Аневризма головного мозга. Методы визуальной диагностики

Аневризма головного мозга. Методы визуальной диагностики

Подготовил: Ахмиров И.Р.
Резидент – невролог.

Аневризмы:

Слово "аневризма" происходит от латинского "aneurysma", что означает расширение. Аневризма – это абнормальное локальное расширение стенки кровеносного сосуда, обычно – артерии из-за дефекта, заболевания или травмы. Аневризма могут быть истинными и ложными. Ложная аневризма – это полость, заполненная кровяным сгустком. Различают два вида истинных внутричерепных аневризм: мешотчатые и фузиформные (веретенообразные). Мешотчатые аневризмы - это округлые, похожие на ягоду выпячивания, которые как правило, развиваются в месте бифуркации (развилки) артерии, чаще всего в области артериального круга мозга (Виллизиев круг). Это истинные аневризмы, то есть дилатация сосудистой стенки происходит из-за слабости всех ее слоев.

Нормальная стенка артерии состоит из трех слоев: интима (представлена эндотелием – самый внутренний слой); медиа, которая состоит из гладкой мускулатуры и адвентиция, - самый наружный слой, состоящий из соединительной ткани. Аневризматический мешок сам по себе обычно состоит только из двух слоев – интимы и адвентиции. Интима обычно нормальная, тем не менее, можно обнаружить субинтимальную клеточную пролифирацию. Внутренняя эластическая мембрана обычно истончена или полностью отсутствует, и медиа заканчивается в том месте, где образуется шейка аневризматического мешка в непосредственной близости от несущего сосуда.

Этиология

- Частыми причинами внутричерепных аневризм являются гемодинамически индуцированные или дегенеративные повреждения сосудов, атеросклероз (обычно приводящий к формированию фузиформных аневризм), сопутствующая васкулопатия (например, фибромускулярная дисплазия). Редкими причинами являются травма, инфекция, некоторые вещества и опухоли (первичные или метастатические).
- Большинство мешотчатых внутричерепных аневризм ранее представлялись результатом постепенного выпячивания в области врожденного дефекта сосудистой стенки, которое развивается в течение жизни.
- Текущие исследования обнаружили доказательства врожденных, приобретенных и наследственных дефектов атрериальной стенки. Несмотря на существование генетических синдромов, сопровождающихся образованием аневризм, большинство из них, скорее всего, развиваются из-за гемодинамических и дегенеративных повреждений сосудистой стенки. Распространенность, рост, наличие тромбов в полостях и даже разрыв аневризм могут быть объяснены с помощью гемодинамической теории.
- Менее частыми причинами мешотчатых аневризм являются травма, опухоли, наркотики (кокаин).

Мешотчатая аневризма, прямая проекция

Сопутствующие заболевания

- Врожденные аномалии интракраниальных сосудов, такие как фенестрация вертебро-базилярного сочленения или наличие персистирующей тройничной артерии сочетаются с повышенной встречаемостью мешотчатых аневризм. Аневризмы в сочетании с фенестрацией были обнаружены как на стороне фенестрации, так и на противоположной.
- Васкулопатии, такие как фибромускулярная дисплазия, заболевания соединительной ткани и спонтанная расслойка артерий также сочетаются с повышенным риском образования аневризм.

Заболевания, при которых существует повышенный риск аневризм головного мозга:

- Поликистоз почек
- Коарктация аорты
- Аномальные сосуды
- Фибромускулярная дисплазия
- Заболевания соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса - Данло)
- Наличие сосудистых мальформаций и фистул в других органах

Локализация и клинические признаки аневризм

- Аневризмы чаще развиваются в области бифуркаций основных артерий мозга. Большинство мешотчатых аневризм встречаются в области Виллизиева круга (ВК) или бифуркации средней мозговой артерии (СМА).
- Аневризмы передних отделов ВК: Примерно 86.5% всех внутричерепных аневризм встречаются в этом отделе артериального круга. Частые локализации аневризм включают переднюю соединительную артерию (ПСА)-30%, внутреннюю сонную артерию (ВСА) в области отхождения задней соединительной артерии (25%), и область бифуркации СМА (20%). Аневризма бифуркации ВСА наблюдается в 7.5%, а перикаллезной/каллезомаргинальной артерии в 4%.
- Аневризмы задних отделов ВК: составляют около10% всех аневризм головного мозга. 7% составляют аневризмы бифуркации основной артерии, и оставшиеся 3% - аневризма задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) в области ее отхождения от позвоночной артерии (ПА).
- Более редкие локализации аневризм: составляют 3.5% всех аневризм. Сюда относят аневризмы верхней мозжечковой артерии и передней нижней мозжечковой артерии в месте их отхождения от основной артерии. Мешотчатые аневризмы этих локализаций достаточно редки.

-

Аневризмы церебральных артерий

- А. Разрыв аневризмы с внезапным развитием головной боли и оглушенности. На бесконтрастной КТ на уровне цистерны перекреста (слева) и третьего желудочка (справа) видно субарахноидальное кровоизлияние в цистерну перекреста и среднемозговую цистерну с распространением на сильвиевы борозды с обеих сторон. Расширение височных (нижних) рогов боковых желудочков свидетельствует о сообщающейся гидроцефалии (слева). При церебральной ангиографии выявлена разорвавшаяся аневризма передней соединительной артерии.
- Б. Магнитно-резонансная ангиограмма неразорвавшейся аневризмы. Видна аневризма передней соединительной артерии (две стрелки), а также внутренние сонные и передние мозговые артерии.

Клинические признаки

- Большинство аневризм не вызывают клинических симптомов до из разрыва, который сопряжен с высоким риском летального исхода.
- Субарахноидальное кровоизлияние. Наиболее частым осложнением течения аневризм является нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК). В России 80-90% нетравматических САК происходят вследствие разрыва внутричерепных аневризм. Другие 5% ассоциированы с АВМ (артерио-венозными мальформациями) или опухолями и оставшиеся 5-15% - идиопатические.
- В момент разрывая аневризмы пациент обычно испытывает резкую сильную головную боль, которую часто сравнивает с ударом. Наличие менингеального синдрома подтверждает возможный диагноз САК. Субгиалоидные кровоизлияния, часто двухсторонние, которые локализуются между сетчаткой и стекловидным телом, могут наблюдаться в 25% случаев.
- Наиболее широко используемая шкала для оценки степени тяжести клинических симптомов кровоизлияния – это шкала Ханта-Хесса, которая также коррелирует с исходом заболевания.