Шпаргалка
Язвенная болезнь
Скачать шпаргалку [18,4 Кб] Информация о работе
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ:
Язвенная болезнь занимает 2 место после хронического гастри-
та. Мужчины страдают в 2 раза чаще, чем женщины. В 80% случаев
страдают люди до 40 лет - это имеет большое социальное значение.
Это общее хроническое рецидивирующее заболевание, харктери-
зующееся преимущественносезонными обострениями с появлением язвы
в стенке желудка или 12-перстной кишки. За последние 10 лет се-
зонность стала смазанной - обострения стали возникать даже в
теплое время года.
По локализации делят на пилородуоденальную и медиогастраль-
ную.
Этиология
1. Нервно-психический стресс.
2. Нарушение питания.
3. Биологические дефекты, наследуемые при рождении.
Роль наследственной предраположенности несомненна, особенно
при пилородуоденальной локализации.
Язы 12-перстной кишки возникают преимущественно в молодом
возрасте. Язвы желудка - в более старшем.
Наблюдается нарушение секреторной и моторной функции желуд-
ка. Существенное значение имеет нарушение нервной регуляции
гастродуоденальной области. Ваготония, обусловленная повышением
активности парасимпатической нервной системы, должна иметь веду-
щее значение в патогенезе язвенной болезни, так как :
1. у больных повышен тонус блуждающего нерва:
- брадикардия,
- потливость,
- запоры и т.д.
2. Даже в период ремиссии повышено содержание ацетилхолина.
По концепции С.Ч. Рысса и Е.С.Рысса ( 1968 ) под влиянием
внешних и внутренних факторов нарушение координирующей функции
коры головного мозга в отношении подкорковых образований. Это
вызывает вторичное стойкое возбуждение ядер вагуса. Повышение
тонуса блуждающих нервов вызывает повышение секреции соляной
кислоты, пепсина, а также усиление моторики желудка. Важную роль
отводят авторы и гипофиз-адреналовой системе. Повышенная вагус-
ная импульсация достигает железистого аппарата желудка вследс-
твии "разрешающего действия" стероидных гормонов, снижающих ре-
зистентность слизистой желудка. Учитывается также роль предрас-
полагающих факторов - наследственности, конституциональных осо-
бенностей, условий внешней среды.
Но кроме нейрогенных механизмов, есть еще ряд гуморальных
нарушений деятельности желез внутренней секреции: у больных с
болезнью Иценко-Кушинга глюкокортикоиды способствуют образованию
язв ( этот тоже может быть осложнением терапии преднизолоном ).
Имеет значение также и влияние местных гормонов:
- повышение содержания или чувствительности к гастрину;
- гистамин;
- серотонин.
Но есть вещество, обладающее противоположным действием - они
угнетают функцию обкладочных клеток:
- гастрин; } этим веществам предается большое значение в
- секретин.} периоде восстановления после язвенной болезни
Большая роль придается также кислотно-пептическому фактору:
- повышение секреции соляной кислоты и пепсина, которые аг-
рессивно действуют на слизистую. Язва без повышения соляной кис-
лоты не образуется: если есть язва, но нет соляной кислоты - это
практически рак. Но нормальная слизистая довольно устойчива к
действию повреждающих факторов. Поэтому, в патогенезе необходимо
учитывать также и защитные механизмы, предохраняющие слизистую
от образования язв. Поэтому при наличии этиологических факторов
язва образуется не у каждого.
Внешниеспособствующие факторы:
1. Алиментарные. Отрицательное эррозирующее влияние на сли-
зистую и пища, стимулирующая активную секрецию желудочного сока.
(в норме травмы слизистой заживают за 5 дней). Острые, пряные,
копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем
пищи, скорее всего и холодная пища, нерегулярное питание, сухое-
дениЕ, рафинированные продукты, кофе.
2. Курение - достоверно.
Прямое улцерогенное действие алкоголя не доказано, хотя он
обладает мощным сокогенным действием и не имеет антацидного.
Вес Шея - соотношение фактров защиты и агрессии. Если защи-
та и агрессия уравновешены, то язвенной болезни не будет, пато-
логия возникает при перевешивании какой-либо группы факторов.
Факторы, влияющие на патогенез
1. Кислотно-пептический - повышение секреции соляной кисло-
ты, увеличение G-клеток, участвующих в ее выработке.
2. Снижение поступления щелочного дуоденально-панкреати-
ческого сока.
3. Нарушение координации между секрецией желудочного сока и
щелочного дуоденального содержимого.
4. Нарушенный состав слизистого покрытия эпителия желудка
(мукогликопротеиды, способствующие репарации слизистой. Это ве-
щество называют сурфактантом желудка, он покрывает слизитую
сплошным слоем, защищая ее от ожога).
5. Секреция ульцерогенной фракции пепсиногенов.
Защитные факторы
1. Адекватный капиллярный кровоток в подслизистом слое.
2. Выработка протекторного простогландина клетками желудка.
3. Стимуляция секреции слизи клетками желудка и 12-перстной
кишки и выработка бикарбонатов. Она осуществляется рефлекторно и
спосбствует ощелачиванию среды.
4. В 1983 году Уоррен и Маршалл выделили из слизистой обо-
лочки Campilobacter pylori - граммотрицательную спиралевидную
бактерию. Ее не следует рассматривать в качестве причины, она
способствует хронизации процесса, снижает защитные свойства обо-
лочки, обладает муцимазной и уреазной активностью. Уреазная -
расщепляет мочевину и окружает себя облачком аммония, которое
прелохраняет бактерию от кислого содержимого желудка.
Муциназная проявляется в расщеплении муцина и, следователь-
но, снижении защитных свойств слизи.
Campilobacter был обнаружен и у здоровых людей. Часто выяв-
ляется при пилородуоденальных язвах, но не всегда, значит его
присутствие не является главным в образовании язвы.
В дне, стенках и теле желудка микроб встречается редко, его
находят чаще между клетками слизистой желудка. Секреция гистами-
на тучными клетками усиливается, что нарушает микроциркуляцию.
Это способствует ульцерации.
Чаще язва возникает на фоне гастрита В, локализуется на
стыке между измененной и здоровой слизистой оболочкой.
Язвенная болезнь реализуется не без участия других органов
и систем, например, было отмечено влияние n.vagus, хотя недавно
его роль преувеличивали. При пилородуоденальной язве характерна
тревожность, мнительность, эгоцентризм, повышенные притязания,
тревожно-фобический, ипохондрический синдром.
Классификация
-------------
1. По локализации:
- прекардиальный,
- субкардиальный,
- препилорический отдел желудка,
- луковица 12-перстной кишки.
2. По стадиям:
- предъязвенное состояние (дуоденит, гастрит В);
- язва.
3. По фазе:
- обострение,
- затихающее обострение, ремиссия.
4. По кислотности:
- с повышенной,
- нормальной,
- пониженной,
- с ахлоргидрией.
5. По возрасту заболевания:
- юношеские,
- пожилого возраста.
6. По осложнениям:
- кровотечение,
- перфорация,
- перивисцерит,
- стеноз,
- малигнизация,
- пенетрация.
Признаки предъязвенного состояния при медиогастральной язве:
1. Хронический гастрит, особенно с нормальной или повышен-
ной секрецией, особенно в возрасте 35-40 лет.
2. Выраженность и нарастание болевого синдрома.
3. Рвота кислым содержимым и изжога, после рвоты боли сти-
хают.
Признаки предъязвенного состояния при язве 12-перстной кишки:
1. Язвенный наследственный анамнез. Чаще это молодые (до
35-40 лет), худощавые, с вегетативной лабильностью.
2. Выраженный диспептический синдром, изжога (иногда пред-
шествует за 1-2 года). Провоцируется жирнй, соленой пищей, сухо-
едением. Через 1-2 часа после еды появляются боли, может быть
болезненность при пальпации, в соке повышен уровень кислотности.
Рентгенологически для предъязвенного состояния определяется: мо-
торно-эвукуаторная дисфункция, пилороспазм; может быть деформа-
ция, которая исчезает после введения атропина. При ФГС нередко
эрозии, признаки гастрита, нарушение функции привратникового жо-
ма (спазм или зияние).
Клиника:
-------
Клиника разнообразна и во многом определяется локализацией
язвы. При язвах задней стенки тела желудка и кардии боли возни-
кают после приема пищи, локализуется под мечевидным отростком,
здесь определяется положительный симптом Менделя. Боли ноющие,
тупые, нередко иррадиируют за грудину, в область сердца. Рвота
сравнительно редко, преобладает тошнота и изжога. Для язв малой
кривизны боли в эпигастрии и четкий ритма: через 15-60 мин. пос-
ле еды. Для антральных язв характерна четкая периодичность и
"голодные боли", секреторная функция желудка при этом повышена.
Наиболее склонны к проффузным кровотечениям.
Главнейшим симптомом язвы 12-перстной кишки являются боли -
поздние ( через 1.5-3 часа после еды ), голодные, ночные, стиха-
ющие после приема пищи и антацидов. Боли локализуются в подло-
жечной области, иногда около пупка и в верхнем правом квадранте
живота, нередко иррадиируют в спину, иногда за грудину. Боли
часто режущие, пронизывающие, реже - тупые боли. Постоянные бо-
лим с определенной локализацией характерны для пенетрирующих
язв. Второй важнейший симптом - рвота, обычно на высоте обостре-
ния болезни, вызывающая, как правило, облегчение болей. Из дис-
пептических расстройств наиболее часто отмечается изжога, иногда
в качестве единственного симптома заболевания. Менее характерна
отрыжка кислым, чаще после еды. Аппетит обычно не нарушен. Ха-
рактерна склонность к запорам, сезонный характер обострений
( весной и осенью ). Язык обычно наложен белым налетом. Повышена
секреторная и моторная функция желудка.
Возможны также сочетания язвы желудка и 12-перстной кишки.
Болевой синдром в этом случае характеризуется двумя волнами: че-
рез 40-60 мин. появляются болевые ощущения, которые резко усили-
ваются через 1.5 - 2 часа и длительно продолжаются. Наблюдается
рвота и упорная изжога.
Купируют боли триган, спазган, но-шпа, атропин и другие
спазмолитики. Также помогает грелка, следы после нее (пигмента-
ция кожи живота) указывают на язвенную болезнь. Дополнительная
молочная железа у мужчин - генетический маркер явенной болезни.
Б. Диспептические явления:
1. Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа после
еды наиболее характерна для 12-перстной. Рефлюкс-эзофагит.
2. Отрыжка. Более характерна для язвы желудка, чаще возду-
хом. Тухлым - признак стеноза.
3. Тошнота (для антральных язв).
4. Рвота - при функциональном или органическом стенозе
привратника. При неосложненных язвах - редкое.
5. Обычно сохранен или повышен аппетит, особенно при язве
12-перстной кишки, но есть стеофобия - боязнь еды из-за ожидае-
мых болей.
Функции кишечника:
Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луко-
вице 12-перстной кишки, "овечий" стул, спастическая дискинезия
толстого кишечника.
Изменения со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность,
эмоциональная лабильность - при язве 12-перстной кишки.
При сборе анамнеза следует учитывать:
Длительность заболевания с появлением болей, изжоги и всех
остальных признаков, когда была обнаружена "ниша" - рентгеноло-
гически ил на ФГС, частоты и длительность обострений, сезон-
ность. ЧЕМ купируется, спросить про черный стул и другие ослож-
нения. Чем и как лечился, наследственность, последнее обостре-
ние, с чем было ывязано, регулярность приема пищи, посещение
столовых, оценить сохранность зубов. Стрессовые состояния,
посменная работа, командировки и пр. Курение, алкоголизм. Из
профессиональных вредностей - СВЧ, вибрация, горячий цех. Служба
в армии.
Объективно:
Худощавые, астеничные - язва 12-перстной кишки. Снижение
веса не всегда характерно. Если край языка острый, сосочки ги-
петрофированы - повышена секреция соляной кислоты, налет - гаст-
рит, может быть холецистит. Если язык рыхлый, со следами зубов -
снижение секреции соляной кислоты. Втянутый, болезненный живот -
при перивисцерите, перигастрите, перидуодените, пенетрации.
Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.
Лабораторные методы диагностики
1. В клиническом анализе крови можно найти гиперхромную
анемию, но может быть и наоборот замедление СОЭ (луковица
12-перстной). Часто может быть эритроцитоз.
2. Кал на реакцию Грегерсена. Если ++++, то предупредить
эндоскописта перед ФГС или вообще не делать, так как опасно.
3. Изучение кислотообразующей функции жулудка. Оценивается
натощак и при различной модуляции кислотообразовательной функции.
- Беззондовый метод (ацидотест). Таблетки перорально, они
взаимодействуют с соляной кислотой, изменяются, выводятся с мо-
чой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о коли-
честве соляной кислоты. Метод очень грубый, применяется тогда,
когда невозможно исрользовать зондирование или для скрининга
населения.
- Метод Лепорского. Оценивается объем секреции натощак (в
норме 20-40 мл). Оценивается качественный состав тощаковой функ-
ции: 20-30 ммоль/литр норма общей кислотности, до 15 - свободная
кислотность. Если свободная кислотность равна нулю - присутствие
молочной кисллоты, возможна опухоль. Затем проводится стимуля-
ция: капустный отвар, кофеин, раствор спирта (5%), мясной буль-
он. объем завтрака 200 мл, через 25 минут изучается объем желу-
дочного содержимого (остаток) - в норме 60-80 мл, затем каждые
15 минут в отдельную порцию. Объем за последующий час - часовое
напряжение. Общая кислотность 40-60, свободная 20-40 -норма.
Оценка типа секреции. Когда максимальная возбудимый или тормоз-
ной тп секреции.
- Парентеральная стимуляция с гистамином (будет чуство жа-
ра. гипотония. Осторожно при гипертонической болезни, ИБС, брон-
хиальной астме). Критерием является дебит/час соляной кислоты -
объем кислоты, вырабатыаемой за час. Далее оценивается базальная
секреция - 1,5-5,5. Вводится гистамин 0,1 мл на 10 кг массы те-
ла. Через 1 час объем должен быть 9-14 ммоль/час. Максимальная
секреция оценивается с максимальной дозой гистамина (дольше в 4
раза) - через 1 час объем 16-24 ммоль/час.
Лучше вместо гистамина использовать пентагастрин.
- рН-метрия - ищмернеие кислотности епосредственно в желуд-
ке с помощью зонда с датчиками. рН измерфют натощак в теле и ан-
тральном отделе (6-7). в норме в антральном отделе после введения гистамина 4-7.
2. Оценка протеолитической функции желудочного сока. В же-
лудок погружают зонд с субстратом. Через сутки зонд извлекается
и изучают изменения.
3. Рентгенологические изменения:
- "ниша" - доступность верификации не менее 2 мм.
- конвергенция.
- кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши.
- рубцовые деформации.
Косвенные признаки:
- чрезмерная перистальтика желудка,
- втяжения по большой кривизне - симптом "пальца".
Локальная болезненность при пальпации.
Рентгенологически локализация язвы 12-перстной кишки обна-
руживается чаще п на передней и задней стенках луковицы.
Подготовка по Гуревичу:
Проводится если есть отек слизистой оболочки желудка. 1
грамм амидопирина растворяют в стакане воды, добавляют 300 мг
анестезина - 3 раза в день. Адреналина 0,1% 20 капель - разба-
вить и выпить. курс - 4-5 дней.
Обязательно ФГС. Абсолютным показанием является снижение
секреции , ахилия и подозрение на язву. Производят биопсию.
Противопоказания - ИБС, варикозные вены пищевода, диверти-
кулы пищевода, бронхиальная астма, недавнее кровотечение.
Особенности язвенной болезни у старикой. Если язва формипу-
ется старше 40-50 лет, то необходимо исключить атеросклероз ме-
зентериальных сосудов. Течение стертое, нет болевых ошэщущений,
диспептических расстройств. Часто сочетается со стенокардией аб-
доминальной локализации, проявляющийся при тяжелой работе, у
больных имеется атеросклероз мезентериальных сосудов и аорты.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1. 10-15% кровотечение. возникает рвота с примесью крови
или без. Дегтеобразный стул (мелена), часто сопровождается гемо-
динамическими расстройствами, изменение содержания гемоглобина и
ээритроцитов, формируется острая анемия. ФГС делать осторожно.
2. Перфорация - кмнжальная боль, рвота и т.д. Развивается
перитонит. перфорация пожет быть подострого характера, если
сальник прикрывает перфорационное отверстие. Рентгенографически
- поддиафрагмальное скопление газа.
3. Перидуодениты, перигастриты, перивисцерит - изменение
характера болевых ощузений, ритм болей исчезает, становятся
постоянными, интенсивными, особенно при физической работе, после
еды могут иррадиировать в различные места.
4. Пенетрация язвы(6-10%) - чаще всего в поджелудочную же-
лезу. В этих трех случаях наблюдается резко выраженный болевой
синдром, теряется цикличность боли. Боли носят опоясывающий ха-
рактер, отдают в спину. Рентгенологически находят глубокую нишу.
5. Перерождение язвы в рак. Язва 12-перстной кишки в рак не
перерождается практически никогда. Чаще всего возникает первич-
но-язвенная форма рака. К этому склонны лица пожилого и старики.
Боли становится постоянными, пропадает аппетит, тошнота, отвра-
щение к мясу, снижение массы тела, снижение желудочной сереции
вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена,
повышенно СОЭ и анемизация .
6. Рубцовый стеноз привратника:
а). функциональный - устраняется приемом холинолитиков;
б). органический - в 1% случаев. Требует хирургического
лечения. Преобладает не болевой синдром, а желудоч-
ная диспепсия. Необходимо повторное ( через 6 часов
) исследование с барием. Может быть и ложный орга-
нический стеноз, обусловленный воспалительным ин-
фильтратом вокруг язвы. При этом достаточно провес-
ти противоязвенную терапию и стеноз исчезает.
Стадии стеноза:
I стадия - эпизодическая рвота из-зи задержеки пищи, часто-
той 1 раз в 2-3 дня.
II стадия - постоянное чуство тяжести, ежедневная рвота,
рвотные массы содержат пищу, съеденныю накануне.
III стадия - выраженное стенозирование, с трудом проходит
вода, видна желудочная перистальтика, шум плеска. Рвота вызыва-
ется искусственно, рвотные массы с гнилостным запахом.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Диета - является решающим фактором, фоном для медикамен-
тозного лечения. Строгое ограничение и механическое щажение не-
обходимо только в период обострения, в период ремиссии оно не
требуется. Главное - частый дробный прием пищи, не менее 6 раз в
сутки, так как пища обладает:
а). антацидными;
б). буферными свойствами, особенно белковая пища.
Важно полноценное белковое питание - до 140 гр белков в сутки,
это ускоряет регенерацию слизистой.
2. При обострении - постельный режим;
3. Прекращение курения;
4. Медикаментозное лечение:
а). для уменьшения влияния парасимпатической нервной системы -
Атропин - эффективен в дозах, дающих клиническую ваготомию, но
при этом возможно большое количество осложнений. Критерием явля-
ется сердечно-сосудистая система - появление тахикардии после
бради- или нормокардии.
- Белладонна 0.015 3 раза в день,
- Платифиллин 0.005
- спазмолитики,
- Метацин 0.002;
- ганглиоблокаторы:
- Бензогексоний 0.1 2-3 раза,
- Кватерон 0.02 3 раза,
- Пирилен 0.005 2-3 раза
б). для нормализации тонуса ЦНС:
- Валерианы настойка или в таблетках,
- Элениум 0.005 - 0.01 2-4 раза в день,
- Тазепам 0.01,
- Аминазин 0.1,
- Тиоксазин 0.3 3 раза,
- Гастробомат } психозовисцеральные
- Мемпрозолин } препараты
в). миотропные спазмолитики при повышенной моторике:
- Папаверин 0.04 3 раза,
- Но-шпа 0.04 3 раза,
- Галидор 0.1 3 раза,
- Тифен 0.3 3 раза.
г). при повышенной секреции ( особенно при язве 12-перстной киш-
ки ):
- антациды;
- жженая магнезия по 0.5 - 1.0 на прием;
- гидрокарбонат натрия;
- адсорбенты;
- гидроокись алюминия 4% суспензия по 1 чайной ложке;
- Альмагель;
- Альмагель "А";
- Мазигель.
Количество антацидов определяется по переносимости ( Алюми-
ний вызывает запоры, магний понос).
- Н2-гистаминоблокаторы:
Препараты, снижающие продукцию соляной кислоты. В первую
очередь Н2-гистаминоблокаторы - снижают базальную секрецию на
80-90%, стимулированную кислотность - на 50%, не влияют на мото-
рику ЖКТ, снижают продукцию желудочного сока. Препараты:
1. Циметидин 800-1000 мг в сутки (таблетки по 200 мг). При-
менять три раза после еды и одну на ночь в течении 6 недель, за-
тем провести ФГС. Если ремиссия - снижать дозу каждую неделю на
200 мг , либо за неделю довести дозу до 400 мг на ночь, прини-
мать их еще 2 недели, затем 2 недели 1 таблетка на ночь и отме-
нить. Можно применять годами для профилактики обострений по
200-400 мг на ночь. Другой метод- 800-1000 мг однократно на
ночь, схема отмены - как при предыдущем методе.
2. Ранитидин (ранисан, зантак) 2 таблетки по 150 мг на 2
приема, через 4-6 недель снизить до 1 таблетки на ночь (за неде-
лю), так принимать 2 недели, после чего отменить. Другой вариант
- по 300 мг на ночь.
10-15% резистентны к Н2-гистаминоблокаторам. Об этом надо
помнить. Резистентность - если через неделю не исчезает болевой
синдром. Если происходит только снижение интенсивности болевого
синдрома - препарат все-таки действует.
3. Фамотидин (гастроседин, Ульфамид) Суточная доза 40-80 мг.
4. Низатин (Аксид) - у нас пока нет.
По эффективности 1000 мг циметидина = 300 мг ранитидина =
80 мг фамотидина.
Эти препараты могут вызвать синдром отмены, поэтому резко
отменять их нельзя, перед началом лечения необходимо убедиться,
что у больного есть достаточное количество для курса лечения.
Побочные эффекты:
1. Синдром отмены.
2. Заселение желудка нитрозофильной флорой, которая вырабаты-
вает канцерогены.
Только для циметидина характерны: головокружение, слабость,
может вызвать изменение психики(противопоказанием считается ши-
зофрения). Также у циметидина присутствует антиандрогенный эф-
фект - мужчина становится "стерильным" на время приема препара-
та.
д). повышение защитных свойств слизистой, стимуляция регенера-
ции:
- Метилурацил 0.5 3 раза;
- Пентоксид 0.2 3-4 раза;
- Биогастрон;
- Карбеноксолон натрия;
- витамин "U" 0.05 4-5 раз;
- оксиферрискарбон 0.03 в/м;
- анаболические гормоны ( Неробол, Ретаболил );
- алоэ, ФИБС;
- витамины группы "В", "А";
- Гистидина гидрохлорид 4% 5.0 в/м;
- Гастрофарм по 1 табл. 3 раза, до еды.
- дробное переливание крови.
е). физиотерапия ( диатермия, УВЧ и др. ) ;
ж). минеральные воды.
з). также возможно применять средства, блокирующие протонную
помпу.
Скачать полную версию шпаргалки [18,4 Кб] Информация о работе