История болезни
Красный плоский лишай
Скачать историю болезни [15,7 Кб] Информация о работе
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество больного:
Возраст: 69 лет
Семейное положение: вдова
Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время: не работает (пенсионерка)
Постоянное место жительства: г. Москва
Дата курации: 17.12.2007г.
Жалобы на день курации:
Больная предъявляет жалобы на наличие высыпаний, красного цвета с синюшным оттенком на коже обеих лодыжек, обоих предплечий, в поясничной области. На месте этих образований больная ощущает зуд.
Anamnеsismorbi
Считает себя больной с августа 2007 года, когда после перенесенного значительного психо-эмоционального стресса отметила появление высыпаний красного цвета с синюшным оттенком на коже левой латеральной лодыжки, сопровождающихся зудом. Лечилась самостоятельно народными средствами – без положительного эффекта. В начале сентября подобные высыпания появились на коже правой лодыжки, чему больная значения не придала. В конце октября такие же красновато-синие папулы появились на передней поверхности предплечий. Беспокоил зуд в пораженных местах. Больная обратилась в КВД по месту жительства, где был поставлен диагноз «красный плоский лишай» и больная была направлена на госпитализацию в клинику кожно-венерических болезней ММА им. Сеченова.
Anamnеsisvitae
Больная родился в 1938 году. Роды проходили в срок, вскармливалась грудью. Росла и развивалась правильно. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет.
В настоящее время является пенсионеркой. Имеет сына и дочь.
Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Питание регулярное.
Наследственность (семейный анамнез)
Отец погиб на фронте.
Мать умерла от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Кожными болезнями не страдала.
Вредные привычки
Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Употребление наркотических средств отрицает.
Перенесенные заболевания
Детские инфекционные, простудные.
Страдает хроническим гастритом, гипертонической болезнью II ст., остеохондрозом.
Операций, травм не было.
Аллергологический анамнез
Аллергический реакции на лекарственные средства отрицает.
Отмечает непереносимость мёда и лака для волос – аллергическая реакция по типу крапивницы.
Гинекологический анамнез
Менархе в 15 лет; установились сразу. Менопауза в 49 лет. Половую жизнь начала с 18 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Имела 3 беременности, 3 родов. Третий ребёнок умер во время родов.
Statuspraesens
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое.
Кожные покровы:в пределах здоровых тканей обычной окраски, дермографизм белый, нестойкий.
Тургор кожи не снижен. Рост волос не нарушен. Ногти рук не изменены.
Слизистые оболочки розовые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка:подкожный жировой слой развит и распределен равномерно. Отеки отсутствуют.
Лимфатическая система:при осмотре лимфатические узлы не видны, пальпируются заушные, подчелюстные лимфатические узлы. При пальпации безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.
Кости/суставы:при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Болевые ощущения, хруст при движении отсутствует. Походка не изменена.
Мышцы: общее развитие мышечной системы - хорошее, без особенностей. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц не снижен. Мышечная сила удовлетворительная.
Система органов дыхания:дыхание через нос свободное. ЧД движений 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не ослаблено. Перкуторный звук тимпанический в симметричных участках грудной клетки.
Верхушки выступают над ключицей справа и слева на 3 см, сзади - на уровне VI шейного позвонка.
Аускультативно: везикулярное дыхание. Побочные аускультативные шумы не выслушиваются.
Система органов кровообращения:
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный нерезистентный.
Сердечный толчок не определяется.
Пульсация в эпигастральной области отсутствует.
Границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
Тоны сердца ясные, на верхушке выслушивается акцент II тона.
Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС=80 уд/мин.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный с частотой - 80 в минуту, хорошего наполнения, напряженный. При аускультации артерий патологических изменений нет.
Артериальное давление -180/100 мм рт. ст..
При осмотре и пальпации вен изменений не отмечено.
Система пищеварения:аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное.
Слизистая внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски. Зев розовой окраски. Миндалины не увеличены.
Живот объёмной формы, не вздут. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидную, слепую, восходящую, поперечно-ободочную кишку пропальпировать не удалось.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Размеры печеночной тупости: по правой среднеключичной линии - 10 см, по передней срединной линии - 8 см, косой размер - 7 см (по Курлову). Край печени не выступает из-под края реберной дуги.
Селезенка не пальпируется.
Система мочевыделения:мочеотделение не нарушено, безболезненно. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: признаки эндокринных нарушений отсутствуют.
Щитовидная железа не пальпируется.
Нервно-психическая сфера:больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов.
Зрение. Нарушений нет.
Слух. Нарушений нет.
Обоняние. Нарушений нет.
Осязание. Нарушений нет.
Вкус. Нарушений нет.
Statuslocalis
Поражение кожи хронического воспалительного характера.
Сыпь обильная.
Локализуется на коже левой латеральной лодыжки, правой медиальной лодыжки, на передних поверхностях обоих предплечий, в области крестца и вдоль всего позвоночного столба.
Не симметрична, мономорфна, представлена папулами (первичные элементы). Величина папул от спичечной головки до чечевицы (преобладают папулы величиной 3 мм в диаметре). Папулы имеют плоскую форму, овальное или округлое очертание, резко ограничены от окружающей здоровой кожи. Цвет папул красный с синюшным оттенком. Папулы имеют пупковидное вдавление в центре; на более крупных элементах видна сетка Уикхема. Высыпания имеют плотноватую консистенцию, располагаются довольно равномерно, склонны к росту и слиянию.
Отмечаются единичные экскориации с новыми высыпаниями в их зоне (положительный феномен Кебнера).
Ногтевые пластинки рук не изменены.
Субъективно: зуд в местах высыпаний, увеличивающийся в вечернее время.
Слизистые оболочки не поражены.
Волосы не поражены.
Предварительный диагноз
Красный плоский лишай.
План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Проведение реакции Вассермана.
4. Исследование на наличие антител к ВИЧ.
5. Исследование на HBsAg, HCVab.
1. Общий анализ крови
Заключение:данные лабораторных анализов в пределах допустимых норм.
2. Анализ мочи
Заключение:данные лабораторных анализов в пределах допустимых норм.
3.Реакция Вассермана
Отрицательная.
4.Исследование на наличие антител к ВИЧ
Антитела к ВИЧ не выявлены.
5. HBsAg
Слабо положительный.
Клинический диагноз
Красный плоский лишай.
Обоснование диагноза
На основании
1) Жалоб и анамнеза болезни – высыпания красного цвета с синюшным оттенком, сопровождающиеся сильным зудом и появившиеся впервые после перенесённого психо-эмоционального стресса.
2) Данных локального статуса - поражение кожи хронического воспалительного характера,
обильная сыпь, локализованная на коже левой латеральной лодыжки, правой медиальной лодыжки, на передних поверхностях обоих предплечий, в области крестца и вдоль всего позвоночного столба, не симметричная, мономорфная, представлена папулами величиной от спичечной головки до чечевицы с преобладанием папул величиной 3 мм в диаметре, плоской формы, овального или округлого очертания, резко отграниченными от окружающей здоровой кожи, красного цвета с синюшным оттенком, с пупковидным вдавлением в центре, с сеткой Уикхема на более крупных элементах, плотноватой консистенции, расположенными довольно равномерно, склонными к росту и слиянию.
3) Наличия положительного диагностического феномена Кебнера (новые высыпания в зоне экскориаций)
Дифференциальный диагноз
Следует проводить с лихеноидным и бородавчатым туберкулёзом кожи, токсидермией, узловатой почесухой, папулезным сифилидом, буллезным пемфигоидом, псориазом.
Признаки
Красный плоский лишай
Псориаз
Узловатая почесуха
Морфология высыпаний
плоские полигональной формы папулы
бляшки, покрытые мелкими чешуйками
папулы и бляшки, покрытые серебристо белыми чешуйками
узлы буровато-красного цвета
Локализация
передняя область предплечий, область лучезапястных суставов, крестца, голеней
разгибательная поверхность локтей и голеней, волосистая часть головы, спина, шея
разгибательная поверхность конечностей
Зуд
интенсивный зуд
может быть
интенсивный зуд
Поражение слизистых
поражение слизистых оболочек рта
-
-
Диагностичес-
кие феномены
Кебнера, сетка Уикхема
симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, кровяной росы
-
Для туберкулёза кожи характерно наличие первичного очага в лёгких. Данная пациентка туберкулёз отрицает.
Для появления папулёзного сифилида – положительный КСР (т.к. папулёзный сифилид является проявлением вторичного сифилиса). У данной пациентки КСР отрицательный.
За токсикодермию нет сведений о поступлений в организм пациентки каких-либо веществ или продуктов, способствующих появлению высыпаний, а так же отсутствуют системные проявления (лихорадка, головная боль).
ПРИМЕНЯЕМАЯ ТЕРАПИЯ
1. Диета
Исключение жареной, жирной, острой пищи, алкоголя, цитрусовых. Ограничение употребления сладкого, орехов.
2. Режим: общий. Прохладный душ, употребление легких моющих средств, мягких губок, вытирание промокательными движениями.
3.Медикаментозная терапия.
1. Седативные препараты (валериана, пустырник)
2. Антигистаминные препараты (тавегил) – для снятия зуда.
3. Витаминотерапия.
4. Местно.
1. Мази с кортикостероидными гормонами (Элоком, дипрогент, дермовейт), под окклюзионную повязку.
2. ПУВА-терапия.
Rp: Tincturae Leonuri 25 ml
D.S. По 30 капель внурть 3 раза в день до
Еды.
Rp: Tavegili 1,0
D. t.d.N 20 in tabulettis
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
Rp: Unguenti «Elocom» 15,0
D.S. Наносить тонким слоем 2 раза в день на пораженные участки кожи под окклюзионную повязку.
Rp: Tabulettas "Polivitrum" N.20 D.S. По одной таблетке три раза в день
Перед едой.
ПРОГНОЗ
Для жизни благоприятный.
Для излечения – неблагоприятный (течение заболевания хроническое).
ПРОФИЛАКТИКА
1) Санация очагов хронической инфекции
2) Лечение психоневрологических расстройств, исключение стрессовых ситуаций, психоэмоциональных перегрузок.
3) Соблюдение диеты с исключением алкоголя, жирного, жаренного, солёного, острого, пряного.
4) Сероводородные, родоновые ванны и души. Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова.
Кафедра кожных и венерических заболеваний.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Преподаватель:
Куратор:
Москва, 2007
Скачать историю болезни [15,7 Кб] Информация о работе