Рефераты по медицине
Переливание крови

Скачать реферат [28,1 Кб]   Информация о работе

Тюменская государственная медицинская академия

кафедра общей хирургии

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

(Методическая разработка для студентов)

2006 г.

Методическая разработка составлена сотрудниками кафедры общей хирургии: д.м.н. С.Б. Цирятьевой, доц. В.Н. Горбачевым, асс. И.А.Черновым.

Рецензент - профессор А.И.Кечеруков

История переливания крови насчитывает более 3-х веков. предпринимаемые с 17 века попытки переливания крови человеку чаще всего кончались неудачей. Благоприятный исход в этот период мог быть чисто случайным, так как вопросы взаимодействия крови донора и реципиента в то время были не изучены. В 1901 году австриец Карл Ландштейнер установил, что в зависимости от наличия в эритроцитах изоантигенов, а в плазме изоантител все человечество можно разделить на 3 группы. В 1907 году чех Я.Янский дополнил данные Ландштейнера, выделив 4-ю группу, и создал классификацию групп крови, принятую с 1921 года как международную.

Г Р У П П Ы К Р О В И.

Для возникновения гемолитических посттрансфузионных реакций и несовместимости матери и плода имеет значение, прежде всего антигенная структура эритроцита. АНТИГЕНЫ - вещества белковой природы, способные вызывать в организме образование антител и вступать с ними в реакцию. В организме человека кроме иммунных антител, которые вырабатываются в ответ на попадание в него антигена, есть естественные антитела, существующие с момента рождения и обусловленные генетическими признаками, наследуемыми от родителей. Примером естественных антител являются групповые АГГЛЮТИНИНЫ a и b. Они специфичны и вступают в реакцию с соответствующими антигенами - АГГЛЮТИНОГЕНАМИ А и В. Температурный оптимум реакции +15⁰ - +25⁰ С. Все человечество в зависимости от содержания в эритроцитах антигенов (агглютиногенов) А и В делится на 4 группы:

1 группа - не содержит антигенов;

2 группа - содержит агглютиноген А;

3 группа - содержит агглютиноген В;

4 группа - содержит агглютиногены А и В.

В крови этих групп в строгой зависимости от наличия или отсутствия групповых антигенов А и В, которые получили название агглютиногенов, содержатся групповые антитела, которые иначе называются агглютининами (изоагглютининами, групповыми агглютининами). Система крови остается стабильной при отсутствии в ней одноименных агглютининов и агглютиногенов (антител и антигенов). В этом случае не происходит их взаимодействия, проявляющегося агглютинацией (склеиванием) и гемолизом (разрушением) эритроцитов. Таким образом, по серологическим свойствам эритроцитов и плазмы выделяют 4 группы крови.

Процентное соотношение лиц с различными группами крови в различных местах земного шара не одинаково. В странах СНГ оно приблизительно таково:

О(I гр.)

А(II гр.)

В(III гр.)

АВ(IV гр.).

34%

37%

21%

8%

Р Е З У С - Ф А К Т О Р.

В 1937 году Ландштейнер и Винер открыли резус-фактор Rh - фактор). В ходе опытов по иммунизации кролика эритроцитами обезьяны макака-резус (Makakus rhesus) была получена сыворотка, агглютинировавшая 85% образцов эритроцитов человека - независимо от групповой принадлежности. Так было установлено наличие в эритроцитах человека вещества антигенной природы, аналогичной таковому у макаки-резус. Оно получило название резус-фактор. Люди, в крови которых этот фактор есть, стали обозначаться как "резус-положительные", те, у кого он не определялся - "резус отрицательные". Резус-фактор содержится в крови около 85% людей и в отличие от агглютиногенов (антигенов) А и В не имеет, как правило, естественных антител. Антитела против резус-фактора (анти-резус) возникают только вследствие сенсибилизации резус-отрицательного (не имеющего резус-фактора) человека эритроцитами, содержащими резус-фактор. Антитела могут также появиться в крови резус-отрицательной беременной женщины в ответ на резус-положительный плод. Резус-несовместимость (резус-конфликт) возникает в случае повторного контакта сенсибилизированного человека с резус-фактором (переливание крови, беременность).

В крови существует множество других антигенов. Они обозначены как системы МN, Келл, Даффи, Льюис, Лютеран и др. Выраженные посттрансфузионные осложнения и гемолитическая болезнь вызываются ими крайне редко. В настоящее время антигены выявлены в лейкоцитах, тромбоцитах, других белковых структурах общей численностью около 300 видов.

Перед каждой гемотрансфузией обязательны следующие исследования крови и пробы:

1. Определение группы крови - системы АВО у донора и реципиента.

2. Определение резус - принадлежности крови донора и реципиента.

3. Определение групповой совместимости крови донора и реципиента.

4. Определение резус - совместимости крови донора и реципиента.

5. Проведение биологической пробы.

Только правильное и полное выполнение этих проб и реакций гарантирует от переливания несовместимой крови, от развития гемотрансфузионных осложнений.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ СИСТЕМЫ АВО.

Групповая принадлежность крови определяется реакцией агглютинации при помощи стандартных гемагглютинирующих сывороток или цоликлонов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ СТАНДАРТНЫМИ ГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИМИ СЫВОРОТКАМИ.

Стандартные гемагглютинирующие сыворотки системы (из крови доноров или ретроплацентарной крови) поступают в ампулах по 2 мл. Перед определением следует убедиться в наличии на этикетке ампулы обозначения группы сыворотки, срока годности, номера серии и наименования учреждения его изготовившего. Срок годности сыворотки- 4 месяца со дня изготовления. Если в ампулах с сыворотками обнаруживаются хлопья или взвесь, то они для использования не пригодны, несмотря на не истекший срок. Для удобства пользования сыворотка окрашивается в различные цвета. Сыворотка 1-й группынеокрашивается, 2-й группы - окрашивается в голубой цвет, 3-ей группы в розовый,4-ойгруппы в желтый. Аналогичного цвета полосами маркируются ампулы. Ампулы хранятся в холодильнике притемпературе+4^о-+6^о С или при комнатной температуре. Сыворотками лучше пользоваться в день вскрытия ампул, но допускается хранение открытых ампул 3-4 дня в холодильнике при условии, если горлышко заклеивается пластилином, лейкопластырем, закрывается ваткой.

Определение группы крови проводится при температуре +15⁰ - +25⁰С на маркированной плоскости (тарелке) белого цвета, где записывается фамилия лица, у которого определяется кровь, согласно международной классификации маркируются точки нанесения сыворотки. Используются стандартные сыворотки двух серий групп О(I), А(II), В(III). После их нанесения получается шесть капель, расположенных в два ряда в следующем порядке: О(I), А(II), В(III). Каждая сыворотка наносится своей пипеткой. Исследуемая кровь углами предметного стекла или стеклянными палочками вносится в сыворотку в количестве в десять раз меньшем и тщательно перемешивается. Можно перемешивать кровь с сывороткой одним и тем же углом предметного стекла (или стеклянной палочкой), но в этом случае после каждого перемешивания необходимо промывать стекло в воде и насухо вытирать. За ходом реакции, в общей сложности, наблюдают не менее 5-ти минут, периодически покачивая тарелку. В лунки, где к третьей минуте наблюдения произошла агглютинация, вносят по капле физ.раствора и наблюдают еще две минуты. Добавление физиологического раствора не разрушает истинной агглютинации и позволяет отдифференцировать ее от псевдоагглютинации, обусловленной самопроизвольным склеиванием эритроцитов в монетные столбики. Результат оценивается по наличию агглютинации. Эритроциты группы О(I) не содержат антигенов и в реакцию агглютинации не вступают. Эритроциты группы А(II) не дают агглютинации только с сывороткой своей группы, эритроциты В(III) также не дают агглютинации только с сывороткой своей группы. Если во всех сыворотках произошла агглютинация, то для исключения неспецифической панагглютинации и подтверждения, что это эритроциты IV группы крови, следует дополнительно исследовать их стандартной сывороткой группы АВ (IV). Для этого используется одна сыворотка, исследование проводится с соблюдением всех выше указанных условий. Сыворотка группы АВ(IV) не содержит никаких антител, а поэтому не должна давать агглютинации. (таблица 1). При определении групп крови следует обратить особое внимание на сроки чтения результата - они не должны быть менее 5-ти минут. Так разновидность второй группы крови А(II) дает агглютинации, как правило, раньше чем обычно - к исходу 3-4-ой минуты.

Таблица 1.

Результат реакции с изогемагглютинирующими сыворотками группы

Исследуемая кровь принадлежит к группе

0аb(I)

Аb(II)

Ва(III)

АВ(IV)

-

-

-

-

0(I)

+

-

+

-

А(II)

+

+

-

-

B(III)

+

+

+

-

AB(IV)

Оценка результатов определения групп крови при помощи стандартных гемагглютинирующих сывороток. Знаком плюс (+) обозначено наличие агглютинации, знаком минус (-) - её отсутствие.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ СИСТЕМЫ АВ0

МОНОКЛОНАЛЬНЫМИ АНТИТЕЛАМИ

Принимая во внимание высокую активность и авидность реагентов Цоликлон, а также полную их стандартность, для каждого определения группы крови достаточно применять по одной серии реагентов анти-А и анти-В. Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на планшет или пластинку по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями: анти-А и анти-В. Рядом с каплями антител наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле (0,01 мл). После смешивания реагентов и крови за реакцией агглютинации наблюдают в течение 2,5 мин. Оценка результатов реакции агглютинации с Цоликлонами анти-А и анти-В представлена в таблице 2, в которую также включены результаты определения агглютининов сыворотке (плазме) доноров с помощью стандартных эритроцитов

Таблица 2

Реакция исследуемых эритроцитов с цоликлонами

Исследуемая кровь принадлежит к группе

анти-А

анти-В

-

-

0(I)

+

-

A(II)

-

+

B(III)

+

+

AB(IV)

1. Агглютинации нет (-) ни с Цоликлоном анти-А, ни с Цоликлоном анти-В. Следовательно, исследуемые эритроциты не содержат антигенов А и В, и кровь принадлежит к группе 0 (I). Это подтверждается наличием агглютининов α и β в исследуемой сыворотке (плазме) по результатам положительной реакции агглютинации со стандартными эритроцитами групп А (II) и В (III).

2. Агглютинация (+) наблюдается только с Цоликлоном анти-А. Следовательно, исследуемые эритроциты содержат только антиген А, и кровь принадлежит к группе А(II). Это подтверждается наличием агглютининов β в исследуемой сыворотке (плазме) по результатам положительной реакции агглютинации со стандартными эритроцитами группы В(III).

3. Агглютинация (+) наблюдается только с Цоликлоном анти-В. Следовательно, исследуемые эритроциты содержат только антиген В, и кровь принадлежит к группе В (III). Это подтверждается наличием агглютининов α в исследуемой сыворотке (плазме) по результатам положительной реакции агглютинации со стандартными эритроцитами группы А(II).

4. Агглютинация (+) наблюдается как с Цоликлоном анти-А, так и с Цоликлоном анти-В. Следовательно, исследуемые эритроциты содержат оба антигена (А и В), и кровь принадлежит к группе АВ(IV). Это подтверждается отсутствием агглютининов α и β в исследуемой сыворотке (плазме) по результатам отрицательной реакции агглютинации со стандартными эритроцитами групп А (II) и В (III).

С целью исключения аутоагглютинации, которая может наблюдаться у некоторых больных (миеломная болезнь, ожоговая болезнь), а также в пуповинной крови новорожденных, в случае установления группы крови АВ (IV) необходимо произвести контрольное исследование: одну каплю (0,1 мл) изотонического раствора хлористого натрия смешать с маленькой каплей (0,01 мл) исследуемой крови. Реакция агглютинации должна ОТСУТСТВОВАТЬ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ СИСТЕМЫ АВО

ПЕРЕКРЕСТНЫМ СПОСОБОМ.

Для выполнения этого способа требуется то же оснащение, что и для определения групп крови с помощью стандартных сывороток. Дополнительно надо иметь стандартные эритроциты группы А(II), В(III). Стандартные эритроциты готовятся из крови резус-отрицательных доноров. Требования, предъявляемые к этикеткам и условия те же, что для стандартных сывороток. Длительность хранения 2-3 суток при температуре +4^о - +8^о С.

Техника определения следующая: к нанесенным в два ряда стандартным сывороткам снизу дополнительно наносят ряд стандартных эритроцитов А (II), В (III). От исследуемого кровь забирается в пробирку. Ей дают отстояться. Затем к стандартным эритроцитам добавляют сыворотку исследуемой крови, а в стандартные сыворотки вносят эритроциты исследуемой крови. Наблюдение за реакцией проводят в течение 5-ти минут. Через 3 минуты в каждую каплю, где наступила агглютинация, добавляют каплю физиологического раствора, продолжая наблюдение до истечения 5-ти минут. Результаты реакций, полученные при помощи стандартных эритроцитов и стандартных сывороток должны совпадать, т.е. указывать на содержание агглютиногенов и агглютининов, соответствующих одной и той же группе крови.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ.

В повседневной практике определение резус-фактора производится либо с помощью антирезусных сывороток (анти-Д) или моноклональными анти-Д антителами.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА

АНТИРЕЗУСНОЙ СЫВОРОТКОЙ анти-Д

ЭКСПРЕСС-МЕТОДОМ (В ПРОБИРКАХ БЕЗ ПОДОГРЕВА).

Для проведения данного исследования используется универсальная антирезусная сыворотка для экспресс-метода (анти-Д). Исследуемая кровь берется из пальца или из флакона с консервированной кровью непосредственно перед исследованием. На дно пробирки наносят одну каплю стандартной антирезусной сыворотки для экспресс - метода и добавляют одну каплю исследуемой крови. После чего осторожными движениями добиваются, чтобы образовавшаяся жидкость растекалась по стеклу пробирки. Через 3 минуты после внесения эритроцитов добавляют в пробирку 2-3 мл физиологического раствора. Пробирку осторожно переворачивают 3 раза. Затем читают результат. Наличие глыбок агглютинатов свидетельствует о содержании в эритроцитах резус-фактора. В случае резус-отрицательной крови агглютинация не наблюдается.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА С ПОМОЩЬЮ МОНОКЛОНАЛЬНОГО РЕАГЕНТА (ЦОЛИКЛОН анти-D Супер).

На тарелку наносят большую каплю реагента (около 0,1 мл). Рядом помещают маленькую каплю (0,01-0,05 мл) исследуемой крови и смешивают кровь с реагентом. Реакция агглютинации начинает развиваться через 10 - 15 сек., а четко выраженная агглютинация наступает через 30 - 60 сек. Результаты реакции учитывают через 3 мин. Тарелку после смешивания реагента с кровью рекомендуется покачивать не сразу, а через 20 - 30 сек, что позволяет за это время развиться более полной крупнолепестковой агглютинации. Цоликлон анти-D Супер выпускается во флаконах по 2, 5 или 10 мл (1 мл содержит 10 доз). Срок хранения - 1 год в холодильнике при 2-8°С. Вскрытый флакон можно хранить в холодильнике в течение месяца в закрытом виде.

ПРОБА НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ

КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА ПО ГРУППОВОМУ ФАКТОРУ.

Проба на групповую совместимость крови донора и реципиента производится с каждым флаконом, непосредственно перед гемотрансфузией, одновременно с определением группы донора и реципиента при комнатной температуре (от +15^о до +25^о С). С помощью пробы на групповую совместимость устанавливают наличие или отсутствие в крови реципиента антител, направленных против донорской крови из данного флакона. Природа антител, если они обнаруживаются, этой пробой не устанавливается.

На тарелку наносят сыворотку реципиента, в нее помещают в 10 раз меньшую каплю донорской крови. Результат читают через 5 минут, при наличии агглютинации добавляют каплю физиологического раствора и продолжают наблюдение еще 2 минуты. При отрицательном результате агглютинация не наступает и капля остается равномерно окрашенной в красный цвет. Это означает, что в сыворотке реципиента антитела против эритроцитов донорской крови отсутствуют и противопоказаний к переливанию этой пробой не установлено.

ПРОБА НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ

КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ Rho(D)

Эта проба дает возможность выяснить наличие или отсутствие антител системы резус в крови реципиента, направленных против эритроцитов донора. В пробирку помещают 2 капли сыворотки крови реципиента, 1 каплю 33% полиглюкина и 1 каплю донорской крови. в нее в 10 раз меньшую каплю крови донора. Содержимое пробирки перемешивают путем размазывания его по ее стенкам. Через 3 минуты в пробирку добавляют 3 мл физиологического раствора хлорида натрия и после перемешивания читают результат. При положительном результате видна агглютинация эритроцитов, выраженная в большинстве случаев неярко. При отрицательном результате агглютинация не наступает и содержимое остается равномерно окрашенной в розовый цвет. Положительный результат указывает на то, что в сыворотке реципиента содержатся антитела, вызывающие агглютинацию эритроцитов донора. Это значит, что кровь несовместима и ее переливать нельзя. Отрицательный результат - отсутствие агглютинации указывает и на то, что противопоказаний к переливанию данной пробой не выявлено. Постановка пробы на резус-совместимость может в отдельных случаях сопровождаться возникновением ложной реакции - псевдоагглютинации донорских эритроцитов в сыворотке реципиента. Дифференцировать истинную и псевдоагглютинацию можно только при рассмотрении под микроскопом свежеприготовленного мазка. Результат учитывается при малом увеличении микроскопа с окуляром .(х15). Истинная агглютинация дает глыбки агглютинатов в виде "тутовых ягод" или "гроздей винограда". При ложном положительном результате на фоне свободных эритроцитов видны разной длины цепочки эритроцитов, сложившихся в монетные столбики.

Следует помнить: проба на резус-совместимость не заменяет пробы групповой совместимости и ограничиваться ее проведением нельзя. Практика показывает, что в ряде случаев проба на резус-совместимость бывает отрицательной, в то время как на групповую совместимость дает четко положительный результат, что указывает на недопустимость переливания крови этого донора.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА.

Биологическая проба проводится с каждым флаконом переливаемой крови. После пункции вены больного, струйно, трехкратно, с интервалами в три минуты переливают по 15 мл крови. Для предупреждения свертывания крови в игле во время 3-х минутного интервала трансфузию продолжают редкими каплями (20 капель в минуту). Если за это время реакция на переливание (беспокойство, чувство жара во всем теле, боли в животе, пояснице, голове, цианотично-красная окраска лица, сменяющаяся бледностью, снижение артериального давления, учащение дыхания и пульса) не выявляется, то можно переливать требуемую дозу. У детей кровь при проведении биопробы переливают струйно трехкратно с интервалами по три минуты в следующих дозах:

· детям до 2-х лет - 2 мл;

· до 5-ти лет - 5 мл;

· до 10-ти лет - 10 мл;

· старше 10-ти лет - 15 мл.

Только быстрое введение несовместимой крови дает стремительное нарастание в крови реципиента продуктов распада и проявляется клинически сразу же. Медленное введение крови создает накопление продуктов распада постепенно и видимое проявление несовместимости может наступить слишком поздно, когда большая часть или вся кровь уже перелита.

При переливании крови больному, находящемуся под наркозом, необходимо обращать внимание на величину артериального давления, частоту пульса и дыхания, окраску кожных покровов. После переливания первых 100 мл крови из каждого флакона, в чистую сухую пробирку с несколькими каплями гепарина берут 5 мл крови и центрифугируют. Наличие розовой окраски плазмы (а также и учащенный пульс, и падение артериального давления) указывает на гемолиз и на то, что перелита несовместимая кровь. Если плазма имеет обычную окраску, то кровь признают совместимой и можно продолжать трансфузию.

Категорически запрещается переливать кровь или ее компоненты из одной бутылки или контейнера нескольким больным, в том числе и детям. После переливания контейнер или бутылка с остатками трансфузионной среды хранится в течение 2-х суток в холодильнике.

ПРАВИЛА ХРАНЕНИЯ И ОЦЕНКА ГОДНОСТИ КРОВИ К ПЕРЕЛИВАНИЮ.

Флаконы с кровью должны храниться в специально отведенном для этого холодильнике. Оптимальная температура хранения консервированной крови от +4^о до +6^о С. Срок годности к переливанию составляет при этом 21 день. Допустимо хранение крови и при температуре +8^о- +12^о С, но в этих условиях срок годности сокращается соответственно на 5 - 10 суток. Следует отметить, что надо стремиться переливать кровь небольших сроков хранения (1 - 3 суток), использование для трансфузий крови со сроком хранения при +4^о - +6^о С свыше 10 суток нецелесообразно, в связи со значительным снижением при этом кислородно-транспортной функции эритроцитов.

В процессе хранения рекомендуется как можно меньше передвигать флаконы и тем более взбалтывать кровь. До проведения всех проб на совместимость и проверки группы крови и резус-фактора консервированной крови, следует убедиться в пригодности крови к переливанию. Для этого осторожно, чтобы не взболтать кровь, берут флакон и осматривают его, оценивая состояние герметичности упаковки, этикетки и содержимого флакона.

Кровь признается годной лишь в том случае, если на флаконе нет трещин, пробка плотно прилегает к горлышку и кровь не поступает сквозь проколы в пробках. Этикетка флакона должна быть сохранена так же, как и номер флакона, группа крови, резус-фактор, дата заготовки и т.д. должны на ней отчетливо читаться. Наличие хотя бы одного из перечисленных дефектов позволяет считать кровь не пригодной к переливанию.

Особое значение имеет оценка вида крови во флаконе. Кровь не пригодна к переливанию, если в ней определяется бактериальное загрязнение, гемолиз. Бактериальное загрязнение проявляется наличием белой мути или пленки на поверхности плазмы. Часто беловатый налет появляется в хилезной ("жирной") крови. Для быстрого определения природы беловатого налета следует флакон поместить на 30 минут в термостат или водяную баню при температуре +34^о - +37^о С. В этих условиях хилезная пленка исчезнет, а если имеет место бактериальное загрязнение, то она сохраняется.

Наличие гемолиза устанавливается просматриванием флакона с кровью в проходящем свете. Если в крови нет гемолиза, то при длительном стоянии в ней четко определяется три слоя. Верхний слой желтоватый, опалесцирующий, прозрачный - плазма, нижний слой - темно-красный - осевшие эритроциты и тромбоциты и на его поверхности тонкий беловатый лейкоцитарный слой. При гемолизе плазма имеет розовую окраску. Если флакон оказался взболтанным, допустимо взять из него 5-7 мл крови и отцентрифугировать. Образование золотисто-желтого слоя надосадочной жидкости указывает на отсутствие гемолиза. При гемолизе отстой будет иметь розоватый или красно-бурый оттенок.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ.

В настоящее время переливание крови следует расценивать как операцию трансплантации ткани организма со всеми вытекающими из этого последствиями - возможным отторжением клеточных и плазменных компонентов крови, развитием аллосенсибилизации к антигенам крови и белков плазмы, а также, при иммунодефицитном состоянии больного, возможным развитием жизненно опасной реакции "трансплантат против хозяина". При переливании цельной крови реципиент получает, помимо необходимых ему компонентов (например, эритроцитов), функционально неполноценные тромбоциты и лейкоциты, иммуноагрессивные лимфоциты, антитела и антигены, которые могут явиться причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. Переливание цельной крови может привести к осложнениям при беременности, затруднить дальнейшее эффективное переливание других компонентов крови.

Разработка общедоступных методов получения отдельных компонентов крови, широкое и эффективное применение их в лечебной практике при различных патологических состояниях позволяет считать, что ПОКАЗАНИЙ К ПЕРЕЛИВАНИЮ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ НЕТ. Оправдано переливание крови только при отсутствии необходимых компонентов (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы) в случаях острых массивных кровопотерь.

Цельная кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и той резус принадлежности, которая имеется у реципиента. В исключительных случаях отсутствия одногруппной по системе АВ0 крови или ее компонентов и наличии экстренных показаний к переливанию допускается переливание крови группы 0 (I) резус-отрицательной ("универсальный донор") реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕТЕЙ). Кровь доноров группы А (II) или В (III) резус-отрицательных можно переливать не только совпадающим по группе реципиентам, но и (в экстренных случаях) реципиенту с АВ (IV) группой независимо от его резус принадлежности.

Соответственно, при отсутствии возможности переливания одногруппной крови, может быть перелита кровь (эритроцитарная масса) 0 (I) резус-положительной группы резус-положительному реципиенту любой группы по системе АВ0. Кровь группы А (II) или В (III) резус-положительная может быть перелита резус-положительному реципиенту с группой АВ(IV).

ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ АБСОЛЮТНО ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОВЕДЕНИЕ ДО НАЧАЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ И БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЫ В НАЧАЛЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ.

Переливание крови и ее компонентов производят: лечащий врач, дежурный врач, врач отделения или кабинета переливания крови, а во время операции – анестезиолог или хирург, НЕПОСРЕДСТВЕННО НЕ УЧАСТВУЮЩИЙ В ОПЕРАЦИИ ИЛИ НАРКОЗЕ.

МЕТОДЫ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ.

Отличают переливание от человека к человеку (гомологичная трансфузия), реинфузию собственной крови или ее компонентов (аутологичная трансфузия).

Гомологичная трансфузия. Прямое переливание крови. Под этим термином понимают непосредственное переливание крови от донора к реципиенту без использования антикоагулянтов независимо от методики переливания. Его можно осуществить с помощью обычных шприцев и их многочисленных модификаций и с применением специальных аппаратов. Прямой метод используется при нарушении свертывающей системы крови. К недостаткам способа относятся следующие: для проведения требуется специальная аппаратура, при переливании шприцами необходимо участие нескольких лиц, во избежание свертывания крови все переливание производится струйно, донор должен находиться рядом с больным, даже при использовании самой современной аппаратуры остается опасность заражения донора инфицированной кровью больного.

Непрямое переливание крови. Под непрямым переливанием понимают такой метод, при котором донор и больной полностью разобщены. Кровь от донора предварительно забирают в сосуд с гемоконсервантом и затем используют в различные сроки хранения. Переливание свежецитратной, еще теплой, крови ни в чем не уступает прямым переливаниям. Метод непрямой гемотрансфузии является основным.

Аутологичная трансфузия (аутотрансфузия). Различают следующие способыаутотрансфузии:Аутогемотрансфузия: кровь заготавливают от больных заблаговременно, консервируют, затем переливают во время или после оперативного вмешательства. Реинфузия: переливание больному его крови, излившейся в серозные полости (грудную, брюшную). Он используется при нарушенной трубной беременности, разрывах селезенки, ранениях паренхиматозных органов грудной и брюшной полости, при массивной операционной кровопотере. В зависимости от путей введения различают внутривенные, внутриартериальные, внутриаортальные, внутрикостные вливания крови. Внутривенное вливание крови является самым распространенным. Для осуществления его производят либо венепункцию - введение иглы в просвет вены путем прокола сосуда, либо венесекцию, когда для введения иглы или тонкой трубочки - катетера, вена обнажается и частично надсекается ее стенка. Обычно прибегают к переливанию крови в периферические подкожные вены. В тех случаях, когда периферические вены недоступны для вливания, когда предвидится многосуточная и интенсивная инфузионная терапия, прибегают к катетеризации центральных вен. Для этой цели производят их пункцию с последующей установкой в просвет сосуда тонкой гибкой трубочки.

Главным отличием внутриартериальной трансфузии от внутривенной является выраженная рефлекторная стимуляция сердечной деятельности в результате раздражения ангиорецепторов и восстановления коронарного кровотока. Внутриартериальные переливания крови показаны при остановке сердца, если клиническая смерть вызвана массивной невосполнимой кровопотерей, при терминальных состояниях, особенно, если они связаны с длительной гипотензией (60 мм рт. ст. и ниже) в результате кровопотери, травматического шока, интоксикации и т.п.

Внутриартериальное переливание крови является резервным способом. Оно может быть использовано, например, при внезапном массивном кровотечении во время торакальной операции, когда внутриаортальное нагнетание крови особенно эффективны и легко выполнимы. Трансфузии крови внутриартериально и внутриаортально осуществляют, создавая различными путями, высокое давление во флаконе. Чаще всего для этих целей используют резиновую грушу с манометром, подключая их к воздуховодной игле капельной системы. При терминальных состояниях и клинической смерти рекомендуют осуществлять переливание под давлением 160-200 мм рт. ст.

Внутрипортальное переливание крови возможно. Для этого необходимо выделить и катетеризировать сосуд портальной системы. Практически этот способ применяется редко.

Внутрикостное переливание крови не является широко распространенным способом, причина этого - простота и доступность трансфузий в подкожные вены. В то же время внутрикостные трансфузии отличаются простотой, доступностью, относительной легкостью выполнения даже в сложной ситуации. Для выполнения внутрикостных инфузий используют губчатые кости с крупноячеистым строением, имеющие сравнительно тонкую кортикальную пластинку. Они имеют хороший отток венозной крови и расположены вдалеке от жизненно важных органов: пяточная кость, латеральный мыщелок дистального эпифиза и большой вертел бедренной кости, гребень подвздошной кости, реже другие губчатые кости скелета. После анестезии мягких тканей пункцию кости осуществляют иглой Кассирского, затем вводят 2 - 4 мл 2% новокаина, после чего осуществляют переливание крови.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ.

Гемотрансфузионные реакции и осложнения возникают в случаях нарушения методики и техники переливания крови, а также при пренебрежении к противопоказаниям к гемотрансфузиям.

1. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями в технике переливания крови:

·Острое расширение сердца.

·Воздушная эмболия.

·Тромбозы и эмболии.

·Нарушение кровообращения в конечностях после внутриартериальных трансфузий.

2. Осложнения реактивного характера:

·Посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови (гемолитический шок) - при переливании крови, не совместимой в групповом отношении; при переливании резус - несовместимой крови; при переливании крови, несовместимой по другим факторам;

·Посттрансфузионный шок при переливании крови, совместимой по изосерологическим свойствам: при переливании инфицированной крови; при переливании измененной крови (гемолизированной, перегретой и т.д.).

·Анафилактический шок.

·Цитратный шок.

·Посттрансфузионная пирогенная реакция.

·Синдром массивных гемотрансфузий.

3. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови:

·Заражение сифилисом.

·Заражение малярией.

·Заражение вирусными гепатитами В. С. Д.

·Заражение ВИЧ.

Посттрансфузионные реакции, в отличие от осложнений, не сопровождаются длительными нарушениями функции органов систем и не представляют опасность для жизни. Реакция начинается спустя 20-30 минут после гемотрансфузии, а иногда во время ее и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

В зависимости от тяжести клинического течения различают три степени посттрансфузионных реакций: легкую, среднюю, тяжелую. Характеризуются посттрансфузионные реакции повышением температуры тела, общим недомоганием, познабливанием, головной болью, болями в мышцах конечностей, аллергическими проявлениями (крапивница, отек Квинке), лейкоцитозом. В зависимости от причин появления и клинического течения различают реакции пирогенные, аллергические и анафилактические.

Пирогенные реакции обусловлены попаданием в организм реципиента пирогенных веществ, образующихся в консервированной крови, или в результате неправильной обработки систем для переливания. Озноб и высокая температура снимаются введением (лучше внутривенно) амидопирина, анальгина, при необходимости промедола и небольших доз аминазина. Озноб снимается помещением к стопам горячей грелки.

При аллергической реакции дополнительно присоединяются симптомы, указывающие на гиперэргический характер реакции: крапивница, отек Квинке, удушье, тошнота, рвота. В основном эти реакции появляются при повторных переливаниях, так как обусловлены сенсибилизацией реципиента к белкам донорской крови. Дополнительно к перечисленной выше терапии назначаются десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, хлористый кальций, кортикостероиды, пипольфен) и седативная терапия (седуксен).

Посттрансфузионная реакция анафилактического типа характеризуется острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством, покраснением лица, цианозом, удушьем, учащением пульса, снижением артериального давления. Обычно эти явления быстро проходят самостоятельно или под воздействием выше указанной терапии. Однако при сохранении клиники следует начинать противошоковую терапию, так как не исключено, что развивается анафилактический шок.

Причинами возникновения посттрансфузионных осложнений могут быть переливание АВО - несовместимой крови, переливание резус-несовместимой крови, переливание крови, несовместимой по системам МN, Даффи, Келл и др., переливанием крови и плазмы группы О (I) реципиентам с другой группой крови, переливание недоброкачественной крови. Любая из перечисленных причин может привести к посттрансфузионному осложнению, в течении которого могут быть выделены периоды:

1. Гемотрансфузионного шока;

2. Олигоанурии;

3. Восстановление диуреза;

4. Выздоровления.

Гемотрансфузионный шок начинается во время или в ближайшие часы после гемотрансфузии. Проявляется беспокойством, возбуждением, болями в пояснице и в области сердца, лихорадкой. В дальнейшем определяется снижением артериального давления, пульс становится частым и малым, учащается дыхание. Больной становится бледным, адинамичным, безучастным. В зависимости от величины систолического давления различают шок:

1. СТЕПЕНИ. - давление до 90 мм рт.ст.

2. СТЕПЕНИ. - давление до 70-80 мм рт.ст.

3. СТЕПЕНИ - давление ниже 70 мм рт.ст.

Период олигоанурии, выявляющийся с 1-2-го дня осложнения, характеризуется снижением диуреза вплоть до полной анурии, нарастанием азотемии, нарушением водно-электролитного баланса и клиническими симптомами уремической интоксикации (адинамия, сонливость, затемнение сознания, головные боли, тошнота, рвота). При тяжелом клиническом течении этот период длится 8-12 и более дней. Он может закончиться смертью больного.

Период восстановления диуреза наступает при благоприятном течении на 9- 13- 25 день заболевания и продолжается 2 - 3 и более недель. Увеличиваясь, диурез постепенно переходит в полиурию, затем возвращается к норме. Уменьшаются клинические проявления уремической интоксикации.

Период выздоровления протекает длительно, в ряде случаев 3 - 6 месяцев и более. Для него характерны остаточные явления почечной недостаточности в виде слабости, быстрой утомляемости, головных болей. В ходе болезни наблюдаются также серьезные изменения функции печени. С первых же дней осложнения развивается стойкая анемия, достигающая своего максимума к началу периода восстановления диуреза.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Можно разделить на два этапа:

1 этап - раннее неотложное лечение в периоде шока с применением противошоковых средств и методов профилактики поражения почек. На этом этапе лечебные мероприятия осуществляются в следующей последовательности:

· инъекции сердечно-сосудистых, симпатолитических и антигистаминных средств (кордиамин - 2 мл, коргликон 0,06% - 1мл на 20 мл 40% глюкозы, дипразин по 50 мг, пипольфен 25- 50 мг, промедол 40 мг) и кортикостероидов (внутривенно преднизолон 50-150 мг или гидрокортизон 250 мг), лазикс, фуросемид (повторно через 2 часа по 40 мг 2-3 раза);

· переливание реополиглюкина (400- 800 мл), одногруппной крови или свежезаготовленной плазмы (280- 500 мл), а также щелочных растворов (250 мл 5% бикарбоната натрия или 250 мл 10% раствора лактата натрия или лактосола и 15% раствор маннитола (сорбитола) 200-400 мл). Переливание несовместимой крови в дозе выше 350 мл требует проведения обменного переливания крови, для чего используется свежеприготовленная кровь в дозе 1000 -2000 мл. Этот вид терапии желательно проводить под контролем специальных серологических лабораторий.

2 этап - лечение острой почечной недостаточности - проводится в специальном отделении, оснащенном аппаратом "Искусственная почка". Транспортировка больных туда возможна, как правило, на 2-3 день от начала осложнения. Лечение направлено на снижение белкового катаболизма, поддержание кислотно-щелочного и водно -электролитного баланса организма. Гемодиализ является наиболее эффективным средством в клинической терапии острой почечной недостаточности.

Посттрансфузионные осложнения могут быть вызваны также нарушением техники переливания крови. Такими осложнениями являются: воздушная эмболия, тромбоэмболия, острое расширение сердца, калиевая и цитратная интоксикация, перенесение инфекционных заболеваний.

Переливание крови является врачебной манипуляцией. Любое нарушение или упрощение в технике ее выполнения грозит смертельными осложнениями. Приступая к ее осуществлению следует всегда помнить слова Б.В.Петровского, который в 1954 году писал: "Переливание крови - это операция".

Протокол трансфузии крови и ее компонентов от ________

К истории болезни № _____

1. Фамилия, имя, отчество реципиента_____

2. Диагноз_________

3. Группа крови_____резус принадлежность__

4. Акушерский анамнез____

5. Трансфузионный анамнез____

6. Показания к переливанию____

7. Трансфузионная среда: консервированная кровь, эритромасса, тромбомасса, лейкомаса, плазма (нативная, сухая).

8. Дата заготовки_______№ флакона________кол-во _____мл

9. Группа крови____ резус принадлежность_____

10. Фамилия, имя, отчество донора

11. Результат исследования группы крови из флакона перед трансфузией ______

12. Пробы на совместимость:

Индивидуальная_______

Резус – совместимость____

Биологическая проба_____

13.Трансфузия проводилась: в/венно (струйно, капельно), в/артериально; во время операции (под наркозом, без наркоза)

14.Переливание начато в ____ час, АД________пульс _________

15.Переливание закончено в _____час, АД______, пульс_______

16.Всего перелито _____

17.Трансфузионная реакция: была, нет

18.Трансфузионное осложнение: было, нет

19.Трехкратное измерение температуры (через час после трансфузии)

Час__

Температура

20.Суточный диурез:введено жидкости______, выделено мочи ____

Подпись медсестры___

Подпись врача___

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Гостищев В.К. "Общая хирургия", М. ГОЭТАР-МЕД, 2001.

2. Общая хирургия п/р П.Н.Зубарева с соавт., Санкт-Петербург, 1999.

3. Петров С.В. "Общая хирургия", Санкт-Петербург, 2002.

4. Горбачев В.Н. «Вопросы для программированного контроля знаний по курсу общей хирургии», Тюмень, 2002.

5. Анестезиология и реаниматология Альтернативы переливанию крови в хирургии. / под ред. В.А. Гологорского- Москва, Медицина, 1999.- С. 232.

6. Гаврилов О.К.Справочник по переливанию крови и кровезаменителей, М.Медицина,1982.

7. Журавлев В.А., Сведенцев Е.П., Сухоруков В.П., «Трансфузиологические операции»-М.1985.

8. "Изоиммунология и вопросы клиники и лечения гемотрансфузионных осложнений ", сборник инструкций и энциклопедических указаний; М., Медицина, 1979.

9. Инструкция по переливанию крови и ее компонентов МЗ СССР, г.Москва, 1990.

10. Методические рекомендации по определению резус-принадлежности крови, утвержденными ГНЦ РАМН 04. 1995 г.

11. Приказ Минздрава РФ № 2 от 09.01.1988г. «Инструкция по предупреждению несовместимости при переливании крови».

12. Шмитт В., Хартиг В., Кузин М.И. - "Общая хирургия", Медицина, 1985.

Скачать полную версию реферата [28,1 Кб]   Информация о работе