Болезни пищевода

Я.С.Циммерман, 2007

Болезни пищевода

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Определение (дефиниция):
ГЭРБ – самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся появлением типичных клинических симптомов (изжога, кислая регургитация, дисфагия) и/или воспалительного процесса в дистальной части пищевода (рефлюкс-эзофагита) в результате повторных забросов (рефлюкса) в пищевод кислого желудочного и/или щелочного дуоденального содержимого.
Распространенность: клиническая симптоматика ГЭРБ выявляется среди населения (популяции) развитых стран Европы и США у 20%, а эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита (РЭ) – у 10%.
В связи с широким распространением ГЭРБ утверждают, что XXI век будет «веком ГЭРБ» (в отличие от XX века, который был назван «веком язвенной болезни»).

1. Термин «ГЭРБ» используют при появлении характерных симптомов (мучительной изжоги – в 85% случаев; кислой отрыжки и регургитации – в 52%, реже – дисфагии – в 20%) и/или воспалительного процесса (рефлюкс-эзофагита - РЭ) в нижней трети пищевода вследствие повторных рефлюксов (забросов) кислого содержимого желудка – рефлюктата (при гастроэзофагеальном рефлюксе) и/или щелочного содержимого ДПК (при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе).

2. Различают:
- эндоскопически негативную ГЭРБ (при отсутствии видимых изменений в нижней трети пищевода); 60%.
- эндоскопически позитивную ГЭРБ (при наличии визуально определяемых изменений в слизистой оболочке пищевода): а) катаральный РЭ; б) эрозивный РЭ; 30%.

«Факторы риска» ГЭРБ

1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Ожирение.
3. Психоэмоциональный стресс.
4. Злостное курение, злоупотребление алкоголем и кофе.
5. Поражение пищевода при системной склеродермии.
6. Длительный прием медикаментов, подавляющих перистальтику пищевода и снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС): нитратов; миотропных спазмолитиков, М-холинобло-каторов, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов, эуфиллина и т.п.
7. Повышение внутриполостного давления в желудке и ДПК, а также внутрибрюшного давления (гастростаз, дуоденостаз; беременность, асцит и др.).
8. Эрадикация Helicobacter pylori-инфекции (увеличивает риск развития ГЭРБ в 2 раза).
- Этиология ГЭРБ не установлена.
Мужчины и женщины страдают ГЭРБ с одинаковой частотой.

Патогенез ГЭРБ

1. Психоэмоциональный стресс и психовегетативные нарушения с явлениями вегетативной дистонии (психовегетативного синдрома).
2. Нарушение антирефлюксного механизма (барьера) пищевода (снижение тонуса НПС; спонтанная релаксация НПС; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поражение пищевода при склеродермии и др.).
3. Первичные нарушения двигательной функции пищевода, желудка и ДПК с недостаточностью НПС (базальное давление в НПС снижается с 19±7 мм рт. ст. до 11±3 и даже до 3±1 мм рт. ст.: в 2-6 раз!); они возникают в результате дефицита нейротрансмиттеров, нарушения соотношения между холинергической и нитроергической (оксид азота - NO) иннервацией пищевода (NO синтезируется в цитоплазме гладкомышечных элементов пищевода и желудка) и взаимодействия NO с атомом железа, входящего в состав фермента гуанилатциклазы.

Патогенез ГЭРБ (продолжение)

4. В развитии ГЭРБ участвуют также: дофамин, циклические нуклеотиды (цАМФ и цГМФ), некоторые простагландины и интестинальные гормоны (ВИП и др.).
5. Helicobacter pylori-инфекция в антральном отделе СОЖ каким-то образом препятствует развитию ГЭРБ, РЭ, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода.
6. Угнетение пищеводного клиренса – способности удаления кислого рефлюктата из пищевода перистальтическими волнами и его нейтрализации гидрокарбонатами пищеводной слизи и заглатываемой слюной, имеющей слабощелочную реакцию.
7. Снижение «факторов защиты» пищевода (слизистое покрытие, водный слой, регенерирующий плоский многослойный эпителий, адекватное кровоснабжение).
8. Повреждающий потенциал кислого и щелочного рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин).

Клиника ГЭРБ

1. Типичная: а) изжога (у 85% больных): появляется не реже, чем 3 раза в неделю и существенно влияет на качество жизни больных; б) кислая отрыжка и/или кислая регургитация (срыгивание) – у 52% больных; в) дисфагия (может сочетаться с болями в горле при глотании) – у 20% больных (непатогномоничный синдром: встречается также при рубцовых стриктурах и аденокарциноме пищевода).
2. Атипичная: клинические «маски» ГЭРБ: а) псевдокоронарная (жгучие, давящие боли в нижней трети грудины с широкой иррадиацией); б) легочная «маска» (упорный непродуктивный кашель, бронхообструктивный синдром, рецидивирующая пневмония, бронхиальная астма); в) ларингеальная «маска» (хронический ларингит, фарингит, рак гортани).

Могут поражаться зубы (кариес), желудок (рефлюкс-гастрит) и др.

Осложнения ГЭРБ

1. Пептическая язва пищевода.
2. Пищеводные кровотечения.
3. Рубцовая стриктура пищевода.
4. Пищевод Барретта (предрак).
5. Аденокарцинома пищевода.
Требуется морфологическое подтверждение

Варианты клинического течения ГЭРБ
1. Непрогрессирующая неэрозивная ГЭРБ.
2. ГЭРБ, сочетающаяся с эрозивным РЭ, склонная к прогрессиро-ванию и осложнениям (пептическая язва пищевода, пищеводные кровотечения, рубцовая стриктура пищевода).
3. Формирование пищевода Барретта (предрак) и рака пищевода.

Диагностика ГЭРБ

1. Тщательно собранный анамнез.
2. Эзофагогастродуоденоскопия, прицельная биопсия с морфологическим изучением биоптатов (для гистологической диагностики РЭ).
3. Рентгеноскопия (и -графия) пищевода (определение стриктуры, пептической язвы и рака пищевода).
4. Суточная рН-метрия нижних отделов пищевода, кардиального и фундального отделов желудка (определение частоты, длительности кислых рефлюксов в пищевод): патологическим считается частота более 50 рефлюксов/сут, общая продолжительность времени с рН < 4,0 более 1 часа/сут.
5. Тест Бернстайна: орошение пищевода 0,1 н. раствором соляной кислоты (15 мл): появляется изжога.
6. Омепразоловый тест: прием 40 мг омепразола утром и 20 мг на ночь в течение 7 дней облегчает симптомы ГЭРБ или полностью их купирует.

Классификация эндоскопических изменений в нижней трети пищевода (Savary-Miller)

I (А): катаральный РЭ;
II (Б) – наличие единичных линейных эрозий, занимающих менее 10% площади дистальных отделов пищевода;
III (В): обнаружение глубоких округлых сливных эрозий на 50% поверхности дистальных отделов пищевода;
IV (Г): циркулярно расположенные эрозии занимают более 75% поверхности дистального отдела пищевода;
V (Д): образование пептической язвы и/или стриктуры пищевода.