Рефераты по медицине
Эпидемиология и профилактика антропонозных заболеваний с аэрозольным механизмом передачи. Эпидемиология и профилактика туберкулеза, эпидемиологический надзор

Скачать реферат [27,6 К]   Информация о работе

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии

"УТВЕРЖДАЮ"

Заведующий кафедрой инфекционных болезней

с курсом эпидемиологии

профессор = А.А. Суздальцев =

" " __ 2004 г.

ЛЕКЦИЯ

по эпидемиологии для студентов 5 курса медико – профилактического и лечебного факультетов доцента кафедры инфекционных болезней, кандидата медицинских наук Б.Г.Перевозчикова.

Тема:Эпидемиология и профилактика антропонозных заболеваний с аэрозольным механизмом передачи. Эпидемиология и профилактика туберкулеза, эпидемиологический надзор

Обсуждена на заседании ПМК кафедры

"___ "__ 2004 г.

Протокол N __

Самара - 2004 г.

План чтения лекции.

Введение.

1. Туберкулез и его клинико – эпидемиологические характеристики.

2. Факторы и механизм развития эпидемического процесса при тубер­кулезе.

2.1. Источники возбудителя инфекции.

2.2. Механизм передачи при туберкулезе.

2.3. Восприимчивость, аллергия и иммунитет.

3. Проявления эпидемического процесса и особенности санитарно-эпидемиологического надзора при туберку­лезе.

4. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при тубер­кулезе.

Заключение

Литература.

1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология.- М.:Медицина,1989.

2. Эпидемиология /Под ред. И.И. Елкина.- М.: Медицина, 1979.

3. Ющук Н.Д., Жогова М.А., Бушуева В.В., Колесова В.Н. Эпидемиология. М.: Медицина, 1993.

4. Туберкулез / Сборник нормативно – методических материалов – М. – Гранть, 1998. – 178 с.

5. Шебанов Э.Н. / Туберкулез – М.: Медицина, 1986.

6. Шляхов Э.Н. Практическая эпидемиология / Кишинев: Штиница, 1991.

7. Справочник по противотуберкулезной работе / М.: Гранть, 1998. – 544 с.

8.Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека (справочник эпидемиолога)// - М.: Медицинская газета, 1994. С. 510 – 515.

9. Кипайкин В.А. Дезинфектология. Ростов на Дону: Феникс, 2003.

10.Костина З.П., Рыкушин Ю.П.. Эпидемиология и профилактика ту­беркулеза - М.:Медицина, 1996.

11. Медицинская микробиология /Под ред. В.Б. Сбойчакова.- С.-П., 1998.

12.Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для чело­века и животных /Сборник санитарных и ветеринарных правил - М.: Госкомсанэпиднадзор России, 1996.

13. Санитарно – эпидемиологические правила СП 3.1.1.1295 – 03. Профилактика туберкулеза. М.: Минздрав РФ, 2003.

14. Постановление Правительства РФ № 892 от 25.12.2001 – Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза.

Учебно-материальное обеспечение

1. Полилюкс с набором светосхем.

1. Заболеваемость туберкулезом с России в 1991-2002.

2. Мероприятия проводимые в очаге.

3.Проведение профилактических мероприятий в различных группах очагов туберкулезной инфекции.

2. Технические средства обучения:

Текст лекции.

Вступление

Туберкулез в настоящее время продолжает оставаться одной из актуальных проблем современного здравоохранения России. Образно говоря это заболевание называют «инфекционным убийцей номер один» подростков и взрослых.

По данным ВОЗ одна треть населения мира инфицирована туберкулёзом и ежегодно к ним присоединяются ещё 8 – 9 млн. человек, 75 % из которых приходится на наиболее трудоспособную часть (в возрасте 15 = 50 лет), а 3 млн. умирают от этого грозного заболевания. Это почти на 1 млн. человек больше, чем в начале ХХ века.

По прогнозам специалистов к 2020 году один миллиард жителей Земли будет инфицировано, 200 млн. заболеет и 70 млн. умрет если не принять срочных мер. Эпидемию необходимо остановить сейчас, так как в будущем это будет стоить гораздо дороже. Поэтому ВОЗ объявила туберкулёз проблемой «Всемирной опасности».

Считается, что самая неблагоприятная на сегодняшний день эпидемическая ситуация по туберкулёзу в мире отмечается в Индии; в первой десятке стран по распространенности этого заболевания прочно на протяжении нескольких лет обосновались Россия, Казахстан и другие страны СНГ. В свою очередь очень низкие цифры заболеваемости отмечаются в Скандинавских странах от одного до 7 человек на 100 000 населения.

В РФ заболеваемость туберкулёзом неуклонно снижалась и самый низкий уровень был в 1990 – 1991 году 26,2 чел на 100 000 тыс. населения, а затем за четыре 4 года он достиг уровня 20 летней давности; за пять последних лет уровень заболеваемости возрос на 98, 5 %. В 2002 свыше 125 000 заболели туберкулёзом, что составило 76,6 на 100 000 тыс. населения. В настоящее время в России каждые 35 мин. умирает один человек, ежедневно 40 чел., а суммарная ежегодная цифра смертей от этого заболевания составляет до 14 тыс. человек.

Заболеваемость среди лиц возвратившихся из мест не столь отдаленных в 44 раза, чем среди всего остального населения, а на учет в туберкулёзные диспансеры встают далеко не все.

В России не осталось территории, где показатель заболеваемости населения был бы ниже порога эпидемиологического благополучия – 50 чел. на 100 000 населения (данные ВОЗ).

По ряду объективных причин: неритмичное снабжение противотуберкулезными препаратами, недостаточное финансирование, недостаток коечного фонда, неблагополучная социальная структура больных в настоящее время отмечается рост рецидивов туберкулезного процесса, заболеваемость среди контактных и снижение эффективности лечения впервые выявленных больных. В 1991 году на одного умершего больного приходилось 4,6 излеченных, в прошлом году это соотношение составило 1: 1,7.

На сегодняшний день в противотуберкулезных учреждениях России состоит на учете 300 000 больных активным туберкулезом, из них 100 000 чел. в исправительно – трудовых учреждениях. Положение усугубляется не самой лучшей социально – экономической ситуацией, снижением жизненного уровня населения, ухудшением качества и сбалансированности питания.

В последние годы из – за увеличения количества полирезистентных штаммов увеличилась на 30 – 40 % заболеваемость во всех европейских странах и США, однако даже и при этом заболеваемость составила 10 – 15 больных на 100 000 населения.

Туберкулезную инфекцию можно с помощью комплекса эпидемиологических, профилактических и лечебных мероприятий держать под контролем, но не существует пути её полной ликвидации. Ещё в 1908 году было высказано соображение, что заболеваемость будет снижаться по мере развития цивилизации и быстро расти в любом случае её обратного развития

Таким образом проблемность туберкулеза в нашей стране в последнее время постоянно возрастает.

Туберкулез и его клинико – эпидемиологические характеристики.

Туберкулез (tuberculosis) – преимущественно антропонозное хроническое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, вызываемое различными микробактериями и характеризующееся значительным полиморфизмом клинической картины и поражением различных органов, главным образом дыхательной системы.

Чаще всего туберкулез поражает легкие (до 80-90% случаев), затем лимфатические узлы, кишечник, кости, суставы, серозные и мозговые оболочки, почки, кожу и др.органы.

Течение заболевания длительное, процесс характеризуется затуханиями – ремиссиями и вспышками инфекции.

В современном понимании туберкулез объединяет по существу две разные нозологические формы, вызываемые самостоятельными видами микробактерий:

1. Антропонозный туберкулез, вызываемый человеческим видом микробактерий – Мycobacterium tuberculosis.

2. Зоонозный туберкулез, вызываемый видом микробактерий крупного рогатого скота - Мycobacterium bovis и возбудитель туберкулеза кур и птицы Мycobacterium avium, у человека эти возбудители заболевание вызывает чрезвычайно редко.

Туберкулез одно из древнейших инфекционных заболеваний: археологические находки свидетельствуют о туберкулезных поражениях костей скелета животных, существовавших на земле за 7 млн. лет до н.э.

Первые упоминания о туберкулезе имеются в кодексе Хаммурати 2250 лет до н.э. Легочная чахотка была известна жителям Вавилона и подробно пописана Гиппократом. Уже в то время туберкулез был типичной социальной болезнью, поражавшей преимущественно угнетенных, а не рабовладельцев, что нашло отражение в самом названии болезни (семитская болезнь – болезнь угнетенных племен).

Фракосторо в XVI веке достаточно четко указал на заразительность данного заболевания. Экспериментальные доказательства заразительности полученные Виллеменом в 1865 г., были окончательно подтверждены Кохом, открывшим в 1882 году возбудителя. Коху же принадлежит заслуга в получении туберкулина, примененного Pirquet для диагностики туберкулеза.

В 1926 году Calmette и Guerin

Диагноз - туберкулез подтверждает комиссия врачей противотуберкулезного учреждения и принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения.

Современная отечественная классификация туберкулеза, основанная на комплексном клинико - эпидемиологическом подходе объединяет все клинические и проявления заболевания независимо от локализации процесса.

В ней выделяют 4 раздела:

А. Основные клинические формы туберкулеза.

Б. Характеристика туберкулезного процесса.

В. Осложнения.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

В разделе основные клинические формы туберулеза выделены в три группы:

1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

2. Туберкулез органов дыхания.

3. Туберкулез других органов и систем.

Эпидемиологически важной является характеристика туберкулезного процесса, которая свидетельствует о бацилловыделении:

1) с выделением микобактерий туберулеза (БК+)

2) без выделения микобактерий (БК-).

К бацилловыделителям /БК+/ относят тех больных активным туберкулезом, у которых микобактерии туберкулеза найдены даже однократно любым методом исследования. При отсутствии клинико - ­рентгенологических данных, свидетельствующих об активности туберкулезных изменений, бацилярность устанавливается только при двукратном обнаружении микобактерий туберкулеза.

По своему характеру инфицирования и патогенезу туберкулез подразделяется на первичный и вторичный.

Первичный туберкулез включает те клинические формы, которые возникают в период первичного инфицирования и вследствие этого характеризуются своеобразными клинико-рентгенологическими и иммунобиологическими признаками.

К этому типу заболевания относят туберкулезную интоксикацию детей и подростков, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туберкулезные плевриты.

В настоящий момент инфицирование туберкулезом происходит в более поздние сроки. Неинфицированные в настоящее время составляют большой процент среди лиц молодого возраста 16 – 25 %. Состояние инфицированности сопровождается переходом прежде отрицательных туберкулиновых реакций в положительные, то есть виражом туберкулиновых реакций. Если инфицирование переходит в заболевание, то первичный туберкулез обычно развивается в период туберкулинового виража или же в скорее.

Максимальная заболеваемость туберкулезом наблюдается в 18-24 года.

По длительности течения выделяют острые и хронические текущие формы первичного туберкулеза легких. В настоящее время в РФ наиболее часто регистрируется:

1. Первичный туберкулезный комплексв последние годы он диагностируется в основном у лиц молодого возраста (18-25).

2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

3. Очаговый туберкулез легких- относится к ограниченным формам туберкулеза, так как характеризуется наличием множественных очагов в одном или более обоих легких. Очаговый туберкулез имеет большой удельный вес в структуре клинических форм легочного туберкулеза и составляет у взрослых около 29 %. В молодом возрасте очаги могут возникать как при свежей первичной инфекции, так и вследствие ранней лимфагематогенной генерализации туберкулезного процесса.

4.Инфильтративный туберкулез легких. Больные этой формой являются основными бацилловыделителями, а удельный вес их достигает 25 %.

5. Туберкулема легких. В общей структуре эта форма достигает у лиц молодого возраста составляет 2-3%. В последние годы отмечается наиболее частое выявление подобных больных, что несомненно связано с улучшением диагностики и более благоприятным течением туберкулеза в связи с изменением реактивности организма.

6. Кавернозный туберкулез легких. Наиболее часто эта форма проявляется в более позднем возрасте т.к. в более половине случаев он развивается из инфильтративного. Почти все больные выделяют с мокротой микобактерии туберкулеза, что представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающих.

7. Фиброзно – кавернозный туберкулез легких. Это самая тяжелая и самая эпидемиологически опасная форма туберкулеза легких, так как такие больные могут быть постоянными бацилловыделителями. К счастью удельный вес этой формы туберкулеза среди впервые выявленных больных составляет в среднем - 1,2 %, а среди лиц молодого возраста 0,1%. В настоящее время фиброзно-кавернозный туберкулез чаще всего выявляется среди лиц, не подвергавшихся систематическому флюорографическому обследованию, поэтому выявление этой формы должно рассматриваться как позднее выявление.

8.Туберкулезный плевритнаиболее часто встречается у молодых мужчин, занимая второе место после инфильтративного туберкулеза. Наименее эпидемиологически опасная форма туберкулеза.

9. Внелегочные формы туберкулеза. Специфические изменения могут возникать в различных органах уже в начале туберкулезной инфекции, для которого характерна склонность к лимфогенной генерализации и токсико-аллергическим проявлениям. В РФ внелегочные формы составляют в последние годы 10-12 %. Среди них наибольший удельный вес: туберкулез мочеполовой системы 26,6%, костно-суставной системы 23,1%, туберкулез периферических лимфатических узлов 22,2%, туберкулез глаз 18,2%, туберкулез кожи 5,6%.

Для своевременного выявления характерны свежесть процесса, его излечимость и относительная небольшая протяженность. К числу своевременно выявленных форм туберкулеза относятся:

- свежие инфильтративные и очаговые формы (в фазе инфильтрации);

- диссеминированные формы умеренного распространения в инфильтративной фазе (без распада и отсутствии признаков давности процесса);

- свежий первичный туберкулез;

- экссудативный плеврит туберкулезной этиологии в острой фазе или фазе рассасывания;

Несвоевременно выявленные формы заболевания:

- очаговые и инфильтративные формы в фазе распада;

- туберкуломы;

- хронический диссеминированный туберкулез различного происхождения без распада;

Поздно выявленные (запущенные) формы:

- фиброзно – кавернозный;

- хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада;

- распространенные цирротические формы при наличии выраженной активности процесса (вспышка, распад).

Таким образом, актуальность проблемы туберкулеза в современных условиях обусловлена:

- высокой летальностью от этого заболевания, туберкулез занимает одно из первых мест среди причин смерт­ности от инфекционных заболеваний среди населения РФ;

- устойчиво возрастающей заболеваемостью населения страны, на этом фоне наблюдается тенденция к увеличению числа тяжелых форм туберкулеза;

- длительными сроками лечения больных, значительной инвалидизацией и отсюда высоким материальными затратами на борьбу с этим грозным заболеванием;

- в качестве агента биологического оружия возбудители тубер­кулеза не используются и не планируются;

- в военное время при применении оружия массового поражения и массовых санитарных потерях (термические ожоги, проникающая ра­диация) приведет к увеличению числа больных туберкулезом.

2. Факторы и механизм развития эпидемического процесса при тубер­кулезе.

Взаимодействие неоднородных и изменяющихся популяций возбуди­теля заболевания и людей характеризует разнообразие проявлений туберкулеза и определяет биологический фактор

Микобактерии - облигатный паразит, основной средой их обита­ния являются организм теплокровных животных.

Высочайшая степень приспособленности микобактерий человеческого типа к паразитирова­нию в организме хозяина, обусловленная эволюционно, проявляется в способности сохраняться в человеческом организме неопределенно долго вне активной фазы размножения, т.е. в виде латентной инфек­ции. Неслучайно медицина испытывает сейчас наибольшие трудности в борьбе с микробными заболеваниями, возбудители которых - стрепто­кокк, стафилококк, и др. - обладают такими же свойствами, достаточно вспомнить проблему медленных инфекций.

По современной классификации микроорганизмов, возбудитель ту­беркулеза принадлежит к роду микобактерий семейства лучистых гри­бов актиномицетов. К роду микобактерий, помимо возбудителя тубер­кулеза, принадлежат возбудители проказы и более 150 видов услов­но-патогенных сапрофитов, так называемых атипичных микобактерий. Общими свойствами патогенных и в значительной части сапрофитных микобактерий является:

- кислотоустойчивость;

- сходные морфологичес­кие;

- тинкториальные свойства.

Различные типы патогенных микобактерий отличаются между собой морфологическими свойствами и особенностями роста и размножения на питательных средах.

Основным признаком, позволяющим отличать различные типы микобактерий является их различная патогенность для того или иного вида млекопитающих.

Микобактерии туберкулеза - факультативный аэроб. Основными компонентами микробной клетки - микобактерии туберкулеза является белок, полисахариды и липиды. Важнейшей особенностью химического состава БК является высокое содержание липидов 20-35% сухого ве­са, в то время как у других микробов доля липидов составляет 2-8%. Высокое содержание липидов обусловливает их кислото-,щело­че- и и спиртоустойчивость микобактерий.

Патогенность микобактерий обусловлена наличием:

- специфического токсического вещества, входящего в одну из фракций липидов. Этот эндотоксин, высвобождается только при разру­шении микобактерий. Доля его в сухом весе менее 0,1%. По химичес­кому составу он очень близок к токсину дифтерийной палочки;

- корд-фактора, представляющий собой поверхностный антиген, защищающий микобакте­рии от фагоцитоза и снижающий активность лимфоцитов;

- белка - туберкулопротеина, безразличного для интактного орга­низма, но способного на тяжелые аллергические реакции в организме сенсибили­зированном к туберкулезу;

- фермента каталазы, дезорганизующего окислительно - восстанови­тельные процессы на клеточном уровне.

Возбудители туберкулеза обладают высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам внешней среды. Пато­генные микобактерии более чувствительны к температурным колебани­ям. Ниже температуры 27 ⁰и выше 42 ⁰размножение бактерий в культуре прекращается, хотя жизнеспособность их сохраняется как при высокой, так и в особенности при низкой температуре. Они не

погибают при температуре жидкого гелия (-269±), при воздействии рентгеновского и гамма-излучения.

Весьма чувствительны БК к уль­трафиолетовым лучам, в том числе и к ультрафиолетовой фракции солнечного света. Микобактерии человечьего типа сохраняются жизнеспособными в течении 5-6 месяцев в жидкой мокроте в темноте, а течении 3-4 месяцев - на одежде и белье больных, на мебели в их комнате или палате. В сырой земле, в жидкой уличной грязи и осо­бенно в проточной воде жизнеспособные микобактерии можно обнару­жить в течении 4-12 месяцев. В мокроте высохшей на рассеянном дневном свету они гибнут через 30 дней. В течении такого же срока можно выделять вирулентных микробов из инфицированных молочных продуктов (кислое молоко, простокваша, масло).

Микобактерии хорошо развиваются на питательных средах содер­жащих глицерин. Оптимальной кислотностью для роста микобактерий является нейтральная или слабощелочная (рН=7,0 - 7,5).

Микобактерии чувствительны к высокой температуре, при кипяче­нии жидкой культуры или зараженного молока они погибают за одну минуту, при пастеризации (65⁰± С) они гибнут в течение 30 мин. Су­хой жар (100±С) не всегда убивает микобактерии даже за час.

Микобактерии высокоустойчивы к дезинфектантам и антибактери­альным препаратам, так 5% раствор карболовой кислоты инактивируют их только через 12 часов. Оптимальными для применения при тубер­кулезе являются хлорсодержащие препараты: 0,5 % активированный раствор хлорамина, 5 % раствор формалина, 5-10 % хлорная известь, 1 - 2 % раствор сульфахлоронтина, 2 - 5 % раствор солей дихлоризциа­нуровой кислоты и другие.

Микобактерии чувствительны к так называемым основным противотуберкулезным препара­там: рифампицину, этамбутолу, канамицину, стрептомицину, фтивази­ду, препаратам ПАСК (парааминосалициловой кислоты), ГИНК (гидра­зид изоникотиновой кислоты) и др.

В настоящее время отмечено, что возбудитель туберкулеза подвергается мутационной изменчивости под воздействием факто­ров внешней среды, которая распространя­ется на все проявления жизнедеятельности микроорганизма. К сожа­лению этот процесс не ограничивается только морфологией, но и са­мое актуальное в современных условиях это проблема лекарственной устойчивости. Что в свою очередь является дополнительным фактором распространения в насто­ящее время этого грозного заболевания.

Развитие инфекционного процесса после внедрения в организм возбудителя определяется с одной стороны дозой и вирулентностью микобактерий, а с другой - индивидуальной резистентностью челове­ка к туберкулезу, в частности его возрастом.

Современными исследованиями установлено, что основными условиями для развития туберкулеза является:

- снижение иммунобиологической реакции организма;

- значительное подавление гемопоэза и защитной лейкоцитарной реакции;

- стрессовые воздействия на организм;

- генетическая предрасположенность организма к развитию заболевания.

Заболевание имеет ярко выраженный социальный характер, на что в своих исследованиях указывали целый ряд зарубежных и отчествен­ных ученых. Достаточно сказать, уровень заболеваемости в настоя­щее время в тюрьмах России в 44 раза, чем среди населения в целом. В прошлом году там от туберкулеза умерло 15 тыс. заключенных, в местах не столь отдаленных находится 120 тыс. больных, порядка 10 тыс. не­долеченных людей ежегодно выходят из российских мест заключения на волю. Этот неблагоприятный фон усложнит объявленная амнистия в 450 000 тыс. заключенных, объявленная в этом году.

Природный факторсущественного значения на эпидемический про­цесс туберкулеза не имеет.

2.1.Источники возбудителя инфекции.

Основным источником инфекции является больной человек, кото­рый может выделять микобактерии туберкулеза в окружающую среду с мокротой при кашле, чихании, разговоре. Больные внелегочными фор­мами туберкулеза практически опасности для окружающих не предс­тавляют. Однако, следует помнить, что больные туберкулезом почек и мочеполовых органов выделяют микобактерии с мочой, больные с туберкулезом кишечника с калом. При туберкулезе периферических лимфатических узлов возбудитель содержатся в гное, выделяющемся из свищей и язв.

В основу качественных характеристик источников инфекции при легочном туберкулезе положены: протяженность, фаза процесса, и бацилловыделение.

Протяженность процессаопределяется в легких по долям по степени пораженности легочной ткани и его локализации.

Среди фаз туберкулезного процессавыделены:

-инфильтрация, распад, обсеменение, свидетельствующие об ак­тивности туберкулезных изменений как у впервые выявленных боль­ных, так и при обострении процесса. Безусловно все перечисленные фазы обладают эпидемиологической опасностью;

-рассасывание, уплотнение, рубцевание, и обызвествление, от­ражающие затухание туберкулеза или клиническое излечение его, больные в этих стадиях опасности практически не представляют.

Эпидемиологически важной является характеристика туберкулез­ного процесса, которая свидетельствует о бацилловыделении:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

К бацилловыделителям относят тех больных активным туберкуле­зом, у которых микобактерии найдены даже однократно любым методом лабораторного исследования.

При отсутствии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности туберкулезного процесса, или отсутствии туберкулезных изменений, определяемых рентгенологически, бациллярность устанавливается только при двухкратном обнаружении микобактерий туберкулеза (любым способом).

Источником выделения микобактерий могут быть туберкулезный эндот­рахеит, прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха или распад небольшого очага, не выделяемого рентгенологически.

В настоящее время в РФ среди источников инфекции – бацилловыделителей наиболее часто регистрируется инфильтративный и кавернозный туберкулез.

Особенностью больного туберкулезом легких как источника ин­фекции состоит в том, что он может выделять микобактерии периодически или постоянно в течение многих лет, а также при рецидиве заболевания, который нередко возникает после клинического излечения туберкулеза.

Заразительность больного для окружающих неравнозначна, она зависит от многих факторов и условий. Наиболее важное значение имеют такие характеристики как массивность бактериовыделения и его длитель­ность.

Массивность бактериовыделенияявляется критерием степени эпи­демиологической опасности больного. Чем больше микобактерий обна­руживается при исследовании больного, тем больше их выделяет больной в окружающую среду. Массивность бактериовыделения принято оценивать как обильное, скудное и формальное:

- обильное, если микобактерии обнаруживаются при микроскопии или при посеве на среду Левенштейна, на ней вырастает более 20 колоний;

- скудное

- формальное- если у больного после первого положительного анализа мокроты последующие 2 с интервалом в 2-3 месяца отрица­тельны как при бактериоскопии, так и при посеве.

Длительность бактериовыделения. Несмотря на лечение у части больных (5 – 6 %) бактериовыделение может продолжаться длительное время. Бактериовыделение принято характеризовать как постоянное,если возбудитель обнаруживается при каждом исследовании мокроты; периодическое- при чередовании положительных и отрицательных ре­зультатах исследования и факультативное

ным результатом при последующих отрицательных. Заболеваемость лиц, контактирующих с больным, у которого обильное и постоянное выделение в 2,5 раза выше, чем у проживающих в очагах периодического бактериовыделения.

Больной рассеивает микобактерии в воздухе главным образом при кашле, поэтому при оценке степени эпидемиологической опасности, надо учитывать, что чем чаще кашляет больной, тем он больше рассеивает возбудителей. При этом большое значение имеет также близость контакта с больным.

Заражение туберкулезом редко проис­ходит при случайном контакте, а чаще в спальном помещении, где находится больной, и в первую очередь, зависит от близости и про­должительности контакта.

В тоже время источник инфекции для заболевшего часто выявлять не удается, так как заболевание может развиться в результате ре­активации старой инфекции, имевшей место много лет тому назад. В таком случае следует выявлять неблагоприятные факторы, способс­твующие развитию туберкулеза.

Современное лечение заболевания имеет большое эпидемиологичес­кое значение, так как через 6-8 недель после начала лечения зара­зительность его снижается в десятки раз. После окончания курса лечения 95 % больных становятся незаразными.

В зависимости от характера бактериовыделения у больного, его жилищных условий, возрастного состава проживающих с ним лиц и от соблюдения больным санитарно-гигиенических правил очаги туберку­лезной инфекции по степени их эпидемиологической значимости де­лятся на 3 группы:

-первую группу относятся наиболее опасные в эпидемиологичес­ком отношенииочаги, в которых проживают больные с обильным бак­териовыделением или очаги, где проживают больные со скудным выделением, но в квартире находятся дети и беременные женщины в пло­хих жилищных условиях с несоблюдением больным гигиенических норм и правил;

-ко второй группе относятся менее опасные в эпидемиологическом отношении очаги, в которых проживают больные со скудным бактерио­выделением, при условии отсутствия указанных в первой группе отя­гщающих факторов. К этой группе относятся также очаги, где про­живает больной с формальным бактериовыделением, но имеется один из отягощающих факторов;

-третья группа характеризует потенциально опасные в эпидемио­логическом отношении очаги,где проживают больные с формальным бактериовыделением при отсутствии отягощающих факторов. Сюда же включают и лиц, проживающих в частном секторе при появлении туберкулеза сельскохозяйственных животных. За контактными наблюдают в течении одного года после забоя животного и проведения заключительной дезинфекции.

Перевод очага туберкулезной инфекции из одной группы в другую осуществляют врач – эпидемиолог совместно с участковым фтизиатром, при изменении условий в очаге.

Источником инфекции может быть также инфицированный или боль­ной туберкулезом крупный рогатый скот, от которого человек заража­ется бычьим типом микобактерий (Санитарно – эпидемиологические правила СП 3.1.1.1295 – 03 Профилактика туберкулеза Санитарные правила СП 3.1.093-96; Ветеринарные правила ВП 13.3. 1325-96; Инструкция о мероприятиях по профилактике и ликвидации туберкулеза животных, 1988).

2.2. Механизм передачи при туберкулезе.

Эпидемиологическую значимость различных категорий источников определяет механизм заражения.

Основным механизмом - является аэрозольный, составляющий 90-95%. Он реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем.

При кашле, чихании капельки слизи или мокроты, содержащие МТ попадают в воздух и разлетаются на расстояние до 1 м. Крупные капельки быстро оседают на пол, а мелкие до 100 мкм в диаметре находятся в воздухе и легко могут попасть в дыхательные пути человека. Однако инфицированные капельки чаще всего не задерживаются в верхних дыхательных путях и выводятся из организма. Вследствие этого капельное инфицирование при туберкулезной инфекции имеет место только при определенных условиях.

Большое значение имеет воздушно-пылевой путь. Мельчайшие капельки мокроты быстро высыхают и превращаются в инфицированную пыль, содержащую жизнеспособные микробы. Сама мокрота на полу и на предметах быстро высыхает и может подниматься в воздух в виде инфицированной пыли. Причем чем меньше капельки мокроты или инфицированной пыли, тем более вероятно, что они через верхние дыхательные пути достигнут альвеол. На открытом воздухе заражение через пыль практически не имеет место, поскольку МТ быстро погибают под действием дневного или солнечного света. Заражение туберкулезом через инфицированную пыль происходит, главным образом, в помещениях.

Фекально-оральному механизму соответствует алиментарный путь - 5-10%. Заражение человека от животных происходит главным образом пищевым путем: через употребление молока инфицированного от больных туберкулезом коров. Молоко может быть инфицировано в результате попадания в него фекалий животных, содержащих микобактерии. Этот путь заражения имеет преимущественное значение для детей, но не для взрослых, для которых инфицирующая доза должна быть массивной. Важнейшими факторами при этом служит молоко или молочные продукты, реже факторами заражения может служить недостаточно термически обработанное мясо, сырые яйца. Возможно заражение через поврежденную кожу (доярки, мясники, ветеринары), слизистые оболочки, внутриутробное.

2.3. Восприимчивость, аллергия и иммунитет.

Восприимчивостьлюдей к туберкулезу всеобщая и весьма выражена. Она зависит от генетических и фенотипических факторов, от степени резистентности, связанной с воздействием внешних факторов – недоедание, неполноценнсоть питания, алкоголизм, наркомания и внутренних – диабет, хронические заболевания легких и бронхов и другие заболевания.

Восприимчивость подвержена половым и возрастным колебаниям. После периода пониженной сопротивляемости у детей до 2 лет, устойчивость повышается до 10 – 11 лет жизни, уступая затем вновь периоду пониженной сопротивляемости к туберкулезу (пубертатный период).

Наибольшее распространение форм туберкулеза наблюдается в юношеском и молодом возрастах. Относительная резистентность наблюдается у лиц зрелого возраста (30 – 50 лет), уступая место старческому туберкулезу с его вялым течением и деструктивными формами.

Заболеваемость встречается чаще у мужчин.

У детей туберкулез является первичным и зависит от экзогенной инфекции, у взрослых туберкулез вторичный, в большинстве случаев его возникновение связано с активацией экзогенной инфекции, проникшей в организм много лет назад. Поскольку инфицированность взрослых ещё довольно велика 80 – 100 %, каждый имеет риск заболеть туберкулезом на протяжении жизни в результате действия факторов, снижающих сопротивляемость организма.

Иммунитет и аллергия при туберкулёзе. В месте первичной фиксации возбудителя возникает первичный туберкулезный аффект и в случае типичного течения в дальнейшем развивается первичный туберкулезный комплекс: очаги в месте внедрения микроба и в региональных лимфатических узлах, соединённых «дорожкой » лимфангоита (очаг Гона).

В допрививочное время первичный комплекс возникал в детском возрасте, сейчас он обнаруживается он обнаруживается у лиц 18 – 25 лет. Первичный комплекс чаще всего развивается бессимптомно, связан с поражением только лимфоузлов, вскоре подвергается рассасыванию, уплотнению и обезызствлению.

Первичное заражение при благоприятном исходе завершается формированием нестерильного иммунитета, который на протяжении дальнейшей жизни поддерживается латентной инфекцией.

При возникновении первичного комплекса в организме происходит иммунологическая и аллергическая перестройка, которая выявляется внутрикожной пробой Манту.

Первичный комплекс, поддерживающий это состояние, препятствует вторичному инфицированию. Однако приобретенный к туберкулезу иммунитет носит относительный характер и не защищает человека от массивных и повторно проникающих доз возбудителя.

Кох в своих исследованиях туберкулеза установил феномен, названный Пирке феноменом аллергии, который выражается в резком повышении чувствительности к продуктам жизнедеятельности микобактерий туберкулеза при подкожном, внутривенном, внутрикожном и др. введении.

Феномен аллергии присущ каждому организму, инфицированному микобактериями туберкулёза. Он проявляется через некоторый промежуток после внедрения микобактерий туберкулеза, что собственно можно выявить туберкулиновой пробой. Переход туберкулиновой реакции от отрицательной к положительной, так называемый « вираж » нередко у детей соответствует развитию острых процессов, часто локального характера. Закономерно, что изменения чувствительности к туберкулезу у ребенка, заразившегося туберкулезом, наступает значительно раньше, чем выявляются специфические морфологические изменения в органах.

В связи с этим систематический контроль за туберкулиновой аллергией у неинфицированных детей – выявление виражей, с помощью внутрикожной пробы Манту обеспечивает диагностику первичной туберкулёзной инфекции в наиболее ранние сроки.

Различают иммунитет приобретенный естественным путем, в результате заражения вирулентными микобактериями и иммунитет, приобретенный искусственно, с помощью вакцинации БЦЖ.

В основе приобретенного иммунитета лежит специфическая сенсибилизация Т-лимфоцитов, которые активизирует макрофаги в отношении микобактерий.

Специфическое повышение активности макрофагов ведет к значительному усилению барьерной функции воспаления и к более полному уничтожению или подавлению микобактерий в местах внедрения.

Сочетание врожденного и приобретенного иммунитета предохраняет подавляющее большинство людей от заболевания туберкулезом. Заболевание возникает лишь при ослаблении иммунитета.

Приобретенный иммунитет обнаруживается на протяжении всего времени, пока сохраняются живые микобактерии в организме. При естественном заражении вирулентными БК они персистируют практически пожизненно. В отличии от них микобактерии вакцинного штамма БЦЖ постепенно отмирают в организме, что ведет к ослаблению и потере вакцинного иммунитета, поэтому каждые 5 лет его необходимо возобновлять проводя ревакцинацию БЦЖ всем, кто не инфицирован туберкулезом.

Вторым важным компонентом иммунологической перестройки организма является развитие специфической аллергии, которая обнаруживается уже на 4 неделе после заражения. Туберкулезная аллергия, материальным субстратом которой является сенсибилизированные Т- лимфоциты носит клеточный характер и служит классическим образцом повышенной чувствительности замедленного типа. Наиболее простым меттодом выявления повышенной чувствительности является внутрикожная проба с туберкулином выраженность, которой корелирует с относительным содержанием сенсибилизированных к туберкулезу Т-лимфоцитов периферической крови.

Поскольку приобретенный иммунитет и аллергия к туберкулезу является двумя сторонами процесса инфицирования, то между выраженностью этих феноменов существует параллелизм, чем выше специфическая аллергия, тем напряженнее иммунитет и наоборот. Так, при иммунизации вакциной БЦЖ поствакцинальная аллергия, и поствакцинальный иммунитет развиваются параллельно. Именно поэтому в практике вакцинации БЦЖ о развитии иммунитета судят по возникновению туберкулиновой чувствительности, а угасание ее рассматривают, как показатель его снижения.

Иммунитет после введения вакцины БЦЖ возникает не сразу, в течение 2-4 недель продолжается инкубационный период, когда вакцинируемые лица сохраняют чувствительность к туберкулезной инфекции, как до вакцинации.

Инкубационный периодпри первичном инфицировании длится от нескольких недель до нескольких месяцев, в среднем 3 – 8 недель. Однако необходимо учитывать, что установить точный инкубационный период при инфекции, которая развивается медленно и клинические признаки при которой возникают не вдруг, а постепенно и медленно, просто невозможно.

Проявления эпидемического процесса и особенности санитарно-эпидемиологического надзора при туберку­лезе.

Туберкулез распространен повсеместно и является серьёзной медико – социальной проблемой.

На каждый очаг туберкулеза заполняют « Карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания » № 357/у.

Оценка состояния заболеваемости туберкулезом населения какой – либо территории проводится на основе анализа специальных эпидемиологических показателей, которые характеризуют и состояние борьбы с этим заболеванием.

К ним относятся:

1. Показатель инфицированности туберкулезом- выражается процентом лиц, имеющих положительную реакцию на туберкулин, при исключении ее связи с вакцинацией БЦЖ, из числа обследованных.

В настоящее время в большинстве развивающихся стран он достигает 50 – 90 %, что является неблагоприятным эпидемиологическим признаком. В большинстве развитых стран мира инфицированность с каждым годом снижается, все большее количество людей достигает зрелого возраста оставаясь неинфицированными.

Неинфицированные туберкулезом среди лиц призываемых на военную службу составляют из разных регионов до 50%. Инфицированность в Самарской области к 17 годам составляет 30%. По данным ВОЗ этот показатель должен быть равен 10% у взрослых и 1 % у детей.

Показатель заболеваемости туберкулезомопределяется количеством вновь выявленных в течение данного года больных активным туберкулезом (заболевших впервые) на 100 000 населения.

Он относительно стабилен в юношеском возрасте (18-19 лет) и молодом (20--25 лет). В РФ заболеваемость на 100 000 человек составляет до 75 человек с тенденцией к возрастанию. На каждого больного (в том числе и БОМЖ) с впервые установленным диагнозом заполняют учетную форму 089Т/У-2003, которое направляют в ЦГСЭН.

Показатель болезненности туберкулезомопределяется количеством больных активным туберкулезом стоящих на учете в конце года на 100 000 населения. В связи со значительным удлинением жизни больных туберкулезом болезненность во всех странах мира снижается медленно. Показатель болезненности в РФ составляет 180 человек на 100 000 населения, в Самарской области этот показатель равен 200.

Показатель пораженноституберкулезом представлен общим количеством больных, как стоящих на учете, так и тех, которые выявлены при сплошном обследовании населения или некоторой его части в процентах к общему числу обследованных. Таким образом, пораженность складывается из болезненности и вновь выявленных больных при сплошном обследовании населения.

Смертность- число умирающих от туберкулеза в течение года на 100 000 населения. Этот показатель в нашей стране составляет 12 на 100 000 населения. В нашей стране постепенно снижается смертность от туберкулеза в молодом и особенно детском возрасте.

Показатель бациллярности- определяется количеством бациллярных больных среди всех больных туберкулезом. В настоящее время он составляет несколько 30 %.

Размах колебаний сезонности первичного туберкулеза не поддаётся учету. Можно лишь сказать, что вероятность заражения резко увеличивается в конце зимы.

Отмечается высокая заболеваемость среди детей и взрослых. Максимальная заболеваемость наблюдается среди наименее обеспеченных слоев населения.

К контингентам « повышенного риска » заболеваний туберкулезом относятся:

- контактные с больным туберкулезом;

- больные хроническими легочными заболеваниями;

- больные с остаточными изменениями в легких и плевре;

- лица ведущие асоциальный образ жизни: алкоголики и наркоманы;

- курильщики;

- больные сахарным диабетом;

- больные с заболеванием желудочно – кишечного тракта;

- больные страдающие хроническими психическими заболеваниями;

- лица, получавшие гормональную, рентгено- и радиотерапию;

- лица, имеющие производственные пылевые вредности;

- мигранты;

- лица, находящиеся в заключении.

Методами раннего выявления туберкулезом являются: рентгенологический (флюорографический), иммунологический и бактериологический.

Наиболее высокий уровень туберкулёзом отмечается в Хабаровском крае, Курганской, Омской, Саратовской областях, Калмыцкой, Тувинской, Якутских республиках.

Охват вакцинацией новорожденных в некоторых регионах достигает только лишь 90 %.

По критериям ВОЗ эпидемией признается ситуация, когда заболеваемость взрослого населения в государстве превышает 50 чел. на 100 000 населения. В РФ на сегодня эта цифра составляет 78.

Государственный санитарно – эпидемиологический надзор за туберкулезом состоит в:

- статистическое наблюдение за распространением туберкулеза: ведение обязательного учета, регистрацию и контроль за достоверностью результатов профилактических мероприятий, диагностику лечение и диспансерное наблюдение за больными туберкулезом;

- подготовке совместно с фтизиатрической службой региональных программ по борьбе с туберкулезом;

- организации государственного учета и отчетности о прививках и контингентах, привитых против туберкулеза;

- оказании методической и консультативной помощи организациям здравоохранения в планировании прививок и туберкулиновых проб, определении потребности вакцины БЦЖ и туберкулина;

- действенном надзор за транспортированием, хранением и учетом вакцины БЦЖ и туберкулина;

- контроле за своевременностью проведения периодических профилактических медицинских осмотров граждан, своевременной госпитализацией бациллярных больных, проведением текущей дезинфекции в очагах туберкулеза, соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в медицинских противотуберкулезных организациях;

- подготовке совместно с противотуберкулезными организациями предложений о направлении документов в суд о госпитализации больных заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающих санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющихся от обследований в целях выявления и лечения туберкулеза;

- контроль за соблюдением правил допуска лиц к обслуживанию животных в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах, проведением профилактического лечения животноводов и охраной труда работников животноводства, выполнением обязательных профилактических мероприятий в хозяйствах и на фермах.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при тубер­кулезе.

В России профилактические и противоэпидемические мероприятия по борьбе с туберкулезом осуществляются сетью специальных противотуберкулезных диспансеров, которые работают совместно с государственной санитарно – эпидемиологической службой и ветеринарной службой.

Наиболее важным профилактическим мероприятиемв разделе борьбы с туберкулезом нужно считать ранее выявление больных, которое обеспечивается в первую очередь активным обследованием всего населения, выполняемым врачами всех специальностей независимо от специальностей и форм собственности.

Выявление туберкулезной инфекции основано на систематических обследованиях детей начиная с 12 месячного возраста до 18 лет ежегодно с помощью туберкулиновой пробы Манту, независимо от результата предыдущих проб и профилактические медицинские осмотры. (позволяет оценить:

- статус детей – выявить первичное инфицирование (вираж туберкулиновой пробы т.е. трансформацию из положительной в отрицательную);

- становление гиперергической аллергической реакции у давно инфицированных лиц;

- удается определить аллергическую перестройку после прививок

(эффективность реакции).

Поствакцинальная аллергия развивается на первом году после прививки, выражена она менее сильно, чем в результате инфицирования, постепенно она снижается и обычно становится через 3 – 4 года либо отрицательной, либо слабо положительной, либо сомнительной. Интенсивность ответных реакций в динамике, оценка их с учетом противотуберкулезных прививок в комплексе с результатами других методов наблюдения дают возможность своевременно распознать у детей первичное заболевание туберкулезом.

У взрослого населения выявление туберкулеза обеспечивается регулярными флюорграфическими обследованиями не реже 1 раза в 2 года или определенные категории по эпидемическим показаниям (Постановление Правительства № 892 от 25.12.2001 г. Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров в целях выявления туберкулеза).

При этом максимальное значение придается так называемым декретированным группам, которые подлежат обследованию:

1. 2 раза в год:

- военнослужащие, проходящие службу по призыву;

- работники родильных домов (отделений);

- лица, находящиеся в тесном или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;

- лица, снятые с диспансерного учета в лечебно – профилактических противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течении первых 3 лет после снятия с учета;

- лица перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течении первых 3 лет с момента выявления заболевания;

- Вич – инфицированные;

- пациенты стоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

- лица освобожденные из следственных изоляторов, и осужденные, содержащие в исправительных учреждениях – в течении 3 лет после освобождения.

По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия у них туберкулеза профилактические медицинские осмотры проходят один раз в год:

- больные хроническими неспецифическими заболеваниями легких, желудочно – кишечного тракта, мочеполовой системы;

- больные сахарным диабетом;

- получавшие кортикостероидную, лучевую, цитостатическую терапию;

- лица без определенного места жительства;

- мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы.

- лица проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятия;

- работники учреждений социального обслуживания детей и подростков;

- работники лечебно – профилактических, санаторно – курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

Во внеочередном порядке профилактические медицинские осмотры проходят:

- лица, обратившиеся в ЛПУ за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулез;

- лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;

- граждане, призываемые на военную службу и или поступающие на военную службу по контракту.

Цельюмероприятий в очагах туберкулеза (противоэпидемических мероприятий) является предупреждение новых случаев инфицирования микобактериями туберкулеза и заболеваний в окружении больного.

Эпидемиологическое обследование очагов проводят совместно специалисты ЦГСЭН и специализированных противотуберкулёзных учреждений. В выявленных очагах специалисты противотуберкулезных учреждений проводят:

- определение типа и границ эпидемического очага при первичном обследовании;

- разработку планов оздоровительных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом;

- госпитализацию и лечение больного туберкулезом;

- изоляцию из очага детей;

- проведение контролируемой химиопрофилактики;

- заказ и организацию заключительной дезинфекции, организацию текущей дезинфекции обучение больного и контактных лиц её методам;

- первичное обследование лиц, контактирующих с больным с больным в течении 14 дней с момента выявления больного;

- наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследование (проведение флюорографического обследования, туберкулинодиагностики, бактериологического обследования, общих клинических анализов);

- проведение профилактического лечения;

- обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам;

- определение условий, при которых очаг может снят с эпидемиологического учета;

- заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага и эффективность проводимых в очаге мероприятий и эпидемиологический анализ ситуации по туберкулезной инфекции.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Таким образом, туберкулез, как тяжелое инфекционное заболевание в РФ к сожаление имеет явно выраженную тенденцию к росту, что обусловлено целым рядом причин.

Особенностью туберкулеза является широкая инфицированность людей, у которых при неблагоприятных условиях может развиться заболевание и которые, таким обра­зом, становятся источниками инфекции.

Сложность проведения мероприятий по борьбе с туберкулезом диктует необходимость четкого про­ведения целого комплекса мероприятий обязывает к дальнейшей и постоянной фтизи­атрической настороженности всех специалистов медицинской службы.

Доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией

Перевозчиков Б.Г.

Скачать полную версию реферата [27,6 К]   Информация о работе