-аланином, L-глутаминовой кислотой и L-лизином, входящими в состав основного белка миелина (ОБМ), в соотношении 1,9:4,7:1,0:6,0.

Копаксон применяется в виде ежедневных подкожных инъекций в дозе 20 мг (лиофилизированный порошок Копаксона разводится водой для инъекций 1 мл) в течение длительного времени.

Копаксон относится к классу иммуномодуляторов и обладает способностью блокировать миелин-специфические аутоиммунные реакции. Действие Копаксона связано с двумя основными механизмами: (1) с конкурентным связыванием с антигенами HLA, и (2) с индукцией антиген-специфических супрессорных Т-клеток. Копаксон активно вытесняет ОБМ, миелин-олигодендроцитарный гликопротеин и протеолипидный протеин из связи с антигенами HLA на антигенпредставляющих клетках, через посредство которых происходит узнавание антигена рецепторами Т-клеток. Это обусловливает специфичность действия Копаксона при PC. Тем самым Копаксон играет роль “ложной мишени”, при взаимодействии с которой запускается пролиферация антиген-специфичных Тh2-лимфоцитов и торможение антиген-специфичных эффекторных Thl-лимфоцитов. Активированные Тп2-лимфоциты проникают через гемато-энцефалический барьер, где находятся в режиме ожидания и перекрестно активируются антигенами миелина, сдерживая развитие аутоиммунной реакции против ОБМ. При этом выделяются противоспалительные цитокины, а синтез провоспалительных цитокинов снижается. Копаксон обладает специфическим действием при PC и не оказывает генерализованного влияния на основные звенья нормальных иммунных реакций организма, что принципиально отличает его от неспецифических иммуномодуляторов, включая препараты бета-интерферонов.

Подробное клиническое изучение препарата проводилось в двух развернутых, мультицентровых плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях третьей фазы, в том числе с использованием МРТ-контроля, а также в длительном 7-летнем открытом исследовании в США, которое продолжается до сих пор.

На основании этих исследований, были сделаны выводы о достоверном снижении частоты обострении при ремиттирующей форме PC на 32%, об уменьшении степени инвалидизации и стабилизации состояния у 81% больных PC. При длительном непрерывном лечении Копаксоном риск возникновения обострения уменьшается до 1 обострения за 5 лет. При этом был отмечен возрастающий и стойкий эффект от лечения с течением времени — спустя 5 лет у 70% больных отмечали стабилизацию или улучшение состояния. Антитела к Копаксону не обладают нейтрализующим действием и не влияют на его клиническую эффективность. В недавно завершенном европейско-канадском исследовании с использованием МРТ головного мозга было показано, что при непрерывном лечении Копаксоном в течение 18 месяцев достоверно уменьшается число и объем активных (контрастированных) очагов и Т2-очагов, что идет параллельно с уменьшением частоты обострении. В настоящее время имеются предварительные данные об аналогичной эффективности при PC новой формы Копаксона для приема внутрь (капсулы).

Копаксон имеет благоприятный профиль безопасности — из побочных эффектов отмечаются лишь местные реакции и, редко, общая постинъекционная реакция в виде коротких эпизодов покраснения лица, затруднения дыхания, чувства стеснения в груди, которые, возникая сразу после инъекции, проходят самостоятельно через несколько минут.

НИИ неврологии РАМН, совместно с кафедрой неврологии и нейрохирургии РГМУ и клиникой нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова наблюдали 32 больных с ремиттирующей формой PC, получавших препарат Копаксон в дозе 20 мг ежедневно, подкожно, непрерывно в течение 1,5 лет. Возраст больных составлял от 21 до 50 лет (средний возраст — 34 года). Среднее число обострении — 2,56 за последние 2 года болезни. Исходный балл по шкале инвалидизации J.F. Kurtzke [1983] был в пределах от О до 5,0 (средний балл - 2,76). За лечебный период частота обострении PC достоверно снизилась на 86,5% (р=0,001), обострения имели место у 7 пациентов, из них 1 — выраженное, 2 — умеренных, остальные легкие. Отмечалось также статистически достоверное уменьшение степени инвалидизации на 14,7%) по шкале EDSS [Kurtzke J.F., 1983], при этом У 56,3% (18 человек) больных отмечалось улучшение состояния, у 31,25%о (10 человек) — стабилизация состояния.

Усугубление симптоматики имело место у 12,5% больных (4 человека). Обращала на себя внимание хорошая переносимость препарата. Местные реакции имели место у 25 больных в виде умеренной гиперемии и болезненности в местах инъекции, которые длились не более 15 мин. и повторялись после инъекций в течение 1-2 месяцев. У 2 больных отмечалась самокупирующаяся общая постинъекционная реакция в виде покраснения лица, затрудненного дыхания, наблюдавшаяся у каждого больного не более 3 раз за весь лечебный период.

Таким образом, применение препарата Копаксона показало его клиническую эффективность при ремиттирующей форме PC как в виде уменьшения частоты обострении, так и в виде улучшения состояния или его стабилизации у большинства больных. Препарат Копаксон оказался безопасным и хорошо переносимым больными лекарственным средством.

Наличие двух групп препаратов с одинаковой клинической эффективностью и различным иммуномодулирующим механизмом действия — интерферонов и Копаксона — ставит вопрос о предпочтительности выбора каждого из них для лечения PC в каждом конкретном случае.

Сравнение эффективности бета-интерферонов и Копаксона на основе проведенных клинических испытаний достаточно сложно из-за различной постановки каждого из исследований. J. Wolinski [1995] попытался сравнить эти препараты по влиянию на частоту обострении и пришел к выводу, что они дают примерно одинаковый клинический эффект — снижение на 30% числа обострении, подтвержденное с помощью МРТ головного мозга, отражающей достоверное снижение числа и объема контрастированнных очагов и Т2-очагов. Вместе с тем, бета-интерфероны обладают более широким и выраженным спектром побочных эффектов по сравнению с Копаксоном. Это важно учитывать при долгосрочной терапии. Начиная с 18-24 месяцев лечения, вырабатывающиеся к бета-интерферонам нейтрализующие антитела, предположительно, снижают их эффективность. Антитела, вырабатывающиеся к Копаксону, не снижают клинической эффективности лечения. Ни один из препаратов не следует применять во время беременности, особенно бета-интерфероны, из-за которых возрастает риск выкидышей. Вместе с тем, эффективность Бетаферона при вторично-прогредиентной форме доказана, в то время как аналогичных исследований Копаксона не проводилось. Для некоторых больных оказывается существенной частота инъекций препарата. В этом плане наиболее удобен Авонекс, вводимый 1 раз в неделю внутримышечно, и наименее удобен Копаксон, который вводят ежедневно. Еще одной положительной стороной Авонекса является возникновение гриппоподобной реакции 1 раз в неделю.

Необходимо отметить, что в России, наряду с вышеуказанными препаратами, для лечения PC используется ряд иммуномодуляторов отечественного производства (тактивин, тималин, миелопид, человеческий лейкоцитарный ин-терферон). Однако их эффективность в контролируемых исследованиях не доказана.

Лечение прогрессирующих (вторично- и первично-) форм рассеянного склероза

В 1998 г. были опубликованы результаты применения Бетаферона при вторично-прогредиентной форме PC (European Study Group. 1998). Были получены положительные результаты: Бетаферон увеличивал период до наступления стойкой инвалидизации на 9-12 месяцев при непрерывном применении препарата в течение 2 лет в дозе 8 ММЕ подкожно через день. Число больных без прогрессирования заболевания в группе Бетаферона увеличилось на 21,7%; на 32,1% уменьшилось число больных, которые начали использовать инвалидную коляску. По данным МРТ было отмечено достоверное снижение объемов Т2-очагов на 5%, в то время как в группе плацебо их число увеличилось на 8%; отмечено также достоверное снижение на 78% числа новых активных очагов к концу 2-го года лечения. Таким образом, для удлинения периода до наступления инвалидизации можно применять Бетаферон. Поскольку у больных этой категории наиболее часто встречается спастичность, следует иметь в виду возможность ее нарастания на фоне Бетаферона.

Некоторые больные с вторично-прогредиентным PC откликаются на применение пульс-терапии метилпреднизолоном по 1 г в течение 3-5 дней с последующим назначением этого препарата внутрь по 80 мг через день с постепенным снижением дозы примерно в течение 2 недель. Аналогичные курсы можно проводить 1 раз в 6 месяцев.

В случае неуклонного прогрессирования патологического процесса (первично-прогредиентная форма PC) применяют цитостатики (азатиоприн, метотрексат) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном. На первый план у этой категории больных выходит социальная реабилитация и улучшение качества жизни. Необходимо тщательно наблюдать больного для выявления возможных инфекций, депрессии, опасной по причине возможности суицидальных попыток.

Особую важность приобретают средства симптоматической терапии, особенно контролирующие функцию тазовых органов, поскольку урологические инфекционные осложнения являются одной из причин смертности при PC. He менее важны для самочувствия больного и средства, направленные на лечение нарушений сна и связанных с этим состояний – никтурии, болезненных спазмов ног, депрессии. Обычно для этого достаточно применять низкие дозы бензодиазепинов.

Необходимо контролировать состояние плотности костной ткани в связи с опасностью развития остеопороза и возможностью переломов костей. Для этого проводят денситометрию и назначают препараты витамина D₃в сочетании с препаратами кальция под контролем уровня кальция в крови. Возникновение остеопороза при PC обусловлено сниженной двигательной способностью и применением глюкокортикоидов.

Симптоматическое лечение

Данный подход важен, так как позволяет полностью или частично купировать не только отдельные остаточные симптомы, возникшие в результате перенесенных обострении, но и появившиеся во время обострения болезни.

Хроническая усталость.Возникает у 80% больных и является одним из инвалид изирующих симптомов. Точный

механизм возникновения хронической усталости неизвестен, однако, существует предположение, что она связана с высвобождением воспалительных цитокинов в головном мозге. Из лекарственных средств применяются стимуляторы ЦНС — пемолин, метилфенидат и дофаминергические средства — амантадин, селегелин. Однако желаемый эффект достигается не всегда.

Спастичность.Это наиболее типичный для PC симптом. При решении вопроса о назначения антиспастической терапии важно учитывать наличие у больного нижнего парапа-реза. При его достаточной выраженности спастический тонус позволяет больному оставаться на ногах, поэтому назначение антиспастических средств может ухудшить его двигательные возможности.

Первыми препаратами, применявшимися для лечения спастичности, были бензодиазепины, дающие антиспастический эффект за счет активации ГАМК-А-рецепторов в различных местах ЦНС. Точный механизм их действия неизвестен, однако, показано, что они увеличивают пресинаптическое торможение на спинальном уровне и уменьшают нисходящие влияния со стороны ствола мозга на спинной мозг.

Чаще всего при PC применяют диазепам в дозе 2-5 мг 2 раза в день с увеличением дозы каждые 3 дня до оптимальной. Основное ограничивающее побочное действие этого препарата — выраженная сонливость, которая проявляется значительно раньше, чем достигается антиспастический эффект.

К антиспастическим средствам относится баклофен агонист гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), – который оказывает тормозящее действие на вставочные нейроны спинного мозга. Он уменьшает интенсивность рефлекса растяжения, тем самым снижая клонусы и непроизвольные мышечные сокращения. Начальная доза составляет 5 мг 3 раза в день, которая при хорошей переносимости затем может повышаться до 25 мг 3 раза в день и составлять 75 мг/сут, а иногда и до 120 мг/сут. К побочным действиям препарата относятся эйфория, депрессия, галлюцинации, спутанность сознания, атаксия, тремор, нистагм, тошнота, понос. Однако они преходящи и наблюдаются обычно лишь в начале лечения или при увеличении дозы.

При выраженной спастичности применяют имплантируемый субарахноидально специальный насос, дозированно вводящий баклофен. Основным ограничением этого способа лечения является высокая стоимость имплантируемой системы.

Тизанидин (сирдалуд), агонист альфа-рецепторов, оказывает аналогичное действие на рефлекс растяжения. Он в значительно меньшей степени вызывает слабость в конечностях. Кроме того, отмечено его положительное действие на тазовые функции за счет стабилизации активности детрузора. К побочным действиям относятся сухость во рту, сонливость, гипотензия и головокружение. Начальная доза составляет 1-2 мг 3 раза в день и может увеличиваться до 4 мг и более 3 раза в день. Увеличение количества приемов препарата, например, до 2 мг 6 раз в день, помогает уменьшить сонливость.

Мидокалм (толперизона гидрохлорид) — миорелаксант центрального действия, оказывающий угнетающее действие на каудальную часть ретикулярной формации и обладающий центральными п-холинолитическими свойствами. В качестве антиспатического средства применяют в дозе 150-450 мг 3 раза в сутки.

Дантролен – препарат периферического мышечного действия, вызывающий нарушение высвобождения кальция в нервно-мышечном волокне, эффективен для уменьшения мышечных спазмов. Однако непосредственное действие на мышечном уровне сопровождается слабостью, что позволяет применять его лишь у больных, не способных передвигаться. Дозы могут колебаться от 50-75 до 100-400 мг в день. Препарат оказывает довольно выраженное гепатотоксическое действие.

Тремор.При PC отмечается главным образом постуральный и интенционный тремор. Считается, что постуральный тремор возникает при очагах демиелинизации в области среднего мозга вблизи красного ядра и путей, соединяющих зубчатое ядро и таламус. Этот вид тремора аналогичен эссен-циальному тремору. Препаратами выбора являются неселективные [3-адреноблокаторы, например, пропанолол. Применяются также барбитураты в низких дозах — примидон и

фенобарбитал. Начальная доза примидона составляет 20-50 мг (в одной таблетке 250 мг) и постепенно повышается до переносимой. При интенционном треморе имеются попытки применения клоназепама, карбамазепина и изониазида.

Тремор покоя встречается крайне редко и бывает в тех случаях, когда очаги демиелинизации возникают в области нигростриальных связей. Этот вид тремора аналогичен тремору покоя при паркинсонизме и поддается воздйствию препаратами леводопы.

При отсутствии эффекта от применения лекарственных препаратов предпринимались попытки хирургического вмешательства со стереотаксической таламотомией вентролатерального ядра с положительным эффектом.

Психопатологические симптомы.К психопатологической симптоматике при PC относят депрессию, эйфорию, насильственный смех и плач, эмоциональную неустойчивость и познавательные нарушения (нарушения памяти и интеллекта). Их лечение на данный момент далеко от совершенства, так как проводилось мало работ по изучению действия лекарственных средств на эти симптомы при PC.

Депрессия часто является спутницей любого хронического, трудноизлечимого заболевания. При PC она может возникать как реакция на болезнь, быть следствием самого патологического процесса или результатом побочного действия применяемых методов лечения. При PC депрессия встречается у 25-55% больных и больше характерна для начальной стадии заболевания. Суицидальные попытки встречаются в 7,5 раз чаще в группе больных PC, чем в популяции. Препаратами выбора являются антидепрессанты, среди них предпочтение отдается амитриптилину (20-75 мг в день), который лучше переносится больными, чем также применяемые имипрамин и дезипрамин. Однако следует иметь в виду, что при наличии даже легкой задержки мочеиспускания трициклические антидепрессанты могут ее значительно усилить. Новое поколение антидепрессантов, селективно тормозящих обратный захват серотонина, к которым относится, в частности, флуоксетин, имеют некоторое преимущество, но необходимы дальнейшие наблюдения для сравнения их действия с действием трициклических антидепрессантов.

В ряде случаев эффективна психотерапия. По данным одного из исследований, она более успешна у больных с активной стадией заболевания, чем при ремиссии.

При насильственном плаче и смехе, по имеющимся данным, положительный эффект дает также амитриптилин (20-75 мг в день). Приводятся наблюдения, в которых определенное действие в этом случае может оказывать и леводопа.

Пароксизмальные симптомы.Термином “пароксизмальные симптомы” описывают ряд двигательных и чувствительных симптомов, возникающих у больных PC в различных сочетаниях. Трудно увязать все эти симптомы с PC, но среди них имеются и типичные для PC — тонические судороги и дизартрия, которые редко встречаются при других патологических состояниях.

Частота их встречаемости у больных PC — 5-17%. К ним относятся тонические судороги, болезненные тонические спазмы, эпилептические припадки, дизартрия, атаксия, акинезия, гемифациальный спазм, сенсомоторные судороги, хореоатетоз, нарколепсия, “хронический” кашель, нистагм, чувствительные нарушения (симптом Лермитта, жжение, парестезии, онемение), болевые синдромы, такие, как невралгия тройничного нерва, атипичная невралгия. Эти симптомы обычно длятся несколько минут и меньше, возникают очень часто, иногда до 300 раз в день. Пусковыми моментами являются сенсорные стимулы, тревога, гипервентиляция и произвольные движения туловища и конечностей. Пароксизмальные симптомы связывают с патологически усиленными процессами нейрональной возбудимости, а не с нарушением проведения по центральным проводящим путям. Для лечения этих симптомов препаратом выбора является карбамазепин, который благоприятно действует на весь спектр патологических проявлений. Доза 100-300 мг в день обычно достаточна для почти полного купирования симптоматики без ощутимых побочных эффектов. В случаях, когда этот препарат не оказывает действия, могут быть эффективны другие антиконвульсанты, например фентоин (дифенин), или барбитураты.

Скачать историю болезни [29,1 Кб]   Информация о работе