История болезни
Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести
Скачать историю болезни [24,7 Кб] Информация о работе
Медицинский Факультет
Курс инфекционных болезней
Преподаватель:
История болезни
Куратор: студентка 518 группы
x
Срок курации: 03.12.2003-08.12.2003
x
Паспортные данные.
Ф.И.О. x
Возраст: 71 год (05.09.1932)
Домашний адрес: x
Место работы:не работает, пенсинерка.
Дата поступления:23.11.2003 (6-й день болезни)
Диагноз направившего учреждения:Дизентерия Sonne, колитическая форма
Предварительный диагноз: Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести
Клинический диагноз: Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести
Жалобы на момент курации.
Жалобы при поступлении:
Жаллоб активно не предъявляет. Госпитализирована по Эпид., показаниям.
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 04.11.2003, когда в первой половине дня почувствовала слабость, ноющие боли внизу живота, стул оформленный. Была осмотрена участковым терапевтом. Назначен фуразолидон. С 17.11.2003 появился жидкий стул до 10 раз в сутки, отмечает повышение температуры до 38.0 С°. Повторно осмотрена участковым врачом, назначен Норфлоксацин по 400мг*2р в день, Мезим-форте. Динамика болезни положительлная :стул оформленный t°С=N. Но в связи с выявлением Sh. Sonne от 21.11.2003 госпиталезирована в РИБ.
Анамнез жизни
Больная родилась в Петрозаводске в 1932 г. (05.09). Росла и развивалась нормально. В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела. Переломов, сотрясений мозга, гемотрансфузии не было.
В своем развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо.
Больная профессиональных вредностей не отмечает.
Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные.
Вредных привычек нет. Аллергический анамнез спокойный.
Месячные с пятнадцати лет через 28 дней по 5-6 дней обильные, регулярные, безболезненные, закончились в 50-51 год, климактерический период без особенностей. На учете у гинеколога не состоит.
Эпидемиологический анамнез.
Возникновение данного заболевания больная связывает с употреблением недоваренных пельменей накануне дебюта заболевания. Контактные: Дочь, внуки схожей клинической симтоматики не было.
Больная проживает в благоустроенной квартире, в семье: дочь, внуки. Правила личной гигиены соблюдает, домашних животных нет. Воду употребляет кипяченую. Фрукты и овощи моет кипятком. Питание исключительно домашнее.
Операций, травм, переливаний крови и других внутривенных вливаний, стоматологических вмешательств, инъекций в последние 6 месяцев не было.
Укусы животных, ушибы, занозы и другие повреждения в ближайшее время отрицает.
Прививки в детстве и в школе – по возрасту.
Исходя из данных эпидемиологического анамнеза, выявить источник заболевания не удается. Можно сделать заключение о том, что фактором передачи могло послужить употребление недоваренных пельменей накануне заболевания..
Объективное исследование.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Температура тела нормальная.
Телосложениеправильное. Рост 152 см, вес 65 кг, гиперстенический тип конституции. Питание равномерное. Аппетит хороший.
Слизистыерта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Кариозных зубов нет. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Кожные покровыобычной окраски, умеренно влажные, эластичные. Признаков обезвоживания (сухось кожи и слизистых, запавшие глаза и др.,) нет.
Миндалиныне увеличены, розовые, влажные.
Периферические лимфатические узлы(подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные. С окружающими тканями и между собой не спаяны.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
АД 130/80 мм. рт. ст.. Ps=80 уд/мин, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы.
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме.
слева
сверху
справа
относительной
на 3 см кнаружи от срединноключичной линии слева
3 межреберье слева
на 1 см кнаружи от правого края грудины
абсолютной
4 межреберье слева
по левому краю грудины
Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует
Патологической пульсации нет.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
При осмотре деформаций грудной клетки нет. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания.
Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .
Нижние границы легких:
справа
слева
парастернальная линия
5 межреберье
срединноключичная линия
6 межреберье
переднеподмышечная линия
7 межреберье
среднеподмышечная линия
8 межреберье
8 межреберье
заднеподмышечная линия
9 межреберье
9 межреберье
лопаточная линия
10 межреберье
10 межреберье
позвоночная линия
11 ребро
11 ребро
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной.
Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здоровые. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании, мягкий. Пупок не выпуклый, вены не расширены.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
При проведении глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчащая.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая, поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка.
По обе стороны от средней линии тела привратник не пальпируется.
Нижний край печени не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
Стул оформленный, светло-коричневого цвета.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМA.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Акт мочеиспускания не нарушен. Моча светло-желтого цвета.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. Подавленности, раздражительности не отмечено.
Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Острая дизентерия Sonne, колитический вариант , средней степени тяжести.
Предварительный диагноз можно заподозрить на основании следующих данных:
1. данных эпиданамнеза -возникновение заболевания больная связывает с употреблением недоваренных пельменей;
2. жалоб больной – слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул до 10 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота.(жалобы при обращению к участковому терапевту по месту жительства)
3. данных анамнеза заболевания – острое начало заболевания с развития интоксикационного синдрома ( слабость, вялость, разбитость, головная боль, отсутствие аппетита), присоединение в последующем колитического синдрома ( первые дефекации были обильными, затем они уменьшились в объеме, появление патологических примесей- слизи и крови ).
4. На основании клинико-лабораторных данных произведенных в поликлникке по месту жительства от 21.11.2003. выявлена Sh.Sonne .
ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОРПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ИНФЕКЦИИ.
Противоэпидемические мероприятия в очаге кишечных инфекций регламентированы приказом МЗ СССР №475 от 16.08.69 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране" и предусматривают:
8.1.Присвоение больной (x) эпид., номера. (№ 6069).
8.2.Госпитализация x в РИБ г x по эпидемиологическим показаниям.
8.3. Организация эпидемиологического обследования: целью которого является изучение условий, способствующих появлению и распространению заболеваний, раннее выявление источников инфекции и контактных лиц, определение границ очага и проведение необходимого комплекса противоэпидемических мероприятий по его ограничению и ликвидации.
8.4. Медицинское наблюдение за проживающими с больной в квартире в течение 7 дней с момента разобщения с больной.
8.5. Дезинфекционные мероприятия: В фекалии добавляют воду, затем сухую хлорную .известь в соотношении 1:5 к объему содержимого, размешивают и выдерживают 1 час. В мочу добавляют 10 г. сухой хлорной извести и выдерживают 5 минут. Ночные горшки, подкладные судна погружают полностью в 1% осветленный раствор хлорной извести на 1 час. Белье больного кипятят в 1% растворе соды или любого стирального порошка в течение 15 минут с момента закипания. При невозможности кипячения белье без следов фекального загрязнения замачивают в 0,2% растворе хлорамина на 60 минут (на 1 кг сухого белья 4 л дезинфицирующего раствора). Верхнюю одежду при загрязнении чистят щеткой, смоченной 1% раствором хлорамина, а затем проглаживают (при заключительной дезинфекции применяют камерную обработку пароформалиновым или паровоздушным методом по режимам, принятым для вегетативных форм бактерий).
Посуду больной обеззараживают после каждого пользования кипячением в 2% растворе соды или мыла в течение 15 минут с момента закипания. При невозможности кипячения посуду погружают в 1% осветленный раствор хлорной извести на 60 минут, затем моют чистой водой для удаления запаха хлора. Остатки пищи кипятят в течение 15 минут с момента закипания или при невозможности кипячения смешивают с 10% раствором хлорно-известкового молока, выдерживают 1 час и затем выживаю в канализацию.
В помещении, где находится больная не менее 2 раз в день проводят влажную уборку с добавлением в горячую воду мыла или любой) стирального порошка. Ручки дверей протирают ветошью, смоченной 1% раствором хлорамина. Полированную мебель протирают ветошью, смоченной в керосине или жидкости ''Полироль'', "Глянец'' и др. У порога кладут коврик или ветошь, хорошо увлажненные дезиифицирующим раствором. Мусор, собранный после уборки, сжигают или заливают 1% осветленным раствором хлорной извести. В туалете, которым пользуется больной, ручки двери, спускового крана, выключатель протирают несколько раз в день ветошью, смоченной 1% осветленным раствором хлорной извести или хлорамина. При заключительной дезинфекции дополнительно пол промывают 0,5% осветленном раствором хлорной извести или хлорамина из расчета 0,3 л/м2.
Уборочный материал после использования кипятят в 2% содовом растворе 15 минут с момента закипания или погружают в 0,5% раствор хлорамина на 2 часа.
ПЛАН ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1.Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции, характерных для кишечных инфекций.
2.Общий анализ мочи.
3.Посев кала на питательную среду для получения копрокультуры возбудителя заболевания.
4.Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, ферментов( АлАт, АсАт, креатинин, электролиты).
5.РНГА с дизентерийными, сальмонеллезными и иерсиниозными диагностикумами (при отрицательных результатах бактериологического исследования). Назначается после 5-го дня болезни
6.Копроцитогармма: определение наличия и количества лейкоцитов и эритроцитов в кале.
7.Бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, желчи.
8. Ректороманоскопия (показана в острый период с дифференциально-диагностической целью в период реконвалесценции - как контроль выздоровления.)
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови. 26.11.03.
Показатель
26.11.03
Эриторциты
4,2х1012/л
Гемоглобин
118г/л
Лейкоциты
6,8х109/л
Сегментоядерные
54%
палочкоядерные
7%
Лимфоциты
34%
Моноциты
4%
СОЭ
12 мм/ч
Ц.П.
0,93
Ht
38
Заключение:Отклонении и патологических сдвигов в анализе крови не обнаружено.
Общий анализ мочи.
26.11.03.
Показатель
26.11.2003
Цвет
светло-желтая
Прозрачность
Прозрачная
Относительная плотность
1020
Белок
Отрицательно
Сахар
Отрицательно
Лейкоциты
6-10 в поле зрения
Плоский эпителий
2-3
Er
Заключение:
Отклонении и патологических сдвигов в анализах мочи не обнаружено.
Копроцитограмма 27.11.03.
Консистенция –густая.
Цвет- коричневый,
Растительная клетчатка, нпереваренная клетчатка, кристаллы.-умеренное количество
Слизь: +
Лейкоциты:10-15
Эритроциты: 25-30
Результаты посева кала. 27.11.03.
Шигеллы, сальмонеллы, ЭПКП-не выделены.
РПГА 3.12.2003.
ДНЕВНИК.
Дата, Температура, PS
Течение болезни.
03.12..2003(16-ый день болезни)
Пульс- 74 уд/мин
ЧДД-18 в минуту
Температура тела 36.8°С
АД-130/80 мм рт ст
Жалоб нет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, без признаков дегидратации. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, посторонних шумов не выслушивается. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в левых отделах. Стул оформленный, однократный, светло-коричневый.
Мочеиспускание безболезненное.
04.12.2003( 17-ый день болезни)
Пульс-72 уд/мин
ЧДД-20 в минуту
Температура тела 36.5°С
АД120/70 мм рт ст
Жалоб активно не предъявляет.
Объективно: состояние удовлетворительное, контактна, адекватна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот – мягкий, при пальпации болезненный в левых отделах. Перистальтика прослушивается. Стул утром, оформленный. Диурез сохранен.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Дизентерия
Сальмонеллез
Эшерихиоз
Холера
Протозойный колит
Опухоли толстого кишечника
Пищевые токсико-инфекции.
Инкубационный период
1-7 дней чаще 2-3дня
12-24 часа
1-3 дня
От нескольких часов до 5 дней
До 3-х месяцев
30мин.-24 часа
Начало заболевания
Острое
Острое
Острое
В типичных случаях начало острое
Острое,иногда постепенное
Заболевание может протекать бессимптомно
Острое
Повышение температуры
М.б до максимальных цифр
N-39.0
37,5-38,0
м.б до 39,0
N, у некоторохых субфебрилитет
N, субфебрилитет
+
38,0-39,0 в первые часы
Головная боль, слабость
Снижение артериального давления.
Рвота
типична
Повторная,обильная
Редко
При прогрессировании болезни
М.б
----
+
иногда неукротимая, изнуряющая
Стул
Понос профузный
Жидкий обильный ,зловонный, чаще коричневого цвета.
Понос появляется через несколько часов от начала заболевания,
до 10 р/д. С примесью слизи, иногда крови
Стул обильный, вначале испражнения имеют каловый характер с частицами не переваренной пищи.Затем становяться жидкими,водянистыми,желтого цвета с запахом рыбы или тертого картофеля.
Стул обильный зловонный жидкий со слизью,напоминет «малиновое желе»
Стул с примесями крови, слизи
Жидкий ,10-15 р/д без слизи и крови
Боли в животе
Диффузные
Болезненость при пальпации.
Болезненость при пальпации толстой кишки, вокруг пупка
Нет
Болезненость при пальпации. Боли умеренные.
Различного характера
Болезненность в эпигастрии.
Специфическая диагностика
Выделения возбудителя и из промывных вод желудка, рвотных масс и испражненй.
Выделения возбудителя и из промывных вод желудка, рвотных масс и испражненй.
Выделения возбудителя и из промывных вод желудка, рвотных масс и испражненй.
Выделение чистой культуры и ее идентификация.
При колоноскопическом исследовании язвы различной величины, кровоточащие при дотрагивании.
В кале больных выявляется вегетативная форма амёбы.
Дифференциальный диагноз с дизентерией проводится на основании данных рентгенологического исследования, колоноскопического исследования
Выделения возбудителя из промывных вод желудка, рвотных масс и испражненй.
Дифференцировать дизентерию от эшерихиоза, сальмонеллезных энтероколитов, протозойного колита,опухолей толстого кишечника, пищевых токсико-инфекций и холеры только на основании клинических данных довольно трудно. Диагноз устанавливается на основании бактериологического исследования испражнений.
В нашем случае: результаты посева кала. (выделена копрокультура Sh.Sonne)
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
Острая дизентерия Sonne, колитический вариант , средней степени тяжести.
Окончательный диагноз поставлен на основании следующих данных:
1. данных эпиданамнеза -возникновение заболевания больная связывает с употреблением сырых пельменей.
2. жалоб больной на слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул до 10 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота.(жалобы при обращению к участковому терапевту по месту жительства)
3. данных анамнеза заболевания –острое начало заболевания с развития интоксикационного синдрома ( слабость, вялость, разбитость, головная боль, отсутствие аппетита), присоединение в последующем колитического синдрома ( первые дефекации были обильными, затем они уменьшились в объеме, появление патологических примесей - слизи и крови ).
4. На основании клинико-лабораторных данных произведенных в поликлинике по месту жительства: Результата бак., посева кала от 21.11.2003.-выявлена Sh.Sonne .
ЛЕЧЕНИЕ.
Так как терапия проводится в стадию реконвалисценции .
1. Диета №4. Обеспечивает механическое и химическое щажение пищеварительного тракта. После нормализации стула показана диета №4в с последующим переводом на диету №2.
2. Химиотерапия:
Этиотропная терапия:
- антибиотики – учитывая чувствительность к определённым группам :
Ципрофлоксацин 800мг
Принимать внутрь 4 раза в день.
Противодисбактериозная терапия:
колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин.
ЭПИКРИЗ.
Больная x 71г.(05.09.1932), находится в 8-м отд. Республиканском инфекционной больницы с 23.11. по поводу Острая дизентерия Sonne колитический варианттечения,средней степени тяжести.
Поступила 21.12.2003 с диагнозом " Дизентерия Sonne колитическая форма ". Заболела остро.
Госпитализирована на шестой день от начала заболевания. Считает себя больной с 04.11.2003, когда в первой половине дня почувствовала слабость, ноющие боли внизу живота, стул оформленный. Была осмотрена участковым терапевтом. Назначен фуразолидон. С 17.11.2003 появился жидкий стул до 10 раз в сутки, отмечает поднятие температуры до 38.0 С°. Повторно осмотренаучастковымврачем, назначен Норфлоксацин по 400мг*2р в день, Мезим-форте. Динамика болезни положительлная :стул оформленный t°С=N. Но всвязи с выявлением Sh. Sonne от 21.11.2003 госпиталезирована в РИБ г. Петрозаводска.
Контактов с лихорадящими лицами, инфекционными больными за последний месяц до начала заболевания не было. Больная не выезжала за пределы данной местности. Развитие заболевания связывает с употреблением в пищу недоваренных пельменей накануне заболевания.
Заболевание протекало колитической форме средней степени тяжести о чем свидетельствовали симптомы: интоксикационного синдрома ( слабость, вялость, разбитость, головная боль, отсутствие аппетита) присоединение в последующем колитического синдрома ( первые дефекации были обильными, затем они уменьшились в объеме, появление патологических примесей- слизи и крови ).
Лечение больной заключалось в назначении:
Ципрофлоксацин 800мг. 4р в день
Но-шпа 1т*2 раза/день
Мезим-форте 1т*3раза
Дизентерийный бактериофаг 2т*3р/день.
Диагноз: Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести.
Рекомендовано: соблюдение диеты №13 в течение 4 недель.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Дата
День болезни
Дыхание
Стул
Однократный, оформленный.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: учебник. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001, стр. 75-91,110-122;
2. "Руководство по инфекционным болезням" (Под ред. Ю.В.Лобзина) - С-Петербург, "Фолиант", 2000. - 932с.
Скачать историю болезни [24,7 Кб] Информация о работе