Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
Первые срочные роды в головном предлежании, продольное положение, I позиция, передний вид. Дородовое излитие околоплодных вод. . Киста бартолиновой железы слева.

Скачать историю болезни [98,0 Кб]   Информация о работе

I.Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Возраст: 25 лет

3. Дата рождения: 30.01.1987 г.

4. Национальность: русская

5. Постоянное место жительства:

6. Образование: высшее

7. Место работы: менеджер по продажам, ОАО

8. Семейное положение: замужем

9. Дата и час поступления в роддом: 29.02.2012, 12:40

10. Дата и час начала курации: 29.01.2012, 14:30

II. Жалобы

При поступлении жалобы на отхождение околоплодных вод 29.01.2012 в 11:30, родовой деятельности не наблюдалось.

III. Анамнез

1. Анамнез жизни:

Родилась 30.01.1987 г. в г. С……р, в детстве росла и развивалась нормально. Образование высшее. Трудовой анамнез: профессиональных вредностей не отмечает, в настоящее время работает менеджером по продажам. Характер питания удовлетворительный, бытовые условия нормальные. Вредных привычек не имеет. Состоит в браке. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ветряная оспа. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатит и ЗППП отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез спокойный. Переливаний крови и операций не проводилось.

2. Акушерский анамнез:

Менструальная функция: менструации начались с 12 лет, длительностью по 5 дней, безболезненные, через 30 дней. Последняя менструация 27.05.2011 г.

Половая функция: начало половой жизни с 18 лет, муж – 23 года, со слов пациентки здоров, курит.

Гинекологические заболевания: 2010 г.- эрозия шейки матки , 2011 г. – киста бартолиновой железы слева.

Детородная функция: настоящая беременность вторая, роды первые. 2007 г. - медикаментозный аборт.

Течение настоящей беременности:

Течение 1-й половины беременности: впервые обратилась в женскую консультацию 31.08.2011 г., на сроке беременности 11 недель. Была поставлена на учет, врача посещала регулярно. Первое шевеление отмечает на сроке 20 недель.

Течение 2-й половины беременности:

На сроке 20 недель перенесла ОРЗ с подъемом температуры до 38°с в течение 6 дней;

26 недель – низкая плацентация;

30 недель – бактериальный вагиноз, тахикардия;

33 недели – кольпит, обвитие;

36 недель – угроза прерывания беременности, анемия I степени;

За время беременности посетила женскую консультацию 15 раз. Исходный вес при постановке на учет: 61 кг, АД 120/80 мм.рт.ст, общая прибавка в весе 9,450 кг.

IV.Объективный статус

· Общий осмотр

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, телосложение нормостенического типа. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, тургор кожи сохранен. Видимые слизистые чистые, блестящие. Оволосение по женскому типу. Ногти без деформаций и изменений. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.

Молочные железы увеличены, мягкие, соски набухшие, пигментированные. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена, безболезненная, без узлов.

Костная система без видимых деформаций и изменений. Мышечная система развита умеренно, тонус мышц сохранен. Движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные. Осанка и походка не изменена.

Рост 164 см, вес 70,450 кг, t = 36,6°с.

· Дыхательная система

Верхние дыхательные пути без видимых изменений. Проходимость носа нормальная. Грудная клетка нормостеническая. Угол Людовика не выражен, межреберные промежутки не расширены, идут в косо нисходящем направлении. Эпигастральный угол 90 градусов. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД – 17 в минуту. Дыхание ровное, ритмичное, умеренной глубины.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, резистентная, голосовое дрожание симметрично, проводиться равномерно над всей поверхностью легких.

Сравнительная перкуссия: проводится ясный легочный перкуторный звук над всей поверхностью грудной клетки.

Топографическая перкуссия: нижние границы легких сохранены. Подвижность нижнего края легких в норме.

Аускультация: основной дыхательный шум – везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких. Бронхофония не изменена.

· Сердечно-сосудистая система

Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, ЧСС – 70 уд/мин. Пульс не напряженный, удовлетворительного наполнения, сосудистая стенка эластична. Пульс на сонных артериях и артериях на нижних конечностей соответствует характеристикам пульса на лучевых артериях. АД – 120/80.

Пальпация области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок определяется в 5 м/р, на 1,5 см кнутри от левой скл площадью 2 см, резистентный, умеренной силы. Сердечный горб, эпигастральная пульсация, сердечный толчок – отсутствуют.

Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка: границы сердца и сосудистого пучка соответствуют норме. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов во всех точках сохранено. Дополнительные тоны и внутрисердечные шумы не обнаружены.

· Пищеварительная система

Аппетит сохранен, жевание и глотание не затруднены. Слизистая рта влажная, чистая, розовая, язык бледно-розового цвета. Стул нормальный, регулярный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Пальпация не произведена в виду родовой деятельности.

· Мочевыделительная система

Мочеиспускание частое, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Моча соломенно-желтого цвета. Содержание белка в моче 0,06 г/л.

· Нервная система

Пациентка спокойная, уравновешенная, поведение адекватное, сон не нарушен.

V. Акушерское исследование

1. Размеры таза: distantia spinarum 24 см, distantia cristarum 29 см, distantia trochanterica 32 см, conjugata externa 22 см. Distantia spinarum на 1 см меньше нормы, distantia trochanterica и conjugata externa на 1 см больше нормы.

Крестцовый ромб Михаэлиса: 11Ч11 см, соответствует норме.

Индекс Соловьева: 14 см.

Окружность живота: 99 см.

Высота стояния дна матки: 35 см.

2. Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому:

Первый прием - ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Определяется часть плода, располагающаяся в дне матки – тазовый конец.

Второй прием - руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности (обращена к левой боковой поверхности матки). Мелкие части плода - конечности определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров (обращены к правой поверхности матки).

Третий прием - одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы). Предлежит головка.

Четвертый прием - исследующий становится лицом к ногам беременной и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. Головка прижата ко входу в малый таз.

Положение плода продольное, I позиция, передний вид, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается ниже пупка, слева, 144 уд/мин.

3. Влагалищное исследование от 29.02.2012 г., 13:30:

Наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, шейка матки укорочена, мягкая, длина ш/м 2см. Матка возбудима. Плодный пузырь отсутствует. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Особенности таза: экзостозов нет.

Диагноз: Первые срочные роды в головном предлежании, продольное положение, I позиция, передний вид. Дородовое отхождение околоплодных вод. Отягощенный гинекологический анамнез. Киста бартолиновой железы слева.

VI. Предполагаемый срок родов

1. По первому дню последней менструации (27.05.11 г.): 39-40 недель

2. По первому шевелению плода: 39-40 недель

3. По первой явке в женскую консультацию: 37-38 недель

4. По данным УЗИ: 38-39 недель

VII. Предполагаемая масса плода

1. Ф. Жорданиа: ПВП = ОЖЧВДМ = 99Ч35 = 3465 г

2. Ф. Джексона: ПВП = 155Ч(ВДМ-11) = 155Ч(35-11) = 3720 г

3. Ф. Якубовой: ПВП = (ОЖ+ВДМ)Ч100/4 = (99+35)Ч100/4 = 3350 г

4. Ф. Бубличенко: ПВП = 1/20Чmж = 1/20Ч70,450 = 3522,50 г

5. Ф. Ланковитца: ПВП = (ОЖ+ВДМ+рост ж, см+вес ж,кг)Ч10 = (99+35+164+70,450)Ч10 = 3684,50 г

Средняя арифметическая масса плода=3548,40 ± 200 г

VIII. Допустимая кровопотеря

1. Физиологическая: 0,2-0,3% mж = 175–210 мл

2. Предельно допустимая: 0,5% mж = 350 мл

IX. Лабораторное исследование

от 29.02.2012

1. ОАК: Hb 114 г/л, э/ц 4,33Ч1012/л, ЦП 0,79, Ht 34,5, т/ц 166Ч109/л, л/ц 9,1Ч109/л, лейкоцитарная формула: с/я 68, п/я 2, л/ц 27, м/ц 3, СОЭ 31 мм/час

2. Анализ мочи на белок: Б 0,06 г/л

3. Группа крови, резус-фактор: B (III), Rh (+)

4. Коагулограмма: фибриноген 3,5 г/л, тромбиновое время 14,2, протромбиновый индекс 68,2%

5. БхАК: АЛТ 16 МЕ/л, АСТ 18 МЕ/л, Cre 0,7 мг/100 мл, глю 5,15 ммоль/л, общий билирубин 5,9 мкмоль/л

X. Диагноз и его обоснование

Основной диагноз: Первые срочные роды в головном предлежании, продольное положение, I позиция, передний вид.

Осложнения: Дородовое излитие околоплодных вод.

Сопутствующие заболевания: Отягощенный гинекологический анамнез. Киста бартолиновой железы слева.

Обоснование диагноза:

1. Беременность:

Достоверные признаки:

– прощупываются отдельные части плода – головка, спинка, тазовый конец, конечности;

– прослушивается сердцебиение плода;

– ощущение шевеления плода;

– данные УЗИ и КТГ

Вероятные признаки:

– отсутствие менструаций;

– увеличение матки;

– увеличение и набухание молочных желез.

Роды: отхождение околоплодных вод.

2. ДООВ, причины: воспалительные заболевания влагалища или шейки матки, перерастяжение матки вследствие многоводия или многоплодия, гипертрофия шейки матки, рубцовая деформация шейки матки, анатомически узкий таз, неправильное прижатие головки плода к костям малого таза (головка плода вставляется в малый таз лбом, подбородком и т.д.), тазовое предлежание плода, поперечное и косое положение плода, функциональная несостоятельность нижнего сегмента матки.

3. Киста бартолиновой железы: выявлена при сборе анамнеза. Образование кисты происходит за счет закупорки выводного протока вследствие его инфицирования. Это может произойти в следующих случаях: несоблюдение правил интимной гигиены, трихомониаз, гонококковая инфекция, уреаплазмоз и хламидиоз, урогенитальный кандидоз (молочница).

XI. План ведения родов

1. Роды через естественные родовые пути.

2. КТГ-мониторинг.

3. Профилактика внутриутробной гипоксии плода (гинипрал, в/в, 2 мл на 500 мл физ.раствора).

4. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2-3 часов решить вопрос о родостимуляции (окситоцин, 1 мл на 500 мл 5% р-ра глюкозы, вводить в/в, начиная с 5-8 капель в минуту).

5. Профилактика кровотечений (введение окситоцина).

XII. Клиническое течение родов

I момент - сгибание головки. Вследствие сгибания подбородок приближается к груди, а малый родничок опускается ниже и становится самой нижней точкой, продвигающейся вперед головки – проводной точкой. Согнутая головка совершает поступательное движение по проводной оси таза. Сгибание головки позволяет ей пройти через плоскость малого таза наименьшим размером – малым косым (9,5 см).

II момент - внутренний поворот головки вокруг продольной оси затылком кпереди, или правильная ротация. Это вращение головка проделывает таким образом, что затылок в норме поворачивается кпереди, а лобная часть и большой родничок - кзади. Совершая этот поворот, головка переходит стреловидным швом в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

III момент - разгибание головки. Головка продолжает двигаться по родовому каналу и одновременно с этим разгибается. Разгибание происходит после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации и в несколько потуг полностью разгибается и рождается. Из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо, подбородок.

IV момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Во время разгибания головки плечики вставляются в поперечный размер входа или в один из косых размеров. В плоскости выхода таза винтообразно продвигаются по тазовому каналу. Из поперечного размера они переходят в косой, а при выходе – в прямой размер таза. При этом затылок поворачивается к левому бедру матери (при I позиции), или к правому – при II. Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее – к крестцу. Затем рождается плечевой пояс: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, затем за счет бокового сгибания позвоночника – плечико, обращенное кзади. Далее рождается все туловище.

Iпериод родов:

14:30 – схватки через 5-6 минут, продолжительностью по 10-15 секунд, слабые, с тенденцией к усилению. АД 120/80, Ps 78 уд/мин. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138/мин. На КТГ нормальный тип кривой. Головка прижата ко входу в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды.

15:30 – схватки через 4-5 минут, продолжительностью 20 секунд, АД 110/70, Ps 82 уд/мин, сердцебиение плода ясное, 140/мин.

16:30 – схватки через 3-4 минут, по 25 секунд. АД 110/70, Ps 78 уд/мин, сердцебиение плода 142/мин.

17:30 – схватки через 3-4 минуты, продолжительностью 25 секунд, сердцебиение плода 140/мин, АД 110/80, Ps 70 уд/мин.

18:30 – влагалищное исследование: ш/м гладкая, раскрытие 5 см, головка у входа в малый таз, стреловидный шов в косом размере.

Диагноз: Первые срочные роды в головном предлежании, продольное положение, I позиция, передний вид. Активная фаза первого периода родов. Дородовое отхождение околоплодных вод. Отягощенный гинекологический анамнез. Киста бартолиновой железы слева.

20:00 – схватки через 3-3,5 минуты, продолжительностью 25-30 секунд, АД 110/70, Ps 80 уд/мин, сердцебиение плода 120/мин. На КТГ нормальный тип кривой.

23:00 – схватки через 2-3 минуты, продолжительностью 30-35 секунд, удовлетворительные по силе.

Влагалищное исследование: ш/м гладкая, открытие 9 см, головка во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере.

Диагноз: Первые срочные роды в головном предлежании, продольное положение, I позиция, передний вид. Фаза замедления первого периода родов. Дородовое отхождение околоплодных вод. Отягощенный гинекологический анамнез. Киста бартолиновой железы слева.

I период родов длился 10 часов 40 минут.

IIпериод родов:

1:10 – жалоб нет, состояние удовлетворительное, схватки через 1,5-2, минуты, продолжительностью 30 секунд, приобретают натужной характер. Головка плода на тазовом дне, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140/мин. Подтекают светлые околоплодные воды. АД 110/80, Ps 80 уд/мин.

1:45 – на высоте 1 из потуг родился живой, доношенный мальчик с оценкой 5 баллов на 1-минуте, 7 баллов на 5-й минуте, 9 баллов на 10-й минуте по шкале Апгар. Задние воды светлые.

Продолжительность II периода родов: 35 минут.

Назначено:

10 ЕД окситоцина на 500 мл физ.раствора, в/в

Rp: Sol. Oxytocini 2 ml (5 ЕД)

D.t.d № 2 in amp.

S.: Вводить в/в капельно, предварительно развести в 500 мл физ.раствора

Данные новорожденного:

Ребенок родился 1.03.12 в 1:45 с диагнозом – острая гипоксия легкой степени тяжести.

При острой гипоксии новорожденных применяются реанимационные мероприятия: освобождение дыхательных путей от различных препятствий и поддержание их свободной проходимости – вводят в полость рта и носа новорожденного мягкий зонд и при помощи электрического отсоса удаляют все содержимое верхних дыхательных путей: остатков околоплодных вод, слизи; обеспечение искусственной вентиляции легких (ИВЛ); восстановление и поддержание сердечной деятельности и нормального кровообращения - проводится наружный массаж сердца, вводятся лекарственные препараты, стимулирующие работу сердечной мышцы.

Были успешно проведены реанимационные мероприятия. На 5-й минуте оценка по шкале Апгар составила 7 баллов, на 10-й минуте – 9 баллов.

Минута жизни

Пульс

Дыхание

Цвет кожи

Мышечный тонус

Рефлексы

Оценка по шкале Апгар

1

1

1

1

1

1

5

5

2

2

1

1

1

7

10

2

2

2

1

2

9

Масса новорожденного – 3220 г, рост – 52 см, ОГ = 35 см, ОГр = 34 см.

Первичный туалет новорожденного:

Родившегося ребенка обтирают стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточная первородная смазка и слизь.

Затем производится отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса.

Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка:

Первоначально на расстоянии 15 см от пупочного кольца накладывают один зажим, а отступя несколько сантиметров - другой. Пуповину между зажимами смазывают 96% спиртом и перерезают стерильными ножницами. Место разреза смазывают 5% настойкой йода, остаток пуповины завертывают в стерильную марлевую салфетку.

На втором этапе детский конец пуповины вновь протирают спиртом и накладывают металлическую скобку Роговина на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца. После наложения скобки конец пуповинного остатка отсекают, отступив 2-3 см от места перевязки. Пуповинный остаток завертывают стерильной марлевой салфеткой, концы которой завязывают у пупочного кольца.

Затем ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Это позволяет избежать охлаждения ребенка.

Важным этапом при проведении первичного туалета новорожденного является профилактика гонобленореи, она проводится 20% раствором натрия сульфата (альбуцидом) сразу после рождения, в первые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствора под конъюнктивы нижних век. Повторяют через 2 часа. Девочкам в половую щель однократно закапывают 1-2 капли 1-2% раствора нитрата серебра.

IIIпериод родов:

1:50 – самостоятельно отделился послед, все оболочки целые. Матка плотная. Кровопотери составили 150 мл. АД родильницы 120/80, Ps 78 уд/мин.

Произведен осмотр влагалища с помощью акушерских зеркал. Шейка матки цела, своды влагалища целые, промежность цела. Трещина в области клитора. После введения катетера ушита непрерывным швом, использован материал викрил.

Назначения:

1. Окситоцин 5 ЕД на 200 мл физ.раствора в/в

Rp: Sol. Oxytoсini 2 ml (5 ЕД)

D.t.d № 1 in amp.

S: Вводить в/в капельно, предварительно развести в 200 мл физ.раствора

2. Но-шпа 2,0 в/м

Rp: Sol. No-spa 2 ml

D.t.d. № 1 in amp.

S: Вводить в/м, медленно

3. Цефтриаксон 1,0 в/в

Rp: Sol. Ceftriaxoni 1 ml

D.t.d. № 1 in amp.

S: Вводить в/в капельно, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций

XIII. Течение раннего послеродового периода

2:15 – состояние удовлетворительное, сознание ясное, выделения из матки умеренные, кровянистые, жалоб нет, АД 120/80, Ps 74 уд/мин.

2:45 – состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет, АД 110/70, Ps 72 уд/мин.

3:15 – состояние удовлетворительное, АД 110/70, Ps 74 уд/мин.

3:45 – состояние удовлетворительное, выделения из матки умеренные, кровянистые, жалоб нет, АД 120/80, Ps 72 уд/мин.

4:15 – состояние удовлетворительное, жалоб нет, АД 120/80, Ps 74 уд/мин. Матка плотная, выделения из матки умеренные, кровянистые. Молочные железы мягкие, соски выступают над поверхностью. Живот мягкий, ненапряженный. Кормит грудью.

XIV. Послеродовый диагноз

Основной диагноз: Первые срочные роды в головном предлежании, продольное положение, I позиция, передний вид. Острая гипоксия плода легкой степени тяжести.

Осложнения: Дородовое излитие околоплодных вод.

Сопутствующие заболевания: Отягощенный гинекологический анамнез. Киста бартолиновой железы слева.

XV. Дневник курации

02.03. – состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, t - 36,6°с. Пульс 68 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД 16/мин. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин, выступают над поверхностью, при надавливании выделяется молозиво. Живот мягкий, безболезненный. Высота стояния дна матки на один поперечный пальца выше пупка. Лохии умеренные, кровянистые. Мочеиспускание в норме, задержка стула.

03.03. – состояние удовлетворительное, жалоб нет, АД 110/75, Ps 76 уд/мин, ЧДД 17/мин, t 36,6°с. Молочные железы мягкие, увеличенные, выделяется молозиво. Прикладывание к груди правильное. Живот мягкий. Высота стояния дна матки на уровне пупка. Лохии кровянистые. Мочеиспускание и стул в норме.

05.03. – состояние удовлетворительное, АД 120/80, Ps 76 уд/мин, t - 36,6°с, ЧДД 16/мин. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, соски без трещин, выделяется молоко. Высота стояния дна матки – середина расстояния между пупком и лоном. Лохии сукровичные, со специфическим запахом сырости. Мочеиспускание и стул в норме.

06.03. – состояние удовлетворительно, АД 110/70, Ps 74 уд/мин, t - 36,6°с, ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Молочные железы мягкие, безболезненные, выделяется молоко. Живот мягкий, безболезненный. Высота стояния дна матки – на 2 поперечных пальца выше лона. Лохии сукровичные, умеренные. Стул и мочеиспускание в норме.

XVI. Эпикриз

Роженица О., первородящая, 25 лет, поступила в родблок родильного дома кардиоцентра с диагнозом «Первые срочные роды в головном предлежании, продольное положение, I позиция, передний вид. ОГА. ДООВ. Киста бартолиновой железы слева». Жалобы при поступлении – излитие околоплодных вод 29.02. в 11:30. Прошла обследование, диагноз подтвердился.

Беременность вторая, роды первые срочные. Родоразрешение через естественные родовые пути. 01.03 в 1:45 родился мальчик, вес – 3220 г, рост – 52 см. Осложнение в родах – острая гипоксия плода легкой степени тяжести, проведены реанимационные мероприятия, оценка по шкале Апгар 5/7/9 баллов. Общая продолжительность родов 11 часов 20 минут. Кровопотеря при родах составила 150 мл. Состояние родильницы после родов удовлетворительное, переведена в послеродовое отделение, в послеродовом отделении было проведено лабораторное исследование:

1. ОАК от 03.03.: Hb 107 г/л, э/ц 3,7Ч1012/л, ЦП 0,8, л/ц 9,2Ч109/л, лейкоцитарная формула: с/я 63, л/ц 35, м/ц 2, СОЭ 37 мм/час

2. Исследование отделяемого влагалища: клетки эпителия не обнаружены, лейкоциты 15-20 в п.з., трихомонады, диплококки не обнаружены.

07.03.2012 родильница и ребенок выписаны в удовлетворительном состоянии.

XVII. Советы родильнице при выписке

1. Соблюдение правил личной гигиены: ежедневный душ, после туалета – подмывание, смена нательного белья раз в 3 дня и постельного не реже 1 раза в неделю, контроль за состоянием молочных желез, коротко стричь ногти.

2. Высококалорийное, разнообразное питание с высоким содержанием фруктов и овощей, исключить острые, жирные блюда, алкоголь, продукты-аллергены. Перед кормлением и после для поддержания лактации и лучшего оттока молока, желательно выпить чашечку чая или другой жидкости (молока, сока, киселя) и съесть бутерброд.

3. Половое воздержание в течение 2-х месяцев, использование контрацептивов в течение 2-х лет.

4. Наблюдение врачом ЖК (через 7-10 дней после выписки обратиться в женскую консультацию).

5. Соблюдать правильный режим труда и отдыха: спать не менее 8 часов в день, избегать тяжелых физических нагрузок.

6. Проводить гимнастику.

7. Уход за новорожденным:

– обработка пупочной ранки 2-3 % раствором перекиси водорода, спиртом, а затем раствором марганцовокислого калия (можно использовать бриллиантовую зелень);

– ежедневное купание в течение 5-10 минут, при температуре воды 37-37,5єс, в помещении с температурой 20-22єс

– ежедневное умывание, утреннее подмывание, подмывание после мочеиспускания и дефекации, еженедельная стрижка ногтей

– ежедневные прогулки, начиная с 10-15 минут 2 раза в день, увеличивая время до 1,5-3 часов, прогулки в зимнее время начинают с 2 х-3х-недельного возраста.

8. Рекомендации по кормлению:

– предпочтительно кормление грудью до 6 месяцев

– включение прикорма с 5-6 месяцев, начинать с овощных пюре и безглютеновых каш, от 1 чайной ложки

– каждую неделю с начала прикорма можно вводить в рацион новый продукт

– с 7 месяцев – пюре из знакомых овощей, яичный желток

– с 8 месяцев – фруктовые пюре и кисломолочные продукты

– с 9 месяцев – мясо, начинать с кролика, индейки или телятины

– с 10 месяцев – рыба

– с 11 месяцев – супы, овощные гарниры

- с 12 месяцев – соки, молоко, предназначенное для детей.

XVIII. Список использованной литературы

1. Акушерство. Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др.; под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Медицина, 2000.

2. Акушерство. Национальное руководство. Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009.

3. Акушерство. Фантомный курс. Н.И. Жиляев. – М.: Книга плюс, 2002.

Скачать историю болезни [98,0 Кб]   Информация о работе
Rambler's Top100