Шпаргалка
Травматология

Скачать шпаргалку [65,7 Кб]   Информация о работе

1.Организация травматологической помощи в РФ.

Санитарные посты на производстве. Здравпункт Специализированные бригады скорой медицинской помощи Травматологический кабинет и травм.пункт Ортопедический кабинет поликлиники Травматологическое отделение Клиника, НИИТО Главные специалисты МЭСы, лицензирование и аккредитация ЛПУ. Специализированные травматологические койки хирургического отделения ЦРБ Травматологический кабинет поликлиники

2.Ожоги напалмом. Клиника, диагностика, лечение.

ПВязкие зажигательные смеси на основе нефтепродуктов 2)Незагущенные зажигательные смеси (бензин+керосин) 3)Белый и желтый фосфор Температура горения напалма - 800-1200''C Напалм горит 5-10 минут. Применяют в минах, огнеметах. Летальность от напалма около 30% От напалма образуются грубые тяжелые ожоги чаще на лице, на кистях рук Характерны глубокие ожоги Могут поражаться все слои кожи вплоть до кости Сначала образуется струп, в дальнейшем погружается в инфильтрат до тех пор пока не начинает отторгаться Заживает в течение 2-3 месяцев В течение поражения напалмом выделяют 4 периода 1. Период ранних первичных поражений до 3-4 дней после ожога 2. Период ранних вторичных поражений от 3-4 до 40 дней (сепсис, токсимия и тд) 3 Период поздних осложнений от 40 дней до трех месяцев Отторжение некротических участков Газовая гангрена 4 Период выздоровления 85% летально Первая помощь Тушение одежды (не водой), нужно укрыть одеялом, одежду не снимать, наложить повязку, обезболивание, Первая врачебная помощь Введение столбнячного ана­токсина, антибиотиков, обезболивающих средств). Противошоковая терапия: —обезболивающие средства — 1—2 мл 1% морфина (п/к и в/в). При ожогах дыхательных путей—в сочетании с 1 мл 0,1% раствора атропина и 2—3 мл 2% раствора димедрола. Новокаиновые блокады. Квалифицированная хирургическая помощь комплексная противошоковая терапия. инфузионная терапия, стимуляция диуреза, дача увлажненного кислорода, сердечные средства, дыхательные аналептики. Специализированная хирургическая помощь: борьбе с токсемией и раневым истощением, лечение, лечению ранних вторичных осложнений, предупреждению и лечению рубцовых деформаций и раневых дефектов

3.Основные методы лечения в ортопедии и травматологии. Показания. Иммобилизация - создание неподвижности поврежденной части тела Иммобилизация применяется при переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых воспалительных процессов конечностей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах. Бывает двух типов Транспортная и лечебная Транспортные шины: шина Дитерихса, лестничные шины (шина Крамора) Методы лечения 1)консервативн (фиксационный- применение гипса и п.р. создают покой конечности применяют при переел без смещения после одномомент ручной репозиции отломков бывают в виде шин и циркул повязок. Экстензионный – метод костного вытяжения используют спицу кешнера и груз) , с помощью аппарата иллизарова- Внеочаговый компрессионно-дистракционный Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами. наложением гипсовой повязки, редрессация и наложение этапных гипсовых повязок, методы вытяжения, аппаратотерапия (ортопедические аппараты для больных со сколиозом, ортопедическая обувь), физические методы лечения(гимнастика, массаж, лучевая терапия, санаторно-курортное лечение) 2) Оперативный идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. остеосинтез, остеотамия, трансплантация кости, эндопротезирование Остеосинтез-хирургическое соединение костных отломков различными способами Остеотомия - оперативное рассечение кости производят при различных искривлениях конечности с целью выпрямления ее, при операциях удлинения конечности, ряде ортопедических заболеваний (врожденный вывих бедра) Трансплантация кости пересадка различных костных тканей применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (например, после удаления доброкачественных опухолей) Эндопротезирование показаниями к аллопластике являются двусторонний анкилоз и тяжелые формы деформирующего коксартроза тазобедренных суставов, артрозоартириты, развивающиеся у больных в возрасте 30-40 лет после перенесенного в детстве двустороннего вывиха бедер, дефекты суставных поверхностей при опухолях суставных концов костей, последствия травмы и др

4.Травматическая асфиксия.

Травматическая асфиксия является результатом форсированного одномоментного здавления грудной клетки и живота на вдохе Травматическая асфиксия является одним из видов закрытой травмы, обусловленной сильным, но кратковременным здавлением груди. Нередко сочетается с множественными переломами ребер и повреждением внутренних органов Возникающие препятствия оттоку венозной крови по системе верхней полой вены приводят к множественным мелким кровоизлияниям на коже головы, шеи, плечевого пояса. Клиника верхняя часть грудной клетки, голова, шея, лицо приобретают синюшно-багрово-фиолетовую окраску с резко выраженной нижней границей.(с-м декольте). Выявляются петихеальные кровоизлияния на коже, слизистых оболочках рта, зева, носа, склеры и т.д Если нет сотрясения мозга - сознание сохранено, но отмечаются возбуждение Лечение на ЭМЭ необходимо немедленное проведение интенсивных реанимационных мероприятий В первую очередь нужно восстановить проходимость дыхательных путей После восстановления проходимости дыхательных путей приступают к ИВЛ Показана вагосимпатическая блокада, покой, назначение кислорода и обезболивающих средств

5.Повреждения позвоночника. Классификация. Стабильные и не стабильные переломы.

Классификация: 1. По механизму а)Сги6ательный механизм повреждения. 6)Разги6ательный, в)Ротационный, г)Компрессионный, д)Сочетанный (смешанный) и е)Хлыстовой. 2 Повреждения связочного аппарата позвоночника (дисторзия ), разрывы связок.3 Переломы тела позвонка а)компрессионные, 6) горизонтальные, )вертикальные, г)отрывные, д)оскольчатые, е)компрессионно-оскольчатые, )взрывные. 4 В зависимости от подвижности позвонка а)6ез смещения, б)со смещением на 1/3, 1/2, 2/3, в)со смещением во фронтальной плоскости. 5 Повреждения межпозвоночных дисков - пульпозное ядро может смещаться кпереди. 6 Проникающие и непроникающие переломы. 7 Стабильные (без разрыва связок) и не стабильные (с разрывом связок). 8 Переломы заднего отдела позвоночника: а)перелом остистых отростков, 6)перелом поперечных отростков, в)суставных отростков. г)дужки позвонка. Подвывихи и вывихи позвонков: 1 двухсторонние и односторонние 2 По виду смещения а)скользящий подвывих, б)верховой вывих, в)сцепившийся вывих. 9 Осложненные повреждения (с повреждением спинного мозга) и неосложненные (без повреждения спинного мозга). Закрытые травмы делятся 1 Ушиб спинного мозга 2 Сдавление спинного мозга 3 Сотрясение спинного мозга Нарушения проводимости спинного мозга 1 Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга 2 Синдром частичного нарушения проводимости спм (могут быть парезы и параличи мышц ниже повреждения) 3 Сегментальное нарушение проводимости сп м (нарушение чувствительности, парезы) Стабильные и нестабильные переломы: Повреждения, сопровождающиеся полным разрушением заднего связочного комплекса, называются нестабильными, остальные - стабильными При нестабильных повреждениях имеется тенденция к передне-заднему смещению позвонков с угрозой сдавления содержимого дурального мешка. При стабильном переломе такой тенденции нет К нестабильным повреждениям относят вывих и переломовывих позвонков, перелом с клиновидной компрессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более, а также флексионно-ротационный перелом Стабильные переломы тел позвонков отрыв угла, клиновидная компрессия, менее половины высоты тела позвонка и так называемые взрывные переломы. Взрывной перелом возникает при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника При этом замыкательные пластины позвонка ломаются Студенистые ядра смежных позвонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько фрагментов. . Лечение: Пострадавшие транспортируются в положении лежа на спине на носилках со щитом основными задачами являются: восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции. В зависимости от показаний эти задачи решаются либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения. Фиксационный метод при повреждении связочного аппарата; показан: при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения; при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции; дополнение к экстензионному и оперативному методам. При повреждениях связочного аппарата лечение заключается в постельном режиме на жестком щите, в некоторых случаях используют фиксацию позвоночника в гипсовом корсете Срок фиксации в среднем составляет 4-6 недель Пациентам с переломами отростков тел позвонков иммобилизация шейного отдела воротником Шанца ,назначают постельный режим в течение 2-4 недель. При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев. Спондилодез представляет собой оперативное вмешательство при котором поврежденный позвонок различными способами фиксируется к 1-2 выше- и нижележащим позвонкам различают передний и задний спондилодезы.

6.СДС

Э.М.Э. Синдром длительного сдавления возникает после более или менее длительного сдавления (обычно конечности) В основе развивающегося патологического процесса лежит сильное длительное сдавлнение конечности, ведущее к прекращению кровотока и ишемии ткани Патогенез: главную роль играет длительная ишемия конечности на фоне механической травмы В зоне ишемии нарушаются окислительно-восстановительные процессы, происходит распад белков клеток с накоплением патологических продуктов обмена После извлечения пострадавших из завалов и освобождения конечности в последней возобнавляются кровоток, лимфаток и в общее кровеносное русло поступает большое количество токсичных продуктов обмена. От воздействия токсинов страдают все органы, особенно миокард, легкие, печень и др, нарушаются все виды обмена, а также свёртываемость крови по типу Д В С синдрома Поступление в кровь недоокисленных продуктов обмена ведет к развитию ацидоза и снижению рН крови Нарушается микроциркуляция в тканях и органах Классификация: по степени тяжести: 1 - крайне тяжелая форма- обе конечности длительностью 8 и более часов, 2- тяжелая форма-развивается после раздавливания мягких тканей обеих конечностей 4-6 ч , высокая летальность, 3- средней тяжести- при раздавливании одной из конечностей не более 4 ч Течение более легкое Острая почечная недостаточность протекает обычно легко, 4- легкая форма- при раздавливании мягких тканей голени, предплечья не более 3 ч Олигонурия, выздоровление По клинической картине: 1- ранний период- первые 3 суток после травмы, гемодинамические р-ва. Поврежденная конечность бледная, отечная Состояние прогрессивно ухудшается, боль Увеличение числа эритроцитов, гиперкалиемия, 2-промежуточный период-( продолжается сЗ-их-4-ых до 8-12 суток ) острая почечная недостаточность соответствует стадии олигоанурии Боль уменьшается, пульс учащается, синдром угнетения Ц.Н.С Присоединяются признаки тяжелой легочной недостаточности, выраженная анемия, гиперфосфатемия Через 5-7 дней мочевина снижается, нормализуется кислотно-щелочное равновесие 3-позний период- ч-з 1,5 мес после травмы Лечение: первая помощь- освободить голову, очистить полость рта и носа, подкожно и в м - промедол, морфий. Поврежденная конечность мобилизируется стандартными шинами и охладить(туго забинтовать). Первая врачебная помощь- оценка состояния, борьба с шоком, гиперкалиемии Перебинтовать, обложить конечность льдом Провести инфузионную терапию (хлорид калия, глюкоза, сердечные, наркотики, фуросемид, гемодез) Специализированная мед помощь- Инфузионная терапия не менее 2000 мл в сутки: — свежезамороженная плазма 500—700 мл, — 5% глюкоза с витамином С и гр. В до 1000 мл, — альбулин 5—10% — 200 мл, — 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл. 4) При явных нарушениях интоксикации, сдавлении больше 4 часов, выраженных локальных изменениях: — гипербарическая оксигенацея 1—2 раза в сутки для уменьшения ги-покии тканей; — стимуляция диуреза — лазикс до 80 мт, эуриллин 2,4 % — 10 мл, — гепорин 25 тысяч под кожу живота 4 раза в день, куреантил или тропеал с целью дезагрегации; 5) ретаболил 1,0 1 раз в 4 дня для усиления белкового обмена; 6) сердечно-сосудистые средства по показаниям; 7) антибиотики.

7.Переломы костей таза.

классифик 1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза 2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной к. 3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:•переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза.• заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения; •переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. 4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра. 5. Переломы таза и повреждения тазовых органов. 6. Комбинированные повреждения. симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей. При переломах так же симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости. Нет опоры на ноги, симптом "прилипшей пятки» забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живота (псевдоабдоминальный синдром). Лечение противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способами. К таким мероприятиям относится внутри тазовая блокада по Селиванову-Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра). Вопрос о возможности введения наркотических обезболивающих должен решаться индивидуально. Если у больного выявляются признаки нарушения дыхания, то препараты группы опиатов вводить не следует, т.к. они угнетают дыхательный центр. Для уменьшения кровотечения или его остановки из поврежденных костей таза некоторые травматологи рекомендуют вводить внутрикостно, в spina iliaca anterior superior с поврежденной стороны раствор желатина или желатиноля в количестве 400,0 в расчете на механическое закрытие мелких кровоточащих сосудов. После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра на стороне повреждения при переломах 3, 4, и 5 групп, как при переломах диафиза бедра, но груз - на 2-3 кг. больше. Из-за применении больших грузов ножной конец кровати приподнимается. После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, через 6-8 недель скелетное вытяжение заменяют накожным и продолжать его еще в течение 2-4 недель. Через 2,5-3 месяца больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с поврежденной стороны таза. лечением переломовывихов является консервативный с применением двойного вытяжения.

8.Ампутация.

Ампутация - удаление периферической части органов. Общие установки: — производить возможно дистальнее, — по возможности через рану, — при отрыве — хирургическая обработка культи, — типичные способы ампутаций. Показания первичные: О — отрыв, Р — размозжение, Т — травматический токсикоз, О — ожог глубокий циркулярный + кость + сосуд + лучевое повреждение, С — повреждение сосуда + раздробленный перелом + ожог или отморожение + лучевая болезнь. (Мнемоническое правило «ОРТОС»). Показания вторичные: С — сепсис, А — анаэробная инфекция, Т — травматический токсикоз развившийся, А — амилоидоз, Н — некроз конечности, Э — эрозивное кровотечение, (Мнемоническое правило (САТАНЭ»). Способы ампутации: — гильотинный способ (при газовой инфекции), — конусо-круговая по Пирогову, — круговая с манжеткой (двухмомептная), — лоскутная. Этапы выполнения ампутации: — выкраивание кожного лоскута, — обработка мягких тканей: а) пересечение мышц, б) перевязка сосудов, в) обработка нервов; — обработка кости, — туалет раны, дренирование ее и наложение швов.

9.Вывихи и переломо-вывихи шейного отдела позвоночника.

(нестабильно повреждения). Бывают односторонние и двухсторонние вывихи По виду смещения 1)скользящий подвывих, 2 Верховой вывих 3 Сцепившийся вывих Диагностика шейный отдел позвоночника неподвижен, малейшие движения вызывают резкую боль При сгибательном вывихе вышележащий позвонок смещается вперед, голова наклонена и смещена кпереди Возможны жалобы на затруднения при глотании. Припальпации остистых отростков остистый отросток смещенного позвонка прощупывается глубже ниже лежащего Поперечные отростки ниже лежащего позвонка определяются более четко При одностороннем ротационном вывихе голова наклонена вбок в сторону смещения и удерживается в неподвижном положении напряженными мышцами Движение в противоположную сторону невозможно из-за сильных болей Лечение: после выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев. Экстензионный метод- вытяжение после Новок блокады проводится скелетной тягой за теменные бугры петлей Глиссона. Через 2-2,5 месяца больного выписывают на амбулаторное лечение. Сидеть пациенту разрешается не ранее чем через 2,5-3 месяца.

10.Ранения живота. Паренх. орг.

симптомы кровопотери, сим­птомы накопления жидкости в брюшной полости. Закрытые повреждения почек — гематурия, нечеткость контуров под-вздошно-поясничной мышцы на рентгенограмме из-за гематомы обязатель­но выполняется внутривенная урография для исключения затекания контр­аста в околопочечную клетчатку (тогда показана люмботомия). Закрытые повреждения поджелудочной железы — забрюшинная гемато­ма, боль опоясывающая в верхней половине живота, повышение уровня ди­астазы. Закрытые повреждения забрюшинного отдела двенадцатиперстной киш­ки — боль в верхней половине живота и в поясничной области, признаки формирующейся забрюшинной флегмоны, могут быть признаки высокой кишечной непроходимости. ЛЕЧЕНИЕ: Поле боя, БМП: — повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправляют); — анальгетики; — быстрый вынос. Первая врачебная помощь (МПП): исправление повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина, при явных признаках проникающего ранения — морфий, первоочередная эвакуация в омо. новокаиновыс блокады (паранефраль-ные, вагосимпатические, внутритазовые), перелить внутривснно полиглю-кин, ввести сердечные средства, анальгетики Квалифицированная хирургическая помощь Лапаротомия отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения

11.Термические ожоги. Ож бол-нь

Ожоги по степени:1 степень - эритема кожи, 2-я степень - пузыри, 3-я-а степень - неполный некроз кожи 3-я 6 степень - тотальный некроз, 4-я степень - некроз кожи и глубже лежащих тканей Ожоговая болезнь - заболевание всего организма в результате ожогов Поражается ЦНС Периоды ожоговой болезни 1 Ожоговый шок - общий патологический процесс Нарушение гемодинамики и проницаемости капилляров Олигурия, протеинурия вследствии повышения реабсорбции воды в канальцах - анурия Возникает тяжелое электролитное нарушение. плазмапотеря, гиперконцентрация крови Артериальное давление в первые часы в норме Температура тела понижена, жажда Длительность от 2-х до 72-х часов, зависит от степени гемодинамических нарушений 2 Острая ожоговая токсемия -пропадает на второй, третий день с появлением лихорадки

Выраженность ее зависит от характера и глубины некроза и ожоговой поверхности 3 Ожоговая септикотоксемия Отторгается ожоговый струп, бессонница, похудание, лейкоцитоз со сдвигом влево, может перейти в раневой сепсис, может присоединиться пневмония, часто бывает ожоговое истощение на 4-й, 8-й неделе и длится от 2-х месяцев до полутора лет 4 Период выздоровления - постепенное заживление, восстановление кроветворной функции Лечение 1-я помощь тушение одежды, обезболивание, асептические повязки, питье, борьба с асфиксией, иммобилизация 1-я доврачебная помощь асептические повязки, иммобилизация 1-я врачебная помощь противоожоговая терапия, борьба с обезвоживанием, защита от охлаждения Квалифицированная помощь: комплексная терапия шока, вводят новокаин раствора Рингера 400-600 мл в сутки + полиглюкин - 400-800 мл + донорская концентрированная кровь 250-500 г + плазма 7—г + сердечные препараты + витамины + наркотики + манитол.

12.Вывихи и переломы ключицы

Анатомические особенности ключицы (S-образная ее форма) обусловливают наи­более частую локализацию перелома в наружной трети, реже - средней трети и еще реже – внутренней Механизм травмы может быть непрямым при падении на кисть, локоть или плечо, реже - при прямом ударе по ключице. Вывихи ключицы подразделяются на полные и неполные и находятся в прямой зависимости от степени повреждения связочного аппарата При предгрудинном вывихе определяется ассиметрия ключице-грудинного сочленения На стороне повреждения внутренний конец ключицы выстоит над грудиной, выявляется укорочение надплечья Движения в плечевом суставе ограничены из-за болей Лечение вывиха грудинного конца ключицы хирургическое Вывих дистального конца ключицы м. 6. надокрамеальным когда ключица смещается вверх от акромеального отростка лопатки, и подакромеальным - при смещении конца ключицы ниже акромеального отростка лопатки (встречается крайне редко) Для надакромеального вывиха характерно повреждение связачного аппарата Дистальный конец ключицы фиксирован к лопатке двумя связками акромиально-ключичной и ключично-клювовидной В зависимости от повреждения этих связок различают полный и неполный вывих акромиального конца ключицы При неполном вывихе разрывается только акромиально-ключичная связка, а при полном - обе связки Клинически неполный вывих характеризуется незначительным выступлением наружного конца ключицы, локальной болезненностью в области сочленения при движениях и пальпации При полном вывихе клиника укорочение надплечья, ступенеобразное выстояние наружного конца ключицы, положительный симптом «клавиши» Подтверждают диагноз данные рентгенологического исследования. Лечение: Вывих наружного конца ключицы обезболивание 5-10мл 1% раствора новокаина, согнуть руку в локтевом суставе под углом 90°С, приподнять плечо кверху кзади и одновременно другой рукой надавить на акромиальный конец ключицы. Повязка накладывается - «портупея» по Сальникову - жестко фиксирует лопатку и ключицу и способствует лучшему срастанию поврежденных связок При полных вывихах ключицы лечение только оперативное открытая репозиция, остеосинтез Перелом: при прямом механизме травмы характер перелома бывает оскольчатым, поперечным, косопоперечным При непрямом механизме травмы чаще бывают косые и косопоперечные переломы Центральный отломок в результате сокращения грудинно-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади Наружный (перефирический) отломок ключицы под воздействием массы конечности смещается вниз и кпереди Диагностика: боли в месте перелома, ограничение активных движений, особенно отведение и приподнимание руки Больной поддерживает руку за предплечье и прижимает локоть к груди Лечение поднадкостничных переломов по типу «зеленой ветки» и переломов без смещения отломков проводят фиксирующими повязками (кольца Дельбе. восьмиобразная повязка) При переломах ключицы со смещением отломков необходимо после обезболивания места перелома 15-20 мл 1-2% раствором новокаина произвести вправление отломков. Срок лечения составляет 2 – 2,5 месяца.

13.Ранения живота. Полых орган.

КЛИНИКА боль в покое и при попытке пальпации, сухой язык, частый пульс, доскообразный живот, отсутствие перистальтики, отсуствие печеночной тупости, при рентгенографии — газ под диафрагмой или в боковых отделах при латеропозиции. 1. выпадение сальника или кишки; 2. истечение из раны кала, желчи, мочи; 3. симптомы перитонита. ЛЕЧЕНИЕ Поле боя, БМП: — повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправ­ляют); — анальгетики; — быстрый вынос. Первая врачебная помощь (МПП): исправле­ние повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина морфий новокаиновыс блокады внутривснно полиглю-кин, ввести сердечные средства, анальгетики. Квалифицированная хирургическая помощь Лапаротомия под наркозом; — только срединная лапаротомия; — отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения; — полная ревизия органов брюшной полости зашивание ран кишечника, желудка, резекция тонкого кишечника с наложением анастомоза «бок в бок», резекция толстого кишечника с выве­дением приводящей и отводящей кишки в рану брюшной стенки (двуствол­ка), зашивание раны прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода; спец. Помощь повторные операции и лечение перитонита, вскрытие ограниченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей.

14.Перелом проксимального конца плечевой кости.

м. 6. внутри и внесуставными. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным - переломы бугорковой области (чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков), переломы хирургической шейки плеча и эпифизеолиз Внутрисуставные переломы возникают чаще при прямом ударе по наружной поверхности плечевого сустава либо при падении на локоть или кисть Чаще встречаются у лиц пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедряется в головку и образуется так называемый вколоченный перелом. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека, кровоизлияния в полость сустава Активные движения невозможны, пассивные и нагрузки по оси резко болезненны При надавливании на головку возникает сильная боль При вколоченных переломах отсутствуют такие характерные признаки как, крепитация костных отломков, ненормальная подвижность, невозможность поднять прямую конечность Диагноз ставится после рентгенологического исследования По механизму травмы различают две разновидности переломов бугорков плечевой кости 1 перелом в результате прямой травмы - происходит раздробление без значительного смещения 2 отрывные переломы - от большого бугорка отрывается небольшой фрагмент который под действием тяги смещается под акромеальный отросток либо книзу и кнаружи Характерным клиническим симптомом при переломах бугорков является резкая болезненность при пальпации При переломе большого бугорка плечо повернуто кнутри, малого бугорка - кнаружи Нарушение активных движений в плечевом суставе Лечение при отрыве большого бугорка без смещения помещают на косыночную повязку на 10-15 дней. Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 месяца При отрыве большого бугорка со смещением производят закрытую репозицию, при безуспешности ее показано оперативное лечение. Перелом хирургической шейки Характерен непрямой механизм травмы Если в момент падения рука находилась в положении отведения - абдукционный перелом Если в момент падения рука находилась в положении приведения аддукционный перелом. Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возникает вколоченный перелом. Клиническая картина вколоченный перелом болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузки и ротационных движениях плеча При абдукционных и аддукционных со значительным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава припухлость и кровоизлияние Активные движения невозможны, пассивные - болезненны Возможно определение крепетации костных отломков Лечение одномоментная ручная репозиция с последующей фиксацией поврежденной конечности гипсовой повязкой в положении отведения плеча при аддукционных переломах. При абдукционных переломах руку фиксируют в положении приведения. Срок фиксации - 4-5 недель

15.Дифференциальная диагностика острого живота.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости необходимо дифференцировать от нехирургических, нередко сопровождающихся клинической картиной острого живота В зависимости от причины боли в животе условно можно выделить 2 группы заболеваний- к 1 относят заболевания и повреждения передней и задней стенок живота, когда острый живот является следствием местных факторов Это грыжи, абсцессы, гематомы передней брюшной стенки, разрывы мышц живота, забрюшинные гематомы и опухоли, аневризма брюшной аорты Дифференцировать образование в брюшной стенке легко, когда больной напрягает брюшной пресс Внутрибрюшные образования при этом перестают определяться, а образования брюшной стенки продолжают пальпировать Для исключения внутрибрюшинного кровотечения прибегают к лапароцентезу Аневризм брюшной аорты диагностируют, пальпируя пульсирующие образования в левой половине живота над которым прослушивается резкий систолический шум Во вторую гр. включены многочисленные заболевания, при которых нередко наблюдают рефлекторную или ирродиирующую в живот боль, другие симптомы острых заболеваний органов брюшной полости. Переломы и заболевания позвоночника диагностируют на основании клинического и рентгенологического исследования При заболеваниях почек (почечно-каменная болезнь) для диагностики исследуют мочу и рентгенологические данные Для диагностики повреждения заболеваний органов грудной клетки и грудной стенки исследуют клинические проявления, рентгенологические, электрокардиографию.

16.Перелом диафиза плеча и его мыщелков.

Механизм: от непрямой травмы: падение на кисть вы­тянутой руки или на локоть Переломы диафиэа плечевой кости подразделяются на переломы верхний, средний и нижней трети Переломы дистального конца плечевой кости делятся на надмыщелковые переломы и переломы мыщелков Среди последних различают чрезмыщелковые, мыщелковые переломы (Т и V -образные) и изолированные переломы мыщелков Переломы диафиза плеча м6 оскольчатыми, поперечными, косыми и винтообразными Если линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы, центральный отломок под действием мышц, прикрепляющихся к большому бугорку отводится и ротируется к наружи, а дистальный под действием большой грудной, дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц приводится, ротируется кнутри и смещается кверху Если линия перелома ниже прикрепления большой грудной мышцы но выше прикрепления дельтовидной, то центральный отломок под действием большой грудной и широчайшей мышц спины смещается кзади кнутри, а дистальный отломок под действием дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц смещается вверх, кнаружи и частично вперед При переломе ниже места прикрепления дельтовидной мышцы (поддельтовидный перелом) центральный отломок смещается кнаружи и вверх а дистальный кверху и частично кзади. Клиника припухлость, деформация и болезненная подвижность в области перелома, боль при осевой нагрузке, нарушение функции и укорочение плеча При поражении лучевого нерва возникает клиника пореза или паралича Лечение: При переломах со смещением отломков применяют метод постоянного скелетного вытяжения. Одномоментное вправление полных переломов у детей старшего возраста и у взрослых производится под местным или общим обезболиванием путем тракции по оси плеча и установления пери­ферического отломка по оси центрального (с учетом уровня перелома и характера смещения). Фиксация осуществляется торакобрахиальной гип­совой повязкой 1-2 месяца (в зависимости от возраста больно­го). Трудоспособность восстанавливается через 3-4 меся­ца. Операция показана при безуспешности консервативного лечения и при осложненных переломах, интерпозиции мягких тканей. В основном проводят погружной остеосинтеза различными металлическими конструкциями. осложнения: повреждение нервного ствола.

17.Вывих плеча:

1 Передние подключичные и подклювовидные, 2 Задние, 3 Нижние Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава Клиника Рука находится в положении отведения, западение дальтовидной области, пружинистые движения в плече При пальпации наблюдается разлитая болезненность в области сустава Локтевой сустав невозможно привести к туловищу Расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча будет больше чем на здоровой стороне, вследствие более низкого стояния головки плеча Нормальная округлость области плечевого сустава у дельтовидной мышцы при вывихе исчезает, на этом месте определяется неровная плоская поверхность вследствие отсутствия головки в суставной впадине Над этой поверхностью прощупывается свободный акромеапьный отросток Вывихи бывают острые, застарелые - до трех недель и привычный вывих (если вывих повторился хотя бы дважды, его считают привычным) Лечение: вправление по Кохеру, по Гиппократу, по Моту Способ Кохера: 1 этап локоть согнут под прямым углом, приводя его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча, 2 этап не ослабляя вытяжение по оси плеча, медленная ротация плеча кнаружи, пока плечо не встанет во фронтальную плоскость туловища.З этап - сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху, 4 этап - резкая ротация внутрь При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье кладут на грудь больного После вправления - рентгенконтроль, затем накладывают повязку Дезо на 3-4 недели, после назначается ЛФК, массаж, общий срок нетрудоспособности 1,5-2 месяца

18.Травматический шок.

Травматический шок представляет собой общую реакцию организма на тяжелое механическое повреждение, проявляется нарушением функций жизненно-важных органов Пусковым механизмом является массивное механическое повреждение и кровопотеря Классификация: фазы: 1 Эректильная -

кратковременная, проявляется двигательным и речевым возбуждением, учащение пульса, дыхания, увеличение обмена веществ, 2 Торпидная - торможение, ослабление рефлекторной деятельности ЦНС, Снижение объема циркулирующей крови, замедление скорости кровотока По тяжести 1-я степень -состояние удовлетворительное, небольшая заторможенность, температура тела нормальная, прогноз благоприятный. 2-я степень - сознание сохранено, наблюдается мышечное дрожание, отсутствие реакции зрачков на свет, артериальное давление до 80 мм.рт.ст объем циркулирующей крови снижен на 15-30%, 3-я степень - сознание сохранено, безучастен, сонливость, апатия, кожа холодная, тахикардия (140 в минуту), пульс слабого наполнения, систолическое давление до 70 мм.рт.ст 4-я степень -больной адиномичен, на вопросы не отвечает или отвечает вяло, дыхание поверхностное, объем циркулирующей крови снижен до 90% Может перейти в терминальное состояние Кожа серая, покрыта потом, черты лица заострены. Предагональное состояние Агональное состояние Клиническая смерть Лечение на этапах, 1 -я и доврачебная помощь производят остановку наружного кровотечения, накладывают асептическую повязку, производят иммобилизацию, вводят промидол 1 -я врачебная помощь задача не в выведении раненого из шока, а в переводе последнего на уровень, при котором возможна дальнейшая безопасная транспортировка, новокаиновая блокада, оксигенотерапия, иммобилизация Квалифицированная медицинская помощь комплексная терапия шока. Принципы лечения 1 инфузионная терапия 2 местная проводниковая анестезия

19.Вывихи предплечья, ключицы.

Вывих предплечья Бывают 1 Задние, 2 Наружные, 3 Внутренние, 4 Задние, внутренние или наружные, 5 Изолированные в головке лучевой кости Задние диагноз ставится на основании деформации сустава Область его увеличена в окружности, болезненна, конечность находится в вынужденном полуразогнутом положении Активные движения невозможны При попытке пассивных движений ощущается пружинящее сопротивление Лечение вправляют под наркозом, после вправления ренггенконтроль и повязка на 3 недели, затем физиотерапия, ЛФК, массаж Передние. Вывих ключицы происходит при разрыве связочного аппарата ключицы Чаще наблюдается у мужчин работоспособного возраста Вывих грудинного конца ключицы происходит в основном под воздействием непрямой травмы. Вывихи ключицы подразделяются на полные и неполные и находятся в прямой зависимости от степени повреждения связочного аппарата. При предгрудинном вывихе определяется ассиметрия ключице-грудинного сочленения На стороне повреждения внутренний конец ключицы выстоит над грудиной, выявляется укорочение надплечья. Движения в плечевом суставе ограничены из-за болей. Лечение вывиха грудинного конца ключицы хирургическое Вывих дистального конца ключицы м.б надокрамеальным когда ключица смещается вверх от акромеального отростка лопатки, и подакромеальным - при смещении конца ключицы ниже акромеального отростка лопатки (встречается крайне редко) Для надакромеального вывиха характерно повреждение связачного аппарата Дистальный конец ключицы фиксирован к лопатке двумя связками акромеально-ключичной и ключично-клювовидной В зависимости от повреждения этих связок различают полный и неполный вывих акромеального конца ключицы При неполном вывихе разрывается только акромеально-ключичная связка, а при полном - обе связки Клинически неполный вывих характеризуется незначительным выступлением наружного конца ключицы, локальной болезненностью в области сочленения при движениях и пальпации При полном вывихе клиника укорочение надплечья, ступенеобразное выстояние наружного конца ключицы, положительный симптом «клавиши» Подтверждают диагноз данные рентгенологического исследования Лечение: Вывих наружного конца ключицы обезболивание 5-10мл 1% раствора новокаина, согнуть руку в локтевом суставе под углом 90°С, приподнять плечо кверху кзади и одновременно другой рукой надавить на акромеальный конец ключицы Повязка накладывается - «портупея» по Сальникову - жестко фиксирует лопатку и ключицу и способствует лучшему срастанию поврежденных связок При полных вывихах ключицы лечение только оперативное открытая репозиция, остеосинтез

20.Огнестрельные переломы костей конечностей.

При огнестрельных ранениях объем поврежденных тканей существенно возрастает в связи с тем, что воздействует не только огнестрельный ранящий снаряд, но и образующиеся свободные костные осколки, которые в свою очередь превращаются во вторичные снаряды, дополнительно повреждающие мягкие ткани Образуются карманы и щели, содержащие инородные тела, никратические ткани, сгустки крови, что благоприятствует развитию раневой инфекции, в т ч анаэробной Объем повреждения кости зависит от кинетической энергии ранящего снаряда При небольшой энергии возникают косые или поперечные переломы, напоминающие закрытые Если ранящий снаряд движется со средней скоростью, наблюдаются матыльковые и крупнооскольчатые переломы. Снаряд с большой кинетической энергией ведет к возникновению мелкооскольчатых переломов вплоть до образования дефекта целого сегмента кости с выбросом массы мелких костных отломков через широкое выходное отверстие раневого канала. Диагностика основана на следующих признаках Направление раневого канала в проекции кости, деформация конечности, костная крепитация, боль в месте перелома при нагрузке по оси конечности, нарушение функции конечности Уточняют диагноз рентгеновские снимки Повреждения суставов Проникающие ранения характеризуются повреждением всех слоев суставной капсулы, включая синовиальную оболочку При параартикулярных переломах трещины кости могут распространяться до полости сустава, создавая условия для проникновения микробов в сустав и развития гнойных осложнений Тяжесть проникающих ранений зависит от степени повреждения суставных концов костей Распознавание ранений суставов по клиническим признакам основано на локализации раны в проекции сустава, деформации , последнего и нарушениях функции, болезненности в суставе при нагрузке по оси, а также при активных и пассивных движениях Истечение синовиальной жидкости ю раны служит достоверным признаком проникающего ранения сустава. Первая медицинская и первая доврачебная помощь транспортная иммобилизация и обезболивание, остановка кровотечения Первая врачебная помощь при медицинской сортировке выделяют следующие группы раненых 1-я нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях перевязочной, 2-нуждаюшиеся во врачебной помощи в перевязочной во вторую очередь, 3-легкораненые с сроками лечения от 10 дней до 1,5 - 2-х месяцев, 4-легкораненые, не нуждающиеся в помощи или со сроками лечения до 4-х - 5-и дней Остановка кровотечения стандартным резиновым жгутом, контроль ранее наложенного жгута, полиглюкин и др. кровезаменяющие жидкости внутривенно, новокаиновые блокады Квалифицированная помощь Лечение консервативным путем, оперативным путем, лечение возникших осложнений.

21.Переломы Мантедже и Галиаци.

Перелом Мантеджи-перелом локтевой кости с вьвихом головки лучевой кости. Различают сгибательные и разгибательные переломы При сгибательном переломе головка лучевой кости смещается к переду, а от ломки локтевой кости- кзади, образуется угол открытый кпереди. При разгибательном типе головка лучевой кости после разрыва кольцевидной связки вывихивается кзади и кнаружи, от ломки локтевой кости смещается к переди, образуя угол открытый кзади Диагностика при осмотре отмечается деформация конечности со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой- выбухание Предплечье укорочено При пальпации определяется нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков В местах деформации при пальпации болезненность Активные движения невозможны При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление Лечение при сгибательном типе Мантеджи отломки локтевой кости удается довольно хорошо репонировать Репозицию проводят под общим обезболиванеим Предплечью придают положение супинации Конечность фиксируют гипсовой лангетой (в разогнутом положении руки супинированно предплечье) Срок иммобилизации 6-8 недель Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель Вправление головки лучевой кости и отломков локтевой кости при разгибательном типе перелома Мантеджи можно повести вручную или с помощью дистракционного аппарата После репозиции на конечность от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку, сохраняя тягу предплечья в положении супинации Через 4-5 недель гипс снимают, предплечье переводят в среднее между пронации и супинации положение, и фиксируют новой повязкой Иммобилизация в течении 8-12 недель с момента репозиции Перелом Галиаци- перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости При переломе отломки лучевой кости смещаются кпереди, образуя угол, открытый кзади, а головка локтевой кости- в ладонную или тыльную сторону Дистальный отломок, помимо смещения кверху, под влиянием сокращения мышц занимает положение пронации. Диагностика при сомотре-деформция предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется запад ение, а на ладонной - выпячивание, обусловленное угловым смещением отломков луча Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости Лечение после репозиции на конечность от основания пальцев до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку на 8 - 10 недель Трудоспособность восстанавливается через 12-14 недель.

22.Огнестрельные ранения суставов

Повреждения суставов Проникающие ранения характеризуются повреждением всех слоев суставной капсулы, включая синовиальную оболочку При параартикулярных переломах трещины кости могут распространяться до полости сустава, создавая условия для проникновения микробов в сустав и развития гнойных осложнений Тяжесть проникающих ранений зависит от степени повреждения суставных концов костей Распознавание ранений суставов по клиническим признакам основано на локализации раны в проекции сустава, деформации последнего и нарушениях функции, болезненности в суставе при нагрузке по оси, а также при активных и пассивных движениях. Истечение синовиальной жидкости из раны служит достоверным признаком проникающего ранения сустава Первая медицинская и первая доврачебная помощь транспортная иммобилизация и обезболивание, остановка кровотечения. Первая врачебная помощь при медицинской сортировке выделяют следующие группы раненых: 1-я нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях перевязочной, 2-нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной во вторую очередь, 3-легкораненые с сроками лечения от 10 дней до 1,5-2-х месяцев, 4-легкораненые, не нуждающиеся в помощи или со сроками лечения до 4-х - 5-и дней Остановка кровотечения стандартным резиновым жгутом, контроль ранее наложенного жгута, полиглюкин и др кровезаменяющие жидкости внутривенно, новокаиновые блокады Квалифицированная помощь Лечение консервативным путем, оперативным путем, лечение возникших осложнений.

23.Перелом луча в типичном месте.

Под переломом лучевой кости в типичном месте подразумевают перелом на 2-3 см. проксимальнее суставной поверхности Линия перелома проходит в поперечном или косопоперечном направлении У лиц старшего возраста наблюдается многооскольчатый перелом дистального конца лучевой кости Перелом нижнего эпифиза чаще всего возникает при падении на вытянутую руку кисть которой находится в положении тыльного или ладонного сгибания Если больной падает на кисть находящуюся в положении тыльного сгибания ( разгибания), дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону и несколько супинируегся, а центральный в ладонно-локтевую сторону Эксттензионный перелом Колиса В противоположность перелому Колиса при падении на кисть находящуюся в положении ладонного сгибания возникает флексионный перелом дистального метоэпифиза (перелом Смита) при этом дистальный отломок несколько пронирован и смещен в ладонную сторону тогда как центральный - супинирован и частично смещен в тыльную сторону Диагностика при осмотре определяется штыкообразная деформация При переломе Колиса на тыльной поверхности предплечья может пальпироваться дистальный отломок, а на ладонной - проксимальный При переломе Смита наоборот Пальпация лучевой кости с тыльной и ладонной поверхностей болезненна Движения в лучезапястном суставе ограничены и болезненны Лечение при переломах лучевой кости в типичном месте без смещения отломков достаточна фиксация кисти и предплечья ладонной или тыльной гипсовой лангеты от основания пальцев до верхней трети предплечья Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супенацией, кисти предано положение легкого тыльного сгибания иммобилизация длится 3-4 недели Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель Если имеется смещение отломков, под местной анестезией проводят репозицию перелома вручную или на дистракционном аппарате

24.Ранения головы.

Классификация. Закрытая травма головного мозга, классификация, лечение на Э.М.Э. Классификация 1 открытые черепно-мозговые ранения а)непроникающие (сохраняется целость твердой мозговой оболочки) б)проникающие (повреждения твердой мозговой оболочки) 2 закрытая травма а)с повреждением костей черепа, 6)6ез повреждения. Классификация закрытых травм головного мозга 1 Сотрясение мозга а)лепсое с незначительными клиническими проявлениями, б) тяжелая - с выраженными клиническими проявлениями, 2 Ушиб мозга аОлегкий, б) средней тяжести, в) тяжелый, 3 Сдавленно мозга а) отек и набухание мозга, б) внутричерепная гематома (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая) в)сдавление костными отломками Медицинская помощь на ЭМЭ Первая и доврачебная помощь наложение асептических повязок на рану, при возникновении рвоты в бессознательном состоянии полость рта очищают от рвотных масс, раненого поворачивают на бок и в таком положении выносят с поля боя Остановка кровотечений Первая врачебная помощь цель поддержание жизненно -важных функций организма и подготовка к быстрейшей эвакуации на следующий этап На этом этапе при необходимости осуществляют тугую тампонаду раны при кровотечении, при необходимости осуществляют трахеостомию Квалифицированная помощь Сортировка раненых на группы 1 нуждающиеся в срочном оперативном вмешательства 2 раненые с выраженным отеком головного мозга • в палату интенсивной терапии, 3 Раненых с тяжелыми травмамиголовного мозга в агональном состоянии - в госпитальное отделение, 4 Остальные тяжело раненые получают помощь в условиях сортировочной и подлежат эвакуации 5 Легко раненых с повреждением мягких тканей направляют в перевязочную во вторую очередь, 6) Легко раненые с легким сотрясением головного мозга получают необходимую помощь в условиях сортировочной. Специализированная медицинская помощь осуществляется в военном полевом госпитале, здесь проводят полную диагностику и проводится оперативное вмешательство

25.Перелом проксимального отдела бедра.

(переломы шейки и вертельной области). Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомофизиологических условиях 1 Шейка бедра не покрыта надкостницей, 2 Капсула тазобедерного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади) то большая часть шейки бедра находится в газобедерном суставе 3 Шейка и головка бедра снабжается кровью за счет а)артерии круглой связки (у пожилых людей она как правило облитерирована) б) артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы в) артерий, проникающих в кость в межвертельной области То чем проксимальнее от места прикрепления капсулы происходит перелом тем хуже кровоснабжение ее головки 4 Шеечный диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра в среднем равен 127°С. чем меньше угол тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче происходят ее переломы Уменьшение шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикрепления капсулы тазобедерного сустава к бедру, перелом называется медиальный или шеечный В зависимости от того, где проходит линия перелома различают капитальные (перелом головки), субкапиатльные (у основания головки), трансцервикальные (чрезшеечные) медиальные переломы По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют 1 вальгусный перелом, шеечно- диафизарный угол увеличивается (вколоченный перелом) 2 Варусный перелом, шеечно-диафизарный угол уменьшается (невколоченный) Если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным или вертельным Он м6 межвертельным и чрезвертельным (часто бывают оскольчатыми и сопровождаются отрывом малого вертела Диагностика Боль локализуется в паховой области, усиливается при движении Для перелома шейки бедра характерны симптомы 1 Наружная ротация ноги, 2. Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел, 3 Укорочение конечности, относительное укорочение конечности в пределах 2-4 см. 4 Симптом Гирголова - усиление пульсации бедренной артерии в подпаховой связке Лечение медиальных переломов шейки бедра только оперативное Лечение лотеральных переломов в основном оперативное, остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и гвоздь Смит-Петерсона. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции

26.Закрытая ЧМТ.

закрытая травма а)с повреждением костей черепа, 6)6ез повреждения. Классификация 1 Сотрясение мозга 2) легкая с незначительными клиническими проявлениями, б) тяжелая - с выраженными клиническими проявлениями, 2 Ушиб мозга а) легкой, 6) средней тяжести, в) тяжелый, 3 Сдавленно мозга а) отек и набухание мозга, 6) внутричерепная гематома (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая) в)сдавление костными отломками. Признаки ушиба мозга: — стойкая выраженная очаговая и общемозговая симптоматика, — переломы свода или основания черепа, — кровь в ликворс. Признаки сдавления мозга: — нарастание общемозговой и очаговой симптоматики, — триада Кушинга: «светлый промежуток», анизокория, брадикардия, —ликворная гипертензия (300 мм водного столба и более), — застойные явления на глазном дне, — смешение срединных структур мозга по данным ЭХО ЭС, — «бессосудистая зона» в прямой проекции на каротидной АГ. Медицинская помощь на ЭМЭ Первая и доврачебная помощь наложение асептических повязок на рану, при возникновении рвоты в бессознательном состоянии полость рта очищают от рвотных масс, раненого поворачивают на бок и в таком положении выносят с поля боя Остановка кровотечений Первая врачебная помощь цельподдержаниежизненно-важных функций организма и подготовка к быстрейшей эвакуации на следующий этап На этом этапе при необходимости осуществляют тугую тампонаду раны при кровотечении, при необходимости осуществляют трахеостомию, дыхательные и сердечные стимуляторы,

— антибиотики, столбнячный анатоксин, ПСС. Квалифицированная помощь Сортировка раненых на группы 1 нуждающиеся в срочном оперативном вмешательства 2 раненые с выраженным отеком головного мозга - в палату интенсивной терапии, 3 Раненых с тяжелыми травмамиголовного мозга в агональном состоянии - в госпитальное отделение, 4 Остальные тяжело раненые получают помощь в условиях сортировочной и подлежат эвакуации 5 Легко раненых с повреждением мягких тканей направляют в перевязочную во вторую очередь, б) Легко раненые с легким сотрясением головного мозга получают необходимую помощь в условиях сортировочной Специализированная медицинская помощь осуществляется в военном полевом госпитале, здесь проводят полную диагностику и проводится оперативное вмешательство

27.Перлом диафиза бедра.

Проксимальной границей диафизарньк переломов является подвертельная область (подвертельные перелом), а дистальной -надмыщелковая область (надмыщелковый перелом). Соответственно уровню перелома различают перелом бедра верхней, средней и нижней трети. Для перелома бедра верхней трети характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального кнутри и кзади Чем выше проходит плоскость перелома, тем в большей степени выражено типичное смещение При переломе бедра в средней трети возможны разнообразные варианты смещения Наиболее характерно смещение по длине. Для перелома диафиза в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади вследствии сокращения икроножной мышцы, при этом повреждается подколенная артерия. Проксимальный отломок под действием приводящих мышц смещается кнутри Диагностика характерны резкое нарушение функции, боль на уровне перелома Деформация определяется уровнем перелома При переломе со смещением - абсолютное укорочение бедра Лечение противошоков. Мероприятия. Скелетное вытяжение за бугристость большебериовой кости или за мыщелки бедра на стандартной шине Белера После вытяжения -хирургическое вмешательство (интромедулярный остеосинтез металлическим штифтом)

28.Ранения позвоночника и СМ.

Ранения позвоночника, классификация 1 По виду а) пулевые, б) оскольчатые, в) ножевые 2 По ходу раневого канала - а) сквозные, б) слепые, в) касательные, г)проникающие и не проникающие в область спинного мозга д) параверте6рапьные 3 По уровню а) ранения шейного отдела, б) грудного, в) поясничного 4 По виду повреждения спинного мозга а) разрыв спинного мозга, б) размозжение, в) сдавление, г) сотрясение спинного мозга, д)ушиб спинного мозга Периоды повреждения спинного мозга 1 Острый период длится 3-4 суток Картина спинальмого шока явление полного нарушения проводимости спинного мозга, нарушение функций тазовых органов 2 Период -ранний - 3 недели Проходит спинальный шок, явления нарушения нервной проводимости исчезают, происходит очищение раны мозга, развиваются слипчивые процессы вокруг зоны повреждения В этом периоде возможны инфекционные осложнения минингит, цистопиелит и др 3 Промежуточный период до трех месяцев - пролежни, возможно прогрессирование инфекции огнестрельной раны позвоночника и мочевыводящих путей и др 4 Период - поздний период до нескольких лет, идет восстановление нервной проводимости, у некоторых восстанавливается автоматизм нервной регуляции в сегментах, расположенных ниже уровня полного анатомического перерыва спинного мозга. Признаки повреждения спинного мозга: 1 Ликвородинамические пробы (определяют проходимость выше или ниже повреждения) 2 Рентгенографически исследования с контрастными веществами Этапное лечение: 1 Доврачебная помощь асептические повязки, бережный вынос лежа. 2 Первая врачебная помощь противошоковые меры, транспортная иммобилизация, антибиотики, противостолбнячная сыворотка, эвакуация 3 Квалификационная хирургическая помощь оперируют а если продолжается кровотечение, истечение ликвора, в сдавление спинного мозга (операция - удаляются дужки и остистый отросток) 4 Специализированная помощь -полное обследование раненых, ПХО.

29.Вывих бедра.

Классификация 1 Передние 2 Задние 3 Верхние 4 Нижние а)пердне-нижний - запирательный, 6)верхне-задний - подвздошный в) задне-нижний - надлонный Вывих бедра сопровождается сильными болями, невозможностью стать на ногу после повреждения Характерно вынужденное положение ноги, которое зависит от вида вывиха При заднем вывихе она согнута в тазобедренном суставе, приведена и ратирована кнутри, активные движения в тазобедренном суставе невозможны При попытке пассивно вывести конечность из вынужденного положения, выявляется симптом пружинящего сопротивления - характерно укорочение конечности Для передних вывихов - эапирательного и надлонного - характерно удлинение конечности При запирательном вывихе можно прощупать головку с внутренней стороны тазобедренного сустава, ягодичная область уплощена, большой вертел не определяется. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой. Лечение вправление по • Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе. После вправления вывиха скелетное вытяжение на 4 недели. Затем костыли на 3 -4 месяца во избежание асептического некроза.

30.0гнестрельные ранения таза

Огнестрельные ранения таза - классификация 1 Ранение мягких тканей костей таза, 2 Ранение мягких тканей + перелом костей таза, 3 Ранение таза и тазовых органов; а)внутрибрюшинные, 6)небрюшинные По характеру повреждения костей: 1 Оскольчатые, 2 Дырчатые, 3 Краевые, 4 Отрьвы и трещины Огнестрельные повреждения костей таза с повреждением внутренних органов: 1.Мочевого пузыря (внутрибрюшинные и внебрюшинные), 2 Ранения прямой кишки (внутрибрюшинные и внебрюшинные) Клиника — пальпация тазового кольца;— пальпация костей таза через прямую кишку, у женщин — через влагалище;— симптом «прилипшей пятки» при переломах переднего полукольца внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря сопровождаются истечением мочи в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Диагностика локализация раневого канала в проекции мочевого пузыря, отсутствие позьвов на мочеиспускание (ложная анурия), при катетеризации мочевого пузыря в моче обнаруживается кровь, скопление жидкости в брюшной полости (через 6-12 часов) Внебрюшинные ранения мочевого пузыря развиваются мочевые затеки в околопузырной клетчатке, забрюшинном пространстве, паховых областях, по ходу раневого канала Симптомы истечение мочи через рану, мочевая инфильтрация тканей, ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче, отсутствие раздражения брюшины Внутрибрюшинные ранения прямой кишки сопровождаются поступлением кала в свободную брюшную полость и развитием перитонита Диагноз ранения внебрюшинного отдела прямой кишки ставится на основе локализации раневого канала в проекции прямой кишки, выделения кала и газов из наружной раны, наличие крови в просвете кишки, оперделяемой при пальцевом исследовании Симптомы перитонита отсутствуют Лечение Первая помощь на поле боя. асептическая повязка, анальгетики 2 Доврачебная помощь асептическая повязка, анальгетик транспортировка на щите с валиком под коленями 3 Первая врачебная помощь: лечение тяжелого шока;— введение антибиотиков;— введение столбнячного анатоксина корабль второго ранга сортировка на 3 группы 1 - раненые с закрытым повреждением таза и тазовых органов в состоянии шока первой, второй и третьей степени. 2 - раненые с огнестрельными ранениями и закрытыми переломами таза без признаков шока 3 • раненые в терминальном состоянии 4 Этап квалифицированной медицинской помощи б групп во время сортировки 1 С наружным или внутренним кровотечением, 2 с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря или прямой кишки + шок второй и третьей степени 3 раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки, мочевого пузыря и задней уретры + шок второй, третьей степени. 4 Раненые с переломами костей таза без повреждения внутренних органов и раненые с повреждениями наружных половых органов и передней уретры, без шока 5 раненые с повреждениями мягких тканей 6 раненые в агональном состоянии - в госпитальное отделение (медсанбат) 5 Специализированная медицинская помощь - полное обследование производят хирургическую обработку огнестрельных ран, предпринимают меры по лечению восходящей инфекции и других осложнений.

31.Травмы коленного сустава.

Классификация 1-повреждение менисков, 2-повреждение связочного аппарата, 3-вывих в коленном суставе, 4-перелом надколенника. 1 - гемартроз- кровотечение в полость сустава 2 -повреждение менисков- может происходить как при прямом , так и при непрямом механизме воздействия, чаще повр внутренний мениск, который связан с боковой связкой, что ограничивает его перемещение при движении в суставе. Диагностика повреждения менисков в поздние сроки после травмы наиболее типичные симптомы 1 -боль в области щели сустава на стороне поврежденного мениска, 2-симптом блокады сустава (придвижении в коленном суставе, особенно связанном с ротацией голени, он остается в положении фиксированного сгибания, под углом примерно 130° ) 3-симптом разгибания 4. симптом калоши- (усиление болей в локальной точке при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши-ротационные движения голенью и стопой) Лечение покой, тепло. После вправляют ущемленную часть мениска: ногу сгибают в колен­ном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем резкое разгибание с одновременной внутренней ротацией голени. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, оперативное Повреждение боковых связок 1 - частичный разрью боковых связок (ограничение ф-ии сустава, может быть припухлость мягких тканей, боль при пальпации, отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке, вызывает боль) 2-полный разрыв боковых связок 3 - повреждение крестообразных связок- передняя крестообразная связка повреждается значительно чаще задней Повр-е этих связок приводит к передне-задней нестабильности сустава Диагностика симптом «выдвижного ящика»- если голень смещается к переди по отношению к бедру, это указывает на разрыв передней крестообразной связки Если голень по отношению к бедру под действием руки врача смещается кзади Это указывает на разрыв задней крестообразной связки.лечение: пластика связок либо в теч 5 дней, или после 2 месяцев.

32.Кровотечения, кровопотеря.

Классификация кровотечений по виду- 1- артериальное, 2-венозное, 3- смешанное, 4- капиллярное По направлению 1-наружное, 2- внутреннее а- внутритканевые, б- внутриполостные По срокам 1-первичное, 2-вторичное а)ранние, б) поздние в) рецидивирующие Ранние вторичные кровотечения возникают на 3-й сутки, поздние вторичные - между 10-м и 13-м днем после повреждения Острая кровопотеря - опасность ее связана с развитием геморрагического шока Тяжесть его обусловлена интенсивностью, продолжительностью кровотечения и объемом потерянной крови Временная остановка кровотечения жгут, тампонада раны, форсированное сгибание конечностей, наложение зажима, пальцевое прижатие. Окончательная остановка кровотечения 1 механические методы перевязка сосуда в ране и на протяжении, тампонада раны, сосудистый шов 2 Физические методы диатермокоагуляция, лазер, криохирургия, 3 Химические и биологические методы кровоостанавливающие препараты Лечение на ЭМЭ Первая помощь жгутом -в перевязочную, пальцевое прижатие на 5-10 секунд, затем снова жгут несколько проксимальнее, если проксимальные сосуды не повреждены - жгут снимают При остановке кровотечения жгутом под него подкладывают картонные пластины во избежание омертвения тканей первая врачебн помощь: профилактика и борьба с острой кровопотерей и шоком. при тяжелой кровопотере — струйное переливание крови и кровеза­менителей, Квалифицированная медицинская помощь при ранении магистральных сосудов - раннее хирургическое вмешательство, лигирование сосудов Швы сосудов бывают 1 ручной шов (способ Корреля), 2 механические швы (сосудосшивательным аппаратом), 3 пластика (берется другая артерия и вживается вместо поврежденной) — окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечений,

— терапия шока, кровопотери.

33.Диафизарные переломы костей голени.

Может быть изолированный перелом диафиза малоберцовой кости Повреждения являются следствием прямого механизма травмы - удара по наружной поверхности голени Диагностика трудна Основные симптомы боль в месте перелома и локальная болезненность при пальпации Для постановки диагноза применяется рентгенологический метод Лечение накладывают заднюю гипсовую лангету до середины бедра на 3-4 недели Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель Изолированный перелом диафиза большеберцовой кости -механизм перелома обычно прямой Диагностика не вызывает затруднений. Иногда на глаз видны деформация в области перелома и искривления оси голени При пальпации определяется болезненность Над местом перелома гематома Лечение при изолированном переломе без смещения - накладывают глухую гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра сроком на 2 месяца При переломе со смещением производят одномоментную репозицию с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой Диафизарный перелом обеих костей голени Механизм повреждения чаще прямой Диагностика при осмотре деформация изменения кожных покровов Дистальный отдел голени под тяжестью стопы обычно ратирован кнаружи Резкая болезненность в области перелома При пальпации большеберцовой кости чаще, чем при переломах другой локализации, выявляется симптом умбликации воронкообразного втяжения кожи над местом перелома Выделяют следующие группы переломов: 1 Переломы без смещения отломков большеберцовой кости 2.Репанируемые и легкоудерживаемые в состоянии репозиции переломы (например, перелом с поперечной линией излома большеберцовой кости), ЗРепонируемые переломы, но не удерживаемые без дополнительной тракции (обычно это перелом с винтообразной линией излома, 4 Нерепанируемые переломы (это как правило перелом с костной или мягкотканной интерпозицией между отломками) Гипсовую повязку накладывают при переломе без смещения, а также при репонируемьк и легкоудерживаемьк переломах Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки показана при переломах со смещением, с поперечной или близкой к ней линией излома большеберцовой кости Лечение скелетным вытяжением показано (до проведения операции) при неудерживаемых без дополнительной тракции переломах (винтообразные, косые и оскольчатые переломы со смещением)

34.Ранения магистральных сосудов.

Классификация по виду повреждения сосудов 1 артерии, 2.вены, 3-артерии и вены По характеру 1 Полные поперечные повреждения, 2 -неполные поперечные повреждения, 3 - боковые и сквозные, 4-касательные По клиническому характеру 1 -без клинического течения,2-с образованием пульсирующей гематомы, 3- без образования пульсирующей гематомы Повреждения сосудов бывают: 1 -закрытые: а)контуэия сосуда. 6) повреждаются все стенки сосуда. 2 -открытые Исход: Частое образование внутритканевых гематом Образование пульсирующей гематомы (механизм): кровь изливается из сосуда образуя гематому до тех пор, пока давление в гематоме и сосуде не становится одинаковым, затем в гематоме кровь сворачивается, после трех недель вокруг пульсирующей гематомы образуется капсула и она переходит в аневризму Если не погиб от кровотечения, то самопроизвольная остановка кровотечения, просвет сосуда сообщается с образовавшейся гематомой, остановка хирургическим способом. Лечение на ЭМЭ первая помощь временная остановка наружного кровотечения (давящая повязка, жгут), Первая врачебная помощь: жгутом -в перевязочную, пальцевое прижатие на 5-10 секунд, затем снова жгут несколько проксимальнее, если проксимальные сосуды не повреждены -жгут снимают При остановке кровотечения жгутом под него подкладывают картонные пластины во избежание омертвения тканей, профилактика и борьба с острой кровопотерей и шоком Квалифицированная медицинская помощь при ранении магистральных сосудов - раннее хирургическое вмешательство, лигирование сосудов Швы сосудов бывают 1 ручной шов (способ Корреля), 2 механические швы (сосудосшивательным аппаратом), 3 пластика (берется другая артерия и вживается вместо поврежденной)

35.Переломы дист отдела голени

различные повреждения голеностопного сустава, возникающие большей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы различают в основном два типа повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек. Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжени внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте ее прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Супинационные переломы возникают при чрезмерном насилии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. поворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у верхушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее насилие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри. Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, по­терю опороспособности поврежденной ноги, невозможность самостояте­льной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сус­тава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли при пальпа­ции в месте перелома лодыжек, ограничение активных и пассивных дви­жений. Лечение. Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по за­дней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы. Основной метод лечения - консервативный. При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель. При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную внутреннюю ло­дыжку кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супини-руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени. При супинационных переломах сначала осущест­вляется тракция по оси конечности, вправляют оторванную внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом большеберцовой кости и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении. При переломе заднего края стопе придается положение тыльного сгибания под углом 10°-20° . При переломе переднего края фиксация осу­ществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10°-20°.

36.Клапанный напряжен пневматороксКлапанный пневмоторакс(«клапан»чащерасположен в легком): — нарастающий; — напряженный; — перемежающийся. Признаки напряженного клапанного пневмоторакса: — тяжелое состояние раненого за счет легочно-сердечной недостаточности; — часто сами наружные повреждения незначительные, —быстро нарастающая подкожная эмфизема; — отсутствие дыхания при аускультации; — смещение средостенья в противоположную сторону, часто над средостением коробчатый звук. Состояние раненого при клапанном пневмотораксе критическое. Помощь (пункция плевральной полости толстой иглой) должна быть оказана там, где поставлен диагноз! Самопомощь, взаимопомощь, первая медицинская помощь: — асептическая повязка, — герметичная окклюзионная повязка (из оболочки ИПП), — анальгетики (из ш; рицов-тюбиков), —антибиотики (таблетки). Доврачебная помощь: — исправление повязок, наложение больших асептических повязок, — введение аналыетиков, —дача алкоголя внутрь (если нет противопоказаний), — при остановке дыхания очищают рот и проводят искусственное дыхание. Эвакуируют в первую очередь раненых с большой кровопотерей и открытым пневмотораксом. Первая врачебная помощь. Сортировка: — пункция толстой иглой во 2 межреберьи с фиксацией иглы к коже шелком или липким пластырем; г) при нарушении внешнего дыхания — искусственная или вспомогательная вентиляция легких, трахеотомия по показаниям; вагосимпатическая блокада на стороне ранения; антибиотики, ПСС.

37.Открытые переломы костей.

Открытыми называются такие переломы, при которых над переломом кости располагается рана, проникающая или не проникающая до костных отломков Различают первично открытые переломы, когда целостность кожных покровов и мягких тканей нарушается вследствии воздействия внешней среды, вызвавшей перелом (причем ранение и перелом происходят одновременно), и вторичнооткрытые переломы, возникающие в результате повреждения мягких тканей и кожи концами костных отломков изнутри Наибольшую опасность для жизни пострадавшего при открытых переломах вначале представляют кровотечение и шок, а в дальнейшем развитие инфекции в ране Особо важное значение имеют степень и обширность повреждения тканей, определяющие в большей степени исход лечения открытых переломов Каждый открытый перелом следует считать бактериально загрязненным При микробной инвазии раны может развиться раневое инфекционное осложнение (гнойное, гнилостное, анаэробное, столбняк) К факторам, способствующим развитию инфекционных осложнений относятся: обширность повреждений, наличие нежизнеспособных тканей, нарушение кровообращения, трофики, ослабление иммунитета При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке Этапы ПХО: 1 Иссечение краев раны, 2 Рассечение раны (рассекается по ходу раневого канала) 3 Ревизия раны (убираются ткани до здоровых тканей) 4 Тщательный гемостаз 5 Восстановительные моменты ПХО б Наложение первичных швов (если это возможно) Оптимальные сроки от 8 до 12 часов При ПХО рану обрабатывают антисептиками, антибиотиками По окончании операции окружность раны инфильтрируют антибиотиками. Если первичные швы не наложены сразу после операции по каким либо причинам, оставление раны открытой должно быть временным Швы, наложенные через 3-5 суток называются первично отсроченными, их накладывают до развития в ране грануляции Швы, которые накладывают в сроки от 7 до 14 суток, когда уже появится грануляционная ткань и отторгнутся некротические ткани, называются ранними вторичными Иногда раневой процесс протекает длительно К этому времени в ране образуются обширные грануляции и грубая рубцовая ткань Подвижность краев ран резко ограничивается и сблизить края трудно, поэтому приходится иссекать грануляционную и рубцовую ткань превращая рану в свежую После этого ее ушивают Швы, накладываемые в сроки от 2 недель и позже называются поздними вторичными Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией Для этого применяют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами.

38.Открытый пневмоторакс

Открытый пневматоракс является следствием проникающих ранений груди, приводящее к выраженным расстройствам дыхания вплоть до смертельного исхода Зияющая рана грудной стенки служит воротами через которые вовремя вдоха в плевральную полость постоянно засасывается воздух, а при выдохе вытесняется наружу Во время вдоха воздух поступает через рану грудной стенки, сдавливает легкое и оно спадается, «отработанный» воздух из него вытесняется в здоровое легкое Одновременно средостение смещается в сторону с более низким давлением, те здоровую, значительно ограничивая возможность заполнения здорового легкого воздухом В результате нарастает дыхательная недостаточность. Первая и доврачебная помощь: открытый пневматоракс переводят в закрытый путем наложения повязки, промедол. Первая врачебная помощь вводят промедол, антибиотики, противостолбнячную сыворотку, контролируют и исправляют повязки, отправляют на эвакуацию. Этап квалифицированной медицинской помощи: сортировка группы раненых: 1 нуждающихся в срочной операции по жизненным показаниям направляют в операционную в первую очередь (большой и средний гематоракс, симптомы выраженной постгеморагической анемии) 2 раненых с напряженным пневматороксом направляют в перевязочную для дренирования плевральной полости 3 Раненых, в состоянии шока, без признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненых в грудь, живот, таз 5 Раненых с проникающими ранениями груди без признаков повреждения костей направляют на эвакуацию бАгонирующих раненых направляют в госпиталььное отделение для оказания симптоматической помощи На этапе квалифицированной помощи показано вшивание открытого пневматоракса Специализированная помощь осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки, производится пункционная терапия

39.Политравма.

Термин политравма является собирательным понятием, включающим следующие виды механических повреждений множественные, сочетанные и комбинированные К множественным механическим травмам относят повреждения двух или более внутренних органов в одной плоскости, также двух или более анатомофункциональных образований (.сегментов) опорно-двигательного аппарата например, печени и кишки, перелом бедра и предплечья Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях или повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата Например повреждения селезенки и мочевого пузыря, повреждения органов грудной полости и перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждения тазовых костей Комбинированными повреждениями называют травму полученную в следствии различных травмирующих факторов механического, термического, радиационного Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой. Особенности оказания помощи на госпитальном этапе лечение начатое на догоспитальном этапе продолжают в стационарных условиях. При поступлении больного с политравмой в приемный покой необходимо провести: 1 тщательное и быстрое обследование с оказанием квалифицированной помощи. 2. Проверку повязок, иммобилизации, правильности наложенных жгутов и исправление выявленных недостатков При тяжелой сочетанной травме лечение условно можно разделить на 3 периода 1-реанимационный, 2-лечебный, 3-реабилитационный Первый период - в этом периоде начинают борьбу шоком. Необходимо проводить комплексную терапию стабилизация кровообращения, полное обезболивание, надежную иммобилизацию, кислородотерапию. раннее оперативное вмешательство, коррекцию всех нарушенных функций организма Второй период -главной проблемой при политравме является выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств По степени срочности проведения операции, ее объему выделяют 4 группы пострадавших 1 -я группа составляют больные, с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказана неотложная помощь. 2-я группа- больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания - с повреждениями полых органов живота, клапанным пневмотороксом, внутричерепными гематомами, закрытыми тяжельми повреждениями конечностей 3-я группа - больные с тяжелыми доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения 4-я группа - больные с повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока Третий период • в этот период после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапии и санаторно-курортного лечения

40.Закрытые повреждения грудной клетки. Закрытые травмы груди -постепенитяжести делятся на 4 степени тяжести Повреждения, не сопровождающиеся расстройствами дыхания и сердечной деятельности, легкая степень и повреждения груди, которые влекут за собой функциональные расстройства дыхания и кровообращения, относят к средней тяжести Тяжелыми считают повреждения сопровождающиеся глубокими расстройствами дыхания и кровообращения Разрывы легкого и плевры осложняются пневмотораксом. Различают пневмоторакс ограниченный, когда легкое сдавлено на 1/3 объема, средний -легкое поджато на 1/2 объема и большой, когда легкое полностью коллабировано При этом имеется смещение средостения. Диагностируют пневматоракс клинически по общим признакам одышка, тахикардия, эмфизема мягких тканей, тимпанит при перкуссии на стороне поражения, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации Подтверждается диагноз пневматоракса рентгенологически Кроме общих симптомов повреждения легкого характерно нарастание одышки (вплоть до асфиксии) , тахикардии и эмфиземы мягких тканей (включая средостение) ЛЕЧЕНИЕ на этапах МЭВ — очищение полости рта от земли и крови, — придание полусидящего положения раненому, — если продолжается кровотечение изо рта, то вынос в положении на боку. Доврачебная помощь: — введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств и дыхательных аналептиков, — проведение искусственного дыхания при остановке его. Первая врачебная помощь: —давящая повязка на грудь в фазе максимального выдоха (при переломах ребер), — сердечно-сосудистые средства, обезболивающие, — вагосимпатическая новокаиновая блокада на стороне повреждения, — пункция плевральной полости на стороне повреждения при нарастающем клапанном пневмотораксе, — трахеотомия при невозможности консервативными мероприятиями обеспечить проходимость дыхательных путей. Квалифицированная хирургическая помощь. Сортировка: —легкораненые (сдавления и ушибы груди без переломов ребер'и npv отсутствии повреждений внутренних органов) — в госпиталь для легкорг. нсных или в команду выздоравливающих, — тяжелораненые и раненые средней тяжести, не нуждающиеся в ок зании квалифицированной хирургической помощи, после оказания помощ в присмно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации в госпитали госпитальной базы, — нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям: — продолжающееся внутреннее кровотечение, — при внутреннем клапанном пневмотораксе (для торакоцентеза в перевязочную),

41.Ампутации и протсзорование. Ампутация - удаление периферическойчастиоргановПо первичным показаниям 1 при полном отрыве 2 обширных повреждениях нервов и сосудов 3 ожоги и отморожения 4-й степени 4 при размозжении Ампутация делается в пределах здоровой ткани, пользуются отсроченным первичным швом Также показаниями для ампутации являются злокачественная опухоль, гангрена, прогрессирующий местный гнойно-воспалительный процесс, не поддающийся консервативному лечению Уровень ампутации должен обеспечить ее достаточную радикальность, однако следует стремиться сохранить максимальной длины культю. Протезирование - обеспечение больных и инвалидов разнообразными протезами и ортопедическими изделиями как для восполнения анатомических дефектов, так и с лечебной целью Различают анатомическое и лечебное протезирование При протезировании по поводу дефектов опорно-двигательного аппарата ведущая роль принадлежит врачу-ортопеду, который осуществляет выбор протеза с учетом индивидуальных особенностей, характера дефекта и течения заболевания В современных конструкциях протезов используют различные виды приводных систем- механические, пневматические, электрические, что дает возможность значительно повысить их функциональные возможности и надежность

42.Столбняк. Клиника, лечение, профилактика.

Этиология возбудитель cl tetani (включает в себя до 93 видов бактерий) спороносный, грамотрицательный микроб. Два вида экзотоксина 1 -нейротоксин - тетероспазмин, 2-тетеролизин Клиника обусловлена действием тетероспазмина (влияние на продолговатый мозг и ретикулярную формацию). Симптомы проявляются через 8-10 дней Клинически проявляется в виде. 1 Местный столбняк встречается редко, характеризуется приступами судорог (тонические судороги мышц в области раны). 2 Общий столбняк - частая форма, выделяют 4 периода: начальный, инкубационный, разгара, вьодоровления Головная боль, боль в конечности, повышенная реакция на шум, раненый говорит сквозь зубы, не может жевать, мышечная регидностъ, повышение температуры тела, потливость. 3 период - разгара сокращение разгибательных мышц спины, конечностей, груди, живота Судорога могут приводить к разрыву мышц и переломам костей Симптомы стволовой интоксикации: гипертония. повышенная потливость, повышение температуры, сознание ясное до самой смерти Четыре степени столбняка 1-легкая форма (инкубационный период около 3 недель.) Клонические судороги редки или отсутствуют, прогноз благоприятный 2-средней тяжести (инкубационный период 2-3 недели) симптомы выражены умеренно, смерть редко 3-тяжелая форма - (инкуб Период 9-15 дней), клиника на 4-5 день Состояние тяжелое. Кризы Апное Симптомы стволовой интоксикации Часто смертельный исход 4-я, очень тяжелая форма (инкуб Период до 9 дней), состояние крайне тяжелое, температура 40-41°С, пульс до 160, осложнение со стороны сердечно-сосудистой системы Профилактика активная иммунизация противостолбнячным анатоксином, три инъекции первая - 0,5 мл. подкожно, вторая -0,5 мл. через 30-40 дней, третья - 0,5 мл. через 9-12 месяцев Первая врачебная помощь-введение 0,5 мл столбнячного анатоксина У непривитых или неправильно привитых экстренная иммунизация 1 мл анатоксина и 3 тыс единиц столбнячной сыворотки ПРОФИЛАКТИКА: Ранний розыск раненых, антибиотики, противошоковые мероприятия Раннее ПХО всех огнестрельных ран, применение антибиотиков, лечение шоком, восполнение объема крови Специализированная помощь - специальное отделение Лечение противосудорожные, ликвидации кризов, вентиляция легких, оксигенотерапия, поддержание функций сердечно-сосудистой системы, сывороточная терапия (противостолбнячная сыворотка 50 тыс внутримышечно и 50 тыс внутривенно) анатоксин 0,5 мл с интервалом 5 дней (3 раза в день)

43.Врождённая мышечная кривошея.

Деформация шеи характеризующаяся неправильным положением головы с наклоном в бок и поворотом ее называется кривошеей Чаще всего кривошея возникает вследствие патологических изменений в грудино-ключично-сосцевидной мышце, реже - в результате аномалии развития шейного отдела позвоночника По происхождению выделяют миогенную, костную, неврогенную, дермодесмогенную и компенсаторные формы кривошеи. Наибольшее признание в происхождении кривошеи получила теория, согласно которой кривошея является врожденным пороком развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы Клиника выраженная деформация в 1 -ые 7-10 дней жизни ребенка встречается редко Однако на 3-ей недели одна из пер мышц претерпевает изменения в средней ее части появляется уплотнение Становятся заметны наклон головы в сторону измененной м-цы и поворот лица в противоположную сторону, уменьшается объем движений головы Характерны симптомы ассиметрия лица и черепа, различие в форме, положении и величине ушной раковин, иногда отсутствие горизонтальных складок на шее стой же стороны С возрастом деформация увеличивается и к 3-6 годам становится более выраженной Если кривошея значительно выражена, образуется сколеоз Ножки гкс м-цы при пальпации тоньше нормальных, плотнее на ощупь, а укороченные на стороне поражения трапецевидная и зубчатая м-цы приводят к ассиметричному стоянию лопатки и надплечий У больных глаза и брови на одной стороне расположены ниже, чем на здоровой стороне Наблюдается неправильное развитие верхней и нижней челюстей, а также придаточных полостей носа, носовой перегородки и твердого неба Возможны ограничения полей зрения Лечение консервативную терапию надо начинать с момента обнаружения изменений ГСК Рекомендуются упражнения 3=4 раза в день по 5-10 минут, заключающиеся в повороте головы в противоположную сторону и в сторону укороченной мышцы Целесообразно применять массаж мышц шеи и УВЧ-терапию Начиная с 6-8 -недельного возраста начинают назначать рассасывающую терапию - электрофорез йодида калия, курс лечения повторяют через 4 месяца Достигнутая коррекция удерживается картонно-ватным воротником Шанца, мешочками с песком (в постели), ношением чепчика с тесемками, прикрепляемыми к матерчатому лифчику При недостаточном консервативном лечении.показана операция, которую проводят после 3 лет

44.Анаэробная инфекция. Этиология 1 Cl perphnngens 2cl oedimatiens 3 cl septicum4clhystoeticum Спорообразующие микробы О возбудителях 1 очень распространен в природе Выделяет токсин, который состоит из геолизина, невротоксина, нейротоксина Находится на одежде, на коже, при кариесе, в миндалинах, желчном пузыре. 2 подвижный спороносный микроб Токсин - гемолизин (быстрое возникновение отека и интоксикации организма) 3 спороносный микроорганизм Быстро распространяет кровеносно-серозный отек Происходит серозно-геморрагическое пропитывание мышц, подкожной клетчатки 4 Обладает протеолитическими свойствами Газообразования при нем нет Клиника опасный период - 6-7 суток после ранения. Происходит отек, образуется газ, интоксикация Проявления 1-острая нестерпимая, неподдающаяся обезболиванию боль, 2 - быстро прогрессирующий отек конечностей (жалобы на чувство полноты или распирание этой конечности) Изменения в ране рана сухая, с небольшим количеством отделяемого, мышцы в ране серого цвета, мышечные волокна в ране не сокращаются и легко рвутся, пузыри на коже с мутной жидкостью, из раны неприятный гнилостный запах. Симптомы: газ в мягких тканях пораженного сегмента (наличие газа определяется перкуторно - издается коробочный звук), отсутствует чувствительность ниже раны Рентгенологические изменения симптомы пенные облака, пчелиные соты. Высокая температура тела, артериальное давление постепенно снижается, в крови лейкоцитоз, сдвиг влево, желтушность склер, жажда, тошнота, кожа бледная, черты лица обостренные (лицо Гиппократа) Нейропсихическое состояние возбуждение – кома. Формы инфекции: молниеносная, быстро прогрессирующая, медленно прогрессирующая 1 Газообразующая, 2 злокачественный отек конечностей, 3-смешанная форма. От глубины распространения глубокая форма и поверхностная. Лечение медсанбат (хирургическая помощь) ПХО, изоляция раненых, нейтрализация токсинов введением противогангренозной сыворотки (по 50 тыс. каждой, в/в, разводят в физрастворе 1:5); —антибиотики в больших дозах (пеницилин — 8—10 млн., морфоциклин, ристомицин в/в); санитарная обработка постельного белья, использованные инструменты стерилизуют Виды операций 1 Широкий пампасный разрез 2 Хирургическая обработка, ломпасные разрезы до здоровых тканей 3 Ампутация конечностей Показания к ампутации 1 молниеносная форма. 2 Гангрена дистального отдела конечности (ниже раны)

3 Обширное раэмозжение 4 Далеко зашедшая анаэробная инфекция Линия ампутации д б выше отека без жгута, круговым или ласкутным способом, без наложения швов После ампутации -антибиотики, противо гангренозная сыворотка (капельно и внутримышечно), противостолбнячная сыворотка, оксибаротерапия. Эвакуация больных на 7 -и день после ампутации при хорошем течении.

45.Врожденный вывих бедра.

Вывих бедра наступает если головка бедра смещается еще больше кнаружи и вверх, лимб вследствие эластичности заворачивается в полость впадины Головка бедра не только децентрирована, она оказывается вне суставной впадины за пределами лимба Ранняя диагностика дисплазии и вывиха в тазобедренном суставе: выяснение наследственности, как протекала беременность, характер течения родов Основные симптомы 1 Симптом соскальзьвания 2 Ограничения отведения бедра (в норме отведение бедра при согнутых ножках у детей 1 -го месяца жизни составляет 70-90° 3 Асиметрия ягодичных складок 4 Укорочение нижней конечности 5 Наружная ротация нижней конечности Рентгенография Угол Хильгенрейнера образуется горизонтальной линией соединяющей оба У - образных хряща, и линией, идущей вдоль края впадины Надежным опознавательным признаком смещения головки является нарушении линии Шентона, которая в норме проходит по верхне-внутренней границе запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедра Нарушение правильного расположения линии указывает на вывих в тазобедренном суставе Диагностика врожденного вывиха бедра в более старшем возрасте 1 Дети начинают ходить на много позднее здоровых, 2 При одностороннем вывихе появляется неустойчивая походка, хромота, при двустороннем вывихе - переваливающаяся походка 3 Симптом Тренделенбурга. Лечение врожденного вывиха в первые недели жизни ребенка применяют широкое пеленание две пеленки складывают так, чтобы получилась прокладка шириной до 20 см Применяют шины, придающие согнутым в коленных суставах ножках положение отведения (шина Виленского, шина ЦИТО, шина Волкова) Лечение врожденного вывиха бедра у детей старше одного года вправление с помощью аппарата Илиэарова, совмещенного с гипсовой повязкой Оперативное лечение врожденного вывиха бедра показана в двухлетнем возрасте, а при невправимости его можно оперировать, начиная с первого года жизни. Виды хирургического лечения а)открьгтое вправление вывиха, б)открытое вправление в сочетании с реконструктивными операциями, в) операции на подвздошной кости, г) паллиативные вмешательства

46.Раневая инфекция.

Возбудители: стафилокок (78—80%), стептокок, бактерии группы протея (много некротических тканей), кишечная палочка, синегнойная палочка. Общие клинические проявления раневой инфекции: температура, учащение пульса, ознобы, лейкоцитоз, СОЭ. Местные проявления раневой инфекции: — боли в pane, покраснение кожи, отечность, боли при пальпации рапы, отделяемое из раны, лимфонгаит, лимфаденит. Лечение Вторичная хирургическая обработка: — рассечение раны; — удаление мертвых тканей; — дренирование; — повязка с антисептиком. Непременное условие вторичной хирургической обработки — полное обезболивание! Местное лечение после ВХО: — лечебная иммобилизация; — перевязки; — ускорение очищения раны посредством ферментов (трепсип, химот-рипсин, стрептокиназа); — кожная пластика, вторичные швы. Общее лечение после ВХО: — покой раненого, хороший уход и питание; —антибиотики (тактические, стратегические, п/к, в/м, в/в, в/а); — переливание крови и белковых препаратов; — пассивная и активная иммунизация (плазма, гамма-глобулин; анатоксин, прямые переливания крови). ТОКС-РЕЗОРБТИВНАЯ ЛИХОРАДКА Всегда сопровождает нагноение раны. Тяжесть клинической картины ее обусловлена факторами резорбции и потери. Проявления: — повышение температуры: — учащение пульса; — анемия; — гипопротеинемия; — повышение лейкоцитоза и СОЭ. Лечение: — повторная или вторичная хирургическая обработка; — применение антибиотиков и антисептиков; — пассивная и активная иммунизация; — переливание крови и белковых препаратов. При недостаточном лечении гнойно-резорбтивная лихорадка может перейти в сепсис и раневое истощение. РАНЕВОЙ СЕПСИС Это острый инфекционный процесс, утративший свою зависимость от гнойного очага. Течение неблагоприятное. Даже полное удаление местного гнойного очага не приводит к выздоровлению. Чаще сепсис возникает при огнестрельных ранениях таза, тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава. Классификация сепсиса: Клинико-анатомическая — сепсис без метастазов; сепсис с метастазами. Клиническая — острый (2—15 дней), подострый (до 2 мес.); хронический (более 2 мес.). Бактериологическая: стафилококковый, пневмококковый, стептококковый, колисепсис, синегнойный. Клиника: лихорадка, ознобы, поты, истощение, пролежни, отеки, атрофия мышц, желтушность кожи, анемия, гипопротеинемия, гемморагии, метастазы. Местно — раны бледные, сухие, грануляций нет или они вялые, отделяемое скудное. Лечение сепсиса: — поздняя ПХО, ВХО или ампутация; —антибиотики целенаправленного действия (при стаф. сепсисе—ме-тициллин, оксациллин, ампициллин); в/в — гентамицин, цепорин, олео-морфоциклин, канамицин, оксациллин; — повышение иммупологической реактивности — антистаф, плазма, анатоксин (1 раз в 3 дня 0,1—0,5—1,0—1,5—2,0 мл); — прямые переливания крови; — сульфаниламидные препараты, протеолитические ферменты; — кровь, белковые препараты, электролиты, плазма, сыворотки, витамины; — гипероксибаротерапия. РАНЕВОЕ ИСТОЩЕНИЕ - Это исход гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса. Течение злокачественное. Чаще бывает при обширных ранах и ожогах. Это универсальная атрофия всех органов и тканей. Лечение то же, что и при сепсисе.

47.Врожденная косолапость

Врожденная косолапость • полиэтиологическое заболевание Различают две формы типичную и нетипичную Типичные формы делятся на а)легкие, встречающиеся редко и легко излечивающиеся, 6)мягкотканные, так называемые связочные формы. В)костные, когда при малоподвижной коже отмечаются костные выступы, по наружному отделу стопы К нетипичным формам относят косолапость на почве артрогрипоза, амниотических перетяжек и др Положение стопы при косолапости характеризуется следующими клиническими проявлениями 1 Подвешенным сгибанием стопы (эквинус) 2.Поворотом подошвенной поверхности кнутри (супинация), главным образом пятки и предплюсны 3 Приведением стопы в переднем ее отделе – аддукция. При хождении ребенка косолапость увеличивается, появляется омозолелость кожи, кости стопы смещаются по отношению друг к другу, образуются новые суставные поверхности и запустивают старые, тк атрафируются хрящевые поверхности Лечение консервативные методы применяются с 10 -12 дня после рождения При легких формах косолапости фиксацию осуществляют фланелевыми бинтами, при более тяжелых - этапными гипсовыми повязками При легких формах врожденной косолапости проводят пассивную коррегирующую гимнастику после каждой смены бинтов После полной коррекции деформации накладывают гипсовую повязку на выпрямленную конечность и через 2-3 дня разрешают ходить Хирургическое лечение - операции на сухожильно-связочном аппарате. После 14 лет - серповидная резекция стопы по Куслику, трехсуставной артродез по Лямбринуди и пр. методы иллизарова.

48.Хирургическая обработка раны.

Цель - предупредить развитие раневой инфекции Задачи ПХО -превратить сложную рану в более простую и менее бактериально загрязненную 2 Создать наиболее благоприятные условия для заживления 3 Остановит кровотечение 4 Удалить инородные тела Этапы ПХО 1 иссечение краев раны (кожа и подкожная жировая клетчатка) 2 Рассечение раны (рассекается по ходу раневого канала) 3 Ревизия раны (убираются ткани до здоровых тканей) 4 тщательный гемостаз 5 Восстановительные моменты ПХО 6 Наложение первичных швов (если это возможно) Оптимальные сроки от 8 до 12 часов Виды ПХО раннее ПХО выполняется до появления первых признаков воспаления в течении 24 часов 2 Отсроченное ПХО от 24 до 72 часов 3 Позднее ПХО Повторная хирургическая обработка- вторая по счету операция выполняемая до развития раневых осложнений. Показания выполненная не в полном объеме ПХО, оставление в ране инородных тел, некротических тканей Вторичная хирургическая обработка - производится при наличии патологических изменений в ране т е раневой инфекции, вторичное кровотечение из раны Приемы: — рассечение; — иссечение; — Дренирование.

49.Доброкачественные опухоли костей.

остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома. 1. Остеома костной ткани -возникает из глубоких слоев периоста. Различаются две формы: а Компактная 6 Спангиозная Возникает на метафиз или диафиз длинных трубчатых костей, костях черепа. Дифференциальная диагностика между остеомиелитом, остеогенной саркомой 2 Остеохондрома в ней различают костную основу и хрящевой покров (форма гриба) Может затруднять движение Лечение удаление опухоли вместе с оболочкой 3 Остеоидостеома и остеобластома различаются по гистологическому строению Появляются боли Очаг - в глубине костных тканей Болеют чаще в детском и юношеском возрасте. Остеобластома - более большие размеры опухоли, встречаются реже Проявляется в костях позвоночника, стопе 4 Хондромы -из хрящевой ткани, поражают короткие трубчатые кости кистей, ребер Виды а) центральная хондрома, 6) энхондрома, в)периостальная хондрома - внутри или под периостом ноющие боли 5Хондробластомапоражение в эпифизах длинных трубчатых костей(6едро, верхний отдел плечевой кости) Болевой синдром, припухлость, атрофия мышц. боли в области сустава, ограничение движения Можно диференцироватъ с туберкулезом Лечение опухолей: радикальное хирургическое лечение -резекция в пределах здоровой ткани

50.Современная огнестрельная рана, схема раневого канала.

Характер повреждения зависит от того, под каким углом отклонения пули произошло ранение. — внутренняя баллистика (движение в тканях): значительно возрастает торможение, период отклонения (процессия) и стабилизирующий момент уменьшается. Тяжесть разрушения тканей определяется: 1. Кинетической энергией снаряда: — низкоскоростныс (до 700 м/сек); — высокоскоростные (более 700, но менее 1000 м/сек); —сверхскоростные (свыше 1000 м/сск). 2.Величиной переданной тканями энергии. При ранении пулями и осколками с неустойчивым полетом (высокоскоростные) время передачи энергии сокращается настолько, что возникает эффект «внутритканевого взрыва» — повреждения тканей локализуются в основном в областях входного отверстия, а раневой канал представляет собой большой дефект тканей. 3. Величиной временной пульсирующей полости. 4. Гидродинамическим эффектом (полость черепа, мочевой пузырь, печень и др.). 5. Отклонение раневого канала (при прохождении более плотных тканей — кости). 6. Возникновением вторичных снарядов (осколки кости). Раны от пули с низкой скоростью полета: — относительно устойчивый характер движения; — энергия тканям передается равномерно по ходу движения пули; — раневой канал довольно прямой; — величина выходного отверстия не намного превышает входное; — тяжесть ранения определяется повреждением костей, сосудов, жиз-ненноважных органов. Раны от высокоскоростной пули: — неустойчивый характер движения; — импульсный характер передачи энергии тканям; — при сквозных ранениях выходное отверстие значительно больше входного;; — образование дефекта с большой массой нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала; — большая зона молекулярного сотрясения; — кровоизлияние 'распространяется по межмышечным пространствам далеко за пределы раневого канала; — выраженные отклонения раневого канала; — множественные повреждения за счет осколков костей и разрушенных пуль. Осколочные раны: — множественность; — различная площадь входных отверстий; — часто слепые ранения; — при высокой начальной скорости полета осколка, рана имеет вид конуса, направленного в глубину; — часто с осколками в раны попадают инородные тела, земля — увеличивается опасность инфекционных осложнений. Зоны раневого канала: — первичный раневой канал; — зона контузии (первичного некроза); —зона коммоции (молекулярные сотрясения). Фазы раневого процесса: 1. Фаза экссудации (фаза воспалительного периода) 2. Фаза регенерации: 3. Фаза функциональной адаптации

51.Злокачественные опухоли кости.

(остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома). 1 Остеосаркома (болеют дети и юноши от 10 до 20 лет) 3 вида остелитическая форма, остеопластическая, смешанная. Клиническая картина - боль, быстрый рост, сосудистая сеть в области опухоли, при аускультации можно слышать шум над опухолью, местная температу ра повышена. Растет как-бы из себя 2 Хондросаркома - поражает клетки хряща, а не кости Болеют взрослые Выделяют первичную и вторичную формы 3 Сосудистые опухоли а)опухоль Юинга плотно расположенные мелкие клетки с плоскими ядрами Чаще болеют дети (мальчики) Поражается плечо, трубчатые кости, реже лопатка В крови лейкоцитоз, на рентгене - утолщение Лечение лучевая и химиотерапия, затем оперативное лечение Б)Ретикулосаркома - хорошо поддается рентгеноблучению В)Синовиальная саркома - из синовиальной оболочки суставов Лечение химиотерапия, рентгентерапия Обследование лейкоцитоз, увеличение СОЭ, белок Бенджанса, ангеография, компьютерная томограмма, биопсия

52.Комбинированные поражения

— это сочетание механических и термических поражений с лучевой болезнью,

— это также местные лучевые поражения кожи и раны при загрязнении их выпавшими радиоактивными веществами. Комбинированные радиационные поражения возникают от действия на организм двух или более поражающих факторов боевого оружия Во всех вариантах этих комбинаций обязательным компонентом является проникающая радиация Многофакторное воздействие м б одновременным или последовательным, а сами поражающие факторы как одного и того же оружия, так и разных видов оружия ЭТАПЫ мед эВ. Первая медицинская и первая врачебная помощь оказываются по общим правилам. Важно ускорить вынос пострадавшего в тот период, пока уровень радиации еще большой.: 1. очаг ядерного взрыва при проявлении первичной реакции на облучение и рвоте принимают этаперазин (противорвотное средство) из индивидуальной аптечки. В связи с сопутствующими травмами, ожогами внутримышечно или подкожно вводят промедол из шприц-тюбика, внутрь принимают антибиотики, на рану или ожоговую поверхность накладывают повязку, по показаниям производят транспортную иммобилизацию подручными средствами 2. Медицинский пункт полка: важно! До периода разгара лучевой болезни провести ПХО и добиться заживление ран, тк.к после раны не заживут, так же с ожогами и переломами и обязательно эвакуировать. на сортировочном посту среди поступивших из очага ядерного взрыва выделяют пострадавших с загрязнением обмундирования, тела и ран радиоактивными веществами выше допустимых уровней, их направляют на площадку специальной обработки Пострадавших с комбинированными радиационными поражениями сортируют на 3 группы 1)КРП первой степени После оказания помощи в сортировочной раненых направляют на эвакуацию в омедб дивизии. 2) КРП четвертой степени - этой группе раненых оказывают симптоматическую помощь в условиях сортировочной и отправляют на эвакуация 3)КРП второй и третьей степени делят на 3 группы: а)нуждающиеся в первой врачебной помощи по жизненным показаниям, б) нуждающиеся в первой врачебной помощи в порядке очередности; в) раненые помощь которым м 6 оказана в условиях сортировочной палатки 3. Первая медицинская помощь для купирования первичной реакции на облучение применяют этаперазин (1-2 таблетки внутрь) или другое противорвотное средство (атропин) При травматическом и ожоговом шоке расширяются показания к инфузионной терапии (полиглюкин) При заражении ран радиоактивными веществами раненых направляют в перевязочную, где производят смену ранее наложенной повязки, т к радиоактивные вещества с раневым экссудатом собираются повязкой В ткани, окружающие рану, с профилактической целью вводят раствор антибиотиков 4.Квалифицированная помощь раненых делят на 3 сортировочные группы 1 раненые с КРП первой степени, 2 раненые с КРП четвертой степени - отправляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии 3 раненые с КРП второй и третьей степени делятся на 3 группы а)нуждающиеся в квалифицированной помощи по жизненным показаниям Направляют в операционную, перевязочную в первую очередь 6)нуждающиеся в хирургической помощи в порядке очередности, направляются во вторую очередь в)раненые, помощь которым м 6 оказана в сортировочном отделении

53.Причины замедленной консолидации переломов.

Замедленная консолидация переломов объясняется неправильным лечением несовершенной репозицией отломков • отсутствием соприкосновения, применением слишком больших грузов при скелетном вытяжении, неправильной и недостаточной часто прерываемой, иммобилизацией, чрезмерно ранним применением пассивной гимнастики, размозженнием мягких тканей у линии перелома, кровоснабжение которых неразрывно связано с кровоснабжением кости. Рентгенологически обнаруживается нечеткая выраженность костной мазоли Лечение м 6 консервативное и оперативное Консервативное продолжение иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как при свежем переломе (2-3 мес и больше), физиотерапия, электростимуляция слабыми токами и др. Ложные суставы - стойкая подвижность на любом протяжении диафиза кости Делятся на 2 группы врожденные и приобретенные. Приобретенные ложные суставы возникают после закрытых, открытых (чаще) и огнестрельных переломов. Формируются чаще на большеберцовой кости и костях предплечья, реже - на бедренной и плечевой По морфологической картине - 2 группы фиброзные (промежуточная стадия между замедленной консолидацией и истинным ложным суставом) и истинные Рентгенологически при ложном суставе определяются щель между отломками, заращение костно-мозговых каналов компактным костным веществом (замыкательной пластиной) склероз концов костей, иногда остеопароз и образование осте офитов Лечение Основным является оперативный метод -компрессионный остеосинтез

54.Медицина катастроф.

Под катастрофой понимают внезапное неблагоприятное (разрушающее) действие стихийных сил природы или деятельности человека, которые приводят к жертвам или угрозе жизни людей и необходимости оказания им извне Всемирной организацией здравоохранения принято разделять катастрофы на 4 вида 1 метеорологические катастрофы ураганы, смерчи, циклоны, сильные морозы, засуха и др 2 Топологические: наводнения, снежные обвалы, оползни, сели 3 Тектонические и теллурические землетрясение Извержение вулканов 4 Антропогенные, т е связанные с деятельностью человека авиационные, разрушения зданий, шахт, пожары и др Помощь пострадавшим в очаге катастрофы Оказывают спасательные команды Их задачи розыск и извлечение из-под развалин людей, вывод и вынос их из разрушенных зданий, очагов пожара В оказании Первой медицинской помощи принимают участие пострадавшие, сохранившие способность к активным действиям (само- и взаимопомощь) затем подключаются прибывшие сестринские и врачебно-сестринские бригады, а также санитарные дружины (состав шофер и пять звеньев каждое звено состоит из 4 человек, командира звена и трех санитаров • дружинников) Первая медицинская доврачебная помощь включает восстановление проходимости верхних дыхательных путей, проведение ИВЛ по типу изо рта в рот или изо рта в нос, временная остановка наружного кровотечения, введение обезболивающих средств Первая врачебная помощь- пункты оказания медицинской помощи, в которых концентрируются пострадавшие после выноса из очага катастрофы. Эвакуация пострадавших из пункта оказания первой мед помощи осуществляется после медицинской сортировки и оказания неотложной помощи. Всех пострадавших делят на 4 сортировочные группы. Принятое решение по медицинской сортировке обозначается сортировочными марками. В первую сортировочную группу включают пострадавших с тяжелыми повреждениями и нарушениями жизненно-важных функций, нуждающихся в неотложной помощи по жизненным показаниям Раненых направляют в перевязочную в первую очередь Ко второй сортировочной группе относят пострадавших с повреждениями средней тяжести, которые непосредственно не угрожают жизни, но чреваты развитием тяжелых осложнений В третью сортировочную группу выделяют пострадавших с легкими повреждениями Помощь в минимальном объеме им оказывается в сортировочной В четвертую сортировочную группу входят пострадавшие с несовместимыми с жизнью травмами и в агональном состоянии Их направляют в госпитальные палаты для проведения симптоматической терапии Квалифицированная и специализированная медицинская помощь в базовой многопрофильной больнице пострадавшие получают квалифицированную и специализированную помощь .

55.Деформирующие артрозы.

Выделяют идиопатический (неясной этиологии) - начинается с разрастания геалинового хряща, постишемический (в результате идиопатического некроза головки бедренной кости) посттравматический (в результате травмы) Вначале посттравматический асептический некроз головки бедренной кости, постангиотрафический (в результате перенесения болезни Пертиса или др заболеваний, в результате которых деформируется только головка бедренной кости), диспластический (недоразвитие суставной поверхности головки бедра и вертлужной впадины (после врожденного вывиха бедра), постинфекционный (при болезни Бехтерева, гнойных заболеваниях, туберкулезе), дизгормональньй (после длительного применения кортикостероидов и антидеприсантов) На рентгене в зависимости от стадии заболевания определяется от незначительного сужения суставной щели до отсутствия ее. Лечение: Консервативное: при первой и второй стадии заболевания любой этиологии. Если несмотря на консервативное лечение процесс прогрессирует и нарастает деформация и расстройство функции, показано оперативное лечение. Операции:

1 группа - коррегирующие, 2 - мобилизирующие 3 - костно­пластические, 4 - стабилизирующие, 5 - восстановительные (эндопротезирование), б - паллеативные

56.Н.И.Пирогов

Предложил организацию сортировки раненых, впервые применил наркоз на войне в виде ингаляции хлороформа и ректального введения эфира, первым начал использовать гипсовую повязку как средство транспортной и лечебной иммобилизации, первым дал классическое описание травматического шока, установил роль инфекции в развитии осложнения ран. Пирогов поддержал идею русского хирурга Рэйера о первичной хирургической обработке ран

57.Учение о травме и травматизме.

Травма - одномоментное внезапное воздействие различных внешних факторов (механических, термических, химических, радиационных и др) на организм человека, приводящее к нарушению структуры, анатомической целостности тканей и физиологических функций. В зависимости от характера повреждаемой ткани различают кожные (ушибы раны) подкожные (разрывы связок, переломы костей) и полостные (ушибы, кровоизлияния, ранение груди, живота, суставов), повреждения. Травматизм - совокупность вновь возникших травм в определенных группах населения или контингента лиц, находящихся в одинаковой обстановке, условиях труда и быта Классификация: 1 Производственный травматизм промышленный и в сельскохозяйственном производстве 2 Непроизводственный - бытовой, уличный, транспортный, детский, спортивный, военно-служащих и др Профилактика профилактика производственного тр предусматривает прежде всего повышение культуры производства, совершенствование организации труда, контроль за соблюдением техники безопасности. Профилактика дорожно-транспортного травматизма связана с улучшением конструкций транспортных средств, качества дорожного покрытия, организации дорожного движения, а также с контролем за соблюдением правил дорожного движения, повышением дисциплины водителей и пешеходов Главной задачей является изроляция пешеходов от движущихся транспортных средств В основе профилактики травматизма лежит изучение причин, обстоятельств и условий возникновения травм путем расследования каждого несчастного случая на месте происшествия. Борьба с последствиями травматизма условно подразделяется на 3 основных этапа!)- помощь на месте происшествия 2) Транспортировка пострадавшего в мед. учреждение 3) лечение больного в специализированном отделении больницы или амбулаторно-поликлиническом учреждении, проводимое врачами специалистами.

58.Огнестрельные ранения суставов.

Повреждения суставов Проникающие ранения характеризуются повреждением всех слоев суставной капсулы, включая синовиальную оболочку При параартикулярных переломах трещины кости могут распространяться до полости сустава, создавая условия для проникновения микробов в сустав и развития гнойных осложнений Тяжесть проникающих ранений зависит от степени повреждения суставных концов костей Распознавание ранений суставов по клиническим признакам основано на локализации раны в проекции сустава, деформации последнего и нарушениях функции, болезненности в суставе при нагрузке по оси, а также при активных и пассивных движениях. Истечение синовиальной жидкости из раны служит достоверным признаком проникающего ранения сустава Первая медицинская и первая доврачебная помощь транспортная иммобилизация и обезболивание, остановка кровотечения. Первая врачебная помощь при медицинской сортировке выделяют следующие группы раненых: 1-я нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях перевязочной, 2-нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной во вторую очередь, 3-легкораненые с сроками лечения от 10 дней до 1,5-2-х месяцев, 4-легкораненые, не нуждающиеся в помощи или со сроками лечения до 4-х - 5-и дней Остановка кровотечения стандартным резиновым жгутом, контроль ранее наложенного жгута, полиглюкин и др кровезаменяющие жидкости внутривенно, новокаиновые блокады Квалифицированная помощь Лечение консервативным путем, оперативным путем, лечение возникших осложнений.

59.Переломы ребер и лечение.

Наиболее часто локализация переломов ребер - задняя и средняя подмышечные линии. При прямом механизме поражения несколько ребер прогибаются и часто происходит разрыв пристеночной плевры и повреждение легкого. При непрямом механизме грудная клетка деформируется (уплощается), а ребра ломаются по обе стороны от прямого воздействия силы. При сжатии груди между двумя плоскостями происходят множественные переломы ребер. Чрезвычайно тяжело протекают двойные переломы ребер - так называемые окончатые переломы, при которых ребра ломаются на одной стороне в двух местах Образуется флотирующий «реберный клапан» и возникает парадоксальное его движение :при вдохе, когда грудная клетка расширяется, реберный клапан, потерявший связь с грудной клеткой, втягивается внутрь, как бы западая, вследствни отрицательного давления в плевральной полости и, наоборот при выдохе грудная клетка спадается, а реберный клапан выпячивается. Это парадоксальное движение реберного клапана соответственно передается на легкое, нарушая его нормальную функцию Имеет значение локализация окна. Более благоприятно протекают двойные переломы ребер на задней поверхности грудной клетки, где мышечный слой и положение больного на спине создают естественную иммобилизацию реберного окна. Переломы ребер с обеих сторон грудной клетки называются двухсторонними. При них наступает тяжелое расстройство дыхания, выраженное кислородное голодание Чаще развивается плевропульмональный шок Осложнениями часто являются пневмоторакс, гемоторакс или гемопневмоторакс Лечение оперативное

60.Организация медицинской помощи в РА и РВМФ.

Этап эвакуации сухопутной армии: 1 Медпункт батальона (фельдшер) 2 Медпункт полка (врачи общей практики и оказание первой мед помощи) 3 Медсанбат (квалифицированная хирургическая помощь) 4 Госпитальная база фронта. Три эшелона а) больные лечатся 15-20 суток Б) 30-40 суток, в) 60-90 суток 5 Тыл страны Виды медицинской помощи 1 Первая медицинская помощь - на поле боя само и взаимопомощь 2 Доврачебная помощь при помощи фельдшера или санинструктора 3 Первая врачебная - врач общей практики Происходит медицинская сортировка 4 Квалифицированная медицинская помощь, также происходит медицинская сортировка и оказание помощи по показаниям 5 Специализированная медицинская помощь. Военно-морская служба доврачебная помощь на кораблях 3-го, 4-го ранга, первая врачебная помощь на корабле 2-го ранга, квалифицированная помощь на корабле 1-го ранга (4-5 перевязочных бригад) Три поста медицинской помощи: ПМП 1 -расположен в средней части корабля для оказания помощи тяжелораненым (врач хирург, зубной, один фельдшер, 2-3 санитара), ПМП 2 - в кормовой части корабля для размещения и оказания мед помощи легко раненым (терапевт, фельдшер, санитарный инструктор, 2-3 санитара, что дает возможность организации второго перевязочного пункта), ПМП 3 - в носовой части, является запасным. Корабль второго ранга штат: 1 хирург, санитарный инструктор, штатный санитар, 1 перевязочная бригада. ПМП 1 - для тяжелораненых в носовой часта, ПМП 2 на корме -для легко раненых. На кораблях 2 ранга оказывается 1-я врачебная помощь

61.Врожденный вывих бедра. Поздние признаки.

Вывих бедра наступает если головка бедра смещается еще больше кнаружи и вверх, лимб вследствии эластичности заворачивается в полость впадины. Головка бедра не только децектрирована, она оказьюается вне суставной впадины за пределами лимба поздняя Диагностика 1 Дети начинают ходить на много позднее здоровых, 2 При одностороннем вывихе появляется неустойчивая походка, хромота, при двустороннем вывихе - переваливающаяся походка 3 Симптом Тренделенбурга Лечение врожденного вывиха - вправление с помощью аппарата Илизарова, совмещенного с гипсовой повязкой Оперативное лечение врожденного вывиха бедра показана в двухлетнем возрасте, а при невправимости его можно оперировать, начиная с первого года жизни. Виды хирургического лечения а)открытое вправление вывиха, 6)открытое вправление в сочетании с реконструктивными операциями, в) операции на подвздошной кости, г) паллиативные вмешательства. внесуставным операциям (Солтера, Хиари, навес по Кенигу, лепестковая и др. реконструкция крыши вертлужной впадины и др.).

62.Травматический шок.

Травматический шок представляет собой общую реакцию организма на тяжелое механическое повреждение, проявляется нарушением функций жизненно-важных органов. Пусковым механизмом является массивное механическое повреждение и кровопотеря. Классификация: фазы 1 Эректильная - кратковременная, проявляется двигательным и речевым возбуждением, учащение пульса, дыхания, увеличение обмена веществ, 2 Торпидная - торможение, ослабление рефлекторной деятельности ЦНС, Снижение объема циркулирующей крови, замедление скорости кровотока По тяжести 1-я степень -состояние удовлетворительное, небольшая заторможенностъ, температура тела нормальная, прогноз благоприятный 2-я степень - сознание сохранено, наблюдается мышечное дрожание, отсутствие реакции зрачков на свет, артериальное давление до 80 ммртст объем циркулирующей крови снижен на 15-30%, 3-я степень - сознание сохранено, безучастен, сонливость, апатия, кожа холодная, тахикардия (140 в минуту), пульс слабого наполнения, систолическое давление до 70 ммрт ст 4-я степень -больной адиномичен, на вопросы не отвечает или отвечает вяло, дыхание поверхностное, объем циркулирующей крови снижен до 90% Может перейти в терминальное состояние Кожа серая, покрыта потом, черты лица заострены Предагональное состояние Агональное состояние Клиническая смерть Лечение на этапах , 1-я и доврачебная помощь производят остановку наружного кровотечения, накоадывают асептическую повязку, производят иммобилизацию, вводят промидол 1-я врачебная помощь задача не в выведении раненого из шока, а в переводе последнего на уровень, при котором возможна дальнейшая безопасная транспортировка, новокаиновая блокада, оксигенотерапия, иммобилизация Квалифицированная медицинская помощь комплексная терапия шока. Принципы лечения 1 инфузионная терапия 2 местная проводниковая анестезия

63.Врожденный вывих бедра. Рентгенодиагностика, лечение.

Вывих бедра наступает если головка бедра смещается еще больше кнаружи и вверх, лимб вследствии эластичности заворачивается в полость впадины Головка бедра не только деценгрирована, она оказывается вне суставной впадины за пределами лимба. Рентгенография Ранними рентгеновскими признаками дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра являются: Триада Путти - недоразвитие или аплазия ядра окостенения головки бедра, скошенность крыши вертлужной впадины, высокое стояние и латеропозиция проксимального конца бедренной кости. Угол Хильгенрейнера образуется горизонтальной линией соединяющей оба Y - образных хряща, и линией, идущей вдоль края впадины Надежным опознавательным признаком смещения головки является нарушении линии Шентона, которая в норме проходит по верхне-внутренней границе запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедра Нарушение правильного расположения линии указывает на вывих в тазобедренном суставе. Лечение врожденного вьвиха в первые недели жизни ребенка применяют широкое пеленание две пеленки складывают так, чтобы получилась прокладка шириной до 20 см Применяют шины, придающие согнутым в коленных суставах ножках положение отведения (шина Виленского, шина ЦИТО, шина Волкова) Лечение врожденного вьвиха бедра у детей старше одного года вправление с помощью аппарата Илизарова, совмещенного с гипсовой повязкой Оперативное лечение врожденного вывиха бедра показана в двухлетнем возрасте, а при невправимости его можно оперировать, начиная с первого года жизни Виды хирургического лечения а)открытое вправление вывиха, б)открытое вправление в сочетании с реконструктивными операциями, в) операции на подвздошной кости, г) паллиативные вмешательства

64.Синдром длительного сдавления.

Э.М.Э. Синдром длительного сдавления возникает после более или менее длительного сдавления (обычно конечности) В основе развивающегося патологического процесса лежит сильное длительное сдавлнение конечности, ведущее к прекращению кровотока и ишемии ткани Патогенез: главную роль играет длительная ишемия конечности на фоне механической травмы В зоне ишемии нарушаются окислительно-восстановительные процессы, происходит распад белков клеток с накоплением патологических продуктов обмена После извлечения пострадавших из завалов и освобождения конечности в последней возобнавляются кровоток, лимфаток и в общее кровеносное русло поступает большое количество токсичных продуктов обмена. От воздействия токсинов страдают все органы, особенно миокард, легкие, печень и др, нарушаются все виды обмена, а также свёртываемость крови по типу Д В С синдрома Поступление в кровь недоокисленных продуктов обмена ведет к развитию ацидоза и снижению рН крови Нарушается микроциркуляция в тканях и органах Классификация: по степени тяжести: 1 - крайне тяжелая форма- обе конечности длительностью 8 и более часов, 2- тяжелая форма-развивается после раздавливания мягких тканей обеих конечностей 4-6 ч , высокая летальность, 3- средней тяжести- при раздавливании одной из конечностей не более 4 ч Течение более легкое Острая почечная недостаточность протекает обычно легко, 4- легкая форма- при раздавливании мягких тканей голени, предплечья не более 3 ч Олигонурия, выздоровление По клинической картине: 1- ранний период- первые 3 суток после травмы, гемодинамические р-ва. Поврежденная конечность бледная, отечная Состояние прогрессивно ухудшается, боль Увеличение числа эритроцитов, гиперкалиемия, 2-промежуточный период-( продолжается сЗ-их-4-ых до 8-12 суток ) острая почечная недостаточность соответствует стадии олигоанурии Боль уменьшается, пульс учащается, синдром угнетения Ц.Н.С Присоединяются признаки тяжелой легочной недостаточности, выраженная анемия, гиперфосфатемия Через 5-7 дней мочевина снижается, нормализуется кислотно-щелочное равновесие 3-позний период- ч-з 1,5 мес после травмы Лечение: первая помощь- освободить голову, очистить полость рта и носа, подкожно и в м - промедол, морфий. Поврежденная конечность мобилизируется стандартными шинами и охладить(туго забинтовать). Первая врачебная помощь- оценка состояния, борьба с шоком, гиперкалиемии Перебинтовать, обложить конечность льдом Провести инфузионную терапию (хлорид калия, глюкоза, сердечные, наркотики, фуросемид, гемодез) Специализированная мед помощь- Инфузионная терапия не менее 2000 мл в сутки: — свежезамороженная плазма 500—700 мл, — 5% глюкоза с витамином С и гр. В до 1000 мл, — альбулин 5—10% — 200 мл, — 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл. 4) При явных нарушениях интоксикации, сдавлении больше 4 часов, выраженных локальных изменениях: — гипербарическая оксигенацея 1—2 раза в сутки для уменьшения ги-покии тканей; — стимуляция диуреза — лазикс до 80 мт, эуриллин 2,4 % — 10 мл, — гепорин 25 тысяч под кожу живота 4 раза в день, куреантил или тропеал с целью дезагрегации; 5) ретаболил 1,0 1 раз в 4 дня для усиления белкового обмена; 6) сердечно-сосудистые средства по показаниям; 7) антибиотики.

Кровотечения Кровотечение- это излияние крови из кровеносного русла в ткани, полости организма или во внешнюю среду. Классификация: По анатомическому признаку: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное. По причинам: механической природы - в результате повреждения сосуда, разрыва органа или ткани, нейротрофической природы - в результате повышения проницаемости сосуда (сепсис, скарлатина) По клиническим проявлениям: наружное - кровь истекает во внешнюю среду или полость, сообщающуюся с внешней средой (желудок, кишечник, легкие, бронхи, пищевод), внутреннее - кровь истекает в ту или иную полость организма, которая не сообщается с внешней средой (брюшная, плевральная, черепа, сустава), скрытое - кровоточащий сосуд может быть не доступен обзору По времени возникновения: первичное - возникает сразу после повреждения, раннее вторичное - возникает в первые часы или сутки после ранения, но до развития инфекции в ране (соскальзывание лигатур, выпадение тромба), позднее вторичное - может развиться в любой момент после развития инфекции в ране (гнойное расплавление тромба, пролежень сосуда, миграция инородных тел) Клиническая картина: Клиническая картина кровотечения определяется: степеньюкровопотери,особенностями поврежденной ткани, размерами травмы, видом поврежденного сосуда и его калибром. Артериальное кровотечение. Истекает кровь алого цвета пульсирующей струей, быстро приводит к развитию анемии и геморрагического шока. Венозное кровотечение. Кровь истекает медленно, темная. Если вена крупная, то кровь истекает быстро, но не пульсирует (можно наблюдать только приданную пульсацию). Ранение крупных вен шеи опасно развитием воздушной эмболии так как возникает отрицательное давление в момент вдоха, что приводит к засасыванию воздуха. Капиллярное и паренхиматозное кровотечение. Кровоточит вся раневая поверхность, мелкие сосуды и капилляры. Паренхиматозное кровотечение характеризуется тем, что его сложно остановить так как сосуды фиксированы в строме органа и не спадаются, что ведет к быстрому развитию анеми и геморрагическому шоку.

Общие симптомы кровотечения: бледность кожных покровов, головокружение, мушки перед глазами, слабость, обморок, пульс частый, нитевидный, малого наполнения, прогрессирующее снижение артериального давления, в анализах крови снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита Способы временной остановки кровотечения: наложение давящей повязки, приподнятое положение конечности, максимальное сгибание конечности в суставе, пальцевое прижатие, наложение жгута,

наложение зажима Кохера на сосуд в ране. Давящая повязка. Накладывается на область кровоточащей раны и способствует повышению внутритканевого давления, что приводит к уменьшению просвета сосуда и формированию тромба. Показания: раны конечности без признаков поражения магистральных стволов. Недостаток: не обеспечивает остановку кровотечения при ранении крупных сосудов, сдавливая ткани приводит к нарушению периферического кровообращения. Приподнятое положение. Часто комбинируют с наложением давящей повязки. Хорошо использовать при повреждении вен. Максимальное сгибание. Коленный сустав - подколенная артерия. Локтевой сустав - плечевая артерия в локтевом сгибе. Тазобедренный сустав - бедренная артерия в паховой области. Пальцевое прижатие. Сонная артерия - прижать пальцем к поперечному отростку 6 ш.п., что соответствует точке на середине длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны. Подключичная артерия - прижимаем ее к 1 ребру в точке расположенной под ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины. Подмышечная артерия - прижимаем к головке плечевой кости в подмышечной впадине. Плечевая артерия - к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двухглавой мышцы плеча. Бедренная артерия - к горизонтальной ветви лобковой кости в точке расположенной тотчас ниже паховой складки, на середине расстояния между передней верхней повздошной остью и лобковым симфизом. При прижатии сдавлению также подвергаются лежащие рядом нервные стволы, что вызывает резкую болезненность. Наложение жгута. Достигается сдавление мягких тканей конечности вместе с сосудами к кости. Лучше использовать жгут Эсмарха. Вокруг основания поднятой конечности накладывают сильно растянутый жгут, которым окружают конечность 2-3 раза, а затем прикрепляют крюком. Показан при ранении крупных и магистральных сосудов. После наложения жгута показана транспортная иммобилизация. Правила наложения жгута: тотчас по верхнему краю раны, не на голое тело, на одежду или прокладку, проверить отсутствие пульсации, окраска конечности после наложения должна стать белой, указать время наложения жгута, производит послабления жгута до начала кровотечения через каждые 1-1,5 часа с последующим закреплением снова. Недостатки: сдавливаются нервные стволы, опасность развития гангрены при длительно экспозиции, снижение сопротивляемости и регенеративной способности ткани Зажим в ране. Требует транспортной иммобилизации. Способы окончательной остановки кровотечения Все методы окончательной остановки можно разделить на 4 группы: механические, термические, химические, биологические. Механические Перевязка сосуда в ране. При ранении крупного сосуда предварительно прошивают рядом лежащие ткани а затем и сам сосуд. Перешивают всегда 2 конца сосуда. Перевязка сосуда на протяжении. Применяют когда невозможно наложить много швов в ране (массив мышц, вторичное кровотечение ). А также для предупреждения сильного кровотечения во время планируемой операции (перевязка наружной повздошной артерии перед экзартикуляцией бедра. Если коллатерали развиты плохо, то возможно развитие гангрены. Наложение сосудистого шва по Карелю или по другиммодификациям. Термические: Эти способы основаны на свойстве низких и высоких температур вызывать спазм или коагуляцию, что ускоряет свертывание крови: наложение холодных компрессов, диатермокоагуляция во время операции, лазерная фотокоагуляция, криохирургия, плазменные скальпели. При паренхиматозном кровотечении используют орошение раны горячим физиологическим раствором. Химические (медикаментозные) Раствор адреналина 1:1000 при кровотечении из слизистых. При легочных, маточных и желудочных кровотечениях используют препараты спорыньи. СаCl 10%-10мл. Викасол, дицинон, аминакапроновая кислота. Биологические: тампонада раны собственными тканями, которые богаты тромбокиназой (сальник, мышца, фасция, жировая ткань), переливание небольших количеств крови, свежей плазмы, сыворотки, тромбоцитарной массы, фибриногена, местное применение препаратов, производимых из крови: тромбин, гемостатическая губка, изогенная фибринная пленка.

Переливание крови. Определение групп крови с использованием стандартных сывороток. Используют 2 комплекта стандартных гемаглютинирующих сывороток. Проверяют срок их годности. Определение проводят при температуре в помещении 15-25 градусов С, для избежания ложной холодовой агглютинации. Сыворотка 1(0) бесцветная и имеет на флаконе 1 полосу. Сыворотка 2(А) имеет голубую окраску и 2 голубые черты на флаконе. 3(В) красной окраски с 3 красными полосами. 4(АВ) желтой окраски с 4 полосами. Берут специальную планшетку с 7 лунками. В верхние три и нижние три вносят каплю крови реципиента а затем добавляют 5-10 капель сыворотки в каждою лунку. В первые три вносят сыворотку 1 серии, а в другие 3 вносят сыворотки 2-й серии. Тщательно перемешивают. Результаты читают через 5 минут. Возможно получение 4-х типов реакции. 1). Все три сыворотки не дают агглютинации, что указывает на отсутствие в данной капле крови аглютиногенов А и В, то есть 1(0) группа крови. 2). Реакция отрицательная с сывороткой 2(А), но положительная с сывороткой 1(0) и 3(В), что указывает на наличие в крови аглютиногена А, то есть группа крови 2(А). 3). Реакция отрицательная с сывороткой 3(В), но положительная с 1(0) и 2(А), что указывает на наличие в крови аглютиногена В, то есть кровь 3(В) группы. 4). Реакция положительная со всеми тремя сыворотками, что указывает на наличие в крови больного и аглютиногена А и В, то есть кровь 4(АВ) группы. При установлении крови 4 группы проводим реакцию с сывороткой 4(АВ). Кровь больного и стандартную сыворотку смешиваем в 7 лунке. Если и в этом агглютинации не наступает то это кровь 4(АВ) группы. Определение групп крови с использованием цоликлонов анти-А и анти-В Метод основан на выявлении аглютиногенов (антигенов) А и В в эритроцитах стандартными антителами в составе Jg M. Они получены из разведенной асцитической жидкости мышей - носителей гибридомы мышиной миеломы. На маркированную пластину наносим по большой капле цоликлонов анти-А и анти-В. Реакция агглютинации наступает в первые 2-5 секунд. Результаты читаем через 3 минуты. При использовании этого метода могут быть получены следующие виды реакций: 1). Реакции агглютинации нет ни с анти-А ни анти-В, что указывает на отсутствие в крови больного аглютиногенов А и В, то есть 1(0) группа крови. 2). Агглютинация с анти-А, что указывает на наличие в крови больного аглютиногена А, то есть 2(А) группа крови. 3). Агглютинация с анти-В, что указывает на наличие в крови больного аглютиногена В, то есть 3(В) группа крови. 4). Агглютинация и с анти А и с анти В, что указывает на наличие в крови больного и аглютиногена В и А, то есть кровь 4(АВ) группы. В этом случае берут 0,1 физиологического раствора и 0,01 крови. Если агглютинации нет, то это кровь 4 (АВ) группы. Определение Rh фактора Используют стандартные антирезусные сыворотки. На чашку Петри наносят по 2 капли крови в каждую из которых добавляют по 10 капель антирезусных сывороток. чашку помещают на водяную баню с температурой 39 градусов С и накрывают крышкой. результаты читают через 8-10 минут. Чашку просматривают на белом фоне. Если возникла реакция агглютинации, то это указывает на наличие в крови больного Rh фактора. Определение групповой (индивидуальной) совместимости На чашку Петри берут 1 каплю крови больного и 10 капель сыворотки донора. Ставят на водяную баню при температуре 39 на 8-10 минут. Если реакции агглютинации не наступило, то говорят, что кровь донора и реципиента совместима. Определение крови на резус совместимость экспресс методом Проба проводится в конусовидной пробирке без подогрева в течении 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора, 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое ее растекалось по стекам. Эту процедуру продолжают 5 минут, после чего доливают 3-4 мл физиологического раствора и перемешивают путем перевертывания, а затем просматривают на свет невооруженным глазом. Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не подлежит переливанию. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус фактора.

Варианты проведения биологической пробы

При переливании крови, эритроцитарной массы, лейкоцитарной взвеси, тромбоцитарной массы вводят 10-15 мл внутривенно струйно, 3 раза с интервалом в 3 минуты. Контроль: АД, пульс, ЧД, цвет кожных покровов, боли в пояснице, мелькание “мушек” перед глазами и т.д. При переливании сухой плазмы вводят по 20 мл трехкратно и затем в течении 3 минут следят за состоянием больного после каждого введения. При переливании под наркозом и у коматозных больных вводят внутривенно струйно, из другой вены берут 3-5 мл крови с 2 каплями гепарина и центрифугируют. Затем смотрят плазму на гемолиз (проба Бакстера). При переливании полиглюкина внутривенно вводят 10 капель и затем контролируют состояние 3-4 минуты. Повторно вводят 30 капель и снова контролируют состояние больного 3-4 минуты. После чего вводят полную дозу. При переливании реоглюмана водят 5-10 капель и контролируют состояние 10-15 минут. Повторно вводят 30 капель и контроль состояния 2-3 минуты. После чего вводят полную дозу.

Техника ручного сосуд. шва

Правила кругового ручного шва: герметичность в местах прокола, равномерном расстоянии между вколами, по линии соприкосновения стенок сосудов,предупреждение тромбообразования, не повредить интиму (нельзя использовать кровоостанавливающий зажим Бильрота), концы сосудов должны соприкасаться по линии швов интимой, малое соприкосновение швов с кровью, сохранение проходимости сосуда без сужения. Шов Кареля. По всей окружности сосуда концы скрепляются 3 держалками, чтобы при растяжении ниток не зацепить противоположную стенку. Срезают адвентицию, освобождают от нее 0,5 см концов артерии, просвет промывают новокаином и гепарином, ассистент натягивает держалки, хирург берет сшиваемые края тонким пинцетом и прошивает их, ассистент натягивает шьющую лигатуру. Заканчивают сшивать 1 грань, связывают лигатуру с одним из концов держалок. Перед завязыванием последнего стежка приоткрывают дистально наложенный зажим, чтобы вытеснить воздух.

Шов Морозовой-Кареля. 2 держалками растягивать концы, роль 3-й держалки выполняет нить непрерывного сосудистого шва.Сосудосшивающий аппарат состоит из 2 частей: скрепочная и упорная, а также сосудистые зажимы. Пережав сосуд, концы его пропускают через кольца скрепляющей и упорной частей и разбортовывают на них. Соединяют обе части, сопоставляют разбортированные концы и , нажимая на затвор аппарата, прошивают концы сосудов танталовыми скрепками

Шов сухожилия

Первичный и вторичный. Первичный. в первые 6-8 ч., при применении. антибиотиков через 20. Ранний вторичный - 20 дней - 2 мес. Поздний вторичный - через 2 мес. Размятые концы освежают бритвой и берут на держалки. Сшивают шелком или капроном. Требования: 1) достаточная прочность; 2) не нарушать кровоснабжение; 3) не разволокнять; 4) сохранять скользящую поверхности; 5) быть вне синовиального влагалища. 1-й способ. Подтянутые концы заводят друг за друга и сшивают боковыми швами. В синовиальном влагалище. П-образный шов Ланге: одной длинной лигатурой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатур прошивают сухожилия продольно, чтобы нити вышли на торце периферического конца. Затем лигатуру проводят продольно с торца центрального конца и выводят на боковую поверхность. Адаптируют концы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Шов Бенеля (сшивание сухожилий сгибателей пальцев). Тонкой танталловой проволокой поперечно прошивают проксимальный конец сухожилия. Под этот шов подводят 2-ю проволоку, за которую поперечный шов извлекают после сращения. 2-мя прямыми иглами проксимально прошивают проволокой крест-накрест и выводят ее концы на срезе сухожилия. Периферический конец сухожилия через середину его среза прошивают обоими концами проволоки продольно. Если сухожилие сшивают в проксимальной части, то концы проволоки выводят через кожу и связывают над пуговицей, если в дистальном - концы проволоки выводят через ноготь. Срезы адаптируют, концы проволоки связывают над пуговицей, проволоку, с помощью которой будет удален шов, тоже закрывают над пуговицей. Кисть и пальцы фиксирую. Метод Кюнео и несъемн. шов по Розову.

Термические поражения

Механизм образования термических пораженийВ зависимостиотэтиологическогофактора различают термические ожоги, электроожоги, ожоги химические и радиационные. При термических ожогах поражается прежде всего кожа, являющаяся защитной тканью. Различают 3 способа теплового воздействия:

1. Конвекция - действие горячего пара, газа.

2. Проведение - прямой контакт с нагретым предметом или жидкостью.

3. Радиация - действие теплового излучения, в основном инфракрасной части спектра.

Интенсивность термического воздействия зависит от глубины расположения тканей, от природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности тканевой гипертермии. Мгновенное воздействие даже очень высоких температур может дать небольшую глубину поражения тканей. Длительный контакт с относительно низкотемпературными агентами (горячая вода, пар) часто сопровождается гибелью не только кожи, но и глубже лежащих тканей.Важное значение имеет длительность тканевой гипертермии. Доказано, что время, в течение которого ткани остаются нагретыми, во много раз превышает продолжительность термического агента. После прекращения воздействия теплового фактора тепло продолжает распространяться в глубокие слои тканей. Температурный порог жизнеспособности клеток кожи наступает при нагревании до 44 °С в течение 6 часов. При нагревании тканей до t 70°С гибель клеток наступает практически мгновенно, что связано с необратимыми изменениями белков и липидов, инактивацией клеточных ферментов, нарушениями окислительно-восстановительных процессов.Изменения в тканях зависят от степени их нагревания. При t тканей 60°С наступает влажный (колликвационный) невроз. При прогревании до более высоких температур и более быстро ткани высыхают и развивается коагуляционный некроз. Кожа в значительной степени может противостоять проникновению высокой температуры в глубину тканей, поэтому толщина ее в разных анатомических областях имеет существенное значение. Кожа состоит из ряда слоев клеток, среди которых наиболее важное значение в смысле исходов термического поражения имеет эпидермис (многослойный плоский эпителий, покрывающий поверхность кожи) и дерма - собственно кожа или кориум. В дерме имеются сосочковый и сетчатый слои, кровеносные сосуды, потовые и сальные железы, а также волосяные сумки.Толщина кожи в зависимости от пола, возраста и анатомической локализации значительно варьирует, составляя в среднем 1-3 мм. В практической работе можно считать, что толщина кожи равна в среднем 1 мм.

Классификация ожогов (1969 г.)

I степень - эритема и отек кожи.II степень - образование пузырей.IIIА степень - неполный некроз кожи с сохранением придатковее.IIIБстепень - поражение всей кожи и ее придатков.IV степень - некроз кожи и глубже лежащих тканей.При I степени определяется покраснение, припухлость, местная гипертермия.При II степени имеется тонкостенный пузырь с бесцветным содержимым, при вскрытии которого обнажается глубокий базальный слой эпидермиса ярко-розового цвета. При прикосновении к дну пузыря шариком, смоченным спиртом, возникает резкая болезненность. Заживление за счет сплошной эпителизации, впоследствии в зоне поражения гипо- или гиперпигментация.При IIIА степени наблюдается большой напряженный толстостенный пузырь. Содержимое его желтого цвета желеобразной консистенции. Чувствительность дна пузыря сохранена или снижена, кровоточивость незначительна. Иногда ожог IIIА степени бывает представлен сухим светло-коричневым или белесовато-серым мягким струпом. На фоне тонкого струпа заметны мелкие розовые очаги - частично сохранившие жизнеспособность сосочки собственно кожи и малопострадавшие придатки ее. Эпителизация из очагов эпителия и придатков, носит островковый характер. Между островками эпителия формируются грануляции, поэтому заживление раны сопровождается образованием рубцов.При IIIБ степени определяются 3 формы: коагуляционный некроз, влажный некроз, фиксация кожи. При сухом некрозе кожа плотная, сухая, темно-красного, бурого или почти черного цвета. В толщине струпа видны расширенные подкожные вены. Фиксация кожи возникает от интенсивного инфракрасного излучения. В первые дни кожа бледная, холодная, имеет вид лимонной корочки. Струп образуется через 3-4 дня. Влажный некроз развивается при действии горячих жидкостей. Пузырь с явно геморрагическим содержимым, плотный, желеобразной консистенции. Дно раны сухое, тусклое, с бледными пятнами, болевая чувствительность отсутствует.При IV степени - коричневый или черный, различной толщины ожоговый струп, сквозь который видна тромбированная поверхностная венозная сеть. Как правило, при этой степени одновременно поражается более 3 различных видов тканей, и в 13% наступает гибель сегмента конечности.Таким образом, все ожоги I, II, IIIA степени относятся к поверхностным и заживают самостоятельно при консервативном лечении, а ожоги IIIБ, IV степени - к глубоким и требуют оперативного восстановления кожного покрова.Методы определения площади ожогов: Метод Уолеса (правило девяток) основан на том, что вся поверхность тела разделяется на участки, площадь которых составляет 9% поверхности тела: голова и шея, грудь, живот, спина, поясница и ягодицы, рука, бедро, голень и стопа, промежность - 1%.Правило ладони - площадь ладони пораженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела.Схемы Вилявина и Долинина - контуры ожога наносят на схему разным цветом: I степень - желтый, II степень - красный, IIIA - синие полоски, IIIБ - сплошной синий, IV - черный. Зная площадь квадратов, попавших в границы поражения, можно вычислить площадь ожога каждой степени в см² и % по отношению ко всейповерхноститела.ПрогнозПрогноз зависит от общей площади ожога и площади глубокого поражения ткани.Правило сотни: складывают возраст пострадавшего и общую площадь ожога. Если сумма приближается или превышает 100, прогноз становится сомнительным и неблагоприятным.Индекс Франка - 1% площади поверхностного ожога принимают за 1 единицу индекса, а 1% площади глубокого ожога - за 3 единицы индекса. Ожог ВДП принимают за 15% глубокого ожога. Сложение единиц индекса позволяет о тяжести и возможном исходе: до 30 единиц - прогноз благоприятный, 30-60 - относительно благоприятный, 61-90 - сомнительный, 91 и более - неблагоприятный.

Ожоговая болезнь (ОБ)

Общая реакция организма на ожоговую травму проявляется в виде ожоговой болезни. Симптоматика ее весьма разнообразно, что связано с характером самой ожоговой раны, а также с осложнениями, возникающими в ее течении. Поверхностные и ограниченные по площади ожоги обычно не сопровождаются ОБ. При поверхностных поражениях ОБ возникает у пострадавших с площадью ожога более 30%. При глубоких повреждениях ОБ развивается при площади ожога более 10% поверхности тела. В течении ОБ обычно выделяют несколько периодов, хотя клиническая картина каждого из них не всегда отчетливо выражена, и деление это в значительной степени условно, но для практики целесообразно.Периодизация ОБ (по отечественной литературе):

· I период - ожоговый шок длительностью 2-3 суток (глубокие ожоги на площади более 10% поверхности тела, особенно при одновременном ожоге дыхательных путей;

· II период - острая ожоговая токсемия (10-14 суток);

· III период - септикотоксемия, продолжительность определятся сроком существования ожоговых ран;

· IV период - реконвалесценция, характеризу.щаяся обратным развитием типичных для ОБ нарушений (начинается после спонтанного заживления ожоговых ран или оперативного восстановления утраченных кожных покровов.

Ожоговый шок

Патогенез сложен и полностью еще не изучен. Поверхностные слои кожи омертвевают при t 60-65°С, и связь их с организмом прерывается вследствие разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний. Более глубоко лежащие слои кожи прогреваются до 45-60°С, в образовавшейся зоне паранекроза происходит ряд патологических изменений в тканях с выделением токсических и биологически активных веществ, вызывающих расстройство микроциркуляции регионарного и центрального кровообращения, нарушение водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия.Ожоговый шок характеризуется уменьшением ОЦК, что связано с большой плазмопотерей, а также вследствие депонирования и шунтирования кровотока. Тяжелый шок сопровождается выраженной гемоконцентрацией с повышением гематокрита в 1,5-2 раза по сравнению с исходным уровнем, в то же время большое количество эритроцитов разрушается от действия высокой t или застаивается в пораженных тканях с нарушенным кровотоком.Наружная плазмопотеря наблюдается лишь при поверхностных ожогах, значительно важнее то, что происходит активный выход плазмы из сосудистого русла и скопление ее под струпом вследствие повышенной проницаемости стенок кровеносных капилляров. Повышение проницаемости тканей связано с действием протеолитических ферментов, активизацией кининовой системы, выделением при термическом поражении тканей гистамина, лейкотоксина, пепетона.Развитие отека в области поражения происходит очень активно за счет скопления жидкости в межклеточном пространстве, о чем свидетельствует быстрое увеличение массы обожженной ткани. При глубоких ожогах 30-35% поверхности тела в течение суток в пораженных тканях концентрируется жидкость, близкая по составу к плазме, в количестве 70-80% ее объема. Однако объем циркулярующей плазмы уменьшается за это время лишь на 20-40%, что объясняется перераспределением жидкости, которая поступает в сосудистое русло из неповрежденных тканей (Кочетыгов Н.И., 1973).В распределении тканевой жидкости значительную роль играют ионы Na и К. Нарушение электролитного баланса заключается в несоответствии сдвигов в уровне К и Na. В области ожоговой травмы в межклеточном пространстве накапливаются ионы Na. Концентрация их в области отека приводит к увеличению поступлений воды в межклеточное пространство. Скопление отечной жидкости в области ожога вызывает уменьшение активного объема внеклеточной жидкости.К при ожогах выходит из клеток и в избыточном количестве поступает в кровяное русло. Это может происходить и вне зоны ожога в тех случаях, когда нарушаются обменные процессы в клетке в связи с расстройствами микроциркуляции.Изменяется и внешний баланс воды. При ожогах испарение воды через поврежденную кожу значительно возрастает. Потеря воды через ожоговый струп в 16-20 раз превышает норму. У больных с ожогами 50% поверхности тела потеря кожного покрова ведет к испарению жидкости до 350 мл/ч, что составляет 6-8 л воды ежедневно. Объем внеклеточной жидкости в первые часы после тяжелого ожога уменьшается на 15-20% и больше.Одним из важнейших симптомов ожогового шока является нарушение функции почек, заключающееся в олигоанурии. Замедление почечного кровепотока, спазм сосудов почки, гемоконцентрация ведут к понижению клубочковой фильтрации и уменьшают мочеотделение. В снижении диуреза не меньшую роль играет повышение канальцевой реабсорбции воды, что связано с повышением инкреции альдостерона и антидиуретического гормона гипофиза.Несмотря на уменьшение количества определяемой мочи при ожоговом шоке, концентрационная способность почек заметно не страдает, относительная плотность мочи не снижается. Олигоанурия способствует задержке в организме продуктов азотистого обмена - азотемия нарастает.Уменьшение ОЦК, замедление кровотока, снижение оксигенации крови вследствие нарушения вентиляции и легочного кровотока приводит к кислородной недостаточности и развитию ацидоза.

Клиника ожогового шока

Различаются 3 степени по тяжести проявления у взрослых:

· I степень - легкий ожоговый шок. Возникает при площади глубокого ожога до 20% поверхности тела. Кожные покровы бледные, иногда озноб, умеренная жажда. Сознание ясное, порой возбужденное. Пульс 100 уд/мин, АД на нормальных цифрах, диурез не изменен, почасовой диурез может снижаться кратковременно до 30 мл. Гемоконцентрация умеренная - Нв 150-170 г/л, Н 0,56. Лейкоцитоз 19,8 ´ 10´⁹/л. Белок сыворотки крови 56 г/л. Выход из состояния шока в течение 24-36 часов;

· II степень - тяжелый ожоговый шок. Развивается при площади глубокого поражения кожа 21-40% поверхности тела. В первые часы психомоторное возбуждение, затем заторможенность, тошнота, рвота. Кожа сухая, бледная. Тахикардия - пульс 110-120 уд/мин, АД не стабильное, систолическое до 90-95 мм рт.ст. Суточный диурез снижается до 600 мл, почасовое отделение мочи уменьшается в 2 раза. Плотность мочи повышена. Азотемия (остаточный азот 43 ммоль/л). Нарастает гемоконцентрация - Нв 180-190 г/л, Н 0,60. Лейкоцитоз 21 ´10⁹/л.Белок сыворотки крови 52 г/л. Метаболический ацидоз - рН 7,32. При комплексной терапии большинство пострадавших могут быть выведены из этого состояния;

· III степень - крайне тяжелый ожоговый шок. Наблюдается при глубоких ожогах более 40% поверхности тела. Кратковременное возбуждение сменяется заторможенностью, апатией. Сознание сохранено, спутано. Коэа бледная, синюшная с землистым оттенком, холодная на ощупь. Озноб, сильная жажда, характерны тошнота, повторная рвота “кофейной гущей”. Резкая тахикардия - пульс 120-130 уд/мин, АД 85-90 мм рт.ст. Олиго- или анурия, суточный диурез меньше 400 мл. Моча темно-бурая, черная, с запахом гари. Азотемия - остаточный азот 53 ммоль/л. Значительная гемоконцентрация - Нв 190-200 г/л, Н 0,70. Высокий лейкоцитоз - 25 ´ 10⁹/л. Белок сыворотки крови 50 г/л. Выраженный ацидоз - рН 7,2. Из этого состояния удается вывести лишь немногих пострадавших. Продолжительность у выживших до 72 часов, однако, в последующем они, как правило, умирают в ближайшее время.

II. Острая ожоговая токсемия

Острая токсемия развивается как в результате интоксикации продуктами распада белков, промежуточными продуктами обмена, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей и обладающих антигенными свойствами, так и вследствие воздействия продуктов микрофлоры, обильно обсеменяющей ожоговую поверхность.Интенсивность токсемии в значительной степени зависит от характера некроза в ране. При влажном некрозе наступает отторжение погибших тканей, этот период оказывается менее продолжительным, но более тяжелым. При сухом некрозе стадия ожоговой токсемии протекает более длительно, но сравнительно легко. В клинике токсемии заметны мозговые симптомы, как следствие интоксикации ЦНС и отека мозга: бред, галлюцинации, спутанность сознания, возбуждение, апатия, бессонница. Характерна лихорадка - 38-39°С без утренних ремиссий. Температура 39-40°С и выше свидетельствует о тяжелом течении и неблагоприятном прогнозе.Поражение ССС проявляется токсическим миокардитом в виде тахиаритмии, глухости тонов, систолического шума, расширения границ сердца, снижения АД. Снижается насыщение артериальной крови кислородом, и нарастает венозная гиперкапния.В легких застой, нарушение кровообращения в малом круге, снижение проходимости мелких и средних бронхов, что приводит к скоплению бронхиального секрета, развитию ателектазов и пневмоний. При ожоге ВДП возникают абсцессы, гангрена и отек легких.Со стороны органов пищеварения отмечается отсутствие аппетита, тошнота, частая рвота, парез кишечника или токсический понос. Нередко наблюдается желтушность склер и кожных покровов, сухой язык, жажда, токсический гепатит. В крови постоянно циркулируют токсические вещества, природа которых недостаточно изучена.При нормализации ОЦК снижается гемоконцентрация, и проявляется анемия. Нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Продолжает падать содержание белка сыворотки крови, больной ежесуточно теряет до 800-1000 г массы тела.При благоприятном течении болезни диурез восстанавливается, наступает полиурия, гипостенурия. Сохраняются выраженными протеинурия и микрогематурия.

III. Ожоговая септикотоксемия

Развитие нагноительного процесса в ожоговых ранах означает начало стадии ожоговой септикотоксемии. В первое время она связана с отторжение некротических тканей и развитием при этой гнойного процесса. В последующем, при образовании гранулирующих ран, нарушения обусловлены значительной потерей белка через раны, деятельностью микрофлоры ожоговых ран, всасыванием продуктов распада белка с раневой поверхности.Для септикотоксемии характерны ремитирующая лихорадка, развитие различных гнойных осложнений, значительное гнойное отделяемое из ран. Отмечаются вялость, бессонница, нарастание анемии, бактериемия.При обширных глубоких ожогах (более 20% поверхности тела) при необоснованной отсрочке оперативного вмешательства развивается ожоговое истощение. Пострадавшие теряют в весе до 1/3 от исходной массы за счет потери белков и других вещества через раны. Развивается заторможенность, появляются пролежни, нарастает анемия, гипопротеинемия, прекращаются репоративные процессы в ране, они кровоточат, в них возникают дополнительные очаги некроза.

IV. Рековалесценция

После ликвидации ожоговых ран начинается заключительный период заболевания - выздоровление. Он характеризуется постепенным восстановлением нарушенных функций органов и систем организма. Однако закрытие раневых поверхностей не означает выздоровления пострадавшего. У большей части таких больных выявляется астенический синдром. Характерна лабильность пульса и АД. В этом периоде отмечается нарушение функции почек по типу нефрита, амилоедоза, МКБ. Постепенно восстанавливаются показатели красной и белой крови, замедляется СОЭ.

Первая помощь на месте происшествия

При термических ожогах необходимо прежде всего прекратить действие высокотемпературного агента, дыма, продуктов горения. Надо освободить пострадавшего от горящей одежды, удалить его из опасной зоны. Важно сократить период гипертермии тканей путем охлаждения их. Одежду распарывают, срезают, осторожно удаляют. На ожоговую рану накладывают сухие стерильные повязки, перед транспортировкой проводят обезболивание и иммобилизацию. В тяжелых случаях сразу начинают инфузионную терапию (поликлюгин или реополиглюкин по 400-800 мл, 200 мл 4% соды, 500 мл 5% глюкозы, 200 мл 15% моннита).

Общее лечение пострадавших от ожогов

Всем обожженным, госпитализированным в состоянии шока, с ожогом ВДП, при площади ожога не менее 20-60% поверхности тела (глубоких не менее 1/2), должна проводиться противошоковая терапия. Схема противошоковой терапии состоит из 8 обязательных элементов: новокаиновые блокады, оксигенотерапия, инфузионная терапия, обезболивание и другие патогенетические средства, витаминотерапия, гормонотерапия, антибиотикотерапия, щелочное питье и щадящая диета.Новокаиновые блокады оказывают обезболивающее действие и восстанавливают нормальную проницаемость капилляров. При ожоге ВДП - двусторонняя вагосимпатическая блокада, при тяжелом ожоговом шоке с нарушением функции почек - двусторонняя паранефральная блокада, при циркулярных ожогах конечностей - футлярные блокады.

Оксигенотерапия - через носовые катетеры подаем увлажненный кислород по 10-15 мин. каждый час, дыхательная гимнастика, улучшение дренажной функции бронхов с применением ингаляции с трипсином и хемотрипсином, бронхолитики (эуфиллин, эфедрин).Для обезболивания используют анальгин, антигистаминные. Из нейролептиков - дроперидол по 0,5 мг/кг массы. Сердечные средства (корглюкон, строфантин) вводим на глюкозе.Гормонотерапия - по 125-250 мг гидрокортизона или 30-60 мг преднизалона. Эту дозу повторяют 2-4 раза в день, то есть гидрокортизона до 1000 мг, преднизалона до 300 мг.Витамины группы С и В можно вводить вместе с глюкозой, сердечными гликозидами и глюкокортикоидами.Антибиотики вводят с первых суток для подавления эндогенной инфекции. Они способствуют торможению процесса углубления зоны некроза в ране. Показаны антибиотики широкого спектра.

Щелочное питье и щадящая диета показаны после прекращения рвоты. Они не вызывают брожения в кишечнике и не способствуют метеоризму, что характерно для больных с ожоговой болезнью.Инфузионная терапия проводится длительно и желательно через подключичный катетер. Из числа инфузионных средств используют 3 группы: коллоиды, кристаллоиды и бессолевые растворы. К первой группе относятся консервированная кровь, белковые препараты крови (нативная и сухая плазма), высоко- и низкомолекулярные плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, поливинол); к кристаллоидам - раствор Рингера, Рингер-лантат, нактасол, физиологический раствор, 4% сода; к бессолевыми растворам - 20-40% глюкоза, 30% натрия тиосульфат, 0,1% новокаин, осмотические диуретики (маннитол, мочевина). Инфузионные средства вводятся попеременно. Следует придерживаться соотношения 1 : 1 : 1, при тяжелом шоке - 2 : 1 : 1 за счет увеличения доли коллоидов. Ориентировочные объемы жидкости: легкий ожоговый шок - 2-3 л, тяжелый - 4-5 л, крайне тяжелый - 5-6 л. Можно использоваться Брукскую формулу подсчета объема инфузии: в первые сутки шока больной должен получить электролитов (рингер-лантата, изотонического раствора натрия хлорида) 1,5 ´ 1 кг массы ´ процент площади поражения и 2000 мл 5% глюкозы; во вторые сутки следует ввести 1/2 или 3/4 объемов, введенных накануне электролитов и коллоидов и 2000 мл 5% глюкозы.Во время противошоковой терапии имеются прямые показания для введения осмотических диуретиков: мочевина в 30% растворе из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы (кроме диуретического эффекта, оказывает дегидратическое действие, вызывая общую и особенно клеточную дегидратацию); моннит в 20% растворе из расчета 1г сухого вещества на 1 кг массы (кроме диуретического эффекта, вызывает уменьшение объема интерстециальной жидкости, способствуя общей дегидратации тканей организма); глюкоза в 40% растворе 100-300 мл с инсулином. Осмодиуретики следует вводить во время ожогового шока как можно раньше, но не ранее восполнения ОЦК. Первым критерием эффекта инфузионной терапии является ЦВД, которое свидетельствует о соответствии и несоответствии массы циркулирующей крови емкости сосудистого русла и работе сердца. В норме оно колеблется от 70 до 150 мм рт.ст. Вторым критерием, который отражает уровень органного кровоснабжения и состояние гормональной регуляции в организме, является суточный диурез. В норме он составляет 1 мл/кг/час. При форсированном диурезе, который следует поддерживать при проведении противошоковой терапии, часовой диурез должен составлять 1,5 мл/кг/час.Кровь переливают со 2-х суток после ожога. При глубоких ожогах 15-20% поверхности тела из расчета 10 мл на 1% обожженной поверхности. Плазму вводят из расчета 0,3 мл на 1% площади ожога и 1 кг массы больного. При нарушении КЩР количество гидрокарбоната определяется по формуле: Х мл = масса тела (кг) ´ 1/2 ВЕ.

Лечение токсемии и септикотоксемии

Главные задачи - дезинтоксикация, борьба с инфекцией, профилактика и терапия метаболических нарушений. Важно рациональное сочетание введения крови и ее препаратов, плазмозамещающих растворов (гемодез, реополиглюкин), кристаллоидов и медикаментозных препаратов направленного действия.

Местное лечение ожогов

При отсутствии явлений шока всем больным как с поверхностными, так и с глубокими ожогами производится туалет ожоговой раны. Обработка ожоговых ран должна быть простой, минимально травматичной, максимально щадящей раневую поверхность. После обезболивания (промедол, морфин), при возбуждении и у детей под наркозом производится обработка кожи вокруг ожога растворами антисептиков, а затем спиртом. Удаляют инородные тела (остатки одежды), обрывки эпидермиса. Целые пузыри независимо от величины не удаляют, напряженные пузыри подсекают у основания.

После туалета большинство обожженных поверхностей, за исключением ожогов лица и промежности, ведется закрытым методом, то есть на эти участки накладываются повязки для предупреждения вторичного загрязнения и нагноения, а также для защиты от механических повреждений. При небольших площадях поверхностного ожога можно использовать повязки с мазями (эмульсия, мазь Вишневского). При обширных повреждениях (более 30% поверхности тела) следует применять только влажновысыхающие повязки с растворами антисептиков и антибиотиков. При неосложненном течении ран первично наложенную повязку не меняют 6-8 дней. Показанием к более ранней смене повязки является нагноение, причем удаляется только участок повязки в месте обильного гнойного промокания, в других метах, где повязки присохли к ране, смена повязки нецелесообразна. Большинство ожогов второй степени заживают без нагноения в течение 10-14 дней.Основной задачей лечения ожогов IIIА степени является создание условий для роста островковой и краевой эпителизации за счет сохранившихся дериватов кожи. По мере возможности, начиная с 7-10 суток, осуществляется поэтапное удаление влажного некротического струпа. Сухой струп спешить удалять не следует, так как под ним формируется эпителизированная поверхность.При перевязках ожогов IIIА степени используются повязки с антисептиками и антибиотиками (влажновысыхающие повязки). Заживание ожогов IIIА степени протекает медленно и заканчивается к 4-5 неделям.Все лечебные мероприятия при глубоких ожогах должны быть направлены на возможно более быстрое отторжение (или удаление) некротических тканей и подготовку ран к пластике. Любая операция должна выполняться с учетом общего состояния больного, анестезиологического и трансфузионного обеспечения.Местное лечение глубоких ожогов в первые дни не отличается от такового при поверхностных. Туалет ожоговой поверхности, затем подсушивающие повязки для ускорения формирования сухого струпа. При обширных глубоких ожогах (до 20% поверхности тела) в условиях компенсированного состояния больного и хорошего анестезиологического и трансфузионного обеспечения, начиная с 3-4-х суток, проводят поэтапные некрэктомии, что значительно сокращает подготовку ран к пластическому закрытию.

Без оперативного восстановления утраченного кожного покрова полная ликвидация всех осложнений термического поражения невозможна, отказ от операции обрекает больного на гибель.Основным методом оперативного восстановления кожного покрова у обожженных является свободная пересадка расщепленных кожных аутотрансплантантов. Такие вмешательства составляют более 90% всех операций.

Шов нерва Показания: ранения и опухоли. Формы повреждения: полианатомический перерыв, частичные повреждения, ушиб и сдавление. Доступ д.б. зигзагообразным, должна быть атравматичная игла и монофиламентная нить. Деление по срокам. Первичный (до суток)- при первичной обработке раны - сшивание иссеченных концов поврежденного нерва. Концы иссекают лезвием бритвы одним движением. На 3 мм от конца нерва его наружную оболочку эпиневрий захватывают глазным пинцетом и прошивают сначала на одном, затем на другом концах. Концы нити связывают провизорно и на зажим. В зависимости от поперечника 2-4 шва, затем, одновременно потягивая нити, сближают концы, оставляя зазор 1-2 мм. Если швы прорезаются, накладывают П-образные эпиневральные швы по Нажоту. Затем лучше нерв окутать фибринной пленкой или поместить в неповрежденные ткани, чтобы избежать вовлечения в рубец. Конечность фикс-т на 3-4 недели. Цель сшивания концов - сблизить имеющие нормальную структуру концы, чтобы растущие из центрального конца аксоны проникли в оболочки периферического нерва, где аксоны и их миелиновые оболочки подвергаются валлер. перерождению. Ранний отсроченный шов - через 3-4 недели - если при первичной обработке не было условий для первичного. Вторичный - через 3 мес. Поздний - через 6-12 мес. Невролиз - высвобождение нерва из рубцовой ткани. Рубцовую ткань иссекают и производят окольные разрезы в области проекции поврежденного нерва. Выделяют нерв выше и ниже места повреждения. Нерв берут на резиновые полоски-держалки и освобождают из рубцов. Стерильным электродом проверяют проводимость, если сохранена, то закрывают влажными салфетками, полностью иссекают рубцы, нерв помещают в неизмененные ткани, рану послойно зашивают. Если проводимость отсутствует, ниже повреждения, то показан шов нерва.

1.Переломы ребер и ушиб грудной клетки Клиника: интенсивный болевой синдром, которыйобусловлентем, что надкостница ребра является очень толсто и поэтому содержит большее количество рецепторов, которые раздражаются отломками; кроме того в результате травматического повреждения идет интенсивный поднадкостничный отек, что приводит к отслойке последней и нарастанию болевого синдрома; париетальная плевра также имеет большое количество болевых рецепторов, что также обуславливает интенсивный болевой синдром; часто положение больного вынужденное - перекос тела в сторону поражения и верхняя конечность на стороне повреждения приведена к груди; при осмотре места повреждения всегда имеется гематома, которая локализована ниже уровня сломанного ребра так как кровь стекает вниз; дыхание больного поверхностное за счет щажения так при глубоком вдохе отломки сильнее смещаются и усиливают боль; при пальпации места повреждения выявляется костная крепитация отломков, патологическая подвижность и симптом “лесенки”.Диагностика:Крепитация костных отломков при пальпации. Патологическая подвижность в зоне повреждения. Симптом “ступеньки”. На рентгенографии, если имеется перелом 1-3 ребер и без смещения, его можно сначала пропустить. Но на 3-5 день после травмы происходит некроз надкостницы по линии перелома и может произойти смещение, которое легко обнаружить на рентгенографии. Чтобы не пропустить перелома необходимо производить рентгенографию в 2-х проекциях (боковая, прямая). Лечение: Репозиция костных отломков ребер не производится если это не множественный перелом ребер (7-8 и более ребер одновременно) так как при таких переломах нарушается костный каркас грудной клетки и теряется функция дыхания на стороне поражения. При переломе 1-3 ребер другие целые ребра выполняют эту роль и кроме того фиксируют сломанные. Для лечения можно использовать два метода: метод постоянных костных блокад и метод тугой повязки на грудную клетку. Используют следующие Новокаиновые блокады: паравертебральная, места перелома, межреберных нервов. Блокады необходимо проводить 1 раз в 3-4 часа, что делает использование этого метода неприемлимым ни в мирное ни в военное время так как отнимает большое количество времени. Кроме того новокаиновая блокада требует опыта от врача, так как если новокаин не будет проникать в капсулу нерва, то блокада будет малоэффективной. Более приемлемым является второй метод. Берут простынь или широкое полотенце и оборачивают им больного на выдохе, а затем нитками пришивают дополнительные лямки, которые будут фиксировать повязку на плечах. Больной носит повязку до возникновения первичной костной мозоли, что в среднем занимает три недели.Переломы 1-3-х ребер лечатся на МПП (амбулаторно). Если сломано больше ребер, то больного необходимо госпитализировать для наблюдения и профилактики плевропульмонального шока. Наблюдаем 2 недели, а затем выписываем. Для профилактики постравматической пневмонии больному назначаем УВЧ, электрофорез с новокаином и КJ, кодеин, паровые и масляные ингаляции, бронхолитики, обезболивающие и десенсибилизирующие. Ушиб грудной клетки лечим 3 недели также как написано в параграфе 4. Этиология его состоит в отеке травматически поврежденных ребер и отслойке надкостницы. Если имеется множественный перелом ребер (7-10) со смещением, то показано скелетное вытяжение ребер пулевыми браншами или бельевыми цапками на балканской шине.

2. Подкожная энфизема

Подкожная энфизема - это нагнетание воздуха в подкожно-жировую клетчатку за счет его избыточного давления при пневмотораксах. Выделяют локальную энфизему (в месте повреждения и чаще наблюдается при открытом пневмотораксе так как имеется выход воздуха), распространенную энфизему (чаще встречается при закрытом и клапанном пневмотораксах так при них нет свободного выхода воздуха). Клиника: воздух всегда ползет вверх, захватывая лицо, шею, надплечья; локализуется в области век, поэтому больной не может открыть глаз и не может самостоятельно передвигаться и обслуживать себя; локализуется в области щек, поэтому больной не может говорить и закрыть рот, пить, есть. Диагностика: при пальпации энфиземы выявляется “хруст снега”, что может наблюдаться только при энфиземе или при газовой гангрене. Лечение: берут иглы с несколькими отверстия по диаметру и вкалывают их в подкожную клетчатку по передней поверхности тела, но не выше надплечий; если энфизема уже накопилась, то вкалывают иглы в области 2-3-4 межреберий и энфизему отдаивают поглаживающими движениями по шее, лицу, надплечиям и газ выходит

3.Энфизема средостения

Клиника и диагностика: такие анатомические структуры средостения как аорта, трахея, бронхи, полые вены не сдавливаются, но пищевод, состоящий из гладкой мускулатуры, сдавливается легко, поэтому больной не может проглотить слюну, не может ни пить ни есть; при перкуссии левые границы сердца увеличиваются; на рентгенограммах выявляется расширение границ средостения. Лечение: иглой пунктируют по верхнему краю яремной вырезки и иглулейкопластырем прикрепляют к коже.

4.Гемоторакс

Гемоторакс - это излитие крови в плевральную полость. Встречается при переломах ребер, когда отломок травмирует ткань легкого. Такие кровотечения часто останавливаются самостоятельно. Выделяют несколько уровней гемоторакса: малый - кровь скапливает в реберно-диафрагмальных синусах на уровне 8 ребра, количество крови в этом случае не превышает 50 мл; при таком гемотораксе практически не возникает инфицирование крови и не развиваются спайки; такой гемоторакс не подлежит удалению; средний - от угла лопатки на уровне 7 ребра и до ее середины; при таком гемотораксе количество излившейся крови может составить до 1,5 литров; большой - кровь выше уровня лопатки и доходит до 2 межреберья; субтотальный - на рентгенограмме прозрачным остается только уровень 1 межреберья; тотальный - вся плевральная полость полностью занята кровью Диагностика: при осмотре одышка и цианоз кожных покровов; могут быть гемодинамические явления геморрагического шока, в зависимости от кровопотери; при аускультации дыхание на стороне гемоторакса не проводится или значительно ослаблено; при перкуссии выявляется притупление и тупость перкуторного звука и линия Демуазо; на рентгенографии линия Демуазо и признаки гемоторакса. Лечение: Уже при наличии среднего гемоторакса показано лечение пункцией. Пунктируют в 8 межреберье по середине между лопаточной и задней подмышечной линиями; пунктировать надо как можно скорее, так как максимум через 6 часов кровь свернется, что послужит показанием к торакотомии; через 10-11 дней наступит лизиз крови в плевральной полости, но могут образоваться спайки и самое главное все это время легкое будет поджато, что приведет к развитию к фиброзу и склерозу в легком, что также послужит показанием для полведения ампутации легкого; для пункции используем систему: игла с резиновой трубкой, зажим Кохера, шприц; избегать попадания воздуха в полость; удалять кровь из полости надо медленно, так как при быстрой эвакуации крови легкое быстро расправится, что приведет к коллаптоидному состоянию у больного; если получили 400-600 мл крови и в ней нет признаков гемолиза, то можно провести аутогемотрансфузию; после пункции провести рентгенологический контроль: если крови нет, то повторный контроль через сутки; если кровь осталась, то проводят контроль через сутки - количество крови в полости не должно нарастать; не проводим больше 3-х пункций; если количество крови в полости сохраняется или увеличивается то показана торакотомия; дополнительно назначаем УВЧ, антибиотики, массаж, ингаляции.

Скачать полную версию шпаргалки [65,7 Кб]   Информация о работе