История болезни
Ревматизм неактивная фаза. Сочетанный митрально-трисупидальный порок сердца. Мерцательная аритмия тахисистолическая форма
Скачать историю болезни [18,8 Кб] Информация о работе
Ф.И.О. больной:
Возраст: 66 лет (25.04.1933 г.р.)
Пол: женский
Семейное положение: не замужем (разведена)
Место работы: не работает, инвалид I группы с 1975 года
Профессия: фельдшер
Домашний адрес: Москва,
Время поступления в клинику: 5 . 04 .1999 года
Клинический диагноз:
· ревматизм неактивная фаза
· сочетанный митрально-трисупидальный порок сердца
· мерцательная аритмия тахисистолическая форма
· Н.К.II б степени
Жалобы больной при поступлении в клинику:
· на смешанную по характеру одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке (возникает даже во время разговора), проявляющуюся в увеличении частоты и глубины дыхания. Положение больной, облегчающее одышку - сидячее, с опущенными вниз ногами - ортопноэ ;
· на постоянное сердцебиение, усиливающееся при физическом или эмоциональном напряжении, ощущение « перебоев в работе сердца», «замирания», проходящее после приема в-адреноблокаторов;
· на боли в крупных суставах - локтевых, плечевых, коленных, бедренных, возникающие после длительного статичного положения конечности, не иррадиирующие, постоянные, ноющие, умеренной интенсивности, проходящие после приема ненаркотических анальгетиков (анальгин);
· на «голодные» боли в эпигастральной области, справа от срединной линии без иррадиации, возникающие приблизительно через 6-7 часов после приема пищи, обычно по утрам, проходящие после приема пищи. Обострение состояния, в том числе и болей в осенне-весенний период.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
У больной с детства частые (3-4 раза в год) ангины и простудные заболевания. В конце 1959- начале 1960 года после перенесенного гриппа три месяца находилась в стационаре с жалобами на выраженную одышку в покое, колющие и ноющие боли в сердце. Был поставлен диагноз «ревматический митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия», после чего получила инвалидность II группы. В 1961 году отказалась от II группы инвалидности, в этом же году произведена тонзиллэктомия.
С 1960 по 1978 год состояние больной прогрессирующе ухудшалось. Частые ревматические атаки требовали частых госпитализаций по поводу повышения температуры, болей, отекания крупных суставов (коленных, бедренных, локтевых, плечевых).
В 1969 году после обращения больной в поликлинику по месту жительства (по поводу болей в эпигастральной области) и проведения соответствующих инструментальных методов исследования
(рентгенография и эндоскопическое исследование) диагносцирована язва 12 перстной кишки, возникшая на фоне приема аспирина.
В мае 1974года произведена комиссуротомия, после операции состояние ухудшилось: появилась мерцательная аритмия, повышение активности ревматизма (повышение температуры тела, боли в крупных суставах (коленных, бедренных, локтевых, плечевых)). Перенесла двусторонний междолевой плеврит, перикардит.
В начале 1975 года имело место нарушение мозгового кровообращения с временной частичной потерей памяти и зрения на правый глаз (через три недели зрение и память восстановились).
В 1975 году признана инвалидом I группы.
В 1977 году при проведении вентрикулографии установили, что при проведении комиссуротомии была порвана аортальная створка митрального клапана.
В апреле 1977 года произведена операция по ушиванию аортальной створки митрального клапана
и открытая комиссуротомия. Через три месяца очередное повышение активности ревматизма (повышение температуры тела, боли в крупных суставах (коленных, бедренных, локтевых, плечевых)). Был поставлен диагноз - рестеноз
До 1998 года ежегодно наблюдалась в стационаре с жалобами на одышку в покое, боли у верхушки сердца, боли в крупных суставах (коленных, бедренных, локтевых, плечевых).
В феврале 1998 года произведено протезирование митрального клапана, после чего состояние улучшилось. До апреля 1999 года состояние больной было удовлетворительное. Вероятная причина последнего ухудшения состояния больной, приведшее к настоящей госпитализации и вынудившей обратится к врачу - очередное повышение активности ревматизма.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ.
Родилась в срок 25.04.1933 года, в Москве, возраст матери при рождении ребенка - 24 года (1909 г.р.), возраст отца - 27 лет (1906 г.р.). Состояние здоровья матери при рождении ребенка: имела порок сердца (со слов больной), состояние здоровья отца не известно.
Была 9 по счету ребенком в семье, вскармливалась молоком матери, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстниц. Ходить и говорить начала в возрасте соответствующем среднестатистическим нормам. Перенесла рахит. Учиться начала в возрасте 8 лет, училась легко.
Окончила 2класса, затем работала на стройке каменщицей (проработала 11 лет), с 14 лет работала в больнице медсестрой, одновременно училась в мед училище на фельдшерском отделении. Профессия - фельдшер.
С 13 лет менструации (длительность - 6 дней), нормального количества, безболезненные.
В1978 году после операции по ушиванию створки митрального клапана возникло маточное кровотечение.
В 1979 году менструации кончились; течение климактерического периода - спокойное.
Было 2 беременности , 2 аборта (оба по желанию больной); детей нет.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.
Замужем с 22 лет (до 28 лет). В настоящее время не замужем (разведена). Доход ниже прожиточного минимума. Общая жилплощадь - 21 м2 , 2 этаж, лифт, центральное отопление, квартира сухая.
Характер питания: до 1969 года - нерегулярное питание всухомятку в столовой. С 1969 года соблюдает диету (5А - стол), регулярное питание 6 раз в день, питается дома.
Вредных привычек - злоупотребление чаем, кофе, алкоголем, табаком - не имеется.
Режим внерабочего времени: до 1974 года работала в ночной смене фельдшером, имела минимальное время для отдыха; ежегодно бывала в санатории. Занималась спортом (лыжи беговые)
регулярно до 21 года. В настоящее время занимается физкультурой на «диске-тарелке». Недостаточно времени пребывания на свежем воздухе.
Санитарная характеристика работы: фельдшер - работа в ночные смены.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
С детства (со слов больной - с5 лет) частые (3 - 4 раза в год) ангины и простудные заболевания.
Перенесла скарлатину.
В конце 1959 - начале 1960 года обнаружили митральный порок сердца.
В 1961 году произведена тонзиллэктомия
В 1969 году обнаружена язва 12 перстной кишки.
В 1969 году обнаружен дивертикул верхнего отдела пищевода и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
В 1972 году произошло нарушение мозгового кровообращения.
В 1974 году произведена комиссуротомия.
В 1975 перенесла двусторонний междолевой плеврит.
В 1977 году (27 апреля) произведена операция по ушиванию аортальной створки митрального клапана.
В 1980 году обнаружена язва желудка.
С 1988 года у больной хронический холецистит.
В 1998 году (2 июня) произведено протезирование митрального клапана.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Непереносимость аспирина (обострение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки), строфантина, бруцеллина, пенициллина (отек и покраснение лица, рук, отек Квинке), крапивница при употреблении копченостей.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.
О здоровье деда и бабки со стороны отца и матери ничего не знает. Мать страдала пороком сердца (со слов больной). У всех живых сестер митральные пороки сердца, у дочерей сестер (1941 и 1938 г.р.) - митральный порок сердца , 2 сестры больны ревматизмом .4 брата и 3 сестры больной в детстве умерли от скарлатины.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ.
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: вынужденное (ортопноэ)
Выражение лица: спокойное
Телосложение: астеническое
Рост - 158 см, вес - 56 кг , t тела - 36,3
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ.
Синюшность кожи носогубного треугольника, кожи дистальных фаланг пальцев - акроцианоз. На коже имеются различные высыпания:
· веснушки на лице, коже рук, спине ;
· петехии на плечах и предплечьях, появились около 5 лет назад одновременно, новых нет. Расположение - спина, живот ;
· сосудистая звёздочка на левой голени.
Влажность кожных покровов - потливость по всему телу, вне зависимости от времени суток. Эластичность кожи понижена. Волосяной покров выражен нормально, оволосение по женскому типу. Ногти на руках и ногах не изменены.
ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА.
Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Толщина кожной складки на животе на уровне пупка - 2 см.
Определяется пастозность голеней.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА.
Лимфатические узлы - околоушные, подчелюстные, шейные, ярёмные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые - не прощупываются. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена (отсутствуют отёк, покраснение, деформация, изъязвление кожи).
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - хорошее, атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не наблюдается. Болезненности при ощупывании мышц не отмечается.
Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
КОСТНАЯ СИСТЕМА.
Жалоб нет. При исследовании костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
После операции по протезированию митрального клапана остался рубец по срединной линии на уровне грудины, в результате чего отмечается её небольшая деформация и болезненность при ощупывании и поколачивании.
СУСТАВЫ.
Жалобы на боли в крупных суставах - локтевых, плечевых, коленных, бедренных, возникающие после длительного статичного положения конечности, не иррадиирующие, постоянные, ноющие, умеренной интенсивности, проходящие после приема ненаркотических анальгетиков (анальгин).
При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски.
При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранён. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Окружность суставов:
· голеностопного: 27 см
· лучезапястного: 17 см
· коленного: 39 см
· локтевого: 26 см
· плечевого: 41 см
Окружность суставов на правой и левой сторонах тела одинакова.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.
Больная жалуется на смешанную по характеру одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке (возникает даже во время разговора), проявляющуюся в увеличении частоты и глубины дыхания. Положение больной, облегчающее одышку - сидячее, с опущенными вниз ногами - ортопноэ.
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у спинки и корня носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань - жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы. При ощупывании области гортани болезненности не определяется.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.
Форма грудной клетки - бочкообразная (эмфизематозная). В результате перенесённой операции по протезированию митрального клапана остался рубец по срединной линии на уровне грудины, в результате чего отмечается её небольшая деформация и болезненность при ощупывании и поколачивании. Над- и подключичные ямки правая и левая выражены слабо, одинаковы справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки не отстают от грудной клетки.
Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - грудной. Частота - 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и 6 ребер спереди:
· при спокойном дыхании: 96 см
· при максимальном вдохе: 99 см
· при максимальном выдохе: 93 см
максимальная экскурсия (дыхательная) грудной клетки: 6 см
При пальпации грудной клетки отмечается болезненность в области грудины. Эластичность грудной клетки понижена. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ.
Сравнительная перкуссия.
При сравнительной перкуссии лёгких в симметричных участках грудной клетки звук коробочный.
Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек.
справа слева
спереди 3 см выше уровня ключицы 3 см выше уровня ключицы
__________________________________________________________________________
на уровне остистого отростка на уровне остистого отростка
сзади 7 шейного позвонка 7 шейного позвонка
ширина поля
Кренига, см 6,5 7
Нижние границы лёгких.
Топографические
линии справа слева
окологрудинная 5 межреберье -----------
среднеключичная 6 ребро -----------
передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
околопозвоночная остистый отросток остистый отросток
11 грудного позвонка 11 грудного позвонка
Подвижность нижних краёв лёгких.
Топографические
линии справа слева
на на сум- на на сум-
вдохе выдохе марно вдохе выдохе марно
среднеключичная 2 2 4 -- -- --
средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
лопаточная 2 2 4 2 2 4
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ.
При аускультации лёгких над лёгкими определяется везикулярное дыхание в нижних отделах.
Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется.
Бронхофония - одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Жалобы. Больная жалуется на:
· на постоянное сердцебиение, усиливающееся при физическом или эмоциональном напряжении, ощущение « перебоев в работе сердца», «замирания», проходящее после приема в-адреноблокаторов
· на смешанную по характеру одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке (возникает даже во время разговора ) , проявляющуюся в увеличении частоты и глубины дыхания. Положение больной , облегчающее одышку - сидячее, с опущенными вниз ногами - ортопноэ .
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
При осмотре сосудов шеи отмечается набухание вен , слабая пульсация сонных артерий .Грудная клетка в области сердца не изменена , сердечного горба нет .
Верхушечный толчок видимый , пальпируется в пятом межреберье , по среднеключичной линии , разлитой , высокий , усиленный , резистентный . Определяется сердечный толчок . Пульсации в эпигастральной области нет .
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.
Границы относительной тупости сердца:
правая: на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;
левая: на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье;
верхняя: в 3 межреберье по линии , проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины .
Поперечник относительной тупости сердца : 4 + 11 = 15 см
Конфигурация сердца : митральная .
Границы абсолютной тупости сердца :
правая: левый край грудины ;
левая: 2 см кнутри от левой среднеключичной линии ;
верхняя: на уровне 4 ребра.
Поперечник абсолютной тупости сердца : 5 см
Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2 межреберье по соответствующим краям грудины .
Поперечник сосудистого пучка : 5 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА.
Усиление I тона на верхушке, акцент II тона над лёгочным стволом . После второго тона выслушивается тон открытия митрального клапана («ритм перепела») . Частота сердечных сокращений - 84 уд/мин . Ритм сердечных сокращений неправильный .
На верхушке выслушивается диастолический шум.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ.
Жалоб нет, При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, не извитые с эластичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, аритмичный. Частота - 84 уд/мин, дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное, ненапряжённый, малый, низкий, нормальной формы, капиллярный пульс не определяется, АД 140/70 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен отмечается варикозное расширение вен голеней.
Исследование системы пищеварения
Жалобы
· на голодные боли в эпигастральной области справа от срединной линии без иррадиации, возникающие обычно по утрам -через 6-7 часов после приёма пищи, обострение болей -в осенне-весенний период, боли проходят после приёма пищи.
· аппетит хороший, отвращений к пище нет, жажда не усилена, вкусовые ощущения не изменены, пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечает, глотание свободное безболезненное, деятельность кишечника регулярная, стул бывает ежедневно (2 раза в день), испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей, отхождение газов свободное умеренное.
Осмотр полости рта
· запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны бледно-розовые, не кровоточат; язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев розовой окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая.
Осмотр живота
· живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания; ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
Перкуссия живота
· при перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Пальпация живота
· при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; при исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.
· при глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:
· сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая.
· слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.
· остальные участки кишечника пропальпировать не удалось.
Пальпация желудка и определение его нижней границы
· методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.
· методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось.
· малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Аускультация живота
· при аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Определение границ абсолютной печёночной тупости
· методом перкуссии определяется:
верхняя граница- по правой передней подмышечной линии - 7 ребро
по правой среднеключичной линии - 6 ребро по правой окологрудинной линии - 5 ребро
· нижняя граница- по правой передней подмышечной линии - 2 см. книзу от 10 ребра
· по правой среднеключичной линии - 3 см. книзу от рёберной дуги
по правой окологрудинной линии - 4 см. книзу от рёберной дуги по передней срединной линии - 8 см. книзу от основания
· мечевидного отростка
левая граница печёночной тупости выступает заокологрудинную линию по краю рёберной дуги на 1см.
размеры печёночной тупости :
· по правой передней подмышечной линии - 14 см,
· по правой среднеключичной линии - 13 см
· по окологрудинной линии - 12 см
· по передней срединной линии - 12 см
· косой размер (по Курлову) - 9 см
· печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; левая доля печени слегка болезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря отсутствует; симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.
Перкуссия селезенки
· по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:
· верхняя - на уровне 9 ребра;
· нижняя - на уровне 11 ребра.
передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
· размеры селезеночной тупости : поперечник - 6 см; длинник - 8 см.
· селезенка не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы
· поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейго - Робсона отрицательный.
Исследования системы мочевыделения
· жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется; почки не пальпируются; болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует; симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон; мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сплетением.
Исследование эндокринной системы
· жалоб нет; при осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается; щитовидная железа не пальпируется; симптомы Грере, Кохера, Мебица, Дальфитина, Штельвага - отрицат.
Исследование нервно-психической сферы
· больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности; контактна, охотно общается с врачом; восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле; память сохранена; интеллект высокий; мышление не нарушено, настроение ровное; поведение адекватное; головных болей, головокружений, обмороков нет; сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов; засыпает быстро; самочувствие после пробуждения хорошее; при исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не отмечается.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Анализ крови .
Нормы
Нв - 11.2 %
эритроциты - 3.9*106 / 1 мкл 3.4 - 5.0 * 106/1 мкл
лейкоциты - 5200 / 1 мкл 3200 -10200 /1 мкл
СОЭ - 5 мм / ч 2 - 20 мм/ч
цветной показатель - 0.86
п - 1 % ; с - 60 % ; л - 33 % ; м - 6 % ;
АСТ - 47 МЕ
АЛТ - 17 МЕ
КФК - 60 МЕ
гамма-ГТ - 34 МЕ
тимоловая проба - 1.9 ед. 0 - 4 ед.
щелочная фосфатаза - 213 ед/л
креатинин - 1.3 мг% 0.7 - 1.4 мг%
азот мочевины - 26 мг% 10.0 - 20.0 мг%
общий белок - 7.2 г% 6.0 - 8.0 г%
альбумины - 4.6 г% 3.5 - 5.0 г%
калий - 3.8 мэкв/л 3.5 - 5.0 мэкв/л
натрий - 138 мэкв/л 135 - 145 мэкв/л
неорганический фосфор - 4.0 мг/%Р 2.5 - 4.5 мг/%Р
глюкоза - 103 мг% 80 - 120 мг%
мочевая кислота - 5.6 мг% 2.5 - 7.0 мг%
общий билирубин - 0.8 мг% 0.1 - 1.0 мг%
прямой билирубин - 0.4 мг% 0.0 - 0.3 мг%
фибриноген - 3.0 г/л 2.0 - 4.0 г/л
реакция Вассермана - отр.
Электрофорез белков.
альбумины - 53.9 % 54 - 62 %
альфа - 1 - 3.0 % 2.7 - 5.1 %
альфа - 2 - 9.4 % 7.4 - 11.2 %
бета - 15.3 % 11.7 - 15.3 %
гамма - 18.4 % 15.6 - 21.4 %
железо - 45 мкг/дл 40.0 - 170.0 %
насыщение железом - 12.6 % 20.0 - 55.0 %
Иммуноглобулины.
А - 140 мг% 54 - 343 мг%
М - 60 мг% 37 - 195 мг%
G - 1200 мг% 587 - 1630 мг%
Ревматические пробы.
титр антигиалуронидазы - ниже 250 ед. до 250 ед.
титр анти-О-стрептолизина - ниже 250 ед. до 250 ед.
«С» - реактивный белок - отр.
реация Ваалер-Роузе - 1:20 до 1:20
АТ к ДНК: нативной - 1.0 до 1.1
денатурированной - 0.7 до 1.1
Коагулограмма.
АВР - 79 сек. 50 - 70 сек.
АЧТВ - 48 сек. 38 - 55 сек.
ПИ - 57 % 85 - 110 %
Заключение : снижение активности ферментов протромбинового комплекса .
вирусные маркеры гепатита ( HbsAg ) - отр.
Исследование кала.
цвет : коричневый
форма : оформленный
слизь : умеренное количество с умеренным количеством разрушенных эпителиальных клеток
реакция на кровь с бензидином : отр.
проба Вебера : отр.
мышечные волокна сохранившие поперечнополосатую исчерченность : + -
потерявшие поперечнополосатую исчерченность : -
соединительная ткань : -
нейтральный жир : +-
мыла : +-
жирные кислоты : +-
крахмал внутриклеточный : ++
клетчатка переваренная : +++
непереваренная : ++
иодофильная флора : +
лейкоциты : -
эритроциты : -
яйца глист и простейшие : не обнаружены
Общий анализ мочи.
удельный вес - 1014
белок - следы
сахар - нет
ацетат - нет
лейкоциты - 0-1-2 в п/з
эритроциты - 0-1-2 в п/з
цвет - желтый
прозрачность - неполная
рН - 5.0
желчные пигменты - отр.
уробилин - норма
бактерии - немного
цилиндры - нет никаких
эпителиальные клетки - единично
Анализ мочи по Нечипоренко.
лейкоциты - 2000 в мл
эритроциты - 500 в мл
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и желудка.
Справа по ходу главной и малой междолевой плевры выявляются интенсивные линзообразные тени , обусловленные выпотом . На остальном протяжении лёгочное поле повышенной прозрачности , корни широкие , частично перекрыты увеличенным сердцем . Тень диафрагмы обычного расположения . Правый купол диафрагмы деформирован спайками , ограничен в подвижности . Сердце митральной конфигурации , с признаками дилятации левого предсердия и левого желудочка . В проекции митрального клапана - протез . Аорта плотная , пульсация вялая .
Заключение : состояние после протезирования митрального клапана . Рентгенологическая картина осумкованного выпота . Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки . Явления дуоденостаза . Дивертикул пищевода . Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
УЗИ органов брюшной полости .
Печень незначительно увеличена в размерах за счёт левой доли , контуры ровные , паренхима умеренно гиперэхогенна , внутрипечёночные протоки и сосуды не расширены . Нижняя полая вена - 24 мм , воротная - 9.3 мм . Хорошо прослеживаются печеночные вены по периферии . Желчный пузырь размерами больше среднего , с перегибом в шейке , стенки его неравномерно уплотнены , дополнительные включения не содержатся . Поджелудочная железа не увеличена с размытыми контурами . Паренхима диффузно уплотнена . Правая почка умеренно опущена , без грубых структурных изменений . Слой паренхимы несколько снижен с обеих сторон , ЧЛС не расширена , уплотнена . Селезёнка не увеличена , уплотнены стенки сосудов .
Результаты электрокардиографического исследования (от 22.04.99).
ДНЕВНИК.
8.04
Состояние больной средней тяжести. Сохраняется одышка при минимальной физической нагрузке .
Объективно : АД 160/80 мм рт ст , тоны сердца аритмичные , ЧСС 78 уд/мин . Над лёгкими хрипы не выслушиваются . Живот мягкий , при пальпации чувствителен в эпигастрии . Голени пастозны .
9.04
Состояние больной средней тяжести. Жалобы на повышенную потливость , слабость , одышку при нагрузке .
Объективно : АД 140/60 мм рт ст , тоны сердца аритмичные , ЧСС 80 уд/мин . Над лёгкими справа ниже угла лопатки ослабленное дыхание , хрипы не выслушиваются . Живот мягкий , при пальпации чувствителен в эпигастрии .
14.04
Состояние больной относительно удовлетворительное , жалоб активно не предъявляет .
Объективно : АД 115/55 мм рт ст , тоны сердца аритмичные , ЧСС 72 уд/мин . Над лёгкими хрипы не выслушиваются . Живот мягкий при пальпации безболезненный .
Скачать историю болезни [18,8 Кб] Информация о работе