История болезни
Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия
Скачать историю болезни [16,1 Кб] Информация о работе
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил:
Проверил:
Лечебное учреждение: ГКБ 61
Ф.И.О:
Возраст: 24.08.49 г. (54 года)
Семейное положение:замужем
Профессия: пенсионерка
Место жительства
Дата поступления в стационар: 13.04.04 г.
Жалобы при поступлении:боли в области поясницы, набухание молочных желез, кровотечение из половых путей.
Наследственность не отягощена.
История жизни
Росла и развивалась нормально, в учебе от сверстников не отставала. В детстве болела корью, ветряной оспой, паротитом, скарлатиной. Со слов пациентки, условия жизни хорошие (проживает с мужем квартире). Питание полноценное, достаточное. Вредных привычек нет. Из хронических заболеваний – гипертоническая болезнь, варикозная болезнь нижних конечностей. Серьезных травм не было. Операции отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность отягощена наличием миомы матки у мамы и бабушки.
Группа крови В (III), Rh (+).
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструации с 12 лет, установились приблизительно через год, менструальный цикл 28 дн., менструация по 3 дн. – болезненные, умеренные. После начала половой жизни их характер не изменился. Последняя менструация очень обильная, безболезненная, в октябре 1998 г., постклимактерий. Нарушений общего самочувствия не было.
Половая жизнь с 18 лет, регулярная. Замужем с 18 лет, брак 1-ый, зарегистрирован, продолжается до настоящего времени. Мужу 56 лет, со слов пациентки, страдает хроническим бронхитом. От беременности предохранялась физиологическим методом. Половая жизнь, со слов пациентки, отсутствует 10 лет.
Беременностей 6: абортов 2 , самопроизвольных абортов 2, 2 родов.
Из гинекологических заболеваний – сальпингоофорит, связываемый с переохлаждением в 1976 г., лечилась в стационаре. Миома матки с 1990 г.
Функция мочевыделительной системы не нарушена. Периодически бывают запоры (в зависимости от принятой пищи).
Течение настоящего заболевания:
Впервые жалобы на боли в области поясницы, набухание молочных желез, кровотечение из половых путей появились в феврале 2003 г. Кровотечение продолжалось 2 нед. В январе 2003 г. обратилась за лечением. При УЗИ- и гистероскопическом исследованиях – миома матки. Произведено раздельное диагностическое выскабливание – при гистологическом исследовании соскобов обнаружен железисто-фиброзный полип эндометрия, дисплазия шейки матки 2-ой ст., в связи с чем проводилась терапия депо-провера. После 3-ей инъекции 29.02.04 г. кровотечение повторилось и продолжалось 1.5 мес. Получала свечи с индометацином во влагалище. Госпитализирована в 61 ГКБ для дообследования и лечения. 18.05.04 г. кровотечение повторилось, продолжается до настоящего времени.
Данные объективного обследования
Состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение свободное, выражение лица нормальное, телосложение гиперстеническое. Рост 165 см, вес 81 кг. Температура тела 36,6.
Кожные покровы – бледно-розовые, желтушность отсутствует, окраска видимых слизистых – бледно-розовая, желтушности нет. Влажность кожных покровов повышена. Лицо гиперемировано.
Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно.
Мышцы – степень развития умеренная, выраженность умеренная, тонус мышц нормальный.
Кости – болезненность при ощупывании и деформации отсутствует.
Суставы – конфигурация не изменена, припухлости, болезненность и хруст при движении отсутствуют, кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания
Осмотр:дыхание через нос, затруднено (в связи с хроническим вазомоторным ринитом); выделений из носовых ходов не наблюдается. Болезненность при давлении и поколачивании у корня носа на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует.
Гортань: при осмотре гортань нормальной формы; при ощупывании области гортани болезненности не отмечается.
Грудная клетка конической формы, без деформаций, умеренно эластичная. Правая и левая половина грудной клетки симметричные, при дыхании движутся синхронно. Над- и подключичные ямки обозначены слабо одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – смешанный.
Частота дыхания 18/мин.
При пальпации грудн. кл. болезненности не обнаружено, эластичность хорошая, голосовое дрожание не ослаблено, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.
Перкуторно звук легочный.
Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются.
Сердечно – сосудистая система.
Осмотр шеи: пульсация сонных артерий отсутствует , положительный венный пульс, “пляска” каротид и пульсация в яремной ямке не обнаруживается.
Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечный горб, сердечн. толчек отсутствуют. Верхушечный толчок усилен и разлит в 5 м.р.
Расширение относительной тупости влево на 1 см.
Аускультация сердца: 1-ый тон над верхушкой ослаблен. ЧСС – 88/мин. Исследование сосудов: пульс на прав. и левой лучевых артериях синхронный, 88/мин, ритм правильный, напряженный, полный.
Варикозное расширение вен нижних конечностей. Капилярный пульс не определяется.
Артериальное давление – 140 и 80 мм рт. ст.
Система органов пищеварения.
Глотание свободное, безболезненное, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены, жажда не усилена, болей при жевании не испытывает.
Деятельность кишечника регулярная. Со слов пациентки, стул без патологических примесей, оформленной консистенции, коричневого цвета. Изредка бывают запоры.
Осмотр полости рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски. Высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовые, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, не обложен, влажный. Зев розовой окраски, небные дужки хорошо контурируют, миндалины за них не выступают. Слизистая глотки не гиперемирована, с гладкой поверхностью, влажная.
Пальпация нижнего края печени, желчного пузыря, поджелудочной железы произвести не удалось из-за выраженного слоя подкожножировой клетчатки.
Система органов мочеотделения.
При осмотре патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Система органов кроветворения.
Осмотр: бледности и субъэктеричности кожи и слизистых не отмечено. Лимфатические узлы не увеличены, подвижны. Изменений языка нет.
Болезненность при поколачивании грудины и трубчатых костей отсутствует.
Селезенка не пальпируется.
Эндокринная система.
При осмотре экзофтальма и увеличения размеров шеи в области щитовидной железы не отмечено.
Щитовидная железа не пальпируется.
Нейропсихическое состояние.
Сознание ясное, в контакт вступает легко, интеллект нормальный, речь не нарушена.
Нарушений со стороны чувствительности, двигательной сферы не обнаружено. Слух и обоняние в пределах возрастной нормы. Рефлексы живые, патологических не обнаружено.
Сон хороший.
Данные гинекологического обследования
Наружные половые органы развиты правильно. Имеется опущение стенок влагалища 1-2-ой ст. Шейка матки цилиндрическая, не эрозирована. Тело матки плотное, увеличено до 6 см, безболезненное. Придатки не пальпируются. Своды глубокие. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные.
Дополнительные методы обследования
1. Общий анализ крови:
Лаб. показатели
13.03.03 г.
норма
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
4.99 М/мл
13.4 г/дл
50.3 %
3.9-6.5
12.0-17.5
36-54
Нейтрофилы
Лейкоциты
Моноциты
Эозинофилы
базофилы
сегментоядерные
СОЭ
палочкоядерные
74
18
7 %
0
3
63
15
1
40-75
2-10
1-6
0-1
2. Общий анализ мочи:
показатели
13.03.03 г.
Прозрачность
Отн. плотность
цвет
глюкоза
кетоновые тела
биллирубин
рН
Слизь
Белковая фракция
Уробилиноген
Нитраты
Эритроциты
лейкоциты
Полная
1025
Соломенно желтый
нет
нет
нет
5.5
умеренно
следы
3/2 umd/n
+
-
-
3. Коагулограмма
протромбиновый индекс 102 %
протромбиновое время 15 (н 14.7)
фибриноген 2.0
АЧТВ 38“
Степень тромботеста V
4. Биохимический анализ крови
показатели
значения
норма
Общий белок
Мочевина
Общий билируб.
Прямой билируб.
Креатинин
Амилаза
АЛТ
АСТ
Щелочная фосфотаза
7.8
5.7
22
67
61
87
30
30
3.7
6.7-8.7 г/дл
1.7-8.3 ммоль/л
5-20 мкмоль/л
0-4 мкмоль/л
44-115 мкмоль/л
0-220 Ед/л
-40 Ед/л
-38 Ед/л
64-306 Ед/л
6. Группа крови В (III) Rh (+)
7. УЗИ органов малого таза
Тело матки – 52 х 66 х 79 мм, с неравномерным контуром, ячеистой эхоструктуры. М-ЭХО 10 мм. По задней стенке узел до 34 мм, без четкой капсулы.
Левый яичник 25 х 26 мм. Правый яичник не визуализируется.
8. Расширенная кольпоскопия
Лейкоплакия шейки матки.
9. РДВ эндометрия: соскоб эндометрия, эндоцервикса и биоптат шейки матки. (19.12.03 г.)
1. кусочек слизистой шейки матки покрыт многослойным плоским эпителием неравномерной толщины с очаговым паракератозом. Дисплазия 1-2-ой ст. В строме отек, кровоизлияние. Очаговая лимфоплазмоклеточная инфильтрация с примесью нейтрофильных лейкоцитов.
2. небольшой кусочек слизистой цервикального канала обычного строения.
3. эндометрий атрофичен. Железисто-фиброзный полип эндометрия. Обрывки слизистой цервикального канала.
Заключение: обострение хронического эндоцервицита. Очаговая дисплазия эпителия.
10. РДВ эндометрия: соскоб эндометрия, эндоцервикса и биоптат шейки матки.
(16.04.04 г.)
Цервикальный канал расширен до размера расширителя Гегара № 12. Длина полости матки по зонду 7 см.
1. кусочек слизистой шейки матки покрыт многослойным плоским эпителием с явлениями паракератоза. Отмечена очаговая лимфоплазмоклеточная инфильтрация с истончением и дистрофическими изменениями эпителия.
2. небольшой кусочек слизистой цервикального канала обычного строения.
3. в соскобе крупные фрагменты эндотелиального железисто-фиброзного полипа с предецидуальными изменениями стромальных элементов, как следствие гормонального лечения. Железы различного размера, выстланы 1-рядным слабопролиферативным эпителием.
11. Рентгенография грудной клетки
Легочные поля прозрачные. Корни структурные. Диафрагма с ровными контурами, синусы свободны. Гипертрофия левого желудочка. Аорта несколько развернута.
12. ЭКГ
Признаки перегрузки правого предсердия и левого желудочка.
Диагноз:
Основной: Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия.
Конкурирующий основной: эндометриоз тела матки.
Сопутствующие заболевания: лейкоплакия шейки матки.
Дисплазия шейки матки 1-2-ой ст.
Мима матки.
Гипертоническая болезнь 2-ой стадии.
Осложнения: Маточное кровотечение в постменопаузе.
Обоснование диагноза:
1. Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия:
на основание жалоб
клинической картины (повторяющиеся маточные кровотечения в постменопаузе)
данных гистологического исследования (в соскобе крупные фрагменты эндотелиального железисто-фиброзного полипа)
повторных РДВ с гистологическим исследованием
2. эндометриоз тела матки:
на основании УЗИ (Тело матки с неравномерным контуром, ячеистой эхоструктуры. М-ЭХО 10 мм.)
3. миома матки:
на основании жалоб (боли в области поясницы, кровотечение из половых путей.)
данных УЗИ органов малого таза (По задней стенке узел до 34 мм, без четкой капсулы.)
4. лейкоплакия шейки матки:
на основании данных расширенной кольпоскопии
5. дисплазия шейки матки 2-ой степени:
на основании данных гистологического исследования
Дифференциальный диагноз
1. подслизистая миома: характерные для подслизистой мимы длительные обильные менструации, схваткообразные боли у пациентки не отмечались. Наличие в анамнезе 2 самопроизвольных абортов, жалобы на кровотечение из половых путей в постменопаузе, увеличенное в размерах по данным бимануального исследования тело матки может свидетельствовать за наличие подслизистой миомы. Однако, при УЗИ – обнаружен узел до 34 мм по задней стенке, без четкой капсулы; расширения полости матки, характерного для субмукозной миомы, не отмечено. Гистероскопическое исследование также не подтверждает данного диагноза. Гистологическое исследование соскобов эндометрия про РДВ подтверждает диагноз гиперпластического процесса эндометрия.
2. рак эндометрия:в пользу рака эндометрия могут свидетельствовать маточные кровотечения в постменопаузе, но данная клиника не специфична и может быть характерна и для гиперпластических процессов эндометрия. По данным УЗИ – М-ЭХО 10 мм (при норме до 4 мм в постменопаузе) может явиться подозрительным на рак эндометрия. Однако, при гистологическом исследовании соскобов эндометрия при РДВ подтвержден диагноз полипа эндометрия.
Лечение
Учитывая наличие гиперпластического процесса эндометрия, его рецидивирующий характер, наличием осложнений (кровотечение в постменопаузе), отсутствие эффекта от гормональной терапии (депо-провера), в сочетании с органической патологией тела матки -- наличие миоматозного узла тела матки до 34 мм, а также с наличием фонового (лейкоплакия) и предракового (дисплазия 2-ой степени) заболеваний шейки матки, постменопаузальный возраст пациентки показано хирургическое лечение. Оптимальной является радикальная операция в объеме пангистерэктомии.
Предполагаемый патогенез
Ведущее место в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия отводится абсолютной или относительной гиперэстрогении. Она, в свою очередь, может быть обусловлена гормонпродуцирующими опухолями яичников (при обследовании за это не получено никаких данных), неправильным использованием КОК (со слов пациентки, не применялись). Однако, ГПЭ могут развиваться и при нарушениях тканевой рецепции – инфекционно-воспалительные изменения в эндометрии (в анамнезе у пациентки сальпингоофорит, 2 аборта, 2 самопроизвольных аборта, что вполне могло способствовать формированию хронического воспалительного процесса эндометрия ).
В развитии миомы матки можно предположить наследственный характер заболевания (в анамнезе пациентки указано наличие миомы матки у мамы и бабушки), а также возможные хронические заболевания эндометрия (миоматозные узлы формируются вокруг воспалительных инфильтратов в эндометрии).
Возникновение лейкоплакии и дисплазии шейки матки может быть вызвано травматизацией или воспалительными процессами (2 аборта в анамнезе, 2 самопроизвольных аборта, 2 родов).
Скачать историю болезни [16,1 Кб] Информация о работе