Рефераты по медицине
Основы эндодонтии

Скачать реферат [1,67 Мб]   Информация о работе

Пояснительная записка (мотивация)

Эндодонтия - это область стоматологии, изучающая морфологию, физиологию и патологию пульпы зубов человека и тканей, окружающих корень зуба.

Лечение заболеваний пульпы, периодонта и эндодонтическая подготовка зубов к восстановлению их структуры и функции являются важнейшей частью практической стоматологии. Современные технологии позволяют восстановить даже значительно разрушенные корни зубов. Они дают возможность сохранить уникальную анатомическую структуру — периодонтальную связку зуба.

Задачей данного учебного пособия является представление современного эндодонтического оснащения, техники обработки и обтурации корневых каналов зубов, способных обеспечить успех эндодонтического лечения.

В пособии представлены практические аспекты эндодонтического лечения с использованием современного инструментария и методик, принятых в мировой стоматологической практике.

Учебные цели

По окончании изучения пособия студент должен знать:

-строение тканей и функции тканей зуба

-этиологию и патогенез основных стоматологических заболеваний

-основы препарирования

-классификацию и назначение эндодонтического инструментария

-принципы препарирования корневого канала

-материалы для медикаментозной обработки и обтурации корневого канала

-основные методики обтурации корневого канала

-ошибки и осложнения эндодонтического лечения

Уметь:

-оказывать первую помощь при острой боли

-препарировать основную полость и корневой канал

-пломбировать корневые каналы

-восстанавливать анатомическую форму зуба после эндодонтического лечения.

Общие вопросы эндодонтии

Наличие очага инфекции у верхушки зуба может вызывать системные расстройства, в то же время состояние здоровья пациента часто оказывает влияние на успех проводимого эндодонтического лечения. В настоящее время благодаря пониманию сути патологических процессов, протекающих в периодонте, и значительным успехам эндодонтической техники остается все меньше медицинских противопоказаний к лечению. Однако оно должно проводиться с определенными предосторожностями, а в ряде случаев пациент в обязательном порядке должен проконсультироваться с наблюдающим его врачом. Иначе говоря, чтобы не причинить пациенту вреда и защитить врача от необоснованного обвинения необходимо взвесить все факторы и с их учетом планировать лечение.

Считается общепризнанным, что стоматологическое лечение в значительной мере зависит от наличия у пациента системного заболевания. Так, Me Gowen (1997) указывает, что при наличии инфекционного эндокардита существует прямая зависимость между стоматологическим лечением и инфицированием, хотя при лечении корневых каналов эта зависимость выражена слабее. С. J. Stock (1994) указывает, что не выявлено медицинских противопоказаний к эндодонтическому лечению. Однако существуют состояния, которые требуют особого внимания.

При лечении зубов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо, учитывая состояние здоровья пациента, сделать выбор между целесообразностью лечения зуба и его Удаления. Выбор консервативного метода эндодонтического лечения предусматривает оснащение рабочего места стоматолога в соответствии с самыми высокими требованиями, а возможно, и присутствие врача-терапевта.

У пациентов с клиническими заболеваниями, характеризующимися циклической ремиссией, стоматологическое лечение целесообразно совмещать с периодом наилучшего состояния. В частности, при лейкемии, если пациент подвергается переливанию крови или проходит курс химиотерапии, а также при геморрагическом диатезе, эндодонтическое лечение проводят, обычно, на фоне общего лечения.

Иногда врач-стоматолог испытывает значительные затруднения в связи с просьбой пациентов, ослабленных болезнью, провести тот или иной вид сложного эндодонтического лечения. Принятие положенного решения зависит от откровенного и продуманного разговора с пациентом и наблюдающим врачом.

При планировании лечения такого пациента должны быть учтены его статус здоровья и состояние зуба, который нуждается в лечении. Однако не доказано, что наличие системного заболевания может в заметной мере повлиять на процесс заживления в периодонте. Me Gowen (1997) указывает, что у больных диабетом или у пациентов, принимающих стероидные гормоны, ход лечения существенно не меняется. Более того, высказано мнение [BaumgartnerY. С. et al., 1976] , что эндодонтическое лечение таких пациентов может оказаться более благоприятным, чем, например, пациентов с нарушением иммунитета. Тем не менее, указывается [Nasstrom К. et al., 1985] о прогрессирующем сужении полости зуба в результате приема больших доз кортикостероидов.

Особого внимания заслуживают современные подходы по профилактике инфекционного эндокардита, возникающего в результате стоматологического лечения. Мс Gowen приводит данные действующей Комиссии Британского общества по Антимикробной химиотерапии, членами которой выдвинуто предложение, что единственными зубоврачебными вмешательствами, вызывающими бактериемию, являются "экстракция зуба, удаление зубного камня или хирургическое вмешательство в области тканей десны" [Depaola L. G., 1986]. Автор считает, что исключение из списка процедур эндодонтического лечения является оправданным, так как значительная бактериемия при работе с инструментами только внутри корневого канала возникнуть не может. Экспериментальные и клинические наблюдения [Depaola L. G., 1986; Britisch, 1988] свидетельствуют, что только продолжительное вмешательство в пери-апикальные ткани инструментом, прошедшим через отверстие верхушки корня, или хирургическое вскрытие области верхушки корня могут привести к выраженной бактериемии.

Таким образом, эндодонтическое лечение как причина возможной бактериемии в списке не состоит. Наряду с этим, комиссия рекомендует проведение профилактического курса антибиотикотерапии при проведении эндодонтических процедуру пациентов с острым инфекционным воспалением в периапикальной области или с обширными деструктивными изменениями и подвижностью зуба. Профилактический курс приема антибиотиков начинают за час до лечения и продолжают не менее 5 сут.

Существует общепризнанное соглашение, что профилактические меры должны быть приняты, в первую очередь, при лечении пациентов с повышенной восприимчивостью к внутрисердечной инфекции (Britisch, 1990; 1992]. Но так как сложно определить степень риска, связанную с подверженностью пациента к сердечным заболеваниям, для стоматолога группу риска составляют пациенты с ревматизмом или врожденным пороком сердца, с шумами в области сердца, лица, оперированные по поводу замещения сердечного клапана, перенесшие атаки инфекционного эндокардита. Пациенты после операции по шунтированию коронарной артерии не входят в группу риска заболевания инфекционным эндокардитом [Britisch, 1990].

Хирургические вмешательства у верхушки зуба попадают под определение "другие хирургические операции в области ткани десны", поэтому в этом случае показан прием антибиотиков. Следует помнить, что хирургическое вмешательство проводится только в тех случаях, когда для этого имеются четкие показания. Например, не следует делать попытки спасения зуба с перфорацией, резорбцией верхушки корня и др.

Если проведение хирургической операции в области верхушки корня предусматривает эндодонтическое лечение, то проводить его следует в одно посещение, что исключает повторное проведение профилактического курса приема антибиотиков. При этом следует также придерживаться строгих показаний. Частое использование антибиотиков или неправильное их назначение (несоблюдение полного курса) могут стать причиной появления резистентных к ним штаммов бактерий.

В идеале, выбор антибиотика должен базироваться на результатах анализа по идентификации инфицирующего агента и определению его чувствительности к антибиотикам.

Кроме антибиотиков, особенно если у пациента аллергия на пенициллин, эритромицин, можно рекомендовать метранидазол по 200 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Он может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с первоначально выбранным препаратом.

Антибиотики и другие антимикробные средства, подавляя чувствительные к ним микроорганизмы, позволяют естественным защитным механизмам организма обеспечить выздоровление. Прием антибиотиков не исключает противовоспалительного лечения. Создание оттока экссудата через корневой канал или десну путем проведения разреза позволяет добиться эффекта в короткий срок при наличии периодонтального абсцесса.

При лечении ослабленных пациентов или лиц с нарушением иммунитета показания к применению антибиотиков расширяются.

В заключение, считаю необходимым отметить важность поддержания оптимального состояния зубов и пародонта у пациентов группы риска. Регулярный уход за полостью рта в сочетании с полосканием антисептическими растворами, в частности 0,2–0,05 % раствором хлоргексидина, перед началом лечения позволяет добиться значительного снижения числа микроорганизмов в полости рта.

Эндодонтическое лечение и боль

Контроль за болью и чувством беспокойства являются очень важными факторами, определяющими успех лечения.

Способы обезболивания и снятия беспокойства бывают самыми разнообразными – от простого убеждения и местного обезболивания до общей анестезии. Способы местного обезболивания разработаны достаточно хорошо. Неплохо зарекомендовал себя 2 % раствор лидокаина с адреналином, который безопасен для всех пациентов [Britisch, 1992]. Широко используются в настоящее время ксилокаин, ультракаин и др.

Общая анестезия не является предметом нашего обсуждения, однако ее применение в ряде случаев при стоматологических вмешательствах, в том числе и при эндодонтическом лечении, является оправданным. Как правило, общая анестезия позволяет проводить большой объем работы.

Следует предусмотреть снятие или уменьшение болевых ощущений после проведенного лечения. В первую очередь, следует предупредить пациента о возможности возникновения боли после хирургической операции или эндодонтического лечения. Знание об этом снимают чувство напряжения. Наиболее эффективными и широко используемыми средствами для облегчения несильной боли, локализованной в одном месте, остаются аспирин и парацетамол. Противопоказания к приему аспирина пациентам с пеп-тической язвой желудка и геморрагическим диатезом хорошо известны. В настоящее время аспирин не рекомендуют также детям. При приеме парацетамола суточная доза не должна превышать 4 г из-за неблагоприятного действия больших доз на печень. Могут быть использованы и другие нестероидные противовоспалительные средства.

Средства, применяемые для снятия боли

Таблетки аспирина по 300 мг. От 1 до 2 таблеток каждые 4–6 ч после еды. Максимальная суточная доза 4 г.

Таблетки парацетамола (панадола). От 1 до 2 таблеток 2–3 раза вдень. Максимальная суточная доза 1,5 г.

Таблетки кеторола при сильных болях. По 1–2 таблетки 2–3 раза в день. Максимальная суточная доза 1,5 г.

Таблетки линкомицин при сильных болях и воспалении. По 1 таблетке 2 раза в день. Курс 5-7 дней.

Эндодонт. Заболевания, диагностика и принципы лечения

Эндодонт – это комплекс тканей, включающий пульпу и дентин, которые развиваются из зубного сосочка и, несмотря на внешнее различие, сохраняют морфофункциональную связь в течение всей жизни. Клеточные элементы этого комплекса тканей располагаются в пульпе, а отростки одонтобластов заполняют дентин-ные канальцы, которые пронизывают всю толщину дентина [Johnston Н. В., Orban В., 1948; Петрикас А. Ж., 1997]. О функциональной связи этих тканей свидетельствует то, что реакция пульпы в значительной степени зависит от состояния дентина, а чувствительность последнего – от активности клеток пульпы.

Современная энцодонтия включает следующие лечебные мероприятия.

1. Диагностику боли в полости рта.

2. Защиту здоровой пульпы от заболевания или поражения.

3. Лечение воспаленной пульпы:

1. покрытие прямое и непрямое;

2. пульпотомию;

3. пульпэктомию.

4. Лечение инфицированных корневых каналов.

5. Хирургические методы лечения:

1. резекцию верхушки корня;

2. гемисекцию;

3. ампутацию корня;

4. реплантацию.

Дентин

Дентин, образующий основу зуба, примерно на 72 % состоит из неорганического вещества, большей частью гидроксиапатита.

Дентинные трубочки, проходящие от дентинно-эмалевого и дентинно-цементного соединения и¦ составляющие 20-30 % от общего объема дентина [Garberoglio Rt., Brnnnstrum М., 1976¦, окружены более плотным околотубулярным слоем.

Диаметр трубочек варьирует ол- 0,5 мм в периферическом слое дентина до 3–4 мм в припульпафном. Тогда как их количество, наоборот, уменьшается от 50– 60 тыс. в периферическом слое до 20–30 тыс. – в припульпарном. В дентинных канальцах кроме отростков одонтобластов могут проходить безмякотные нервные волокна. Просветы дентинных канальцев заполнены дентинной жидкостью. Гиперминерализация структур дентина и изменение просвета трубочек служат результатом различных клинических ситуаций, о которых будет сказано ниже.

На границе пульпы зуба и дегнтина располагается неминерализованный слой, получивший название предентина. Кроме дентина, образовавшегося в процессе развития зуба и получившего название "первичный дентин", образуется вторичный дентин. Важно, что процесс образования вторичного дентина усиливается при воздействии внешних раздражителей: истирании тканей зуба, кариозном процессе, обнажении корня зуба, пародонтите. Об этом следует помнить при эндодонтичюском лечении.

Возрастные изменения. С увеличением возраста в дентине происходят макро- и микроскопичесские изменения, которые имеют важное значение в клинической картине.

Макроскопические возрастные изменения характеризуются отложением физиологического "вторичного" дентина, изменяющего форму полости зуба, в том числе и корневого канала. В пожилом возрасте это может проявиться в форме облитерации канала (вплоть до ликвидации просвета), что затрудняет его прохождение.

Микроскопические изменения характеризуются облитерацией дентинных трубочек в результате отложения безколлагеновой матрицы и мелких кристаллов гидроксиапатита. Процесс образования склерозированного дентина начинается с верхушки корня, а к 70-ти годам достигает колонки.

Строение тканей зуба. Классификация заболеваний пульпы и периапикальных тканей

Пульпа зуба

Пульпа зуба состоит из богато васкуляризированной и иннервируемой соединительной ткани. Онга окружена дентином и повторяет анатомическую форму зуба. Пульпа сообщается с периодонтом и другими тканями через верхушечное и дополнительные отверстия. Несмотря на их наличие, а по литературным данным и не малое, пульпа остается органом без выраженной коллатеральной циркуляции.

Клеточный состав характеризуется 3 главными типами клеток: неактивными мезенхимальными клетками, фибробластами и фиброцитами.

Основная субстанция пульпы имеет мукоидную консистенцию и служит матрицей, в которую внедрены клетки, волокна, сосуды. Пульпа имеет коллагеновые и эластичные волокна.

Кровоснабжение пульпы обеспечивают кровеносные сосуды, которые проникают в пульпу через верхушечное отверстие. Широкая капиллярная сеть образуется в субодонтобластическом слое. В пульпе встречаются артериальные анастамозы [Heyeraas К., 1984]. Лимфатические сосуды служат предметом дискуссии.

Возрастные изменения проявляются в уменьшении размеров полости зуба и изменениях в клетках. Уменьшается общее количество клеток, обнаруживаются фиброз пульпы и обызвествление сосудов пульпы.

Пульпит

Пульпа, как и любой соединительно-тканный орган, в ответ на раздражение реагирует воспалением. Считается, что на течение пульпита влияют два фактора: замкнутая полость и отсутствие или малое количество коллатерального кровообращения.

Современные исследования не подтверждают теорию увеличения давления в пульпе при воспалении. Давление увеличивается только в воспаленном участке. Решающее значение имеет увеличение капиллярной проницаемости [Heyeraas К., 1984].

Пульпа реагирует на раздражение с локализацией процесса в той области, которая подверглась воспалению. Воспаление может оставаться локализованным в течение длительного времени, если раздражение слабое, а при его устранении состояние пульпы часто нормализуется. Если же раздражение достаточно велико и постепенно усиливается, как при наличии кариозного очага, воспаление будет распространяться на всю пульпу, в том числе и корневую, вызывая ее некроз.

Воспаление в пульпе развивается так же, как и в других тканях. В клеточной фазе доминирует сначала нейтрофильный лейкоцитоз, а позже появляются лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки. Перемещение лимфоцитов в ткань и наличие макрофагов и плазматических клеток характеризуют хроническое воспаление. В- и Т-лимфоциты представляют гуморальную и клеточную систему иммунитета. Следует отметить, что морфологически острая воспалительная реакция может наложиться на хроническую.

В. Gazelius с соавт. (1986) указывает, что воспаление пульпы – процесс изменчивый, так как в её различных участках можно наблюдать различные стадии воспаления. Известно, что воспалительные изменения в пульпе могут иметь строгую локализацию в течение определенного времени. Например, один рог пульпы воспаляется с наличием микроабсцесса, в то время как другие участки мало и совсем не изменяются. Возможны варианты некроза корневой пульпы в одном или двух корневых каналах, в то время как в другом (других) каналах она будет воспалена. В таком случае уместен диагноз пульпо-периодонтит. Без лечения воспаление постепенно распространяется в апикальном направлении, пока вся пульпа не подвергается некрозу.

Редкий вариант развития воспаления – это образование полипа пульпы, когда временно резко замедляется явление альтерации (повреждения) и преобладает пролиферация – пролиферативный пульпит. Иногда полип пульпы может заполнять всю кариозную полость, достигая десны.

Этиология пульпита

Воспаление пульпы вызывается многими факторами, которые объединяются в 3 группы:

1. инфекционный;

2. травматический;

3. ятрогенный.

Кариозное повреждение, достигающее дентина, предоставляет возможность микроорганизмам проникать по дентинным трубочкам [Hoshiho Е., 1992]. Следует отметить, что образование зоны прозрачного дентина с избыточным отложением солей кальция является защитной реакцией. Считают, что склерозированная зона служит эффективным барьером на пути проникновения микроорганизмов в пульпу. Тем не менее пульпа реагирует и в какой-то степени изменяется во всех зубах с кариозным разрушением.

Поступление микроорганизмов по дентинным канальцам в пульпу возможно также при истирании твердых тканей – эрозии. Процесс обнажения дентинных канальцев особенно выражен у лиц, которые в процессе производства соприкасаются с кислотами. При этом нередко возникают трещины в эмали, что усиливает возможность проникновения инфекции [Edwardssen S., 1974]. Возможно поступление микроорганизмов по дентинным канальцам при наличии периодонтальных карманов, особенно при резорбции дентина.

Травматические повреждения. Скошенная фрактура коронки с обнажением пульпы и фрактура корня, независимо от места перелома, завершается воспалением пульпы.

Вывих зуба сопровождается смещением верхушки корня, что приводит к повреждению сосудов и часто завершается некрозом пульпы.

Ятрогенные факторы. Дегидратация пульпы возникает вследствие ее перегрева при препарировании зуба. Следует помнить, что для возникновения воспаления пульпы достаточно повышения температуры на 10 °С.

Краевое подтекание при реставрации с использованием пломбировочных материалов (фториды, некоторые композиты – эвикрол, кансайз и др.) также может быть причиной воспаления пульпы вследствие проникновения микроорганизмов.

Ортодонтические лечение, сопровождающееся перемещением зубов, иногда приводит к воспалению пульпы и её некрозу спустя 5 лет и более.

Некроз пульпы. Некроз пульпы, за исключением разрыва сосудов, вызывается микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности [Browne R. M., Tobias R. S., 1986].

Репаративные процессы в пульпе. Как указывалось выше, пульпа обладает значительным репаративным потенциалом. Локальные репаративные процессы зависят от интенсивности раздражающего агента. В первую очередь, они проявляются отложением заместительного дентина в ответ на раздражитель, что следую рассматривать как защитный механизм. При действии сильных раздражителей наступают необратимые изменения. Слой одон-тобластов исчезает, а в пульпе вместо клеток соединительной ткани образуются фиброзные волокна.

Реваскуляризация пульпы в несформированных зубах описана > Н. R. Stanlay (1972). Спустя 4 дня после начала терапии с применением гидроксида кальция наблюдаются первые признаки прорастания сосудов в корневой канал, а через 30 дней новые сосуды достигают коронковой пульпы. Это ткань не пульпы, а периодонта, так как она не содержит одонтобластов, а только клетки, формирующие кость и дентин. Образование твердой ткани в реваскуляризованных зубах, в конечном счете, приведет к формированию зубов, у которых клинически и рентгенологически отсутствуют полость зуба и корневой канал.

Классификация болезней пульпы и периапикальных тканей

Как следует из заголовка, эти заболевания рассматриваются в одном разделе. В 10-м пересмотре диагнозов и заболеваний, принятых ВОЗ в 1998 г., в главе XI "Болезни органов пищеварения" в разделе под шифром К04 представлены "Болезни пульпы и периапикальных тканей" (табл. 3-1).

Таблица 3-1 Международная классификация стоматологических болезней на основе МБК-10. Третье издание ВОЗ, 1997.

· К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей

· К04.0 Пульпит

o К04.00 Начальный [гиперемия]

o К04.01 Острый

o К04.02 Гнойный [пульпарный абсцесс]

o К04.03 Хронический

o К04.04 Хронический язвенный

o К04.05 Хронический гиперпластический [пульпарный полип]

o К04.08 Другой уточненный пульпит

o К04.09 Пульпит неуточненный

· К04.1 Некроз пульпы Гангрена пульпы

· К04.2 Дегенерация пульпы

o Дентикли

o Пульпарные кальцификации

o Пульпарные камни

· К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе

o К04.3Х Вторичный или иррегулярный дентин Исключены: пульпарные кальцификации ( 04.2) пульпарные камни ( 04.2)

· К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

o Острый апикальный периодонтит БДУ

· К04.5 Хронический апикальный периодонтит

o Апикальная гранулема

o К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом

o Включены: дентальный

o дентоальвеолярный

o периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения

o К04.60 Имеющий сообщение [свищ] с верхнечелюстной пазухой

o К04.61 Имеющий сообщение [свищ] с носовой полостью

o К04.62 Имеющий сообщение [свищ] с полостью рта

o К04.63 Имеющий сообщение [свищ] с кожей

o К04.69 Периапикалный абсцесс со свищом неуточненный

· К04.7 Периапикальный абсцесс без свища Дентальный абсцесс

o Дентоальвеолярный абсцесс

o Периодонталъный абсцесс пульпарного происхождения

o Периапикальный абсцесс без свища

· К04.8 Корневая киста

o Включена: киста:

o апикальная (периодонтальная)

o периапикальная

o К04.80 Апикальная и боковая

o К04.81 Остаточная

o К04.82 Воспалительная парадентальная

o Исключена: образовавшаяся в процессе формирования зубов боковая киста периодонтальная (К09.04)

o К04.89 Корневая киста неуточненная

· К04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей

В соответствии с решением Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) все регионы страны должны перейти на учет заболеваний согласно Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра как единого нормативного документа.

Данная классификация охватывает все стороны этой патологии, однако она слишком громоздка.

Р. Ford (1997) предложил простейшую клиническую классификацию.

1. Нормальная пульпа.

2. Обратимый пульпит.

3. Необратимый пульпит.

4. Некроз пульпы.

Кажущаяся простота такой систематизации при пристальном рассмотрении имеет одно очень важное достоинство – постановка диагноза определяет характер вмешательства.

Воспалительные изменения в пульпе могут иметь ограниченный характер. Например, в одном роге пульпы может оказаться микроабсцесс, в то время как в других – нет. Такие варианты воспалительных изменений внутри пульпы одного зуба находились в противоречии с ранее существующими описаниями, что не позволяло поставить правильный диагноз.

Залогом постановки правильного диагноза и успешного лечения является системный подход: изучение жалоб пациента, осмотр, вспомогательное обследование, анализ и заключение.

Ознакомление с причиной возникновения боли, в большинстве случаев, позволяет поставить предварительный диагноз или предположить, в каком направлении следует продолжить обследование, чтобы получить максимум информации.

Таблица. При выяснении характера болевых ощущений необходимо выяснить следующие детали.

1. Длительность.

Как долго продолжаются боли, возникали ли подобные боли ранее.

2. Локализация.

Точная локализация боли, иррадиация.

3. Характер.

Боль (острая, ноющая, постоянная).

Скачать полную версию реферата [1,67 Мб]   Информация о работе