Рефераты по медицине
Новые аспекты в лечении прогрессирующего туберкулеза легких
Скачать реферат [12,9 Кб] Информация о работе
Материалы научно-практическая конференция "Современная фармакотерапия: цитокины". Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Минск. 29 февраля 2000 года.
Новые аспекты в лечении прогрессирующего туберкулеза легких.
Иванова Л.А., Чужова П.М., Арчакова Л.И., Кноринг Б.Е., Павлова М.В. Санкт - Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии.
Известно, что в России уже со второй половины 80-х годов регистрируется неблагоприятная тенденция по туберкулезу: произошел значительный рост заболеваемости туберкулезом, увеличилось количество больных остро прогрессирующими, деструктивными и генерализованными формами, снизилась эффективность ранее применяемых химиопрепаратов в связи с появлением лекарственноустойчивых (ЛУ) штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ).
Туберкулез легких является хроническим заболеванием, патогенетические особенности которого зависят от взаимоотношений между макро и микроорганизмами, и могут определяться, как реактивностью организма больного, так и свойствами МБТ (их вирулентностью, ЛУ). Развитие туберкулезной инфекции приводит к изменениям негативного характера в иммунной системе пациента, а при прогрессировании отмечается выраженное угнетение Т-системы, особенно по показателям пролиферативного ответа на ФГА и ППД, сопровождается гиперпродукцией антител и снижением показателей клеточного ответа и IL-2. Прогрессирующее течение специфической инфекции обусловлено, как правило, наличием в организме больного ЛУ штаммов МБТ, что диктует необходимость назначения до пяти противотуберкулезных препаратов в максимально высоких дозах, таким образом, проводимая в настоящее время длительная, массивная полихимиотерапии не способствует нормализации иммунного статуса больного, а напротив может усугублять вторичную иммунологическую недостаточность. Задачей настоящего исследования являлось повышение эффективности лечения больных деструктивным и прогрессирующим течением туберкулеза легких, вызванного лекарственно устойчивыми штаммами Mycobacterium tuberculosis путем использования в комплексной терапии рекомбинантного IL -2. В эксперименте на модели туберкулеза вызванного Mycobacterium bovis было показано, что туберкулостатическая терапия в комплексе Ронколейкином® обнаружила его высокую лечебную эффективность. Согласно, поставленным задачам нами было изучено 30 больных с прогрессирующим течением деструктивного туберкулезом легких. Все они выделяли устойчивые штаммы МБТ, которая является одной из основных причин такого течения специфической инфекции. Все пациенты были разделены на 2 группы: I группа - основная (20 чел.), II группа - контрольная (10 чел). Обследованы больные от 15 до 63 лет страдающих инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения. Отличительной особенностью этих процессов являлось, как правило их прогрессирующе течение. Лиц мужского пола было 17, женщин -13. У всех пациентов отмечались симптомы интоксикации различной степени выраженности. ( Табл.1.)
Локальные признаки болезни в виде изменения характера дыхания и различных катаральных явлений были выявлены также у всех больных.
Таблица 1 Клиническая симптоматика.
группы больных (абс.)
симптомы интоксикации(%)
изменения дыхания(%)
выраженные
умеренно выраженные
незначительно выраженные
кашель
одышка
1-20
40
55
10
55
25
П-10
30
60
10
50
30
В рентгенологическом отображении преобладали двусторонние процессы в легочной ткани, которые отмечались у 95% пациентов первой группы и у 70%- второй, в т. ч. специфические изменения занимали от 4 и более сегментов и только у 20% и 30% больных соответственно отмечались процессы типа лобитов. Множественные полостные образования регистрировались у всех пациентов и были как сформированные, так и пневмониогенные. (Табл.2)
Таблица 2 Объем поражения легких в рентгенологическом отображении.
группы больных (абс.)
рентгенологическая характеристика (%)
полисегментарные
лобиты
односторонние
двухсторонние
1-20
80
20
5
95
11-10
70
30
30
70
Размеры каверн от 4 до 6 сантиметров отмечались более чем у 50% больных обеих групп, более 6 сантиметров у 20% и 10% соответственно. Преобладал экссудативно-некротический характер воспаления. (Табл.3.)
Таблица 3 Рентгенологическая характеристика больных.
группы больных (абс.)
характеристика полостных образований
размеры каверн(%)
множественные деструкции
сформированные полости
2- 4 см
4- 6 см
>6см
1-20
35
65
25
55
20
11-10
30
70
30
60
10
Все больные являлись бактериовыделителями, МБТ определялись как методом посева, так и бактериоскопии, в т. ч. и обильным до 50 палочек Коха в поле зрения отмечалось у 55% и 40% соответственно.(Табл.4)
Лекарственная устойчивость МБТ к туберкулостатикам определялась у всех больных, в том числе и полирезистентность, т.е. устойчивость к трем и более препаратам в 65% и 80% соответственно. Следует также отметить, что нами был зарегистрирован значительный процент лекарственноустойчивых палочек Коха к основным химиопрепаратам: изониазиду и рифадину. (Табл.5)
Таблица 4 Характеристика бактериовыделения у больных деструктивным туберкулезом легких.
группы больных (абс.)
МВТ (+) методом посева (абс.)
МБТ (+) методом бактериоскопии (абс.)
интенсивность МБТ (+) методом бактериоскопии (%)
до 10 в п. зр.
до 50 в п. зр.
до 100 в п. зр.
1-20
20
20
25
55
20
П-10
10
10
40
40
20
Таблица 5 Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.
группы больных (абс.)
число больных с ЛУ (абс.)
устойчивость МБТ (%), т.ч. к препаратам
1-2 птп
в т.ч.
З и>
1-у
2-у
1-20
20
35
10
25
65
П-10
10
20
10
10
80
В клиническом анализе крови у пациентов страдающих туберкулезом легких отмечалась лимфопения <18%, у 45% больных первой группы и 30% - второй, лейкоцитоз - более чем у половины, а ускоренная СОЭ более чем у 90% пациентов в основной и контрольной группах.
Как видно из таблицы, пролиферативный ответ лимфоцитов по РБТЛ и ППД и ФГА у подавляющего числа больных туберкулезом легких был снижен, в том числе функциональная активность Т - лимфоцитов < 45% в 80%., а специфический клеточный ответ < 3% отмечался у 75% и 80% больных соответственно в первой и второй группах. (Табл.6,7).
Таблица 6 Гематологические показатели.
группа больных (абс.)
СОЭ мм/час (%)
к-во лейкоцитов 10х9л (%)
к-во лимфоцитов (%)
До 30
31 и>
7-10
>10
<18%
1-20
40
45
40
15
45
П-10
50
40
30
10
30
Таблица 7 Функциональная активность лимфоцитов по показателям РБТЛ на ППД и ФГА
группа больных.(абс)
РБГЛ на ППД
РБТЛ на ФГА
<3%
ст3до5%
>5%
<45%
>45%
1-20
75%
10%
15%
80%
20%
П-10
80%
10%
10%
80%
20%
Таблица 8 Количество лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови.
CD3 (%)
количество CD
количество боль-ных 11р.-20(%)
Количество больных Пгр.-10(%)
=>50%
45
40
<50%
55
60
CD3 (абс.)
=>1100
5
10
<1100
95
90
CD4(%)
=>31%
20
30
<31%
80
70
CD4(абс.)
=>700
0
0
<700
100
100
CD4(%)
=>22%
30
20
<22%
70
80
CD8(абс.)
=>500
0
10
<500
100
90
При обследовании больных нами было зарегистрировано снижение показателей, процентного и абсолютного количества Т- лимфоцитов и их субпопуляций: CD3 -менее 50% в 55% и 60% случаев, CD4- менее 31% в 80% и 70%, CD8 менее 22% у 70% и 80% пациентов соответственно, таким образом надо отметить, что показатели процентного и абсолютного содержания Т-хелперов цитотоксических лимфоцитов были ниже нормы.
Эффективность лечения.
Все больные получали специфическую химиотерапию с учетом чувствительности МБТ в сочетании с Ронколейкином® в дозе 500 тыс. МЕ, внутривенно капельно со скоростью 10-14 капель в минуту, через день, курс лечения - 3 внутривенных вливания. В качестве растворителя использовался 0,9% раствор хлорида натрия в количестве 500,0мл.
Клиническая эффективность изучена у 30 больных. Для оценки эффективности лечения мы использовали термины: ''значительное улучшение", ''улучшение", "относительная стабилизация", "клинический эффект" и "прогрессирование". На фоне проводимой терапии, через месяц лечения, у 70% больных первой группы было достигнуто "улучшение", т.е. ликвидированы симптомы интоксикации, уменьшилось бактериовыделение, рентгенологически регистрировалось улучшение местного процесса в виде рассасывания воспалительных изменений, части очагов, уменьшения полостей распада; "относительная стабилизация" - в 30% случаев, у этих пациентов отмечалось улучшение клинических показателей, рентгенологически прекращение прогрессирования, стабилизация специфического процесса. В то время как в контроле, "улучшение" и "относительная стабилизация" наблюдались в 30% и 40% соответственно, в этой же группе больных был достигнут "клинический эффект", т.е. уменьшение симптомов интоксикации и локальных признаков болезни, снижение или нормализация температуры тела, улучшение гематологических, биохимических показателей еще у 10% больных и 20% отмечено "прогрессирование" (График 1.) Аналогичная тенденция сохранялась и к третъему месяцу терапии: в основной группе "значительное улучшение" и "улучшение" было достигнуто у 80% пациентов, "относительная стабилизация" в 20%, в контроле "значительное улучшение" не было зарегистрировано ни у одного пациента, "улучшение 40%, "относительная стабилизация" также в 40% "клинический эффект" у 10% и "прогрессирование" также у 10% пациентов. (График 2.) Динамика иммунологических показателей оценивалась сразу после курса иммунокорректора и через 1,5 -2 месяца.
График 1. Эффективность лечения к концу первого месяца.
График 2. Эффективность лечения к концу третьего месяца.
Как видно из графиков 3,4,5 отмечается отчетливая тенденция к нормализации в первой группе количества субпопуляций лимфоцитов CD3, практически до нормы к 1,5- 2 месяцам лечения, а также увеличение CD4 и CD8 в два раза сравнительно с исходными данными. В контрольной группе также имеется некоторая тенденция к увеличению субпопуляций лимфоцитов, но она достоверно ниже, чем в основной.
График 3. Среднее количество Т-лимфоцитов (CD3) в периферической крови до и после применения Ронколейкина®
График 4. Среднее количество CD4 в периферической крови до и после применения Ронколейкина®
График 5. Среднее количество CD8 в периферической крови до и после применения Ронколейкина®
Нами также анализировались показатели пролиферативного ответа Т-лимфоцитов на ППД и ФГА: так специфический клеточный ответ по РБТЛ на ППД <3% имел тенденцию к повышению достоверно чаще чем в контроле (соответственно в 60% и 37,5% случаев) функциональная активность лимфоцитов по РБТЛ на ФГА имела туже направленность в 81,3% в первой группе и в 50% во второй. (Табл.9.)
Таким образом, проведенное исследование говорит, что использования Ронколейкина® на фоне химиопрепаратов у больных с тяжелым течением специфической инфекции вызванного лекарственноустойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза приводит к положительным сдвигам в иммунном статусе пациентов, способствуя нормализации количества CD3, CD4 и CD8, а также функциональной активности Т-лимфоцитов, и позволяет добиться "значительного улучшения" и "улучшения" у 80% пациентов основной группы в то время как в контроле, "улучшение" было отмечено в 40%, "относительная стабилизация" также в 40% случаев.
Таблица 9 Изменения функциональных показателей Т-лимфоцитов в основной и контрольной группах.
иммунологические показатели
исходные значения
число больных (абс.%)
динамика показателей.
повышение (%больных)
без динамики (%больных)
снижение (%больных)
РБТЛ на ПГЩ I группа-20 больных
<3%
15/75%
60
33,3
6,3
от3%цо5%
2/10%
100
0
0
?5%
3/15%
66,7
33,3
0
РБТЛ на ФГА I группа-20 больных
?44%
16/80%
81,3
6,2
12,5
?45%
4/20%
50
50
0
РБТЛ на ППД II группа -10 больных
<3%
8/80%
37,5
50
12,5
от3%до5%
0
0
0
0
?5%
2/20%
50
50
0
РБТЛ на ФГА II группа -10 больных
?44%
8/80%
50
37,5
12,5
?45%
2/20%
50
50
0
Скачать полную версию реферата [12,9 Кб] Информация о работе