История болезни
Атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия подвздошно-бедренного сегмента артерий нижней конечности слева, синдром Лериша

Скачать историю болезни [8,95 Кб]   Информация о работе

Паспортная часть

Ф.И.О.:

Дата рождения: 1957 (54 года)

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Домашний адрес: г. Астрахань

Место работы: не работает

Направлен: экстренно

Дата поступления: 12:50 14.12.11

Клинический диагноз: Атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия подвздошно-бедренного сегмента артерий нижней конечности слева, синдром Лериша, ишемия IV А степень.

Жалобы

На постоянные боли левой стопы, усиливающиеся в ночное время.

Anamnesis morbi

Болеет около 4-х лет, болезнь начала проявляться в виде ощущений тяжести и усталости в ногах. Далее ощущения стали усиливаться, появились боли при длительной ходьбе, которые проходили после отдыха. В 2010 году перенесла операцию по поводу тромбоза артерий левой голени. Ухудшение состояния началось 2 недели назад, когда усилились боли в левой стопе. Боли стали постоянными, усиливающимися ночью. Для облегчения состояния больная опускала ногу на пол с постели.

Anamnesis vitae

Проработала более 20 лет официанткой, в данное время неработающая. В 2009 году перенесла инсульт с правосторонним гемипарезом. В 2010 году перенесла операцию по поводу тромбоза артерий левой голени.

Гемотрансфузий не было.

Венерический заболевания, туберкулез, гепатит, ВИЧ отрицает.

Лекарственный анамнез спокоен.

Семейный анамнез: отмечает, что мать страдала атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Status praesens

Сознание ясное. Положение вынужденное. Телосложение нормостенического типа, пропорциональное. Питание нормальное.

Состояние кожных покровов

Кожные покровы розовой окраски, чистые сухие. Кожа нижних конечностей бледная. На левой стопе наблюдается покраснение в виде больших пятен, кожа сухая, имеются изъязвления кожи в области пальцев. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Трофика и рост ногтей на нижних конечностей нарушен. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, влажные, чистые.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система

Развитие мышц туловища и конечностей удовлетворительное. Наблюдается гипотрофия мышц нижних конечностей. Наблюдается парез правой руки. Тонус сгибателей и разгибателей несколько снижен на правой руке. Мышечная сила снижена в нижних конечностях (4 балла), в правой руке (з балла). Костный скелет пропорционален, симметричен, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Больной отмечает болезненность при пальпации левой стопы. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет, объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Охриплости и афонии голоса нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 18/мин. Дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких прослушивается ясный легочный звук. При аускультации над симметричными участками выслушивается везикулярное, дыхательные шумы не прослушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Пульс ритмичный, достаточное наполнения и напряжения, частота пульса 72 удара/мин. Пульсация магистральных артерий на левой нижней конечности не определяется вовсе, на правой – лишь на бедре, дистальнее не определяется. Пульсация магистральных сосудов верхних конечностей определяется на всех уровнях. Выпячиваний в области сердца не определяется. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 130/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения

Акты жевания, глотание, прохождения пище по пищеводу не нарушены. Изжоги, отрыжки, рвоты, тошноты нет. Слизистые чистые, бледно-розовые, влажные. Язык чистый, без налета. Форма живота округлая, перистальтика не нарушена. Болезненность при пальпации не наблюдается. Живот участвует в акте дыхания.

Нижний край печени пальпируется на уровне нижней реберной дуги, край печени гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности нет. Отеков и пастозности нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Status localis

Кожа нижних конечностей бледная. Трофика и рост ногтей на нижних конечностей нарушен. На левой стопе наблюдается покраснение в виде больших пятен, кожа сухая, имеются изъязвления кожи в области пальцев. Пульсация магистральных артерий на левой нижней конечности не определяется вовсе, на правой – лишь на бедре, дистальнее не определяется.

План обследования

1. ОАК

2. Биохимический анализ крови:

· АСТ

· АЛТ

· Глюкоза

· Мочевина

· Креатинин

· Холестерин

· Общий белок и его фракции

3. ОАМ

4. Реакция Вассермана

5. Определение группы крови и резус фактора

6. ЭКГ

7. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей

8. Ангиография сосудов нижних конечностей

Результаты обследования

1. Общий анализ крови

СОЭ 30 мм/c

Эритроциты 4,2 10*12/л

Hb 124 г/л

MCV 95%

Тромбоциты 25,7 10*12/л

Лейкоциты 5,8 10*9/л

2. Биохимическое исследование крови

Билирубин общий 8,2 мкмоль/л

Билирубин прямой 1,5 мкмоль/л

Мочевина 4,0 ммоль/л

Креатинин 76 ммоль/л

Глюкоза 4,7 ммоль/л

3. Общий анализ мочи

Цвет желтый

Прозрачность полная

Относительная плотность 1,015 г/л

pH 5,0

Эпителий плоский 6,8 в п/з

Эритроциты 5-7 в п/з

Лейкоциты 35-40 в п/з

Белок, глюкоза, билирубин, кетоны, нитриты, эпителий почечный, цилиндры – не обнаружены

4. ЭКГ

Синусовый ритм, горизонтальное положение оси ЭОС.

5. RW (–)

6. Группа крови, резус фактор

0 (I) Rh (+)

7. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей

ПН/К стеноз-окклюзия подвздошной артерии, дистальный коллатеральный кровоток

ЛН/К окклюзия ПБА, дистальный коллатеральный кровоток, на стопе кровоток не определяется

8. Ангиография аорто-подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей

Терминальный отдел аорты без гемодинамических сужений

Слева: ОПА, ВПА контрастируются. НПА не контрастируется, ОБА, ГБА малого калибра контрастируется на всем протяжении. ПБА малого калибра контрастируется, в нижней трети стеноз до 80-90%. ПА малого калибра, с множественными стенозами, контрастируется выше щели коленного сустава. ПББА ранее отхождения, выше щели коленного сустава контрастируется до нижней трети голени с перетоком с ЗББА. ЗББА контрастируется с уровнем нижней трети голени, до стопы МБА не контрастируется.

Справа: ОПА, НПА проходимы без гемодинамических сужений. ВПА окклюзированна. ОБА контрастируется на всем протяжении со стенозом до 40%, ГБА контрастируется до первой перфорантной ветви, дистальнее окклюзированна. ПБА контрастируется до верхней трети бедра, дистальнее контрастируется небольшой участок по коллатералям на границе средней и нижней трети. ПБА, ПББА и МБА окклюзированны. ЗБА контрастируется по коллатералям с границы верхней и нижней трети до стопы.

Заключение: окклюзия НПА, ЗББА и МБА, стеноз ПБА до 80-90% слева. Окклюзия ВПА, ПБА, ГБА, ПА, ПББА, МБА справа. Окклюзия правой ЗББА в верхней трети

Клинический диагноз

На основании жалоб (постоянные боли левой стопы, усиливающиеся в ночное время), анамнеза заболевания (болеет около 4-х лет, болезнь началась с ощущений тяжести и усталости в ногах, перенесла операцию по поводу тромбоза артерий левой голени. В дальнейшем боли в левой стопе усилились, стали постоянными, усиливающимися ночью. Для облегчения состояния больная опускала ногу на пол с постели), анамнеза жизни (проработала более 20 лет официанткой, мать страдала атеросклерозом сосудов нижних конечностей), объективного обследования (кожа нижних конечностей бледная. Трофика и рост ногтей на нижних конечностей нарушен. На левой стопе наблюдается покраснение в виде больших пятен, кожа сухая, имеются изъязвления кожи в области пальцев. Пульсация магистральных артерий на левой нижней конечности не определяется вовсе, на правой – лишь на бедре, дистальнее не определяется), данных лабораторных исследований поставлен диагноз: : Атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия подвздошно-бедренного сегмента артерий нижней конечности слева, синдром Лериша, ишемия IV А степень.

Лечение

1. Общий режим

2. Диета № 10

3. УФО крови

4. Плазмоферез

5. ГБО

6. Гепарин 5000 ЕД 4 р п/к

7. Трентал 10,0 + 200,0 физ.р-ра 1 р в/в

8. Актовегин 25 мл + 200,0 физ.р-ра 1 р в/в

9. Оперативное лечение: аорто-бифеморальное шунтирование.

Дневник

23.12.11 Состояние средней тяжести. Пульс 72 удара/мин, ЧДД 18/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Жалобы на постоянную боль в нижних конечностях. Пульсация магистральных артерий на левой нижней конечности не определяется вовсе, на правой – лишь на бедре, дистальнее не определяется.

24.12.11 Состояние средней тяжести. Пульс 68 удара/мин, ЧДД 16/мин, АД 135/80 мм.рт.ст. Жалобы на постоянную боль в нижних конечностях. Пульсация магистральных артерий на левой нижней конечности не определяется вовсе, на правой – лишь на бедре, дистальнее не определяется.

Эпикриз

Больная ФИО, 54 года находиться с 14.12.11 по настоящее время с диагнозом: Атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия подвздошно-бедренного сегмента артерий нижней конечности слева, синдром Лериша, ишемия IV А степень. Получала лечение: УФО крови, плазмоферез, ГБО, Гепарин 5000 ЕД 4 р п/к, Трентал 10,0 + 200,0 физ.р-ра 1 р в/в, Актовегин 25 мл + 200,0 физ.р-ра 1 р в/в. Динамика: без изменений. Готовиться к операции: аорто-бифеморальное шунтирование.

Рекомендовано

1. Оперативное лечение: аорто-бифеморальное шунтирование

2. Никотиновая кислота 1 т 3 р/д

3. Кардиомагнил 0,75 в день постоянно

4. Диета № 10

Скачать историю болезни [8,95 Кб]   Информация о работе