История болезни
Болезнь Паркинсона. Дрожательно-ригидная форма
Скачать историю болезни [12,5 Кб] Информация о работе
Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова
Кафедра нервных болезней.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
.
Москва, 2003 г.
Паспортная часть.
1.Фамилия, имя, отчество:
2.Дата рождения:
3.Возраст: 66 лет.
4.Пол: женский.
5.Семейное положение: замужем.
6.Домашний адрес: г.Москва,
7.Место работы: на пенсии.
8.Дата поступления: 24.03.03г.
9.Диагноз при поступлении: болезнь Паркинсона.
10.Клинический диагноз: Болезнь Паркинсона. Дрожательно-ригидная форма.
Расспрос.
Жалобы при поступлении.
Больная была госпитализирована в клинику ММА имени И.М. Сеченова с жалобами на:
-дрожание в правой руке и правой ноге;
-замедление движений;
-шаркающую походку;
-оскуднение и монотонность речи;
-сильное ухудшение памяти;
-сердцебиение;
-затруднение при мочеиспускании;
-запоры.
История настоящего заболевания.
Начало заболевания – с 2000 года, когда появился тремор в правой ноге, а через некоторое время в процесс вовлеклась и правая рука. Пациентка постепенно стала обращать внимание на замедление движений, особенно в быту, а также на шаркающую походку, мелкими шажками. В момент инициации движений – с топотанием. Уменьшалась живая мимика, родные заметили, что лицо пациентки стало маскообразным. Речь оскуднела, стала монотонной.
Отмечает снижение памяти как в быту (забывает как зовут внука), так и на текущие события (оказывалась в незнакомом месте). Испытывает иллюзии.
Ощущает тахикардию, чувство дурноты, головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное (приблизительно в течение 5 минут). Запоры, затруднение при мочеиспускании в момент инициации процесса.
Год назад была начата терапия мадопаром, на фоне которой стала уменьшаться ригидность, несколько улучшилась походка.
История жизни больного.
Родилась в 1936 году в Москве. Родилась в срок. Находилась на естественном вскармливании, рахитом не болела. С 7 лет ходила в школу, училась хорошо, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала, всегда была общительна. Жилищные условия и питание в период детства и юности хорошие. Обстановка в семье благоприятная.
Работала старшим инспектором главка запчастей, начальником связи свердловского узла (профессиональных вредностей не было), в 55 лет вышда на пенсию.
Семейный анамнез.
Замужем, есть дочь, 5 внуков и 1 правнук. Проживает в Москве в отдельной квартире, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, общий бюджет удовлетворительный, обстановка благоприятная. Питается дома, питание удовлетворительное.
Употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает.
Перенесённые заболевания.
Детские инфекции. Травма правой голени в 1997г.
Операции: холецистэктомия в 93 г., гемитиреоидэктомия в 95 г.
Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции на лекарства, пищевые продукты, пыльцу растений и т.д. отрицает.
Наследственность.
По материнской линии – сердечно-сосудистые заболевания.
Гинекологический анамнез.
Менструации с 16 лет, установились сразу, через 28 дней продолжительностью около 4-5 дней, умереннообильные, регулярные, безболезненные. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. В репродуктивный период: 1 беременность и 1 роды.
Менопауза с 53 лет, климактерический период перенесла легко, без сопутствующих симптомов.
Объективное исследование. Status praesens.
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Выражение лица: спокойное.
Телосложение: нормостеническое. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается.
Рост: 172 см. Масса: 89 кг.
Окраска кожных покровов: кожа бледная. Видимые слизистые: розовые, чистые, влажные. Кожные покровы чистые. Влажность и эластичность кожных покровов в норме. Волосяной покров: нормально развит на голове, в подмышечной области. Тип оволосения - женский. Ногти нормальной формы, не ломкие.
Степень развития ПЖК: хорошее. Распределение подкожно-жирового слоя равномерное.
Определяется незначительная пастозность голеней.
При осмотре лимфатические узлы не видны.
Общее развитие мышечной системы умеренное, одноимённые группы мышц развиты симметрично с обеих сторон.
Болей в костях нет. Деформации костей таза нет. Болезненность при ощупывании и поколачивании трубчатых костей отсутствует.
Болей в суставах не возникает. Припухлости или утолщения области суставов отсутствуют.
Молочные железы без патологии.
Система дыхания.
Дыхание через нос: не затруднено.
В гортани при разговоре и глотании болей не возникает. Дыхание в гортани не затруднено.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки: цилиндрическая. Грудная клетка симметрична. Уплощений, выбуханий грудной клетки не отмечается, западения или выбухания над- и подключичных пространств нет.
При дыхании правая и левая половины грудной клетки движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания: смешанный. Число дыхательных движений в минуту - 18. Ритм дыхания правильный.
При аускультации над всей поверхностью лёгких определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается.
Система кровообращения.
Исследование сердечно-сосудистой системы:
При осмотре сосудов и области сердца патологии не выявлено.
Аускультация сердца и больших сосудов:
Тоны: глухие, нормального ритма. Число сердечных сокращений в минуту - 75. Шума трения перикарда нет.
Исследование сосудов:
При осмотре и пальпации артерии: неизвитые, мягкие, с эластичными стенками, симптом «щипка» отрицательный.
Пульс одинаковый на правой и левой руках. Ритм правильный. Частота - 74 уд/мин. Пульс хорошего наполнения, напряжённый, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс отсутствует.
Артериальное давление: систолическое - 140, диастолическое - 100.
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не наблюдается.
Система пищеварения.
Жалоб на боли после еды и на голодный желудок не предъявляет. Тошноты, рвоты, повышения температуры нет.
Неприятных ощущений в животе не испытывает.
Болей при дефекации нет.
Иногда ощущает изжогу.
Слюнотечения нет. Жевание и глотание безболезненны.
Стул ежедневно по утрам, нормальный. Отхождение газов нормальное.
Исследование органов пищеварения:
Полость рта: запах обычный.
Язык: розовый, влажный, слегка обложен массами белого цвета ближе к корню языка. Слизистая полости рта розовая, влажная. Пигментации, кровоизлияния, налёты, трещины, язвочки не наблюдаются. Зубы нормальные.
Живот овоидной формы, обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.
Пальпация печени: не проводилась.
Желчный пузырь и селезёнка не пальпировались.
Система мочеотделения.
Осмотр области почек:
Гиперемии, припухлости и других патологических изменений кожи над областью почек нет.
Исследование почек:
Метод поколачивания: симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Эндокринная система.
Исследование щитовидной железы:
Окружность шеи на уровне щитовидной железы не изменена (30 см). Экзофтальма нет. Патологические симптомы Авицены, "потолка", Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жофруа, Штельвага, Труссо, Хвостека отсутствуют.
Нервно-психическая сфера. Неврологический статус.
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Головной боли нет.
Тошноты и рвоты нет.
Менингеальные знаки: симптом ригидности затылочных мышц, симптомы Кернига (прямой и перекрестный), симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) – отсутствуют.
Черепно-мозговые нервы:
1 – обоняние сохранено с двух сторон.
2 – острота зрения: у больной гиперметропия, поддающаяся коррекции линзами. Поля зрения не ограничены.
3,4,6 – ширина глазных щелей нормальная, одинаковая с обеих сторон. Объём глазных движений полный при взгляде в стороны и вверх, диплопии при этом не возникает. Величина зрачков нормальная, одинакова с обеих сторон, D = S, форма зрачков округлая. Фотореакция зрачков: прямая и содружественная – сохранена. Аккомодация и конвергенция не нарушены, реакция зрачков нормальная. Экзофтальма или энофтальма не наблюдается.
5 – чувствительность на лице сохранена, болей в лице не испытывает, болезненности в точках Валле не возникает. Роговичные рефлексы справа и слева сохранены; нижнечелюстной рефлекс отсутствует. Жевательные мышцы симметричны, тризм отсутствует, смещения нижней челюсти при открывании рта не наблюдается, движения нижней челюсти – в полном объёме.
7 – лицо симметрично. Мимические пробы: поднимание и нахмуривание бровей, наморщивание лба, зажмуривание глаз, надувание щёк, оскаливание, вытягивание губ трубочкой – в полном объёме. Надбровный рефлекс живой. Блефароспазма нет.
8 – слух нормальный. Головокружения, нистагма нет.
9,10 – глотание, фонация сохранны. Мягкое нёбо расположено по срединной линии. Глоточный рефлекс живой. Болей в глотке, миндалинах, ухе нет.
11 – поднятие плеч, повороты головы – в полном объёме. Атрофии и фасцикуляции отсутствуют.
12 – девиация языка, атрофии, фибрилляции отсутствуют.
Двигательная сфера:
Проба Баре верхних и нижних конечностей отрицательная. Объём активных и пассивных движений полный, сопротивление конечностей полное – на 5 баллов. Гипотрофии конечностей не наблюдается, фибрилляций нет, тонус не изменён.
Наблюдается гипомимия, маскообразное лицо.
Насильственные движения: тремор покоя в правых конечностях.
Сухожильные рефлексы на верхних конечностях: сгибательнолоктевой и разгибательнолоктевой – живые, симметричные. Патологический рефлекс Россолимо верхних конечностей отсутствует. Сухожильные рефлексы нижних конечностей: коленный и ахиллов – живые, симметричные. Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и Гордона – отсутствуют.
Брюшные рефлексы: верхний, средний, нижний – живые, симметричные.
Патологические рефлексы отсутствуют, кроме рефлексов орального автоматизма в виде хоботкового, назолабиального, ладоноподбородочного; синкинезий и клонусов нет.
Координация:
Координаторные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная, на дизметрию, дисдиадохокинез, асинергию, симптом обратного толчка, проба Ромберга, хотьба с закрытыми глазами, пальце-пальцевая – выполнены удовлетворительно. Походка – семенящая, шаркающая.
Тазовые органы:
Императивных позывов не возникает.
Недержания нет.
Задержка: сложности при мочеиспускании во время инициации процесса.
Чувствительность:
Боли, иррадиации, парестезии отсутствуют.
Мышечно-суставное чувство не нарушено.
Симптомы натяжения (Лассего, Вассермана) отсутствуют.
Высшие мозговые функции:
Речевые расстройства: отсутствуют, однако наблюдается замедление речи и мышления (брадифрения).
Праксис: счёт, чтение, кратковременная и идиоторная память – сохранены, долговременная память нарушена.
Галлюцинации отсутствуют, но есть иллюзии.
Отношение к своей болезни: анозогнозии нет.
Определение правой и левой стороны – в норме.
Депрессия – присутствует.
План обследования больного.
Клинико-лабораторное исследование в условиях МЭС:
1.Общий анализ крови
2.Биохимический анализ крови.
3.Общий анализ мочи.
4.ЭКГ.
5.МРТ.
6.Консультации: терапевта, офтальмолога.
7.Исследование крови на определение гормонов щитовидной железы.
Данные дополнительных методов исследования.
Общий анализ крови.
Гемоглобин
121,3
г/л
Эритроциты
3,93
1012/л
СОЭ
30
мм/ч
Тромбоциты
302
109/л
Лейкоциты:
12,0
109/л
Нейтрофилы
35,96
%
Лимфоциты
28
%
Моноциты
6
%
Базофилы
0,53
%
Гематокрит
32,8
%
Свёртываемость: в пределах нормы.
Антитела к ВИЧ не выявлены.
Биохимическое исследование крови.
Все показатели в норме.
Анализ мочи.
Количество
160 мл
Цвет
Соломенно-жёлтый
Реакция
PH 5
Уд.вес
1006
Прозрачность
Прозрачная
Белок
Нет
Сахар
Нет
Ацетон
Нет
Желчные пигменты
Отрицательные
Уробилин
в норме
Эпител. Клетки плоские
Немного
Лейкоциты
Единичные в п/з
Слизь
Немного
Бактерии
Немного
Все показатели в норме.
ЭКГ.
Ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, неполная блокада передней ветви правой ножки пучка Гиса. Диффузные изменения миокарда. Недостаточность кровоснабжения задней стенки левого желудочка.
Гормоны щитовидной железы.
Т3– 1,25 (0,8-3,0)
Т4– 115,3 (60-160)
ТТГ – 1,97 (0,17-4,05)
МРТ.
На полученных изображениях очагов патологического МР-сигнала не выявлено. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки симметричны, расширены.
Субарахноидальные пространства полушарий большого мозга расширены в височно-теменных отделах.
Церебро-спинальный переход без видимых изменений, нижний край миндалин мозжечка расположен на уровне линии Чемберлена.
Структура паренхимы спинного мозга на уровне С1-3позвоночника гомогенна. Дополнительные образования в позвоночном канале на верхне-шейном уровне не выявлено.
Заключение: МР-картина атрофического процесса.
Нейроофтальмологическое обследование.
Моторно-зрачковых нарушений нет.
Гиперметропия средней степени.
Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.
Плавающее помутнение в стекловидном теле.
Заключение терапевта.
ИБС: стенокардия напряжения, атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями проводимости. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных сосудов.
Артериальная гипертензия.
Медикаментозно компенсированный гипотиреоз.
Клинический диагноз.
Болезнь Паркинсона. Дрожательно-ригидная форма.
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб на: дрожание в правых конечностях, замедление движений, шаркающую походку, оскуднение и монотонность речи, сердцебиение, запоры, сложности при мочеиспускании, снижение памяти.
2. Анамнеза заболевания: течение 3 лет; характерное начало с появления тремора в правой ноге (с одной стороны), затем вовлечение в процесс правой руки; замедление движений, особенно в быту; а также на шаркающую походку, мелкими шажками. Уменьшение живой мимики, маскообразное лицо. Ощущение тахикардии, чувства дурноты, головокружения при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Запоры, затруднение при мочеиспускании в момент инициации процесса.
На фоне лекарственной терапии стала уменьшаться ригидность, несколько улучшилась походка.
3. Неврологического осмотра: брадикинезия, гипомимия; тремор покоя в правых конечностях. Походка шаркающая, семенящая. Наличие рефлексов орального автоматизма. Вегетативные нарушения в виде ортоствтической гипотонии, сердцебиения, нарушений мочеиспускания. Брадифрения. Депрессия.
Дифференциальный диагноз.
В первую очередь следует дифференцировать болезнь Паркинсона от синдрома: для синдрома Паркинсона не характерно начало с одной стороны, что наблюдается у данной больной.
Для постэнцефалического паркинсонизма характерны глазодвигательные симптомы, кривошея, торсионные дистонии, чего нет у пациентки.
Посттравматический паркинсонизм чаще встречается у людей молодого и среднего возраста, к тому же в анамнезе отсутствует черепно-мозговая травма.
Марганцевый и оксиуглеродный паркинсонизм исключаются в связи с отсутствием марганца и карбоксигемоглобина в биологических жидкостях.
Лечение.
1.Заместительная терапия мадопаром.
2.Лечение сопутствующего заболевания верапамилом.
3.Трентал.
4.Ноотропил.
Прогноз.
Заболевание неуклонно прогрессирует, приводит к инвалидизации в течение нескольких лет.
Скачать историю болезни [12,5 Кб] Информация о работе