Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
Атопическая бронхиальная астма средней тяжести течения, в стадии обострения

Скачать историю болезни [26,6 Кб]   Информация о работе

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Возраст 53 года /24.02.49г./

Пол женский

Семейное положение замужем

Место работы зав.библиотекой в школе

Домашний адрес Подмосковье,

Время поступления

в клинику 21.02.02

Клинический диагноз Атопическая бронхиальная астма средней тяжести течения, в стадии обострения.

Осложнения основного Эмфизема. Дыхательная недостаточность II ст.

заболевания

Конкурирующие заболевания ГБ IIст.

Сопутствующие ЖКБ. Нарушения липидного обмена (ожирение, гиперлипидемия). Гипотиреоз легкой степени, медикаментозный. Хроническая церебро-сосудистая недостаточность с ГБН(головная боль напряжения). Миома матки в сочетании с эндометриозом.

заболевания

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

- Кашель сухой, приступообразного характера, возникающий после контакта с аллергеном (книжной пылью), физической нагрузки, сменяющийся приступом удушья

- Удушье, характеризующееся одышкой (по словам больной затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе), чувством сдавления в груди, появляется свистящее дыхание с сухими свистящими и жужжащими хрипами, слышимыми на расстоянии. Больной приходиться принимать вынужденное положение – садиться на край кровати, наклонившись вперед, опираясь руками о край кровати. Приступ удушья заканчивается отхождением небольшого количества вязкой прозрачной мокроты. Приступ удушья купируется ингаляцией беродуала.

- Периодические слизистые выделения из носа, чихания, возникающие после контакта с книжной пылью.

- Периодическое повышение АД до 160/100 мм.рт.ст./адаптирована к 130/80 мм.рт.ст./, сопровождающиеся головными болями в затылочной области. АД снижается приемом арифона, коринфара.

- Головные боли, возникающие после физической нагрузки. Боли носят умеренный характер, как правило, двухсторонние, локализованные в затылочной, височной и лобной долях, голова как ”в каске”. Головная боль не сопровождается тошнотой и рвотой. Купируется приемом анальгетиков.

-

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с мая 2000 года, когда на фоне простудного заболевания, сопровождавшимся повышением температуры до 37,5С в течение 3 дней, больная отмечала появление сухого надсадного кашля, увеличивающегося к ночи и уменьшающегося после отхождения вязкой мокроты. Кашель носил затянувшийся характер, несмотря на самостоятельный прием отхаркивающих средств – АСС, грудой сбор.

В июне этого же года на фоне физической нагрузки возник приступ удушья (одышка, затрудненное дыхание преимущественно на выдохе), сопровождающееся шумным свистяшим дыханием, после отхождения мокроты приступ удушья закончился. Приступу удушья предшествовал сухой приступообразный надсадный кашель. На следующий день больная обратилась к врачу в районную поликлинику, где врачом был поставлен диагноз обструктивный бронхит и назначен прием эуфиллина по 1 таб. 3 раза в день, а также муколтитки АСС-200 по 1 пакетику 3 раза в день, щелочное питье (молоко с баржоми), грудной сбор. На фоне проводимой терапии (по словам больной) состояние не улучшалось. Больная стала отмечать некоторое ухудшение на работе: появлялись слизистые выделения из носа, чихание, усиливался кашель, дышать становилось труднее, появлялось чувство стеснения в груди) – по роду своей профессии (библиотекарь) больная часто контактирует с книжной пылью. В связи, с чем больная была направлена к аллергологу, где ей была проведена ФВД, результаты которой – нарушения дыхания по ограничительному типу (по словам больной, никаких документов у больной на руках не было), проба с сальбутамолом не проводилась. Ни анализа мокроты, ни аллергопроб больной не проводилось. Аллергологом было назачено – бекотид по 2 вдоха 3 раза в день, в течение 7 дней. Но больная самостоятельно не принимала бекотид (боязнь ингаляционных бронходилятаторов), а обратилась к иглорефлексотерапевту, где в течение 2 месяцев полечала курс ИРТ с травами. В сентябре больная почувствовала облегчение: кашель прекратился, приступы удушья не возникали, врач ИРТ посоветовал больной не принимать никаких бронходилятаторов. Но в октябре на фоне простудного заболевания состояние больной резко ухудшилось – появился сухой надсадный приступообразный кашель, а также возникающий после физической нагрузки приступ удушья, заканчивающийся отхождением мокроты. Больная самостоятельно принимала антибиотики ампициллин по 2 таб*4 р/день, эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день + муколитики – с улучшением состояния. К врачам до настоящего времени не обращалась.

В последние 2 года стала отмечать периодическое повышение давления до 160/100 мм.рт.ст., сопрвождающееся, иногда, болями в затылочной области. Повышение давления больная связывает с колебаниями атмосферного давления, а также после волнения. Даление снижается приемом арифона или коринфара ½ таб – 25 мг(терапия назначена участковым врачом-терапевтом).

Примерно с 30 лет страдает головными болями, возникающими после физической нагрузки, боли купируются приемом анальгетиков.

21.02.02 года госпитализирована для обследования и коррекции терапии.

При поступлении в легких отмечались сухие грубые свистящие хрипы, выдох затруднен. Одышка возникает при умеренной физической нагрузке, в связи с чем, работоспособность больной снижена, одышка усиливается на фоне респираторных заболеваний.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родилась в срок, в семье было 2 детей.

Родители - мать ИБС, ОИМ в 68 лет, умерла в 71 год; отец – ГБ, умер от инсульта в 61 год. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Начала учиться с 7ми лет. Училась легко. Окончила 10 классов. После школы работала в библиотеке.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

В 13 лет начались менструации, безболезненные, обильные, регулярные через 28 дней по 7. Имела беременностей: 2. Роды – 1. Аборты – 1.

Дети – дочь 27 лет здорова.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем с 20 лет. В семье двое человек. Обстановка в семье нормальная. Бюджет достаточный. Бытовые условия хорошие. Питается регулярно. Вредные привычки – Курила с 20 лет редко (“ за компанию”), последние 2 года не курит.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В детском возрасте – корь, паротит, частые ангины до 20 лет, ОРЗ.

Операции – 1960 год аппендэктомия.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Не отягощен. Непереносимость лекарств не отмечает.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители - мать ИБС, ОИМ в 68 лет, умерла в 71 год; отец – ГБ, умер от инсульта в 61 год.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики нормальное. Положение активное. Тип телосложения - гиперстенический., с преимущественным распределением жира в области живота и бедер. Рост - 164 см

Вес- 80 кг. Нарушения осанки – не отмечается. Походка не изменена. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается.

1. Кожные покровы: чистые, влажные. Окраска видимых слизистых - нормальная, рост волос не нарушен, тип оволоснения - женский, эластичность кожи в норме, волосы,ногти без изменений.

2. Подкожная клетчатка развита преимущественно в области плечевого пояса, груди, живота и бедер. Отеков нет. Толщина кожной складки 3,5 см.

3. Лимфатическая система. Жалоб нет. При осмотре л/у не видны. При пальпации околоушных, подчелюстных, шейных, яремных, затылочных, надключичных., подмышечных, локтевых, паховых, подколенных л/узлов увеличения не обнаруживается. Прилегающая к л/у подкожная клетчатка и кожные покровы не изменены.

4. Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц в норме.

5. Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа и грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается.

6. Исследование суставов. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. Объем активных движений нормальный. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.

Исследование верхних дыхательных путей Дыхание через нос не затруднено. Ощущение сухости в носу нет. Выделения из носовых ходов – слизистые.

Обоняние сохранено. Болей у корня и спинке носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух при пальпации и поколачивании не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при пальпации области гортани болезненности не определяется.

Исследование легкихФорма грудной клетки - бочкообразная, ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надключичные ямки сглажены. В акте дыхания принимают обе половины грудной стенки. Ритм дыхания правильный, тип - смешанный с преобладанием реберного, число дыханий в мин - 18. Глубина дыхания изменена за счет удлиненного выдоха. В акт дыхания вспомогательные дыхательные мышцы вовлечены. Суммарная дыхательная экскурсия- 2 см. При пальпации грудной стенки болезненность отсутствует. Голосовое дрожание ослаблено. Молочные железы не изменены. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких определяется коробочный звук.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек легких

Справа

Слева

Спереди

На 3,5 см выше уровня ключицы

на 4 см выше уровня ключицы

Сзади

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

0,5 см выше остистого отростка 7 шейного позвонка

Величина полей Кренинга

5,5см

6см

Нижние границы легких

Топографические линии

Справа

Слева

Окологрудинная

V межреберье

-

Среднеключичная

YI ребро

-

Передняя подмышечная

YII ребро

YII ребро

Средняя подмышечная

YII ребро

YII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких

Топографические линии

Вдох

Выдох

Суммарно

Среднеключичная

Справа

+1

-1

2

Средняя подмышечная

Справа

+1

-1

2

Слева

+1

-2

3

Лопаточная

Справа

+1

-1

2

Слева

+2

-1

3

Аускультация легких

При аускультации – дыхание ослаблено, над легкими определяется сухие, свистящие и влажные разнокалиберные хрипы. При форсированном выдохе количество сухих свистящих хрипов увеличивается.

Исследование системы кровообращения

Данные объективного обследования: при осмотре и ощупывании лучевой, сонной, бедренной артерии, артерий стоп - артерии мягкие, не извитые, симптомы жгута и щипка не отмечаются.

Осмотр сосудов шеи - вены не набухшие. При осмотре области сердца – вены не набухшие, сердечный горб не обнаруживается, видимой на глаз пульсации нет. Пальпации области сердца: верхушечный толчок невидимый, неусилен, пальпируетсяруется в У межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует, пульсации в эпигастрии нет.

Определение границ относительной тупости сердца.Справа – по наружнему краю грудины. Слева - на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя на уровне 3 межреберья. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные. Над аортой акцент II тона.

Пульсодинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, частота - 65.

Артериальное давление: 130/90 мм.рт.ст.

Исследование вен. Вены брюшной стенки не расширены. Варикозного расширения вен ног не отмечается.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта. Запах обычный, слизистая внутренней поверхности губ, щек, мягкого неба без изъязвлений, обычного цвета. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, с белым налетом. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная поверхность ее гладкая.

Осмотр живота Живот нормальной формы, симметричен, без патологической перистальтики, рубцовые изменения в правой подвздошной области - апендэктомия, других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы живота в акте дыхание участвуют равномерно.

Перкуссия живота при перкуссии живота отмечается тимпанит разной степени выраженности. Свободной неосумкованной жидкости при изменении положения больного не отмечается.

Поверхностная пальпацияПри поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. При исследовании «слабых» мест передней брюшной стенки не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация сигмовидная пальпируется в виде эластичного, подвижного, безболезненного цилиндра диаметром 2,5;

Аускультация животапри аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Печень пальпируется по краю реберной дуги по правой окологрудинной линии, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострен, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Имеется небольшая болезненность при пальпации в точке желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ.

Пальпация селезенки - не пальпируется.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Данные объективного исследования.

При осмотре и пальпации передней поверхности шеи изменений не отмечается. Величина и консистенция щитовидной железы в норме. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательный.

НЕРВНО- ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Контактна, восприятие не нарушено, память не снижена, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.

С целью уточнения диагноза заболевания необходимо провести дополнительные методы исследования.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Атопическая бронхиальная астма средней тяжести, в стадии обострения.

Осложнения: Эмфизема. ДН II ст.(?)

Конкурирующие заболевания: ГБ I-IIcт(?)

Сопутствующие заболевания: Нарушение липидного обмена (ожирение)

Головная боль напряжения.

Желчнокаменная болезнь(?)

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз бронхиальной астмы у данной больной можно поставить на основании яркой клинической картины- наличия приступа удушья, проявляющегося нарастающей одышкой, затрудненным дыханием преимущественно на выдохе), сопровождающееся шумным свистяшим дыханием, после отхождения мокроты приступ удушья заканчивается. Приступу удушья предшествует сухой приступообразный надсадный кашель (аура). Приступ удушья купируется ингаляцией бронходилятатора беродуала (обратимая бронхиальная обструкция). Изучая анамнез, можно установить, что у больной имеется зависимость появления симптомов от воздействия триггеров (ухудшение состояния на работе, когда возникает контакт с книжной пылью, нельзя исключить и влияния инфекционных аллергенов – заболевание обостряется на фоне простудных заболеваний, а также у больной имеется клиника вазомоторного ринита – периодические слизистые выделения из носа,чихание появляющиеся при контакте с предполагаемым аллергеном – книжной пылью)- клинико-аллергологический анамнез. Для уточнения аллергена необходимо проведение аллергопроб с различными аллергенами (бытовыми, пыльцевыми, инфекционными), пробы можно провести кожные (аппликационные, внутрикожные, скарификационные), а для уточнения специфичности аллергена ингаляционные, конъюктивальные, проведение которых возможно только в стадии стойкой ремиссии.(1) Необходимыми методами исследования подтвеждающими атопию являются(4):

- наличие повышенного количества эозинофилов в общем анализе крови

- повышение содержания IgЕ в сыворотке крови

- наличие выявленного аллергена

- повышенное количество эозинофилов в мокроте(не является специфическим для подтверждения атопии, так как при инфекционно-зависимом варианте нередко отмечается повышение уровня эозинофилов)

- консультация ЛОР – врача, подтверждающая наличие ваомоторного ринита, часто сопровождающего атопическую форму бронхиальной астмы

При проведении объективного метода исследования у больной отмечается несколько затрудненное носовое дыхание, слизистые выделения из носа (клиника вазомоторного ринита);

Аускультативно обнаруживаем признаки бронхиальной обструкции, для которой характерны изменения дыхания (удлиненный выдох), сухие преимущественно свистящие, хрипы. Форсированный выдох (нарастание сухих свистящих хрипов) позволяет выявить скрытый бронхоспазм.(2) Проведение ФВД необходимое исследование для постановки диагноза, так как происходит изменение показателей (снижение ОФВ1,индекса Тиффно – ОФВ1/ЖЕЛ, а также ОФВ1/ФЖЕЛ – уменьшение этого показателя до 75% и ниже свидетельствует об обструкции дыхательных путей).(1,3а)

Установление степени тяжести основано на клинической картине – наличия ежедневных симптомов, ограничивающих активность больной(характеризуют бронхиальную астму средней тяжести), а также необходимо проведение ФВД для определения ОФВ1(по уровню этого показателя,а также посуточному колебанию этого показателя определяется степень тяжести астмы). (1,2,3а,4)

Фаза течения – стадия обострения ставится на основании клинической картины: ухудшения состояния больной – нарастании одышки, сухого приступообразного надсадного кашля, учащения приступов удушья. Объективно: в легких выслушиваются грубые сухие свистящие хрипы, выдох затруднен. При проведении ФВД показатели ОФВ1, индекс Тиффно будут значительно снижены.(2)

Осложнениями данного заболевания у данной больной является наличие эмфиземы. При эмфиземе легких клиническая картина определяется наличием и выраженностью дыхательной недостаточности. Основной жалобой больных при II степени дыхательной недостаточности (как у нашей больной) являются одышка при умеренной физической нагрузке, ограничение работоспособности. Объективно выявляется бочкообразная форма грудной клетки, надключичные ямки сглажены, перкуторно определяется коробочный звук, голосовое дрожание ослаблено, дыхание в легких ослаблено, удлинен выдох, тоны сердца приглушены.

Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографического исследования легких, при котором отмечается повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние и ограничение подвижности куполов диафрагмы, расширение межреберий, усиление рисунка в прикорневых областях. Сердце может занимать вертикальное положение”висячее сердце”, правый желудочек не увеличен.

При проведении ФВД увеличение ООЛ, МОД,снижения ЖЕЛ, МВЛ.

Исследование газового состава крови характеризуется снижением насыщения атрериальной крови кислородом, Р со2 увеличивается.(2,3г,4). Изменение газового состава крови является основанием для постановки диагноза – дыхательная недостаточность.

Конкурирующее заболевание ГБ 11ст. Ставится на основании(1,2,3в):

- жалоб больной на периодическое повышение АД до 160/100 мм.рт.ст.(адаптирована к 130/80 мм.рт.ст.), повышение давления сопровождантся головными болями в затылочной области.

- Возраста больной 53 года

- По данным физикального осмотра и анамнестических данных отсутствие другой патологии (но необходимо провести дополнительные методы исследования: УЗИ почек, анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на гормоны щит.железы, УЗИ щитовидной железы – которые позволят выявить патологию органов приводящую повышению АД-симптоматической АГ)

- Имеет место наследственный фактор - отец – ГБ, умер от инсульта в 61 год.

- Ожирение I ст.(нарушения липидного обмена- фактора риска развития атеросклероза)

- Эффективности гипотензивной терапии: цифры АД нормализуются после приема ½ таблетки коринфара

- Одинакового пульса на обеих руках и ногах

- Наличия акцента II тона над аортой(ускоренный выброс крови)

- Для определения стадии ГБ необходимо проведение инструментальных методов исследования позволяющих определить характер поражения органов-мишеней: ЭКГ-наличие компенсаторной гипертрофи левого желудочка, рентгенологическое исследование органов грудной клетки – гипертрофия левого желудочка “закругление верхушки”., ЭХО-КГ, подтверждающее характер поражения сердца; консультация окулиста – наличие Салюса, сужение артерий и расширение вен глазного дна, выявляется у больных II и III ст. ГБ

Сопутствующие заболевания: ГБН(головная боль напряжения) (5)

- наиболее чаще встречается у женщин в возрасте 25-30 лет(больная отмечает появление головных болей примерно в 30 лет

- характерная клиническая картина болей: боли носят умеренный характер, как правило, двухсторонние, локализованные в затылочной, височной и лобной долях, голова как”в каске”. Головная боль не сопровождается тошнотой и рвотой. Купируется приемом анальгетиков.

- Выявляется болезненность затылочных мышц и напряжение перикраниальных мышц.

- Для уточнения диагноза необходима консультация невропатолога

ЖКБ(?)У больной имеется небольшая болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря, желчный пузырь не пальпируется(пальпация живота затруднена из-за чрезмерно развитого слоя подкожно-жировой клетчатки. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгтивского – отр. Для постановки окончательного диагноза необходимо провести УЗИ органов брюшной полости. (1,2)

Нарушение липидного обмена (ожирение) (3б)

Больная повышенного питания, с чрезмерно развитым подкожно-жировым слоем в области плеч, груди, живота и бедер.

- Кожная складка живота = 3,5 см. (норма до 25 мм.)

- Индекс массы тела = Н(вес-кг)/ W (рост-м) в норме ИМТ=20-25кг/м

У больной масса тела 80 кг, рост 164 см ИМТ= 30 Следовательно, у больной имеется ожирение I степени.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Лабораторные исследования:

-клинический анализ крови

-клинический анализ мочи

-определение группы крови и резус-фактор

-биохимический анализ крови

n иммунологические показатели крови

n анализ мокроты

n Аллергопробы

n Анализ крови на гормоны щит.железы

n на реакцию Вассермана и -антиген

2.Электрокардиография

3. ФВД

4.ЭХОКГ

4.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

5.Рентгенографию органов грудной клетки

7. Консультация гинеколога

8. УЗИ органов малого таза

9. УЗИ щитовидной железы

10. Консультация ЛОР – врача

11. Консультация окулиста

11.Консультацию невропатолога

12.Консультация эндокринолога.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ21.02.02.

Нв 14.4 г %

Эритроциты 4.2*10/л

Лейкоциты 8*10

п/я 2%

с/я 82%

Лимфоциты 10%

Моноциты 7%

Эозинофилы 4%

СОЭ 15 мм/час

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ 21.02.01

Количество 120

Цвет светло желт.

Реакция мочи Рн - слабокисл.

Удельн.вес 1020

Прозрачность полная

Белок нет

Ацетон не обнаружен

Сахар не обнаружен

Желчные кислоты нет

Уробилин в норме

Осадок

Эпит.клетки умеренно

Лейкоциты 0-1 в п.зр.

Эритроциты не найдены

Цилиндры гиал. -

Цилиндры зернист. -

Клетки почечн. эпителия -

Соли -

Слизь -не много

Бактерии -

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ И РЕЗУС -ФАКТОРА

Группа крови II

Резус +

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 22.02.02

Мочевая кислота 6.9 мг 2.5 - 7.0

О.билир. 0,7 мг/ 0.2 - 1.0

Прямой билир. 0.3 мг/ 0.01 - 1.0

Альбумины 52 г/дл 32 - 92

Холестерин 354 мг/ 50 - 250

Триглицериды 229 мг/ 50 - 150

Na 144,1 ммоль/л 135 - 145

K 4.03 ммоль/л 3.5 - 5..0

Общий белок 7,6 г/дл 6.0 - 8.0

Альбумины 5,2 3.5 - 5.0

АСТ 22 10-40

ALT 20 10 - 40

GGT 15,9 10 - 61

Щелочная фосфатаза 50 ед/л 32-92

Глюкоза 100 70 - 100

Креатинин 1,1 0.7 - 1.4

Остаточный азот мочевины 15 10 - 20

БЕЛКОВАЯ ФРАКЦИЯ

Альбумины 5,2 г%

Глобулины 3,6 3-5,6

6,8 5,1-8,3

10,1 9-13

17,9 15-22

Триглицериды 229 мг/дл 50-150

Общ.холестерин 354 мг/дл 120-250

ЛПВП – хс не осажд. /35-75/

В анализе отмечается повышение уровня триглицеридов, общего холестерина, а также ЛПВП-антиатерогенные липопротеиды не осажд.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больной имеется нерушение липидного обмена (гиперлипидемия) (3б)

ЭЛЕКТРОФОРЕЗ БЕЛКОВ ПЛАЗМЫ КРОВИ 22.02.02

Альбумины 54.5 54.7 - 68.7

Глобулины

А 340 N:54 - 343

М 170 N:37-195

G 1070 N:581-1630

Определение уровня Ig Е не проводилось, следовательно дополнительных данных свидетельствующих за атопический вариант бронхиальной астмы нет.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ 22.02.02

Титр анти - о - стрептолизина ниже 200 ЕД

СРБ отр

Реакция Ваалер - Роузе отр

Латекс - тест отр

Титр антигиалуронидазы отр.

РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА ОТР

КРОВЬ НА ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Т 4 - 143,6 N 60-160,0

ТТГ - 5,22 0,25-4,0

АТ-к тиреоглобулину в сыворотке крови 21,7 N – 0-60 МЕ/мл

У больной имеется повышение уровня ТТГ, которое свидетельствует о том, что у больной имеется гипотиреоз без клинических проявлений. Рекомендовано проведение УЗИ щитовидной железы и консультация энокринолога.(2)

УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

Щ.ж. – не увеличена. Правая 16*13*39, передне-задний размер перешейка 2 мм., левая доля 16*13*32. Объем 8 см. Контуры железы ровные, паренхима однородна,изоэхогенна. Васкуляризация не изменена. Узловых образований нет.

Заключение: эхопризнаков патологических включений не выявлены.

Консультация эндокринолога:

У больной имеется медикаментозный гипотиреоз легкой степени (без клинической симптоматики) – блокада ТТГ

ФВД

VC 2.32 3.25 71.2

FVC 2.60 3.15 82.3

FEV1 1.92 2.69 71.2

FEV 12VC 73.8 79.2 93.2

PEF 4.19 6.51 64.3

MEF 50 1.81 3.95 45.8

MIF 50 2.22

Заключение: Недостаточность вентиляционных показателей II степени, смешанного типа.

После ингаляций с пульмикортом Индекс Тиффно – 70%, ЖЕЛ – 88%

До начала лечения индекс Тиффно64%, ЖЕЛ – 72%,ОФВ1 –71,2% что свидетельствует о наличии у больной обструкции(3а).

АНАЛИЗ МОКРОТЫ:

Характер – слизистый

Цвет серый

Лейкоциты – 20-40

Макрофаги –

Эозинофилы 0 – 10, от 13.02 до 60, после ингаляций с пульмикортом – 0

В анализе мокроты до применения пульмикорта-препарата,обладающеого глюкокортикоидной активностью, отмечается высокое содержание эозинофилов в мокроте, но с полной уверенностью сказать, что бронхиальная астма у данной больной имеет атопический характер нельзя, так как при инфекционно-зависимом варианте эозинофилы могут быть повышены(2).

АЛЛЕРГОЛОГ

Вследствие приема ГКС – проведение аллергопроб не достоверно.

Для установления аллергена больной необходимо провести аллергопробы в стадии ремиссии, с целью уточнения клинико-патогенетического варианта, а также для дальнейшего ведения больной и назначения лечения.

Консультация ЛОР – врача:

Нос – слизистая отечные, в просвете слизистый секрет. Полипов нет.

Глотка – миндалины рубцово-изменены, лакуны свободны.

Заключение: вазомоторная риносинусопатия. Хронический тонзиллит.

Рекомендовано ингаляции в нос интала, фонофорез с гидрокортизоном N 10. После проведенных в клинике 10 сеансов ингаляций в нос интала отмечалось улучшение состояния больной: отек слизистой уменьшился, прекратились слизистые выделения из носа.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Отмечается усиление легочного рисунка в нижних отделах по типу пневмосклероза, в прикорневых отделах перибронхиальный фиброз. Повышенная пневмотизация в верхних и базальных отделах за счет эмфизематозного компонента.. Корни малоструктурны, диафрагма нормально расположена, плевральные синусы свободны.

Сердце, аорта - в пределах возрастных особеннстей.

Данное исследование подтверждает наличие у больной эмфиземы легких.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА 20.02.01

Ритм синусовый правильный. ЧСС 70 уд/мин

Электрическая ось сердца – не отклонена. Нерезко выраженные изменения миокарда.

ЭХО - КАРДИОГРАФИЯ

Визуализация из парастернального доступа значительно затруднена из-за наличия эмфиземы легких и ожирения. Из апикального доступа соотношение камер сердца обычное. Достоверно оценить толщину стенок не представляется возможным. МК: движение створок разнонаправленное. Аортальный и трикуспидальный клапаны не визуализируются. ДКГ – затруднена. Турбулентные потоки не выявляются. Снижение функционального диастолического расслабления миокарда Е/А – 0,58/0,84

Отсутствие поражения органов-мишеней.

Консультация окулиста:

Передний отрезок патологически не изменен. Начальные явления катаракты.

Дно: бледно-розового цвета с четкими границами. Сосуды склерозированы.

Заключение: Начальная гипертензионная ангиопатия сетчатки, салюс I-II,

М2 – с грубой диссоциацией пигмента.

Наличие салюса I-II,свидетельствует о налличии у больной ГБ IIст, но поражения органов-мишеней нет (1).

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Печень не увеличена, контуры четкие и ровные. Паренхима нормальной эхогенности без структурных особенностей, сосуды паренхимы сохранены. Воротная и селезеночная вены не расширены. Воротная –9, селезеночная – 6 мм., печеночная вена по ширине у верхней границы нормы – 9 мм.

Желчный пузырь нормальных размеров, поперечник 20 мм., стенки 1,5 см. Перегиб в дне. В просвете пузыря конкременты до 39*14 мм., внутри и внепеченочные протоки не расширены.

Поджелудочная железа нормальных размеров, контуры ровные, паренхима без структурных особенностей.

Селезенка не увеличена, стенки сосудов не утолщены.

Почки определяются в типичном месте. Размер нормальный. Паренхима толщиной 18мм., дифференцирована, корковый слой толщиной 7-8 мм, нормальной эхогенности. Пирамидки по периферии повышенной эхогенности. ЧЛС не расширена, конкрементов не выявлено.

Заключение:

Эхо-картина ЖКБ, конкременты желчного пузыря.

Данное исследование подтверждает наличие у больной Желчнокаменной болезни.

КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОПАТОЛОГА

ГБН у больной с хронической церебрососудистой недостаточностью. Рекомендован имигран 50 мг *2 раза в день– 1 месяц

КОНСУЛЬТАЦИЯ ГИНЕКОЛОГА

Наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки чистая. Матка увеличена на 5-6 недель, подвижная.Выделения из половых путей светлые, слизистые. Молочные железы в норме.

Заключение - Миома(?)

УЗИ ОТРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Тело матки шаровидной формы. В задней стенке узловое образование размером 65*55*63 мм. Структура миоматозных узлов неоднородна.

На эхо фоне по задней стенке визуализируются узловые гипоэхогенные образования диаметром 14 мм. Полость тела матки не расширена. Эндометрий 5,5 мм. Правый яичник в норме, Левый в норме с гипоэхогенными узловыми образованиями 30*20 мм. Свободной жидкости нет.

Заключение УЗИ – картина миомы матки малых размеров в сочетании с внутренним эндометриозом.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Клинический диагноз Атопическая бронхиальная астма средней тяжести течения, в стадии обострения.

Осложнения основного Эмфизема.

заболевания

Конкурирующие заболевания ГБ IIст.

Сопутствующие Желчнокаменная болезнь. Нарушения липидного обмена (ожирение, гиперлипидемия). Гипотиреоз легкой степени, медикаментозный. Хроническая церебро-сосудистая недостаточность с ГБН (головная боль напряжения). Миома матки в сочетании с эндометриозом.

заболевания

Ведение больного Рекомендации:

- соблюдение диеты, с ограничением потребления поваренной соли, животных жиров, с преобладанием в пищевом рационе растительных жиров и клетчатки(1).

- Нормирование физической нагрузки

- Устранение контакта с аллергеном, после установлениия провоцирующего фактора – действие на пусковой механизм; ограничение контакта с инфекцией(4),

- Больным со средней тяжестью бронхиальной астмы требуется ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой.(4) Возможно применение интала (ингаляционный кромогликат натрия-противовоспалительный препарат, подавляет активацию воспалительных клеток и выброс из них медиаторов)- 2 вдоха 4 раза в сутки, при неэффективности терапии возможно применениеингаляционных кортикостероидов обладающих противовоспалительным и противоаллергическим мезанизмом действия (предупреждают или угнетают активацию и миграцию воспалительных клеток, уменьшают отек бронхиальной стенки, продукцию слизи и повышенную микроваскулярную проницаемость, увеличивают чувствительность В-рецепторов гладкой мускулатуры. Доза должна состовлять 800-2000мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента(будесонид) – по 1-2 дозы ингаляционно,желательно со спейсером, 2 раза в сутки. (6)

- Возможно применение бронходилятаторов длительного действия в дополнение к ингаляционным кортикостероидам (расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоциллиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость – Салметерол по 2 ингаляции 2 раза в сутки(4,6)

- Или применения теофиллинов пролонгированного действия (бронходилататоры-возможен противовоспалительный эффект) Теопек по 1 таб на ночь (4,6)

- Для купирования приступов возможно применение В2-агонистов короткого действия Сальбутамол1-2 дозы, если через 5 минут нет эффекта, возможна повторная ингаляция. Последующие ингаляции с промежутками в 4-6 часов. Или Беродуал обладает В2-стимулирующим и М-холиноблокирующими свойствами.(4,6).

- Суточный контроль ПСВ1 с помощью пикфлоуметра(4).

- Обучение в “Астма-школе”(4)

- Нормализация АД, применение Арифона- индапамид(диуретическое и антигипертензионное) – по 1 таб(2,5 мг) 1 раз в сутки утром(6)

- Снижение массы тела

- Рекомендовано невропатологом применение имиграна (противомигренозное) 50 мг *2 раза в день– 1 месяц (6)

- Периодические осмотры у гинеколога, с проведением УЗИ органов малого таза

Список используемой литературы:

1. В.И.Маколкин, С.И.Овчаренко “Внутренние болезни”Издательство Медицина 1999 г.(58-77 стр.)

2. Ф.И Комаров “Внутренние болезни” Издательство “Медицина” 1990г. (а –стр.44-55; б-стр.62-66)

3. Дж. Мерта” Справочник врача общей практики” Издательство “Практика Москва”1998 г.(а- стр.973-985, б-стр.688-695, в- стр.996-1017, г- стр.406-417)

4. “Русский медицинский журнал”, статья посвященная диагностике и тактике лечения бронхиальной астмы(стр.626-651)

5. Д.Р.Штульман, О.С.Левин“ Справочник практического врача по неврологии” Издательство”Советский спорт” Москва 2000г.(стр.152-158)

6. РЛС –каталог агенства Роспечать - Энциклопедия лекарств 2002

Скачать историю болезни [26,6 Кб]   Информация о работе
Rambler's Top100