Рефераты по медицине
Возможность проведения ОБТ на корабле

Скачать реферат [21,8 Кб]   Информация о работе

Реферат на тему: «Возможность проведения ОБТ на корабле»

Санкт Петербург 2010г.

Введение

Понятие «гипербаротерапия» объединяет собой физические лечебные методы включающие лечебную компрессию, лечебную рекомпрессию и гипербарическую оксигенацию (ГБО). Лечебная компрессия применяется при травматической (хирургической) аэроэмболии, а лечебная рекомпрессия - при газовой (воздушной) эмболии, обусловленной «компрессионной болезнью или баротравмой легких. ГБО применяется самостоятельно и в комплексе с другими методами при многочисленных соматических заболеваниях. Методы гипербаротерапии наиболее эффективны при неотложных состояниях.

Показания к применению лечебной рекомпрессии регламентированы Правилами водолазной службы ПВС ВМФ-2002, ч2, показания к лечебной компрессии и гипербарической оксигенации определены Приказом МЗ СССР №977 от 4 ноября 1975 г. «О развитии гипербарической оксигенации в стране», а также Руководством по гипербарической оксигенации под ред. С.Н. Ефуни (Медицина, 1986). В перечисленных документах среди показаний учтены, в том числе, и неотложные состояния.

На Военно-морском флоте последовательность и объем медицинской помощи при специфических профессиональных заболеваниях (а это неотложные состояния) регламентированы ПВС ВМФ-2002. В документе приводятся также режимы ГБО для лечения водолазов (спасающихся подводников), отравленных выхлопными газами.

При лечении пострадавших подводников, находящихся на подводной лодке используются положения Приказа ГК ВМФ № 224 от 6 августа 1975 г. «О введении в действие Инструкции по лечению кислородом под повышенным давлением отравлений окисью углерода на подводных лодках». В настоящее время НИЦ - М 1-го НИИ МО РФ совместно с ВМедА. с учетом современных требований и дыхательной аппаратуры, разработан проект инструкции по «Лечению кислородом под повышенным давлением отравлений оксидом углерода на подводных лодках» (2000). Названная инструкция регламентирует использование ГБО для лечения только одного неотложного состояния - отравления моноксидом углерода (СО). Документы, регламентирующие проведение гипербаротерапии для лечения других неотложных состояний в условиях подводной лодки, на сегодня отсутствуют.

В результате исследования возможностей дыхательной аппаратуры, находящейся на снабжении подводных лодок, обобщения материалов по баротерапии при неотложных состояниях а гражданском здравоохранении, в учреждениях МО РФ и, в частности. ВМФ, на основании большого опыта кафедры физиологии подводного плавания Военно-медицинской академии в области баротерапии и проведенных испытаний изолирующих дыхательных аппаратов ИДА-59М (ИДА-ГБО) для целей гипербарической оксигенации разработан проект методических рекомендаций по «Гипербаротерапии при острых патологических состояниях у личного состава подводных лодок в автономных походах». Документ к сожалению, до настоящего времени не издан.

За период с 1948 по 2000 год только в неядерных авариях и катастрофах подводных лодок в мирное время пострадали более 1700 человек. Из них 44% погибли и 56% - нуждались в оказании медицинской помощи, т.е. соотношение безвозвратных санитарных потерь составило почти один к одному, что характерно для более напряженных боевых действий. Как известно, в Великую Отечественную Войну такое соотношение составляло один к трем (Никонов СВ., 2001). На подводных лодках санитарные потери возникали вследствие отравления продуктами горения - в 29,9%, декомпрессионных расстройств - 26,1%, отравлений парами ртути - 13,0%, комбинированных поражений - 9,1%, неизвестных причин - 8,7%, переохлаждения - 2,1%, отравления хладоном - 4,2% случаев. При этом, в первой врачебной и квалифицированной (с элементами специализированной) помощи нуждались 3,3 % отравленных продуктами горения, 100% отравленных хладоном, 51,1% - имеющих декомпрессионные расстройства. Зарегистрированы также случаи отравления компонентами ракетного топлива, ожоги, отморожения, электротравмы, баротравма легких, перегревание, переохлаждение, утопление (Никонов СВ., Кулешов В.И., 1998).

Острые неотложные патологические состояния у подводников, несущих боевую службу, развиваются и в отсутствие аварий и катастроф. Их целесообразно условно разделить на патологию хирургического и терапевтического профиля. При этом, терапевтическая патология должна включать и перечень специфических профессиональных заболеваний водолазов и подводников.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПЕРБАРОТЕРАПИИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ЛИЧНОГО СОСТАВА ПОДВОДНЫХ ЛОДОК В АВТОНОМНЫХ ПОХОДАХ

Ведущие саногенетические факторы гипербарической оксигенацни - это гипербария и гипероксия. Известно, что в желудочно-кишечном тракте постоянно содержится воздух, попавший при глотании пищи. В результате переваривания пищи в кишечнике образуются кишечные газы. При повышении барометрического давления увеличивается наружное давление на стенку живота. Вследствие этого кишечные газы сжимаются, их объем уменьшается, живот вдавливается, диафрагма опускается (Смолин В.В.. Соколов Г.М., Павлов Б.а, 1999). М.М. Попов (1954) методом рентгенографии исследовал изменения двигательной функции желудочно-кишечного тракта у кроликов при воздействии повышенного атмосферного давления 6 и 9 ата. установлено, что при давлении 6 ата происходит повышение тонуса желудочно-кишечного тракта. При этом отмечается неравномерность продвижении контрастной взвеси и ее ускоренное опорожнение из толстой кишки.

Следует отметить, что наибольшие перепады давления имеют место на малых «глубинах». Это параметры давления используемые при ГБО, т.е. до 2-3 ата. Так, если давление в лечебной барокамере повышается до 2 ата то при постоянной температуре объем данной массы газа обратно пропорционален давлению (закон Бойля-Мариотта), т.е. уменьшится в 2 раза. При перитоните и динамической кишечной непроходимости при проведении ГБО объем перерастянутых петель кишечника уменьшается, в результате чего восстанавливаются кровоснабжение и перистальтика.

Вышеотмеченный механизм в литературе пока не описан, хотя, на наш взгляд, именно он является пусковым механизмом ГБО. Ведь только после уменьшения объема перерастянутой кишки восстанавливается кровоснабжение и осуществляется адекватная доставка кислорода. И уже тогда восстанавливается активность дыхательных ферментов кишечной стенки (Белокуров М.Ю., 1980; Sihgleloo et al., 1968). Изучая влияние кислорода и кислородно-гелиевой смеси при нормальном и повышенном давлении на резорбцию газов из замкнутой кишечной петли, F.Gross, O.Wangensteeg (1968) пришли к заключению, что при повышении давления улучшается не только диффузия газа из просвета кишки, но и ее тонус. Максимальный эффект получен авторами при использовании 95% кислорода при 2 ата в течение 6 часов. Таким образом, не последнюю роль в увеличении диффузии газа из кишки сыграло повышенное до 2 ата давление.

При гипербарической оксигенации плазма крови и другие ткани организма принудительно насыщаются кислородом. При ГБО кровь сохраняет роль основного кислородного депо организма, но ведущее значение здесь принадлежит кислороду, растворенному в плазме, а не оксигемоглобину. По данным McDowell (1964), 100%-ая оксигенация гемоглобина происходит при парциальном давлении кислорода (pO2) в альвеолах, равном 170-180 мм рт.ст.; артериальное pO2 при этом достигает 130-140 мм рт.ст. Дальнейший рост альвеолярного рО2 уже не будет оказывать никакого влияния на насыщение гемоглобина, но повлечет за собой линейное нарастание уровня физически растворенного в плазме кислорода. Подъем его происходит пропорционально увеличению артериального pO2 и практически неограничен (Lamberisen C.J., 1966).

Кислородная емкость жидких сред организма (а они составляют порядка 70% массы тела) при ГБО повышается преимущественно за счет увеличения растворения в них кислорода, количество которого определяется законом Генри-Дальтона. Способность намного увеличивать кислородную емкость крови послужила основанием для использования ГБО при состояниях, когда гемоглобин полностью или частично исключается из процесса дыхания, т.е. при анемической (массивная кровопотеря) и токсической (отравления с образованием карбоксигемогло6ина и т.п.) формах гемической гипоксии. Артериовенозная разница по кислороду, равная в среднем 6% по объему, составляет примерно 30% кислородной емкости гемоглобина.

Это свидетельствует о том, что при 3 ата кислорода можно компенсировать геморрагию, равную потере 1/3 гемоглобина. Наряду с повышением артериального рО2 ГБО существенно улучшает диффузию кислорода из капилляра к наиболее отдаленным клеткам, немаловажную роль играет при этом, кроме радиальной, продольная - вдоль длины всего тканевого цилиндра диффузия, создающая дополнительный поток кислорода к клеткам. Купируется скрытая и истинная гипоксия. Митохондрии, микросомы и другие органеллы клетки получают избыточное количество кислорода. Вследствие этого активизируется митохондриальное и микросомальное окисление: ускоряется перенос электронов по цепи митохондрий, в микросомах яды экзогенного и эндогенного происхождения трансформируются в неядовитые соединения. В результате активизируются синтез макроэргов и осуществляется дезинтоксикация организма. На 20% увеличивается утилизация глюкозы, повышается синтез коллагена. И, как следствие - прерываются «порочные круги» метаболических реакций, вызванных гипоксией. Это все результат заместительного (антигипоксического) действия сжатого кислорода.

Ускорение переноса электронов по цепи митохондрий и стимуляция микросомального окисления приводит к увеличению в клетках концентрации активированных форм кислорода и активных радикалов, играющих роль не только в биосинтетических и дезинтоксикационных реакциях, но и в модификации мембран клетки в ответ на действие экстремальных раздражителей. Умеренно (дозирование) активированное перекисное окисление липидов способствует обновлению состава липидов мембран, модифицирует их функцию (Пахомов В.И., 1990). Мембраны становятся более проницаемы для ионов биологически активных веществ и фармакологических средств. Супероксид анион-радикал стимулирует синтез норадреналина. Важна его роль при воспалении, иммунных реакциях и модификации действия интерферона. Супероксид анион-радикал поражает бактерию или вирус совместно с биологически активными веществами. Его действие становится абсолютным для клостридий, не имеющих антирадикальной защиты. Специфические функции фагоцитирующих клеток активируются с помощью внутриклеточных оксигеназных радикалов.

Активные формы кислорода и их производные повышают активность антирадикальной защиты. Результатом взаимодействия про- и антиоксидантной систем является умеренно повышенный уровень пероксидации. Ограничиваемая антирадикальной защитой, пероксидация воздействует на мембраны клеток. Следовательно, это опосредованное действие кислорода целесообразно обозначать как мембранотропное.

Избыток кислорода обладает ваготропным действием на сердечно-сосудистую и дыхательные системы (Жиронкнн А.Г., 1972; Леонов А.Н), которые переходят на более низкий и экономичный уровень функционирования (Кулешов В.И.. 1992). В этих условиях начинают функционировать плазматические капилляры (Сапов И.А.1982), эхиноциты 1-3 типов трансформируются в дискоидные эритроциты (Медведев Л.Г. Шевченко СБ 1990), восстанавливается микроциркуляция (Сапов И.А., 1982). Под повышенным давлением происходит перераспределение крови - кровь концентрируется во внутренних органах (Петровский Б.В. и соавт., 1987). Как правило, в них анаболические процессы начинают превалировать над катаболическими (Киселев CO.. 2002). В целом, это действие целесообразно назвать экономизируюшим.

Антигипоксическое (заместительное), мембранотропное и экономизируюшее физиологическое действие сжатого кислорода дают следующие клинико-физиологические эффекты:

- антигипоксический (увеличение сниженного pO2);

- биоэнергетический (нормализация энергетического баланса клетки);

- дезинтоксикационный (предупреждение образования токсических метаболитов и активирование их разрушения);

- регулирование метаболической активности (повышение или снижение обменных процессов в зависимости от дозы кислорода);

- биосинтетический (ускорение синтеза белка);

- морфорепарационный (активация репарационных процессов);

- иммунокорригирующий (стимуляция или, в зависимости от дозы кислорода, подавление активности иммунной системы);

- антибактериальный (подавление жизнедеятельности микроорганизмов);

- фармакологический (усиление или ослабление действия лекарственных средств);

- деблокирующий (деблокирование инактивированного гемоглобина, миоглобина и цитохромоксидазы);

- радиомодифицирующий (повышение радиочувствительности злокачественных опухолей);

- вазопрессорный (увеличение спазма артериол, уменьшение внутричерепного давления, противоотечное действие);

- компрессионный (уменьшение объема газов кишечника, пузырьков свободного газа в кровеносных сосудах при декомпрессионной болезни, баротравме легких и посттравматической эмболии);

- экономизирующий (снижение уровня функционирования органов и систем организма);

- микроциркуляторный (увеличение количества функционирующих сосудов за счет плазматических капилляров);

- положительный стрессорный эффект (мобилизуются резервные возможности организма);

- психотерапевтический эффект (улучшение психологического состояния больных).

Перечисленные клинико-физиологические эффекты ГБО являются саногенетическими звеньями в патогенетическом лечении неотложных состояний, возникающих у личного состава подводных лодок в автономном походе.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГИПЕРБАРОТЕРАПИИ

Острые хирургические заболевания и травмы

Острую хирургическую патологию, при которой показана гипербарическая оксигенация, целесообразно разделить на травматическую и септико-деструктивную. При тяжелых огнестрельных или взрывных ранениях развивается гипоксический синдром смешанного типа с наличием артериально-гипоксемического, гемического, гемодинамического и периферического компонентов. Представленные возможные направления лечебного воздействия могут быть реализованы посредством применения ГБО в соответствии с выработанными рекомендациями по ее применению при хирургической травме (Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннуллин И.П., 1994). Общий перитонит является, как правило следствием ранения, закрытого повреждения или острого заболевания живота. Важнейшим звеном является гипоксия.

Гипербарическая оксигенация показана при следующих травмах и гнойно-септических осложнениях:

1. Острые заболевания и повреждения магистральных кровеносных сосудов:

- острый тромбоз или повреждение артерии, сопровождающиеся ишемией конечности;

- газовая эмболия сосудов.

2. Тяжелая черепно-мозговая травма, травма спинного мозга (острый и восстановительный периоды).

3. Свежий перелом трубчатой кости при наличии клинических признаков нарушения кровообращения в травмированном сегменте.

4. Обширные ранения с угрозой развития или при наличии клинических признаков газообразующей раневой инфекции.

5. Общий перитонит, токсическая стадия.

6. Общая гнойно-септическая инфекция.

7. Стойкий послеоперационный парез кишечника, динамическая непроходимость кишечника.

8. Состояния после оперативных вмешательств по поводу хирургических осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки; постгеморрагическая анемия после желудочно-кишечных кровотечений.

9. Гнойно-деструктивные заболевания легких, риск развития гнойных осложнений при травмах груди.

Особо следует отметить, что ГБО рассматривается как элемент комплексного лечения заболевания или последствия травмы. Метод может применяться лишь при условии предварительного выполнения показанных оперативных или реанимационных мероприятий неотложного плана (остановка кровотечения, устранение источника перитонита, первичная хирургическая обработка раны, дренирование гнойного очага и др.)

Острые отравления

Гипербарическая оксигенация показана при следующих отравлениях:

1. Монокисидом углерода - (угарным газом)

(Лечение проводится согласно инструкции Приказ ГК ВМФ N224-75г).

2. Хладонами.

3. Парами ртути.

4. Спиртом метиловым (метанол, древесный спирт); спиртом этиловым и продуктами, его содержащими (вино, одеколон, лосьоны); этиленгликолем (антифриз, тормозная жидкость).

5. Ботулотоксином.

6. Дихлорэтаном (хлористый этилен), четыреххлористым углеродом.

7. Мышьяком и его соединениями.

8. Синильной кислотой и ее солями (цианиды).

9. Аминазином и другими производными фенотиазина [левомепромазии (тизерцин), эталиразин, трифтазин, дипразин (пипольфен), димедролом.

10. Анилином и его производными (аминобензол, нитробензол, краски анилиновые), ксилидином, нитратами, фенацетином, калия хлоратом (бертолетова соль), марганцовокислым калием (перманганат калия).

11. Ацетоном, ацетиленом.

При отравлении фосфорорганическими инсектицидами (хлорофос, карбофос, тиофос, меркаптофос и др.) ГБО проводится только в реабилитационном периоде, не ранее 14 дней после отравления.

При ГБО проводятся общие мероприятия неотложной помощи:

- прекращение дальнейшего поступления яда в организм;

- удаление невсосавшегося яда из желудочно-кишечного тракта (при пероральных отравлениях);

- удаление из организма всосавшегося яда;

- применение специфических противоядий (антидотов);

- восстановление и поддержание нарушенных жизненно-важных функций (дыхания, кровообращения, мочеотделения и др.);

- восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза);

- устранение отдельных синдромов интоксикации.

Острые состояния при заболеваниях внутренних органов и специфические профессиональные заболевания водолазов и подводников

Гипербарическая оксигенация показана при следующих неотложных состояниях (заболеваниях) терапевтического профиля:

1- Сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, аритмии сердца, тромбоэмболия легочной артерии, стенокардия).

2- Заболевания легких (баротравма легких, приступ бронхиальной астмы, затянувшаяся острая пневмония).

3. Острая печеночная недостаточность.

4 Острая почечная недостаточность.

5 Ишемический инсульт.

6 Декомпрессионная болезнь

Использование кислорода в комплексной терапии острых состояний при заболеваниях внутренних органов и специфических профессиональных заболеваниях водолазов и подводников базируется на факте, что дефицит доставки кислорода клеткам внутренних органов и периферическим тканям может влиять на дальнейшее развитие болезни в целом и ограничивает фармакологический эффект значительного числа лекарственных средств. Из множества факторов, предрасполагающих к развитию гипоксии при заболеваниях внутренних органов, следует выделить довольно рано формирующиеся расстройства газообмена в легких и патологическое перераспределение кровотока на периферии. При этом увеличивается гидростатическое давление на путях венозного оттока крови, ухудшаются реологические свойства крови, наблюдаются расстройства микроциркуляции и увеличение капиллярно-тканевого градиента кислорода за счет удлинения расстояния диффузии кислорода от капилляра до митохондрий гипергидратированных и гипертрофированных клеток тканей. Патогенетически и клинически острые патологические состояния при заболеваниях внутренних органов проявляются сердечно-легочной или легочно-сердечной недостаточностью.

Острая декомпрессионная болезнь (ДКБ) и баротравма легких (БТЛ) являются специфическими профессиональными заболеваниями водолазов и подводников и могут возникнуть при нахождении людей в условиях изменяющегося внешнего давления.

На ПЛ острая декомпрессионная болезнь может произойти в следующих случаях:

-при проведении сеанса ГБО у обеспечивающего и медицинского персонала, не включенного в кислородные аппараты, вследствие быстрого снижения давления в отсеке или боевой рубке;

-при прорыве магистралей ВВД и ВСД, повышении давления в отсеке и неадекватной декомпрессии,

-при неудачной попытке выхода из затонувшей ПЛ методикой шлюзования через торпедный аппарат, боевую рубку, спасательный люк;

-при несоблюдении режима декомпрессии после осмотра корпуса ПЛ нештатными легководолазами.

По степени тяжести острую декомпрессионную болезнь подразделяют на легкую (симптомы поражения кожи и опорно-двигательного аппарата), среднюю (добавляются симптомы поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем) и тяжелую (добавляются симптомы поражения нервной системы).

На ПЛ баротравма легких может произойти в следующих случаях:

-при борьбе за живучесть в ИП-6, ПДА, нахождении в ССП (удар по дыхательному мешку), использовании ШДА (отсутствие воздуха в системе, неисправность дыхательного автомата);

-при проведении сеанса ГБО у пациента, включенного в неисправный кислородный аппарат, при непроизвольной задержке дыхания и быстром снижении давления в отсеке или рубке;

-при использовании неисправного снаряжения СВУ (пустые баллоны, неисправность редуктора или дыхательного автомата);

-при неудачной попытке выхода из затонувшей ПЛ методикой шлюзования через торпедный аппарат, боевую рубку, спасательный люк.

Основные саногенетические механизмы лечебной рекомпрессии при ДКБ и БТЛ - уменьшение объема и растворение газовых пузырьков, саногенетические механизмы гипербарической оксигенацни - уменьшение объема газовых пузырьков, увеличение рассыщаюшего перепада и, вследствие этого, ускорение десатурации организма от индифферентного газа, растворение газовых пузырьков.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГИПЕРБАРОТЕРАПИИ

Лечебная компрессия и лечебная рекомпрессия, проводимые по жизненным показаниям, противопоказаний не имеют. Абсолютных противопоказаний ГБО не имеет. Относительными противопоказаниями к ГБО являются:

- наличие в анамнезе эпилепсии (или каких-либо других судорожных припадков)

- наличие полостей (каверны, абсцессы, буллы) в легких;

- тяжелые формы гипертонической болезни (АД больше 160/90) мм рт.ст);

- нарушение проходимости слуховых (евстахиевых труб и каналов, соединяющих придаточные пазухи носа с внешней средой ( полипы и воспалительные процессы в носоглотке, среднем ухе, придаточных полостях носа, аномалии развития и т.п.);

- сливная двусторонняя пневмония;

- пневмоторакс (особенно напряженный);

- острые респираторные заболевания, грипп;

- клаустрофобия;

- повышенная индивидуальная чувствительность к кислороду.

Скачать полную версию реферата [21,8 Кб]   Информация о работе