История болезни
Острый обструктивный бронхит, средней тяжести. Дыхательная недостаточность I степени

Скачать историю болезни [20,9 Кб]   Информация о работе

ГОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

ОСУДАРСТВЕННОГО АГЕНТСТВА

ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ

Кафедра детских болезней

История болезни

Диагноз основной:

Острый обструктивный бронхит, средней тяжести

Осложнение основного диагноза:

Дыхательная недостаточность I степени

Уфа – 2009г.

Паспортная часть

1. Ф.И.О.

2. 8 месяцев, дата рождения 06.09.2010

3. Домашний адрес

4. Организованность: посещает д/с, школу, н/о.

5. Образование- сред. специальное, место работы - продавец в свадебном салоне.

6. Дата поступления в клинику 10.05.11

7. Сроки курации.

Жалобы при поступлении

Кашель, насморк, повышение температуры тела до 38,2 градусов.

Жалобы на момент курации:

Кашель

История настоящего заболевания

С 20.04.11 по 3.05.11 отец лечился в ГДКБ №17 с диагнозом острый простой бронхит; сохранился кашель.6.05 повысилась температура до высоких цифр (39,5),кашель. В ночь с 9 на 10 мая 2011 повышение температуры до высоких цифр, усиление кашля. Направлен участковым врачом

История жизни ребенка

Акушерский анамнез

1. 5 беременностей ,2 роды

2. 1-я закончилась родами,2-4-м/а, 5-я роды.

3. Каково здоровье живых детей?

4. Беременность на фоне ОРЗ в конце беременности, гестоз II (отеки, легкой степени) в конце беременности. Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности отсутствуют.

a. наблюдались ли гестозы (их проявления);

b. перенесенные заболевания (какие и на каком сроке беременности);

c. осложнения беременности (их проявления);

d. условия и режим труда беременной, профессиональные вредности;

e. режим дня и особенности питания беременной.

5. Характеристика родов: стремительные роды в срок, естественным путем

a. продолжительность;

b. каким путем происходили роды (естественным или путем кесарева сечения);

c. в каком предлежании происходили роды;

d. оказывалось ли пособие в родах (какое);

e. были ли осложнения в родах (какие);

Период новорожденности

1. Срок гестации -доношен

2. Масса тела 3530,0 и рост 55 при рождении.

3. Какова была оценка по шкале Апгар?

4. Закричал сразу

5. Приложен к груди в первые сутки, сосал активно.

6. На какой день отпал пуповинный остаток?

7. Как заживала пупочная ранка?

8. Какова была физиологическая убыль массы и на какие сутки?

9. Наблюдалась ли физиологическая желтуха (если да, то в какие сроки)?

10. Проведена вакцинация против гепатита В и туберкулеза.

11. На 5 сутки выписан из роддома

12. На какие сутки был осмотрен участковым педиатром (рекомендации и частота наблюдений)?

13. Перенесенные заболевания – дакриоцистит; острый бронхит(в три месяца, стационар ГДКБ №13);ОРЗ на фоне прорезывания молочных зубов(5,5 месяцев, амбулаторно);острый бронхит; дисбактериоз.

Развитие ребенка на первом году жизни

1. Достаточные прибавки массы тела и роста, в последний месяц- недостаточно прибавлял.

2. Начал удерживать голову в 1,5-2 месяца, поворачиваться со спинки на живот, ползать, самостоятельно сидеть, стоять, ходить?

3. Когда появилась первая улыбка, комплекс оживления в ответ на разговор?

4. Когда начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками? Когда начал фиксировать взгляд на неподвижных предметах? Когда начал узнавать маму и отличать своих от чужих?

5. Когда начал прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон, с которым к нему обращаются?

6. Когда начал произносить звуки, гулить, произносить слоги, отдельные слова, предложения?

7. Каковы были начало и порядок прорезывания зубов?

8. Вскармливание ребенка: сроки отнятия от груди, причины перевода на искусственное вскармливание (вид смеси), сроки введения блюд прикорма.

9. Данные о профпрививках (указать сроки вакцинации).

Аллергологический анамнез

1. Индивидуальный:

· непереносимость пищевых продуктов нет;

· непереносимость лекарственных средств нет

· не отмечались реакция на прививки;

· не отмечались проявления экссудативно-катарального, аллергического диатезов или другого аллергического заболевания;

· не состоит на диспансерном учете, инвалидности

· Семейный: в семье больные с иммунопатологией (бронхиальная астма, аллергический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, ревматизм, системные заболевания и т.д.) не имеются.

2. Аллергологический:

· установлена ли взаимосвязь с причинно-значимым фактором;

· проводилась ли аллергодиагностика; если да, то каков был результат.

3. Жилищно-бытовые условия:

· живет в квартире;

· есть ли сырость и плесень в помещении не;

· наличие ковров, мягкой мебели, цветов, книг на открытых полках, домашних животных;

· какая у ребенка постель (пуховая или синтетическая).

Семейный анамнез

1. Возраст родителей ребенка: мама 32 года, отец 36 лет.

2. Родители здоровы. Сестра 12 лет здорова

3. Наследственных заболеваний, злокачественных новообразований в семье нет.

4. Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания) отрицают.

Объективное исследование

Общий осмотр:

· Общее состояния средней тяжести;

· сознание ясное;

· положение больного активное;

· реакция на осмотр адекватная.

Кожа

Осмотр:

· Кожные покровы бледные, гиперемия щек.

· окраска кожи и видимых слизистых, расширение вен, подкожных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные участки, шелушение, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы, расчесы, потница, опрелости, рост ногтей и волос.

Пальпация:

· Симптом щипка и молоточковый симптом отрицательные. Дермографизм белый, неразлитой.

· влажность, температура, эластичность, состояние кровеносных сосудов (пробы «щипка», «жгута», «молоточка»), дермографизм.

Подкожно-жировой слой

Осмотр:

· равномерность и степень распределения подкожно-жирового слоя. Представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя складывается по выраженности рельефа:

1) малое, недостаточное жироотложение – рельеф костей и сочленений ясно выражен;

2) среднее, нормальное жироотложение – промежуточная степень;

3) большое, избыточное жироотложение – рельеф костей сглажен.

Пальпация:

· толщина подкожно-жирового слоя в 6 точках (на животе – кнаружи от пупка, на груди – у края грудины под ключицей, на спине – под лопатками, на конечностях – внутренняя поверхность плеча и бедра, на лице в области щек);

· консистенция:

1) склеродерма – уплотнение подкожно-жировой клетчатки на отдельных небольших участках;

2) склерема – разлитая форма склеродермы;

3) склерэдема – при присоединении отечности;

· тургор мягких тканей (упругость) нормальная;

· отеки отсутствуют.

Лимфоузлы

Осмотр:

· не увеличенны;

· осмотр лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера (небные миндалины, язычная), их величина, окраска, наличие налетов.

Пальпация:

· единичные, подвижные.

· шейная группа, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные (учитывается количество, консистенция, подвижность, чувствительность).

Мышечная система

Осмотр:

· оценка степени развития мускулатуры:

1) слабое – не выражен рельеф мышц, понижена упругость, наблюдаются отстающие лопатки, обвислый живот;

2) среднее – несколько обозначен рельеф мышц, мышцы имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток;

3) сильное (хорошее) – мускулатура имеет хорошо выраженный рельеф, мышцы достаточно упруги и большие по объему, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.

Пальпация:

· определение тонуса мышц при помощи пассивного сгибания и разгибания конечностей у детей до года и путем ощупывания у детей после года (сниженный, нормальный).

Костная система

Осмотр проводят в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра – сверху вниз. Сначала осматривают голову, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотр спереди:

1. Форма головы.

Вариантами нормальной формы головы являются:

· брахеоцефалическая (голова с относительно слабым развитием продольного диаметра и сравнительно большим поперечником);

· долихоцефалическая (череп вытянут в передне-заднем направлении);

· башенная (череп вытянут вертикально) – встречается редко.

К патологическим формам головы относятся:

· акроцефалия («башенный череп», высокий череп конической формы, несколько уплощенный в передне-заднем направлении). Возникает в результате преждевременного заращения швов;

· скафоцефалия (ладьевидно удлиненный череп, удлиненный череп с выступающим гребнем на месте преждевременно заросшего сагитального шва);

· плагиоцефалия (косая голова, косой череп). Асимметрия черепа обусловлена преждевременным окостенением части венечного шва;

· ягодицеобразный череп (избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними) – встречается при рахите.

2. Положение головы:

· правильное;

· наклонена в сторону или вперед.

3. Контур и уровень плеч:

· симметричные;

· сведенные вперед;

· асимметрия шейно-плечевых линий.

4. Форма грудной клетки.

В норме грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания.

Патологические деформации грудной клетки:

· килевидная грудь («куриная грудь») – грудина выпячивается вперед в виде киля;

· воронкообразная грудь («грудь сапожника») – западение грудины;

· сердечный горб (выпячивания грудной клетки в области сердца);

· бочкообразная;

· перипневмоническая борозда Филатова-Гариссона (западение на месте прикрепления диафрагмы, реберные дуги выглядят как будто вывернутыми вперед).

5. Форма живота:

· выпуклая;

· выступает за плоскость грудной клетки;

· вровень с плоскостью грудной клетки;

· втянут.

6. Форма конечностей (ног):

· прямые;

· Х-образные;

· О-образные.

Искривление оценивается по 3-х бальной шкале: 1-небольшое, 2-умеренное, 3-выраженное (затруднение при ходьбе).

7. Величина эпигастрального угла.

По его величине можно ориентировчно оценить конституцию ребенка:

· нормостеническая – угол равен 90⁰;

· гиперстеническая – угол тупой;

· астеническая – угол острый.

Осмотр сзади:

1. Симметрия плечевого пояса и головы.

2. Положение лопаток:

· уровень плеч и лопаток;

· симметрия нижних углов лопаток;

· расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника;

3. Симметрия треугольников талии.

4. Форма нижних конечностей, симметричность их складок на внутренней поверхности бедер.

Осмотр стопы: нормальная, уплощенная, плоская.

Пальпация головы: обследуются швы черепа, роднички, плотность костей (выявление краниотабеса).

Пальпация грудной клетки: обследуются ребра и грудина (болезненность, деформация).

Пальпация конечностей: температура кожи, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнений, утолщений, деформаций, отечности, болезненности.

Дыхательная система

Осмотр:

· дыханиечерез нос затруднено;

· слизистое отделяемое из носовых ходов ;

· цилиндрическая форма грудной клетки;

· тип дыхания брюшной;

· частота дыхания 48;

· участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

· одышка,смешанная .

Пальпация:

· болезненность отсутствует;

· грудна клетка эластична;

· голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: Нижняя граница легких

линия

справа

слева

Среднеключичная

Средняя подмышечная

Лопаточная

Паравертебральная

6 ребро

8 ребро

10 ребро

на уровне остистого отр.11 позвокна

-

8 ребро

10 ребро

на уровне остистого отр.11 позвокна

Аускультация:

· дыхание жесткое, усиленное;

· хрипы влажные,разнокалиберные,обильный;

Система кровообращения

Осмотр:

· наличие пульсации сонных аретерий и набухания шейных вен;

· пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного толчка, и реже – толчка основания сердца.

Пальпация:

· верхушечного толчка позволяет определить локализацию и распространенность (локализованный или разлитой), высоту, силу и у старших детей его резистентность;

· наличие эпигастральной пульсации, пульсации печени;

· симптом «кошачьего мурлыканья»;

· исследование пульса (ритмичность, напряжение, наполнение, величина, равномерность, форма, число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца, уменьшение пульса на выдохе), оценка частоты пульса.

Перкуссия:

· относительная сердечная тупость;

· абсолютная сердечная тупость;

· поперечник сердца.

Аускультация:

· тонов и шумов сердца;

· сосудов (осуществляется в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса).

Пищеварительная система и органы брюшной полости

Осмотр:

· губ (цвет, влажность, высыпания, трещины, изъязвления);

· слизистой оболочки полости рта, десен, небных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки, состояние миндалин (величина, консистенция);

· языка (цвет, влажность, рисунок, наличие налета, состояние сосочков, трещины, язвы, отпечатки зубов);

· живота (форма, симметрия, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация,

· наличие подкожной венозной сети;

· участие брюшной стенки в акте дыхания.

Пальпация:

· поверхностная ориентировочная (гиперестезия кожи, напряжение брюшной стенки, болезненность, ее локализация, расхождение прямых мышц живота, наличие грыж);

· глубокая (сигмовидная кишка, нисходящий отдел толстой кишки, слепая, восходящий отдел толстой кишки, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток);

· печени (выступание из-под края реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность);

· желчного пузыря (наличие патологических симптомов);

· селезенки.

Перкуссия:

· передней брюшной стенки (перкуторный звук);

· наличие жидкости.

Аускультация:

· перистальтика кишечника;

· шум трения брюшины.

Мочевыделительная система

Осмотр:

· области лобка, поясничной области, наружных половых органов (наличие гиперемии кожи, припухлости).

Пальпация:

· над лобком, в поясничной области (наличие боли, ее локализация, иррадиация, характеристика боли, длительность, условия возникновения);

· почек в положении лежа на спине (увеличение, смещение, подвижность, консистенция, поверхность, болезненность), наличие болезненности в болевых точках почек;

· наличие болезненности в мочеточниковых точках.

Перкуссия:

· мочевого пузыря (размеры, болезненность);

· симптом поколачивания.

Оценка физического развития

1. методом эмпирических формул;

2. центильным методом.

Оценка психомоторного развития:

1. табличным методом;

Предварительный диагноз: (при оформлении диагноза суммируются анамнестические и объективные данные, выделяются симптомы и ведущие синдромы болезни).

Поражение мелких бронхов острым гнойным воспалительным процессом, приведшим к дыхательной недостаточности и интоксикации организма.

Дифференциальная диагностика

Астматический бронхит: дыхательная недостаточность, экспираторная одышка, бронхообструкция, отягощенный аллергоанамнез, рентгенологически эмфизематоз;

Острый стенозирующий ларинготрахеит: стридор, дыхательная недостаточность, инспираторная одышка.

Инородные тела дыхательных путей: внезапное развитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья, одышка, нарастающая при беспокойстве ребенка и исчезающую полностью во сне.

Рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов, появление грануляций в гортани или бронхиальном древе.

План исследования:

1. Клинический анализ крови

2. Б/х крови

3. Рентгенография органов грудной клетки

4. ЭКГ

5. Консультации специалистов

Данные лабораторного исследования:

1. Клинический анализ крови (11.05.11)

Hb – 112 г/л.

Эр – 4,5х10*12/л

ЦП – 0,8

Лейк. 11,8х10*9/л

СОЭ – 13 мм/час

Лей. – 25%

Эоз. – 3%

Лимф. – 48%

Мон. - 7%

Заключение: лейкоцитоз, повышенное СОЭ.

2. Б/х крови (11.05.11)

АСАТ – 26 ед/л

АЛТ – 13 ед/л

Общий белок - 63,8 г/л

Билирубин общий – 6,8 мкмоль/л

Тимоловая проба – 1,85 ед.

СРБ – 6 мг/100 мл.

Заключение: показатели в пределах нормы.

Данные дополнительного исследования:

3. Рентгенография органов грудной клетки (11.05.11)

Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легкие без очагово- инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, на фоне выраженного вздутия легочной ткани. Корни реактивные. Синусы свободные. Средостение не смещено.

4. ЭКГ (11.05.11)

Ритм синусовый. ЧСС 120 уд в мин. Эл. ось отклонена вправо.

5. Консультации специалистов

ЛОР (15.05.11)

Заключение: двусторонний острый средний отит, доперфоративная стадия. ОРВИ, острый ринит.

Физиотерапевт (13.05.11)

ДУФ зева №5

СМТ на грудную клетку №5

Клинический диагноз:

Острый обструктивный бронхит, средней тяжести, ДН I степени.

Сопутствующий: ГИП ЦНС, поздний восстановительный период. Экссудативно-катаральный диатез. Дисбиоз кишечника, субкомпенсированный.

Этиология заболевания:

-вирусы;

-бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк, хламидии, микоплазмы);

-вирус парагриппа;

-респираторно-синцитиальная инфекция, риновирусная инфекция

-аденовирусы

Патогенез заболевания:

Патогенез бронхиальной обструкции при обструктивном бронхите сложен и обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой – анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолегочную систему ребёнка: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отёка и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ.

Лечение

1. Постельный режим до нормализации температуры тела.

2. Вскармливание (расчет питания, его коррекция).

№ п/п

Наименование продукта

Количество

Белки

Жиры

Углеводы

Ккал

1

Каша рисовая

150

2,0

3,5

7,,91

66,0

2

Овощное пюре

150

2,0

3,0

16

105,6

3

Мясной фарш

50

16,0

3,1

-

94,0

Итого

350

20,0

9,6

23,91

265,6

фактически на 1 кг массы тела

38,8

2,2

1,0

2,6

29,0

Долженствующая потребность на 1 кг массы тела

2,9

5,6

13

105-110

Дефицит / избыток

-0,7

-4,6

-10,4

-76

Заключение: Питание не сбалансированное, дефицит по всем компонентам Б,Ж,У, ккал .Необходимо корректировать рацион ребенка. Рекомендуемое меню:

6 ч.- грудное молоко;

10 ч- каша(150 мл), ½ желтка, фруктовое пюре(50 г) или фруктовый сок(50мл);

14ч – мясной фарш (20 г), овощное пюре (150 г) , фруктовый сок (30 мл);

18ч - кефир(160 мл), творог(20 г);

22ч - грудное молоко.

3. Обоснование плана лечебных мероприятий с учетом формы и фазы заболевания, а также предшествующей терапии.

4. Назначение лекарственных препаратов в виде рецептов с указанием возрастной дозировки, кратности и длительности применения.

Дневник: фиксируется динамика основных сведений о состоянии больного, объеме и эффективности проводимых лечебных мероприятий (отразить 2-3 дня).

12.05.11

Жалобы на кашель, насморк.

Кашель продуктивный, частый. Состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистая зева гиперемирована. Дыхание через нос умеренно затруднено. Аускультативно дыхание в легких жесткое. Разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Пульс 128 в мин. Живот мягкий, безболезненный. t –36,9.

13.05.11

Жалобы на кашель, насморк.

Кашель продуктивный, частый. Состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистая зева гиперемирована. Дыхание через нос умеренно затруднено. Аускультативно дыхание в легких жесткое. Разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Пульс 120 в мин. Живот мягкий, безболезненный. t –36,6.

Температурный лист: (в виде таблицы).

Этапный (выписной) эпикриз

Поступил 10.05.11 03 с жалобами на повышение температуры до 38,2 градусов, насморк, кашель. На основании данных физикального, лабораторного, инструментального обследования выставлен клинический диагноз: Острый обструктивный бронхит, средней тяжести, ДН I степени. Сопутствующий: ГИП ЦНС, поздний восстановительный период. Экссудативно-катаральный диатез. Дисбиоз кишечника, субкомпенсированный.

Проводились этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Физиотерапевтические процедуры. Проведена коррекция питания. К моменту курации определяется улучшение состояние.

Прогноз заболевания для жизни и в отношении выздоровления благоприятный. Необходима дальнейшая коррекция питания согласно рекомендациям.

Литература

Учебник Баранова А.А. «Детские болезни» 2004 г.

Учебник Мазурина А. В,, Воронцова И. М. «Пропедевтика детских болезней» 1986 г.

Скачать историю болезни [20,9 Кб]   Информация о работе