Рефераты по медицине
Рак щитовидной железы
Скачать реферат [36,4 Кб] Информация о работе
СОДЕРЖАНИЕ.
1. ВВЕДЕНИЕ..2
2. ЦЕЛЬ ДИПЛОМНОЙ РАБОТЫ.3
3. АКТУАЛЬНОСТЬ ВЫБРАННОЙ ТЕМЫ..4
4. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.7
5. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ….16
6. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ…..26
6.1.Обработка радиометрических данных………26
6.2.Расчет дозы, поглощенной костными метастазами щитовидной железы при введении лечебной активности…….28
6.3.Расчет эффективного времени полувыведения….32
6.4.Обсуждение результатов исследований………34
7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ…….37
8. ПРИЛОЖЕНИЕ 1…….38
9. ПРИЛОЖЕНИЕ 2………….41
10. ПРИЛОЖЕНИЕ 3………49
11.ПРИЛОЖЕНИЕ 4…….51
12.ПРИЛОЖЕНИЕ 5………….53
13.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………54
1.ВВЕДЕНИЕ.
Щитовидная железа (glandula thyroidea) – железа внутренней секреции, играет важнейшую роль в регуляции обмена веществ и энергии в организме. Находится на передней поверхности шеи и состоит из двух долей, соединенных перешейком. Масса щитовидной железы взрослого человека составляет, в среднем, 20 грамм. В последнее время во всем мире увеличилась тенденция к увеличению роста заболеваемости раком щитовидной железы, особенно у людей молодого возраста, а также у детей. Для рака щитовидной железы по сравнению с другими патологиями эндокринной системы характерно метастазирование в лимфатические узлы шеи, средостение (лимфогенное метастазирование) и в легкие, в кости (гематогенное метастазирование). На основании описанных в литературе наблюдений за 680 больными с раком щитовидной железы было отмечено, что метастазы в лимфоузлы шеи выявленны у 29%, в легкие – у 30%, в костях – у 22%, в плевре – у 3.2%, в печени – у 7.6%, в почках – у 5% и в головном мозге у 2,9% больных. [2]
Клиническая картина метастатической болезни зависит от локализации метастаза и функциональных особенностей метастазирующей опухолевой ткани. Установлена определенная зависимость между морфологической формой опухоли и характером метастазирования. Папиллярная аденокарцинома метастазирует преимущественно в регионарные лимфатические узлы; фолликулярная аденокарцинома имеет тенденцию к более частому гематогенному распространению; саркомы метастазируют в легкие; недифференцированный рак обладает высокой способностью по метастазированию лимфогенного и гематогенного типов.
2. ЦЕЛЬ ДИПЛОМНОЙ РАБОТЫ.
Целью дипломной работы является дозиметрическая оценка радиойодтерапии больным раком щитовидной железы с метастазами в кости, а также изучение кинетики радиоактивного йода после его введения этим больным.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1) Обработка радиометрических данных у больных во время нахождения их на закрытом режиме.
2) Обработка результатов радиометрических исследований в соответствии с вводимой активностью.
3) Оценка поглощенной дозы у больных раком щитовидной железы с метастазами в кости.
3. АКТУАЛЬНОСТЬ ВЫБРАННОЙ ТЕМЫ.
Уже около 60 лет радиойодтерапия применяется в медицине при регионарных и отдаленных метастазах рака щитовидной железы, для терапии рецидивов рака щитовидной железы. При папиллярной и фолликулярной формах рака злокачественных опухолей, при отдаленных метастазах дифференцированного рака щитовидной железы радиотерапия является единственным эффективным методом лечения. Выбор радионуклида для радиофармацевтического препарата определяется основными радиационно-физическими характеристиками: периодом полураспада, который должен соответствовать продолжительности исследования или лечения; типом и энергетическим спектром излучения, удобным для детектирования и по возможности не обладающим сопутствующим излучением, создающим помехи для детектирования.
Для лечения метастазов рака щитовидной железы используется раствор натрия йодида с радионуклидом I131. Радиоактивный I131 очень удобен, так как:
- во-первых, он избирательно накапливается в щитовидной ткани и клетках дифференцированного рака щитовидной железы, причем независимо от их локализации;
- во-вторых, период полураспада I131 около 8 суток;
- в-третьих, I131 на 87% является бета-излучателем с максимальной энергией 0.6МэВ и небольшим пробегом в ткани (0.5 – 1.5 мм) и разрушает опухоль локально, неповреждаяокружающие ткани.
Однако до сих пор обсуждается вопрос о целесообразности применения I131 для послеоперационного облучения, не разработаны оптимальные методики его применения. Наряду с клиническим эффектом, достигнутым при радиойодтерапии, в литературе имеются сообщения о серьезных осложнениях – нарушении функций кроветворных органов, почек и др.
За это время в различных медицинских центрах США, России, Японии и других стран пролечены десятки тысяч больных, при этом были получены хорошие результаты лечения, в ряде случаев наблюдалось исчезновение отдаленных метастазов рака щитовидной железы.
Существует два подхода для определения рекомендуемых лечебных активностей:
1)Использовать 1-1,5 мКю I131 на килограмм веса больного (по протоколу JSP4, A. Pinchera, University ofPisa,Италия).
2)Вводить всем больным так называемую стандартную активность: 200 мКю (Ch. Reiners, University of Wurzburg,Германия),100 мКю (I.M. Shclamberger,Institute of Gustave Rousse, Франция), 175-200 мКю (Протокол W.H.Beirwaltes, University of Michigan, США), 70 мКю (Россия) для взрослых. [3]
Активности, рекомендуемые различными учеными для варьируют на порядок от 30 до 450 мКю.
От активности введенного РФП зависит доза, поглощенная метастазами и, следовательно, эффективность лечения. Доза от радиойодлечения на метастазы никогда не определялась количественно. Это связано с трудностями с определением массы (объема) метастазов рака щитовидной железы и имеющимися техническими возможностями.
В результате того, что доза, поглощенная опухолевой и здоровой тканью практически не контролируется, возможно необоснованное переоблучение окружающих очаг поражения здоровых органов или недолечивание, что может привести к прогрессированию опухолевого процесса.
Таким образом, в радиойодтерапии имеется ряд аспектов, требующих дальнейшего изучения, накопления новых фактов, получения дополнительных данных, характеризующих закономерности действия радиоактивного йода на метастазы и позволяющих оценить эффективность данного метода лечения.
Исследование йодной кинетики является предпосылкой для оптимизации лечения метастазов опухоли и защиты окружающих тканей. Важным этапом является исследование и измерение накопления 131I в первые сутки.
Сотрудники отделения радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ с 1983 года и до сих пор проводят работы с лечебными радиофармпрепаратами. Ежедневно каждый пациент отделения при нахождении на закрытом режиме проходит радиометрический контроль. При достижении значений счета активности 0.08 мкР/сек больные выводятся из закрытого режима и им проводятся сцинтиграфические исследования на гамма – камере. В других медицинских центрах такие исследования ранее не проводились.
4. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
По данным мировой литературы за последние 30 лет заболеваемость раком щитовидной железы увеличилась в 1.5-2.0 раза вне зависимости от наличия йодной эндемии, составляя 0.4-2.0% от всех новообразований; в большинстве стран мира рак щитовидной железы продолжает возрастать на 4.0% в год. Это обусловлено, в основном, увеличением контингентов лиц старшего возраста, улучшением прижизненной диагностики рака. Кроме того, увеличение числа заболеваний связывают с воздействием ряда экзогенных факторов: повышенной ионизацией атмосферы, длительным применением при лечении доброкачественных образований щитовидной железы антитиреоидных препаратов, облучение области головы и шеи в детстве по поводу различных доброкачественных и неопухолевых заболеваний ( гиперплазия вилочковой железы, аденоиды, ангиомы и др.), недостаток алиментарного йода (эндемия по зобу). Эндогенные факторы включают в себя дисгормональные нарушения, вызывающие повышенную тиротропную стимуляцию гипофиза, наследственное предрасположение (по аутосомно-рецессивному типу к развитию семейного медулярного рака щитовидной железы ) и др.
Среди множества известных канцерогенных факторов в этиологической структуре рака щитовидной железы основную роль отводят ионизирующим излучениям. Взрыв реактора Чернобыльской АЭС, выброс в окружающую среду радионуклидов, в том числе йода, создали опасность роста частоты рака щитовидной железы [4]. В Международном чернобыльском проекте (1992) отмечалось, что возможно статистически выраженное увеличение заболеваемости раком щитовидной железы в будущем [5].
Рак щитовидной железы выделяется среди других видов злокачественной патологии вследствие особенностей его развития, своеобразных законов метастазирования, наблюдающейся гормональной активности опухоли, которая нередко является функционирующей, и др.
Симптомы рака щитовидной железы можно разделить на три группы:
1) изменения в щитовидной железе наблюдаются у 94.4% больных;
2) изменения функции смежных органов встречается у 21.9%;
3) нарушение жизнедеятельности всего организма выявляется у 79.1% больных [6].
Клиническое проявление каждой группы симптомов рака определяется биологическими свойствами опухоли (по гистологическому строению, по характеру роста, распространенности) и состоянием организма больного (пол, возраст и ряд других факторов).
Рак щитовидной железы характеризуется высокой частотой метастазирования как лимфогенного (лимфатические узлы шеи и средостения), так и гематогенного (легкие, кости и другие органы). Поэтому в клинической картине рака есть не только симптомы первичной опухоли, но, и в не меньшей степени, местных и общих явлений, вызываемых метастазами. Именно метастазирование рака щитовидной железы делает его течение очень разнообразным, а симптомы метастазов нередко доминируют в общей картине болезни.
В основе метастазирования лежат не только свойства самих опухолевых клеток, их взаимодействие друг с другом, с кровеносными и лимфатическими сосудами, но и состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови, регионарных и отдаленных лимфатических узлов, всего аппарата иммуногенеза, включая регулирующие его механизмы [7].
Преимущественный путь метастазирования зависит от особенностей кровоснабжения, наличия и степени развития лимфатических сосудов, интенсивности роста опухоли и других факторов.
В кости метастазируют практически все известные злокачественные опухоли независимо от их локализации и гистологической структуры. Основную массу костных метастазов составляют опухоли эпителиальной природы. Метастатическое поражение костей по частоте стоит на первом месте среди опухолей костной системы. У 10-25% больных метастазы в костях могут явиться первым проявлением опухолевого процесса [8].
В одной из работ Б.П.Ахмедова все метастатические опухоли костей разбиты на шесть основных групп:
1. По клинической картине: метастатические опухоли скелета сопровождаются клиническими проявлениями или бессимптомны.
2. По отношению к первичной опухоли метастазы в костях могут определяться до выявления первичной опухоли, одновременно с ней или после распознавания первичного очага.
3. По распространенности процесса, метастазы могут локализоваться только в костях или сочетаться с поражением других органов и систем. По числу пораженных метастазами костей они могут быть солитарными (одиночными) и множественными. Множественные метастатические поражения могут располагаться в каком-либо одном участке кости (монотопные) или быть разбросанными по различным отделам кости (политропные).
4. По отношению к метастазам в другие органы, метастазы в костях могут быть обнаружены до выявления метастазов в другие органы и системы, после или одновременно с их выявлением.
5. Согласно рентгенологическим данным метастатические опухоли скелета разделяются на четыре основные группы, соответствующие общепринятым рентгенологическим типам (остеолитические, остеобластические, смешанные и рентгенологически неопределяемые).
6. По морфологическим признакам: соответствует гистологическому типу выявленного рака щитовидной железы.[9]
Наиболее часто опухолевые клетки попадают в кости гематогенным путем, но не исключается и прямое распространение из первичного очага на близко расположенную кость [7].
Клетки опухоли, осевшие в костных структурах, являются источниками метастатических очагов, но при этом в одних случаях развиваются быстро, в других могут годами находиться в состоянии покоя и активизироваться с течением времени. После образования в кости метастатического очага опухолевые клетки начинают продуцировать ферменты, которые как системно, так и местно активируют остеолитический процесс, что приводит к повышенной резорбции костной ткани. [15].
В метастатический процесс могут вовлекаться различные костные структуры. Proye et al. [14] наблюдали 28 пациентов с распространением метастатического процесса в кости, из них 29% пациентов имели метастазы в ребра, 22% - в кости таза, 15% - в бедренную кость, в кости черепа – 13%, множественное поражение костей скелета – 75%.
Раннее распознавание метастазов в кости представляет большие трудности из-за того, что они длительное время могут или никак не проявлять себя, или проявляться неявно выраженными признаками, из которых существенное значение имеют данные анамнеза (длительность и характер развития заболевания), жалобы на боли, появление локальной припухлости, возможное нарушение функции близлежащего сустава [11,12].
Важное значение в распознавании метастазов рака щитовидной железы в кости имеет рентгенологическое исследование. Нередко его результаты играют решающую роль в установлении диагноза[3, 4, 5].
Прижизненная диагностика костных метастазов у некоторых больных связана со значительными трудностями. Это обусловлено тем, что клинические признаки поражения скелета могут возникать задолго до появления отчетливых рентгенологических изменений. Хорошо известно, что только при потере 30 – 50% минерального вещества в зависимости от строения кости возможно рентгенологическое обнаружение патологических процессов в скелете. Литературные данные подтверждают тот факт, что рентгенологические изменения в структуре кости обычно выявляются значительно позже – у многих больных по прошествии 3 – 6, иногда 12 месяцев после возникновения первых жалоб [11].
Большую диагностическую роль в поиске метастазов рака щитовидной железы в кости оказывает радиоизотопный метод исследования скелета (Г.А.Зедгенидзе и П.А.Зубовский и др.). Эта активно используемая методика позволяет в ряде случаев выявить очаги в доклинической и рентгенологически невыявляемой фазе развития, получить дополнительные сведения о характере и распространенности опухолевого процесса в костях.
Наиболее информативным при поиске метастазов в кости рака щитовидной железы и оценке их распространенности является скенирование скелета с Те99м. Худшие результаты получаются при диагностическом скенировании с I131[16, 17].
Одной из наиболее важных задач современной медицины остается лечение метастазов в кости рака щитовидной железы. Единственным эффективным методом лечения является прием радиоактивного йода. Этот метод основан на свойстве щитовидной железы накапливать йод. Накопление радиоактивного йода в щитовидной железе зависит от возраста, пола, функционального состояния организма, содержания стабильного йода в диете, поступившей в организм активности и многих других причин. Исследования отечественных и зарубежных авторов показали, что метастазы рака щитовидной железы, как и первичные опухоли, в ряде случаев сохраняют функциональную способность материнской ткани к захвату I131 и гормонообразованию. Этаисключительнаяособенность и лежит в основе использования I131 как источника b-излучения, концентрированно накапливающегося в очагах поражения, и обеспечивающего селективное облучение метастазов. Успешное лечение достигается лишь при достаточном накоплении радиоактивного йода в метастазах.
После введения радиоактивное вещество проходит сложный путь накопления и выведения, поэтому к изотопам, применяемым для внутреннего облучения, предъявляются определенные требования, которые заключаются в следующем:
а) Необходимо знание химических свойств изотопа, распределение его в тканях живого организма и скорости его выведения из организма.
б) При производстве изотопов должна быть обеспечена возможность получения его в чистом виде без примесей.
в) Для внутреннего облучения наиболее пригодны b-излучающие изотопы, так как вследствие короткого пробега b-частиц в пораженных тканях может быть обеспечен значительный уровень локального облучения.
Гамма-излучение, входящее в спектр излучения большинства используемых в медицине радиоактивных изотопов, может рассматриваться и как положительное, так как оно облегчает определение локализации изотопа при наружном его измерении счетной аппаратурой, и как отрицательное, так как оно создает нежелательное избыточное облучение отдельных органов и всего тела больного в целом.
Известно 17 радиоактивных изотопов йода с периодом полураспада от нескольких минут до нескольких лет. Наиболее часто применяются в медицине и исследованиях изотопы I130(Т=12,6 часа) и I131 (Т=8 дней).
Йод –131 получают двумя путями: выделением из смеси продуктов деления урана и из облученного медленными нейтронами теллура: Te130 (n, ) Te131 c последующим распадом Te131 и превращением его в I131.
I131 распадается с испусканием сложного спектра b-излучения, основные два из пяти его составляющих обладают максимумом энергии Е = 0,334 МэВ (7,0%) и Е = 0,606 (89,2%), а составляющая спектра с наиболее высокой энергией имеет Е = 0,807 МэВ (0,7%).
Спектр g-излучения I131 также сложный и состоит из 15 линий. В препаратах I131 всегда присутствует небольшая генетическая примесь радиоактивного Xе131m,которыйпутем изомерного перехода с Т1/2=11,8 дня превращается в стабильный изотоп Xe131 .
Анализ всех компонентов излучения показал, что для целей дозиметрии спектр b-излучения I131можносчитать простым, если приписать ему следующие значения параметров:
Wmax=0,608 Мэв; Wср=0,187Мэв.
Максимальный пробег b-частицы не превышает 2 мм. Основу g-излучения I131 составляют кванты с энергией hv=0,364 Мэв.
В основе лечебного действия ионизирующего излучения при опухолях лежит повреждение жизненно важных компонентов опухолевых клеток, прежде всего ДНК, в результате которых эти клетки утрачивают способность к делению и погибают. Окружающие соединительно-тканные элементы обеспечивают резорбцию поврежденных излучением опухолевых клеток и замещение опухолевой ткани рубцовой. Поэтому одним из основных условий успешного осуществления лечения является минимальное повреждение тканей, окружающих опухоль, что ограничивает величину подводимой к опухоли суммарной дозы излучения.
Проблема эффективности радиойодтерапии метастазов в кости рака щитовидной железы до сих пор остается предметом дискуссии среди специалистов-радиологов. Данные о результатах лечения I131 костных метастазов рака щитовидной железы немногочисленны и достаточно противоречивы.
Proye et al. Kenneth B.A. указывают на небольшую эффективность радиойодтерапии при метастазах в кости дифференцированных форм рака щитовидной железы. Из 22 пациентов, которые получали радиойодтерапию только у 12 отмечалось накопление радиофармпрепарата в костных метастазах.
Schlumberger M. et al. наблюдали 142 больных раком щитовидной железы с метастазами в кости. Из 92 пациентов, которые получали радиойодтерапию в сочетании с дистанционной лучевой терапией, только у 14 отмечена полная ремиссия.
В своих исследованиях Harry R.Maxon отмечает, что полное разрешение радиойоднакапливающих метастазов происходило лишь у 7% пациентов с метастазами в кости. Регрессию метастатического процесса в костях у 33% пациентов с дифференцированными формами рака щитовидной железы описал Miyamato S. et al.(1994).
Терапия радиоактивным йодом метастазов рака щитовидной железы в кости оказывает хороший непосредственный эффект. У большинства больных прекращаются или резко уменьшаются боли.
При рентгенологическом исследовании в течении нескольких месяцев после лечения выявляется постепенное развитие репаративных процессов в костных структурах.
Большой объем опухоли в костном метастазе создает трудности при проведении радиойодтерапии, однако лечение I131 может не только излечивать, но и часто давать хороший паллиативный эффект. (Harness et al.).
Для расчета поглощенных доз во всем теле и локальных поглощенных доз, создаваемых радиоактивными изотопами в отдельных органах, необходимо знание следующих величин:
1) Концентрация активности – это активность, приходящаяся на единицу массы ткани: С=А/m (мКи/г)
Распределение любого изотопа в ткани, как правило, неравномерное, поэтому под концентрацией активности обычно понимают среднюю плотность распределения изотопа в некоторой массе ткани.
2) Эффективный период полураспада и полувыведения Тэф. С течением времени t концентрация активности изотопа С в ткани меняется, так как непрерывно происходит радиоактивный распад с одновременным биологическим выведением. В результате снижение активности идет по экспоненте с эффективным периодом полураспада и полувыведения.
С(t)= C0е-0,693t/Тэфф (мКи/г),
Где С0 – концентрация активности изотопа в момент введения;
t – время от момента введения до момента измерения;
С(t) – концентрация активности в момент измерения;
Тэфф – время, в течение которого активность изотопа, введенного в организм, убывает в 2 раза (за счет распада и выведения изотопа из организма).
5. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для решения поставленных задач были обработаны 552 поступления больных раком щитовидной железы с метастазами в кости (череп, позвоночник, предплечье, грудина, кости таза, подвздошная кость и др.), проходивших курс радиойодтерапии в отделении радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ РАМН, в период с 1980 по 1998г. Из имеющихся амбулаторных данных выделили 53 поступления 23 больных. У 9 пациентов был диагностирован рак щитовидной железы с метастазами в кости, у 4 пациентов – рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи и кости, у 5 – с метастазами в кости и легкие и у 5 - с метастазами в лимфоузлы шеи, легкие и кости. Эти пациенты были разделены на 2 группы:
1) пациенты, у которых в результате лечения наблюдалась стабилизация (14 пациентов) и положительный эффект(1 пациент);
2) пациенты, у которых в результате лечения наблюдалось прогрессирование.
Под стабилизацией понимается отсутствие роста метастазов и образования новых очагов. Прогрессирование – появление (если его не было) и увеличение мягкотканного компонента вокруг области метастаза, образование новых очагов.
Для лечения метастазов в кости применяли I131 после тиреоидэктомии (полное удаление щитовидной железы с помощью хирургической операции). Использовали активности 131I от 60 до 150 мКи при разовом введении. Приемы 131I проводились каждые 3-4 месяца в зависимости от эффекта проведенного курса терапии – до прекращения поглощения нуклида метастазами или излечения заболевания. Количество дней, которые больной находился на закрытом режиме, определялось по измерениям остаточной активности, проводимым на расстоянии 1 м от пациента. Выводили пациента из закрытого режима при показаниях дозиметра ДРГ-05М 0,08 мкР/сек и менее. Время нахождения больных с метастазами щитовидной железы в легкие на закрытом режиме составляло от 3 до 19 суток. Это время не зависело от величины введенной активности, а скорее всего определялось функцией метастазов щитовидной железы, в данном случае от скорости, с которой радионуклид выводился из метастазов. В зависимости от времени выведения I131 из метастазов пациенты были разделены на 2 группы:
- пациенты, которые находились на закрытом режиме, в среднем, 10 суток;
- пациенты, которые находились на закрытом режиме, в среднем, 19 суток.
Из радиометрических журналов были восстановлены данные радиометрических исследований пациентов, которые проводились прибором ДРГ-05М ежедневно. Этим прибором измерялось максимальное значение мощности экспозиционной дозы в теле больного вплотную. Также были восстановлены результаты сцинтиграфических исследований на гамма – камере (томограф APEX-SP6), которые проводились после выведения больного из закрытого режима. Известно, что после накопления I131 за первые сутки в метастазах дальнейшего его перераспределения по телу больного не происходит, в этом случае можно считать, что при ежедневных исследованиях пациентов прибором ДРГ-05М измерялась мощность дозы над метастазом с максимальным накоплением I131 , месторасположение которого определялось по сцинтиграфическим снимкам.
Измерения размеров костных метастазов проводились с помощью рентгенографии. В приложении 1 представлены рентгеновские снимки пациентов. Для каждого пациента границы метастазов были измерены рентгенологами.
Краткие сведения по каждому больному приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Ф.И.О.
Пол
Год
Рождения
Рост см
Вес кг
Расположение и размер метастазов, см3
Активность,
мКи
П.А.С.
Ж
Череп 4х4х0,5
90
Д.Е.В.
Ж
1956
Кости таза 9х12х0,5
100
Я.Р.Н.-1
Ж
1931
159
90
Грудина 5х5х0,7
100
Я.Р.Н.-2
Ж
1931
159
90
Грудина 5х5х0,7
100
Я.Р.Н.-3
Ж
1931
159
90
Грудина 5х5х0,7
100
А.М.А.-1
М
1938
186
77
Правая подвздошная кость 5,5х4х0,5
70
А.М.А.-2
М
1938
186
77
Правая подвздошная кость 5,5х4х0,5
100
А.М.А-3
М
1938
186
77
Правая подвздошная кость 5,5х4х0,5
75
А.М.А-4
М
1938
186
77
Правая подвздошная кость 5,5х4х0,5
100
А.М.А-5
М
1938
186
77
Правая подвздошная кость 5,5х4х0,5
100
А.М.А-6
М
1938
186
77
Правая подвздошная кость 5,5х4х0,5
100
Б.И.А.-1
Ж
1937
164
81
Кости таза 8х7х0,5
70
Б.И.А.-2
Ж
1937
164
81
Кости таза 8х7х0,5
150
Б.И.А.-3
Ж
1937
164
81
Кости таза 8х7х0,5
57
Б.И.А.-4
Ж
1937
164
81
Кости таза 8х7х0,5
120
М.Г.П.
Ж
1929
154
84
Левое плечо 6х4,5х0,5
70
Б.С.Г.
Ж
1917
155
70
Крестец 4х2,8х1
100
Р.А.И.
Ж
1909
158
104
Затылочная кость 6х7х0,5
60
Н.С.Б.-1
Ж
1918
157
68
Крыло правой подвздошной кости 3,5х5х0,5
70
Н.С.Б.-2
Ж
1918
157
68
Крыло правой подвздошной кости 3,5х5х0,5
70
Н.С.Б.-3
Ж
1918
157
68
Крыло правой подвздошной кости 3,5х5х0,5
100
Н.С.Б.-4
Ж
1918
157
68
Крыло правой подвздошной кости 3,5х5х0,5
100
М.В.Т.-1
Ж
1921
166
88
Левая седалищная кость2,5х2,5х0,5
65
М.В.Т.-2
Ж
1921
166
88
Левая седалищная кость2,5х2,5х0,5
120
М.В.Т.-3
Ж
1921
166
88
Левая седалищная кость2,5х2,5х0,5
90
Н.З.В.-1
Ж
1954
156
78
7ребро 4,2х3,3х0,5
70
Н.З.В.-2
Ж
1954
156
78
7ребро 4,2х3,3х0,5
80
Н.З.В.-3
Ж
1954
156
78
7ребро 4,2х3,3х0,5
90
Н.З.В.-4
Ж
1954
156
78
7ребро 4,2х3,3х0,5
70
Н.З.В.-5
Ж
1954
156
78
7ребро 4,2х3,3х0,5
90
Б.Н.И.
М
1920
160
56
Ключица 6х1х0,5
70
П.А.Х.-1
Ж
1928
Грудина 5,5х5х0,5
90
П.А.Х.-2
Ж
1928
Грудина 5,5х5х0,5
90
К.М.Х.
Ж
1928
Кости таза 7х6,5х0,5
70
С.А.П.-1
М
1963
181
90
Лопатка 3 очага 5х4х0,5
6х4х0,5
8х5х0,5
90
С.А.П.-2
М
1963
181
90
Лопатка 3 очага 5х4х0,5
6х4х0,5
8х5х0,5
90
Б.А.М.-1
Ж
1925
159
63
Теменная кость 3х3х0,3
70
Б.А.М.-2
Ж
1925
159
63
Теменная кость 3х3х0,3
100
С.М.Т.-1
Ж
1937
154
80
Плечевые кости шар d=4,5
70
С.М.Т.-2
Ж
1937
154
80
Плечевые кости шар d=4,5
90
С.М.Т.-3
Ж
1937
154
80
Плечевые кости шар d=4,5
90
Е.В.Д.-1
Ж
1927
163
63
6 ребро 6,5х7х1
70
Е.В.Д.-2
Ж
1927
163
63
6 ребро 6,5х7х1
90
Б.Ал.М.-1
Ж
1923
Кости таза 9,5х5х0,5
70
Б.Ал.М.-2
Ж
1923
Кости таза 9,5х5х0,5
60
Б.Ал.М.-3
Ж
1923
Кости таза 9,5х5х0,5
70
Л.П.П.-1
Ж
1924
164
85
Плечевая кость 10,5х15х0,5
70
Л.П.П.-2
Ж
1924
164
85
Плечевая кость 10,5х15х0,5
150
Ц.Н.А.-1
Ж
1940
Кости таза 9х9х0,5
70
Ц.Н.А.-2
Ж
1940
Кости таза 9х9х0,5
90
Ш.М.С.
Ж
1933
Кости голени 4х3,5х0,5
70
ДОЗИМЕТР ДРГ-05М
Ежедневные радиометрические исследования пациентов проводились дозиметром ДРГ-05М. Данный прибор предназначен для измерения экспозиционной дозы рентгеновского и гамма- излучений, а также качественной оценки наличия бета- излучения. Дозиметр ДРГ-05М состоит из детектора, выполненного из воздухоэквивалентного сцинтиллятора, фотоэлектронного умножителя (ФЭУ), аналогово- цифрового преобразователя (АЦП) и блока индикации.
Прибор работает следующим образом: при прохождении рентгеновского и гамма- излучения в сцинтилляторе возникают вспышки, которые регистрируются ФЭУ. Ток фотоумножителя поступает на АЦП, импульсы АЦП поступают на схему управления режимом «мощность дозы» и «доза», после которой на пересчетную схему, а с нее на табло индикации.
Измерение мощности экспозиционной дозы рентгеновского и гамма- излучения основано на измерении интенсивности сцинтилляций воздухоэквивалентного сцинтиллятора, которая пропорциональна измеряемой мощности экспозиционной дозы. В качестве воздухоэквивалентного сцинтиллятора используется органический сцинтиллятор на основе полистирола, эффективный атомный номер которого близок к эффективному атомному номеру воздуха.
Воздухоэквивалентность сцинтиллятора, его большие размеры и наличие съемного стакана из черного полиэтилена обеспечивают создание условий электронного равновесия в широком энергетическом диапозоне.
Фотоумножитель, регистрирующий вспышки сцинтиллятора, работает в токовом режиме. С помощью АЦП ток фотоэлектронного умножителя преобразуется в импульсы напряжения, частота следования которых пропорциональна измеряемому току.
Таким образом, число импульсов в единицу времени, сосчитанных пересчетным устройством (и зафиксированное на цифровом индикаторном табло), будет пропорционально измеряемой мощности экспозиционной дозы, а полное число импульсов за определенное время будет пропорционально экспозиционной дозе за это время.
Дозиметр позволяет качественно оценить наличие бета- излучения как при наличии, так и при отсутствии гамма- излучения. О наличии бета- излучения судят по разности показаний дозиметра при надетом на блок детектирования съемном стакане и без него.
Защитой от электромагнитных полей служит наружный металлический корпус прибора и стальной цилиндр, в который помещен фотоумножитель.
Дозиметр ДРГ-05М измеряет:
-экспозиционную дозу и мощность экспозиционной дозы непрерывного излучения в диапазоне энергий фотонов от 15 до 3×103 кэв;
-мощность экспозиционной дозы от 0,01 до 104 mR/s;
-экспозиционную дозу рентгеновского и гамма- излучения в диапазоне от 1 до 104 mR.
Допускаемые основные погрешности прибора для мощности экспозиционной дозы равны, в процентах:
для P<2,5mR/s; (1)
для P< 100mR/s; (2)
для P> 100mR/s, (3)
где Ах - измеряемая величина мощности экспозиционной дозы, mR/s;
А = 1 mR/s.
После введения терапевтических активностей радиоактивного йода-131 проводилась ежедневная радиометрия больных. Измерения проводились на расстоянии 1м и вплотную. Данные этих измерений были занесены в радиометрический журнал.
Обработка результатов измерений проводилась по Стьюденту (р = 0.05). ( см. Приложение 4 )
ТОМОГРАФ APEX-SP6.
Томограф APEX-SP6 представляет собой устройство, используемое для определения и скенирование концентрациирадиоактивных веществ, введенных в тело больного для диагностических целей. Камера создает сцинтиграмму исследуемого органа и фиксирует ее на пленку. С помощью томографа можно получить сцинтиграмму всего тела, это позволяет осуществить визуализацию динамических и статических распределений радиоактивного изотопа.
Томограф изготовлен в Израеле фирмой Elscint.
Для сбора данных и обработки полученных изображений используются два монитора, клавиатура, запоминающее устройство(накопитель на жестком диске), один дисковод на 5,25 дюйма, дваоптическихдиска, цветной принтер.
Программное обеспечение APEX-SP6 состоит из:
1) Стандартных прикладных программ по обработке данных;
2) Программ, написанных на языке CLIP, используемом в данной системе;
3) Архив.
Обработка исследования всего тела с I131.
1) Общий счет К: берется в конце исследования с экрана компьютера.
2) Количество пикселов в экране Рк: получается в зависимости от задаваемого пробега камеры во время исследования. Общий размер матрицы 512Х2048 при пробеге 230 см.
3) Фон на 1 пикселу F1: выделяется квадрат на фоне, запоминается два числа: F- активность в выбранной зоне и PF- количество пикселов в этой зоне.
F1=F/PF
4) Активность тела на 1 пикселу В1: выделяется квадрат на мягкой ткани (бедро), запоминается два числа: В-активность и РВ-количество пикселов.
В1=В/РВ
5) Активность очага О, размер очага в пикселах R.
После того как все результаты измерений получены, проводятся вычисления:
Фон над очагом OF: OF=(F1+B1)×R
Чистая активность очага АО: AO=O – OF
Чистая активность всего тела VT: VT=K – F1×Pк
Окончательные процентные соотношения (активность I131 в очаге от счета всего тела): Х=.
6. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ.
6.1. ОБРАБОТКА РАДИОМЕТРИЧЕСКИХ ДАННЫХ.
По данным радиометрических журналов, в которых фиксировались сведения об ежедневных измерениях остаточной активности йода-131 при введении терапевтических активностей больным, были построены кривые кинетики 131I для 23 пациентов (32 поступления). Они представлены в приложении 2. Эти кривые отражают реальную скорость выведения изотопа из костных метастазов (при измерениях вплотную). Величина суммарной активности радионуклида варьировала в зависимости от уровня накопления 131I.
Из опыта работы отделения радиохирургического лечения открытыми радиоизотопами установлено, что накопление I131 в метастазах происходит в первые сутки. Поэтому максимум у кривых кинетики приходится на первые сутки.
Пациенты были разделены на 2 основные группы:
1) пациенты, у которых после проведения радиойодтерапии наблюдалась стабилизация;
2) пациенты, у которых наблюдалось прогрессирование.
В свою очередь каждая из этих групп была разделена еще на 2 подгруппы:
1) пациенты, которые находились на закрытом режиме, в среднем, 10суток;
2) пациенты, которые находились на закрытом режиме 19 суток.
Таким образом, получилось 4 подгруппы пациентов, для каждой из которой были построены средние кривые кинетики I131, нормированные на первые сутки. Эти кривые представлены в приложении 3.
В 18 поступлениях отсутствовали радиометрические данные на 1 и 2 сутки, в этом случае они были восстановлены по полученным средним кривым.
Данные радиометрических измерений, представленные в журналах, являются случайными величинами. Поскольку при ежедневных измерениях показания прибора фиксировались 1 раз, непосредственная статистическая оценка интервала разброса измеряемых величин не представляется возможной. Поэтому для каждого конкретного измерения был задан доверительный интервал, исходя из проведенных экспериментальных исследований. Отсев грубых погрешностей производили по таблицам распределения Стьюдента. Методика исключения аномальных значений представлена в приложении 5. Таким образом, в дальнейших расчетах поглощенных доз и эффективного периода полувыведения 131I использовали статистически достоверные данные.
6.2. РАСЧЕТ ДОЗЫ, ПОГЛОЩЕННОЙ КОСТНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ВВЕДЕНИИ ЛЕЧЕБНОЙ АКТИВНОСТИ.
Для большинства изотопов процесс накопления активности происходит быстрее, чем процесс выведения и поэтому основную часть дозы ткань получает в период фазы выведения. Так что дозу в ткани можно рассчитывать, принимая модель мгновенного накопления и последующего равномерного снижения концентрации активности.
Расчеты поглощенных доз излучения I131 в метастазах рака щитовидной железы произведены у больных при 53 введениях йода. Исходными данными явились следующие: объем костных метастазов, по которым была найдена их масса, суммарная активность изотопа, накопленная в метастазах, а также значение калибровочный коэффициент.
Для определения поглощенной дозы от излучения 131I в метастазах щитовидной железы в кости была использована следующая формула:
,
где к1= 3,7·107расп/сек·0,19МэВ/расп·1,6·10-13Дж/МэВ·3600сек – нормировочный коэффициент;
к2=5,1×10-2 мКи×сек/мкР - калибровочный коэффициент, т.е. отношение активности источника к показанию прибора.
Р –мощность экспозиционной дозы, мкР·час/сек;
m – масса костных метастазов, кг
Полученные данные представлены в таблице 2 в случае стабилизации и в таблице 3 в случае прогрессирования.
Таблица 2.
Ф.И.О.
Пол
Год
Рождения
Объем метастазов, см3
Доза поглощенная метастазами, Гр
П.А.С.
Ж
6,28
60
Д.Е.В.
Ж
1956
42,39
37
Я.Р.Н.-1
Ж
1931
13,74
47
Я.Р.Н.-2
Ж
1931
13,74
41
Я.Р.Н.-3
Ж
1931
13,74
26
А.М.А.-1
М
1938
8,64
316
А.М.А.-2
М
1938
8,64
178
А.М.А-3
М
1938
8,64
23
А.М.А-4
М
1938
8,64
29
А.М.А-5
М
1938
8,64
33
А.М.А-6
М
1938
8,64
86
Б.И.А.-1
Ж
1937
21,98
75
Б.И.А.-2
Ж
1937
21,98
150
Б.И.А.-3
Ж
1937
21,98
101
Б.И.А.-4
Ж
1937
21,98
31
М.Г.П.
Ж
1929
10,6
103
Б.С.Г.
Ж
1917
8.79
998
Р.А.И.
Ж
1909
16.49
212
Н.С.Б.-1
Ж
1918
6.87
56
Н.С.Б.-2
Ж
1918
6.87
77
Н.С.Б.-3
Ж
1918
6.87
82
Н.С.Б.-4
Ж
1918
6.87
58
М.В.Т.-1
Ж
1921
2.45
581
М.В.Т.-2
Ж
1921
2.45
50
М.В.Т.-3
Ж
1921
2.45
83
Н.З.В.-1
Ж
1954
5.44
57
Н.З.В.-2
Ж
1954
5.44
28
Н.З.В.-3
Ж
1954
5.44
62
Н.З.В.-4
Ж
1954
5.44
61
Н.З.В.-5
Ж
1954
5.44
58
Б.Н.И.
М
1920
2.36
4722
П.А.Х.
Ж
1928
10.79
32
К.М.Х.
Ж
1928
17.86
14
Таблица 3.
Ф.И.О.
Пол
Год
Рождения
Размер метастазов, см3
Доза поглощенная метастазами, Гр
С.А.П.-1
М
1963
32.97
4
С.А.П.-2
М
1963
32.97
6
Б.А.М.-1
Ж
1925
2.12
4749
Б.А.М.-2
Ж
1925
2.12
159
С.М.Т.-1
Ж
1937
47.69
4
С.М.Т.-2
Ж
1937
47.69
23
С.М.Т.-3
Ж
1937
47.69
3
Е.В.Д.-1
Ж
1927
35.72
20
Е.В.Д.-2
Ж
1927
35.72
18
Б.Ал.М.-1
Ж
1923
18.64
32
Б.Ал.М.-2
Ж
1923
18.64
13
Б.Ал.М.-3
Ж
1923
18.64
10
Л.П.П.-1
Ж
1924
61.82
13
Л.П.П.-2
Ж
1924
61.82
3
Ц.Н.А.-1
Ж
1940
31.79
12
Ц.Н.А.-2
Ж
1940
31.79
11
Ш.М.С.
Ж
1933
5.495
1541
6.3. РАСЧЕТ ЭФФЕКТИВНОГО ВРЕМЕНИ ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ.
Тэфф. не может быть предсказан для каждого больного по многим причинам. В частности, биологический период полувыведения может зависеть от введенной активности, т.к. облучение при достаточно больших дозах само по себе может изменять биологическую функцию метастазов. Биологический период полувыведения также сложным образом зависит от механизма регуляции I131 в организме (и метастазах) конкретного больного.
Тэфф. является условной характеристикой, представляющей биологическую составляющую кривой выведения в терминах, привычных физику.
Для каждого больного Тэфф. рассчитывается индивидуально по формуле, полученной из уравнения, описывающего изменение активности или мощности дозы с течением времени в результате радиоактивного распада и биологического выведения.
С(t)= C0e-0,693·t/Тэфф.
Р(t)=Р0e-0,693·t/Тэфф.
Ln(Р(t)/Р0)= -0,693(1/Тб+1/Т1/2)·Δt
Тэфф.-1= ln (P(t)/Р0)/(-0,693)Δt,
Где С0, Р0 – концентрация активности и мощность дозы в момент введения активности;
Δt – интервал времени между измерениями;
С(t), Р(t) – концентрация активности и мощность дозы в момент измерения.
Для определения Тэфф. выбирались два значения мощности дозы, которые лежат на одной прямой на графике кинетики I131,построенном в полулогарифмических координатах (приложение4). Полученные результаты расчетов представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Эффект лечения
Время нахождения на закрытом режиме
Эффективный период полувыведения I131,
Сут
Стабилизация
10 суток
2,01±0,08
Стабилизация
19 суток
2,69±0,34
Прогрессирование
11 суток
2,05±0,46
Прогрессирование
15 суток
3,17±0,32
6.4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.
При обработке ежедневных радиометрических исследований были построены кривые кинетикиI131,введенного больным раком щ.ж с костными метастазами. По этим кривым, построенным в полулогарифмическом масштабе, были определены эффективные периоды полувыведения I131. Получены значения Тэфф для пациентов со стабилизацией (Тэфф=2,01сут. - при нахождении на закрытом режиме 10 суток и Тэфф=2,69сут. – при нахождении на закрытом режиме 19 суток) и с прогрессированием (Тэфф= 2,05сут. - при нахождении на закрытом режиме 11 суток и Тэфф=3,17сут. – при нахождении на закрытом режиме 15 суток). Данные значения, а также характер кривых кинетики позволяет сделать вывод о тождественном поведении I131 вобоихслучаях.
Было выявлено, что у больных, которые находились на закрытом режиме долгое время (19 суток при стабилизации, и 15 суток при прогрессировании) помимо костных метастазов, также были множественные метастазы в легкие (то есть I131 накапливался еще и в легких). Видимо этим объясняется характер кривых кинетики и соответствующие им значения Тэфф для данных больных.
Величина введенной терапевтической активности для каждой из групп пациентов, в среднем равна 90 мКи (от 60 до 150мКи), а значение подсчитанной дозы, поглощенной метастазами варьирует в пределах от 14 Гр до 581 Гр при стабилизации и от 3 Гр до 159 Гр при прогрессировании.
При введении одинаковой лечебной активности всем пациентам равной 90 мКи значения поглощенной дозы были следующими:
- для пациентов, у которых наблюдалась стабилизация: П.А.С.-60 Гр; М.В.Т.-83 Гр; Н.З.В.-58 Гр; П.А.Х.-32 Гр;
- для пациентов, у которых наблюдалось прогрессирование: С.А.П.-4 Гр; С.М.Т.-3 Гр; Е.В.Д.-20 Гр; Ц.Н.А.-11 Гр.
При введении активности равной 70 мКи значения поглощенной дозы были следующие:
- для пациентов, у которых наблюдалась стабилизация: А.М.А. - 316 Гр; Б.И.А . - 75 Гр; М.Г.П. – 103 Гр; Н.С.Б. – 56 Гр; Н.З.В. – 57 Гр; К.М.Х. - 14 Гр.
- для пациентов, у которых наблюдалось прогрессирование: С.М.Т. – 4 Гр; Е.В.Д. – 20 Гр; Б.Ал.М. – 31 Гр; Л.П.П. – 3 Гр; Ц.Н.А. – 12 Гр;
Основываясь на этих результатах можно сделать вывод о том, что непосредственной зависимости между введенной активностью и поглощенной дозой нет. Поэтому подход в выборе лечебной активности, который рекомендует введение стандартной активности всем больным, не достаточно корректен.
При проведении данной дипломной работы не было установлено какой-либо связи между величиной дозы, поглощенной метастазами и индивидуальными особенностями пациента, такими как возраст, рост и вес. Из этого можно сделать вывод, что вводить больным лечебную активность, рассчитанную на вес тела больного не правильно.
При расчете доз, поглощенных метастазами рака щитовидной железы в кости были получены следующие значения:
- при стабилизации средняя поглощенная доза равна 94 Гр;
- при прогрессировании средняя поглощенная доза равна 22 Гр.
Полученные величины говорят о том, что при прогрессировании не был обеспечен достаточный уровень облучения метастазов для достижения положительного результата лечения.
Таким образом, чтобы избежать необоснованное переоблучение окружающих очаг поражения здоровых органов или недолечивание, что может привести к прогрессированию опухолевого процесса нужно правильно подойти к планированию радиойодтерапии. Для этого нужно учитывать целый ряд факторов, важными из которых являются:
- накопление I131 в метастазах;
- кинетика I131 в теле больного.
- объем метастазов.
7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Целью дипломной работы явилась дозиметрическая оценка радиойодтерапии больных раком щитовидной железы с метастазами в кости.
На основании данных, полученных в ходе исследований, сведений из радиометрических журналов и проведенных расчетов было установлено следующее:
1.Сравнение эффективных периодов полувыведения I131 разных групп пациентов показало, что введенная активность накапливается в костных метастазах щитовидной железы и механизм регулирования йодного обмена у данной категории пациентов определяется кинетикой йода в метастазах щитовидной железы;
2. Разброс поглощенной дозы в костных метастазах щитовидной железы составил от 14 Гр до 581 Гр при стабилизации и от 3 Гр до 159 Гр при прогрессировании;
3. Необходимо отходить от принятой практики назначения стандартной активности всем пациентам, и переходить к индивидуальному планированию радиойодтерапии. Для этого необходимо учитывать объем метастазов щитовидной железы в кости каждого больного и кинетику I131 в организме больного.
4. Проведенные исследования являются предварительным этапом комплексных исследований по обоснованию и проведению дозиметрического планирования радиойодтерапии больных раком щитовидной железы.
Скачать полную версию реферата [36,4 Кб] Информация о работе