Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
Острый вирусный гепатит С, желтушная форма, средней степени тяжести. Дискинезия желчевыводящих путей

Скачать историю болезни [15,0 Кб]   Информация о работе

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Кафедра инфекционных болезней.

История болезни

Преподаватель:

Куратор:

Москва

2008

Анкетные данные

Фамилия, имя, отчество больного:

Возраст: 29 лет (08.02.1974)

Семейное положение: холост

Профессия, место работы: врач – психиатр

Время поступления в клинику: 09.02.2003

Клинический диагноз: острый вирусный гепатит С, желтушная форма средней степени тяжести.

Жалобы больного во время заболевания

ü Пожелтение склер, кожи

ü Слабость, повышение температуры тела

ü Тошнота, нарушение аппетита

ü Чувство тяжести в правом подреберье

ü Потемнение мочи

ü Обесцвечивание кала

История настоящего заболевания

02.02.2003 больной отметил ухудшение общего состояния, слабость, тошноту, снижение аппетита, повышение температуры тела. Появилось чувство тяжести в правом подреберье. Вышеперечисленные симптомы больной связал с погрешностями в питании. 04.02 произошло потемнение мочи, а 05.02 – обесцвечивание кала (ахолия). 08.02 утром больной отметил пожелтение склер и кожных покровов. 09.02 обратился к терапевту и был направлен в инфекционную больницу с предположительным диагнозом вирусный гепатит А.

Эпидемиологический анамнез

За последнее время никуда не выезжал, контактов с приезжими не имел. Инфекционных заболеваний среди окружающих (дома, на работе) не было. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Недоброкачественные продукты не употреблял. С животными не общается.

Предохранительные прививки: от гепатита В в 2000 г.

В декабре 2002 года было рассечение нижнего века левого глаза (ушивание раны в 1 Градской больнице)

В январе 2003 года посещал стоматолога.

История жизни больного

Родился в срок. Рос и развивался соответственно возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Условия труда удовлетворительные, работа дневная, производственные вредности отсутствуют.

Семейное положение – холост, живет один.

Питается регулярно, 3 раза в день.

Вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания

Детские инфекции: ветряная оспа, паротит, корь, краснуха.

ОРЗ, ОРВИ.

Тонзилэктомия в 1978 г.

Дискинезия желчевыводящих путей с 1997 г., диету не соблюдает.

Наследственность

Наследственность не отягощена. У матери – гипертоническая болезнь, у отца – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Аллергический анамнез

Не отягощен.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения нормостенический. Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.

Кожные покровы.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. Склеры глаз желтоватой окраски.

Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 2 см), распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система.

Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система.

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов.

При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полостью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухость в носу нет. Выделения из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены сильно, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания преимущественно брюшной. Частота дыхания – 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Высота стояния верхушек.

Справа

Слева

Спереди

3 см выше уровня ключицы

3,5 см выше уровня ключицы

Сзади

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

0,5 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига

5 см

5,5 см

Нижние границы легких.

Топографические линии

Справа

Слева

Окологрудинная

5 межреберье

-

Среднеключичная

6 ребро

-

Передняя подмышечная

7 ребро

7 ребро

Средняя подмышечная

8 ребро

8 ребро

Задняя подмышечная

9 ребро

9 ребро

Лопаточная

10 ребро

10 ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы относительной тупости сердца: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье; левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя – на уровне 3 ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Поперечник относительной тупости сердца: 3 + 8 = 11 см. конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины; левая – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне 4 ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 5,5 см. правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений – 76 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 76 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление – 110/70 мм рт ст.

Система пищеварения.

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины отсутствуют. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Печень. Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – 7 ребро, по правой среднеключичной линии – 6 ребро, по правой окологрудинной линии – 5 межреберье. Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – 10 ребро, по правой среднеключичной линии – на 3 см ниже края реберной дуги, по передней срединной линии – на 6 см ниже основания мечевидного отростка грудины. Размеры (высота печеночной тупости): по правой передной подмышечной линии – 11 см, по правой среднеключичной линии – 13 см (в норме 10 см), по правой окологрудинной линии – 11 см (в норме 11 см). Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутсвует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Мерфи, Георгиевского – Мюсси – отрицательные.

Селезенка. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно- суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне 8 межреберья, нижняя – на уровне 11 ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберносуставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 9 см. Селезенка при пальпации мягкая, безболезненная.

Система мочевыделения

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в область верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железе не пальпируется. Сиптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля,Штельвага – отрицательные.

Нервно – психическая сфера

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться не одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7 – 8 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

Менингеальных симптомов нет. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений нет. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

Предварительный диагноз.

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма средней степени тяжести.

План обследования

Ø Клинический анализ крови

Ø Биохимический анализ крови

Ø Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов

Ø Исследование крови на ВИЧ

Ø Реакция Вассермана

Ø Исследование протромбинового индекса

Ø Общий анализ мочи

Данные лабораторных исследований.

1. Клинический анализ крови (09.02.03.)

o гемоглобин – 159 г/л

o лейкоциты – 4,9 *10 / л

o нейтрофилы палочкоядерные – 3 %

o нейтрофилы сегментоядерные – 43 %

o эозинофилы – 2 %

o лимфоциты - 44 %

o моноциты – 8 %

o СОЭ – 5 мм/ч

2. биохимический анализ крови (10.02.03.)

o общий белок – 68 г/л

o билирубин общий – 83,8 мг %

o билирубин прямой – 35,6 мг %

o АЛАТ – 2511 нмоль/с*л

o АСАТ – 1175 нмоль/с*л

o Фосфатаза щелочная – 278 нмоль/с*л

o А – амилаза – 118

o А – ГТ – 76

3. исследование крови на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ (10.02.03.)

o HbsAg – отр.

o а – HB cor Yg M – отр.

o а – HAV Yg M – отр.

o а – HCN – Yg G – пол.

o ВИЧ – АТ к ВИЧ не обнаружены.

4. Реакция Вассермана (10.02.03.) – отрицательная.

5. Исследование протромбинового индекса (10.02.03.) – 86 %

6. Общий анализ мочи (10.02.03.)

o Цвет – насыщенно-желтый

o Плотность – 1024

o Реакция – кислая

o Белок – отс.

o Глюкоза – отр.

o Билирубин – следы

o Эпителий плоский – в небольшом количестве

o Лейкоциты – 0 – 2 в п/зр

Клинический диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: острый вирусный гепатит С, желтушная форма, средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: дискинезия желчевыводящих путей

У данного пациента заболевание началось остро, продромальный период составил 5 – 7 дней, что в целом не типично для вирусного гепатита С. В данном случае это, по всей видимости, связано с наличием у больного хронической патологии гепато-биллиарной системы (дискинезия желчевыводящих путей). Течение заболевания, его развитие достаточно красочно иллюстрируют картину желтушной формы вирусного гепатита С, который во многом напоминает вирусный гепатит В.

Развитие интоксикационного синдрома (слабость, повышение температуры тела, потливость), диспепсического синдрома (тошнота, снижение аппетита, чувство тяжести и распирания в правом подреберье) уже наталкивают на мысль о возможности развития у данного пациента вирусного гепатита, хотя , безусловно, на данном этапе необходима дифференциальная диагностика с другими генерализованными инфекциями с вовлечением пищеварительной системы. На третий день после ухудшения самочувствия произошло потемнение мочи (холурия) и обесцвечивание кала (ахолия), на четвертый день – пожелтение склер и кожных покровов, при физикальном обследовании обнаружена гепато – и спленомегалия, следовательно у больного определенно имеет место быть нарушение пигментного обмена в печени, которое бывает при гепатите. Для уточнения диагноза используются вспомогательные диагностические признаки. В частности, эпидемиологический анамнез: в декабре 2002 года больному производили ушивание раны в лечебном учреждении, в январе 2003 было посещение стоматолога, - значит, вполне возможен артифициальный путь передачи вирусного гепатита. Учитывая тот факт, что пациент вакцинирован от гепатита В (вакцинация производилась в 2000г), можно исключить развитие гепатита В и предположить развитие гепатита С. Но необходимо помнить, что при вакцинации может быть недостаточная напряженность иммунитета, таким образом исключить возможность развития гепатита В нецелесообразно.

Окончательно определиться с диагнозом можно только при использовании специфический диагностики, основанной на обнаружении маркеров вирусных гепатитов – антигенов и антител. При проведении лабораторных исследований были обнаружены антитела к вирусу гепатита С – анти-ВГС класса Yg M. Таким образом, можно справедливо заключить, что у данного больного развился вирусный гепатит С желтушной формы (клиническое проявление заболевание) средней степени тяжести (умеренная интоксикация, яркая желтуха (билирубинемии – 83,8 мг %)).

Дифференциальный диагноз

В данном случае, прежде всего, необходимо провести дифференциальную диагностику с алкогольными и медикаментозными поражениями печени. Итак, при остром алкогольном гепатите клинические проявления развиваются спустя 1 – 3 дня после злоупотребления алкоголем схожими с вирусными гепатитами симптомами: желтуха, кожный зуд, лихорадка, боли в эпигастрии, тошнота и рвота. Но алкогольным гепатитам свойственен нейтрофильный лейкоцитоз (в данном случае – нейтрофилы в норме), увеличение СОЭ (в данном случае – 5 мм/ч – в пределах нормы), повышение холестерина и В-липопротеидов в сыворотке крови, более низкий уровень АЛАТ (в данном случае - 2511 нмоль/с*л). Кроме того, при алкогольном гепатите в биоптате печени выявляют нейтрофильную инфильтрацию, алкогольный гиалин, жировую инфильтрацию, перивенулярный фиброз.

Распознавание токсических гепатитов основывается на указании на контакт с ядом или лекарственными препаратами, что в данном случае отсутствует. Кроме того при подобных поражениях печени преобладают симптомы холестаза, в данном же случае доминирует цитолиз.

Важно провести дифференциальный диагноз с острым холециститом, желчнокаменной болезнью, восходящим холангитом, которые сопровождаются развитием обтурационной желтухи. Обтурационная желтуха не имеет такой четкой стадийности, которую можно наблюдать у данного пациента, а клинико-биохимические показатели холестаза преобладают над цитолизом (в данном случае картина обратная).

Острый гепатит может имитировать недостаточность правого желудочка сердца с пассивным печеночным застоем, но удовлетворительное состояние сердечно-сосудистой системы, позволяет исключить развитие этого синдрома у данного больного.

Лечение.

1. лечебно-охранительный режим

§ постельный режим

2. рациональная диета

§ стол № 5 (по Певзнеру)

§ обильное питье (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели) – 2-3 л в сутки

3. дезинтоксикационная терапия

§ энтеросорбенты (фильтрум по 1 табл./2 раза в день)

§ в/в капельно: раствор глюкозы 5% - 500,0 / инсулин 6 ЕД, раствор аскорбиновой кислоты – 5,0, раствор эуфиллина 2,4 % - 5,0

4. средства, улучшающие секреторную работу подежелудочной железы.

§ Мезим форте 1 табл. / 3 раза в день

5. спазмолитики

§ но-шпа по 1 табл. / 3 раза в день

6. витаминотерапия

§ аскорутин 1 табл / 3 раза в день

Дневник.

24.02.03.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренной влажности. Дыхание через нос свободное. Частота дыхательных движений – 17 в минуту. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, при пальпации мягкоэластической консистенции, гладкая, безболезненная.

Физиологические отправления в норме.

Эпикриз.

29 лет (08.02.1974), находился в клинике с 09.02.2003 по 26. 02.03 с диагнозом острый вирусный гепатит С, желтушная форма, средней степени тяжести

Жалобы больного при поступлении на пожелтение склер, кожи, слабость, повышение температуры тела, тошноту, нарушение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, потемнение мочи, обесцвечивание кала

02.02.2003 больной отметил ухудшение общего состояния, слабость, тошноту, снижение аппетита, повышение температуры тела. Появилось чувство тяжести в правом подреберье. 04.02 произошло потемнение мочи, а 05.02 – обесцвечивание кала (ахолия). 08.02 утром больной отметил пожелтение склер и кожных покровов, в связи с чем обратился к терапевту и был направлен в инфекционную больницу с предположительным диагнозом вирусный гепатит А.

Перенесенные заболевания: детские инфекции (ветряная оспа, паротит, корь, краснуха).ОРЗ, ОРВИ. Тонзилэктомия в 1978 г.Дискинезия желчевыводящих путей с 1997 г., диету не соблюдает.

Объективный статус при поступлении: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы влажные, ярко-желтушной окраски, чистые. Видимые слизистые и склеры желтушные. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, подвижны. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Частота дыхательных движений 18 в минуту.При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Область сердца не изменена. Пульс 96 ударов в минута, АД 110/70.

Живот мягкий, выявляется болезненность при пальпации в эпигастрии. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, плотноватой консистенции, гладкая, умеренно болезненная. Селезенка пальпируется в виде мягкоэластичного образования, безболезненная. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в область верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением

Клинический анализ крови (09.02.03.): гемоглобин – 159 г/л, лейкоциты – 4,9 *10 / л, нейтрофилы палочкоядерные – 3 %, нейтрофилы сегментоядерные – 43 %, эозинофилы – 2 %,лимфоциты - 44 % ,моноциты – 8 %, СОЭ – 5 мм/ч.

Биохимический анализ крови (10.02.03.): общий белок – 68 г/л, билирубин общий – 83,8 мг %, билирубин прямой – 35,6 мг %, АЛАТ – 2511 нмоль/с*л, АСАТ – 1175 нмоль/с*л, Фосфатаза щелочная – 278 нмоль/с*л, А – амилаза – 118, А – ГТ – 76

Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ (10.02.03.):HbsAg – отр., а – HB cor Yg M – отр., а – HAV Yg M – отр., а – HCИ – Yg G – пол.,ВИЧ – АТ к ВИЧ не обнаружены.

Общий анализ мочи (10.02.03.): Цвет – насыщенно-желтый, Плотность – 1024, Реакция – кислая, Белок – отс., Глюкоза – отр., Билирубин – следы, Эпителий плоский – в небольшом количестве, Лейкоциты – 0 – 2 в п/зр

Проведенное лечение: стол № 5 (по Певзнеру), обильное питье– 2-3 л в сутки, фильтрум по 1 табл./2 раза в день, в/в капельно: раствор глюкозы 5% - 500,0 / инсулин 6 ЕД, раствор аскорбиновой кислоты – 5,0, раствор эуфиллина 2,4 % - 5,0, Мезим форте 1 табл. / 3 раза в день, но-шпа по 1 табл. / 3 раза в день, аскорутин 1 табл / 3 раза в день

Рекомендации. Щадящий режим. Физическая нагрузка под контролем за клинико-биохимическими показателями спустя 3 – 6 мес после выписки. Диетические ограничения с исключением трудноперевариваемых жиров в течение 6 мес после выписки. Диспансерное клинико-лабораторное наблюдение в течение 3 мес.

Скачать историю болезни [15,0 Кб]   Информация о работе
Rambler's Top100