Рефераты по медицине
Местная анестезия

Скачать реферат [1,5 Мб]   Информация о работе

Министерство здравоохранения РФ

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра общей хирургии

Методические рекомендации

Местная анестезия

Тюмень 2006

Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета.

Составители: доцент Горбачев В.Н. , профессор Кечеруков А.И., профессор Цирятьева С.Б., доцент Алиев Ф.Ш., к.м.н. Чернов И.А., ассистент Барадулин А.А., ассистент Комарова Л.Н.

Изложены понятие о местной анестезии, ее классификация, дана характеристика анестетиков, показания и противопоказания к местной анестезии. Детально рассматривается техника проведения различных видов местной анестезии, осложнения, их профилактика и лечение. Рассматриваютсявопросыпредоперационнойподготовки больных.

Предназначено для студентов 3 курса лечебного факультета

Местная анестезия

Современная хирургия немыслима без местной анестезии. Развитие местной анестезии способствует развитию хирургии, переходу ее на качественно новый уровень. В последние два десятилетия особенно быстро развивалась регионарная анестезия, она заняла достойное место в современной анестезиологии в виде основного метода или компонента общей анестезии. Развитию регионарной анестезии способствовало накопление доказательных данных «за и против» методов общей анестезии при внеполостных вмешательствах, а также повышение безопасности регионарных методов обезболивания, что в свою очередь связано с научно-техническим прогрессом и внедрением высоких технологий в клиническую медицинскую практику. В частности: в настоящее время выпускаются и доступны иглы, позволяющие выполнять центральные и периферические блоки с минимальной травматизацией тканей; появление одноразовых наборов для выполнения блокад снизило риск инфекционных осложнений; освоение техники катетеризации эпидурального, субарахноидального и периневрального пространств открыло возможность выполнения продлённых блокад; синтезированы новые эффективные и менее токсичные местные анестетики для интратекального и эпидурального введения, что повысило безопасность, надёжность и качество регионарных блокад.

Студент должен знать.

1. классификацию способов обезболивания

2. виды местной анестезии

3. показания к проведению местной анестезии

4. противопоказания к проведению местной анестезии

5. классификацию местной анестезии

6. характеристику препаратов для местной анестезии

Студент должен уметь.

1. Провести премедикацию перед обезболиванием

2. Орошение анестетиками полости носоглотки

3. Собрать набор инструментов для местной анестезии

Студент должен иметь представление. О механизме местной анестезии.

План изучения темы:

1. История местной анестезии;

2. Преимущества и недостатки местной анестезии;

3. Разновидности местной анестезии;

4. Основные методы регионарной анестезии;

5. Препараты применяющиеся для местной анестезии

6. Осложнения регионарной анестезии;

7. Контрольные вопросы для проверки знаний;

8. Ситуационные задачи;

9. Литература.

История местной анестезии

Использование жира крокодила, крокодиловая кожа, порошок мрамора - «камень мемфиса», индийская конопля, опий, белена, цикута, мандрагора, аммиак, фенол, Erythroxylon Coca

1853

A. Wood изобрел полую иглу, лечил (не без успеха) невралгию путём инъекции морфия и опия около нервных стволов.

1860

Первым местным анестетиком, используемым в клинике, был кокаин, алкалоид, выделенный из листьев Erythroxylon сoca

1880

В.К. Анреп – открыл обезболивающее действие кокаина

1884

K. Keller - описание кокаина для местной анестезии

1885

В.Холстед (W. Halstedt) впервые использовал кокаин для проводниковой анестезии для удаления зуба

1887

русский хирург А. В. Орлов использовал для местного обезболивания 0.25—0,5% раствор кокаина.

1887

Н. Д. Монастырский сообщил об успешном применении инфильтрационной анестезии кокаином при брюшных и других крупных операциях.

1896

А.И. Лукашевич - проводниковая анестезия

1885

L. Corning - действие кокаина на спинной мозг

1885

W. Halstedt - проводниковая анестезия нижнего альвеолярного нерва

J. Conway - введение кокаина в гематому при переломах

1890

H. Quincke выполнил первую люмбальную пункцию у ребёнка с острой гидроцефалией

1897

американец G. Grile, выполняя эндоневральную инъекцию кокаина в зараннее обнажённые нервы (nn. ischiadicus, femoralis, plexus brachialis), производил под такой анестезией ампутацию конечностей).

1897

A.Bier, который 16 августа 1897 г. выполнил безболезненную резекцию голеностопного сустава, введя 0,5% раствор кокаина в подпаутинное пространство.

1901

A. Sicard F. Cathelin - описание каудальной (эпидуральной анестезии через hiatus sacralis)

1903

H. Braun - добавление к раствору местного анестетика адреналина

1905

А.Эйнхорн (A. Eincyorn) - открытие (синтез) новокаина

1906

G Forestier описал срединный доступ к эпидуральному пространству в межостистых промежутках.

1909

W. Steckel – каудальный блок для анестезии родов

1911

D. Kulenkampff – чрезкожная блокада плечевого сплетения

1922

А.В.Вишневский – местное обезболивание по методу тугого ползучего инфильтрата.

1932

выходит книга А. В. Вишневского «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата».

1942

H. Hingson - длительная каудальная анестезия

1943

Синтезирован Лидокаин

1946

N. Lofgren - получен ксилокаин

1981

Комбинированная субарахноидально-эпидуральная анестезия (а описана ещё раньше – в 1937 г.)

Появление местного обезболивания, не вдаваясь в глубокую древность, следует связать с открытием кокаина В. К. Анрепом (1880) и Коллером (1884). Местное обезболивание с помощью кокаина разделилось на инфильтрационную анестезию, развитие которой обычно связывают с именами Реклю и Шлейха, и проводниковую, активно разрабатываемую Брауном. Однако еще в 1887 г. русский хирург А. В. Орлов использовал для местного обезболивания 0.25—0,5% раствор кокаина. Н. Д. Монастырский (1887) сообщил об успешном применении инфильтрационной анестезии кокаином при брюшных и других крупных операциях. Предложение Брауна (1903) вводить вместе с кокаином адреналин расширило возможности местной анестезии, значительно снизив всасывание кокаина в кровяное русло. Открытие новокаина Эйнгорном (1905) ознаменовало начало нового плодотворного этапа в развитии местного обезболивания. Новокаин быстро завоевал симпатии хирургов, оперирующих под местным обезболиванием, из-за малой токсичности, достаточной обезболивающей силы и стойкости при стерилизации. Он получает самое широкое распространение и быстро вытесняет кокаин из арсенала обезболивания. Применение новокаина значительно улучшило результаты спинномозговой анестезии, предложенной Биром в 1897 г.

По принятому в то время методу инфильтрационной анестезии обезболивающий эффект наступал лишь после диффузии введенного раствора анестетика, что требовало от хирурга выжидания перед нанесением разреза. Для лучшего безболивающего эффекта хирурги применяли обычно концентрированные растворы, нередко токсичные. Все эти недостатки местной инфильтрационной анестезии препятствовали ее применению в большой хирургии. А. В. Вишневский, разработал метод инфильтрационной анестезии, обеспечивающий прямой контакт анестезирующего вещества с нервом — метод тугой инфильтрации тканей. Нагнетаемый под давлением анестезирующий раствор продвигался по анатомическим футлярам и фасциальным щелям человеческого тела. Этот метод был назван «методом ползучего инфильтрата». Метод тугого ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому отличался от обычной инфильтрации тканей обезболивающим раствором по ходу их разреза по методу Реклю—Шлейха, когда путем множественных инъекций все слои и ткани пропитываются раствором анестетика; анестезия наступает не скоро. По методу А. В. Вишневского раствор новокаина, нагнетаемый из одного-двух вколов иглы, проникал в футляры, межфасциальные промежутки и щели, в межклеточные пространства, образуя обширные новокаиновые пласты. Раствор новокаина, распространяясь по футлярам, под фасциями и другими оболочками, как бы сам «находит» нервные ветви и окончания, омывает их, вызывая немедленное обезболивание. В методе А. В. Вишневского выявилась еше одна положительная сторона: «гидравлическая препаровка» тканей, облегчающая хирургу проведение операции в сложных анатомических условиях. При многих операциях тугой ползучий инфильтрат, разрыхляя ткани и сращения между органами, бережно отодвигает их друг от друга. Он предложил введение слабого, 0,25% раствора новокаина, не вызывающего токсических явлений.

В 1932 г. выходит книга А. В. Вишневского «Местное обезболивание по методуползучегоинфильтрата».К 1929 г. местная анестезия становится основным видом обезболивания в нашейстране.Огромный вклад в разработку и дальнейшее развитие метода А. В. Вишневского внес его сын, ближайший сотрудник и помощник, Александр Александрович Вишневский. Ему как главному хирургу фронта в Великую Отечественную войну довелось широко использовать и внедрять методы лечения раненых, разработанные А. В. Вишневским, в том числе и местное обезболивание. По данным А. А. Вишневского (1970), более 80% всех хирургических вмешательств у раненых и пострадавших на фронте было выполнено под местной анестезией по способу ползучего инфильтрата.

Идея регионарного обезболивания возникла раньше, чем появились препараты для её осуществления. Первая попытка стволовой анестезии была сделана ещё в 1853 г. изобретателем полой иглы A. Wood, который пытался (и не без успеха) лечить невралгию путём инъекции морфия и опия около нервных стволов.

Первым местным анестетиком, используемым в клинике, был кокаин, алкалоид, выделенный из листьев Erythroxylon сoca в 1860 г. Именно его ввел в обл. n. alveolaris inferior W. Halstedt в 1985 г.приудалении зуба, положив, таким образом, начало регионарной анестезии.

В 1897 г.американецG.Grile, выполняяэндоневральную инъекцию кокаина в заранее обнажённые нервы (nn. ischiadicus, femoralis, plexus brachialis), производил под такой анестезией ампутацию конечностей). В начале 90-х годовG.Pertes применил уже чрезкожную блокадуседалищногонерва, а В.Ф.Войно-Ясенецкий (1912 г.), W.Keppler и П.С.Бабицкий (1913 г.), F.Hartel (1916 г.), O.Labat (1920г.)-усовершенствовали эту технику. Начиная с этого времени вплоть до 40-х годов – период интенсивного освоения и внедрения проводниковой анестезии.

В 1890 г. H. Quincke выполнил первую люмбальную пункцию у ребёнка с острой гидроцефалией, находящегося в коматозном состоянии. Менее чем за год он произвёл люмбальную пункцию ещё у 11 пациентов и дал подробное описание этой процедуры. С этого времени субарахноидальное пространство стали использовать как инфузионный канал для терапии различных заболеваний, однако эта идея оказалась не конструктивной.

Основоположником субарахноидальной анестезии (СА) в клинике является немецкийхирургA.Bier, который 16 августа 1897 г.выполнилбезболезненную резекцию голеностопного сустава, введя 0,5% раствор кокаина в подпаутинное пространство. (С целью объективной оценки, прежде чем рекомендовать новый метод анестезии для широкого применения, A.Bier и его ассистент A.Hilden-brandt решили испытать этот вид обезболивания на себе, сделав инъекции кокаина в субарахноидальное пространство друг другу. Эксперимент удался, но оба исследователя перенесли тяжёлую головную боль, а A.Hildenbrandt, судя по описываемой имсамимклинике, еще и менингит.) Почти весь комплекс возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде (головная боль, тошнота, рвота, боль в спине) получил А. Bier и у своих первых пациентов. Выступая на конгрессе немецких хирургов в 1901г. он предостерегал от увлечения «кокаинизацией» спинного мозга. Тем не менее, метод стал чрезвычайно популярен во многих странах Европы, в Северной Америке и даже в Аргентине. Его стали использовать не только при операциях на нижних конечностях, но и в хирургии живота, грудной клетки и даже шеи.

В 1901г. A. Sicard иF.Cathelin одновременно и независимо друг от друга опубликовали результаты своих работ по введению местных анестетиков в эпидуральное пространство через hiatus sacralis, положив тем самым начало внедрения ЭА в клиническую практику.

В 1906 г. GForestierописалсрединный доступ к эпидуральному пространству вмежостистых промежутках.

В начале 20-х годов XX века испанский хирург F.Pagas подытожил принцип действия и дал подробное описание различных методик выполнения ЭА, сформулировал её достоинства и опасности. К середине 30-х годов ЭА получила признание и достаточно широкое распространение как за рубежом, так и в нашей стране. СА и ЭА применяются практически с одинаковой частотой, передавая по очереди пальму первенства друг другу.

Следует отметить особую роль русских учёных-хирургов П.А.Герцена, В.Ф.Войно-Ясенецкого, П.С.Бабицкого, В.А.Шаака и Л.А.Андреева, С.С.Юдина и др. в развитии всех методов регионарной анестезии.

Преимущества местной анестезии:

а) бе­зопасность;

б) простота методики (не требуется участия других лиц, наличия сложной аппаратуры);

в) дешевизна.

Недостатки:

а) невозможно управлять функциями организма при обширных травма­тических операциях, особенно на органах грудной полости;

б) трудно произвести ревизию при операциях на органах брюшной полости, так как нет расслабления мускулатуры;

в) не всегда можно добиться полного обезболивания (операции в области рубцово измененных тканей и др.);

г) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохра­нение сознания во время операции.

Разновидности местной анестезии:

а) поверхностная (терминальная),

б) инфильтрационная,

в) регионарная (проводниковая)

стволовая,

плексусная,

внутрикостная,

внутривенная,

внутриартериальная,

ганглионарная (зпидуральная и субарахноидальная анестезия).

В клиническом течении всех видов местной анестезии выделяются следующие стадии:

1) введение анестезирующего вещества;

2) выжи­дание (действие анестезирующего вещества на нервные элементы тка­ней);

3) полное обезболивание;

4) восстановление чувствительности.

ПОВЕРХНОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Поверхностная, или терминальная, анестезия возможна только при операциях и манипуляциях на слизистых оболочках, которые смазы­вают или орошают раствором анестетика. Поэтому этот метод в ос­новном применяется в офтальмологии, отоларингологии и урологии. Для анестезии используют 0,25—3% растворы дикаина, 5% раствор ксикаина, 10% раствор новокаина. Для поверхностной анестезии кожи применяют метод заморажи­вания хлорэтилом.

В хирургической клинике поверхностная анестезия наиболее часто применяется при бронхологических исследованиях (бронхоскопия, бронхография, бронхоспирометрия) и лечебных процедурах (эндотрахеальные вливания лекарственных веществ), а также эзофагоско­пии, гастроскопии и дуоденоскопии.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Всеобщее распространение получил метод инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому. В основе его лежит послойная тугая инфильтрация тканей с учетом распространения раствора новокаина по фасциальным футлярам — «тугой ползучий инфильтрат».

Используются слабые растворы новокаина — 0,25 и 0,5% раство­ры до 1 и более литра на операцию, причем большая часть раствора вытекает при разрезе, что предупреждает интоксикацию. 0,25% рас­твор новокаина готовят на слабо гипотоническом растворе по про­писи А. В. Вишневского.

5,0 Natrii chloridi

0,075 Kalii chloridi

0,125 Сalcii chloridi

1000,0 Aq. destill.

2,5 Novocaini

Инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского вклю­чает следующие этапы:

o внутрикожная анестезия по линии разреза с помощью тонкой иглы с образованием «лимонной корочки»;

o тугая инфильтрация подкожной клетчатки;

o после разреза кожи и подкожной клетчатки введение новокаина под апоневроз;

o после рассечения апоневроза инфильтрация мышц;

o после вскрытия брюшной полости инфильтрация париетальной брюшины.

При анестезии по А. В. Вишневскому «операция идет при постоян­ной смене ножа и шприца. Наряду с полным обезболиванием, тугой ползучий инфильтрат обеспечивает и гидравлическую препаровку тка­ней.

Регионарная анестезия

Достоинства регионарноых методов анестезии

1. Надёжная интраоперационная анестезия за счёт фармакологического контроля боли на спинальном или периферическом уровне.

2. Эффективная вегетативная блокада с минимальным влиянием на гомеостаз, эндокринно-метаболическая стабильность, предотвращение патологических рефлексов из операционного поля.

3. Возможность использования управляемой седации различной степени, а не выключение сознания, что обязательно при проведении общей анестезии.

4. Сокращение восстановительного периода после анестезии, повышение комфортности послеоперационного периода (отсутствие тошноты, рвоты, снижение потребности в наркотиках, раннее восстановление ментальной функции и двигательной активности).

5. Снижение частоты послеоперационных лёгочных осложнений, более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта по сравнению с тем, что происходит после комбинированной общей анестезии.

6. Уменьшение риска возникновения тромбоза глубоких вен голени (ТГВГ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).

7. Сохранение контакта с пациентом во время операции.

8. После ортопедических и травматологических вмешательств, выполняемых в условиях регионарной анестезии, оптимизированы условия для иммобилизации повреждённой конечности.

9. Ещё более значимым представляется преимущество регионарной анестезии в акушерстве: роженица психологически присутствует при родах в условиях полной аналгезии, отсутствует депрессия плода, возможен ранний контакт матери и новорожденного.

10. Регионарная анестезия исключает риск развития злокачественной гипертермии, триггером которой являются релаксанты и ингаляционные анестетики.

11. Регионарная анестезия обладает меньшим потенциалом индукции системной воспалительной реакции и иммунодепрессивным эффектом по сравнению общей анестезией.

12. Экологическая целесообразность применения регионарной анестезии – снижение «загрязнения» операционных.

13. При использовании регионарной анестезии отмечено статистически достоверное укорочение сроков пребывания больных в ОИТ и длительности госпитального лечения.

В целом следует отметить, что широкое применение регионарной анестезии позволяет на рациональной основе ограничить «всепоказанность» комбинированного эндотрахеального наркоза и избежать тем самым нежелательных последствий этого метода.

Основные методы регионарной анестезии

Периферические блокады:

П р о в о д н и к о в а я а н е с т е з и я

8Стволовая анестезия

8Анестезия сплетений

В н у т р и к о с т н а я*

Р е г и о н а р н а я в н у т р и в е н н а я*

Центральные сегментарные блокады:

С у б а р а х н о и д а л ь н а я (спинальная, субдуральная)

Э п и д у р а л ь н а я (перидуральная)

8каудальная;

8люмбальная;

8торакальная

*внутрикостная и внутривенная регионарные анестезии практически не применяются и представляют в настоящее время лишь исторический интерес.

Для регионарной анестезии действует принцип: чем проксимальнее, тем эффективнее, чем дистальнее, тем безопаснее (Гилева В.М., 1995).

П р о в о д н и к о в а я а н е с т е з и я (стволовая и анестезия сплетений) считается самой безопасной. Основными показаниями для проводниковой анестезии являются оперативные вмешательства на конечностях (ортопедия, травматология, оперативная флебология, операции на артериях и т.д.) и в челюстно-лицевой области, которые включают весь диапазон хирургических вмешательств, начиная от стоматологии и кончая сложнейшими реконструктивными операциями.

При проведении стволовой и анестезии сплетений необходимо чётко знать анатомо-топографическое расположение нервных сплетений или нервных стволов, чётко ориентироваться в постоянных опознавательных пунктах (костные выступы, артерии, мышцы) и уметь оценивать сопротивление тканей.

Анестезия плечевого сплетения по Куленкамфу.

Положение больного на спине с головой, повернутой в противоположную сторону. Над ключицей в области ее середины пальпируют подключичную артерию. Кнаружи и кзади от нее распо­ложены ветви плечевого сплетения. Иглу вводят на 1 см выше сере­дины ключицы кнаружиотпульсирующей артерии. Иглу продвигают до упора в I ребро, затем несколько оттянув иглу назад, меняют ее направление, и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения. При встрече иглы с нервным стволом больной испытывает неприятные ощущения в руке. При наступлении такого момента через иглу вводят 20—50 мл 1% раствора новокаина. Анес­тезия наступает через 10—15 мин, сопровождаясь длительным пара­личом.

Паравертебральная анестезия.

Задача анесте­зии — блокировать нервы при выходе их из межпозвоночных отверстий. При операциях на толстой кишке паравертебральную анесте­зию проводят в поясничной области. Больной находится в сидячем положении с наклоненным вперед туловищем. На уровне I пояснич­ного позвонка на расстоянии 3 см от средней линии вводят иглу дли­ ной 10 см строго сагиттально до упора в поперечный отросток. Ощу­тив местное сопротивление, иглу оттягивают кзади, и, пытаясь на­ щупать концом иглы верхний край поперечного отростка, проводят иглу над ним, направляя ее кнутри под углом 20° к сагиттальной плос­кости. Пройдя над поперечным отростком 0,5 см, убеждаются путем аспирации в том, что игла не попала в сосуд, и вводят 5—10 мл 0,5% раствора новокаина. Таким же способом проводят паравертебраль­ную анестезию на других уровнях.

Парасакральная анестезия по Брауну.

При­меняется при операциях на органах малого таза. Положение больного на спине с сильно согнутыми и приведенными к животу бедрами. Длин­ную (10—15 см) иглу вкалывают сбоку копчика и продвигают к перед­ ней поверхности крестца до упора в костное препятствие на уровне второго сакрального отверстия. Затем иглу оттягивают несколько на­зад и опускают наружный конец ее книзу. При продвижении иглы острие ее упирается в верхний край первого сакрального отверстия. Убедившись в этом, вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Подоб­ным образом, последовательно меняя положение острия иглы, вводят обезболивающий раствор на уровне второго, третьего и четвертого сакрального отверстий с одной стороны, а затем в эти же области — с другой. В общей сложности расходуют около 200 мл 0,5% раствора новокаина.

Чрескожная блокада чревных нервов по К а п и с у.

Положение больного сидячее с сильно наклоненным впе­ред корпусом. Длинной (10—15 см) иглой производят укол у нижнего края XII ребра в точке, расположенной на расстоянии 7 см от средней линии. Нащупав нижний край XII ребра, периферический конец иглы отклоняют кнаружи так, чтобы игла образовала с сагиттальной плос­костью 30—45°. При этом несколько опускают наружный конец иглы. Продвигают иглу вглубь тканей в указанном направлении до упора в наружную поверхность XII грудного позвонка, ощущая при этом костное сопротивление. Затем иглу извлекают назад на 1 см, павильон ее сдвигаютксредней плоскости и продвигают острие иглы вперед, пока не исчезнет ощущение кости; оно теряется в месте перехода боковой поверхности позвонка в переднюю примерно на глубине 9—10 см. В этом месте в ретроперитонеальной ткани проходят оба чревных нерва. После пробной аспирации шприцем, убедившись в правильном положении иглы, вводят 30—-40 мл 0,5% раствора I новокаина.

Внутрибрюшная блокада чревных нервов по Брауну.

После вскрытия брюшной полости приподнимают левую долю печени, желудок оттягивают книзу. Через натянутый ма­лый сальник пальцем нащупывают аорту выше отхождения от нее общего ствола чревной артерии. Надавливая на малый сальник в этом месте, прижимают его к лежащему под ним XII грудному позвонку. При этом палец проникает между аортой и полой веной, раздвигая их. В этом месте по пальцу вводят длинную иглу, острие которой упи­рается в переднюю поверхность XII грудного позвонка. Затем оття­нув иглу несколько назад и убедившись в правильном ее положении (отсутствие крови), на нее насаживают шприц и вводят 50^70 мл 0,5% раствора новокаина. Введенный раствор, распространившись в ретроперитонеальном пространстве, обмывает оба чревных нерва. Че­рез 5—10 мин наступает анестезия продолжительностью до 1Уг ч-

Анестезия чревных нервов по Брауну невыполнима при рубцовых и спаечных процессах в ретроперитонеальной области.

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Конечности придают возвышенное положение, накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических артериях. Производят по­слойную анестезию в эпифизарном отделе одной из костей вблизи сустава. Короткой бировской иглой с мандреном прокалывают мяг­кие ткани до кости и затем вращательными движениями продвигают иглу через кортикальный слой кости на глубину 1—1,5 см. Мандрен из иглы удаляют. К игле присоединяют шприц. Аспирация в шприц костного мозга свидетельствует о правильном местонахождении иг­лы. Количество раствора, необходимого для получения анестезии, различно и зависит от анестезируемой области.

Сегмент конечно­сти, на котором производится операция

Уровень наложения жгута

Место введения иглы

Количество 0,25-0.5% раствора новокаина (мл)

Стопа

Голень

Бедро

Кисть

Предплечье

Плечо

Нижняя треть го­лени

Нижняя треть бедра

Верхняя треть бедра

Нижняя треть предплечья

Нижняя треть плеча

Верхняя треть плеча

Головка 1-й плюсневой кости, пяточная кость

Лодыжки, головка 1-й плюсневой кости, пя­точная кость

Мыщелка бедра н боль­шой берцовой кости

Головка 1-й или 2-й пястной кости

Дистальные эпифизы лучевой или локтевой кости, головка 1-й или пястной кости

Локтевой отросток или надмышелка плеча

45—55

90-100

100-120

25-35

60—70

В таблице приведены места введения иглы, уровни наложения жгута и средние количества раствора новокаина, необходимые для обезболивания.

ВНУТРИВЕННАЯ И ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Больному в положении на спине с вытянутой и приподнятой ногой у верхней границы операционного поля накладывают жгут. Второй жгут накладывают у нижней границы операционного поля. Произво­дят венепункцию (v. saphena magna, s. parva на нижней конечности или v. cephalica, s. basilica, s. mediana cubiti на руке) и под давлением вво­дят раствор новокаина. Количество раствора анестетика такое же, как и при внутрикостной анестезии (см. выше).

При внутриартериальной местной анестезии после обескровлива­ния конечности (путем приподнимания вытянутой конечности) тон­кой иглой пунктируют артерию и вводят 50—100 мл 0,5% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 1—2 мин. Этот способ местной анестезии используется очень редко. Он применяется при комплексном лечении больных облитерирующим эндартериитом (метод Н. Н. Еланского).

Субарахноидальная анестезия

Центральная сегментарная блокада. Из всехназваний-спинномозговая, спинальная, интратекальная или субарахноидалья анестезия (СА) – последнее наиболее точно отражает суть метода. При СА местный анестетик вводится непосредственно в субарахноидальное пространство, где он, смешиваясь со спинномозговой жидкостью, блокирует афферентную и эфферентную передачу импульсов по спинальным корешкам, находящимся в зоне распространения анестетика.

Взаимодействие относительной плотности местного анестетика и спинномозговой жидкости определяет границы распространение раствора вдоль длины оси спинного мозга и уровень блока. После попадания в ликвор, изобарические растворы распределяются равномерно, гипобарические – перемещаются вверх, а гипербарические – вниз по отношению к месту инъекции в зависимости от положения тела пациента. Таким образом, достигается различная распространённость сегментарной блокады. Изобарические и гипобарические растворы отличаются более медленным и более равномерным распространением в ликворе, что обеспечивает значительное увеличение продолжительности анестезии и аналгезии по сравнению с гипербарическими. Гипербарические растворы абсорбируются быстрее, чем изобарические, и их с большей долей прогнозируемости можно локализовать в зоне необходимого эффекта, они более управляемы.

Положение больного влияет на распространение анестетика, начиная с момента инъекции и на протяжении периода возможного распределения раствора по субарахноидальному пространству, т.е. до момента связывания анестетика с белками. При выполнении СА пункцию субарахноидального пространства осуществляют на уровне L₂ –L₃ или L₃ -L₄,чтобы избежать повреждения структур спинного мозга (как известно, конский хвост заканчивается на уровне L₁- L₂). Затем, изменяя положение тела, удается получить необходимую верхнюю границу блока, распространённость и длительность анестезии. Так использование гипербарических растворов позволяет с помощью позиционирования получить селективную блокаду одной нижней конечности или паховой области. Односторонняя селективная блокада может быть обеспечена и с помощью изобарических растворов, подогревая их перед введением до 37⁰ С.

Показания к СА включают:

iоперативные вмешательства на нижних конечностях в травматологии и ортопедии, флебологии и реконструктивные операции на артериях,

iоперации на промежности,

iурологические вмешательства (трансуретральная простатэктомия и трансуретральная резекция опухолей стенки мочевого пузыря, цистолитотрипсия),

iакушерские и гинекологические вмешательства,

iдетская хирургия (вмешательства на мочеполовых органах, паховой области, нижних конечностях).

Низкий спинальный блок является методом выбора у хирургических больных с различными сопутствующими заболеваниями:

· метаболические расстройства (сахарный диабет, тиретоксикоз, поражения надпочечников);

· заболевания лёгких (низкий спинальный блок не влияет на вентиляцию и устраняет необходимость применения анестетиков с их депрессивным воздействием на дыхание);

· сердечно-сосудистые заболевания (низкий спинальный блок целесообразен у пациентов с ИБС или застойной сердечной недостаточностью.

Возможно применение СА и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости (холецистэктомия, резекция желудка), однако при этом необходима блокада высокого уровня, что представляет определённую опасность и не может быть рекомендовано для широкой практики.

Недостатком спинальной анестезии является её ограничения по времени и невозможность пролонгирования для послеоперационного обезболивания. Катетеризация субарахноидального пространства с помощью микрокатетеров делает СА более управляемой и длительной. Однако, несмотря на наличие качественных наборов для продлённой спинальной анестезии (ПСА), не столь сложную технику катетеризации субарахноидального пространства и увлечение этим методом рядом клиницистов, ПСА на современном этапе не может быть признана безопасной, её использование возможно только в высококвалифицированных учреждениях.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия и, в особенности, продлённая эпидуральная анестезия (ПЭА) - один из наиболее эффективных методов борьбы с болью из числа тех, которые имеются в распоряжении анестезиолога. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, в которой проходят корешки спинномозговых нервов, окружённые муфтами твёрдой мозговой оболочки. В латеральных отделах оболочка муфт истончена, через неё местный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную блокаду. Таким образом, при при эпидуральной методике местный анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. Поэтому при ЭА доза вводимого анестетика значительно выше, чем при СА, латентный период длиннее, а вероятность неполной сенсорной блокады, обусловленная спайками в эпидуральном пространстве - чаще. Самые крупные спинномозговые нервы L ₅ иS₁ труднее всего поддаются блокаде при ЭА, поэтому при хирургических вмешательствах в зоне их иннервации следует использовать другие методы регионарной анестезии. С другой стороны, при ЭА возможно выполнить селективную блокаду части сегментов на различных уровнях. В отличие от СА, результатом которой является полный моторный и сенсорный блок, при ЭА возможны варианты от глубокой анестезии с полной двигательной блокадой до аналгезии со слабым моторным блоком. Необходимая глубина анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы.

Основные показания для СА распространяются и на ЭА. Монокомпонентная ЭА может обеспечить адекватное обезболивание и удовлетворительные условия для выполнения самых различных оперативных вмешательств ниже уровня диафрагмы. Катетеризация эпидурального пространства даёт дополнительное преимущество – возможность проведения анестезии при длительных операциях и аналгезии в послеоперационном периоде.

Показания для ЭА в виде монометодики включают:

· операции на органах верхнего этажа брюшной полости (на желчном пузыре и внепечёночных желчных протоках, желудке и кишечнике) - в качестве альтернативного метода комбинированному эндотрахеальному наркозу при сопутствующей лёгочной и сердечно-сосудистой патологии, деформации верхних дыхательных путей, ожирении, у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с полным желудком и т.д;

· акушерско-гинекологические, урологические, травматологические, ортопедические, сосудистые и др. вмешательства на органах малого таза и нижних конечностях, длительность которых может превысить лимит времени блокады, создаваемый СА.

Преимущества сочетания ЭА с общим обезболиванием включают:

iснижение стрессорного метаболического ответа на хирургическую агрессию и в связи с этим меньшие нарушения гомеостаза;

iбольшая стабильность сердечно-сосудистой системы, снижение риска нарушений ритма и гипертензивных реакций;

iуменьшение кровопотери во время операций;

iснижение вероятности ТГВГ и ТЭЛА;

iменьшая выраженность сдвигов водного баланса, которые сопутствуют проведению обширных хирургических операций;

iэпидуральный компонент позволяет достичь адекватной защиты от операционной травмы в условиях поверхностной общей анестезии со значительным снижением дозы гипнотиков, наркотических анальгетиков и релаксантов. Это приводит к более быстрой реабилитации в ближайшем послеоперационном периоде;

iПЭА обеспечивает адекватную послеоперационную аналгезию с помощью инфузии или дробного введения низкоконцентрированных растворов местных анестетиков, наркотических анальгетиков или их комбинации. Полноценное послеоперационное обезболивание часто снижает необходимость в респираторной поддержке, позволяет раньше экстубировать больных, снижает частоту и тяжесть лёгочных осложнений;

iобеспечивая преобладание парасимпатической иннервации, ПЭА активизирует моторику желудочно-кишечного тракта и способствует её восстановлению в более ранние сроки;

iсокращение времени пребывания пациентов в ОИТ, что имеет и существенный экономический эффект.

Накопленный клинический опыт и данные доказательных исследований позволяют полагать, что в настоящее время вопрос о выборе метода обезболивания при обширных и травматичных хирургических вмешательствах на органах грудной и брюшной полостей должен носить не альтернативный характер – общая или эпидуральная анестезия, а решаться в пользу сочетанного использования общей и регионарной анестезии.

Комбинация СА и ЭА (КСЭА) делает возможным совместить преимущества обоих методов центральных блокад: короткий латентный период, небольшие дозы анестетика, надёжная интраоперационная аналгезия (СА) с возможностью послеоперационного обезболивания (ПЭА) при нивелировании их недостатков.

Сравнительная характеристика центральных блокад

СУБАРАХНОИДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

ПРЕИМУЩЕСТВА

· Простота техники выполнения

· Высокая надежность анестезии

· Короткий латентный период

· Минимальные дозы анестетика

· Возможность селективного обезболивания

· Управляемость

· Возможность продления анестезии

· Возможность послеоперационного обезболивания

НЕДОСТАТКИ

· Меньшая управляемость

· Ограничения эффекта по времени

· Относительная сложность методики

· Длительный латентный период

· Надежность анестезии вариабельна, иногда наблюдается мозаичность

· Большие дозы анестетика

КСЭА предложена в 1981г. (а описана ещё раньше – в 1937 г.)

Местные анестетики, используемые для регионарной анестезии .

Из всего многочисленного арсенала местных анестетиков коротко остановимся на характеристике лишь тех, которые на сегодняшний день могут быть рекомендованы для клинического применения.

Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин) - является своего рода стандартом, с которым сравнивают остальные анестетики. Лидокаин обладает относительно непродолжительным обезболивающим эффектом, средней силой действия и токсичностью. Он широко применяется для периферических блоков и ЭА.

Бупивакаин (маркаин, анекаин, карбостезин) является мощным анестетиком длительного действия. Бупивакаин используют для всех видов регионарной анестезии - периферических и центральных сегментарных блоков. Уникальным свойством бупивакаина является его способность вызывать различный нервный блок в зависимости от концентрации при выполнении ЭА и проводниковой блокады. Бупивакаин в несколько раз токсичнее лидокаина, но его сила и большая продолжительность действия снижают потребность в повторных дозах, так что риск кумулятивной токсичности не велик. При выполнении СА маркаин, используемый в виде изо– и гипербарического растворов обладает минимальной локальной токсичностью и на сегодняшний день является препаратом выбора.

Ультракаин (артикаин) - является препаратом с коротким, как у лидокаина, латентным периодом, достаточно продолжительным действием, сравнимым с бупивокаином. Так же как и бупивокаин, ультракаин может быть применён для всех видов регионарной анестезии.

Ропивакаин (наропин) - применяют для проводниковой (блокада стволов и сплетений) и эпидуральной анестезии. Сочетание большой анестезирующей активности, низкой системной токсичности и способности вызывать дифференцированную блокаду делают ропивакаин препаратом выбора в акушерской практике и для продленной эпидуральной анестезии в хирургии.

Препараты, применяющиеся для местной анестезии

Препарат

Эффектность по отношению к новокаину

Токсичность по отношению к новокаину

Применяемые

концентрации

Вид анестезии

Новокаин (аллокаин, аминокаин, анестокаин, мерокаин, панкаин, прокаян, синкаин, синтокаин, ци прокаян, синкаин, синтокаин, цитокаин, этокаин)

5—10%,

0,25—0,5%,

1—2%, 5%,

1—3%

Поверхностная, инфильтрационная,

внутривенная, проводниковая,

спинномозговая, перидуральная

Лидокаин (ксилокаин,лигнокаин)

В 4 раза

В 2 раза

2—4—10%, 0,25—

0,5%, 0,5—2%

Поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная, внутривенная

Совкаин (перкаин, дибукаин, оптокаин, буктилкаин)

В 20 раз

В 30 раз

1%

Спинномозговая

Дикаин (антетаин, децикаин, интеркаин, пантокаин, донкаин, тетракаин)

­

В 15 »

В 10 »

0.25%, 0,5%, 1—2%, 0,3%

Поверхностная, перидуральная

Тримекаин (мезокаин, тримекаин гидрохлорид)

В 3 раза

В 1,5 раза

0,25—0,5%, 1—2%

Инфильтрационная, проводниковая

Цегнокаин (соль новокаина и целлюлозо-гликолевой кислоты) Кортикаин (ультракаин)

0,25—0,5%, 1—2%,

2—3%,

1%

2%

Инфильтрационная, проводниковая, перидуральная

Инфильтрационная, регионарная,

перидуральная

Противопоказания к выполнению центральных сегментарных блокад могут носить абсолютный и относительный характер.

К абсолютным противопоказаниям следует отнести:

1. Отказ больного;

2. Сепсис;

3. Инфекция кожи и мягких тканей в непосредственной близости от места пункции;

4. Коагулопатия с развитием геморрагического сидрома; лечение прямыми или непрямыми антикоагулянтами; аллергия к местным анестетикам амидной группы;

5. А-V блокады 111-1У степени;

6. Повышенное внутричерепное давление;

7. Некоррегированная выраженная гиповолемия (последние два противопоказания относятся к центральным сегментарным блокадам).

Относительные противопоказания включают:

1. Периферические нейропатии;

2. Димиелинизирующие заболевания ЦНС;

3. Отсутствие контакта с больным (психоз или деменция);

4. Предшествующие операции на позвоночнике, боковой спондилёз, выраженнй деформирующий остеохондроз позвоночника, дискогенные травмы (для СА и ЭА);

5. Некоторые заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, тяжёлый аортальный стеноз). В этих случаях нарушены кардиальные механизмы компенсации вазодилатации (для СА и ЭА).

Осложнения регионарной анестезии

Не существует полностью безопасных методов анестезии, и регионарная - не является исключением. Многие из осложнений (особенно тяжёлых, наблюдаемых при выполнении центральных блокад) относятся к периоду освоения и внедрения РА в клиническую практику. Эти осложнения были связаны с недостаточной технической оснащённостью, недостаточной квалификацией анестезиологов, использованием токсичных анестетиков. Тем не менее, риск осложнений существует. Остановимся на наиболее значимых из них.

1. В силу механизма действия центральной сегментарной блокады, артериальная гипотензия является её неотъемлемым и предвиденным компонентом. Степень выраженности гипотонии определяется уровнем анестезии и выполнением ряда профилактических мероприяний. Развитие гипотензии (снижение артериального давления больше, чем на 30%) встречается и у 9 %, оперированных и в условиях ЭА. Она чаще возникает у пациентов со сниженными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы (пожилой и старческий возраст, интоксикация, исходная гиповолемия),

2. Весьма опасным осложнением центральной РА является развитие тотальной спинальной блокады. Она возникает чаще всего вследствие непреднамеренной и незамеченной пункции твёрдой мозговой оболочки при выполнении ЭА и введении больших доз местного анестетика в субарахноидальное пространство. Глубокая гипотензия, потеря сознания и остановка дыхания требуют реанимационных мероприятий в полном объёме. Аналогичное осложнение, обусловленное общим токсическим действием, возможно и при случайном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика, предназначенной для ЭА.

3. Послеоперационные неврологические осложнения (асептический менингит, слипчивый арахноидит, синдром «конского хвоста», межостистый лигаментоз) встречаются редко (в 0,003%). Профилактика этих осложнений – использование только одноразовых спинальных игл, тщательное удаление антисептика с места пункции. Инфекционный менингит и гнойный эпидурит обусловлены инфицированием субарахноидального или эпидурального пространства чаще при их катетеризации и требуют массивной антибактериальной терапии.

Эпидуральной гематома. При длительной моторной блокаде после ЭА уместно выполнение комъютерной томографии для исключения эпидуральной гематомы; при её выявлении необходима хирургическая декомпрессия.

Синдром конского хвоста связан с травмой элементов конского хвоста или корешков спинного мозга во время спинальной пункции. При появлении парестезий во время введения иглы небходимо изменить её положение и добиться их исчезновения.

Межостистый лигаментоз связан с травматичными повторными пункциями и проявляется болями по ходу позвоночного столба; специального лечения не требует самостоятельно разрешается к 5-7 дню.

Головная боль после спинальной анестезии, описанная ещё A. Bier, возникает по данным разных авторов с частотой от 1 до 15%. Она встречается у молодых чаще, чем у пожилых, а у женщин чаще, чем у мужчин. Это не опасное, но субъективно чрезвычайно неприятное осложнение. Головная боль возникает через 6-48 часов (иногда отсрочено через 3-5 дней) после субарахноидальной пункции и продолжается без лечения 3-7 дней. Это осложнение связано с медленной «утечкой» спинальной жидкости через пункционное отверстие в твёрдой мозговой оболочке, что ведёт к уменьшению объёма спинальной жидкости и смещению вниз структур ЦНС. Основным фактором, который влияет на развитие постпункционных головных болей является размер пункционной иглы и характер заточки. Использование тонких игл специальной заточки сводит к минимуму постпункционных головных болей».

Основным условием минимизации осложнений является высокая квалификация специалиста, и строжайшее соблюдение всех правил выполнения региональной анестезии:

· строгое соблюдение хирургического принципа атравматичности при пункции субарахноидального и эпидурального пространств, анестезии нервных стволов и сплетений;

· неуклонное соблюдение правил асептики и антисептики;

· использование только одноразовых наборов;

· введение спинальной иглы только через интродъюсер при выполнении СА;

· использование местных анестетиков с минимальной токсичностью и в безопасных концентрациях;

· использование только официнальных растворов местных анестетиков, чтобы избежать контаминации спинномозговой жидкости и попадания в неё консервантов;

· строгое следование разработанным протоколам выполнения РА с учётом абсолютных и относительных противопоказаний.

Выполнение любого метода региональной анестезии допустимо лишь в операционных с обязательным мониторным контролем функционального состояния пациента и соблюдением всех правил безопасности, принятых в современной клинической анестезиологии.

Контрольные вопросы.

1. Перечислите виды местной анестезии.

1. 1. Поверхностная, инфильтрационная анестезия по Вишневскому, проводниковая анестезия, в/артериальная анестезия, субарахноидальная, эпидуральная, в/костная, в/венная.

2. Кем и когда введен в хирургическую практику новокаин?

2. Эйнхорном в 1905 году.

3. Перечислите анестетики, применяемые для местной анестезии.

3.Новокаин, кокаин, совкаин, ксилокаин, тримекаин, дикаин, наропин

4. Назовите анестетик, который кроме анестезирующего свойства обладает бактерицидным действием.

4. Новокаин.

5. Какой концентрации готовится р-р новокаина?

5. 0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 5%, 10%.

6. Какой концентрации готовится р-р дикаина?

6. 0,5%, 3%.

7. Какой концентрации готовится р-р кокаина?

7. 1%, 10%.

8. Какой концентрации готовится р-р совкаина?

8. 8. 0,1%, 1%.

9. Назовите стадии клинического течения анестезии.

9. 1) введение анестезирующего вещества;

2) выжи­дание (действие анестезирующего вещества на нервные элементы тка­ней);

3) полное обезболивание;

4) восстановление чувствительности.

10. В чем заключается поверхностная анестезия?

10. В смазывании слизистой.

11. Назовите средства, применяемые для анестезии охлаждением.

11.хлорэтил, эфир, обкладывание льдом.

12. В чем сущность инфильтрационной анестезии?

12. Пропитывание р-ром анестетика тканей в области операции.

13. В чем сущность анестезии по способу А.В.Вишневского?

13. Послойное введение 0,25% р-ра новокаина под давлением.

14. В каком году и кем была предложена в/венная анестезия?

14. Биром в 1908 году.

15. В каком году и кем была предложена в/артериальная анестезия?

15. В.А.Оппелем в 1909 году.

16. В каком году и кем была предложена субарахноидальная анестезия

16. Биром в 1899 году.

17. Куда вводится анестетик при спинномозговой анестезии?

17. В субарахноидальное пространство спинномозгового канала.

18. Какие анестетики применяются при спинномозговой анестезии?

18. Новокаин, совкаин.

19. Какой концентрации применяется новокаин для спинномозговой анестезии?

19. 5% раствор.

20. Какой концентрации применяется совкаин для спинномозговой анестезии?

20. 1% раствор.

21. Какое количество новокаина вводится при спинномозговой анестезии?

21. 1,5 - 2 мл.

22. Какое количество совкаина вводится при спинномозговой анестезии?

22. 0,3 - 1 мл.

23. Назовите ориентир для определения IV остистого отростка поясничного позвонка.

23. Линия, соединяющая верхние точки гребешков подвздошных костей.

24. Какой анестетик применяется для поясничной блокады?

24. Новокаин 0,25%.

25. Количество новокаина, вводимого при поясничной блокаде?

25. 60 - 100 мл.

26. Назовите анестетик, применяемый для шейной ваго-симпатической блокады.

26. Новокаин.

27. Какой концентрации применяется новокаин для шейной ваго-симпатической блокады?

27. 0,25%

28. Количество новокаина, вводимого при шейной ваго-симпатической блокаде?

28. 100 - 120 мл.

29. Назовите анестетик, применяемый для пресакральной анестезии.

29. Новокаин.

30. Какой концентрации применяется раствор новокаина для пресакральной анестезии?

30. 0,25%.

31. Количество новокаина, вводимого при пресакральной анестезии?

31. 100 -120 мл.

32. Назовите наиболее часто применяемый анестетик для перидуральной анестезии.

32. Дикаин 3:1000.

33. Назовите деление клинической картины отравлений анестетиками.

33. Легкая, средняя, тяжелая степень.

Ситуационные задачи

Задача 1 Ребенок 2-х лет поступил в клинику с диагнозом: "Острый аппендицит". Назовите наиболее рациональный метод обезболивания.

Ответ: Наркоз.

Задача 2 Больной оперирован по поводу остеомиелита правого бедра в плановом порядке. В послеоперационном периоде жалобы на упорные головные боли. Назовите метод обезболивания, способный вызвать такое осложнение.

Ответ: Спинномозговая анестезия.

Задача 3 Больной 30 лет доставлен в операционную с диагнозом: "Острый аппендицит".

Назовите наиболее рациональный метод обезболивания.

Ответ: Местная анестезия по Вишневскому.

Задача 4 В поликлинику обратился больной 20 лет с жалобами на боль во втором пальце правой кисти. Диагноз: "Подкожный панариций второго пальца правой кисти". Показано оперативное лечение.

Назовите наиболее рациональный метод обезболивания.

Ответ: Местная анестезия по Оберсту.

Задача 5 Больному П. 40 лет. Назначен на плановую операцию под спинномозговой анестезией. Накануне операции, вечером, больному назначен люминал 0,1. Утром взят на операцию. Через 30 минут от начала операции у больного появилась бледность, АД не определяется, пульс слабый, нитевидный.

Назовите, что за осложнение возникло и какова его профилактика?

Ответ: Коллапс. Для профилактики необходимо перед операцией вводить 1 мл 5% раствора эфедрина.

Задача 6 Из психбольбницы доставлен в хирургическое отделение больной с диагнозом: "Острый аппендицит". Показано оперативное лечение.

Назовите наиболее рациональный метод обезболивания.

Ответ: Наркоз, т.к. у больного нарушена психика.

Задача 7 Больной 30 лет взят в операционную на плановую операцию. Обезболивание - спинномозговая анестезия. В субарахноидальное пространство введено 1,5 мл 0,25% р-ра новокаина, анестезия не наступила, операция отложена. Причина отсутствия анестезии?

Ответ: Слабая концентрация новокаина.

Задача 8 Больной 20 лет доставлен в операционную на плановую операцию по поводу паховой грыжи. Обезболивание - спинномозговая анестезия.

Правильно ли хирургом сделан выбор метода анестезии и какой метод наиболее рационален при данной операции?

Ответ: Выбор анестезии неправильный; наиболее рациональным будет метод инфильтрационной анестезии по А.В.Вишневскому.

Задача 9 В гнойную перевязочную доставлен больной с диагнозом: "Флегмона левого предплечья". Обезболивание - местное, хлорэтилом. Из-за сильной боли и беспокойства больного выполнить операцию не представилось возможным. Был дан масочный наркоз.

Назовите причину перехода от местной анестезии к наркозу?

Ответ: Местное охлаждение хлорэтилом не обеспечивает полной утраты болевой чувствительности.

Задача 10 В операционную доставлен больной 20 лет с диагнозом: "Острый аппендицит". Обезболивание - инфильтрационная анестезия по Вишневскому. Во время выполнения анестезии больной предъявил жалобы на сильную боль в области операционной раны. Был дан масочный наркоз. В послеоперационном периоде наступил некроз тканей .

Назовите причину возникновения осложнения и какова его профилактика?

Ответ: Перед началом операции хирург лично не посмотрел на этикетку флакона с раствором и ошибочно был введен 10% раствор хлористого кальция.

Задача 11 При поверхностной анестезии слизистой оболочки носоглотки и верхних дыхательных путей было израсходовано 8 мл 3% раствора дикаина. Через 20 минут состояние больного резко ухудшилось. Остановка сердца, дыхания.

Назовите, где была допущена ошибка, которая вызвала осложнение?

Ответ: Отравление дикаином, использование для анестезии в большом количестве.

Задача 12 Больной Б. 30 лет был взят в операционную, планируется операция на венах левой нижней конечности. Анестезия - перидуральная 1% раствором дикаина. После введения первых 6мл у больного произошла остановка дыхания и сердечной деятельности.

Назовите вероятную причину остановки сердца и дыхания.

Ответ: Раствор дикаина был введен в субарахноидальное пространство.

Литература.

1. В.К. Гостищев "Общая хирургия", М. ГОЭТАР-МЕД, 2003.

2. Общая хирургия п/р П.Н.Зубарева с соавт., Санкт-Петербург, 1999.

3. С.В. Петров "Общая хирургия", Санкт-Петербург, 2002.

4. Гриненко Т.Ф., Рязанцев В.В., Борзенко А.Г. Регионарная анестезия: современное состояние и перспективы. В кн. «50 лекций по хирургии» п/р В.С.Савельева, Москва, 2003.

5. В.Н. Горбачев «Вопросы для программированного контроля знаний по курсу общей хирургии», Тюмень, 2004.

6. Я.В.Волколаков "Общая хирургия",-Рига.:Звагзне,1989, с.228-239.

7. В.И.Стручков, Ю.В.Стручков "Общая хирургия",-М.:Медицина,1988, с.121-136.

8. В.К.Гостищев "Руководство к практическим занятиям пообщейхирургии",-М.:Медицина,1987,с.33-46.

9. А.В.Вишневский "Местное обезболивание по методуползучегоинфильтрата",-Медгиз,1956,с.350.

10. М.И.Кузин, С.Ш.Харнас "Местное обезболивание",-М.:Медицина,1982, С.142.

11. А.Ю.Пащук "Регионарное обезболивание",-М.:Медицина,1987,с.155.

12. Галлингер Э.Ю.Селезнёв М.Н.,Бабалян Г.В.Золичева Н.Ю., Крюков С.П. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анестезии про операциях на сосудах нижних конечностей. //Анестезиология и реаниматология –1999. - № 5. – с.44-48.

13. Гилёва М.Н. Проводниковая анестезия. Харьков, РИП «Оригинал». –1995. – 110 стр.

14. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. //Пособие для врачей. Санкт-Петербург. – 2000. - 95 стр.

15. Светлов В.А., Козлов С.П., Ващинская Т.В. Субарахноидальная анестезия: пределы возможностей. //Анестезиология и реаниматология. - 1999. - № 5. – с. 38-44.

Скачать полную версию реферата [1,5 Мб]   Информация о работе