История болезни
ИБС. Стабильная стенокардия III ФК

Скачать историю болезни [28,1 Кб] Информация о работе

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени И. М. Сеченова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Автор студент

Преподаватель

Москва

2008год

Паспортная часть.

Ф. И. О. больного

Возраст 29.01.1929 г\р (72 г)

Пол женский

Семейное положение вдова

Место работы пенсионерка; до пенсии работала в партийных органах;

инвалидность II гр. С декабря 1998 года

Домашний адрес

Время поступления в клинику 02.04.2001 в 12.00

Расспрос.

Жалобы больного при поступлении в клинику:

на боли загрудинной локализации давящего и сжимающего характера, не иррадиирующие, возникающие при ходьбе по ровной местности в нормальном темпе на расстояние 100 – 200 метров и иногда ночью во время сна, возникающие после незначительной физической нагрузки (подъем пешком на 1,5 – 2 лестничных пролета, мытье полов на кухне), длительностью 15 – 20 минут, купирующиеся приемом нитросорбита;

на головные боли в затылочной области, головокружение, шум в ушах, мелькание «темных мушек» перед глазами, сердцебиение, озноб, слабость, тошноту возникающие после психоэмоцианальной нагрузки и купирующиеся приемом клофелина (цифры АД 200 и 110 мм.рт.ст. при рабочем АД 140 и 100 мм.рт.ст.);

на «перебои в работе сердца», «беспорядочное сердцебиение» возникающие после психоэмоциональной или незначительной физической нагрузке (мытье полов на кухне) длительностью до 24 часов, купирующиеся в/в введением новокаинамида бригадой скорой помощи;

на отдышку смешанного характера, возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем пешком на 1,5 – 2 лестничных пролета, мытье полов на кухне), проходящая после непродолжительного отдыха;

кашель незначительной силы, приступообразный, продолжительностью 10 – 15 минут, с отделением 10 – 15 мл слизистой мокроты зеленовато – желтого цвета, возникающий как правило в ночное время, проходит самопроизвольно;

отеки нижних конечностей, появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру;

на общую слабость, снижение работоспособности, похудание (на 15 кг) за последние 2 года.

Anamnesismorbi.

Считает себя больной с 1970 г., когда впервые появились отеки на нижних конечностях. Тогда же стали беспокоить головные боли, головокружение, слабость, возникающие после психоэмоциональной нагрузки. С данными жалобами обратилась к врачу, где было установлено повышение цифр артериального давления до 200 и 110 мм.рт.ст.. В 1988 году впервые отметила возникновение отдышки смешанного характера, которая появилась после физической нагрузки (подъем на 2 – 3 лестничных пролета). В 1990 году впервые возникла боль загрудинной локализации. Боль носила приступообразный характер, возникла после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 лестничных пролета), продолжительностью 15 – 20 минут, прошел самостоятельно. На следующий день обратилась в поликлинику по месту жительства, врач которой направил на обследование в кардиологическое отделение городской больницы. В больнице было проведено обследование и поставлен диагноз «стенокардия» и назначено при возникновении приступа принимать таблетку нитросорбита. Болевые приступы возникали регулярно 4 – 5 раз в месяц и купировались нитросорбитом. Боли носили одинаковый характер при каждом приступе.

С 1991 года начала отмечать перебои в работе сердца, нерегулярность пульса, а также «беспорядочные сердцебиения». Первый приступ возник после ссоры с мужем. Через 10 –15 минут после начала приступа отметила появление боли загрудинной локализации, которая не купировалась приемом нитросорбита, была впервые вызвана скорая помощь. Приступ длился более 12 часов. Бригадой скорой помощи был внутривенно введен новокаинамид, который купировал приступ. После чего была госпитализирована в кардиологическое отделение городской больницы, где был поставлен диагноз «стенокардия, пароксизмальная мерцательная аритмия» и назначено лечение атенололом. Во время следующего приступа атенолол приступа не купировал и была вызвана скорая помощь, врачом которой был в/в введен новокаинамид, который купировал приступ. За последние год отмечает учащение приступов, в основном в зимние и весенние месяца до 3 - 4 приступов в неделю, до этого болевые приступы возникали 4 – 5 раз в месяц. Болевые приступы самостоятельно не купируются. В случае возникновения приступа вызывает бригаду скорой помощи, врач которой купирует приступ внутривенным введением новокаинамида. С 1991 по 1999 год регулярно 3 –4 раза в год госпитализировалась в стационары для планового обследования. За последние пол года 4 раза госпитализировалась в клинику пропедевтики внутренних болезний имени Васеленко ММА имени И.М.Сеченова. В клинику поступала в плановом порядке в связи с участившимися приступами. Последний приступ был в клинике 13.04.2001 года, купировался приемом таблетки нитросорбита. Длительность приступа 20 минут.

Последние 2 года больная отмечает ухудшение зрения.

Anamnesisvitae.

Родилась в городе Москва в 1929 году, родилась в срок вторым ребенком. Возраст родителей на момент родов: мать – 25 лет, отец – 27 лет. Вскармливалась молоком матери, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Ходить начала в 10 месяцев, говорить в 13 месяцев. Рахит отрицает. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо, окончила 10 классов. Трудовую деятельность начала с 18 лет. Работала в партийных органах. Много ездила по командировкам. В настоящее время находится на пенсии. Социально – бытовые условия хорошие. С декабря 1998 года определена инвалидность II группы по поводу заболеваний сердечно – сосудистой системы.

Вдова с 1996 года, муж умер от рака предстательной железы. Живет одна. Бытовые условия хорошие. Питается регулярно, 4-5 раз в день небольшими порциями, диету не соблюдает, питается дома. Питание разнообразное, полноценное.

Вредные привычки:курила с 20 лет на протяжении 35 лет, потом бросила и не курит по настоящее время. Курила по 15 – 20 сигарет в сутки. Алкоголь и наркотики не употребляет.

Гинекологический анамнез.

Менструации с 15 лет, установились сразу, регулярные, длительные, обильные, болезненные. Менструации кончились в 1981 году, климактерический период протекает без особенностей.

Беременностей 3, родов 1, абортов 2

Роды в 1962 году (первые роды в 31 год), в срок, мальчиком, рост 48 см, вес 3600 гр. Беременность протекала без осложнений.

Ребенок 1, здоров.

Гинекологические операции: резекция яичника слева по поводу кисты желтого тела в 1956 году, надвлагалищная ампутация матки по поводу множественной миомы матки в 1981 году.

Перенесенные заболевания.

В детском возрасте перенесла корь, лечилась в стационаре.

В 1950 году аппендэктомия.

В 1956 году резекция левого яичника по поводу кисты желтого тела.

В 1981 году надвлагалищная ампутация матки по поводу множественной миомы матки.

Туберкулез, сифилис, переливание крови отрицает.

Аллергологический анамнез.

Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, парфюмерных изделий, запахов растений не отмечается.

Наследственность (семейный анамнез)

Деда по материнской линии не помнит. Бабка по материнской линии умерла в глубокой старости (93 года), точной причины смерти больной назвать не может. Деда и бабку по отцовской линии не помнит.

Мать страдала ИБС, пароксизмальной мерцательной аритмией, умерла в 72 года. Отец погиб в автокатастрофе в 42 года, хронических заболеваний не было.

Сестры матери живы, хронических заболеваний нет.

С братьями и сестрами отца не общается. Знает, что 2 брата погибли в автомобильной катастрофе.

Сестра здорова.

Муж умер в 1996 году от рака предстательной железы.

II.

III.

Обозначения:

женщина мужчина супруги

больная женщина пробанд женщина братья и сестры

Status praesens communis

Общий осмотр

Сознание ясное. Положение активное, общее состояние удовлетворительное. Тип конституции нормостенический: телосложение пропорциональное, мускулатура развита умеренно, голова обычной формы и размеров, рубцов на голове нет. Непроизвольного дрожания головы нет.

Рост 158 см, вес 65 кг.

Кожные покровытелесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет.

Оволосение по женскому типу.

Ногти обычной формы и цвета, неломкие, не мутные, гладкие, прозрачные.

Подкожная жировая клетчаткаразвита умеренно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 2 см, на животе на уровне пупка 5 см.

К вечеру появляются отеки голеней.

Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы(шейные, околоушные, подчелюстные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

Мышечная системаразвита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.

Опорно-двигательный аппарат. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Окружность суставов (в см)

Позвоночник.Подвижность во всех отделах позвоночника не ограгичена. Симптомы “подбородок-грудина”, Шабера, Томайера, Отта, Фаристье отрицательные. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.

Система дыхания.

Жалобы:

- на отдышку смешанного характера, возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем пешком на 1,5 – 2 лестничных пролета, мытье полов на кухне), проходящая после непродолжительного отдыха;

- кашель незначительной силы, приступообразный, продолжительностью 10 – 15 минут, с отделением 10 – 15 мл слизистой мокроты зеленовато – желтого цвета, возникающий как правило в ночное время, проходит самопроизвольно;

Исследование верхних дыхательных путей:

Нос обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа хорошее. Дыхание через нос не затруднено. Ощущения сухости в носу нет, выделений нет. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинке носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух не отмечается.

Гортань правильной формы, при ощупывании безболезненная, боли при разговоре и глотании отсутствуют.

Голос громкий.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

· при спокойном состоянии - 94см.

· при глубоком вдохе - 98см.

· при глубоком выдохе - 90см.

Максимальная экскурсия грудной клетки – 8 см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. - 17, вдох в 2 раза короче выдоха (во время одышки - 23\мин). Утолщений и выбуханий грудной клетки визуально не выявлено. Ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Пальпация грудной клетки:

При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается. Эластичность грудной клетки снижена, за счет окостенения реберных хрящей.

Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, ослаблено.

Перкуссия грудной клетки:

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

1) спереди:

а) справа - выше ключицы на 4,5см.

б) слева - 4см. над ключицей.

2) сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

- слева - 8см.

- справа - 7см.

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.parasternalis V ребро ----

L.medioclavicularis VI ребро ----

L.axillaris anter. VII ребро VII ребро

L.axillaris med. VIII ребро VIII ребро

L.axillaris poster. IX ребро IX ребро

L.scapularis X ребро X ребро

L.paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

При сравнительной перкуссии над обоими легкими коробочный звук.

Подвижность легочного края по l. Axillarismediana

Левого легкого:

· на вдохе - 3см.

· на выдохе - 3см.

· суммарная - 6см.

Правого легкого:

· на вдохе - 3см.

· на выдохе - 3см.

· суммарная - 6см.

Аускультация легких:

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, ослаблено.

Система кровообращения.

Жалобы:

- на боли загрудинной локализации давящего и сжимающего характера, не иррадиирующие, возникающие при ходьбе по ровной местности в нормальном темпе на расстояние 100 – 200 метров и иногда ночью во время сна, возникающие после незначительной физической нагрузки (подъем пешком на 1,5 – 2 лестничных пролета, мытье полов на кухне), длительностью 15 – 20 минут, купирующиеся приемом нитросорбита;

- на головные боли в затылочной области, головокружение, шум в ушах, мелькание «темных мушек» перед глазами, сердцебиение, озноб, слабость, тошноту возникающие после психоэмоцианальной нагрузки и купирующиеся приемом клофелина (цифры АД 200 и 110 мм.рт.ст. при рабочем АД 140 и 100 мм.рт.ст.);

- на «перебои в работе сердца», «беспорядочное сердцебиение» возникающие после психоэмоциональной или незначительной физической нагрузке (мытье полов на кухне) длительностью до 24 часов, купирующиеся в/в введением новокаинамида бригадой скорой помощи;

- отеки нижних конечностей, появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру;

Исследование сердечно – сосудистой системы:

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см.

Поперечник сосудистого пучка составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.

Левая--- V межреберье на 1,5см. кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Верхняя--- IV межреберье.

Аускультация сердца :

Точка

Расположение

I тон

II тон

Верхушка сердца

без изменений

II межреберье справа от края грудины

без изменений

усилен

(акцент)

III

II межреберье слева от края грудины

без изменений

Основание мечевидного отростка

без изменений

IV межреберье слева от края грудины

без изменений

При аускультации патологических шумов не выявлено.

ЧСС --- 56 ударов минуту.

Исследование сосудов:

При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс удовлетворительного напряжения, аритмичный, 56/мин.

АД --- на правой руке 170 и 100 мм.рт.ст.

на левой руке 160 и 100 мм.рт.ст.

Система пищеварения.

Жалобы:

Жалоб со стороны пищеварительной системы не предъявляет.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Исследование органов пищеварения:

Губы. Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет.

Полость рта.Гнилостный запаха из полости рта. Афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний нет. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет.

Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены.

Зубы не шатаются, кариеса нет.

8_к7_к 6_к5_н4_н3 2 1

1 2 3 4_н5_н 6_н7_к8_к

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7_к8_к

к - коронка; н - нет зуба.

Язык обычной формы и величины, влажный, не обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет.

Зев. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.

Миндалиныобычной величины, формы, розовой окраски, без налетов и гнойных пробок.

Глотка. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Исследование живота:

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка практически не участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Окружность живота на уровне пупка – 80 см.

На передней брюшной стенке в regio inguinalis dextra рубец после аппендектомии в 1950 году длиной 8,5 см, шириной 1,5 см; в regio umbilicalis et pubica по белой линии живота рубец после гинекологических операций длиной 12 см и шириной 1 см.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

Кожные покровы умеренно – влажные, живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П.Образцову – Н.Д.Стражеско – В.Х.Василенко:

- пальпируется участок сигмовидной кишки в виде безболезненного, подвижного, гладкого, эластического, не урчащего цилиндра диаметром 4 см;

- пальпируется участок слепой кишки в виде безболезненного, малоподвижного, гладкого, урчащего, мягкого, эластичного цилиндра диаметром 4 см;

- пальпируется участок восходящей ободочной кишки в виде безболезненного, не урчащего, подвижного, гладкого, мягкого, эластичного цилиндра диаметром 3,5 см;

- пальпируется участок нисходящей ободочной кишки в виде подвижного, гладкого, эластического, безболезненного, мягкого цилиндра диаметром 4 см;

Определение нижней границы желудка:

- методом перкуссии – на 3 см выше пупка;

- методом пальпации – на 3 см выше пупка;

- методом определения шума плеска – на 3 см выше пупка;

- методом стетаускультации – на 3 см выше пупка.

- пальпируется участок поперечной ободочной кишки в виде мягкого, эластичного, ограничено подвижного, не урчащего, безболезненного цилиндра диаметром 4 см.

- большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Аускультация живота:

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Исследование печени и желчного пузыря.

Граница абсолютной тупости печени.

Верхняя:

·по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.

·по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.

·по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.

Нижняя:

·по l.axillaris anterior dextra - X ребро.

·по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга.

·по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги.

·по l.medialis anterior - на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка (7 см от мечевидного отростка вниз).

·граница левой доли не выходит не выступает за l.parasternalis sinistra по краю реберной дуги.

Высота печеночной тупости:

l.axillaris anterior dextra --- 10см.

l.medioclavicularis dextra --- 9см.

l.parasternalis dextra --- 8см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского - Мюсси – отрицательны.

Исследование селезенки.

Границы селезенки:

Верхняя – на уровне IX ребра.

Нижняя --- на уровне XI ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за l.costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Система мочеотделения.

Жалобы:

- боли в области поясницы справа (правая почка), очень редкие, умеренной силы купирующиеся прикладыванием теплой грелки.

Исследования почек:

Положительный симптом Пастернацкого справа.

Почки не пальпируются.

Суточный диурез - 1,3 л. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Исследование мочевого пузыря:

Мочевой пузырь не выходит за верхний край лобкового симфиза.

Эндокринная система.

Жалоб не предъявляет.

Исследование щитовидной железы:

При осмотре передней поверхности шеи изменений не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации безболезненна. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 37 см.

Жажды нет, аппетит не повышен. Оволосение по женскому типу.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Нервно – психическая сфера.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение неустойчивое, бывают эпизоды резкой смены настроения, которые как правило, связаны с изменением погоды. Легко возбудима. Поведение адекватное.

Больную беспокоят головные боли в затылочной области, головокружения, обмороков нет. Сон глубокий ровный, продолжительностью 7 – 8 часов.

Дополнительные методы исследования.

ЭКГ от 02.04.2001 г.

Заключение: синусовая брадикардия, ЧСС – 56/мин.

PQ – 0,17 с, QRS – 0,10 с, QT – 0,40 с

Горизонтальная ЭОС. Гипертрофия левого желудочка. Диффузные изменения левого желудочка более выраженные в боковой стенке и верхушке.

Консультации специалистов.

Консультация окулиста от 06.04.2001 г.

Жалоб нет.

ОИ = спокойны.

Диагноз: Гипертоническая ангиопатия S I – II. Начинающаяся катаракта.

Консультация эндокринолога от 20.04.2001 г.

Жалоб нет.

Синдромы и знаки – abs.

Диагноз: Многоузловой эутириоидный зоб II ст.

Обоснование диагноза.

Основное заболевание:

По данным Верткина А.Л., Кушаковского М.С., Михайлова А.А., Черейской Н.К.;

На основании

1. Жалоб:

2. Анамнеза заболевания:

- Считает себя больной с 1970 г., когда впервые появились отеки на нижних конечностях. Тогда же стали беспокоить головные боли, головокружение, слабость. С данными жалобами обратилась к врачу, где было установлено повышение цифр артериального давления до 200 и 110 мм.рт.ст.. В 1988 году впервые отметила возникновение отдышки смешанного характера, которая появилась после физической нагрузки (подъем на 2 – 3 лестничных пролета). В 1990 году впервые возникла боль загрудинной локализации. Боль носила приступообразный характер, возникла после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 лестничных пролета), продолжительностью 15 – 20 минут, прошел самостоятельно. На следующий день обратилась в поликлинику по месту жительства, врач которой направил на обследование в кардиологическое отделение городской больницы. В больнице было проведено обследование и поставлен диагноз «стенокардия» и назначено при возникновении приступа принимать таблетку нитросорбита. Болевые приступы возникали регулярно 4 – 5 раз в месяц и купировались нитросорбитом. Боли носили одинаковый характер при каждом приступе.

3. Семейного анализа:

Мать больной страдала ИБС, пароксизмальной мерцательной аритмией, умерла в 72 года.

4. Объективного исследования сердца:

- смещение левой границы относительной и абсолютной тупости сердца при перкуссии;

- акцент II тона над аортой при аускультации.

5. Данных лабораторных исследований:

- повышенное содержание в крови:

Общ.холестерин 250 мг/дл

6. Данных инструментальных исследований:

- ЭКГ: Гипертрофия левого желудочка. Диффузные изменения левого желудочка более выраженные в боковой стенке и верхушке.

- ЭХО – КГ: Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Атеросклероз аорты

Можно поставить диагноз: Ишемическая болезнь сердца.

По данным Верткина А.Л., Кушаковского М.С., Михайлова А.А., Черейской Н.К.;

На основании

1. Жалоб:

2. Анамнеза заболевания:

- В 1988 году впервые отметила возникновение отдышки смешанного характера, которая появилась после физической нагрузки (подъем на 2 – 3 лестничных пролета). В 1990 году впервые возникла боль загрудинной локализации. Боль носила приступообразный характер, возникла после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 лестничных пролета), продолжительностью 15 – 20 минут, прошел самостоятельно. На следующий день обратилась в поликлинику по месту жительства, врач которой направил на обследование в кардиологическое отделение городской больницы. В больнице было проведено обследование и поставлен диагноз «стенокардия» и назначено при возникновении приступа принимать таблетку нитросорбита. Болевые приступы возникали регулярно 4 – 5 раз в месяц и купировались нитросорбитом. Боли носили одинаковый характер при каждом приступе.

Можно поставить диагноз: Стабильная стенокардия III ФК

Фоновое заболевание:

По данным Глезера Г.А., Олбинской Л.И., Янковской М.О.

На основании:

1. Жалоб:

- отеки нижних конечностей, появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру;

2. Анамнеза заболевания:

- с 1970 г., когда впервые появились отеки на нижних конечностях. Тогда же стали беспокоить головные боли, головокружение, слабость, возникающие после психоэмоциональной нагрузки. С данными жалобами обратилась к врачу, где было установлено повышение цифр артериального давления до 200 и 110 мм.рт.ст.

3. Объективного исследования сердечно – сосудистой системы:

- смещение левой границы относительной и абсолютной тупости сердца при перкуссии;

- АД --- на правой руке 170 и 100 мм.рт.ст.

на левой руке 160 и 100 мм.рт.ст.

Можно поставить диагноз гипертоническая болезнь II cт.

На основании вышеперечисленного и данных дополнительных исследований (ЭХО – КГ: атеросклероз аорты) можно поставить диагноз Атеросклероз аорты и сосудов сердца, атеросклеротический кардиосклероз.

Осложнение основного заболевания:

По данным Мандела Дж., Мартынова И.В., Верткина А.Л., Кушаковского М.С.

На основании:

1. Жалоб:

2. Анамнеза заболевания:

- с1991 года начала отмечать перебои в работе сердца, нерегулярность пульса, а также «беспорядочные сердцебиения». Первый приступ возник после ссоры с мужем. Через 10 –15 минут после начала приступа отметила появление боли загрудинной локализации, которая не купировалась приемом нитросорбита, была впервые вызвана скорая помощь. Приступ длился более 12 часов. Бригадой скорой помощи был внутривенно введен новокаинамид, который купировал приступ. После чего была госпитализирована в кардиологическое отделение городской больницы, где был поставлен диагноз «стенокардия, пароксизмальная мерцательная аритмия» и назначено лечение атенололом. Во время следующего приступа атенолол приступа не купировал и была вызвана скорая помощь, врачом которой был в/в введен новокаинамид, который купировал приступ. За последние год отмечает учащение приступов, в основном в зимние и весенние месяца до 3 - 4 приступов в неделю, до этого болевые приступы возникали 4 – 5 раз в месяц. Болевые приступы самостоятельно не купируются. В случае возникновения приступа вызывает бригаду скорой помощи, врач которой купирует приступ внутривенным введением новокаинамида.

3. Семейного анализа:

Мать больной страдала ИБС, пароксизмальной мерцательной аритмией, умерла в 72 года.

Можно поставить диагноз: Нарушение ритма, параксизм мерцательной аритмии.

Сопутствующие заболевания:

По данным Григорьева Н.Я., Яковенко Э.П., Рысса Е.С

На основании объективного исследования органов пищеварения (гнилостный запах изо рта) и дополнительных методов исследования (рентген органов пищеварения, который проводился в целях исключения грыжи пищевода) можно поставить диагноз: Дивертикулит пищевода, дивертикул двенадцатиперстной кишки.

По данным Палеева Н.Р., Стрючкова П.В., Виницкой Р.С.

На основании:

1. Жалоб:

- на отдышку смешанного характера возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем пешком на 1,5 – 2 лестничных пролета, мытье полов на кухне), проходящая после непродолжительного отдыха;

2.Анамнеза жизни

- Вредные привычки:курила с 20 лет на протяжении 35 лет, потом бросила и не курит по настоящее время. Курила по 15 – 20 сигарет в сутки.

3. Объективного исследования дыхательной системы:

- Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная, без видимых деформаций.

- Окружность грудной клетки:

· при спокойном состоянии - 94см.

· при глубоком вдохе - 98см.

· при глубоком выдохе - 90см.

Максимальная экскурсия грудной клетки – 8 см.

- Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. - 17, вдох в 2 раза короче выдоха (во время одышки - 23\мин). Утолщений и выбуханий грудной клетки визуально не выявлено. Ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

- Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, ослаблено.

- При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, ослаблена.

4. Инструментального исследования (рентген органов дыхания)

- легочные поля эмфизематозны с проявлениями пневмосклероза. Корни фиброзны.

Можно поставить диагноз: эмфизема легких, пневмосклероз.

По данным Старкова Н.Т., Дедова И.И., Мельниченко Г.А.

На основании:

1. Объективного исследования нервно психической сферы

- настроение неустойчивое, бывают эпизоды резкой смены настроения, которые как правело связаны с изменением погоды. Легко возбудима.

2. Дополнительных методов исследования (УЗИ щитовидной железы)

Щитовидная железа расположение обычно. Правая доля: 17Х15Х44 мм. Левая доля: 14Х14Х49 мм. Перешеек 4,5 мм.

Объем железы 10,4 см3 (N 9 – 18 см3).

Контуры нечеткие, волнистые. Паренхима пониженной эхогенности, диффузно неоднородна.

В правой доли, по переднему контуру гипоэхогенный узел 7,6Х9,9Х7,5 мм. Эхогенный узел с плотными включениями 6,4Х6,1 мм. В левой доли гипоэхогенные узлы различной формы. Возможно формирующиеся узлы.

3. Консультации эндокринолога

Жалоб нет.

Синдромы и знаки – abs.

Диагноз: Многоузловой эутириоидный зоб II ст.

Можно поставить диагноз: тиреотоксикоз.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: ИБС. Стабильная стенокардия III ФК

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты и сосудов сердца. Атеросклеротический кардиосклероз.

Осложнения основного заболевания: Нарушение ритма. Пароксизма мерцательной аритмии (МА).

Сопутствующие заболевания: Эмфизема легких, пневмосклероз. Дивертикулит пищевода. Дивертикул двенадцати перстной кишки. Тиреотоксикоз.

Список используемой литературы

1. «Аритмии сердца: механизмы, диагностика, лечение», Мандела Дж., перевод с англ., М., «Медицина», 1996 г

2. «Безболевая ишемия миокарда», Верткин А.Л., Мартынов И.В., ТОО «Тетрофарм», 1995 г

3. «Аритмии сердца: руководство для врачей», Кушаковский М.С., Спб, «Гиппократ», 1992 г

4. «Артериальная гипертензия», Глезер Г.А., М, «Авицена Юнити», 1996 г

5. «Артериальная гипертензия», Олбинская Л.И., М, Мед., 1998 г

6. «Болезни органов дыхания: руководство для врачей», Палеев Н.Р., М, Мед.,

7. «Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания», Стрючков П.В.. Виницкая Р.С. и др., М, 1996 г

8. «Руководство по клинической эндокринологии», Старкова Н.Т., Спб., «Питер», 1996 г

9. «Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокриной системы», Дедов И.И., Мельниченко Г.А. и др., М, 1995 г

10. «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения», Григорьев Н.Я., Яковенко Е.С, Спб., «Сотис», 1997 г

11. «Заболевания органов пищеварения», Рысс Е.С., Спб., «Мед.информ.агенство», 1995 г

12. «Справочник врача общей практики» в 2 томах, М, «Эксмо – пресс», 2001 г

Скачать историю болезни [28,1 Кб] Информация о работе

История болезниИБС. Стабильная стенокардия III ФК

История болезни
ИБС. Стабильная стенокардия III ФК