История болезни
Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма
Скачать историю болезни [10,5 Кб] Информация о работе
Паспортная часть.
ФИО:
Возраст:
Пол:
Место жительства:
Профессия и место работы:
Дата поступления:
Направительный диагноз: пищевая токсикоинфекция.
Жалобы.
На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, головокружение, быструю утомляемость, периодически возникающие схваткообразные боли в верхних отделах живота.
Anamnesismorbi.
Считает себя больной с 14.12.2001, когда вечером появились тошнота, боли в эпигастральной области, жидкий стул (3 раза), озноб. Больная самостоятельно приняла активированный уголь и фталазол, без эффекта.
На 2-ой день от начала заболевания боли в эпигастральной области приобрели схваткообразный характер, многократный жидкий, водянистый стул, озноб, Была вызвана бригада СПМ, но от госпитализации больная отказалась.
На 3-ий день болезни состояние ухудшилось, появилась слабость, головная боль, в связи с тем, что состояние больной ухудшалось, бригада СМП доставила ее в 3 КИБ с диагнозом пищевая токсикоинфекция. При поступлении отмечалось – сухость кожи и слизистых, пониженное АД, температура 38,2 (в предыдущие дни больная температуру не измеряла).
На 4-ый день болезни стул приобрел зеленоватую окраску, температура снизилась до 37,0, больная отметила снижение диуреза.
Эпиданамнез.
Постоянно живет в Москве, в последние 5-6 лет никуда из города не выезжала, в контакт с инфекционными больными не вступала. Заболевание связывает с употреблением в день начала заболевания с утра плохо прожаренной яичницы. Проживает одна, со всеми удобствами, правила личной гигиены соблюдает.
Anamnesisvitae.
Больная родилась и жила постоянно в Москве. Росла и развивалась нормально.
Работала в НИИ химиком.
Вредные привычки: отрицает.
Страдает гипертонической болезнью (рабочее давление 150/80, ИБС стенокардией напряжения 2 ф.к., хроническим гастритом.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Отмечает аллергические реакции на антибиотики.
Наследственность – не отягощена.
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное. Т-36,8 С.
Сознание ясное. Положение активное.
Нормостенический конституционный тип. Телосложение правильное. Выражение лица спокойное.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи снижен, кожа пониженной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.
Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены.
Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.
Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.
Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.
Сердечно-сосудистая система.
Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости
правая по правому краю грудины в 4 межреберье
левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.
верхняя на 3 ребра у левого края грудины
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
ЧСС удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.
Артериальное давление мм.рт.ст.
Набухания шейных вен, видимой пульсации, положительного или отрицательного венного пульса нет.
Система органов дыхания.
Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.
При сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки, перкуторно границы не изменены.
Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах грудной клетки.
Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.
Система органов пищеварения.
Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым налетом, сухой. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчный пузырь.
Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный, заостренный, безболезненный.
Границы печени по Курлову 9-8-8
По правой срединно-ключичной линии 9 см.
По передней срединной линии 8 см.
По левой реберной дуге 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный.
Селезенка.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система.
Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 0.5 л в сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа - красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.
Предварительный диагноз и обоснование.
На основании жалоб больной, анамнеза и данных объективного обследования можно выделить следующие синдромы:
1) гастроинтестинальный (данные анамнеза о тошноте, многократном жидком стуле водянистым с зеленоватого цвета, данных объективного исследования о болезненности при пальпации в эпигастральной области).
2) интоксикационный (жалобы на общую слабость, дискомфорт в голове, данные анамнеза о появлении слабости и головной боли одновременно с началом заболевания, падении АД, озноб и гипертермия в течении 4 дней).
3) дегидратации (сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, гипотония, тахикардия, олигоурия)
На основании выделенных синдромов, а также данных анамнеза о предположительно коротком(6-10 часов) инкубационном периоде можно предположить следующий диагноз:
Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма.
Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.
План обследования.
1) Общий анализ крови с подсчетом форменных элементов
2) Общий анализ мочи
3) Кал на баканализ
4) Биохимическое исследование крови
5) ЭКГ
План лечения.
1) Диета - легко усваиваемая механически не грубая пища с ограничением углеводов.
2) Стол N4
3) Регидрационная (перораль, глюкосолан, регидрон)
4) Дезинтоксикация (гемодез, поливитамины)
5) Антибактериальная терапия (интетрикс)
6) Стабилизация сердечно-сосудистой деятельности (кордиамин, эринит).
Данные анализов и специальных исследований.
Клинический анализ крови
гемоглобин г\л
эритроциты
лейкоциты х 10 в 9 степени на литр
лимфоциты %
моноциты %
гранулоциты %
СОЭ мм/ч
Анализ мочи общий
цвет соломенно-желтый
прозрачность мутная
реакция щелочная
удельный вес 1015
белок abs
желчные кислоты abs
сахар abs
билирубин abs
лейкоциты 3-4 в п/зр.
эритроциты abs
эпителий переходный мало
Биохимический анализ крови
Общий белок г/л
Мочевина ммоль/л
Креатинин ммоль/л
Билирубин ммоль/л
АЛТ
АСТ
ЛДГ
ГГТП
Глюкоза ммоль/л
Дневники.
19.12.2001. Состояние больной удовлетворительное, жалуется на схваткообразные боли в верхних отделах живота, сохраняются явления интоксикации: головная боль, слабость, живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Стул зеленой окраски 1-2 раза в день. Мочеиспускание снижено. Температура 37,1С.
Назначено:
Режим палатный;
Стол N4;
Rehydron внутрь
Sol. Cordiamini 20%-2,0 у/в
Sol. No-Spa 2%-2,0 в/м
Поливитамин 1 драже 3 р/д
20.12.2001 Состояние больной без изменений, температура 36.7С.
Назначения прежние.
Дифференциальный диагноз.
Учитывая выделенные синдромы в круг дифдиагноза можно включить следующие заболевания: сальмонеллез, дизентерия, пищевая токсикоинфекция. Для дизентерии характерен непродолжительный инкубационный период (1-3 дня), острое начало, с резким повышением температуры, возникновением схваткообразных болей по ходу толстого кишечника, ложных позывов, жидкого стула, вначале обильного, затем скудного, с примесью слизи и крови, быстро развивается общая интоксикация, таким образом клиника разгара заболевания не соответствует клинике, имеющейся у данной больной, однако возможен атипичный вариант дизентерии, поэтому окончательно исключить этот диагноз можно после бакисследования кала.
Для пищевых токсикоинфекций характерен очень короткий (2-6 часов) инкубационный период, острое начало, резкое повышение температуры, появление тошноты и многократной рвоты, поноса, характер стула чаще энтерический, также появляются боли в эпигастрии и по ходу тонкого кишечника, общая интоксикация умеренно выражена, затем температура довольно быстро нормализуется, явления гастроэнтерита стихают, таким образом клиника пищевой токсикоинфекции имеет довольно много сходства с клиникой у данной больной, поэтому исключить этот диагноз можно лишь на основании бакисследования кала.
Для сальмонеллеза характерен непродолжительный инкубационный период, острое начало, с резким повышением температуры, интоксикацией, развитием гастроинтестинального синдрома, клиника у данной больной полностью совпадает с клиникой гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, так же подтверждением является зеленая окраска кала, однако требуется подтверждение бактериологическим исследованием кала.
Окончательный диагноз и обоснование.
На основании данных жалоб, анамнеза и объективного исследования были выделены следующие симптомы: интоксикационный, гастроинтестинальный, дегидратации. Дифдиагноз проводился с дизентерией, пищевой токсикоинфекцией и сальмонеллезом.
Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма.
Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.
Этапный эпикриз.
Больная Н., 77 года, поступила 16.12.2001 в 4-е инфекционное отделение 3-й КИБ на машине "Скорой помощи" с направительным диагнозом пищевая токсикоинфекция, жалобами на тошноту, боли в эпигастральной области, жидкий стул, озноб, головную боль, слабость, падение давления. Диагноз при поступлении: пищевая токсикоинфекция. После проведенных объективных, лабораторных исследований поставлен следующий диагноз:
Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма.
Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.
Больной проводится регидратационная, спазмолитическая терапия, витаминотерапия.
Состояние больной улучшилось, взят кал для бакисследования.
Скачать историю болезни [10,5 Кб] Информация о работе