История болезни
Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония. Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз
Скачать историю болезни [70,6 Кб] Информация о работе
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Академическая история болезни
Больной: н н н., 72 года
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН1(по Дембо). Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз
Куратор: ст.
Преподаватель: асп.
Барнаул - 2011
Официальные данные
· Н н н
· 72 года
· Водитель
· Поступил:
· Начало курации:
· Окончание курации:
Жалобы
При поступлении: температура тела 39оС, кашель с выделением мокроты с примесью крови «ржавая», общая слабость.
На момент курации: одышка при ходьбе, недомогание, головокружение, слабость.
Опрос по системам органов
Общее состояние: Общая слабость, головокружение при физической нагрузке, раздражительность, подавленное настроение.
Система органов дыхания:
Нос: свободное дыхание, крылья носа не участвуют в акте дыхания, кровотечение из носа.
Одышка: экспираторная, периодическая, усиливается при быстрой ходьбе, при подъёме на лестницу, облегчается в покое.
Система органов кровообращения: выраженные отёки на нижних конечностях до нижней трети бедра.
Кроветворная система: десневые, носовые кровотечения
Эндокринная система:
Слабость: периодическая, облегчение после отдыха.
Масса тела: постепенное похудание.
Кожа: влажная
Система органов пищеварения: тяжесть в правом подреберье.
Нервная система:
Самооценка: спокойный
Сон: нормальный
Память: снижена (на текущие события; на события прошлых лет)
Заключение: на основании полученных жалоб можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и нервная система. Выявлены следующие синдромы:
1. Интосикационный – повышенная температура тела, слабость.
2. Синдром дыхательной недостаточности – одышка.
3. Гепатомегалия – тяжесть в правом подреберье.
Anamnesis Morbi
В довольно морозный день 19 февраля 2011 года, больной решил зайти проведать своего друга. В гостях выпили бутылку водки, к вечеру отправился домой. Ночью резко поднялась температура до 39оС, самостоятельно принимал парацетамол. Затем появился кашель со слизистой мокротой. На следующий день больному стало хуже. Жена вызвала «Скорую» и его доставили в больницу.
Заключение: Заболевание началось остро.
Anamnesis vitae
Родился 18 сентября 1939 года, в городе ***. В семье 3-ое детей, был младшим ребёнком. Со слов больного детство было тяжёлое, приходилось работать, голодать. Простудными заболеваниями болел крайне редко. В школе учился хорошо, занимался спортом (футбол). Закончив 7 классов, пошел работать в колхоз. Заразными болезнями не болел, травмы и операции не получал. Аллергии на лекарственные препараты нет. Хроническая интоксикация: курение от 25–45 лет, употребление алкоголя. Болеет ИБС: постоянной формой мерцательной аритмии, поэтому принимает дигоксин. Сейчас живёт с супругой в частном доме.
Легенда:
I1– Шарин Яков Владимирович, не болел, погиб на Великой Отечественной Войне.
I2– Шарина Валентина Георгиевна, данных нет.
II1– Шарин Алексей Яковлевич, умер по неизвестным причинам.
II2 – Шарин Георгий Яковлевич, не болел, погиб в Афганитсане.
II4 – Шарина Зоя Константиновна, гипертоническая болезнь.
III1,4– данных нет.
III2,4– погибли в автокатастрофе.
IV1,2– данных нет.
Заключение: есть подозрения на предрасположенность к алкоголизму, предрасположенность к ХОБЛ (курение в течении 20-ти лет). Генеалогический анамнез не отягощен.
Statuspraesenscommunis
Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести, сознание помрачённое, положение больного в постели активное, телосложение непропорциональное, конституция нормостеническая.
Кожные покровы: Желтушный, эластичность сохранена, умеренная потливость, сосудистые звёздочки.
Подкожная клетчатка: Слабое отложение жира, выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра.
Лимфатические узлы не увеличены
Подкожные вены: расширенные, симптом «головы медузы»
голова: нормоцефалия, наклонена вперёд, симптом Мюссе отсутствует.
Шея: ярёмные вены расширены, искривления нет, щитовидная железа не пальпируется.
Лицо: лицо Корвизара - веки опущены, склера жёлтая, крылья носа не участвуют в акте дыхания; губы сухие и цианотичные; язык высовывает мало, прямо, величина не изменена, сухая поверхность, сосочки умеренно выражены.
Исследование органов дыхания
Осмотр грудной клетки: нормостеник, наблюдается ассиметрия: правая часть грудной клетки больше, чем левая, частота дыхательных движений равна 18 в минуту, дыхание поверхностное.
Пальпация: эластичность гр. клетки снижена, усиление резистентности, голосовое дрожание усилено в нижних отделах с 2-х сторон.
Сравнительная перкуссия: над лёгкими определяется тупой звук в нижних отделах с 2-х сторон, линия Демуазо.
Топографическая перкуссия:
Верхние границы лёгкого
Правое лёгкое (см)
Левое лёгкое (см)
Высота стояния верхушек
4
4
Ширина поле Кренига
7
7
Нижние границы лёгких
Опознавательные линии
Правое лёгкое
Левое лёгкое
Парастернальная
4
-
Среднеключичная
4
-
Переднеаксилярная
4
6
Среднеаксилярная
5
7
Заднеаксилярная
6
8
Лопаточная
7
9
Паравертебральная
8
10
Подвижность нижнего лёгочного края
Опознавательные линии
Правое лёгкое (см)
Левое лёгкое (см)
Среднеключичная
3
-
Среднеаксилярная
4
5
Лопаточная
3
4
Аускультация лёгких: характер основных дыхательных шумов - везикулярное дыхание ослаблено в нижних долях легких, с двух сторон. Побочные дыхательные шумы - влажные среднепузырчатые хрипы в обоих легких на нижних долях.
Исследование органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов: верхушечный толчок не определяется, внесердечной пульсации не определяется.
Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V м.р. по ср.ключичной линии, площадь 2 кв/см, слабой силы.
Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.
Пульс несимметричный на обеих руках, неритмичный, 76 уд/мин, мягкий, пустой, малый.
Перкуссия:
Границы
Относительная
Абсолютная
Правая
В IV м/р на 1см кнаружи от правого края грудины
IV м/р левый край грудины
Левая
В V м/р по среднеключичной линии (т.е. смещена от нормы влево на 2 см)
V м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя
IIIм/р на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии
IVм/р На 1,5см кнаружи от левой парастернальной линии
Длинник сердца по Курлову 16 см;
Поперечник сердца по Курлову 14см;
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Аускультация сердца и сосудов: соотношение тонов сердца сохранено, тоны приглушенные, ЧСС 76 ударов в минуту, количество тонов 2, тембр обычный, раздвоение не выслушивается, ритм неправильный, дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются. АД: 130/85 мм.рт. ст. на обеих руках.
Исследование органов брюшной полости
Осмотр живота: форма «лягушачий живот», асцит, симметрична, подкожные вены выражены «голова медузы».
Пальпация: поверхностная – болезненности нет, локального и общего напряжения нет, грыжевые ворота по белой линии, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен, опухолевых образований не выявлено. Глубокая - уплотнений и болезненности при пальпации не выявлено, толстый кишечник не доступен для пальпации. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.
Пальпация печени: передненижний край закругленный, поверхность гладкая.
Пальпация желчного пузыря: не пальпируется, симптом Ортнера отрицателен.
Пальпация селезёнки: пальпируется, увеличена в размерах.
Перкуссия живота: тимпанический звук, симптом Менделя отрицательна, симптом флюктуации положительна, границы печени по Курлову 15*9*7см, симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 7 см, длинник 9 см.
Аускультация живота: выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Исследование органов мочевыделения
Осмотр: покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется, надлобковая область не изменена.
Пальпация:почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании всех жалоб больного, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены системы: дыхательная, кровообращения, кроветворения, пищеварения и нервная.
Выявленные синдромы:
1. Интоксикационный – повышенная температура тела, общая слабость, потливость, снижение массы тела.
2. Синдром инфильтрации лёгочной ткани в нижних отделах с 2-х сторон – усиление резистентности, снижена эластичность гр.клетки, тупой перкуторный звук, усиление голосового дрожания, среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с 2-х сторон.
3. Астено-вегетативный синдром - слабость, подавленное настроение, снижение работоспособности, раздражительность.
4. Синдром желтухи – желтушность кожных покровов и слизистых.
5. Печёночная недостаточность – помрачённое сознание, нарушение ориентировки во времени, память снижена.
6. Асцит – в горизонтальном положении живот распластан «лягушачий живот», положительный симптом флюктуации.
7. Портальная гипертензия – расширенные вены на передней поверхности живота «голова медузы», асцит, спленомегалия.
8. Гепато-югулярный рефлюкс – расширенные ярёмные вены которые при надавливании на область печени выбухают.
9. Гепатолиенальный – увеличенные печень и селезёнка.
10. Синдром выпотного плеврита справа – линия Демуазо.
Диагноз: внебольничная 2-х сторонняя нижнедолевая пневмония. ДН1(по Дембо). Экссудативный плеврит справа. ХСН: 2Б, 3 функциональный класс. Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз.
План дополнительных методов исследования больного
1. Общий анализ крови (выявление наличия или отсутствия воспалительного процесса, RW, ВИЧ, гепатиты B, C);
2. Общий анализ мочи (наличие эритроцитов, продукты распада белка);
3. Биохимический анализ крови (на билирубин, АСТ, АЛТ, альбумин, С-реактивный белок с целью диагностировать воспалительные поражения печени);
4. Микроскопическое исследование мокроты (выявить вид бактерии, на АК, КУМ, на чувствительность к антибиотику);
5. ЭКГ (для подтверждения аритмии);
6. ЭхоКГ (выявить нарушения фракции выброса);
7. Рентгенография органов грудной клетки, в прямой и боковой проекциях (определить точное расположение патологического очага в легких; уточнить гипертрофии отделов сердца);
8. ФГДС (на наличие расширенных сосудов в слизистой пищевода и желудка, на ЯБЖ и ЯБДПК).
9. Ректоскопия (на наличие расширенных сосудов в слизистой прямой кишки)
10. Плевроцентез (лечебно-диагностическая пункция т.е. убрать выпот; поиск АК);
11. Спироанализ (исключить ХОБЛ).
Результаты дополнительных методов исследования больного
1. Общий анализ крови:Гемоглобин- 100 г/л; лейкоциты- 15*109/л ; СОЭ- 40 мм/ч; эритроциты-3,2*104/л; эозинофилы-3; базофилы-1; метамиелоциты-3; палочкоядерные-9; сегментоядерные-46; лимфоциты-22; моноциты-16. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг ЛФ влево и ускоренное СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе. RW, ВИЧ, гепатиты B, C, отрицательны.
2. Общий анализ мочи:протеинурия (свидетельствует о тяжести интоксикации); билирубин, уробилин (является показателем недостаточности печени).
3. Биохимический анализ крови:Общий билирубин - 38 мкмоль/л (3,4-20,52 мкмоль/л); Непрямой билирубин – 20,1 мкмоль/л (1,7-17,1 мкмоль/л); прямой билирубин – 15,9 мкмоль/л (0,86-5,3 мкмоль/л); повышение АЛТ – 1,1 мккат/л (0-0,1 мккат/л (повреждение гепатоцитов)); повышение АСТ – 1,6 мккат/л (0-0,8 мккат/л (повреждение кардиомиоцитов)); альбумин -30% (48-61%); С-реактивный белок отрицательный.
4. Анализ мокроты:мокрота содержит много лейкоцитов, макрофагов, клеток цилиндрического эпителия, возбудителем является Стафилококк золотистый (тест на амоксиклав положителен; АК, КУМ не обнаружено).
5. ЭКГ:ЧСС = 76 уд/мин, отсутствие зубца P; наличие патологических зубцов f, имеющих различную форму и амплитуду; интервалы R – R не регулярны; комплексы QRS имеют нормальную форму.
6. ЭхоКГ: Нарушение систолической дисфункции левого и правого желудочка, уменьшение фракции выброса менее 40%, увеличение конечного диастолического давления в полости левого и правого желудочка.
7. Рентгенография:на основании рентгенограмм диагноз подтверждён
8. ФГДС: отмечается расширение вен слизистых пищевода и желудка, язвы желудка и ДПК не выявлено.
9. Ректоскопия: отмечается расширение вен слизистой.
10. Плевроцентез: Стафилококк золотистый, следовательно экссудат.
11. Спироанализ:по данным результатам ХОБЛ исключается.
Заключение: Результаты дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу.
Клинический диагноз и его обоснование
· Основное заболевание– внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония подтверждена: рентгенограммой, лейкоцитозом, синдромом уплотнения лёгочной ткани, интоксикационным синдромом, лихорадкой.
· Осложнение основного заболевания – правосторонний экссудативный плеврит подтверждён: рентгенограммой, плевроцентезом.
· Сопутствующие заболевание – ИБС: мерцательная аритмия подтверждена: ЭКГ. ХСН: 2Б, III ф.к. подтверждена: ЭхоКГ-ой, асцитом, портальной гипертензией, экссудатом в плевре, появление в крови АСТ. Кардиальный фиброз печени подтверждён: тяжесть в правом подреберье, портальная гипертензия, астено-вегетативный синдром, печёночная желтуха, гепатолиенальный синдром, ОАК – анемия, эритропения, ОАМ – билирубинурия, уробилинурия, Б/Х анализ крови – повышение билирубина общего, прямого и непрямого, появление в крови АЛТ, гипоальбуминемия, гипопротеинемия.
Дифференциальный диагноз
Различия м/у внебольничной двусторонней пневмонией и двусторонней застойной пневмонией:
Застойная пневмония (вторичная)
Внебольничная пневмония (первичная)
Протекает вяло, без характерных жалоб. Начинается на фоне застойных явлений, незаметно. Внезапно появляются слабость, одышка, кашель. Температура тела субфебрильная может быть даже в норме. Мокроты мало. Лейкоцитоз бывает редко, СОЭ не повышено. Часто располагается в нижних отделах лёгких.
Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются обильные звучные влажные хрипы.
Протекает прогрессивно, в течение суток появляются интоксикационный синдром, кашель, обильная мокрота, температура тела 39-40оС, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются влажные хрипы.
Заключение: Исходя, из данных таблицы можно сделать вывод, что у больного была уже застойная пневмония (из-за сердечной недостаточности), которая в последующем при попадании инфекции в дыхательные пути развилась внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония.
Причины поражения печени на фоне ХСН:замедление кровообращения усиливает переполнение кровью центральных вен долек и развивается центральная портальная гипертония, затем присоединяется гипоксия вследствие возникает центролобулярный некроз гепатоцитов, далее начинается разрастание соединительной ткани (фиброз).
Причины поражения печени на фоне алкоголя: при приёме алкоголя (этанола) в гепатоцитах накапливаются жирные кислоты и холестерин и развивается стеатоз печени, которая обратима при прекращении приёма. При систематическом употреблении алкоголя (3-5 лет) развивается алкогольный гепатит под воздействием прямого цитопатического действия ацетальдегида. У 8-20% интенсивно пьющих людей, развивается алкогольный цирроз печени.
Заключение:На основании вышеперечисленных данных можно сделать вывод, что причиной поражения печени пациента является оба фактора, но более вероятней поражение за счёт ХСН, чем алкоголь т.к. мы не имеем данных о точном количестве приёма алкоголя больным.
План лечения и его обоснование
1. Лечение пневмонии предусматривает ликвидацию очага воспаления (этиологическое лечение) антибиотиками. И лечение симптомов самого воспаления легких (симптоматическая терапия).
Антибактериальная терапия:
Rp.: Tabl. Amoxiсlavi 0,5
D.t.d. № 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
Побочные действия: В большинстве случаев побочные эффекты слабые и преходящие, чаще встречаются со стороны органов ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея. Возможно развитие суперинфекции, стоматита; в редких случаях — псевдомембранозного колита с тяжелой диареей. Могут возникать аллергические реакции: зуд, кожные высыпания.
Муколитик (разжижение мокроты) и отхаркивающее средство:
Rp.: Tabl. Ambroxoli 0,003
D.t.d. №10
S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды.
Побочное действие: Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, в отдельных случаях - аллергический контактный дерматит, анафилактический шок.
2. Лечение печёночной недостаточности путём нормализации онкотического давления (заместительной терапии) переливать плазму свежезамороженную из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 - 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 - 10 мл/кг).
3. Мочегонная терапия для выведения жидкости из организма:
Rp.: Furosemidi 2% - 1ml
D.t.d. # 10 in ampulis
S. По 1мл внутривенно 2раза в день.
Побочное действие:
Со стороны ЦНС: головокружение, мышечная слабость, судороги; в отдельных случаях при применении препарата в высоких дозах у пациентов с выраженными нарушениями выделительной функции почек - нарушения слуха, зрения, парестезии.
Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту; редко - тошнота, рвота, диарея.
Со стороны обмена веществ: транзиторная гиперурикемия (с обострением подагры), повышение уровня мочевины и креатинина; в отдельных случаях - гипергликемия.
Дерматологические реакции: дерматит.
Прочие: в отдельных случаях - анафилактический шок, изменения картины периферической крови.
4. Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.
5. Гемодез для дезинтоксикации организма.
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
D.t.d. # 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.
6.Лечение постоянной формы мерцательной аритмии: продолжить применение дигоксина.
Рекомендации
Предусматривается исключение бытовых вредностей, в том числе употребления алкоголя, нарушений режима дня и отдыха, погрешностей питания. Следует избегать любых физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. Рекомендуется диета №5 (по Певзнеру), но следует проявлять осторожность в употреблении большого количества белоксодержащих продуктов.
Скачать историю болезни [70,6 Кб] Информация о работе