Рефераты по медицине
Эпидемиологические, медико-социальные и экономические аспекты лечения больных с синдромом диабетической стопы

Скачать реферат [24,4 Кб]   Информация о работе

Московская Медицинская Академия

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики

Курсовая работа на тему:

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Выполнила студентка

5 курса 6 гр.

Преподаватель:

доц. Петухов В.Г.

2003 год

1. Введение

2. Заболеваемость и инвалидизация

3. Смертность и летальность

4. Факторы риска СДС

5. Финансовые затраты

6. Медицинская помощь и проведение исследований

7. Список литературы

1. Введение.

По прогнозам ВОЗ, общая численность больных сахарным диабетом, составлявшая в 1996 году 120 млн. человек, возрастет к 2025 году до 250 млн. из–за увеличения продолжительности жизни, малоподвижного образа жизни, изменения режима питания. У больных сахарным диабетом развиваются такие грозные осложнения, как патология сердца, почечная недостаточность, слепота, поражение стоп. Диабетическая стопа занимает лидирующие позиции в этом перечне.

Согласно определению ВОЗ синдром диабетической стопы (СДС) – это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.

Полноценное эпидемиологическое исследование по выявлению больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы предполагает выяснение следующих вопросов: частота ампутаций среди исследуемой популяции больных, уровень ампутации (бедро, голень, стопа, пальцы), частота образования язвенных дефектов нижних конечностей, частота реампутаций (новых случаев ампутаций у больных с ранее проведенными ампутациями), рецидивов язв на стопе, послеампутационная летальность, частота послеампутационного образования язв на оставшейся конечности. Исключительно важным является выбор популяции больных, в которой проводится анализ вышеперечисленных параметров. Анализ ситуации по данным той или иной клиники, специализирующейся на ведении больных с поражениями стоп, является важным с точки зрения поиска путей совершенствования лечебно-диагностической помощи, однако не отражает ситуацию по проблеме в целом в популяции. Важной с точки зрения сравнения данных различных лечебных учреждений является категоризация пациентов согласно классификациям с доказанной состоятельностью. Например, учет формы поражения (нейропатическая или нейро-ишемическая) или глубины язвенного дефекта стопы определяет прогноз в отношении риска ампутации конечности или вероятность полного заживления язвенного дефекта. В этой работе проанализированы данные разных исследователей по каждому из вышеперечисленных пунктов.

2.Заболеваемость и инвалидизация.

СДС – это самое частое осложнение диабета. С ним связана примерно треть госпитализаций больных диабетом. Этот синдром, который в половине случаев заканчивается ампутацией одной или обеих нижних конечностей, возникает у 80% больных сахарным диабетом спустя 15–20 лет после начала болезни. Две трети больных умирают от гангрены нижних конечностей. В 40% наблюдений после первой ампутации на уровне бедра или голени больные теряют подвижность и могут передвигаться только в пределах квартиры. В 50–70% случаев развиваются гнойно–некротические осложнения на стопе оставшейся конечности, что может явиться показанием к ее ампутации. При этом развитие гангрены у больных с сахарным диабетом наблюдается в 40 раз чаще, чем в общей популяции. Приблизительно 40–60% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей проводится больным диабетом; в 85% случаях ампутациям нижних конечностей предшествует язва стопы; причиной возникновения язв стоп у больных сахарным диабетом в 4 случаях из 5 является внешняя травма; среди больных диабетом распространенность язв составляет 4–10%. В развитых странах частота ампутаций, связанных с диабетом, составляет 6–8 случаев на 1000 больных диабетом; в 50–70% случаев причиной ампутации является гангрена, в 20–50% – инфекция; пребывание больных в стационаре с язвой стопы на 50% дольше, чем у больных с сахарным диабетом без язвы; для заживления язв на амбулаторном этапе требуется от 6 до 14 недель. Несмотря на достаточный объем данных по патогенезу, диагностике, методам лечения и профилактики поздних осложнений сахарного диабета, статистика частоты и исхода поражений нижних конечностей по-прежнему остаются неутешительными. Результаты эпидемиологических исследований (таблица 1), проведенных в различных странах, свидетельствуют, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные сахарным диабетом составляют больше половины, хотя известно, что распространенность сахарного диабета в различных странах составляет от 1,5 до 6%.

Таблица 1

Процент ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом в общем числе нетравматических ампутаций

Данные в %

Источник информации

50-70

Warren R et al. Surgery 1968; 63: 107-120

50

Bild et al. Diabetes Care 1989; 12: 87-91

50

Olson DR et al. Arch Intern Med 1994; 154:883-892

60

Standl E et al. Diab Stoffw 1996; 5: 29-32

50

Neurodiab, 1996

Анализ частоты ампутаций в зависимости от возраста, длительности заболевания, типа диабета показывает, что:

1. Большая частота развития синдрома диабетической стопы у лиц пожилого возраста, причем с тенденцией к развитию гангрены и, следовательно, большей частоте ампутаций большого объема.

2. Большая длительность заболевания - большая частота развития синдрома диабетической стопы. Однако следует обратить внимание на то, что при инсулинонезависимом сахарном диабете (II типа) уже на момент постановки диагноза от 30 до 50% больных имеют изменения периферической чувствительности или атеросклеротического поражения периферических артерий той или иной степени. Наглядным в этом смысле являются результаты популяционного исследования, которые выявили 34% случаев ампутаций нижних конечностей, произведенных пациентам с инсулинонезависимым сахарным диабетом, у которых длительность диабета от момента установления диагноза не превышала 1 год.

Таким образом, уже при постановке диагноза сахарного диабета II типа необходимо тщательное обследование пациентов на предмет выявления факторов риска развития синдрома диабетической стопы.

3. Частота развития язвенных дефектов стоп одинакова вне зависимости от типа диабета.

Сравнительный анализ частоты ампутаций показал, что ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом производятся в 17-45 раз чаще, чем у населения в целом. Однако частота обструктивных поражений периферических артерий у пациентов с сахарным диабетом превышает таковую у лиц без диабета лишь в 4 раза. Поэтому столь высокую частоту ампутаций при диабете нельзя считать в первую очередь следствием облитерирующего атеросклероза периферических артерий.

Следует отметить, что до сегодняшнего дня существуют две точки зрения по вопросам ведения больных диабетом с поражениями нижних конечностей. Одна из них исходит из неотвратимости ампутации конечности у больного диабетом. При этом главным аргументом в пользу данной точки зрения является наличие диабетической ангиопатии, которая значительно снижает вероятность заживления и, следовательно, ограничивает возможности консервативного ведения пациентов. Другая точка зрения - это максимально возможное предотвращение ампутаций нижних конечностей, если это невозможно, то снижение ее уровня. Эпидемиологические исследования последних лет не оставляют сомнений в необходимости выработки мер по предотвращению и снижению частоты ампутаций у больных сахарным диабетом.

3. Смертность и летальность.

Как известно, ампутации нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом производятся в 17-45 раз чаще, чем у лиц без нарушения углеводного обмена, и являются одним из самых тяжелых осложнений, определяющих высокий риск летальности. По данным Lawrence, в США имеет место следующее соотношение уровня ампутации и возраста пациентов: среди лиц от 25 до 44 лет – у 48% производятся ампутации пальцев стоп, у 12% – на уровне стопы, 32% – на уровне голени, 8% – на уровне бедра. С увеличением возраста больных прослеживается тенденция увеличения доли больших ампутаций, так у лиц возрастной категории 65-74 года ампутации голени и бедра составляют 32% и 18%, среди лиц старше 75 лет 34% и 28% соответственно. Уровень ампутации определяет летальность. По данным ряда хирургических стационаров, послеампутационная летальность в периоперационном периоде после ампутаций на уровне бедра составляет – 50-85%, на уровне голени – 24-35%, на уровне стопы – до 6%.

Высокая послеампутационная летальность (табл. 2), высокая частота повторных ампутаций (табл. 3), остающаяся после ампутаций инвалидность, а также огромные затраты, связанные с ведением данной категории больных, неприемлемы ни для пациентов и их родственников, ни для работников здравоохранения.

Таблица 2

Послеоперационная, постампутационая смертность среди больных сахарным диабетом

Срок после ампутации

Данные в %

Источник информации

В ближайшие 3 недели

22

Paetow 0 Prev. u.Reab. 1991:3:112-118

В течение 1 года

11-41

Reiber GE Diabetic Medicine 1996; 13 (suppl. 1: 6-11)

Через 3 года

Через 5 лет

20 - 50

39 - 68

-

Таблица 3

Частота ипсилатеральных и контрлатеральных реампутаций у больных сахарным диабетом

Интервал времени

Ипсилатеральный

%

Контрлатеральный

%

1 год

14

12

2 года

30

23

5 лет

49

28

Braddeley RM. Br. J. Surg 1995; 52: 38-43

4. Факторы риска СДС.

Данные по анализу основных факторов, приводящих к образованию язвенных дефектов, а при присоединении инфекции и формированию гнойно-некротического поражения стоп, отражены на рис. 1.

Рис. 1

Из вышеприведенной диаграммы видно, что нейропатия и ишемия являются основными факторами, приводящими к формированию синдрома диабетической стопы. Однако в отличие от ишемии, которая может стать изолированной причиной развития диабетической гангрены, нейропатии, как правило, сопутствуют травматическое повреждение, деформация стопы и/или гиперкератоз.

Так, при язвенных дефектах III-IV ст., состоянии критического снижения кровообращения, а также признаках глубокой и тяжелой инфекции прогностический риск ампутации конечности составляет 100%. В то время как при наличии только одного из вышеперечисленных факторов – от 4 до 50%. Следует отметить, что, согласно данным разных исследователей, нейропатия является основной причиной образования язвенных дефектов у 45-60% всех больных с синдромом диабетической стопы. В случайной выборке 4000 пациентов с сахарным диабетом типа 2 различные факторы риска образования язвенного дефекта были выявлены у 25% обследованных, 2% на момент проведения исследования имели место язвы стоп, у 2,5% пациентов ранее про-

водились ампутации.

Влияние проблемы, связанной с развитием синдрома диабетической стопы, на здоровье людей может быть определено различными способами. Наиболее типичные- описание заболеваемости и уровня распространенности. В дополнение к этому учитываются данные о количестве случаев инвалидности, причиной которых явилась ампутация конечности по поводу диабетической гангрены, принимается во внимание не только влияние ее на жизнь больного диабетом, но и на жизнь членов его семьи и близких. Все это ведет к тому, что данная проблема из чисто медицинской становится и серьезной экономической. Все эти показатели могут быть существенно снижены благодаря эффективной профилактике, лечению и уходу.

Несмотря на серьезные трудности, связанные с ранней диагностикой нарушений, ведущих к данному состоянию, существует значительное количество опубликованных данных по распространенности синдрома диабетической стопы. Значительно сложнее получить данные о заболеваемости, т. к. не только необходимо выделить группу больных и изучить ее, но также обеспечить им индивидуальный контроль на протяжении определенного периода времени и подвергнуть их повторному обследованию для получения данных о количестве возникших новых проблем. Наиболее исследованная, с этой точки зрения, область - случаи ампутации конечности, которые являются наиболее травмирующим последствием развития синдрома диабетической стопы. Несмотря на это, интерпретация этих данных имеет свои сложности.

5. Финансовые затраты.

Наименее изученным является вопрос о влиянии синдрома диабетической стопы на качество жизни, хотя литература изобилует оценочными сведениями об экономической стороне этой проблемы. Эти оценочные данные включают прямые затраты на лечение больных в стационаре, но не учитывают косвенные затраты. А они так же велики, если не больше, чем непосредственные расходы. На долю больных с поражениями стоп приходится около 50% всех госпитализаций. Средняя длительность стационарного лечения одного больного с Синдром диабетической стопы и нейропатической формой поражения составляет 45 +_ 12 дней, с нейро-ишемической формой – 90 +_ 16 дней. По данным Американской Диабетической Ассоциации, расходы на ведение больных с сахарным диабетом и поражениями нижних конечностей составляют ежегодно 1 млрд долларов США. В Швеции лечение одного пациента с синдромом диабетической стопы на стадии II-III составляет 17 000 долларов США. При этом основная часть расходов (42%) приходится на стоимость стационарного этапа лечения. Сравнительная оценка стоимости лечения больных с сахарным диабетом и поражениями нижних конечностей в США показала, что ежегодно расходы на ведение больных с диабетом с язвенными дефектами стоп составляет 150 млн долларов США, что составляет 1,3% от общей суммы расходов на весь диабет – 11,6 млрд, а средняя стоимость прямых расходов на ампутацию одной конечности – 24 700 дол-

ларов США. Непрямые расходы по ведению данной категории больных, как правило, не поддаются учету, в связи с этим отсутствуют какие-либо конкретные данные.

6. Медицинская помощь, проведение исследований.

Анализ частоты развития язвенных дефектов и ампутаций у больных сахарным диабетом со сниженной вибрационной чувствительностью, проведенный американскими исследователями, показал, что 23% больных моложе 75 лет имели сниженную вибрационную чувствительность, ампутацию перенесли 3% обследованных, язвенные дефекты стоп были отмечены у 7%. При проведении аналогичного исследования в Швеции снижение вибрационной чувствительности было обнаружено у 42% обследованных, язвы - у 3%, ампутации - в 1% случаев. Контрольную группу в данной работе составили 100 человек, не страдающих диабетом. Оба эти исследования позволяют лишь приблизительно оценить распространенность поражения стоп среди болеющих сахарным диабетом. Противоречивость этих оценочных данных усиливается знанием того, что у некоторых пациентов диагностика самого диабета совпадает по времени с появлением трофических язв стоп.

Исследования распространенности ангиопатии, проведенные ВОЗ по программе WHO Study -. 08 (Multinational Study of Vascular Disease in Diabetics), в которой оценивалось состояние периферических артерий у лиц 35-54 лет в 13 странах, дали следующие результаты. В Англии около 3% мужчин и 0,5% женщин жаловались на перемежающуюся хромоту и около 1% мужчин и столько же женщин перенесли ампутацию. Значительно более низкие результаты были получены в Японии и Гонконге.

Клинические исследования, проводимые по проблеме диабетической стопы, наглядно продемонстрировали, что она вносит значительный вклад в загруженность клиник.

Ампутация конечности - операция, травматичная как для самого больного, так и для его семьи, и имеет значительные экономические последствия для общества. Именно поэтому сокращение частоты ампутаций является одной из важнейших задач ВОЗ, что было провозглашено Сент-Винсентской Декларацией. В связи с этим особую актуальность приобретает проблема установления реального соотношения количества ампутаций к числу больных диабетом. Так, по данным европейских авторов, это соотношение колеблется от 5,7 до 20,5 на 100 тыс. всего населения.

Многие проблемы нижних конечностей возникают из-за плохой информированности больных об их возможных проявлениях и методах профилактики. Даже при небольшом уменьшении количества госпитализируемых больных экономия материальных затрат будет весьма существенной. Использование программ по профилактике осложнений и обучению больных сахарным диабетом привело к уменьшению количества ампутаций почти в 2 раза. В США экономический эффект от внедрения программ обучения составил 10 млн.USD. Аналогичные результаты получены и в ряде других стран. Высока эффективность и ортопедической помощи. Так, по данным немецких авторов, только у 26% больных, использовавших специальную обувь, имело место повторное возникновение новых язвенных дефектов, в то время как без ее применения образование язв было зарегистрировано у 83% пациентов.

Наиболее перспективным является раннее выявление лиц, входящих в группу риска развития синдрома диабетической стопы, определение категории риска и выработка эффективных профилактических мер, чему посвящены отдельные главы данного руководства. Таким образом, для снижения стоимости лечения, заболеваемости и смертности от осложнений сахарного диабета необходимо пристальное внимание обратить на раннее выявление лиц, входящих в группу риска развития синдрома диабетической стопы, шире использовать программы обучения и меры профилактики этого тяжелого осложнения диабета.

7.Списоклитературы.

1. Armstrong D. G., Lavery A. L., Harkless L. B. Validation of a Diabetic wound

2. Aspects of Foot Problems in Diabetes; pp. 3-17. The Foot in Diabetes, 3rd edition 2000

3. associated with type 2 diabetes in the elderly. Diabetic Medicine 1991; 8: 928-

4. Classification System. Diabetes Care, vol. 21, N 5, 855-859; 1998.

5. Cohen D. L., Neil H., Mann J. l. A population-based study of the incidence of complications

6. Jarret R.J. Report on the Multinational Study of Vascular Disease in Diabetics (WHO Study No. 08) Internal WHO Document NCD/OND/79.4. World Health Organization, Geneva, 1982.JohnandWiley&Sons Ltd..

7. Laing W., Williams D.R.R. Diabetes: A Model for Health care Management. -. 92 in a series of papiers oncurrenthealthproblems. Office of Health Economics, London, 1989.

8. Lavery A. L., Hisham R. A., Pugh J. A. Variation in the Incidence and Proportion of Diabetes-Related Amputations. Diabetes Care, vol. 19, N 1, 48-51;1996.

9. Reiber G.E. Diabetic foot care: financial implications and practical guidelinse. Diabetes Care 1992;15 (Suppl.1): 29-31.

10. Tennwall G. R., Apelqvist J., Eneroth M. Costs of Deep Foot Infections in Patients

11. Williams R., Airey M. The size of the problem: Epidemiological and Economic with Diabetes Mellitus. Pharmacoeconomics 2000 september; 18(3) 225-238.

12. Young M.J. et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic periferal neuropathy in the UK hospital population. Diabetologia 1993 36: 150-154.

Скачать полную версию реферата [24,4 Кб]   Информация о работе