Рефераты по медицине
Раны

Скачать реферат [624 Кб]   Информация о работе

Содержание

Введение Стр. 3 .

Основная часть Стр. 5 .

Глава 1 Стр. 5 .

1.1. Классификация ран Стр. 5 .

1.2. Клинические проявления и особенности течения раневого

процесса Стр. 17 .

1.3. Хирургическая обработка ран Стр. 19 .

1.4. Факторы, способствующие развитию микрофлоры в ране Стр. 22 .

1.5. Клинические проявления гнойного воспаления Стр. 23 .

1.6. Сепсис Стр. 26 .

1.7. Общие принципы профилактики и лечения гнойных осложнений

ран Стр. 29 .

1.7.1. Профилактика Стр. 29 .

1.7.2.Лечение Стр. 33 .

1.7.3. Лечение нагноившихся ран Стр. 35 .

1.8. Особые виды раневой инфекции Стр. 39 .

1.8.1.Столбняк Стр. 39 .

1.8.2. Анаэробная инфекция Стр. 42 .

1.8.3. Гнилостная инфекция Стр. 47 .

1.9. Помощь при раненияхСтр. 50 .

1.9.1. Первая доврачебная и медицинская помощь Стр. 50 .

1.9.2. Первая врачебная помощьСтр. 53 .

1.9.3. Квалифицированная хирургическая помощь Стр. 54 .

1.9.4. Специализированная медицинская помощьСтр. 55.

Глава 2.

2.1. Статистика ранений, их различий по классификации и исход во время военных действий Стр. 56 .

2.2. Алгоритм инструментальной перевязки «чистой» раныСтр. 64 .

2.3. Ситуационная задача Стр. 68 .

Заключение Стр. 70 .

Выводы и рекомендацииСтр. 71 .

Источники информации Стр. 72 .

Приложения Стр. 73 .

Приложение 1. (Укушенная рана) Стр. 73 .

Приложение 2. ( Колотая рана) Стр. 74 .

Приложение 3. ( Резаная рана) Стр. 75 .

Приложение 4. (Огнестрельная рана) Стр. 76 .

Приложение 5. (Рваная рана) Стр. 77 .

Введение

Ранениемназывают процесс механического повреждения тканей с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек и развитием местных (в зоне воздействия травмирующего фактора), регионарных (в пределах поврежденного сегмента) и общих (на организменном уровне) нарушений жизнедеятельности.

Местным проявлением ранения является рана, имеющая раневой канал и характерные анатомические и патофизиологические изменения тканей в его окружности.

Регионарные нарушения, развивающиеся за пределами непосредственного воздействия травмирующего агента, связаны с рефлекторными реакциями, повреждениями нервных и сосудистых стволов.

К общим нарушениям жизнедеятельности организма при ранениях можно отнести такие осложнения, как шок (болевой и гемморагический), а также энтодоксикоз, который развивается в последствие всасывания токсических продуктов распада размозженных тканей.

Рана(лат. vulnus, eris n.) представляет собой нарушение анатомической целостности кожных покровов и слизистых оболочек на всю их толщину, вызванное механическим воздействием. В некоторых случаях повреждению подвергаются и внутренние органы. Отличительными признаками такого нарушения принято считать болевые ощущения, зияние (расхождение краев) и кровотечение. При глубоких травмах повреждается не только кожный покров и подкожная клетчатка, но и кости, связки, мышцы, нервы, сухожилия, а порой и крупные кровеносные сосуды. Существует в медицинской практике и такое определение как комбинированные ранения. В данном случае речь идет о ранениях, которые подверглись дополнительному воздействию химических, физических или биологических факторов. В список таких факторов можно отнести:

· микробное загрязнение,

· ожог,

· ионизирующее либо жесткое электромагнитное излучение,

· отморожение и т.д.

· Раны – это одни из тех повреждений, которые наблюдаются у людей особенно часто. Это и не удивительно, так как каждый из нас может получить ранение в любое время, в любой обстановке и при любых обстоятельствах – на работе, улице, дачном участке, дома, в школе и т. п. Согласно данным статистики, эти повреждения составляют одну пятую всех диагностируемых травм. Как по объему раны, так и по ее внешнему виду, общему состоянию краев, а также по глубине повреждения специалисты довольно часто устанавливают способ ее возникновения даже без показаний самого пострадавшего.

·

· Цель – изучить особенности сестринской деятельности при ранениях.

·

· Задачи:

· - Выявление наиболее актуальных проблем, связанных с оказанием сестринской помощи при ранениях и путей их решения.

· - Изучение классификации ранений.

· - Изучение осложнений ранний.

· - Изучения методов лечения, профилактики, ухода и реабилитации пациентов с ранениями.

·

· Объект исследования– пациент.

·

· Метод исследования:теоретический.

Классификация ран

· Существует целый ряд классификаций ран в зависимости от вида рассматриваемого признака.

·

· По виду поврежденных тканейвыделяют ранения мягких тканей, мозговые раны (когда в зону раневого канала попадает вещество мозга), костные раны ( при открытых повреждениях костей).

· По наличию сопутствующих повреждениймагистральных сосудов, нервных стволов различают осложненные и не осложненные раны.

· По проникновению в полость тела(грудную, брюшную, полость суставов, черепа) выделяют проникающие и непроникающие ранения.

· По характеру ранящего предметавыделяют колотые, резаные, скальпированные, рубленные, ушибленные ( рваные, размозженные), укушенные, огнестрельные раны, а также раны, образующиеся в результате различных сочетаний указанных факторов ( колото-резанные, рвано-скальпированные).

· В зависимости от количества ран выделяют одиночные и множественные ранения.

· По происхождениюраны делят на преднамеренные (операционные) и случайные.

· Смешанная рана (vulnus mixtum).Для смешанных ран характерно сочетание признаков разных ран: колото-резаная рана, рвано-ушибленная и. т. д.

Операционные раны являются преднамеренными, т. к. они наносятся умышленно с лечебной или диагностической целью. Характерной особенностью этих ран является то, что они не инфицированы, потому что наносятся в условиях операционной. Оперативное вмешательство выполняется всегда под обезболиванием, рана наносится с учетом анатомического строения, с минимальной травматизацией, с тщательным гемостазом, с последующим максимальным восстановлением анатомических структур. Благодаря этому создаются самые благоприятные условия для заживления ран.

Все раны, полученные в результате травмы, считаются случайными. Характерным для них является обязательное инфицирование.

По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента раны делят на резаные (vulnus incisum); колотые (vulnus punctum), рубленые (vulnus caesum); ушибленные (vulnus contusum), размозженные (vulnus conguassatum); рваные (vulnus laceratum), укушенные (vulnus morsurn), огнестрельные (vulnus sclopetarium), отравленные (vulnus venenatum), смешанные (vulnus mixtum).

Резаные раны (vulnus incisum)- возникают в результате воздействия острого предмета на поверхность кожи (нож, бритва, осколки стекла, металла и т. д). При насении раны усилие сосредоточивается на узкой площади, на которой развивается высокое давление, легко разделяющее ткани в направлении действия ранящего предмета. Отличаются минимальным разрушением тканей по ходу раневого канала и окружающих тканей. Края раны ровные, гладкие зияют в зависимости от эластичности тканей и направление линии разреза (взаимоотношения оси раны и лангеровских линий).

Болевой синдром выражен умеренно, кровотечение значительное. В большинстве случаев имеются хорошие условия для эвакуации отделяемого из раневой полости.

При этом виде ран могут повреждаться крупные кровеносные сосуды, нервы, мышцы, сухожилия. Если вышеуказанные повреждения отсутствуют, и в ране не развивается инфекция, то в связи с небольшим объемом повреждения, раны заживают без осложнений, чаще — первичным натяжением.

Колотые раны (vulnus punctum)– возникают в результате глубокого проникновения острого длинного тонкого инструмента (шило, штык, нож, спица, заточка и. т. д.). Особенностью колотых ран является значительная глубина при небольшом повреждении кожных покровов. Она имеет малые размеры входного отверстия, сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. Из-за малого диаметра раневого канала края раны быстро склеиваются, поэтому затрудняется отток раневого отделяемого, создаются благоприятные условия для развития инфекции, в том числе анаэробной. При этом виде ран болевой синдром не выражен, зияние отсутствует, наружного кровотечения нет, но могут развиваться в глубжележащих тканях гематомы. Колотые раны очень коварны — небольшие внешние повреждения могут сопровождаться нарушением целостности глубже расположенных сосудов, нервов и внутренних органов. Эти особенности обусловливают трудности диагностики характера повреждения в результате ранения.

Рубленые раны (vulnus caesum)– возникают в результате воздействия острого предмета (топор, шашка, сабля) с большей силой перпендикулярно или под углом к тканям. Для них характерно глубокое повреждение, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей. Они занимают промежуточное положение между резаными и ушибленными. Края раны ровные с осаднением и кровоизлияниями вокруг. Болевой синдром значительный, могут возникать сильные кровотечения. Часто повреждаются внутренние органы, кости, сосуды и нервы.

Ушибленные раны (vulnus contusum )– возникают при воздействии тупого жесткого предмета с широкой повреждающей поверхностью на ткани в областях, где имеется твердая опора в виде костей. Для того, чтобы преодолеть сопротивление кожи, ранящий предмет должен повредить менее прочные, но хрупкие глубокие образования (мышцы, кости). Характерно наличие большого количества размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей. Рана имеет неправильную форму, неровные края, широко зияет. Вокруг раны имеется широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и нарушением жизнеспособности, которые подвергаются в дальнейшем некрозу. Болевой синдром выражен из-за большой зоны повреждения, кровотечение чаще небольшое, т. к. сосуды быстро тромбируются вследствие повреждения стенки сосудов на большом протяжении.

Раздавленные, размозженные раны (vulnus conqvassatum)– образуются при воздействии тупого предмета с широкой поверхностью при противопоставлении твердой опоры (кости, другие предметы). Характерно раздавление и обширный некроз тканей. Мягкие ткани и мышцы раздавливаются на подлежащих костях, а иногда повреждаются и кости. Края неровные, раны широко зияют. Окружающие ткани пропитываются кровью, имеются нежизнеспособные участки. Болевой синдром выражен. Кровотечения чаще небольшие. Повреждения крупных сосудов, нервов наблюдается редко. Часто осложняются развитием инфекции

Рваные раны (vulnus laceratum)— возникают при воздействии предмета под углом к поверхности кожи, когда сила ранящего предмета превышает допустимую прочность тканей. Чаще возникают при воздействии движущих частей механизмов (трансмиссий, пил и. т. д.) Характерны значительный объем повреждений, отслойка кожи на протяжении. При полном или почти полном отделении лоскута кожи, рана называется скальпированной. Форма раны обычно неправильная, широко зияет, края её неровные, имеются массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Отмечается выраженный болевой синдром, могут быть массивные кровотечения, но чаще кровотечение умеренное, рана заполнена сгустками крови. Такого характера раны могут возникать также при осколочных огнестрельных ранениях.

Укушенные раны (vulnus morsum)– возникают в следствие укуса животными и человека. Они имеют те же особенности, что и рваные и ушибленные раны. Однако, их отличительной особенностью является не столько обширные и глубокие повреждения, сколько высокая инфицированность вирулентной микрофлорой рта человека или животного. Поэтому при этих ранах высокая частота местных и общих осложнений. Укушенные раны часто осложняются развитием острой инфекции, несмотря на то, что зона повреждения не особенно велика.

Укусы крыс, мышей, куницы, белок, и кошек могут привести к заболеванию “крысиной болезни” (содоку), собак и лис - к бешенству.

Отравленные раны (vulnus venenatum)— возникают при укусах ядовитых змей и насекомых или попадании в рану отравляющих веществ (бытовые, промышленные, боевые отравляющие вещества, радиоактивное загрязнение). Основным патогенетическим фактором является яд, который попадает в организм человека. Наиболее опасными являются раны, возникающие при укусах ядовитых змей (гадюка, гремучая змея, кобра, щитомордник и др.). Змеиный яд представляет собой прозрачную желтоватую или зеленоватую жидкость кислой реакции. Яд может содержать нейротоксины, геморрагины и гемолизины. В яде европейских змеи содержатся два последних токсина. Яды змей неевропейского региона содержат нейротоксины, вызывающие паралич дыхания, приводящий к смерти.

Укус гадюки обыкновенной осуществляется двумя ядовитыми зубами, удаленными приблизительно на 1 см друг от друга. Визуально на месте укуса определяются точки как после укола швейной иглой. Гадюка за один укус выделяет в рану 0,02-0,1 мл яда. Степень ядовитости зависит от возраста змеи, количества яда, попавшего в организм, и времени года (в жаркое время ядовитость выше), места и глубины укуса. Обычно укусы локализуются в области конечностей. Яд оказывает местное и общее действие на организм. Местно в области укуса возникают резкая боль, развивается распространенный болезненный отек. Иногда объем конечности увеличивается в два раза и отек переходит на туловище. Ткани приобретают сине-красное окрашивание.

Резорбтивное действие проявляется головными болями, головокружениями, обмороками, коллаптоидными состояниями, рвотой, поносом. Укусы обыкновенной гадюки редко приводят к смерти. В дальнейшем кровоточащий отек тканей может приводить к образованию пузырей с геморрагической жидкостью, иногда возникает некроз мягких тканей с образованием язвы. Но наиболее часто развиваются тромбофлебиты, лимфадениты, лимфангиты, нередко образуются флегмоны, абсцессы.

Укусы паукообразных (скорпионы, пауки, тарантулы, каракурты и др.) и насекомых (москиты, пчелы, слепни, осы, шершни и др.) вызывают местные и общие реакции, интенсивность которых зависит от вида, количества и качества яда. На месте укуса появляется боль, зуд, гиперемия, отечность различной интенсивности. При попадании инфекции в место укуса могут возникнуть флегмоны, абсцессы.

Огнестрельные раны (vulnus sclopetarium)– возникают при попадании снарядов огнестрельного оружия (пуль, осколков, стреловидных элементов) и т. д. Они отличаются целым рядом особенностей. Для них характерны специфический механизм образования:

· обширность повреждения, далеко выходящая за пределы раневого канала;

· сложность формы и строения раневого канала;

· наличие зоны молекулярного сотрясения, являющейся источником зоны вторичного некроза;

· высокая степень инфицированности, наличие в ране инородных тел (обрывков одежды, осколков и т. д.).

Выше перечисленные особенности создают неблагоприятные условия для заживления ран. Огнестрельный снаряд в полете имеет определенную энергию, полученную за счет сгорания взрывчатого вещества.

Для современного оружия характерна высокая начальная скорость (более 700-1000 м/с). Учитывая, что кинетическая энергия зависит от массы снаряда и скорости его полета, как это видно из формулы: E=mv2/2, то современные огнестрельные снаряды обладают высокой кинетической энергией. Поэтому тяжесть поражения при огнестрельных ранениях обуславливается тем, что при попадании часть или вся энергия снаряда передается окружающим тканям.

Характер огнестрельного ранения зависит от конструктивных особенностей ранящего снаряда — его баллистических свойств (материал, калибр, устойчивость в полете или способность к “кувырканию” и др.). Тяжесть ранения определяется и физическими свойствами тканей, в которые попадает ранящий снаряд (плотность, толщина или объем, эластичность, однородность и т.д.). Основным отличием механизма образования огнестрельной раны от других видов ран является возникновение временной пульсирующей полости. Механизм повреждения при попадании огнестрельного снаряда следующий. В первый момент ранящий снаряд вызывает прямое повреждение тканей, действуя наподобие клина. Дальше пуля продвигается вперед вместе с головной волной, а вокруг нее образуется облако частиц разрушенных тканей, которым передается часть энергии снаряда. Эти частицы вместе с воздухом и другими газами распространяются во всех направлениях, образуя полость, превышающую в несколько раз размеры ранящего снаряда.

После достижения максимальных размеров, она начинает спадаться, однако давление в полости раневого канала не успевает выровняться с окружающим, поэтому снова происходит ее увеличение. Так происходит несколько колебаний, которые по времени значительно превышают время прохождения снаряда, при этом окончательно формируется раневой канал. Временная пульсирующая полость совершает колебания высокой амплитуды в течение тысячных долей секунды, вызывая феномен “внутритканевого взрыва”. Перепады давления, возникающие во время пульсации полости, способствуют проникновению в глубину раны инородных тел и первичному микробному загрязнению.

Огнестрельный снаряд, проходя через ткани с различной плотностью, отклоняется от прямой траектории движения, усложняя ход раневого канала. Это явление название первичной девиации раневого канала.

Раневой канал может изменяться из-за различной сократимости поврежденных анатомических структур (кожи, фасций, мышц). Эти изменения называются вторичной девиацией раневого канала. Если пуля способна к кувырканию, то первичная девиация носит более выраженный характер. При этом увеличивается площадь соприкосновения тканей и пули, а, следовательно, и передаваемая энергия разрушения. В случае разрушения огнестрельного снаряда в тканях раневой канал может иметь дополнительные ходы. Увеличивать и усложнять раневой канал могут плотные костные отломки, возникающие при повреждении кости и выступающие в роли вторичных ранящих снарядов.

При огнестрельной ране выделяют три зоны:

- зона раневого дефекта (первичный раневой канал) — заполнена сгустками крови, раневым отделяемым. Здесь находятся свободно лежащие тканевые фрагменты, инородные тела.

- зона первичного травматического некроза — возникает под воздействием кинетической энергии, передаваемой от пули тканям. Она содержит нежизнеспособные и частично нежизнеспособные ткани, пропитанные кровью.

- зона молекулярного сотрясения тканей — располагается кнаружи от зоны первичного некроза. В этой зоне ткани сохраняют свою структуру, однако, их жизнедеятельность резко нарушена. Часть тканей находится в состоянии пониженной жизнедеятельности (некробиоз), в некоторых тканях развиваются мелкие очаги некроза. Дальнейшая судьба тканей в этой зоне зависит от последующих условий их существования. В случае неблагоприятного течения из-за расстройств кровообращения и прогрессирующего нарушения трофики ткани могут погибать, образуется зона вторичного некроза.

Некоторые ткани в зоне молекулярного сотрясения имеют повреждения на уровне клеточной микроструктуры, и в последующем восстанавливают нормальные свойства. Эта зона получила название зоны собственно молекулярного сотрясения. Часть тканей может вообще не иметь структурных повреждений, нарушения в них обусловливаются физиологическими изменениями иннервации и микроциркуляции — зона физиологических нарушений. Зону молекулярного сотрясения называют еще «кладовой последующего некроза». Наличие этой зоны обусловливает особенности и сложность лечения огнестрельных ран. Зоны раны по ходу раневого канала представлены неравномерно, а как бы мозаично. Размеры зон также варьируют, что и обусловливает диагностические и лечебные трудности.

Огнестрельные ранения часто сопровождаются повреждением внутренних органов, сосудов, нервов. Одновременно может быть повреждение нескольких полостей организма. Учитывая, что раневой канал чаще всего не является прямой линией от входного до выходного отверстия, могут повреждаться самые разные органы, находящиеся в разных анатомических областях. Повреждении внутренних органов сопровождается их разрывами, массивными размозжениями стенок.

Для огнестрельных ранений характерно развитие инфекционных осложнений. Связано это и с наличием обширной зоны некроза, и с обильным загрязнением раны. Огнестрельные снаряды несут на себе масло и копоть из оружия, в результате образования пульсирующей полости в раневой канал затягиваются куски одежды, земля и. т. д.

Наличие большого количества некротизированных тканей и высокая инфицированность значительно увеличивают риск нагноения. При огнестрельных ранениях создаются благоприятные условия для развития анаэробной инфекции. Этому способствуют наличие массивного повреждения мышц, а также затрудненный доступ кислорода из-за небольшого диаметра входного отверстия

Для огнестрельных ранений имеется дополнительная классификация.

По повреждающему фактору:

1. Низкоскоростные огнестрельные ранения. Возникают при ранениях из малокалиберного оружия ( пистолет, винтовка), или при выстрелах с большого расстояния, когда пуля теряет скорость. В таких случаях скорость пули не превышает 600 м/с.

Для таких ран характерно небольшое входное отверстие и умеренный объем повреждения тканей. Раневой канал обычно прямой и в большинстве случаев заканчиваться слепо.

2. Высокоскоростные огнестрельные ранения. Возникают при ранениях огнестрельными снарядами современного автоматического оружия. Скорость полета пули достигает 900 м/с и выше. Характерны обширные повреждения, с извилистым раневым каналом. Входное отверстие небольшое, а выходное с дефектом тканей.

3. Дробовые ранения. Для дробовых ран характерно наличие множества отдельных ран. При выстрелах с небольшой дистанции возникает контузия органов и тканей, из-за воздействия ударной волны.

По виду ранящего снарядавыделяют раны - ножевые, пулевые, осколочные, стреловидные и т. д.

По характеру раневого каналавыделяют:

1. Сквозные раны — имеет входное и выходное отверстия. Ранящий снаряд не остается в организме.

2. Слепые раны — имеет только входное отверстие. Ранящий снаряд остается в организме в конце раневого канала.

3. Касательные – характерно ранение поверхностных тканей, без проникновения в полости организма.

По количеству ран различают:

1. Одиночные - повреждения, характеризующиеся наличием одного раневого канала;

2. Множественные раны характеризуются возникновением нескольких раневых каналов.

По отношению к полостям организмавыделяют непроникающие и проникающие раны.

Проникающими считаются раны, если ранящий снаряд повреждает париетальный листок серозной (синовиальной, твердой мозговой) оболочек и проникает в какую-либо полость организма. Если повреждения указанных оболочек нет, то рана непроникающая. Проникающая рана может быть с повреждением и без повреждения внутренних органов. Этот вид ран очень опасен, т. к. могут сопровождаться внутренними массивными кровотечениями, нарушениями функций жизненно важных органов, развитием тяжелых гнойно-септических осложнений (перитонита, эмпиемы плевры, гнойного артрита и. т.д.).

По сложности различаютпростые и сложные раны. При простых ранах имеется повреждение только кожи, подкожной клетчатки, мышц. Если при ранении повреждаются внутренние органы, кости, суставы, магистральные сосуды и нервные стволы, то рана считается сложной.

По области поврежденияразличают раны головы, туловища, шеи, конечностей.

По протяженностиразличают изолированные и сочетанные раны.

Изолированной считается рана, если она расположена в пределах одной анатомической области и имеется повреждение не более одного органа. При повреждении нескольких областей или нескольких органов рана называется сочетанной.

По количеству поражающих фактороввыделяют простое и комбинированное ранение. Простое ранение возникает при воздействии только механического фактора. При повреждении разными травмирующими агентами (термическое воздействие, проникающая радиация, радиоактивное заражение, СВЧ-излучения и. т.д.) следует говорить о комбинированном ранении.

По наличию микрофлорыв ране их делят на асептические, бактериально-загрязненные раны, инфицированные.

Асептические раны– это операционные раны, нанесенные в стерильных условиях. Для них характерно практически полное отсутствие микрофлоры в ране. В связи с этим асептические раны заживают без проявлений инфекционного процесса.

Под термином бактериально-загрязненная рана понимают состояние, когда в рану попали микроорганизмы, но механизмы защиты способны подавить их и не наблюдается клинических признаков инфекционного процесса в ней. Все случайные (травматические) раны являются бактериально-загрязненными.

Инфицированной рану считают тогда, когда появляются признаки местной или общей инфекции. При развитии в ране нагноения ее считают гнойной.

Клинические проявления и особенности течения раневого процесса

Любое повреждение вызывает боль. При ранениях интенсивность болевого синдрома зависит от характера ранящего предмета, обширности и области повреждения, а также от эмоционального состояния пострадавшего. При множественных ранениях мягких тканей и несвоевременного оказанной медицинской помощи болевой синдром может стать весьма выраженным и привести к развитию шока. Кровотечение сопровождает любое ранение, но его выраженность различна. Интенсивность и продолжительность кровотечения зависят от величины поврежденного сосуда и характера раны. При резаных ранах оно более продолжительное, при колотых и ушибленных, как правило, незначительное. В зонах, богатых кровеносными сосудами (кисть, лицо, волосистая часть головы), кровотечение, даже при незначительных повреждениях может быть весьма интенсивным, быстро приводя к острой кровопотере. Особенно опасны в этом отношении так называемые зияющие раны, нанесенные поᴨȇрек апоневротических волокон.

Скачать полную версию реферата [624 Кб]   Информация о работе