Рефераты по медицине
Оценка затрат и результатов фармакотерапии больных ишемической болезнью сердца

Скачать реферат [33,6 Кб]   Информация о работе

Курсовая работа

Оценка затрат и результатов фармакотерапии больных ишемической болезнью сердца

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на многолетнюю историю, продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и серьезных проблем кардиологии, что связано с ее широкой распространенностью, сложностью этиологии и патогенеза, полиморфностью клинического течения различных форм, тяжестью осложнений, трудностью диагностики и нередко безуспешной терапией.

Не случайно, что вопросы ишемической болезни сердца являются предметом постоянного освещения в литературе и обсуждения на многочисленных съездах, конференциях, симпозиумах.

В последние годы достигнуты значительные успехи в области функциональной диагностики и изучения клинических особенностей различных форм острой ишемической болезни сердца. Вместе с тем еще нельзя считать решенными многие вопросы метаболических процессов при этом сложном и тяжелом заболевании. Малоизученными являются различные стороны часто встречающейся хронической ишемической болезни сердца [3].

Ишемическая болезнь сердца является основной причиной смертности в большинстве экономически развитых стран мира. Однако официальная статистика не позволяет дать реальную оценку сердечно-сосудистой заболеваемости, которая может быть получена в эпидемиологических исследованиях. Анализ результатов мониторинга на представительных выборках показал, что в настоящее время распространенность ИБС в России составляет среди всего населения 13,5 ± 0,1%, среди мужчин – 14,3 ± 0,3%, среди женщин – 13,0 ± 0,2%. Это более чем в 3 раза превышает аналогичные показатели в США, где распространенность ИБС по данным Американской ассоциации сердца, составляла в 2004 г. лишь 4,9%. Распространенность ИБС увеличивается с увеличением возраста, и в нашей стране составляет более 50% среди населения старше 70 лет. На практике лечение ИБС за последние годы значительно улучшилось, больным чаще назначаются современные препараты. Вместе с тем дозы лекарственных препаратов еще далеки от рекомендуемых и применение специализированной медицинской помощи у таких больных недостаточно [13].

В последние годы возрос интерес к проблемам экономической оценки эффективности лечения различных заболеваний, что обусловлено появлением альтернативных методов терапии, большого количества новых дорогостоящих медицинских технологий, лекарственных препаратов, повышением стоимости медицинских услуг, а также относительной ограниченностью денежных средств, выделяемых на здравоохранение. Не является исключением и лечение ишемической болезни сердца: за 10 лет стоимость терапии увеличилась в 4 раза, что обусловлено как повышением цены на современные препараты, так и необходимостью достижения более высокого уровня качества жизни. Таким образом, ИБС – одно из самых дорогих на сегодняшний день заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Целью данного фармакоэкономического исследования является: оценка затрат и результатов фармакотерапии ИБС лекарственным препаратом Моночинкве по методу хронотерпии.

Для достижения поставленной цели были последовательно решены следующие задачи:

1. провести анализ отечественной и зарубежной литературы по использованию различных фармакоэкономических методов для оценки результатов лечения больных ишемической болезнью сердца;

2. оценка бремени заболевания в РФ и за рубежом;

3. анализ социально-демографической структуры изучаемого контингента больных с ишемической болезнью сердца;

4. дать фармакоэкономическую оценку стоимости лечения препаратом Моночинкве в стационаре.

База и объекты исследования: исследование проводилось на базе ГКБ №60, в исследовании принимали участие 9 пациентов, обоего пола, с диагнозом ИБС, находившиеся на лечении в стационаре в 2011 году, лечение проводилось по методу хронотерапии с использованием Моночинкве, с использованием результатов холтеровского мониторирования.

1. Ишемическая болезнь сердца: проблема и решение

1.1 Распространенность ишемической болезни сердца в России и за рубежом

При ишемической болезни сердца происходят не только местные нарушения обменных процессов в миокарде, вызванные недостаточностью коронарного кровообращения, несоответствием между коронарным кровотоком и потребностью миокарда в кислороде. Вместе с тем возникают сложные изменения со стороны аппарата дыхания, кровообращения, компенсаторных механизмов, а при продолжительном воздействии гипоксического фактора происходит перестройка окислительных процессов в организме и различных обменов [12].

ИБС может начинаться остро: инфарктом миокарда (ИМ) или даже внезапной смертью (ВС), но нередко она развивается постепенно, переходя в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5%.По данным ГНИЦ ПМ, в РФ – 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стенокардию. Как показало международное исследование ATP-Survey, проведенное в 2001 г. в 9 странах Европы, в т.ч. в 18 центрах России, среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, причем последних почти в два раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании. Стенокардия, как первое проявление ИБС, встречалась у ~ 50% больных. И только лишь ~ 40–50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным. Смертность больных составляет ~ 2% в год, у 2–3% больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с диагнозом стенокардия умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. Данные ГНИЦ ΠΜ свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует [3].

Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных стенокардией риск развития нефатального ИМ и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет: 14,3% и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин, соответственно. По данным клинического изучения антиангинальных средств и / или результатов реваскуляризации миокарда ежегодная смертность составляет 0,9–1,4%, а частота ИМ – от 0,5% (INVEST) до 2,6% (TIBET) в год. Однако индивидуальный прогноз у больных стенокардией может отличаться в значительных пределах в зависимости от клинических, функциональных, анатомических и социальных факторов [3].

В связи с этим ИБС – очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. Проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века [1].

1.2 Ишемическая болезнь сердца

1.2.1 Классификация ишемической болезни сердца

Ишеми́ческая боле́знь се́рдца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от др.-греч. ἴσχω – «задерживаю, сдерживаю» и αἷμα – «кровь») – патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца.

Ишемическая болезнь сердца представляет собой обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Иными словами, миокард нуждается в бо́льшем количестве кислорода, чем его поступает с кровью. ИБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда), а также хронически (периодические приступы стенокардии). Используется классификация ИБС по клиническим формам, каждая из которых имеет самостоятельное значение ввиду особенностей клинических проявлений, прогноза и тактики лечения. Она рекомендована в 1979 году группой экспертов ВОЗ.

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

§ Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

§ Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

2. Стенокардия

§ Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).

§ Коронарный синдром Х

§ Вазоспастическая стенокардия

§ Нестабильная стенокардия

§ Прогрессирующая стенокардия

§ Впервые возникшая стенокардия

§ Ранняя постинфарктная стенокардия

3. Инфаркт миокарда

4. Кардиосклероз

5. Безболевая форма ИБС

В правильно сформулированном диагнозе конкретная клиническая форма заболевания следует за диагнозом ИБС через двоеточие, например: «ИБС: впервые возникшая стенокардия напряжения»; при этом клиническая форма указывается в обозначении, предусмотренном классификацией данной формы. Кроме того, на сегодняшний день существует более современная классификация. Это – классификация ИБС ВОЗ с дополнениями Всесоюзного кардиологического научного центра, 1984 год.

Классификация ИБС экспертами ВОЗ:

1. внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);

§ внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией;

§ внезапная коронарная смерть (летальный исход);

2. стенокардия;

§ стенокардия напряжения;

§ впервые возникшая стенокардия напряжения;

§ стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса;

§ нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду);

§ вазоспастическая стенокардия;

3. инфаркт миокарда;

4. постинфарктный кардиосклероз;

5. нарушения сердечного ритма;

6. сердечная недостаточность.

В настоящее время для определения степени тяжести нестабильной стенокардии используют классификацию Браунвальда, разработанную в конце 80 годов [1].

1.2.2 Факторы риска ишемической болезни сердца

Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза коронарных артерий. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких факторов риска (ФР) как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП), артериальная гипертензия (АГ), табакокурение, сахарный диабет (СД), повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), нарушения в системе гемостаза, низкая физическая активность, избыточная масса тела (МТ). злоупотребление алкоголем. После появления у больного признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз, поэтому коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики лечения и вторичной профилактики [1].

• Большинство из перечисленных ФР связаны с образом жизни, одним из важнейших компонентов которого является питание. Больным стенокардией, имеющим высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО), следует рекомендовать диету с высоким содержанием пищевой клетчатки, ограничением употребления насыщенных жиров и поваренной соли (не более 5 г/сут.) [1].

• Значение повышенного АД как ФР ССО доказано многочисленными исследованиями. Многие исследования, в т.ч. выполненные в России, убедительно показали, что путем активной диагностики и регулярного лечения АГ можно существенно снизить риск развития ССО [1].

• В масштабных эпидемиологических исследованиях было показано, что между повышенным содержанием в плазме крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и риском развития атеросклероза существует четкая положительная связь, тогда как с холестерином липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) эта связь носит обратный характер, т.е. уровень ЛВП можно рассматривать как фактор антириска. В практической работе для выбора тактики гиполипидемической терапии достаточно определения в крови концентраций ОХС, ХСЛВП и триглицеридов (ТГ) [1].

• Связь курения с развитием ипрогрессированием атеросклероза хорошо известна. К сожалению, курение отличается высокой распространенностью среди российских мужчин – 63%. Наблюдается быстрый, угрожающий рост распространенности курения среди женщин до 30% (особенно молодых). Следует помнить, что совет врача – отказаться от курения, иногда имеет решающее значение, и этим не стоит пренебрегать [1].

• СД (инсулинозависимый – 1 типа, инсулинонезависимый – 2 типа) повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Относительный риск смерти даже улиц с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) повышается на 30%, а у больных СД 2 типа (СД-2) на 80% [1].

• Ожирение часто сочетается с повышением риска развития АГ, гиперлипидемии (ГЛП), СД, подагры. Особенно неблагоприятно ожирение по абдоминальному типу, когда жир откладывается в области живота. Окружность талии (ОТ) > 88 см у женщин и> 102 см у мужчин может свидетельствовать об абдоминальном ожирении. Для снижения избыточной МТ первостепенное значение имеют два компонента: низкокалорийная диета и повышение физической активности (ФА) [1].

• У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИБС встречается в 1,5–2,4 раза чаще, чем у физически активных. При выборе программы физических упражнений для больного необходимо учитывать их вид, частоту, продолжительность и интенсивность.

• В последние годы уделяется внимание изучению таких ФР развития И БС и ее осложнений как психосоциальный стресс, воспаление – С-реактивный белок (СРБ) и др., гипергомоцистеинемия, нарушения системы гемостаза (фибриноген и др.), дисфункция сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС [1].

1.2.3 Стратегия и тактика лечения ишемической болезни сердца

Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и ВС, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить КЖ пациента. Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти. Больных и их близких следует информировать о природе стенокардии, механизмах ее развития, значении этого заболевания в прогнозе жизни и рекомендуемых методах лечения и профилактики. Пациентам целесообразно избегать нагрузок, вызывающих стенокардию, и принимать нитроглицерин под язык для ее купирования. Больных следует предостеречь по поводу возможного развития гипотонии после приема нитроглицерина под язык (при первом его применении целесообразно посидеть) и других возможных нежелательных эффектах, особенно головной боли. Рекомендуется профилактический прием нитратов перед нагрузкой, которая обычно приводит к развитию стенокардии. Если стенокардия сохраняется в покое в течение > 15 – 20 мин. и / или не купируется нитроглицерином, следует вызвать скорую медицинскую помощь [1].

1.2.4 Применение нитратов для лечения ишемической болезни сердца

1.2.4.1 Фармакологическое действие Моночинкве

Одной из широко используемых групп в лечении ИБС являются препараты изосорбида-5-мононитрата. Препарат Моночинкве яркий представитель этой группы.

Фармакологическое действие:

периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Стимулирует образование оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора) в эндотелии сосудов, вызывающего активацию внутриклеточной гуанилатциклазы, следствием чего является увеличение цГМФ (медиатор вазодилатации). Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки и постнагрузки (уменьшает КДО ЛЖ и снижает систолическое напряжение его стенок). Обладает коронарорасширяющим действием. Снижает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в «малом» круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких. Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных ИБС, стенокардией. Расширяет сосуды головного мозга, твердой мозговой оболочки, что может сопровождаться головной болью. Как и к др. нитратам, развивается перекрестная толерантность. После перерыва в применение чувствительность к нему быстро восстанавливается. Антиангиальный эффект наступает через 30–45 мин после приема внутрь и продолжается до 8–10 ч [11].

Выводы

1. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что заболевания сердечно-сосудистой системы до сегодняшнего дня сохраняют лидирующее положение в структуре смертности и заболеваемости среди взрослого населения экономически развитых стран. Сердечно-сосудистые заболевания сегодня – главная причина смертности россиян – 56% всех случаев. За последние 15 лет она выросла в 3 раза и превышает среднеевропейские показатели. В настоящее время а России около 40% населения (42 млн. чел.) страдают артериальной гипертонией, которая является основным фактором риска развития ИБС и главной причиной сосудистых заболеваний мозга.

2. Оценка бремени заболеваний в России и за рубежом показала, что самый высокий рейтинг по бремени болезней в России у ишемической болезни сердца: ее DALY-индекс составляет 38 лет на 1 тыс. человек, что в пять раз выше среднего показателя Германии и Франции. Ключевой характеристикой состояния здоровья населения является ожидаемая продолжительность жизни. По данным Минздравсоцразвития, в 2009 году средняя продолжительность жизни выросла на 1,2 года и составила в среднем 69 лет, что, впрочем, по-прежнему на 6 лет меньше, чем в «новых» странах ЕС, и на 12 лет меньше, чем в развитых странах ЕС.

3. В результате проведенного анализа социально-демографической структуры больных с ишемической болезнью сердца можно сделать вывод, что этому заболеванию в большей степени подвержены мужчины, чем женщины. Средний же возраст пациентов составил 64 года. Анализ ФР показал, что у некоторых пациентов отмечается отягощенный семейный анамнез, 11,11% опрошенных имеют ожирение, 22,22% пациентов на момент включения в исследование курили, несмотря на тяжесть заболевания. Повышенный уровень холестерина в крови выявлен у 33,33% пациентов. Диагноз «хроническая ишемия головного мозга» был поставлен у 44,44% пациентов. Диагноз АГ имели 100% больных, включенных в исследование, причем у абсолютного большинства отмечена II или III степень АГ. Пациенты, включенные в исследование, различались по тяжести стенокардии напряжения. У 33.33% из них отмечалась стенокардия напряжения II функционального класса (ФК) и 66.67% больных имели III ФК. Таким образом, у большинства пациентов, включенных в исследование, физическая активность была существенно лимитирована хронической коронарной недостаточностью, что проявлялось ангинозными приступами за грудиной при умеренной и незначительной физической нагрузке. Следует упомянуть, что все опрошенные пациенты имели группу инвалидности (II или III), что еще раз подтверждает серьезность ИБС.

4. Оценка стоимости лечения ИБС и основных сопутствующих заболеваний показала, что на лечение 9 больных было потрачено 7928,23 руб., из которых 4819,95 руб. пошли на лечение основного заболевания, а 3108,28 руб. – на лечение сопутствующих заболеваний. Стоимость фармакотерапии препаратом Моночинкве составила 804,87 (руб.), что соответствует 10,15% от общей суммы затрат на лечение всех опрошенных пациентов.

Список литературы

1. Акчурин Р.С., Васюк Ю.А., Карпов Ю.А. Диагностика и лечение стабильной стенокардии // акад. РАМН. 2010.

2. Алексанян Л.А., Силина Е.Г. Статины и «бремя» цивилизации: доказанная выгода при атеросклеротических заболеваниях // Российский Медицинский Журнал. 2010. №186. С. 14–15.

3. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Вторичная профилактика хронической ишемической болезни сердца // ГНИЦ ПМ МЗ РФ, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. М., 2011.

4. Всемирная Организация Здравоохранения. Информационный бюллетень №317 // Центр СМИ. Сердечно-сосудистые заболевания. 2011.

5. Дорофеев Владислав. Приложение Фармацевтика // Коммерсантъ. 2010. №17. С. 23–25.

6. Комиссаренко И.А. Лечение стабильной стенокардии // Сonsilium Medicum. 2011. С. 18–19.

7. Мартынов А.И. Методы фармакоэкономического анализа в кардиохирургии и кардиологии // Экономика здравоохранения. 2001. №11–12. С. 34–36

8. Миклашевская А.Л. В час по чайной ложке // Коммерсант. 1996. №16. С. 22–25.

9. Остроумова О.Д., Мамаев В.И. Фармакоэкономические аспекты лечения АГ и ИБС // Независимое издание для практикующих врачей. 2009. №9. С. 32.

10. Остроумова О.Д., Мамаев В.И. Экономическая оценка эффективности фармакологического лечения // Независимое издание для практикующих врачей. 2003. №8. С. 12–16.

11. Справочник Vidal. 2010.

Скачать полную версию реферата [33,6 Кб]   Информация о работе