Рефераты по медицине
Морально-этические проблемы методов вспомогательной репродукции и развития эмбриона человека

Скачать реферат [22,5 Кб]   Информация о работе

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Этические аспекты *статуса* эмбриона человека. Возможности манипуляций на эмбрионе с целью исследований

стр. 2

2. Морально-этические аспекты преимплантационной диа­гностики генетических заболеваний

стр. 9

3. Морально-этические аспекты криоконсервации половых клеток и эмбрионов человека

стр. 11

4. Этические аспекты «суррогатного материн­ства»

стр. 12

5. Право женщины быть донором и реципиентом яйцеклетки

стр. 13

6. Морально-этические проблемы искусственной инсеминации (ИИ)

стр. 14

7. Этический аспект в выборе пола ребенка

стр. 15

8. Список литературы

стр. 17

Морально-этические проблемы методов вспомогательной репродукции и развития эмбриона человека.

1. Этические аспекты *статуса* эмбриона человека. Возможности манипуляций на эмбрионе с целью исследований.

По данным за 1999-й год, бесплодием страдает около 20% женщин и 10% мужчин детородного возраста. С каждым годом эти цифры неуклонно растут.

В настоящее время благодаря появлению новых медицинских технологий искусственного оплодотворения in vivo и in vitro даже гомосексуальные пары могут иметь детей. Кметодамновой репродуктивной технологии (НРТ)- искусственной репро­дукции - относятся:

1) искусственная инсеминация (ИИ) женщины спермой мужа или донора;

2) экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки (ЭКО)invitro с последующим ее переносом (ПЭ) женщине;

3) вынашивание эмбрио­на/плода «суррогатной матерью» (СМ)

В 1968 г. в клинике Бон-Холл в Англии родилась Элиза Браун — первый ребёнок, зачатый в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и в виде эм­бриона, перенесенного (ПЭ) в матку матери на ранних этапах дробления. К настоящему вре­мени с помощью методов вспомогательных ре­продуктивных технологий (ВРТ), обеспечиваю­щих оплодотворение яйцеклетки вне организма в случаях невозможности такового естественным путем, рождены многие тысячи детей. ВРТ не­прерывно совершенствуются и все большее чис­ло людей с их помощью решают проблему дето­рождения. Разработаны методы криоконсервации эмбрионов и половых клеток, срок хранения ко­торых оговорен от 5 до 10 лет, метод микрооплодотворения с помощью микроманипулятора и др.

Кроме лечения многих форм мужского и жен­ского бесплодия, ВРТ используются и для реше­ния проблем фундаментальной биологии и ме­дицины. Используя не затребованные для имплантации эмбрионы, изучают механизмы опло­дотворения и развития эмбриона, генетическую регуляцию эмбриогенеза, возможности преимплантационной диагностики наследственных за­болеваний и другие проблемы. В Англии сущест­вует положение, по которому использование так называемых «лишних» эмбрионов допускается только при разрешении матери или обоих роди­телей. Среди клиницистов, исследователей и в кругах общественности (особенно среди пред­ставителей разных конфессий) отношение к ис­пользованию ВРТ для терапевтических и иссле­довательских целей неоднозначно. Даже в стра­нах, в которых нормативно и законодательно регулируется и контролируется деятельность спе­циалистов и учреждений по ВРТ, использование последних вызывает крайне противоречивые оценки. В странах, где отсутствуют нор­мативные акты по применению новых ВРТ (на­пример, в СНГ), не только сами исследователи, но и лица, для которых они используются, не могут быть гарантированы от конфликтных си­туаций. Например, при выполнении селекции эмбрионов при многоплодной беременности (бо­лее 3 эмбрионов одновременно трансплантиро­вать не рекомендовано), выборе пола плода без медицинских на то показаний и пр. О недостаточной осведомленности отечественных специа­листов-медиков и биологов относительно мо­рально-этических аспектов ВРТ и возможностей их корректного решения свидетельствуют и дан­ные проведенного анкетирования. Об этом же свидетельствуют прошедшие в конце 1997 г.-начале 1998 г. обсуждения (в том числе в неко­торыхкомитетах ГосДумы РФ) и публикации в СМИ, посвященные проблемам биомедицин­ской этики, клонирования животных и челове­ка.

Сторонники так называемой абсолютистской позиции, основываясь на моральных и религи­озных принципах, требуют запрета любых мани­пуляций с эмбрионами на любых стадиях разви­тия, поскольку считают, что эмбрион -это су­щество, имеющее душу с момента оплодотворе­ния. Высказывается мнение о том, что дальней­шее развитие ВРТ несет опасность генофонду, здоровью человечества, поскольку отдаленные последствия ВРТ еще не выявлены. Выдвигаются требования установления жестких критериев, ограничивающих применение ВРТ. Примером негативного отношения со стороны общест­венного мнения к применению методов репродуктивной тех­нологии в медицине является движение женщин в ФРГ, вы­ступающих против дальнейшего научно-практического разви­тия НРТ.

Привержен­цы противоположной точки зрения призывают к широкому внедрению ВРТ в качестве альтерна­тивного естественному способу размножения людей. При более разумной, умеренной (градуалистической) позиции, которую занимают мно­гие ведущие специалисты в области медицины эмбриологи, генетики, репродуктологи, фи­лософы, социологи и законодатели, в правовой защите нуждается развивающийся эмбрион, когда приобретает черты и свойства, характерные для личности. Согласно этой позиции, ВРТ в терапевтических и исследовательских целях до­пускаются по строгой регламентации при разра­ботке законодательных актов, широком контро­ле и информированности общественности и одоб­рении специальными контролирующими инсти­тутами. Примером такого регулирования может служить специальный правительственный коми­тет, созданный в Англии в 1982 г., а затемиинсти­тут (в 1990 г.), целью которого является контроль за эмбрионами человека, их использованием с терапевтическими и исследовательскими целями и разработка рекомендаций правительству для специального законодательства. Эти мероприятия обеспечивают в Англии защиту эм­бриона, позволяют проводить ежегодный кон­троль учреждений, выполняющих ВРТ. Эмбрио­ны для целей ВРТ используются до 14 дней раз­вития и в случае проведения исследований по­сле их завершения обязательно разрушаются. Наличие в Англии соответствующего законода­тельства исключает дискриминацию бесплодных пар и рожденного с помощью ВРТ ребенка.

В нашей стране метод экстракорпорального оплодотворения и пере­носа эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ) появился позже. В 1965 г. во Всесоюзном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Минздрава СССР была создана группа раннего эмбриогенеза под руководством профессора Б.В.Леонова, преобразованная в 1973 г.влабораторию экспериментальной эмбриологии. В этой лаборатории был впервые применен метод оплодотворения in vitro яйцеклеток человека. В начале 80-х годов в клиническую практику внедрен метод искусствен­ной инсеминации, создан банк спермы.

К 1985 г. лаборатория была полностью переоснащена, переориенти­рована на метод ЭКО, и в 1986г.вЦентре родился первый ребенок "из пробирки".

С 1986 по 1998 г. в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН родилось более 1500 таких детей. Проф. Б.В.Ле­онов в интервью журналу "Человек" говорил: "Несколько первых детей обошлись нам примерно в 50 тыс. долларов каждый. Сейчас их "цена", точнее, средства, потраченные на них, стали, конечно, меньше. Сейчас уже никто не говорит о том, что это бриллиантовые дети, и никто не спорит, надо ли это делать или не надо... Сегодня практически в любой развитой стране этот метод существует, и по сравнению с консерватив­ными методами лечения бесплодия часто оказывается более предпочти­тельным. Скажем, при отсутствии обеих маточных труб он абсолютно показан, т.е. только так можно помочь женщине...»

Ключевая морально-этическая проблема ВРТ – «статус» эмбриона, с какого момента его следует рассматривать как личность, имеющую право на жизнь и ее защиту в законодательном порядке.

К другим обсуждаемым в научной печати проблемам относятся:

v правомерность манипуля­ций с гаметами и эмбрионами с терапевтиче­скими и исследовательскими целями,

v заморажи­вание половых клеток и эмбрионов и их исполь­зование реципиентами,

v анонимность доноров гамет, эмбрионов суррогатных матерей, их пра­ва и обязанности;

v выбор пола плода при риске носительства связанных с полом заболеваний и т.п.

В настоящем сообщении мы рассмотрим клю­чевую проблему ВРТ – «статус» эмбриона человека.

С какого момента развития эмбрион челове­ка должен рассматриваться как личность? По каким критериям необходимо решать проблему определения личности, статуса эмбриона и/или гамет?

Оплодотворение -процесс взаимодействия мужской иженскойзрелыхгаплоидных половых клеток, вследствие которого развивается новый организм с диплоидным набором хромосом. Хро­мосомы содержат уникальную генетическую про­грамму развития, полученную через гаплоидные наборы хромосом яйцеклетки и сперматозоида. После оплодотворения яйцеклетка путем многих митотических делений развивается в многоклеточный организм.

Одним из ключевых в определении возраста эмбриона человека как личности является вопрос о том, когда плод человека приобретает способность чувствовать? Первые движения плода зарегистрированы на 6й неделе развития, в это же время плод реагирует на прикосновения, в спинном мозге выявляются синапсы.

На основании данных электрофизиологических и иммуногистохимических исследований центральной и переферической нервной системы высказано мнение о том, что плод человека начинает чувствовать в возрасте 18-25 недель, но до 30й недели развития отсутствуют доказательства способности плода перерабатывать полученный ощущения. 30я неделя рассматривается как нижняя граница между плодом и человеческим существом. Поскольку полноценное функционирование мозга (а по каким критериям это определяется, где границы перехода в неполноценную функцию?) наступает у человека после первых 2х лет жизни (определение психиатров), некоторые исследователи считают, что разговор об эмбрионе как личности – не состоятелен.

Другие полагают как личность рассматривать плод после 7 мес., когда он приобретает способность жить самостоятельно (вернее изолированно) вне тела матери.

C. Grobstain в качестве критерия определения возраста, с которого эмбрион можно рассматривать как личность, предлагает учитывать его способность реагировать на раздражение или причиняемую ему боль, что проявляется у 6-8 недельного эмбриона. Horah(1977)считает неправомочным принимать за такой критерий реакцию плода на раздражение, т.к. считает, что бессознательное состояние и нечувствительность к боли не могут служить основанием для отказа в защите прав личности.

Проблема определения возраста, с которого эмбрион человека можно рассматривать как личность, обладающую правами (в первую очередь на жизнь) и защищаемую законодательством, возникает в ходе обсуждения вопроса о возможности осуществления различных манипуляций с эмбрионами. Под понятием «манипуляции с эмбрионом человека» подразумевают: культивирование их in vitro для терапевтических (лечение бесплодия) и исследовательских (улучшение условий культивирования, разработка новых методов диагностики, изучение закономерностей оплодотворения и развития) целей; отработка условий и проведение глубокого замораживания гамет и эмбрионов, и хранение их в таком состоянии, с последующим их использованием для выполнения практической программы ЭКО или в научных целях. Правомочность вы­полнения таких манипуляций и степень допус­тимого воздействия на эмбрионы человека ши­роко обсуждаются в специальной и популярной литературе и правительствами ряда стран.

В силу недостаточной изученности всех аспек­тов (медицинских, биологических, социальных, правовых, морально-этических, философских) данной проблемы оказывается невозможным прогнозирование отдаленных последствий для здоровья отдельного индивидуума, потомства, популяции, социума и т.д. любых манипуляций с эмбрионами и ВРТ в целом.

Культивирование эмбрионов человека in vitro для лечебных целей является необходимым ус­ловием осуществления ЭКО. Проведение иссле­дований имеет целью, во-первых, совершенст­вование техники ЭКО и в целом репродуктив­ной технологии как отрасли медицины; во-вто­рых, установление полноценности и отсутствия патологии эмбриона до момента переноса его в матку, т.е. профилактику рождения ребенка с генетической патологией. Перспективны методы преимплантационной диагностики (цитогенетической, биохимической, молекулярно-генетической) яйцеклеток (по полярным тельцам) и ран­них доимплантационных (т.е. до бластоцисты) эмбрионов по бластомерам. Эти иссле­дования возможны лишь на эмбрионах самых первых стадий развития, в условиях ЭКО. Обсу­ждается проблема относительно судьбы «лишних» гамет и, что важнее, эмбрионов, т.е. не исполь­зованных для данной супружеской пары яйце­клеток и доимплантационных эмбрионов. В свете дискуссий о статусе эмбриона человека встает вопрос о том, что является более гуманным: под­вергать их разрушению (как невостребованных) или проводить с ними исследования относитель­но общих закономерностей развития человека (эмбрионы недоступны при естественном опло­дотворении для таких целей). Исследования, при ко­торых эмбрионы человека служат «экспериментальным мате­риалом», для этого культивируются in vitro и являются заве­домо нежизнеспособными или умерщвляются после использо­вания, проводиться не должны. Категорически запреще­ны исследования на эмбрионах человека с целью получения биологического оружия.

Существуют рекомендации, согласно которым эмбрион че­ловека, развившийся при ЭКО, обладает правом на жизнь и поэтому должен быть трансплантирован в матку. Эмбрион обладает также правом не быть использованным в исследова­тельских целях без согласия той пары, от которой он произо­шел. Согласно цитируемым публикациям, «...суще­ствование эмбриона человека, полученного в результате оп­лодотворения in vitro, не должно поддерживаться дольше 14 Дней, если он не перенесен в женский организм...». «Культи­вирование эмбрионов человека in vitro без разрешения или более 14 дней следует классифицировать как уголовное пре­ступление...». Из этого делается вывод о необходимости оп­ределить допустимые исследовательские манипуляции на эмбрионах человека, культивируемых in vitro. Работа с эмб­рионами должна проводиться с разрешения их владельцев (супружеской пары, родителей эмбриона), по заявке, в кото­рой должны быть изложены мотивы и причины планируемой работы (ЭКО для клинических целей или научных исследо­ваний) и которая должна быть одобрена экспертами и ут­верждаться местным комитетом по этике. Эксперименты могут быть проведены только в гуманных целях.

R.G. Edwards такжесчитает,чтовсе исследования и эксперименты с эмбрионами человека могут осуществляться только с согласия родителей. «Пионер» разработки техники ЭКО профессор R.G. Edwards допускает следующие виды экспериментовсэмбрионами человека:

1) на живых эмбрионах без нарушения их целостности (изучение условий культивирования, закономерностей развития);

2) инвазивные методы исследования живых эмбрионов (биопсия отдельных клеток для преимплантационной диагностики, криоконсервация для последующей ПЭ);

3) эксперименты с погибшими эмбрионами (изучение кариотипа, метаболизма и др.).

Пред­полагается, что эмбрион полностью разрушается в процессе исследования или после него.

Очевидно, что исследование эмбриогенеза млекопитаю­щих (как и представителей других классов и видов живот­ных) не во всех случаях (не по всем изучаемым проблемам биологии развития) позволяет экстраполировать на человека полученную информацию и составить представление об изу­чаемых явлениях. Несомненно, что для исследования ряда проблем закономерностей развития человека необходимо ис­следовать материал, который предоставляется как неисполь­зованный при решении практических задач лечения беспло­дия человека с помощью техники ЭКО и НРТ в целом. Но исследователи подчеркивают, что следует запретить получение эмбрионов человека специально для исследова­тельских целей.

Н.М. Beier признает правомерным использование в научных работах как мужских, так и женских половых кле­ток для изучения репродуктивных процессов и оценки клини­ческого риска, а также возможности применения части разви­вающегося эмбриона до стадии имплантации с целью совер­шенствования условий ЭКО in vitro и, кроме того, для пренатальной цитогенетической и молекулярно-генетической диа­гностики. Автор также позитивно относится к возможности трансплантации стволовых клеток плода для лечения нару­шений или выпадения функций различных систем и органов человека.

В России, издавна известной миру работами таких класси­ков эмбриологии, как отечественные ученые К.Ф. Вольф (1734-1794), К. Бэр (1792-1860), А.О. Ковалевский (1840-1901), И.И. Мечников (1845-1916), А.Н. Северцев (1866-1936), А.Г. Гурвич (1874-1954), Д.П. Филатов (1876-1943), И.И. Шмальгаузен (1884-1963), Н.К. Коль­цов (1879-1940), Б.Л. Астауров (1904-1974), А.Г. Кнорре (1914-1981), П.Г. Светлов (1892-1974), П.П. Иванов (1878—1942) и др.; в стране, где опубликована одна из пер­вых работ по искусственному осеменению млекопитающих (И.И. Иванов, 1910), лишь в последние несколько лет вы­двигаются для обсуждения такие ключевые морально-этичес­кие проблемы, как определение понятия статус и «начало жизни» для эмбриона человека, возможность или запрет на манипуляции с эмбрионами человека, правила выбора и тре­бования к обследованию доноров половых клеток и др. К сожалению, до решения этих проблем путем правового и законодательного урегулирования еще далеко.

При всестороннем обсуждении проблемы определения статуса эмбриона человека прежде всего встает вопрос о том, с какого момента эмбрион человека становится личностью? Жизнь человека начинается с момента оплодотворения. А душа? Душа — это Божий дар, и она вселяется в эмбрион также с момента оплодотворения, согласно христианской вере. По Корану, все­ление души, которая превращает живое сущест­во в личность, происходит на 40-й день (или позднее...).

Этичны ли вопросы, задаваемые многими: ранний эмбрион — это начало жизни или нача­ло жизни человека, личности? Ранний эмбрион— это масса недифференцированных клеток или душа? К понятию душа могут ли быть приложимы биологические критерии или это понятие морали, этики? Если жизнь священна, то мо­ральная дилемма—определение статуса эмбрио­на человека — безнадежна. Известно, что на двух и четырехклеточной стадии бластомеры плюрипотентны (каждый бластомер способен развить­ся самостоятельно в эмбрион и тотипотентны (каждый из бластомеров имеет возможность стать либо эмбрионом, либо -внезародышевой тка­нью). Известно, что монозиготные близнецы мо­гут развиться из одной раздробившейся на 2 бластомера, оплодотворенной, яйцеклетки, каждый бластомер от которой вступает на самостоятель­ное развитие в эмбрион.

Зарождение эмбриона — это 1случай из множества случайных или неосуществленных возможностей (вследствие естественной селекции на уровне гамет, зигот, эмбрионов и т.д., рассмот­ренной выше) или дар Бога (догмат предопре­деления)? Этично ли обсуждать право эмбриона человека на жизнь и не говорить об охране права животного на жизнь? При обсуждении медико-биологических, морально-этических аспектов определения предельного возраста эмбриона, допустимого для использования в эксперимен­те, ведущие эмбриологи мира называют, как правило, период от момента оплодотворения (стадия зиготы) до 14-го дня развития (до начала формирования первичной полоски и появле­ния элементов нервной системы) или срок до 30-го дня развития (начала дифференцировки структур головного мозга). Отме­чают, что эмбрион человека в системе in vitro не является законоправным субъектом

не имеет защиты. Эмбрион является общественным объ­ектом, принадлежащим поставщикам гамет, и судьбу эмбриона решают они (или их наследни­ки), хотя нельзя говорить об обычной, в обще­принятом понимании, собственности. L. Ноnnefelder полагает, что начало жизни, как и ее конец, не может рассматриваться как точка (момент) во времени, но как процесс. Подчер­кивается необходимость различать генетическую уникальность эмбриона (со стадии зиготы) и онтогенетическую индивидуальность — при по­явлении первичной полоски.

Большая часть среди участвующих в обсуж­дении этой проблемы специалистов — медики, биологи, философы, социологи, правоведы, учи­тывая невозможность в настоящее время решить вопрос о статусе эмбриона человека и невозмож­ность (нецелесообразность?) остановить исполь­зование ВРТ и некоторых аспектов биотехноло­гии (клонирование животных и пр., но не чело­века), придерживаются умеренной позиции. Согласно последней, в основе начала жизни лежит природа последовательных биологических процес­сов, и защита эмбриона человека соотносительна степени его развития.

Основные тезисы этой позиции следующие:

1) сперматозоид и яйцеклетка — живые организмы высокой слож­ности, и оплодотворение приводит к развитию нового живого организма еще большей сложно­сти.

2) различия между гаметами и эмбрионом заключаются скорее в степени (сложности), чем в принципе (их построения); оплодотворение не создает крутой перемены, вынуждающей припи­сывать абсолютную ценность иди безусловное право (например, на жизнь) яйцеклетки от мо­мента оплодотворения,

3) преэмбрион заслужи­вает защиты, которая не подразумевает абсолют­ного права на жизнь.

4) эмбрион имеет право на жизнь, но это право может быть отвергнуто при определенных, но строго аргументированных ситуациях (поздние аборты и пр.)

5) этически приемлемы исследования in vitro на эмбрионах до 14-го дня после оплодотворения.

Кратко рассмотрим аргументы в пользу этой градуалистической позиции, сформулированные в докладе профессора G. Неrmeren:

o физиологические — преэмбрион не имеет мозга и нервной системы, никаких харак­теристик личности: самосознания, рационально­сти, чувства морали, автономии и т.д;

o психоло­гические — способность чувствовать удовольст­вие и боль, внешний вид и свойства, возможно­сти развиваются у эмбриона (плода) постепенно.

Индивидуальность — оплодотворение еще не означает становление индивидуальности, из зиготы могут развиться несколько индивидуумов. По каким критериям, можно утверждать, что оплодотворенная яйцеклетка и рожденный (из нее) ребенок –один и тот же индивидуум? Вероят­ность становления новой личности очень мала в силу большого числа внедряющихся в этот процесс ситуаций, и она снижается по мере прогрессирования развития. В силу прогресса знаний, в том числе биологических, могут меняться стандарты этических правил, в том числе относительно статуса эмбриона. Происходит последовательное снижение зависимости эмбриона от матери, определенное увеличение его автономности по мере прогрессии беременности. Аргумент преемственности — генетический, но с включением и выключением определенных звеньев (регуляции) и возможным возникновением мутаций. Аргумент генетический: вариаций на генетическом уровне в аллелях или продуктах экспрессии генов услож­няют определение сущности как генетически человеческого существа. Аргумент интересов — физиологических условий развития для эмбрио­на и плода, которые могут не совпадать с плана­ми матери. ЭКО-аргументы: имеются важные раз­личия между развитием эмбриона in vitro иinvivo, например, невозможность формирования первич­ной полоски in vitro. Научная ценность исследований на эмбрионах in vitro (до 14-го дня разви­тия) несомненна и т.д.

Эти и многие другие вопросы широко обсу­ждаются во многих странах. Проблемы биомедицинской этики в репродукции и, в первую оче­редь, о статусе эмбриона только начинают под­ниматься в нашей стране.

Широкое обсуждение с привлечением меди­ков и биологов, философов и социологов, юри­стов и теологов проблемы статуса эмбриона че­ловека, проводимое в мире в последние годы свидетельствует о сложности, противоречивости, на сегодня — неразрешимости вопроса об определении статуса эмбриона человека. Как отмечают, определение критериев морального статуса является философской проблемой. После этого встают эмпирическая и научная проблемы- какая стадия становления эмбриона человека соответствует этим критериям: генетическая, биологическая, личностная, интересов, возможностей? Остановить использование ВРТ не­возможно по ряду причин, но накапливается информация об отрицательных моментах и необходимости большего контроля за медициной охраной здоровья населения в целом. Это обсу­ждали на Всемирном конгрессе по биоэтике (1996), в 50-ю годовщину Нюрнбергского про­цесса над фашистами. Назрела необходимость всестороннего обсуждения и определения стату­са эмбриона человека, создания соответствующих международных правил действенного лицензирования учреждений и специалистов, занимающихся в области ВРТ, в области биотехнологий, генной инженерии и проведения регулярного контроля за их работой со стороны независимых организаций. Необходимо расширить рамки морали и соблюдать основной тезис «не навреди».

2. Морально-этические аспекты преимплантационной диа­гностики генетических заболеваний.

В последние годы раз­работаны методы, позволяющие диагностировать наличие хромосомных аномалий и некоторых генных мутаций в одной клетке от живого эмбриона человека при осуществлении про­граммы ЭКО до трансплантации эмбриона, а также определять пол доимплантационного эмбриона на ста­дии 8 бластомеров с целью элиминации эмбрионов муж­ского пола при наличии Х-сцепленных заболеваний. Техни­чески такую диагностику (цитогенетическую, молекулярно-цитогенетическую, молекулярно-генетическую, биохимичес­кую) выполняют либо на полярных тельцах, выделенных из ооцитов при их овуляции после гормональной стимуляции, либо на клетке, отделенной от дробящегося эмбриона до его имплантации. При выявлении заболевания такие эмбрионы элиминируются, что способствует снижению числа абортов и выкидышей. Кроме того, преимплантационная диагностика эмбриона открывает возможность использовать методы ЭКО у больных, составляющих группу риска по развитию у потомства врожденных аномалий.

В критическом обзоре, посвященном возможностям доимплантационной диагностики генных заболеваний посредст­вом изучения ферментов, отмечается, что, помимо необходи­мости использования эффективных методов биопсии клеток от эмбриона и надежности этих методов, не нарушающих имплантацию и последующее развитие, необходимо владеть точными методами биохимической диагностики. Успехи пос­ледней зависят от современных представлений о первичном генном дефекте, приводящем к исследуемому заболеванию, и сведениях о времени экспрессии соответствующих генов в онтогенезе человека. Кроме того, большие затруднения при ин­терпретации результатов такого анализа вызывает сходство ферментов матери и эмбриона. Эти моменты не позволяют пока относить подходы доимплантационной биохимической диагностики наследственных заболеваний человека к пер­спективным.

В целом при обсуждении проблем доимплантационной диагностики авторы подчеркивают насущную необходимость проведения исследований на эмбрионах человека не только для совершенствования техники ЭКО, но и для дальней­шей разработки методов выявления и преодоления генетических дефектов.

При проведении преимплантационной диагностики предлагается следовать этическим принципам, сформулирован­ным Национальной комиссией США по проблемам медицин­ской этики:

o уважение права личности на выбор того или иного метода диагностики и лечения;

o безопасность приме­няемых подходов для здоровья пациента;

o доступность и объективность информации по всем интересующим пациента вопросам.

Не оспаривая ценности методов ЭКО и преимпланта­ционной диагностики, некоторые авторы высказывают опасе­ние, что проведение исследований и экспериментов на эмбри­онах человека может привести к возникновению новой формы евгенического отбора, генной инженерии и клонирования у человека. Под термином «клонирование» подра­зумевают получение идентичных потомков (или копий) без полового размножения. В принципе при естественном менструальном цикле и использовании техники ЭКО эф­фективность воспроизводства потомства низкая: 30 — 40 % от числа зачатий соответственно, в среднем 12 % от числа яйце­клеток при ЭКО. Общеизвестна гетерогенность (прежде всего генетическая) состава половых клеток в целом и в част­ности овулировавших ооцитов. Из большей части овулировавших ооцитов полноценное потомство не развивается, что отражает проявление естест­венной селекции на уровне гамет, зигот, плодов и т.д. Поэтому получение от одной яйцеклетки после ЭКО, напри­мер, при ее дроблении на 4 бластомера (полностью с равны­ми потенциями к развитию) 4 одинаковых эмбрионов приводит к значительно большей частоте наступления беременнос­ти. Этот подход успешно используется в животноводстве. Применение методов клонирования на человеке вызывает многочисленные морально-этические проблемы, обсуждаю­щиеся на совместной ежегодной конференции Американского общества фертильности и Канадского общества фертильности и андрологии.

За рубежом исследователи в своей работе следуют «Руко­водству по этике Американского общества фертильности» (1986) и «Руководству общества эмбриологии человека и оп­лодотворения» (бывший Объединенный добровольный ли­цензионный комитет Великобритании). В этих руководствах отражены требования к экспериментам на преэмбрионе чело­века (доимплантационном, до 14 дней развития):

1) обосно­вание необходимости использования именно эмбриона чело­века (например, планируемая информация не может быть по­лучена в экспериментах на животных);

2) преэмбрионы пред­назначаются для исследований их донорами;

3) исследования должны отвечать определенным этическим требованиям.

Подчеркивается, что клонирование на взрослых особях невозможно ни для каких видов. Необходимо на всех уровнях шире обсуждать возникающие проблемы, информи­ровать общество о целях подобных экспериментов. При раз­работке и соблюдении принципов работы с эмбрионами чело­века и контроле их выполнения опасность произвольного вы­бора генетического материала (половых клеток, эмбрионов, использование бластомеров для клонирования) должна быть исключена полностью. Н.П. Бочков отмечает, что «пред­ложение о применении генной инженерии для „улучшения" природы человека в расширенных масштабах никогда и ни при каких условиях не может быть принято... Предложение подобного рода есть не что иное, как обновленный вариант евгеники...».

3. Морально-этические аспекты криоконсервации половых клеток и эмбрионов человека.

Не менее противоречивы мне­ния ученых о глубоком замораживании эмбрионов.

А.О. Trounson отмечает, что при осуществлении ЭКО раз­вивающихся эмбрионов может быть больше, чем возможно пересадить их женщине одномоментно. Автор считает, что ос­тавшиеся неиспользованными эмбрионы должны быть криоконсервированы. Использование криоконсервации эмбрионов позволяет проводить ПЭ женщине в следующем овариальном цикле уже без стимуляции овуляции ооцитов гормонами. Это обеспечивает большую вероятность наступления и развития беременности вследствие большей физиологичности цикла.

Дальнейшее совершенствование техники замораживания 4- и 8-клеточных эмбрионов человека, развившихся после ЭКО овуляторныхооцитов,наступление беременности у женщин после размораживания эмбрионов и ПЭ свидетель­ствуют об успехах и перспективности использования такого подхода при лечении бесплодия у человека. Но вместе с тем эти успехи порождают множество вопросов и проблем, кото­рые становятся предметом широкого обсуждения среди уче­ных, политиков и общественности.

Подчеркивается, что для тех, кто началом жизни человека считает момент оплодотворения, замораживание эмбрионов является недопустимым действием и представляет собой не­разрешимую этическую проблему.

В специальной литературе обсуждается вопрос о судьбе за­мороженных эмбрионов. Допускается возможность отказа супружеской пары от имплантации после ЭКО и криоконсервации эмбриона в силу изменившихся обстоятельств. В по­добных случаях перед медиками встает вопрос: уничтожить эмбрион или трансплантировать его другой женщине. Исполь­зование техники криоконсервации эмбрионов человека создает широкие перспективы для донорства эмбрионов. Целесообраз­ность подобного донорства широко обсуждается. Некоторые исследователи считают, что в случае невостребованности «лишних» эмбрионов при ЭКО единственным выходом явля­ется их криоконсервация. Такие эмбрионы должны быть ис­пользованы только в целях имплантации.

Самостоятельным является вопрос о предельных сроках хранения криоконсервированных эмбрионов. Длительные сроки делают вероятными ситуации, при которых отпадает необходимость трансплантации данного эмбриона его генети­ческой матери. Высказано опасение, что, несмотря на отсут­ствие мутагенного эффекта процесса криоконсервации, фоно­вая радиация при длительном хранении эмбрионов в заморо­женном виде может индуцировать мутации. Названа продол­жительность хранения в состоянии криоконсервации эмбрио­на человека — от 2 до 10 лет.

Добровольная ассоциация экспертов по проблеме оплодо­творения и эмбриологии человека in vitro при Королевском колледже акушерства и гинекологии (Великобритания) выра­ботала ряд следующих рекомендаций:

§ Срок пребывания эмб­риона в состоянии криоконсервации должен определяться временем, необходимым для реализации конкретной цели, например, пока супружеская пара (доноры гамет) планирует осуществить следующий ПЭ.

§ Вопрос о дальнейшем хранении криоконсервированного эмбриона должен пересматриваться через 2 года после замораживания эмбриона, и срок его хра­нения в целом не должен превышать 10 лет.

§ Эмбрионы, полученные из гамет одной супружеской пары, не следует исполь­зовать для других супругов (с целью ограничения рождения детей, отлученных от своих генетических родителей).

§ Невос­требованные эмбрионы (до 14 дней развития) можно исполь­зовать для определенных научных целей.

§ Высказа­но мнение о том, что длительность криоконсервации половых клеток и эмбрионов человека и дальнейшая их судьба опреде­ляются только их владельцами.

§ Все действия с эмбрионами (в том числе и криоконсервированными) должны находиться под контролем местных этических комитетов и экспертной ас­социации.

4. Этические аспекты «суррогатного материн­ства».

Женщина, которая не в состоянии по определенным причинам выносить плод, использует для этой цели другую здоровую женщину, в матку которой помещают оплодотворенную яйцеклетку. Некогда в пе­чати промелькнуло сообщение, что одна мать, дочери которой в детстве пришлось ампутировать матку, решила выносить оплодотворенную яйцеклетку своей дочери. Для родившегося ребенка она была одновре­менно "суррогатной" матерью и бабушкой. "Суррогатное материнство", видимо, так широко распространено в американской жизни, что сцена­ристы двух популярных телесериалов — "Санта-Барбара" и "Динас­тия" — включили эту проблему в сюжетную картину своих произведений. Следует отметить, что обычная стоимость такой процедуры не менее 30 000—50 000 долларов, что делает ее не очень доступной.

Как и во всяком деле, у "суррогатного материнства" появились свои сторонники и противники. Одни считают, что оно может быть благом, другие полагают, что нельзя превращать в предмет торговли способность женщины к деторождению. Сложные этические проблемы возникают в случае появления на свет ребенка с дефектами развития или близнецов. Зачастую семья согласна признать лишь "хорошего" ребенка. Бывают случаи, когда обе участвующие в этой процедуре женщины не чувствуют себя ответственными за дальнейшую судьбу ребенка, родившегося с какой-либо патологией. Иногда складывается асимметрия взаимоотно­шений приемной матери и ее мужа — биологического отца. В связи с чем 39я Всемирная медицинская ассамблея в Мадриде (1987г) приняла Декларацию об искусственном оплодотворении и трансплантации органов.

5. Право женщины быть донором и реципиентом яйцеклетки.

До примене­ния криоконсервации яйцеклеток было возможно трансплан­тировать донорские яйцеклетки, оставшиеся не использован­ными, для донора в программе ЭКО и с согласия донора — другой женщине в качестве помощи при бесплодии. В настоящее время источником женских половых клеток для программы ЭКО в случаях невозможности получения их от самой реципиентки, являются забор ооцитов с согласия женщины при ее стерилизации; нахождение самой реципиенткой донора ооцитов; получение ооцитов от здоровых жен­щин, согласных на донорство ооцитов из альтруистических побуждений. Считают, что при перечисленных случаях донорство должно быть анонимным. Обязательными условиями для доноров ооцитов являются, помимо здоровья и возраста, наличие хотя бы одного ребенка и согласие обоих супругов. Высказано предостережение о возможности потери персональной ответственности за будущего ребенка в подоб­ных ситуациях.

При обсуждении морально-этических аспектов репродук­тивной технологии необходимо учитывать психологические и психиатрические проблемы реципиентов и доноров ооцитов, у которых нередко развиваются психологические дистрессы. Делается акцент на необходимость проведения с па­циентами соответствующей и индивидуальной работы психи­атра.

В правовой системе большинства стран отсутствует опре­деление статуса донорских гамет. Такие гаметы можно рас­сматривать либо как интегральную составную часть организ­ма человека (и тогда они являются объектами права), либо они должны приниматься как автономная единица и как самостоятельный субъект права.

Как один из вариантов, согласно мнению зарубежных спе­циалистов, к донорам гамет можно применить законы о до­норстве крови и о донорстве органов. Если по отноше­нию к гаметам и их донорству принять эти законы, то для до­норов будут существовать такие условия, как бесплатность и донорство в качестве терапевтической помощи (что имеет место во Франции ). Законодательные акты о донорстве гамет несовершенны, необходима их дальнейшая разработка при широком обсуждении многих аспектов этой проблемы в обществе: определение «статуса» гамет; правомерность, рег­ламентация и характер их использования в медицинских и научных целях; правила донации гамет; отношение общества к донорству гамет; отношения между юридическим и биоло­гическим родством при донорстве; двусторонняя анонимность процедуры и др.

В случае преждевременного истощения яичников (половыми клетка­ми), при отсутствии яичников и в некоторых иных ситуациях программа ЭКО позволяет таким женщинам забереме­неть и вынашивать ребенка при использовании донорской яйцеклетки. Этические аспекты, возникающие в подобных случаях, и правовые вопросы обсуждаются. Необходима раз­работка принципов донорства половых клеток, которые бы свели к минимуму или предотвратили полностью развитие коммерциализации при донорстве половых клеток и эмбрио­нов. В последние годы в мировой литературе обсуждаются возможность и правомочностьиспользованиянезрелых жен­ских половых клеток от плодов при абортах.

6. Морально-этические проблемы искусственной инсеминации (ИИ).

Как отмечалось выше, решение проблем, свя­занных с донорством яйцеклеток и сперматозоидов, осложня­ется неопределенностью статуса гамет (относительно их донации) и, отчасти, неоднозначным пониманием целей примене­ния методов репродуктивной технологии.

Отработано не­сколько подходов к использованию донорской спермы:

§ внутришеечная инсеминация (самый распространенный метод),

§ внутриматочная инсеминация,

§ ЭКО.

К настоящему времени отмечается заметный прогресс в разработке искусственных методов инсеминации спермой мужа, улучшения in vitro показателей спермы супруга и ее оплодотворяющей способности. При ретроградной эякуляции благоприятный прогноз наступления беременности отмечен при внутриматочной ИИ, а неудовлетворительные результа­ты — при олиго- и астенозооспермии. При олигоспермии ре­комендуют отбор наиболее подвижных сперматозоидов и перенос их в полость матки с помощью трансцервикального катетера или в маточные трубы при лапароскопии. В настоящее время в мире все шире используются методы мик­рооплодотворения -оплодотворения одним сперматозоидом путем искусственного его прохождения через прозрачную оболочку яйцеклетки (которую «просверливают» механичес­ким путем или с помощью ферментов) или непосредственной инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (с помо­щью микроманипулятора). Эти подходы породили надежду на деторождение у многих паци­ентов с бесплодием и астено- или олигозооспермией в тяже­лой степени. Одной из разработок репродуктивной техноло­гии последних лет являются (для пациентов с азооспермией вследствие нереконструктивной обструкции репродуктивного тракта) микропрокол и взятие спермы из эпидидимиса или яичка с последующим введением сперматозоида или гаплоидной сперматиды в яйцеклетку супруги и трансплантации ее в матку. В литературе широко обсуждаются следующие проблемы: анонимность донора и реципиентов; возможность для пар, ис­пользовавших донорскую сперму, получить информацию о доноре; родительские права доноров половых клеток и эмб­рионов; право совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом отце»; возрастной предел для донорства спермы.

Во Франции функционирует более 20 центров ИИ, объеди­ненных в федерацию по исследованию криоконсервации яйце­клеток и спермы. При отборе спермы руководствуются следу­ющими принципами:

1) донорами могут стать только мужчи­ны, имеющие детей;

2) ИИ проводится по медицинским пока­заниям;

3) ИИ проводится только для гетеросексуальных пар;

4) все доноры обследуются на наличие заболеваний, передаю­щихся половым путем.

К этому списку добавлен еще ряд пока­зателей, полученных в результате анализа генетических аспек­тов донорства гамет (проводимого генетической комиссией Федерации с 1983 г.): тип наследования выявленного генети­ческого заболевания, отсутствие хромосомных аномалий, сроки экспрессии заболевания, пенетрантность и др. На­пример, 3,2 % мужчин-доноров и 2 % женщин-доноров были «отклонены» по результатам генетического скрининга.

Подобная система обследования доноров гамет может стать примером и обязательной системой при организации центров ИИ в России. В настоящее время можно отметить не­удовлетворительное, неполное обследование доноров гамет в нашей стране.

7. Этический аспект в выборе пола ребенка.

Многие иссле­дователи и общественные организации не рекомендуют спе­циалистам положительно решать вопрос о выборе пола ребен­ка без наличия медицинских показаний (например, наличие в семье заболевания, связанного с полом -миодистрофии Дюшенна, Х-сцепленной умственной отсталости и др.). Свободный выбор пола ребенка может привести к изменению естественного соотношения полов. В Индии пол ребенка определяют пренатально с целью элиминации плодов женского пола.

Развернута кам­пания по обсуждению правильности такого пути, было выска­зано отрицательное отношение к определению и выбору пола плода без наличия медицинских показаний. В Китае вве­ден запрет на выявление (при УЗИ) пола плода без медицин­ских показаний.

В России есть медицинские учреждения, где можно опре­делить пол развивающегося ребенка, и родите­ли могут сохранить беременность желанным по полу плодом. В нашей стране этот вопрос требует настоятельного урегу­лирования с привлечением к обсуждению медиков и биологов (а также генетиков, эволюционистов).

Таким образом, разнообразие и противоречивость мнений по вопросам использования методов репродуктивной техно­логии с целью решения проблемы деторождения для лиц с бесплодием необходимо рассматривать лишь в сочетании с правовыми и морально-этическими проблемами с привлече­нием к обсуждению, помимо гинекологов, андрологов, эмбри­ологов, генетиков, еще и психиатров, биоэтиков, юристов, со­циологов, теологов при одновременном изучении обществен­ного мнения.

Все перечисленные проблемы репродуктив­ной технологии кажутся менее важными и первоочередными по сравнению с теми вопросами, с которыми ежедневно стал­киваются сексопатологи и психиатры при приеме пациентов, имеющих проблемы в области полового поведения и репро­дукции. В большом числе случаев у пациентов с такими про­блемами выявляется неблагополучная обстановка (социаль­ная, психологическая) при протекании беременности или у матери в детстве (неполная семья, отсутствие заботы и вни­мания к ребенку со стороны родителей, гиперопека родите­лей и т.п.).

В связи с этим в качестве первоочередных задач следует назвать следующие:

ü пропаганда необходимости фор­мирования здоровой и полноценной семьи,

ü информирование будущих родителей о необходимости понимания большой от­ветственности за здоровье будущих детей и перед ними, и перед обществом,

ü заблаговременное формирование у буду­щих родителей представления о вреде стрессов во время бере­менности и в раннем детстве для психики ребенка, его репро­дуктивного здоровья и поведения.

Таким образом, медицина заявила о возможности помочь женщинам осуществить «непорочное зачатие», бывшее до этого только мифом…

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

· Яровинский М.Я. «Лекции по курсу «Медицинская этика», 2000 г.

· Покровский В.И. «Биомедицинская этика», 1997 г.

· Лопухин Ю.М. «Биоэтика. Вестн. РАМН»,1993г.

· Курило Л.Ф.«Анализ результатов анкетирования по некоторым вопросам репродуктивных технологий»,1996г.

· Конюхов Б.В. «Клонирование позвоночных: успехи и проблемы», 1997г.

· «Биоэтика: принципы, правила, проблемы», 1998 г.

Скачать полную версию реферата [22,5 Кб]   Информация о работе