История болезни
Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения
Скачать историю болезни [20,8 Кб] Информация о работе
Московский государственный медико-стоматологический университет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения
Кафедра: Факультетской терапии
Зав. Кафедры: профессор
Преподаватель: к.м.н.
Москва
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.:
Возраст: 50 лет
Семейное положение: замужем
Образование: среднее (10 классов)
Профессия: домохозяйка
Место жительства:
Время поступления в клинику: 17.04.2012
2. ЖАЛОБЫ
Больная жалуется на учащение приступов экспираторного удушья, во время которого занимает вынужденное положение ортопноэ с фиксацией плечевого пояса, не купирующихся от 12.04.2012симбикором, беротеком, сальбутамолом, сопровождающийся выраженной потливостью, ощущением страха. Кроме того больная отмечает экспираторную одышку при незначительной физической нагрузке, малопродуктивный кашель с повышением температуры до 37,7. Больную беспокоит тяжесть в правом подреберье и отеки на нижних конечностях.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В 26 лет больная начала курить и продолжает до настоящего времени. Сигареты/ год = 120, пачка/лет = 10. На фоне курения отмечался кашель в течение трех месяцев больше двух лет. В 28 лет диагностирован хронический обструктивный бронхит. Наблюдалась два раза в год весной и осенью. Обострение бронхита связано с переохлаждением и проявляется субфебрильной температурой и появлением экспираторной одышки. Лечилась амбулаторно антибиотиками, принимала теофедрин. В этом же году впервые больная отметила аллергическую реакцию в виде конъюнктивита, ринита на домашнюю пыль, краску, бензин и т.д. Аллергия подтверждена скарификационной пробой. В 29 лет впервые был приступ экспираторного удушья, который закончился отделением стекловидной мокроты. Приступ возник на фоне обострения хронического обструктивного бронхита. Проводилась проба с бронхолитиками и был поставлен диагноз бронхиальная астма. Приступы бронхиальной астмы повторялись 2-3 раза в год весной и осенью в ответ на контакт с аллергеном и обострением хронического бронхита. Больная постоянно принимает симбикор, беротек, сальбутамол. В 45 лет больная переехала в Москву, где отмечала уменьшение частоты возникновения приступов, но по возвращению в Астрахань, примерно раз в год в течение 5 лет до настоящего времени возникали приступы бронхиальной астмы. Последний раз лечилась в стационаре в апреле 2011 года с обострением бронхиальной астмы, связанное с реакцией на освежитель воздуха, где отмечала заметные улучшения состояния. Настоящее ухудшение наступило 12.04.2012, возник приступ бронхиальной астмы, который стал появляться 3-4 раза в день в течение 5 дней. Больная вызывала скорую помощь несколько раз в день, приступ снимали бротуалом, эуфилином с преднизолоном внутривенно. Так как приступы постоянно возобновлялись, 17.04.2012 больная вновь вызвала скорую помощь, которая купировала приступ введением беродуала, раствора пульмикорта через небулайзер, ив 18: 40 по направлению врача терапевта, приехавшего с бригадой скорой помощи, больная поступила в стационар.
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился: г. Астрахань, 4 ребенок по счету после двух сестер и брата.
Образование: среднее.
Семейно-половой анамнез: замужем, имеет двоих сыновей 33 и 29 лет.
Трудовой анамнез: работала лаборантом на животноводческой ферме 10 лет, а после занималась крестьянским хозяйством – выращивание арбузов.
Бытовой анамнез: материально – бытовые условия в настоящее время хорошие.
Питание: нерегулярное, разнообразная пища.
Вредные привычки: курит 20 лет до настоящего времени по 10 сигарет в день, употребляет алкоголь по праздникам.
Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь с 17 лет, черепно-мозговая травма, аппендэктомия, ОРВИ, грипп.
Аллергологический анамнез: отмечает аллергическую реакцию в виде конъюнктивита, ринита на домашнюю пыль, краску, бензин и т.д.
Наследственность: мама умерла от инсульта, папа – от инфаркта, сестра – от инфаркта.
5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Состояние сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: правильное, конституциональный тип гиперстенический, осанка сутуловатая. Масса 88 кг, рост 164 см.
Походка: медленная.
Осмотр лица: выражение лица спокойное, слегка одутловатое, патологических масок нет. Окраска конъюнктив бледно-розовая, окраска склер белая.
Осмотр головы и шеи: изменений не наблюдается.
Кожные покровы: цианотичны, смуглый цвет, влажность умеренная, тургор кожи сохранен. Тип оволосения по женскому типу.
Видимые слизистые: розовые, влажность сохранена.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, толщина кожной складки на животе 2 см, а на спине 1,5 см. Наибольшее отложение жира на животе.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус сохранен, сила мышц симметрична. Болезненности и уплотнения при ощупывании не обнаружены.
Кости: правильной формы, при ощупывании и поколачивании безболезненны.
Суставы: нормальной конфигурации, активные движения в суставах – в полном объеме, без хруста.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр.
Форма грудной клетки: эмфизематозная; над- и подключичные ямки выполнены; межреберные промежутки широкие, направление ребер приближается к горизонтальному; эпигастральный угол тупой; лопатки плотно прилежат, ключицы не выступают; грудная клетка симметрична, переднезадние размеры приближаются к поперечному.
Дыхание: тип дыхания грудной, число дыханий 14 в минуту; дыхание поверхностное ритмичное.
Пальпация.
Грудная клетка безболезненная при пальпации, резистентная. Голосовое дрожание ослаблено равномерно над всей поверхностью грудной клетки.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких коробочный звук.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких: высота стояния верхушек левого и правого легкого спереди – на 3,5 см выше ключиц, сзади – на уровне VIIшейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренига справа и слева – 8 см.
Нижняя граница легких:
Линия перкуссии
Нижняя граница легких
правого
левого
Срединно-ключичная линия
VII ребро
Не определяется
Передняя подмышечная линия
VIII ребро
VIII ребро
Средняя подмышечная линия
IX ребро
X ребро
Задняя подмышечная линия
X ребро
X ребро
Лопаточная линия
ХI ребро
ХI ребро
Околопозвоночная линия
XII ребро
XII ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края правого и левого легкого 5 см.
Аускультация легких.
Основные дыхательные шумы: равномерно ослабленное жесткое дыхания над легкими.
Побочные дыхательные шумы: сухие разнокалиберные свистящие и жужжащие хрипы, лучше выслушиваются сзади.
Бронхофония: равномерно ослаблена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр.
Осмотр шеи: положительного венного пульса, симптома «пляски каротид», набухания вен шеи нет.
Осмотр области сердца: Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация не визуализируются.
Пальпация.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии: слабый, не резистентный.
Сердечный толчок не определяется.
Систолическое и диастолическое дрожание не выявляются.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в IVмежреберье на 2 см кнаружи от грудины.
Левая – в V межреберье по среднеключичной линии.
Верхняя – верхний край III ребра.
Поперечник относительной тупости сердца –14 см, ширина сосудистого пучка – 7 см, конфигурация сердца – нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Определяются с трудом
Аускультация.
Тоны сердца: ритмичны, приглушены. Число сердечных сокращений – 70 в 1мин.
В 1 точке – первый тон громче второго, но не более чем в 2 раза. Расщепление или раздвоение первого тона не выявлено.
Во 2 точке – второй тон громче первого, но не более чем в два раза. Расщепление или раздвоение второго тона не выявлено.
В 3 точке – акцент второго тона.
В 4 точке – первый тон громче второго, но не более чем в два раза. Расщепление или раздвоение первого тона не выявлено.
В 5 точке – первый тон равен второму.
Дополнительные тоны: в 1,2,3,4 и 5 точках не выслушиваются.
Шумы: не выявлены.
Шум трения перикарда: не выявлен.
Исследование сосудов.
Исследование артерий: при осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стоп патологической пульсации не выявлено. Артерии эластичны, артериальные стенки гладкие, патологической извитости не обнаружено. Патологической пульсации аорты в яремной ямке не выявлено. При вслушивании сонных и бедренных артерий двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье не обнаружено.
Артериальный пульс: на лучевых артериях синхронный и одинаковый на обеих руках, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряженный, средний, равномерный.
Артериальное давление: На правой руке – 120/80. На левой руке – 120/80
Исследование вен: при осмотре и пальпации шейных вен их набухание не обнаружено, видимая пульсация не выявлена. Шум «волчка» на яремной вене не выслушивается. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не выявлено. Утолщения и болезненности по ходу вен не обнаружено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.
Осмотр
Полость рта: слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Язык влажный, трещин и язв нет.
Состояние зубов: полость рта не санирована, десны бледно-розового цвета. Геморрагий и изъязвлений не выявлено.
Живот: симметричен, правильной формы, подвздут, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, пупок втянут. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.
Перкуссия.
На всей поверхности живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Пальпация.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный по ходу восходящей, поперечно-ободочной кишки, напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптома раздражения брюшины нет. Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца нет. Поверхностных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Пальпация сигмовидной кишки: сигмовидная кишка определяется в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра. Под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см.
Пальпация слепой кишки: слепая кишка пальпируется в виде безболезненного, мягко-эластичного цилиндра шириной 2-3 см, обладает умеренной подвижностью, урчит под рукой.
Пальпация конечно отдела подвздошной кишки: пальпируется в виде мягкого, легко перестальтирующего, пассивно-подвижного толщиной с карандаш цилиндра, который урчит.
Пальпация поперечно-ободочной кишки: пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра, умеренной плотности, шириной 2,5-3 см, болезненный, легко перемещается вверх, урчит.
Пальпация восходящего отдела толстой кишки: пальпируется в виде валика, умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, болезненный, урчит.
Пальпация нисходящего отдела толстой кишки: пальпируется в виде валика, умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, безболезненный, урчит.
Пальпация большой кривизны желудка: пальпируется в виде мягкого, безболезненного валика.
Пальпация малой кривизны желудка: не пальпируется.
Пальпация пилорического отдела желудка: привратник не пальпируется.
Аускультация: перистальтика кишечника не изменена, шум трения брюшины не выявлен, сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не обнаружено.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.
Осмотр: выпячивания в области правого подреберья не выявлено. Ограничение этой области в дыхании не обнаружено.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии VIIребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на 2 см ниже края реберной дуги, по левой передней срединной линии – на уровне средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге – VIIребро.
Размеры печени по Курлову: 11-9-8
Пальпация:
Печень: нижний край печени пальпируется, безболезненный.
Желчный пузырь: не прощупывается.
СЕЛЕЗЕНКА
Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья не выявлено. Ограничение этой области в дыхании не обнаружено.
Перкуссия: длинник селезенки составляет 7 см, а поперечник 6 см.
Пальпация: не пальпируется.
Аускультация: наличия шума трения брюшин в области левого подреберья не выявлено.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.
Пальпация: не пальпируется, наличия болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
Мочеиспускание: свободное.
Дизурические расстройства: не наблюдаются.
Осмотр:
Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости не выявлено, сглаживания контуров поясничной области не наблюдается.
Надлобковая область: наличие отграниченного выбухания в надлобковой области не выявлено.
Перкуссия:
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.
Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук.
Пальпация:
Почки: в положении лежа и стоя не пальпируются. Болезненности при пальпации области почек не наблюдается.
Мочевой пузырь: не пальпируется. Болезненности при пальпации в области мочевого пузыря не выявлено.
6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения.
Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения.
Осложнения:
Хроническое легочное сердце в стадии компенсации.
Эмфизема легких.
ДНII
7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи.
3) Биохимический анализ крови на СРБ, общий белок и белковые фракции, фибриноген, серомукоид, сиаловые кислоты, ДФА.
4) Общий анализ мокроты.
5) Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.6) Анализ мокроты на ВК.
7) Пикфлоуметрия.
8) Исследование ФВД.
9) Rg-графия органов грудной клетки.
10) Бронхоскопия.
11) ЭКГ.
8. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1) Общий анализ крови
WBC (лейкоциты)
16,6 х109/л.
4,5 – 10,5
LY (лимфоциты)
43,9%
20,5 – 51,1
MO (моноциты)
4,5%
1,7 – 9,3
GR (гранулоциты)
51,6%
42,2 – 75,2
LY#
7,3 х109/л.
1,2 – 3,4
MO#
0,7х109/л.
0,1 – 0,6
GR#
8,6 х109/л.
1,4 – 6,5
RBC (эритроциты)
4,87 х1012/л.
4 – 6
Hgb (гемоглобин)
135 г/л
120 – 180
Hct (гематокрит)
41,4%
35 – 60
MCV (объём эр-та)
84,9фл.
80 – 99,9
MCH
27,8пг.
27 – 31
MCHC (конц.Hb)
327 г/л
330 – 370
RDW
13,1 %
11,6 – 13,7
Plt
251 х109/л.
150 – 450
MPV (объём тр-ов)
8,2фл.
7,8 – 11
# - абсолютное содержание
Заключение: лейкоцитоз, повышение количества лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов.
2) Общий анализ мочи.
Глюкоза
норма
Общий белок
0,1 г/л
Билирубин
-
Уробилиноген
норма
рН
5,5
Удельная плотность
1,015
Кровь
-
Кетоновые тела
-
Нитриты
-
Лейкоциты
-
Мутность
-
Цвет
Светло-желтый
Заключение: появление белка.
3) Биохимический анализ крови
Билирубин общий
5,0мкМ/л
Глюкоза
5,7мМ/л
АсАТ
14ед/л
АлАт
21ед/л
Креатинин
126мкМ/л
Мочевина
9,2мМ/л
Заключение: незначительное повышение мочевины и креатинина.
4) Общий анализ мокроты.
§ количество: малое
§ запах: отсутствует
§ цвет: серебристо-белая
§ характер: гнойная
§ консистенция: вязкая
§ эпителий: отсутствует
§ лейкоциты: 14 в п/зр.
§ эритроциты: 1 в п/зр.
§ эозинофилы, волокна (эластические, коралловидные, обызвествлённые), микобактерии туберкулёза, грибы, прочая флора, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, клетки с признаками атипии: не обнаружены.
5) Rg-графия органов грудной клетки.
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Относительно структурные корни. Синусы свободны. Сердце без особенностей.
6) ЭКГ.
Ритм синусовый, правильный, нормальное положение электрической оси сердца. Высокий, остроконечный зубец Р во IIотведении (2,5 мм). Изменения миокарда верхушечной, боковой, нижней стенки левого желудочка.
ЧСС = 70
PQ = 0,16
QRS = 0,08
QT = 0,36
9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения.
Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения.
Осложнения:
Хроническое легочное сердце в стадии компенсации.
Эмфизема легких.
ДНII
10. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании:
1) Жалоб:
§ на учащение приступов экспираторного удушья, во время которого занимает вынужденное положение ортопноэ с фиксацией плечевого пояса, сопровождающийся выраженной потливостью, ощущением страха.
2) Анамнеза:
§ в 29 лет впервые был приступ экспираторного удушья, который закончился отделением стекловидной мокроты.
§ проводилась проба с бронхолитиками и был поставлен диагноз бронхиальная астма.
3) Объективных данных:
§ голосовое дрожание ослаблено равномерно на всей поверхностью грудной клетки.
§ коробочный звук над всей поверхностью грудной клетки.
§ свистящие разнокалиберные жужжащие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе.
§ ослаблена бронхофония над всей поверхностью грудной клетки равномерно.
4) Данных параклинических методов исследований:
§ в общем анализе мокроты 14 лейкоцитов, 1 эритроцит, мокрота умеренно вязкая, серебристо-белая.
Бронхиальная астма инфекционно-зависимая, т.к. в 29 лет впервые был приступ экспираторного удушья, который возник на фоне обострения хронического обструктивного бронхита (усиление кашля, экспираторная одышка вне приступа, в анализе крови лейкоцитоз).Приступы бронхиальной астмы повторялись 2-3 раза в год весной и осенью в ответ на обострение хронического обструктивного бронхита.
Она с явлениями атопии, т.к. имеется аллергическая реакция в виде конъюнктивита, ринита на домашнюю пыль, краску, бензин и т.д. Аллергия подтверждена скарификационной пробой. Приступы бронхиальной астмы возникают на контакт с аллергеном.
Бронхиальная астма средней степени тяжести, т.к.:
§ приступы раз в 1-2 дня.
§ ночью приступы чаще 1 раза в неделю.
§ обострения однозначно мешают нормальной жизни человека: снижают физическую активность и нарушают сон.
§ ПСВ и ОФВ составляют 60-80% от нормы.
§ колебания ПСВ в течении дня более 30%
Диагноз хронический обструктивный бронхит поставлен на основании:
§ наличия синдрома бронхиальной обструкции.
§ экспираторной одышки при обычной физической нагрузке, которая усиливается на фоне обострения.
§ наличия сухих свистящих хрипов и наличие эмфиземы легких.
§ данных анамнеза, а именно, больная курит с 26 лет(сигареты/ год = 120, пачка/лет = 10), на фоне чего отмечался кашель в течение трех месяцев больше двух лет.
Диагноз хроническое легочное сердце поставлен на основании:
§ данных анамнеза о постановке диагноза хронический обструктивный бронхит в 28 лет.
§ наличие бронхиальной астмы.
§ наличие эмфиземы.
§ смещение правой границы относительной тупости сердца в право на 2 см.
§ акцент IIтона над легочной артерией.
§ пастозность голеней
§ увеличение размеров печени
Диагноз эмфизема легких поставлен на основании:
§ данных анамнеза о постановке диагноза хронический обструктивный бронхит в 28 лет.
§ наличие бронхиальной астмы.
§ наличие хронического легочного сердца.
§ эмфизематозная грудная клетка.
§ коробочный звук над всей поверхностью легких.
Диагноз ДНII поставлен на основании жалоб на экспираторную одышку при незначительной физической нагрузке.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
У данной больной имеются приступы экспираторного удушья, в то время как при кардиальной астме приступы инспираторного удушья. В данном случае был кашель и стекловидная мокрота, которая отделялась в стадии разрешения, а при кардиальной астме мокрота розовая пенистая во время приступа. В анамнезе больной имеется аллергическая реакция на домашнюю пыль, краску, бензин, хронический обструктивный бронхит, что предшествует бронхиальной астме, в отличие от этиологических факторов кардиальной астмы, таких как ИБС, гипертоническая болезнь и др. Во время приступа больная занимает вынужденное положение ортопноэ с фиксацией верхнего плечевого пояса, при кардиальной астме вынужденное положение так же ортопноэ, но больные беспокойны и мечутся от удушья. У данной брадипноэ, эмфизематозная грудная клетка, коробочный звук при перкуссии над всей поверхностью грудной клетки, при аускультации выслушиваются жесткое дыхание и сухие разнокалиберные свистящие жужжащие хрипы, а при кардиальной астме у больного будет акроцианоз, нормальная грудная клетка, ясный легочный звук при перкуссии, при аускультации жесткое дыхание и влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы. При исследовании сердечно-сосудистой системы, у больной не отмечалось нарушения ритма, пульс синхронный и одинаковый на обеих руках, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряженный, средний, равномерный, что характерно для бронхиальной астмы, а для кардиальной астмы характерно нарушение ритма. Общий анализ мокроты больной следующий: умеренно вязкая, серебристо-белая, гнойная, 14 лейкоцитов, 1 эритроцит, а при кардиальной астме мокрота пенистая, без лейкоцитов и большое количество эритроцитов.
12. ЛЕЧЕНИЕ
1) Режим – палатный
2) Диета – стол №10
3) Rp.: AerosolumBeclometasoni N.1
D.S. по 3 ингаляции в сутки.
4)Rp.: Sol. Natriichloride 0,94 – 400,0
Euphyllini 2,4% - 10,0
Dasigna: в/в капельно 2 раза в день.
5) Rр.: TabulettamPrednisoloni0,005
Dasigna: по 1 таблетке 3 раза в день с последующим снижением до 1 таблетки в 3-4 дня.
6)Rp.: TabulettamTheophyllini 0.3
Dasigna: по одной таблетке два раза в день утром и вечером.
7) Rp.: Aerosolum «Berodual N» N.
Dasigna: по одной дозе аэрозоля 3 раза в день.
8) Оксигенотерапия.
9) Физиотерапия.
10) Дыхательная гимнастика.
11) Массаж грудной клетки.
Скачать историю болезни [20,8 Кб] Информация о работе