Шпаргалка
Травматология

Скачать шпаргалку [94,5 Кб]   Информация о работе

6. Основные правила лечения переломов.

При лечении переломов должны быть соблюдены 4 принципа: 1. Репозиция, 2. Иммобилизация (фиксация), 3. Функциональное лечение, 4. Стимуляция образования костной мозоли.

Репозиция - сопоставление отломков в правильном положении, выполняют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз). Различают: одномоментную репозицию и длительную репозицию.Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей, или при небольших смещениях под углом. При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая) со смещением костей по длине одномоментная репозиция невыполнима из-за сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию -

путем скелетного вытяжения. Фиксация - обеспечение неподвижности отломков для заживления перелома. 3 вида: гипсовые повязки, вытяжение, оперативный метод. Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бедренной и плечевой костей - 3 сустава. Виды: 1.Циркулярная повязка, 2.Лонгетная повязка, 3.Корсетная повязка (на туловище).Гипсовые повязки не должны сдавливать ткани, не должны нарушать кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснабжением). При наличии ран на коже в гипсовой повязке оставляют окно для перевязок. Метод вытяжения:

Липкопластырное.

Скелетное.

Конечность располагают в специальных шинах (шина Белера) и подвешивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг - при переломе голени). Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная репозиция отломков невозможна.При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреждает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому этот метод называют функциональным методом. Функциональное лечение - применяется при всех видах и всех методах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в период созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков при физилогическом адекватном положении конечности, возможность сохранения функции конечности без ущерба на процесс заживления, что предупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав. Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблю

дения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после чего переходят на гипсовый метод. Оперативное лечение переломов. Все виды операций при переломах называются остеосинтезом, делятся

на 3 группы: 1.Интрамедулярный остеосинтез, когда металлический стержень вводится в костно-мозговой канал. 2.Экстрамедулярный остеосинтез, когда отломки соединяются внекостно-мозгового канала, с помощью пластин, шурупов, проволоки и др. 3.Внеочаговый остеосинтез, с использованием аппаратов Илизарова, Гудушаури и др. По другому - компрессинно-дистракционн ый способ - стимуляция образования костной мозоли дозированной компрессией или дистракцией области перелома.

7. Осложнения при лечении переломов.

Осложнения переломов.

Непосредственные.

Отдаленные.

Непосредственные - травматический шок, повреждение отломками мягких тканей, кровотечения, повреждения мягких тканей. Отдаленные - неправильное сращение переломов, остеомиелит, ложный сустав. анкилоз. К нарушениям консолидации переломов относятся: 1.Замедленная консолидация переломов. 2. Ложный сустав. Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено по срокам. Причины: 1)общие: недостаток витаминов, Са, пожилой возраст, сопутствующие заболевания; 2)местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция мягких тканей между отломками. Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует.Причины: остеомиелит, полная интерпозиция мягких тканей между отломками. Лечение: При замедленной консолидации - удлинить сроки гипсования, общее лечение (препараты Са, витамины и др.). При ложном суставе - лечение оперативное: 1)удаление мягких тканей; 2)резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова.

5. Классификация переломов. Техника переломов.

Переломы - нарушение анатомической целостности костей.

Классификация:

По происхождению: 1.Врожденные - привнутриутробном развитии. 2.Приобретенные - переломы при родах и далее в последующие годы. По причинам: 1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации, отрыве). 2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена веществ). По состоянию кожных покровов и слизистых: 1. Закрытые - без повреждения кожи и слизистых. 2. Открытые - с повреждением кожных покровов и слизистых. По полноте перелома: 1. Полные. 2. Неполные: а)трещины; б)поднадкостничные (у детей по типу "зеленой ветки"). По локализации: 1. Диафизарные. 2. Метафизарные. 3. Эпифизарные. 4. Внутрисуставные. По линии перелома: 1. Поперечные. 2. Продольные. 3. Косые. 4. Винтообразные. 5. Оскольчатые. 6. Отрывные. 7. Вколоченные. 8. Компрессионные. По смещениям: 1. Без смещения. 2. Со смещением а)по длине: с укорочением и удлинением конечности. б)под углом: абдукционные - угол кнаружи ; аддукционные - угол во внутрь. в)ротационные - по оси. По сложности: 1. Простые. 2. Комбинированные (переломы нескольких костей). 3. Сочетанные (перелом с другой травмой: ожогом и др.). Осложненные: 1. Кровотечение. 2. Травматический шок. 3. Повреждения головного и спинного мозга. 4. Повреждения внутренних органов. Заживление: 1. Первичная гематома. 2. Первичная костная мозоль (4-6 недель). 3. Вторичная костная мозоль (5-6 недель). Клиника: Косвенные признаки: 1. Боль. 2. Припухлость, гематома. 3. Деформация. 4. Нарушение функции. 5. Изменение длины конечности (укорочение, удлинение). Достоверные признаки: 1. Ненормальная подвижность. 2. Крепитация (костный хруст). Диагностика: Рентгенография в 2-х проекциях.

1. Гипсовые повязки. Транспортные шины. Гипс широко распространен вприроде,длямедицинских целей он получается путем прокаливания сернокислой соли кальция (СаSO4+ 2Н2О) при+ 140°С, при этом происходит по­теря кристаллизационной воды. Окончательная формула гипса — 2СаS04+ Н2О. Гипс представляет мелкодисперсный порошок шок белого цвета, без запаха, обладает гидрофильными свойствами — притягивая воду из воздуха, он теряет свои качества, с поэтому его необходимо хранить в герметичных металлических ящиках или стеклянных банках. При соединении с водой гипс превращается в кашицеобразную массу, которая спустя 5—10 минут затвердевает, приобретает каменистую прочность. Лучшим является гипс М--400. Гипсовые бинты готовят из марли или из марлевых бинтов различной ширины и длины. Удобнее бинты шириной 7—15 см и длиной не более 3 м. На специальном столе раскатывают марлевый бинт слева направо, гипсовый порошок равномерно насыпают на бинт и, удерживая левой рукой конец бинта, ки­стью правой руки втирают порошок, в бинт. Толщина слоя по­рошка около 3 мм. Нагипсованную часть рыхло сворачивают в рулон. Гипсовые бинты могут быть изготовлены заводским методом. В этом случае они поступают в стационары в герме­тической целофановой упаковке.Гипсовие повязки могут быть подкладочные (подстилочные) и бесподкладочные. Подкладочные гипсовые повязки чаще при­меняются в ортопедии. Подстилкой может быть вата, фланеле­вая и трикотажная подкладка. Отрицательной стороной этого вида повязки является недостаточная фиксация костных отломков. Наиболее распространены бесподкладные гипсовые повязки: гипсовый бинт накладывается прямо на кожу в том числе и на рану. Отделяемое раны хорошо всасывается гипсовой по­вязкой. Волосяной покров может быть сбрит, либо на него на­носят очень тонкий слой вазелина, который в таком количестве не разрушает гипсовой повязки. Разновидностью циркулярной повязки является гипсовый тутор, окончатая повязка, мостовидная повязка, шарнирно-гип-совая повязка, гипсовый корсет, съемная гипсовая повязка. Гипсовый тутор , Окончатая повязка , Мостовидная повязка, Шарнирно-гипсовая повязка, Гипсовый корсет , Гипсовая кроватка. Правила наложения гипсовойповязки 1. Заранее подготовить все необходимое (гипсовые бинты, таз с водой, необходимые инструменты и т. д.). 2. Гипсовый бинт осторожно опускают в таз с. теплой (око­ло 40°С) водой. Вода должна полностью покрывать бинт. Вы­ждав 1—2 мин., пока из воды не перестанут выделяться пу­зырьки воздуха, захватывают бинт с боков и отжимают. 3. Для достижения надежной иммобилизации и покоя необходимо фиксировать пораженный сегмент конечности и два соседних сустава. 4. В области верхнего и нижнего краев будущей гипсовой повязки нужно наложить 1—2 тура широкого бинта и загнуть их в последующем на край гипсовой повязки, что сформирует края гипсовой повязки. 5. Придать конечности функционально-выгодное положение (такое положение в суставе, когда за счет подвижности соседних суставов достигается максимальная функциональная пригодность конечности) на случай, если движения в суставе не возобновятся. 6. При гипсовании необходимо обеспечить неподвижность гипсуемой конечности путем ее удерживания, что облегчит пра­вильное наложение гипсовой повязки. 7. При наложении повязки каждый тур гипсового бинта должен равномерно накладываться и не натягиваться, он дол­жен на 2/3 покрывать предыдущий тур бинта по типу спираль­ной повязки. Недопустимо перегибание гипсового бинта. 8. Важным правилом наложения гипсовых повязок является обязательное моделирование гипсовой повязки, т.е придание повязке формы и рельефа фиксируемой части тела. 9. При наложении гипсовой повязки конечность необходимо поддерживать всей кистью, а не пальцами, т. к. они могут вда­виться в незастывший гипс и привести в последующем к про­лежням. 10. Кончики пальцев бинтуемой конечности необходимо ос­тавить открытыми — это позволяет в последующем осущест­влять контроль за качеством наложения гипсовой повязки. 11. Гипсовая повязка не должна быть тугой -или слишком свободной. Гипсовая повязка затвердевает через 10—15 минут. Для за­медления застывания гипса гипсовый бинт погружают в холод­ную воду или добавляют к гипсу крахмальный клейстер. Для ускорения застывания гипса применяют горячую воду. После наложения повязки необходимо произвести ее марки­ровку. Гипсовая повязка высыхает в течении 1—3 суток. Гипсовую повязку до полного высыхания нельзя закрывать простыней или одеялом, т. к. это препятствует ее высыханию. Разрезают гипсовую повязку при ее снятии с помощью ножниц Штиля, пил для рассечения гипсовых повязок, ножей для гипсовых работ. После рассечения повязки ее края разводят гипсорасширителем Кнорре, а затем отгибают щипцами-клювом Вольфа.

Правила наложения средств транспортной иммобилизации: 1) Иммобилизацию необходимопроизводитькак можно раньше от момента травмы. 2) Перед иммобилизацией пострадавшему необходимо вве­сти подкожно или внутримышечно обезболивающие средства либо произвести блокаду зоны перелома 2% раствором ново­каина. 3) Транспортные шины накладываются поверх обуви и одежды . 4) Полужесткие шины перед наложением необходимо отмоделировать соответственно форме пострадавшей конечности. 5) При наличии открытого перелома на рану накладывается асептическая повязка и лишь потом прибинтовывается транс­портная шина. 6) При необходимости применения кровоостанавливающего жгута последний накладывается на конечность до осуществле­ния иммобилизации. 7) Металлические шины до их наложения необходимо обер­нуть ватой и фиксировать марлевым бинтом, что является про­филактикой образования пролежня от сдавления мягких тканей. 8) В холодное время года иммобилизированную конечность перед транспортировкой необходимо утеплить (профилактика отморожения). Основные представители транспортных шин и техника их наложения Шина лестничная (фиксационная) представляет собой ме­таллический из толстой проволоки, замкнутый прямоугольник, у которого в поперечном направлении натянуты более тонкие проволоки. Шина выпускается длиной 120 см (вес 0, 5 кг) и 80 см (0, 4 кг). Ширина шины 11 и 8 см. Техника применения: Подбирают шину необходимой длины; допустимо связывание нескольких шин между собой для увеличения длины шины и укорочение шины путем подгибания ненужного ее участка. Шина обкладывается ватой, последняя ^: фиксируется к шине марлевым бинтом. Затем шину моделиру­ют (формируют,), выгибая в соответствии с контурами сегмен­тов конечности (сгибание в коленном суставе, локтевом суста­ве и т. д.), на которые она будет наложена. Шина Дитерихса (экстензионная) — предложена русским хирургом в 1923 г. Изготовлена из дерева. В сложенном' виде имеет длину 115 см, вес — 1, 6 кг. Состоит из двух раздвижных дощатых шин (бранш), фанерной подошвы и деревянной палоч­ки-закрутки. Обе бранши имеют вид костылей. Наружная бранша длинная, а внутренняя — короткая. Каждая из бранш состоит из 2 планок (верхней и нижней), наложенных одна на другую. Техника применения: Наложение шины начинается с прибин-товывания к подошве ботинка, сапога фанерной подошвы. Уста­навливают необходимую длину наружной и внутренней бранш, нижние концы их проводят через соответствующие проволочные скобы фанерной подошвы и после прибинтовывания ваты к надкостыльникам бранши внизу соединяют друг с другом попе­речной планкой. Надкостыльник внутренней бранши должен упираться в паховопромежностную область, а наружной — в подмышечную область. Шину прикрепляют к туловищу специ­альными ремнями. Шнур, крепящийся на подошве, проводят че­рез отверстие в подвижной части внутренней бранши и в петлю его вставляют палочку-закрутку. Производят осторожно вытя­жение поврежденной конечности руками по длине и достигну­тое положение конечности фиксируют закруткой, укорачивая длину шнура скручиванием. Время, необходимое для наложения шины,— 10—15 мин. Шина транспортная пластмассовая (фиксационная) — предназначается для иммобилизации верхней конечности, голени и стопы. Она состоит из пластмассовой полосы, армированной алюминиевой проволокой. Шина легко моделируется по конфи­гурации иммобилизируемой конечности и фиксируется к последней шнуром, который проводится через боковые отверстия шины по типу шнуровки. Шина медицинская пневматическая (ШМП) представляет собой съемное устройство, изготовленное из прозрачной двух­слойной пластмассовой полимерной оболочки. Шина состоит из двухслойной герметичной пленочной оболочки — камеры, за­стежки-молнии, клапанного устройства с трубкой для нагнета­ния воздуха в камеру. Шина выпускается трех типоразмеров. 1 тип — для кисти и предплечья (вес 0, 25 кг); 2 тип — для стопы и голени (вес 0, 3 кг); 3 тип — для коленного сустава и бедра (вес 0/, 4 кг). Техника применения: Шину извлекают из пакета и открыва­ют застежку-молнию. Развернутую шину осторожно подводят под поврежденную конечность. Закрывают застежку-молнию. Открывают клапан воздухопроводного устройства и надувают шину ртом до упругого состояния. Клапан закрывают. Шина не нарушает кровообращения в поврежденной конечности; про­зрачная оболочка обеспечивает возможность наблюдения за со­стоянием конечности.

7. Техника наложения жгута.

Показаниями к наложению жгута являются: артериальное кровотечение на конечности, любое массивное кровотечение на конеч­ности.

Обычно метод применяется при кровоте­чении на конечностях, хотя возможно нало­жение жгута в паховой и подмышечной об­ласти, а также на шее. Осо­бенность этого способа — полное прекраще­ние кровотока дистальнее жгута. Это обеспе­чивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие об­разования. Правила наложения жгута: 1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность. 2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней. 3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду). 4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой. 5. После наложения жгута обязательно указать точное время его нало­жения. 6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра. 7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в пер­вую очередь. 8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. Критериями правильно наложенного жгута являются: • Остановка кровотечения.

• Прекращение периферической пульсации. • Бледная и холодная конечность. Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1, 5 часа на верхних.В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вслед­ствие длительной ее ишемии.При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие). Нерекомендуетсянакладыват ь жгут на конечности с острой хирургической инфекцией, или при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и др.), так как это может способствовать распространению процесса или развитию эмболии. Помимо артериального жгута, иногда накладывают так называемый венозный жгут при кровотечениях из крупных подкожных вейн. Он накладывается ниже места повреждения сосуда с силой, вызывающей сдавление только поверхностных вен, и на срок до 6 час. Используют такой жгут и для других целей (депонирование крови в конечностях при кровопускании и др.)

1. Кровотечения, классификация.

Кровотечение - излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4-5 л. крови, в т.ч.- 60% циркулирует по сосудам,а 40%-находится в депо крови (печень,селезенка,и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови,но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови,если

она истекает быстро.Хуже переносят кровопотерю мужчины,женщины же более приспособлены к кровопотерям. КЛАССИФИКАЦИЯ:1. Артериальное- пульсирующая струя алой крови; 2. Венозное- медленное истечение темной крови;3. Капиллярное- небольшое кровотечение со всей поверхности раны,останавливается самостоятельно; 4. Паренхиматозное- вид капиллярного кровотечения из паренхиматозного органа (печени,селезенки,костног о мозга),но в отличие от капиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавливается. ПО ПРИЧИНЕ: 1. Посттравматическое - в результате травмы или ран,в т.ч. операционных;2. Аррозионное - за счет разъедания стенки сосуда патологическим процессом:язва желудка,распадающаяся опухоль,гнойное расплавление тка-

ней и стенки сосудов; 3. Диапедезное - кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов-при болезнях крови (гемофилия),авитаминоз (цинга) и др. ПО СООБЩЕНИЮ С ВНЕШНЕЙ СРЕДОЙ: Различают наружное,внутреннее и скрытое кровотечение. 1. Наружное- кровь истекает непосредственно во внешнюю среду,поэтому его легко диагностировать. 2. Внутреннее- истекающая кровь не имеет сообщения с внешней средой.Разновидности- кровотечение в полости организма и в ткани. В полости организма: а) в брюшную полость- гемоперитонеум,чаще всего при повреждении паренхиматозных органов; б) в плевральную полость- гемоторакс, чаще при переломах ребер или ножевых ранениях; в) в полость суставов- гемартроз; г) в полость сердечной сумки- гемоперикард- скопление значительного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление сердца-тампонаду сердца. В ткани организма: а) кровоизлияние- диффузное пропитывание тканей кровью; б) гематома- скопление крови в тканях с образованием полости; 3. Скрытое- истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой опосредованно. а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь,варикозное расширение вен пищевода,эрозивный гастрит, и др.),проявляется рвотой "кофейной гущей" или дегтеобразным стулом,т.е."меленой& quot;.б) легочное кровотечение- проявляется кровохарканьем;в) кровотечение из мочевых путей- гематурия; По времени возникновения: 1. Первичное- кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов; 2. Раннее вторичное- кровотечение в первые часы после травмы сосудов- за счет отторжения тромба,при повышении АД, соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов; 3. Позднее вторичное- кровотечение спустя несколько дней,неделю и даже более после повреждения сосуда- за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.

4. Способы временной остановки кровотечения.

Временные: 1. Наложение тугой (давящей) повязки;при умеренном кровотечении из мелких сосудов,капиллярном или венозном кровотечении . 2. Возвышенное положение конечности;при венозном и капиллярном кровотечениях. 3. Максимальное сгибание конечности в суставе;при кровотечении из бедра,голени и стопы. 4. Пальцевое прижатие сосуда к кости; 5. Наложение жгута Эсмарха; Требования: жгут накладывают на прокладку, время - 2 часа - летом, 1,5 часа - зимой, к жгуту - сопроводительная записка с указанием времени наложения. После истечения 1,5-2 часов - жгут снимают на 10-15 мин., затем накладывают снова, но уже на 60 минут - летом, 30 мин.- зимой. 6. Тугая тампонада раны;при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном при наличии полости. 7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции; 8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях; 9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стекляными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспортировки.

5. Способы окончательной остановки кровотечения.

Окончательные:1.Механичес кие;2.Физические(термичес кие);3. Химические;4. Биологические. Механические:1. Перевязка сосуда в ране;2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а)при невозможности перевязки сосуда в ране, б)при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране. Лигирование сосуда проксимальнее места повреждения. Недостаток: кровоснабжения лишается намного больше тканей,чем при перевязке в ране. Показания:концы сосуда не обнаружить, вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны. 3. Длительная тампонада ран. 4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный);При наложении ручного шва исполь. атравматич. Нерассасывающийся шовный материал. При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену или синтетический материал.Требования:высок ая степень герметичности,отсутствие нарушений кровотока,как можно меньше шовного материала в просвете сосуда.5 Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический шунт). Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких температур. Низких: а)пузырь со льдом - при капиллярных кровотечениях;б)при желудочных кровотечениях - промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в)криохирургия - локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.при операциях на мозге,печени,при лечении сосудистых опухолей. Высоких: а)тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; держат 5-7минут б)электрокоагулятор; применяют токи высокой частоты. Недостаки:при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы.Применяют при кровотечении из внутренних органов. в)лазерный скальпель.

ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

По способу применения все химические и биологичес­кие методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).(1) МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВа.Местные гемостатические средства применяются для остановки кро­вотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действу­ет за счет ускорения тромбообразования.,2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилак­тики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. 3. Ингибиторы фибринолиза — эпсилон-аминокапронованя кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении. 4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспе­ненного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с жела­тином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, уско­ряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране. 5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «залепля­ют» поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа). 6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности. (2) ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в орга­низм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в повреж­денных сосудах. Основныепрепараты:1.Ингиб иторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).2. Хлорид кальция - используется при гипокальциемии так как ионы кальция — один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стен­ки и микроциркуляцию)., 4. Вещества специфического действия. Например, использование питу­итрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и та­ким образом способствует остановке кровотечения.5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синте­зу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (на­пример, при холемических кровотечениях).,6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскор­биновая кислота, рутин, карбазохром).БИОЛОГИЧЕСКИ ЕМЕТОДЫ (1) МЕТОДЫ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ Местные биологические методы разделяются на два вида: Использование собственных тканей организма, Местное применение средств биологического происхождения. а) Использование собственных тканей организма Наиболее часто используют жировую ткань, (прядь сальника) и мы­шечную ткань, наиболее богатые тромбопластином. Свободный кусо­чек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой, ножке фиксируют к нужной зоне. При этом имеет место определенный тампонирующий эф­фект.б) Использование средств биологического происхождения Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (преж­де всего факторы свертывающей системы), -иногда с добавлением колла­гена, который обладает собственной гемостатической активностью. Основные препараты:Тромбин— используется только местно в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.). Фибриноген — в чистом виде в качестве, местного гемостатического сред­ства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. Гемостатическая губка — представляет из себя лиофилизированную плазму.Различные ее виды также содержат дополнительно-тромбин, ионы кальция, иногда—ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губ­ка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический анти­септический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяются для остановки паренхиматозных и капилляр­ных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической ак­тивностью.

11. Мастит Воспаление молочной железы, нередко развивающееся у кормящих матерей, особенно часто у первородящих. Возбудители (чаще стафилококки), проникают в лактирующую железу через трещину соска. Начальной стадией развития воспаления является нервно-сосудистая реакция, которая приводит к серозной инфильтрации тканей железы.Симптомы и течение.Клиникамаститов зависит от фазы процесса. Выделяют фазы:серозную(начальную); острую инфильтративную;абсцедиру ющую;флегмонозную;гангрен озную;хроническуюинфильтр ативную.Серозная фаза начинается внезапным повышением температуры до 38,5-39ЬС, болями в молочной железе. Осмотр отмечает ее увеличение, а пальпация - болезненность. Контуры железы сохранены, кожа не изменена.Запоздалое или неправильное лечение содействует прогрессированию процесса и переходу его в острую инфильтративную фазу. Молочная железа увеличивается, кожа над инфильтратом краснеет. Пальпация резко болезненна, прощупывается инфильтрат с нечеткими границами. Отмечаются головные боли, бессонница, озноб, слабость, повышение температуры до 39-40ЬС. Нередко увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы. Если лечение не останавливает процесс на фазе инфильтрата и не приводит к его рассасыванию, развивается абсцедирующая фаза мастита, характеризующаяся нарастанием всех клинических явлений. При флегмонозной фазе мастита ухудшается общее состояние, повышается температура до 38-40ЬС, появляются повторные ознобы, нередко и септическое состояние. Язык и губы сухие, больная жалуется на бессонницу, головные боли, потерю аппетита. Кожные покровы бледные, молочная железа увеличена, пастозна. Кожа гиперемированая, блестящая, иногда с цианотическим оттенком. Подкожные вены резко расширены. Имеются явления лимфангита. Сосок обычно втянут. В процесс вовлекается вся или большая часть молочной железы. Гангренозная фаза мастита наблюдается обычно у больных, поздно обратившихся за медицинской помощью, или же является результатом развития тромбоза и застоя в сосудах молочной железы. Больные поступают в крайне тяжелом состоянии. Хроническая инфильтративная фаза встречается нечасто. Она возникает после длительного местного лечения инъекциями пенициллина, чаще по поводу гнойного мастита. При местной антибиотикотерапии процесс может принять хронический характер. Состояние больных нередко удовлетворительное, температура субфебрильная (не выше 37,5-37,8ЬС) или нормальная. Профилактика. В основном сводится к предупреждению застоя молока в груди, образования трещин сосков, которые появляются в первые 2-3 недели послеродового периода, лечебному уходу за ними, подготовка соска к кормлению, рациональный режим кормления. Лечение. Начинать при появлении первых жалоб на боли и набухание молочной железы и др. Следует обращать внимание больной на недопустимость застоя молока в железе с серозной фазой мастита. Настоятельно рекомендуется кормить этой грудью, сцеживать ее или отсасывать молокоотсосом. Для предупреждения венозного застоя необходимо подвесить молочную железу косыночкой, повязкой или сшитым по размеру лифчиком. При своевременном лечении мастита в начальной и в фазе острой инфильтрации можно добиться обратного развития воспалительного процесса. Физиотерапевтические процедуры, антибактериальная терапия (полусинт пенициллины,цефалоспорины ), ретромаммарная новокаиновая блокада. В абсцедирующей фазе мастита показано хирургическое вмешательство. Приабсцедирующеммастите разрез длиной 5-6 см производят в месте флюктуа­ции или наибольшей болезненности в ради-арном направлении, не доходя до ареолы'по крайней мере на 1 см (в противном случае возможна лакторрея, некрозы соска) . Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введенным в полость гнойника пальцем следует разде­лить все имеющиеся тяжи и перемычки. При затруднении опорожнения гнойника из одно­го разреза надо сделать второй радиарный разрез — контрапертуру. После освобожде-нияот гноя в полость следует ввести резино­вый или хлорвиниловый дренаж, тампоны. В послеоперационном периоде проводится местное и общее лечение в соответствии с принципами лечения гнойной раны. При флегмонозном мастите разрезы выполняются по тем же прави­лам, но дополнительно необходимо выполнить широкую некрэктомию.При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пре­делах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной же­лезы. Рану зашивают наглухо, с оставлением на сутки выпускника из пер­чаточной резины.Из общих методов лечения применяется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия (включая переливание плазмы и крови), а в осо­бо тяжелых случаях методы экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекция.

10. Лимфаденит.

Лимфаденит. Воспаление лимфатических узлов. Заболевание вторичное, возникающее в связи с наличием воспалительного процесса в той или иной области тела. Очень редко наблюдается первичное гнойное воспаление лимфатических узлов. Вызывается стрептококками и другими патогенными микробами, но чаще флора бывает смешанной. Лимфаденит возникает, когда микроорганизмы, их токсины и продукты тканевого распада с лимфой из первичного очага заносятся в лимфатические узлы. Микробы могут проникнуть через поврежденную кожу, слизистую оболочку, гематогенным путем.Различаютсерозное, гнойное и продуктивное воспаление лимфатических узлов. При распространении процесса на окружающие ткани развивается периаденит, для которого характерна неподвижность воспаленных узлов. Течение лимфаденита бывает острым или хроническим. Острый лимфаденит протекает по-разному. При ранней ликвидации гнойного очага гиперемия исчезает, экссудат рассасывается, лимфатические узлы уменьшаются, болезненность их проходит. При особо вирулентной флоре или при пониженной сопротивляемости организма может развиться гнойный лимфаденит.Гнойный лимфаденит начинается с катарально-гиперпластичес кого лимфаденита, затем возникает гнойная инфильтрация узла и образование ряда мелких очагов, которые сливаясь, приводят к расплавлению лимфатического узла. Вовлечение в гнойный процесс его капсулы и окружающих тканей ведет к развитию аденофлегмоны. При гнилостной флегмоне полости рта, парадентитах, гангренозных ангинах и др. лимфатические узлы могут поражаться гангренозным процессом с гнилостным распадом (гнилостный лимфаденит). Лечение. Определяется терапией первичных и вторичных очагов воспаления и общим воздействием на организм. Методы лечения можно разделить на три группы: Угнетение микрофлоры в первичном очаге и лимфатических узлах - применение антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др. Хирургическое - вскрытие и дренирование первичного гнойного очага и гнойного лимфаденита.Увеличение защитных сил организма и уменьшение интоксикации. Применением антибиотиков при лимфаденитах иногда достигается быстрое излечение.

8. Острый гематогенный остеомиелит. Остеомиелит. В настоящее время под этим названием объединяют поражение всех частей кости: воспаление кости (остит), костного мозга (миелит) и надкостницы (периостит). Он возникает в результате эндогенного (гематогенного) или экзогенного попадания инфекции в кость.Различают гематогенный остеомиелит, развивающийся в результате заноса микробов в кость через кровь, и раневой, или травматический остеомиелит, который является вторичным и развивается как осложнение раневого процесса, оперативного лечения закрытых переломов. В начальной стадии эти два вида костного воспаления совершенно различны как по происхождению, так и по проявлениям. Однако в поздних фазах отличия постепенно сглаживаются, поэтому они носят общее название. Гематогенный остеомиелит чаще встречается у детей и подростков мужского пола. Процесс обычно локализуется в бедренной и большеберцовой костях и реже во всех остальных. Из первичного очага (фурункулы, карбункулы, панариции, флегмоны, абсцессы, рожа, инфицированные ссадины и раны, кариозные зубы, тонзиллиты, хронические воспалительные процессы в придаточных полостях носа и уха и др.) микробы попадают в костный мозг через ток крови и вызывают воспаление. Различают следующие факторы, влияющие на развитие остеомиелита: 1) анатомо-физиологические, 2) биологические и иммунобиологические, 3) предрасполагающие. По клиническому течению выделяются острый и хронический остеомиелит, который в подавляющем большинстве случаев является исходом острого, но может протекать и как первично хронический. Острыйгематогенныйостеоми елит. Симптомы и течение. В первые 1-2 дня больной отмечает общеенедомогание, ломоту в конечностях, мышечные боли, головную боль. Затем появляется потрясающий озноб со стойким повышением температуры до 39ЬС, и выше, слабость, разбитость, головная боль, иногда рвота. Общее состояние становится тяжелым, сознание затемняется, появляется бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, а иногда и судороги. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой. Лицо становится бледным, глаза западают, губы и слизистые оболочки цианотичны, кожа сухая, с желтушным оттенком, тургор ее снижен. Артериальное давление понижено, тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения и, как правило, соответствует температуре. Дыхание учащенное, поверхностное. В легких иногда обнаруживаются симптомы бронхопневмонии. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации. Иногда болезненна область почек, мочи мало, в моче белок и цилиндры. С 1-2 дня заболевания появляется строго локализованная сильная боль в пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий, распирающий характер. Больные, особенно дети, при малейших движениях пораженной конечностью, толчках кровати, перекладывании нередко кричат от усиления болей. Чтобы уменьшить боль, они лежат совершенно неподвижно. В связи с глубоким расположением очага важное значение в таких случаях приобретает методическая пальпация, которую необходимо проводить осторожно. Она позволяет обозначить участок наибольшей болезненности, соответсвующий центру процесса. Метод ранней диагностики - поколачивание по пятке или по локтю, что вызывает сильные боли в месте поражения. В последующие 1-2 суток местные явления выступают отчетливее. Соотвественно месту поражения появляется болезненная припухлость мягких тканей, которая быстро нарастает, умеренная краснота и отечность кожи, повышение ее температуры. Несмотря на то, что рентгенологическое исследование в этот период еще не дает никаких данных, диагноз становится довольно ясным. Припухлость конечности быстро увеличивается, начинают просвечивать расширенные вены, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. В конце 1 недели у детей и недели через две у подростков в центре болезненной и плотной припухлости начинает определяться флюктуация. При развитии межмышечной флегмоны общее состояние больного несколько улучшается, если же остается тяжелым, необходимо искать те или иные осложнения (переход процесса на близлежащий сустав, множественное поражение костей, образование пиемических очагов и др.). Без хирургического лечения межмышечная флегмона может самостоятельно вскрыться с последующим образованием свища. В более неблагоприятных случаях она прогрессирует и приводит к вторичному гнойному артриту, параартикулярной флегмоне и сепсису. Течение острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности начатого лечения, в частности применения антибиотиков. На это указывают врачебная практика, отмечающая увеличение за последнее время "подострых" форм и значительное сокращение числа острых и септических случаев. Причиной перехода острого остеомиелита в хронический является продолжающийся некроз инфицированного участка губчатого или компактного слоя кости. Образовавшийся секвестр является одним из основных патологоанатомических субстратов, поддерживающих реактивное воспаление окружающей костной ткани. Слабое развитие регенеративных процессов, вызванное резким нарушением питания кости и надкостницы, способствует хроническому течению. Клинические симптомы у больных, страдающих хроническим остеомиелитом при наличии свища или без него, большей частью незначительны и усиливаются только при обострении воспалительного процесса. Они возникают при ослаблении сопротивляемости организма гнездящейся в кости инфекции (травма, охлаждение, общее тяжелое заболевание и др.). Распознавание. Рентгенологическое исследование ценнодляопределения локализации и протяженности очага поражения, помогает установить характер имеющихся патологоанатомических изменений. Первые рентгенологические симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания. В ряде неясных случаев целесообразно применение томографии. При хроническом остеомиелите, протекающем с образованием свищей, важное место занимает фистулография. Она позволяет уточнить локализацию секвестра и выявить, когда обычные снимки оказываются недостаточно четкими. При фистулографии применяют контрастные вещества (йодолипол, сергозин, диодон и др.). Наиболее точно зону поражения кости удается определить методом радиоактивного сканирования с применением радиоактивного технеция, что чрезвычайно важно для решения вопроса об объеме операции. Лечение. Высокая эффективность применения антибиотиков(в/м пенициллины,линкомицин или цефалоспорины), мощная дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция. значительно улучшила исходы при консервативном лечении и уменьшила необходимость операций. Лечение гематогенного остеомиелита состоит из мероприятий общего воздействия на организм больного и местного - на очаг инфекции. Иммобилизация, проводимая с первых же дней заболевания, способствует ограничению процесса, уменьшает боли и улучшает общее самочувствие больного. Операция (к ней приходится прибегать редко) показана при запущенных процессах с развитием флегмоны в тех случаях, когда консервативное лечение не дает успеха, и для удаления секвестров. При операции на ранних стадиях рассекают мягкие ткани, наносят фрезевые отверстия через кость к полости абсцесса костного мозга и устанавливают дренажи для проточно-промывного дренирования.

1. Кожный и подкожный панариций.

Кожный панариций. Воспалительный процесс локализуется в толще самой кожи, развивается вслед за незначительным поверхностным повреждением (заноза и др.). Эпидермис отслаивается экссудатом, который просвечивается через поверхностнгый слой кожи. Вокруг гнойного очага часто отмечается гиперемия кожи и лимфангит, продолжающийся на кисть и предплечье.Лечение оперативное. После снятия эпидермиса при неосложенном кожном панариции лучше всего наложить повязку с синтомициновой эмульсией или индиферентной мазью. При кожном панариции с лимфангитом слегка страдает общее состояние. В этих случаях после операции накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия и внутримышечно назначают антибиотики. Конечность иммобилизуют косыночной повязкой. Подкожный панариций. Часто встречающаяся форма. Воспалительный процесс локализуется главным образом на ногтевой фаланге, но распространяется и на другие.Отмечается некроз клетчатки и ее гнойное расплавление. Боль, припухлость, ограничение подвижности пальца и нередко повышение температуры. При всех панарициях резкая боль носит пульсирующий характер. Определяемая ощупыванием пальца, локальная боль позволяет точно установить точку наибольших изменений тканей, что важно для вскрытия очага, обычно пуговчатым зондом. При правильном проведенном разрезе должно быть обнаружено и обработано место очага некроза и гнойного расплавления тканей. При безуспешности консервативного лечения или при обращении больного в разгар воспалительного процесса показано срочное хирургическое вмешательство, которое должно проводиться НЕ ПОЗЖЕ ПЕРВОЙ БЕССОННОЙ НОЧИ больного. Хирургическое лечение:разрезы параллельно друг другу по переднебоковой поверхности пальца.На ногтевых фалангах испьзуют клюшкообразные разрезы.Полость дренируется полоской из перчаточной резины насквозь,накладывается повязка,иммобилизация.

4. Панариций.

Панариций. Гнойное воспаление тканей пальца. Больные с панарицием и его осложнениями на длительное время теряют трудоспособность и составляют 20-25 % посетителей хирургических кабинетов поликлиник. Возбудителем чаще всего бывает стафилококки, значительно реже стрептококки, нередко отмечается смешанная флора. Мелкие травмы (ссадины, уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и поэтому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии заболевания. Выделяютследующиевидыпана риция:кожный,подкожный,ко стный,суставной,сухожильн ый(тендовагинит),паронихи я,подногтевой,пандактилит (поражение всех тканей пальца).Симптомы и течение. Постоянным признаком является очень сильная боль, что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его иннервацией и повышением внутритканевого давления. Краснота на внутренней поверхности пальцев при панарициях выражена слабо, а на ладони обычно отсутствует. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны. ОБЩИЕ принципы лечения ПАНАРИЦИЯ а) Раннее применение хирургического лечения Учитывая возможность раннего развития некрозов из-за сдавления воспалительным отеком кровеносных сосудов и распространения гной­ного процесса вглубь, задержка в выполнении хирургического вмеша­тельства не должна иметь места. При определении показаний к опера­ции по поводу панариция существует правило первой бессонной ночи: если пациент не спал ночь из-за болей в пальце — его необходимо опери­ровать.б) Правило оперативного лечения панариция При операциях по поводу панариция следует соблюдать общее пра­вило, сформулированное Ю. Ю. Джанелидзе, — правило трех «О». Обстановка — вмешательство должно выполняться в операционной, спе­циальными малого размера инструментами, при хорошем освещении; пациент должен лежать, а его больная рука находиться на пристав­ном столике; хирург оперирует сидя. Обезболивание — при вскрытии панариция используется проводнико­вая анестезия по Лукашевичу — Оберсту, а при переходе воспалитель­ного процесса на кисть, костном, суставном панариции или пандактилите вмешательство выполняется под наркозом. Обескровливание — операцию выполняют после предварительного нало­жения жгута. Только соблюдение указанных требований позволит точно обнару­жить и вскрыть гнойник, иссечь некротические ткани и не повредить при этом функционально важные образования. Виды операций при панариции определяются его формой и будут рас­смотрены ниже. в) Общие принципы консервативного лечения Консервативное лечение при панариции имеет определенные законо­мерности. Местно после операции проводится лечение образовавшейся гнойной раны (перевязки с наложением влажно-высыхающих повязок с антисеп­тиками, промывание раны и т. д.). При глубоких формах обязательной является иммобилизация пальца, дополнительно применяют физиотера­пию, а при поражении костей и суставов — рентгенотерапию. Из методов общего лечения основное значение имеет антибактериаль­ная терапия, так как дезинтоксикация требуется лишь в особо тяжелых случаях. Антибиотикотерапия проводится по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции. В последнее время для создания высокой регионарной концентрации широкое распространение получил метод внутривенного введения анти­биотика под жгутом.

3. Сепсис.

Сепсис. Тяжелое инфекционное заболевание организма, вызываемое разнообразными возбудителями и их токсинами. Характеризуется своеобразной реакцией организма с однотипной клинической картиной, несмотря на различие вызвавших его возбудителей.Сепсис может быть первичным или вторичным. В начале заболевания можно обнаружить входные ворота - наличие первичного очага, однако в процессе развития влияние его на течение септического процесса может уменьшиться и стать малозаметным. В редких случаях, когда причину сепсиса установить не удается, он носит название криптогенного. Источником общей гнойной инфекции также могут быть травматические повреждения (открытые переломы, обширные ожоги, раны и др.), а также такие гнойные воспаления, как карбункулы (особенно на лице), флегмоны, гнойные поражения придаточных пазух носа, плевры, брюшины, суставов и др. Сепсис может развиваться при наличии воспалительных очагов любой локализации и величины, однако чаще встречается при обширных гнойных процессах. Клиника сепсиса определяется тремя моментами: формой сепсиса(молниеносный,остр ый, хронический, рецидивирующий, с метастазами, без метастазов);прогрессирующ ей декомпенсацией функций всех органов и систем больного, его истощением;комплексом симптомов,взаимоотношения которых бывают различны.При молниеносном сепсисе заболевание развивается бурно, приводя к проявлению комплекса симптомов буквально за несколько часов, максимум за 1-2 суток.При остром сепсисе требуется несколько дней для выявления полной картины общей гнойной инфекции. При подострой форме симптоматика сепсиса не бывает такой выраженной, как при первых двух формах, и процесс развивается медленно, в течение нескольких недель.Хронический сепсис определяется вялым течением и наличием малозаметных изменений, которые наблюдаются месяцами. Рецидивирующий сепсис характеризуется сменой периодов обострений, когда вся симптоматика получает яркое проявление, и периодов ремиссий, когда не удается выявить сколько-нибудь заметных признаков инфицирования. Общие симптомы. Частыми признаками, отражающими нарушения общего состояния и деятельности нервной системы, являются головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже потеря (в тяжелых случаях) сознания. Постоянным является повышение температуры, которая при сепсисе без метастазов обычно держится на высоком уровне (39-40ЬС) и значительно колеблется утром и вечером при наличии метастазов. Важным является симптом, выражающийся в потрясающих ознобах и проливных потах. Характерно снижение массы тела, прогрессирующее ухудшение самочувствия, несмотря на лечение. Иногда появляется геморрагическая сыпь на коже. Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечаются: резкое учащение пульса, уменьшение его наполнения, снижение артериального и венозного давления, ухудшение сердечной деятельности, трофические и сосудистые расстройства (пролежни, тромбофлебиты, тромбозы, отеки). Функции паренхиматозных органов также заметно нарушаются. Наблюдаются ухудшение деятельности почек (снижение относительной плотности мочи и появление в ней белка и форменных элементов), печени (нередко развитие желтухи и явления гепатита), увеличивается селезенка. Обычно отмечаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: отсутствие аппетита, сухой обложенный язык, упорные септические поносы, тошнота и рвота. Местные симптомы. Рана при сепсисе бледна, отечна, грануляции вялые, бледные, отделяемое скудное грязно-мутного вида, нередко с гнилостным запахом. Наблюдаются тромбозы сосудов, лимфангиты и лимфадениты. Перечисленные при сепсисе симптомы отличаются значительной стойкостью. Лечение сепсиса - одна из труднейших задач медицины. Ведется так же, как и лечение всякого инфекционного процесса, но при общей гнойной инфекции должно быть этиологическим и патогенетическим, т.е. предусматривать комплексное проведение мероприятий и средств, воздействующих на микрофлору, местный очаг, а также на функции органов и систем пораженного организма. Многочисленные лечебные мероприятия при сепсисе требуют их систематизации: борьба с микрофлорой и интоксикацией; стимулирование иммунобиологических сил организма;улучшение нарушенных функций органов и систем больного; проведение симптоматической терапии.Задача оперативного лечения местного очага включает: своевременность и рациональность хирургического вмешательства; создание хорошего оттока из раны, дезинфекция раны химико-биологическими препаратами; покой раны с использованием иммобилизации и редких перевязок; ультрафиолетовое облучение, УВЧ; строгое наблюдение за состоянием раны и выявление возможных осложнений. В случае необходимости проводят повторное хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса, перевязка вены при восходящем тромбофлебите, ампутация конечности и др.). Для успеха необходимо иметь индивидуальный план лечения каждого больного, составленный при учете особенностей организма и течения септического процесса, его фазы и др.Общие мероприятия состоят в следующем.Создание больному наиболее благоприятных санитарно-гигиенических условий, обеспечение ему полного покоя, тщательный общий уход, гигиена полости рта и др. Питание, будучи лечебным фактором, имеет очень большое значение для исхода септического процесса. Оно должно быть полноценным, высококалорийным, вкусным, богатым витаминами и разнообразным. Это особенно важно ввиду тяжелой интоксикации у больного сепсисом, отсутствия аппетита и больших энергозатрат. При нарушении секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта больного рекомендуется кормить небольшими порциями, давая ему перед едой хлористоводородную кислоту с пепсином. Обязательно вводить в организм от 2 до 3 л жидкости в день в виде супов, чая, молока и витаминного питья (морс, соки и др.).

13. Флегмона.

Флегмона. Острое гнойное разлитое воспаление клетчаточных пространств (подкожной, межмышечной, забрюшинной и др.). В отличие от абсцесса процесс не имеет четких границ. Возбудителями обычно являются стафилококки и стрептококки,номожет вызываться и другими гноеродными микробами, которые проникают в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек или гематогенным путем. Флегмона может быть вызвана также введением под кожу различных химических веществ (скипидар, керосин, бензин и др.). Является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, сепсис и др.). Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков. Раздвигая ткани, сдавливая и разрушая сосуды, гной приводит к некрозу тканей. По характеру экссудата выделяют серозную гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны. В зависимости от локализации различают эпи - и субфасциальную (межмышечную). Ряд локализаций флегмоны носит специальные названия. Так, воспаление околопочечной клетчатки называется паранефрит, околокишечной клетчатки - парапроктит и др. Чаще всего воспаляется подкожная клетчатка, что связано с ее слабой сопротивляемостью инфекции и частыми травмами. Симптомы и течение. Характеризуются быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, высокой температурой (40ЬС и выше), болями, нарушением функции пораженной части тела. Далее припухлость превращается в плотный инфильтрат, который затем размягчается и появляется симптом флюктуации. Течение флегмоны обычно тяжелое. Часто встречаются злокачественные по течению формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки и сопровождается тяжелой интоксикацией. При вторичном развитии флегмоны (остеомиелит, гнойный артрит, гнойный плеврит, перитонит и др.) необходимо выявить основное заболевание. Флегмона, возникшая первично, может привести к ряду осложнений (лимфаденит, лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис и др.). Распространение процесса на окружающие ткани ведет к развитию гнойного артрита, тендовагинита и других гнойных заболеваний. Флегмона лица может осложниться прогрессирующим тромбофлебитом вен лица и гнойным менингитом. Лечение. Больных флегмоной обязательно госпитализируют. В начале заболевания допустимо консервативное лечение: назначается постельный режим, обеспечивается покой для больной конечности, внутримышечно вводятся большие дозы антибиотиков, назначается обильное питье, молочно-растительная диета, сердечные средства, болеутоляющие. Ткани в окружности флегмоны обкалывают раствором антибиотиков в новокаине, местно - сухое тепло, УВЧ. Процесс может остановиться: сформироваться абсцесс или ограниченная флегмона. Лечение завершается вскрытием и дренированием. При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешательства недопустима. Если нет улучшения после операции и общего лечения, следует предположить наличие местного или общего осложнения (дальнейшее прогрессирование флегмоны, тромбофлебит, рожа, гнойный затек, септическое состояние). При тяжелом состоянии в связи с угрозой для жизни больного редко, но может возникнуть необходимость ампутации конечности.

15. Фурункул

Фурункул (чирей). Острое гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающих его тканей. Вызывается чаще золотистым, реже белым стафилококком. Развивается в результате острого гнойно-некротического воспаления волосяного мешочка - фолликула и окружающей его ткани. Предрасполагают к развитию заболевания загрязнение кожи и микротравмы, ослабление защитных сил организма из-за истощающих хронических заболеваний, авитаминоза, сахарного диабета и др. Симптомыитечение. Во время образования пустулы в виде узелка больной ощущает легкий зуд и покалывание. На 1-2-е сутки возникает воспалительный инфильтрат. Он выступает конусообразно над уровнем кожи, которая краснеет и становится болезненной при прикосновении. На вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с черной точкой (некроз) в центре. Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. Образовавшаяся рана очищается, заполняется грануляционной тканью и заживает. Отек вокруг нее постепенно уменьшается, боли исчезают. На месте воспаления остается небольшой, белесоватый, несколько втянутый рубец. Множественные поражения фурункулами, которые появляются одновременно или последовательно один за другим на различных участках тела - называется фурункулезом. Когда он длится с небольшими ремиссиями в течение нескольких лет, то является хроническим, рецидивирующим. На местах, лишенных волос (ладони и ладонная поверхность пальцев, подошвы) фурункулы не развиваются. Наиболее часто наблюдаются на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Обычно ФУРУНКУЛ не вызывает значительных нарушений самочувствия. Боли бывают умеренные, но при локализации, например, в наружном слуховом проходе, в носу - значительные. В области лица (губы, лоб), а также на мошонке фурункулы сопровождаются значительным отеком окружающих тканей, что объясняется рыхлостью подкожной клетчатки здесь. Тяжелое клиническое течение нередко наблюдается при фурункулах верхней губы, носогубной складки, носа, суборбитальной (окологлазной) области. Особенности развития венозной и лимфатической сети на лице способствует быстрому распространению микробов. Тромбофлебит вен при фурункуле лица может распространиться по анастомозам на венозные синусы твердой мозговой оболочки, что ведет к их тромбозу, создавая угрозу гнойного базального менингита. Быстро нарастает отек лица, пальпируются плотные болезненные вены, резко ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает высокого уровня (40-41ЬС), может быть выражена ригидность затылочных мышц, нарушение зрения (поражение хиазмы). К осложнениям фурункулов следует отнести лимфангит и регионарный лимфаденит. Особую опасность представляют бурно прогрессирующие острый тромбофлебит и сепсис. Острый тромбофлебит обычно развивается при фурункулах, располагающихся вблизи крупных подкожных вен, а сепсис - при фурункулах лица. Они нередко являются следствием попыток выдавить содержимое фурункула, срезывания его во время бритья, травме при массаже. Прогноз при этих осложнениях очень серьезен. Заживает чирей всегда с образованием рубца. Клинически различают: одиночныйфурункул;локализ ованный фурункулез, когда элементы последовательно возникают в одном и том же районе, например, на предплечье, пояснице и пр. Причинами локализованного фурункулеза чаще всего являются неправильные методы терапии и режима (применение компрессов, недолечивание остаточного уплотнения, мытье места, где появляются элементы); общий (рассеянный) фурункулез - хроническое появление все новых и новых элементов на различных участках кожного покрова.Лечение. Тщательный туалет кожи вокруг очага воспаления: протирание 70 % спиртом, 2 % салициловым спиртом или смазывание 1-3 % спиртовым раствором метиленового синего, бриллиантового зеленого и др. Волосы вокруг инфильтрата тщательно выстригают. В самом начале процесса абортивное действие иногда оказывает повторное смазывание пустулы настойкой йода. Мази с различными антисептиками употребляют только тогда, когда очаг вскрылся и опорожнился от гноя. При наличии некротических масс целесообразны гипертонические растворы хлорида натрия. Для одиночного фурункула иногда достаточно одной наружной терапии в виде ихтиоловых наклеек, прекращения мытья пораженных мест, применения физиотерапевтических методов УВЧ, сухое тепло, ультразвук. Однако локализация даже одного фурункула на лице, и, в частности, в области носогубного треугольника, носа и на губах требует неотложной госпитализации больного, полного покоя для мимических мышц (запрещение речевого общения, перевод на жидкую пищу) и проведения общей терапии. При локализации фурункула на лице и при общем фурункулезе применяются антибиотики широкого спектра действия. Необходимо тщательное обследование больного и, исходя из его результатов, назначение коррекционнных мероприятий. Для повышения сопротивляемости организма больным с хроническим фурункулезом назначают аутогемотерапию, инъекции экстракта алоэ, гамма-глобулин и т.д. В упорных случаях проводится иммунотерапия стафилококковой вакциной, полезны иногда приемы внутрь свежих пивных дрожжей и серы в порошках. Показано сухое тепло (грелка, солюкс, лампа Минина), а также УВЧ, что оказывает болеутоляющий эффект. Компрессы делать не следует, так как они способствуют образованию множественных инфильтратов. При фурункулах туловища, шеи и конечностей следует применять наклейки, которые предохраняют кожу в области воспаления от трения. Иногда в ранней стадии фурункул обкалывают антибиотиком с новокаином или делают с ним электрофорез, однако многие хирурги отдают предпочтение внутримышечным инъекциям. При фурункулах лица повязки обычно не применяются. Категорически запрещается выдавливание содержимого фурункула и массаж в области очага воспаления. При высокой температуре назначают строгий постельный режим, жидкую пищу, больному запрещают разговаривать, жевать. Необходимо как можно раньше начать энергичное лечение антибиотиками, причем целесообразно комбинировать их с приемами внутрь сульфаниламидных препаратов. Оперативное вмешательство применяют редко. Однако при развитии флегмоны она подлежит безотлагательному вскрытию. При рецидивирующих фурункулах проводят неспецифическую стимулирующую терапию в виде аутогемотерапии (внутримышечные инъекции аугокрови по 5-10 мл через 1-2 дня, всего 3-5 инъекций), делают переливание малых доз консервированной крови. При хроническом фурункулезе эффективны иммунизация стафилококковым анатоксином, введение гипериммунной сыворотки, гамма-глобулина и повторные переливания малых доз крови. Местную терапию чистым ихтиолом следует применять только до вскрытия фурункула, затем на него (для отсасывания гноя) накладывается несколько слоев марли, смоченной гипертоническим раствором. После удаления некротического стержня и гноя из вскрывшегося фурункула назначают мази антибактериальные и способствующие грануляции (мазь Вишневского и др.), на инфильтрат вокруг язвы можно опять наносить ихтиол.

9. Гнойный перитонит.

Перитонит. Воспалениебрюшины,сопрово ждающеесянетолькоместными изменениями брюшинного покрова, но и тяжелой общей реакцией организма на гнойную интоксикацию. В подавляющем большинстве случаев развивается вторично как осложнение гнойного заболевания или нарушения целости какого-либо органа брюшной полости (червеобразный отросток, желудок, желчный пузырь, кишечник и др.). В редких случаях первичную причину не находят даже на вскрытии и такой перитонит называют криптогенным. В зависимости от принципа, положенного в основу, различают следующие классификации перитонитов.По этиологии:асептические, инфекционные.Повиду возбудителя:стафилококков ые,стрептококковые, вызванные кишечной палочкой, вызванные смешанной флорой, другие. По распространенности процесса: общий (разлитой), когда поражена брюшина, диффузный, поражена часть брюшины, но процесс не имеет четкого ограничения, местный, пораженный участок брюшины изолирован от брюшной полости спайками. По причинам возникновения: при воспалительно-деструктивн ых процессах органов брюшной полости;перфоративный;рав матический;послеоперацион ный;гематогенный;криптоге нный; другие .Различают также перитониты по источнику происхождения (аппендикулярный, после перфорации язвы желудка и др.), по клиническому течению (острый, хронический), по характеру экссудата (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и др.).Симптомы и течение. Перитонит - вторичен, поэтому его клиническая картина наслаивается на симптомы первичного заболевания. Жалобы больного сводятся к болям в животе, тошноте, рвоте, слабости, жажде, одышке и др. Осмотр позволяет заметить заостренные черты лица серо-землистого цвета, запавшие глаза, трудный тип дыхания, неподвижность брюшной стенки, вздутие живота, сохранение сознания при некоторой заторможенности реакций на различные раздражители, глухой голос. Отмечаются также сухость слизистых оболочек, сухой, обложенный язык, повторная рвота, срыгивания. При пальпации живота наблюдается напряжение и болезненность брюшной стенки, которые почти всегда выражены несколько больше в области источника перитонита. Лечение. Больные с гнойным перитонитом нуждаются в немедленной госпитализации и экстренной операции. Проводится комплексное лечение, включая оперативные и консервативные методы. Задачи операции - ликвидация первичного очага инфекции, удаление гноя и обеспечение не только однократного, но и повторного введения антибиотиков в брюшную полость (через дренаж). При невозможности устранить очаг инфекции производят дренирование, чтобы создать надежный отток гноя из брюшной полости. Консервативная тактика включает: борьбу с микрофлорой и интоксикацией; повышение иммунобиологических сил организма; улучшение функций органов и систем больного.Распознавание. Больнымсподозрением на перитонит не следует использовать наркотики, холод или грелку на живот, так как это может затемнить клиническую картину, а уменьшение болей - привести к трагическому промедлению. Недопустимы также мероприятия и прием препаратов, усиливающих перистальтику кишечника. Лечение. Диагноз гнойного перитонита является абсолютным показанием к операции. Отказ от хирургического вмешательства допустим только в исключительных случаях при крайне тяжелом состоянии больного (спутанное сознание, отсутствие пульса, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. и др.), т.е. по существу в агональном или предагональном состоянии. До появления антибиотиков больных при пневмококковых и гонококковых перитонитах лечили только консервативно, рассчитывая на осумковывание процесса. В настоящее время подавляющее большинство хирургов считает оперативный метод показательным во всех случаях перитонита. Такая точка зрения основана на том, что вопервых, до операции трудно быть абсолютно уверенным в наличии инфекции, во-вторых, удаление из брюшной полости гноя и непосредственное введение в нее антибиотиков (стрептомицин, окситетрациклина дигидрат и др.) значительно уменьшают угрозу летального исхода. Основа профилактики - экстренная неотложная помощь, ранняя госпитализация и своевременное лечение больных с острым хирургическими заболеваниями и травмой органов брюшной полости.

14. Абсцесс.

Абсцесс. Ограниченное скопление гноя в тканях или органах вследствие их воспаления с расплавлением тканей и образованием полости. Причиной возникновения абсцесса является проникновение в ткани гноеродных микробов (через ссадины, уколы, раны). Микроорганизмы могут попасть в результате случайных ранений или заносятся при лечебных манипуляциях (инъекции, подкожные введения), производимые без соблюдения правил асептики. Гнойник может развиться при остром гнойном воспалении какого-либо органа (легкое), кожи и подкожной клетчатки, в частности при фурункулезе, карбункуле, флегмоне, лимфадените и др. Он может сформироваться на месте кровоизлияния или гематомы (нагноение гематомы). Часты абсцессы вследствие гематогенного метастазирования при общей гнойной инфекции (метастатические абсцессы). При попадании в ткани веществ, вызывающих некрозы, например скипидара, керосина и др. возникает "асептический" гнойник. Симптомы и течение. Абсцессы, которые могут быть вызваны всеми видами микрофлоры, по размерам и локализации бывают самые разнообразные. Обычно возникают в центре воспалительного инфильтрата, только метастатические абсцессы расположены вдали от основного воспалительного очага. Форма их полости - от простой закругленной до сложной с многочисленными карманами и слепыми ходами. Над гнойником видны припухлость и гиперемия (покраснение) кожи, что не наблюдается только при его глубоком расположении. При остром воспалении очень важен симптом флюктуации, или зыбления. Он объясняется наличием жидкости (гной), заключенной в полости с эластичными стенками, которые передают толчок в виде волны по всем направлениям. Симптом отсутствует, когда стенка очень толстая, а абсцесс небольшой и находится в глубине. Подтвердить диагноз можно пробным проколом полости толстой иглой на наличие гноя. При хроническом абсцессе вышеперечисленные признаки острого воспаления могут почти полностью отсутствовать. При метастатических абсцессах тяжесть состояния обусловлена основным страданием. Гнойники подкожной клетчатки обычно протекают благоприятно. Прорыв гнойника в какую-либо полость (сустав, плевра и др.) является серьезным осложнением. Особенно опасны этим абсцессы, расположенные во внутренних органах (печень, легкие) и вблизи крупных вен. Возможные последствия их прорыва - гнойный плеврит, перитонит или переход воспаления на стенку вены с развитием прогрессирующего тромбофлебита. Лечение. Гнойно-воспалительные процессы (до образования гнойной полости) лечат консервативными методами, местным и парентеральным применением антибиотиков. Небольшие гнойники при маловирулентной флоре могут быть излечены повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением раствора антибиотиков. Показания и срочность операции определяются степенью интоксикации. При небольшом гнойнике можно ограничиться одним разрезом, повторные требуются при значительном скоплении гноя и затеках. Разрезы должны соответствовать направлению кожных складок, а на конечностях - определяться линиями сгибания суставов, т.е. по своему положению и размеру обеспечивать хороший отток гноя. Глубокие гнойники вскрываются с предварительной пробной пункцией. После получения из иглы гноя ее оставляют на месте в качестве проводника, по которому делают разрез. Больные с абсцессом выраженной общей реакцией госпитализируются в гнойное хирургическое отделение.

6. Газовая гангрена.

Газовая гангрена. Процесс, вызываемый анаэробной микрофлорой. Имеет своеобразное течение: прогрессирующее нарастание отека, газообразование, омертвение тканей, тяжелое состояние организма в результате отравления токсинами микробов и продуктами распада тканей. Для возбудителей анаэробной (старое название - газовой) инфекции характерно развитие в безвоздушной среде, поэтому обычно она возникает при загрязнении раны землей. В 80% гангрена вызывается не одним каким-либо анаэробным возбудителем, а комбинацией двух или трех из них. Часто они соседствуют в ране с гноеродными бактериями (стафилококк, стрептококк). Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней. Чем раньше развивается процесс, тем обычно тяжелее его течение. Встречаются иногда молниеносные формы, развивающиеся в первые часы после ранения или повторной травмы. Симптомы и течение. Клиника разнообразна и зависит от вида и вирулентности вызвавших ее анаэробов, обширности процесса, сопротивляемости организма, степени его интоксикации и таких отягощающих факторов, как кровопотеря, шок, истощение и др. Общие и местные проявления анаэробной гангрены обусловлены ее формами (отечная, эмфизематозная, смешанная, флегмонозная и др.). Важными ранними симптомами являются боль в ране, чувство распирания конечности, ощущение тесноты повязки. Интоксикация показательна не соответствующими температуре учащением пульса и дыхания, вялостью, апатичностью, заторможенностью и др, иногда же, наоборот, возбуждением, говорливостью, беспокойством. Температура, вначале субфебрильная, быстро повышается до 38,3-39ЬС. Пульс учащается до 140-150, дыхание 30-40 в минуту. Артериальное давление снижается до 90-80 мм рт. ст. Распознавание. Приосмотреконечности и раны обычно отмечаются отек, бледность кожи, сине-багровые пятна и полосы на ней. Наблюдается подкожная эмфизема (наличие газа в клетчатке), определяемая при пальпации или выслушивании стетоскопом. Газ в тканях хорошо виден на рентгенограммах. Стенки и дно раны имеют серую окраску, со скудным отделяемым, при надавливании на ее края нередко из глубины выделяются пузырьки газа. Быстрое нарастание отека подтверждается "симптомом лигатуры" - завязанная вокруг конечности повязка быстро врезается в кожу. Профилактика газовой гангрены. Лучшим является следующий комплекс мероприятий: чистота кожи и одежды, своевременная первая помощь при ранении, предупреждение и лечение шока, кровотечения, анемии, ранняя полноцепная активная хирургическая обработка рапы. В первые дни после нее внимательное наблюдение за раненым способствует выявлению начальной стадии заболевания. При загрязненных ранах профилактическое значение имеет внутримышечное введение 1-2 доз антигангренозной сыворотки. Больные анаэробной гангреной изолируются в светлую, хорошо проветриваемую палату, для ухода выделяется опытный персонал. Успех определяет ранняя диагностика и комплексное лечение. Оно предусматривает: остановить распространение процесса; уменьшить всасывание токсинов и ликвидировать имеющуюся интоксикацию; нормализовать нарушенные функции органов и систем; стимулировать иммунобиологические силы организма.

12. Применение сульфаниламидов в хирургии

Сульфаниламидные препараты (сульфаниламиды) - к ним относятся производные сульфаниловой кислоты, в готовом виде представляют собой белые или слегка желтоватые порошки без запаха и вкуса, плохо растворимые в воде. Их противомикробное действие связано главным образом с тем, что они нарушают процесс получения микробами необходимых для их жизни и развития "ростовых" факторов - фолиевой кислоты и других веществ. Прием сульфаниламидов в недостаточных дозах или слишком раннее прекращение лечения могут привести к появлению устойчивых штаммов возбудителей, не поддающихся в дальнейшем действию сульфаниламидов. В настоящее время в медицинской практике применяют различные препараты этой группы. Выбор зависит от возбудителя и течения заболевания, фармакологических особенностей препарата, его переносимости. Существенное значение имеет всасываемость препарата из желудочно-кишечного тракта, пути и скорости его выделения, способность проникать в различные органы и ткани. Так, стрептоцид, норсульфазол, этазол, сульфадимезин и др. относительно легко всасываются и быстро накапливаются в крови и органах в бактериостатических концентрациях и поэтому находят применение при лечении различных инфекционных заболеваний, вызванных различными кокками (стрептококки, пневмококки, стафилококки, гонококки, менингококки), вибрионами (холерными), бруцеллами, некоторыми крупными вирусами. Другие препараты, такие, как фталазол, сульгин, трудно всасываются, относительно долго находятся в кишечнике в высоких концентрациях и выделяются преимущественно с калом, поэтому применяются главным образом при инфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Сульфаниламидные препараты можно при необходимости применять в разных сочетаниях - плохо всасывающиеся одновременно с хорошо всасывающимися, комбинировать с антибиотиками. Сульфаниламиды могут вызывать аллергические и другие явления: тошноту, рвоту, дерматиты, невриты и т.д. Вследствие плохой растворимости в воде могут выпадать в почках в виде кристаллов и закупоривать мочевые пути. Поэтому при употреблении сульфаниламидных препаратов рекомендуется обильное питье щелочных жидкостей (сода питьевая, боржоми). Учитывая возможность развития побочных явлений пользоваться препаратами этой группы следует только по предписанию врача. Стрептоцид - один из первых полученных химиотерапевтических препаратов группы сульфаниламидов. При введении в организм быстро всасывается, наивысшая концентрация в крови обнаруживается через 1-2 часа, через 4 часа обнаруживается в спинномозговой жидкости. Применяют при лечении эпидемического цереброспинального менингита, рожи, ангины, цистита, пиелита, для профилактики и лечения раневой инфекции. Высшая расовая доза для взрослых внутрь: 0,5-1 г, суточная З-б г. При приеме стрептоцида иногда отмечается головная боль, тошнота, рвота, возможны осложнения со стороны кроветворной системы, нервной и сердечно-сосудистой. В последнее время вместо стрептоцида все шире применяют этазол, сульфадимезин и другие более эффективные сульфаниламиды, вызывающие меньше побочных явлений. Местно стрептоцид применяют для лечения гнойных ран, трещин, язв, ожогов в виде порошка, мази стрептоцидовой, линимента. При остром насморке порошок (в смеси с норсульфазолом, пенициллином, эфедрином) вдувают в полость носа с помощью специального порошковдувателя или втягивают в нос при вдохе. Норсульфазол - применяют при пневмонии, церебральном менингите, гонорее, стафилококковом и стрептококковом сепсисе и других инфекционных заболеваниях. Легко всасывается из желудочно-кишечного тракта и быстро выделяется из организма с мочой. Высшие дозы для взрослых - разовая 2 г, суточная 7 г. При применении норсульфазола рекомендуется поддерживать усиленный диурез: введение в организм в день 1-2 л жидкости, после каждого приема препарата выпивать 1 стакан воды с добавлением 1/2 чайной ложки соды (натрия гидрокарбоната) или стакана боржоми. Фталазол - медленно всасывается из желудочио-кишечною тракта. Основная масса задерживается в кишечнике, создающейся при этом высокой концентрацией препарата в сочетании с его активностью против кишечной флоры объясняют специализацию фталазола - кишечные инфекции. Отличается малой токсичностью, сочетается с тетрациклином и другими антибиотиками. Применяют при дизентерии (в острых и хронических случаях в стадии обострения), колитах, гастроэнтеритах. Высшая доза для взрослых - 2 г (разовая), суточная - 7 г. Целесробразно одновременно с фталазолом назначать также хорошо всасывающиеся сульфаниламиды (сульфадимезин, этазол, норсульфазол и др.). Производные нитрофурана - применяютсявмедицинской практике при лечении инфекционных заболеваний, эффективны в отношении различных кокков, а также некоторых крупных вирусов, трихомонад, лямбий. В ряде случаев задерживают рост микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидам. В зависимости от химического строения соединения этого ряда имеют различия в спектре действия. Так, фурадонин и фурагин особенно эффективны при инфекционых заболеваниях мочевых путей (пиелонефриты, циститы, пиелиты, уретриты).Фурацилин - антибактериальное вещество, действующее на различные микробы (стафилококки, стрептококки, дизентерийная палочка, палочка паратифа, возбудитель газовой гангрены и т.д.). Применяют внутрь для лечения бактериальной дизентерии. Наружно - для лечения и предупреждения гнойно-воспалительных процессов. При анаэробной инфекции (газовой гангрене), помимо обычного хирургического вмешательства, рану обрабатывают фурацилином, при хронических гнойных отитах применяют в виде капель спиртовой раствор фурацилина. Кроме того, препарат употребляют при фурункулах наружного слухового прохода и эмпиемах придаточных пазух носа. Для промывания гайморовой полости и придаточных пазух носа используют водный раствор фурацилина. При конъюнктивитах глаз закапывают также водный раствор, при блефаритах смазывают края век фурацилиновой мазью..Фастин - мазь, содержащая фурацилин (2 %), синтомицин, анестезин, ланолин, вазелин, стеарин (фастин 1) или спермацет (фастин 2), применяют при ожогах I-III степеней, гнойных ранах, пиодермиях. Мазь наносят на стерильные марлевые салфетки и накладывают на пораженную поверхность кожи. Меняют повязку через 7-10 суток. При скоплении раневого экссудата, боли, повязку меняют раньше.

5. Столбняк.

Столбняк. Острое инфекционное заболевание с гипертонусом скелетных мышц, периодически наступающими судорогами, повышенной возбудимостью, явлениями общей интоксикации, высокой летальностью. Возбудитель заболевания-крупная анаэробная палочка. Эта форма микроорганизма способна вырабатывать сильнейший токсин (яд), вызывающий усиление секреции в нервно-мышечных соединениях. Микроорганизм широко распространен в природе, сохраняется в почве долгие годы. Является частым безвредным обитателем кишечника многих домашних животных. Источник инфекции - животные, фактор передачи - почва. Симптомы и течение. Инкубационный период в среднем 5-14 дней. Чем он меньше, тем тяжелее протекает заболевание. Болезнь начинается с неприятных ощущений в области раны (тянущие боли, подергивание мышц вокруг раны); возможно общее недомогание, беспокойство, раздражительность, понижение аппетита, головная боль, озноб, субфебрильная температура. Из-за судорог жевательных мышц (тризм) больному трудно раскрыть рот, иногда даже невозможно. Спазм глотательных мышц вызывает появление на лице "сардонической улыбки", а также затрудняет глотание. Эти ранние симптомы характерны только для столбняка. Позднее развивается ригидность затылочных мышц, длинных мышц спины с усилением болей в спине: человек вынужден лежать в типичном положении с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной частью тела. К 3-4 дню наблюдается напряжение мышц живота: ноги вытянуты, движения в них резко ограничены, движения рук несколько свободнее. Из-за резкого напряжения мышц живота и диафрагмы дыхание поверхностное и учащенное. Из-за сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефекация. Появляются общие судороги продолжительностью от нескольких секунд до минуты и более различной частоты, спровоцированные часто внешними раздражителями (прикосновение к кровати и т.п.). Лицо больного синеет и выражает страдание. Вследствие судорог может наступить асфиксия, паралич сердечной деятельности и дыхания. Сознание в течение всей болезни и даже во время судорог сохранено. Столбняк обычно сопровождается повышением температуры и постоянной потливостью (во многих случаях от присоединения пневмонии и даже сепсиса). Чем выше температура, тем хуже прогноз. При положительном исходе клинические проявления заболевания продолжаются 3-4 недели и более, но обычно на 10-12 день самочувствие значительно улучшается. У перенесших столбняк долгое время может наблюдаться общая слабость, скованность мышц, слабость сердечно-сосудистой деятельности. Осложнения: пневмония, разрывмышц,компрессионный перелом позвоночника. Лечение столбняка комплексное. Хирургическая обработка раны. Обеспечениеполногопокоя больному. Нейтрализация циркулирующего в крови токсина.Уменьшение или снятие судорожного синдрома.Предупреждение и лечение осложнений, в особенности пневмонии и сепсиса. Поддержание нормального газового состава крови, кислотно-щелочного и водно-электролитного балансов. Борьба с гипертермией. Поддержание адекватной сердечно-сосудистой деятельности. Улучшение вентиляции легких. Правильное питание больного. Контроль за функциями организма, тщательный уход за больным. Проводят радикальное иссечение краев раны, создавая хороший отток, с профилактической целью назначаются антибиотики (бензилпенициллин, окситетрациклин). Непривитым проводят активно-пассивную профилактику (АПП) путем введения в разные участки тела 20 ЕД столбнячного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки. Привитым лицам вводится только 10 ЕД столбнячного анатоксина. В последнее время используют специфический гаммаглобулин, полученный от доноров (доза препарата с целью профилактики - 3 мл однократно внутримышечно, для лечения - 6 мл однократно). Адсорбированный столбнячный анатоксин вводят внутримышечно 3 раза по 0,5 мл через 3-5 дней. Все перечисленные препараты служат средствами воздействия на циркулирующий в крови токсин. Центральное место в интенсивной терапии столбняка занимает уменьшение или полное снятие тонических и тетанических судорог. С этой целью используют нейролептики (аминазин, пролазил, дроперидол) и транквилизаторы. Для ликвидации судорог в тяжелой форме используют миорелаксанты (тубарин, диплацин). Лечение дыхательной недостаточности обеспечивается хорошо разработанными методами дыхательной реанимации. Прогноз. Летальность при столбняке очень высока, прогноз серьезен. Профилактика. Плановая иммунизация населения столбнячным анатоксином. Предупреждение травматизма на производстве.

2. Рожа.- инфекционное заб-е , харак-ся острым очаговым серозным или серозно-геморг-м воспал-м кожи или слиз-х обллочек, лихорадкой и интоксикацией. Возбудитель-бета-гемолити ческий стрептококк группы А. КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру местных проявлений:• эритематозная,• эритематозно-буллезная,• эритематозно-геморрагичес кая буллезно-геморагическая. По тяжести течения: легкая, средней тяжести, тяжелая.По характеру распространения:• локализованная,• блуждающая,• метастатическая. По частоте возникновения: первичная,• повторная,• рецидивирующая. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАИнкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно четко не регистрируется. В течении рожи выделяют три периода:• начальный период,• период разгара заболевания,• период реконвалесценции.а) Начальный периодВ большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжелой интоксикации, которые предшествуют местным изменениям. Отмечается резкое повышение температуры (до 39—41 °С), выраженный озноб, тош­нота, рвота, головная боль, слабость. Параллельно с этим, а чаще к кон­цу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лим­фатических узлов (паховых), и только затем начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого воспаления.б) Период разгара заболеванияПериод характеризуется яркими местными проявлениями. При этом вначале сохраняются общие симптомы интоксикации, которые наблю­даются обычно в течение 4-5 суток.Местные проявления зависят от формы заболевания.При эритематозной форме выявляется четко отграниченная яркая ги­перемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яр­кой гиперемии очень четкая, а контуры неровные.При эритематозно-геморрагичес кой форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенден­цию к сливанию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром инток­сикации наблюдается длительнее и выражен в большей степени.При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Эта форма является более тяжелой: чаще встречаются осложнения, бо­лее выражена интоксикация.Буллезыо-гем оррагическая форма — наиболее тяжелая из всех. На фоне эритемы определяются пузыри, заполненные геморрагическим эк ссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-черно­го цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно раз­витие вторичной инфекции. в) Период реконвалесценции Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают мест­ные воспалительные изменения, но еще в течение 2-4 недель сохраняет­ся отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи. ЛЕЧЕНИЕ Лечение рожистого воспаления может быть местным и общим. Основ­ной является общая терапия. а) Общее лечение Основными компонентами являются: • Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пенициллины (ампициллин по 2, 0-4, 0 г в сутки) в сочетании с суль-фаниламидными препаратами (стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфален). При тяжелых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. • Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение пер­вых 4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоид-ных растворов (1, 5-2, 0 л в сутки), а в тяжелых случаях кровеза­менители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом лечения является УФ- или лазерное облу­чение крови. • Десенсибилизирующая терапия заключается во введении анти-гистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин). При тя­желых геморрагических формах используют кортикостероиды (преднизолон) в течение 3-5 суток. • Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин. б) Местное лечение При эритематозной и эритематозно-геморрагичес кой формах местно применяют УФ-облучение в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тон­ким слоем стрептоцидовой мази (без влажных повязок). При буллезных формах крупные пузыри вскрывают, после чего на­кладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (фурацилин, борная кислота).

4. Язвы, свищи.

ЯЗВЫ - это дефект кожи или слизистой оболочки, сохраняющийся в течении длительного времени. Этиология язв: 1) Наиболее частой причиной трофических язв является хроническая венозная недостаточность. У больных с варикозным расширением вен, посттромбофлебитическим синдромом возникает застой венозной крови в нижних конечностях, это приводит к уменьшению притока артериальной крови к тканям, возникает их ишемия. В участках наибольшего кислородного голодания кожа некротизируется, образуется трофическая язва, которая длительно не заживает, т.к. сохраняется ишемия тканей. 2) Трофические язвы нередко образуются при недостаточности притока артериальной крови: облитерирующем атеросклерозе,эндартериит е. 3) Специфические язвы: при сифилисе, актиномикозе, эпидермофитии. 4) При нарушении обмена веществ: так, при сахарном диабете могут образоваться язвы от малейшей царапины, и длительно не заживают. 5) Посттравматические язвы - обычно после обширных инфицированных ран. 6) Нейротрофические - при нарушении иннервации конечностей. Клиника: Как любая рана, трофическая язва кожных покровов проходит три фазы течения раневого процесса: 1)воспаления, 2)регенерации,3)рубцевани я и эпителизации. В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным отделяемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы. Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появляются грануляции на дне и по краям язвы. В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев. Лечение трофических язв. Лечение должно быть комплексным: общее лечение, местное воздействие, оперативное лечение. Общее лечение: иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммаглобулин и т.д.), полноценное питание, лечение основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз). Местное лечение: возвышенное положение конечности для улучшения оттока, при варикозной болезни - эластическое бинтование. В 1-й фазе язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитическими ферментами (трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), водорастворимые мази (левосин, левомиколь), облучение язв терапевтическим полупроводниковым лазером типа "Узор". Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе. Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазерами. дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил - мазь и желе, коланхое, шиповниковое и облепиховое масло и др. Оперативное лечение. Оперативное лечение показано в тех случаях, когда необходимо устранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен проводят операцию - удаление подкожных расширенных вен. Эту операцию выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической язвы. При язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное ее заживление, применяют пластическое закрытие дефекта свободным кожным аутолоскутом, или перемещенным лоскутом на ножке, или закрытие пластическими материалами.СВИЩИ - это канал, соединяющий просвет полого органа, или глубоких тканей с внешней средой; или каналы, соединяющие полые органы между собой. Классификация: Различают 1)врожденные - свищи шеи на месте жаберных дуг, пупочные свищи и т.д. 2)приобретенные :патологические и искусственные (операции).1.В результате воспалительного процесса: 1.Питательные (гастростома при свищи при хроническом остеомиелите, лига- раке пищевода,еюностома при турные свищи. раке желудка). 2.Посттравматические: бронхоэзофагеальные 2.Разгрузочные (илеосто ма,колостома при кишечной не проходимости. 3.При прорастании опухолей: желудочно- цистостома - ободочный свищ, маточно- прямокишечный при аденоме предстательной железы и др.). В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ:1.Наружные - кишечный, мочевой, лигатурный и др. 2.Внутренние - бронхо-плевральный, желудочно-ободочный, маточно-пузырный и др.ПО ХАРАКТЕРУ ОТДЕЛЯЕМОГО: 1.Гнойные. 2.Кишечные. 3.Каловые. 4.Желчные. 5.Мочевые. .Панкреатические и др. ПО ХАРАКТЕРУ СВИЩЕВОГО КАНАЛА:1. Сформированные - свищи, соединяющие просвет полого органа прямо с внешней средой. 2. Несформированные - свищи, открывающиеся сначала в полость, затем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный свищ через плевральную полость и т.д.ПО СТРОЕНИЮ СВИЩА: 1. Трубчатые. 2. Губовидные. Трубчатые свищи - когда между просветом органа и внешней средой имеется расстояние - канал, выстланный эпителием или грануляциями. Это - мочевой, желчный, лигатурный свищи и т.д. Губовидные свищи - когда слизистая оболочка органа непосредственно переходит на кожу: кишечный, каловый свищи. Трубчатые свищи закрываются самостоятельно, губовидные – требуют проведения операции для закрытия. Кроме того различают: 1. Полный свищ - когда отделяемое органа полностью выделяется наружу через свищ - например: одноствольная илеостома, противоестественный задний проход (анус претернатуралис). 2. Неполный свищ - отделяемое органа поступает частично наружу, частично по ходу органа. Клиника: Зависит от формы свища. Самые тяжелые – несформированные свищи, когда содержимое (например кишечное) открывается вначале в брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеданием краев послеоперационной раны,с мацерацией кожи, развитием гнойных затеков. Лечение: лечение свищей начинают с консервативных мероприятий. Несформированные свищи переводят в сформированные, для чего устанавливают дренажи, лучше двухпросветные трубки - для промывно-аспирационного ведения. Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого - паста Лассара, частые перевязки, калоприемники.Сформировав шиеся трубчатые свищи могут заживать самостоятельно,если нет препятствия по ходу полого органа. Для этого применяют тампонирование свищевого канала, различные обтураторы, прижигание грануляционных свищей нитратом серебра, йодом и др.Лигатурные свищи могут зажить после отхождения лигатур. Если лигатуры не отходят, проводят операцию.Гнойные свищи (при хроническом остеомиелите) иссекают, санируют гнойную полость.Лигатурные и гнойные свищи иссекают после введения в них зеленки или метиленовой сини - т.к. ход свищей тонкий, извилистый, найти лигатуру или полость бывает трудно.Кишечные губовидные свищи закрывают оперативными способами:1.Резекция части кишки со свищем, с наложением анастомоза. 2.Ушивание свища.

2. тромбофлебит.

Тромбофлебит. Воспаление стенок вен с образованием в них тромба. Выделяют флебит, при котором воспалены стенки вен, но тромбообразования нет. В развитии заболевания лежит комплекс причин: инфекция, замедление тока крови по венам, понижение реактивности организма, изменение состава крови, повышение ее свертываемости и нарушение целости стенок сосудов. Различают острый, подострый и хронический тромбофлебит. По локализации выделяют тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, а по характеру процесса - гнойный и негнойный. Симптомы и течение. При остром тромбофлебите глубоких вен в первые дни отмечаются сильные боли в конечности, температура повышается до 39,5-40ЬС, наблюдается значительный отек всей конечности, кожа на ней становится напряженной, блестящей, бледной, а иногда цианотичной. Напряженная конечность обычно холоднее здоровой. В случаях перехода острого тромбофлебита в гнойный наблюдается развитие множественных абсцессов по ходу тромбированной вены, что может привести к флегмоне конечности. Очень часто острый тромбофлебит излечивается, не переходя в хроническую стадию. Сроки течения острого тромбофлебита от 10 дней до 3 мес. и более. Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается нерезко выраженными болями по ходу поверхностных венозных стволов, повышением температуры до 37,5ЬС, редко до 38ЬС, а в дальнейшем температура становится субфебрильной и нормальной. Отмечается небольшая отечность пораженной конечности. Кожа по ходу вен гиперемирована в виде полос, потом появляются уплотнения различной величины, в зависимости от диаметра пораженной вены, которые можно определить при осторожной пальпации. Чаще поражается большая подкожная и, реже, малая подкожная вена нижних конечностей. Длительность заболевания - от 10 до 30 дней. Хронический тромбофлебит глубоких и поверхностных вен протекает длительно - от нескольких месяцев до 1 года и более. При мигрирующем тромбофлебите поражаются преимущественно поверхностные вены верхних и нижних конечностей. Внезапно появляются болезненные узелки по ходу вен, кожа над ними припухает и краснеет. Такие узелки возникают по ходу поверхностных вен в различных участках то одной, то другой конечности. Общее состояние больного изменяется мало. Температура чаще субфебрильная. Мигрирующий тромбофлебит часто рецидивирует и длится годами. Это заболевание чаще бывает у мужчин. Оно характеризуется одновременным поражением артерий и относится к группе облитерирующего тромбангита. Лечение. Может быть консервативным и хирургическим. При остром тромбофлебите (особенно глубоких вен) рекомендуется строгий постельный режим, предотвращающий возможность распространения микрофлоры и возникновения эмболий. Возвышенное положение конечности на шине способствует улучшению венозного оттока и уменьшению отека и болей. Рекомендуется питье (до 2-3 л в сутки), если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. При остром и подостром поверхностном тромбофлебите больным разрешается поворачиваться, садиться, высвобождать конечность из шины на 10-20 мин. и держать ее в горизонтальном положении. Для улучшения коллатерального кровообращения при подостром и хроническом тромбофлебите рекомендуются согревающие компрессы. При остром тромбофлебите, особенно в первые дни заболевания, тепловые процедуры, жировые повязки вследствие усиления болей применять не следует. Для уменьшения болей и улучшения коллатерального кровообращения применяют поясничную новокаиновую блокаду по Вишневскому: в околопочечную клетчатку пораженной стороны вводят 80 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина, повторяя инъекции через 5-6 дней (2-3 раза). Применение холода в этих случаях допустимо, если у больного определяется пульс на артериях стопы пораженной конечности. При ослаблении или отсутствии пульсации холод усиливает спазм артерий. Физиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, инфракрасные лучи и др.) применяют при хронической стадии поверхностного тромбофлебита, в период организации тромба. Курортное лечение (Пятигорск, Сочи-Мацеста) можно разрешить строго индивидуально только при длительно существующем хроническом поверхностном тромбофлебите без обострений и трофических расстройств. Для лечения тромбофлебитов во всех стадиях применяют антикоагулянты в комплексе с приведенными выше методами. Антикоагулирующие средства понижают свертываемость крови. Дикумарин, неодикумарин, фенилин, сипкумар и др. уменьшают содержание протромбина в крови и этим предотвращают образование новых тромбов в сосудах, применять эти препараты нужно под контролем содержания протромбина в крови, норма которого колеблется от 87 до 100%, а при тромбофлебите достигает 117-127 %. Снижение протромбина до 25-30 % следует считать предельным, так как дальнейшее может привести к кровотечениям из носа, десен, матки, к гематурии и др. При высокой температуре или подозрении на гнойный тромбофлебит применяют антибиотики. Как средство непосредственного воздействия на тромбы используют фибринолитические препараты, которые в ранних стадиях процесса приводят к лизису тромбов. К препаратам фибринолитического действия относятся фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, трипсин, химотрипсин. Хирургические методы: производят перевязку вен, рассечение, венэктомию и иссечение тромбированных узлов поверхностных вен.

1. Некрозы тканей. Сухая и влажная гангрена.

Гангрена. Омертвение части тела. Могут поражаться любые ткани и органы - кожа, подкожная клетчатка, мышцы, кишечник, желчный пузырь, легкие и др. Различают сухую и влажную гангрену. Сухая гангрена чаще развиваетсяпринарушении кровообращения конечности у истощенных, обезвоженных больных. При медленном развитии некроза ткани высыхают, сморщиваются, мумифицируются, делаются плотными и приобретают темно-коричневую или черную с синеватым оттенком окраску. Сухая гангрена обычно не прогрессирует, ограничиваясь частью сегмента конечности. Начало клинических проявлений характеризуется появлением сильных ишемических болей ниже места закупорки сосуда. Конечность делается бледной, затем кожа приобретает мраморный вид, становится холодной на ощупь, пульс не прощупывается. Теряется чувствительность, возникает ощущение онемения ноги. Болевые ощущения держатся длительное время, что объясняется сохранением нервных клеток среди омертвевших тканей и реактивным отеком тканей выше очага некроза. Одновременно с нарушением проходимости основного магистрального сосуда обычно отмечается спазм коллатеральных артериальных веточек, что ускоряет и расширяет некротический процесс. Начинаясь с периферических отделов конечностей, гангрена распространяется вверх до уровня закупорки сосуда или несколько ниже. При благоприятном течении на границе омертвевших и здоровых тканей постепенно развивается демаркационный (защитный) вал. Полное отторжение тканей и выздоровление - процесс длительный. Микроорганизмы в сухих тканях развиваются плохо, однако в начальных фазах попавшая в них гнилостная микрофлора может вызвать переход сухой гангрены во влажную. В связи с этим до высыхания тканей особенно важно соблюдение асептики. При сухой гангрене распада омертвевших тканей почти не бывает, а всасывание токсических продуктов настолько незначительно, что интоксикация не наблюдается. Общее состояние больного страдает мало. Это позволяет без большого риска откладывать операцию удаления омертвевших тканей (некрэктомию) или ампутацию до полного и отчетливого проявления демаркационного вала. Влажная гангрена, гнилостная, вызывается теми же причинами, что и сухая, но чаще развивается при быстром нарушении кровообращения (эмболия, ранение сосуда и др.) у полных, пастозных (отечных) больных. В этих случаях омертвевшие ткани не успевают высыхать, подвергаются гнилостному распаду, что ведет к обильному всасыванию в организм продуктов распада и тяжелой интоксикации больного. Омертвевшие ткани служат хорошей питательной средой для микробов, которые бурно развиваются, что ведет к быстрому распространению гангрены. Влажная гангрена развивается при омертвении внутренних органов (кишечник, желчный пузырь, легкие), тромбозе крупных вен (подвздошная, подмышечная, брыжеечная и др.) и недостаточности венозных коллатералей при сохранении притока артериальной крови. Ее длительный застой и отек тканей при закупорке вен тромбом вызывают спазм, а затем паралич капилляров, что приводит к гипоксии тканей и их омертвению с последующим расплавлением. Клиническая картина влажной гангрены начинается с побледнения кожи пораженной конечности и появления на ней видимой сети синеватых вен, темно-красных пятен, пузырей отслоенного эпидермиса, наполненных сукровичным содержимым. Распадающиеся ткани превращаются в зловонную мокрую массу серо-грязно-зеленого цвета. Из общих симптомов отмечается тяжелое общее состояние, боль в пораженной конечности, частый малый пульс, низкое артериальное давление, сухой язык, высокая температура, вялость, заторможенность и др. Лечение. Направлено на борьбусинтоксикацией, инфекцией и на улучшение функций сердечно-сосудистой системы. Вводят большие количества жидкостей (глюкоза, изотонический раствор, кровезаменители) различными путями (подкожно, внутривенно, внутрь), антибиотики, сердечные средства, переливают кровь, плазму и др. Местное лечение заключается в удалении омертвевших тканей, органа. При сухой гангрене сегмента конечности операция может быть отложена до полного ограничения мертвых тканей. При влажной гангрене нарастание интоксикации и высокая температура заставляют для спасения жизни произвести раннюю ампутацию конечностей в пределах здоровых тканей. Больным с гангреной органов живота показано немедленное чревосечение для удаления пораженного органа.

3. Группа крови, резус-фактор.

Принятая международная классификация обозначает каждую группу крови по наличию или отсутствию в ней двух агглютининов сывороток, которые названы альфа (а) и бета (b) и двух агглютиногенов эритроцитов, названных А и В. Первая группа крови определяется тем, что в ее эритроцитах отсутствуют агглютиногены, а в сыворотке имеются оба агглютинина - альфа и бета. Таким образом, полная формула крови 1 группы: I (0ab). В крови II группы эритроциты имеют только один агглютиноген - А, а сыворотка содержит один агглютинин - бета. Таким образом, полная формула крови II группы: II(Ab). III группа крови характеризуется тем, что эритроциты имеют только один агглютиноген - В, а ее сыворотка содержит только один агглютинин - альфа. Таким образом, полная формула крови III группы: III (Ва). IV группа крови отличается тем, что ее эритроциты имеют оба агглютиногена - А и В, а ее сыворотка вообще не содержит агглютининов. Таким образом, полная формула крови IV группы: (АВо). В настоящее время принято обозначать группы крови цифрой и по содержанию агглютиногенов эритроцитов: I(0); II(А); III(В); IV(AB). Содержание в крови человека агглютинов и агглютиногенов постоянно и в течение жизни не меняется. Может колебаться титр агглютининов в связи с состоянием организма, болезнями. Агглютиногены эритроцитов появляются на 3-м месяце внутриутробной жизни плода, а агглютинины сывороток - в течение первого года жизни. Титр агглютининов сыворотки детей низкий, чем и объясняется тот факт, что дети переносят переливание крови (как одногруппной, так и универсальной) с меньшей реакцией. Избирательной адсорбцией установлено, что агглютиноген А имеет две разновидности: А1 и А2, причем А1 встречается в 95 % случаев, а A2 - в 5 % случаев. Следовательно, можно говорить о шести группах крови, но в практической работе по переливанию крови пользуются делением людей на четыре группы. Распределение групп крови среди населения разных стран имеет некоторые различия, но в среднем считается, что людей I(0) группы - 41 %, II(А) - 38 %, III(B) - 18 % и IV(AB) - 3 %. Группу крови определяют с помощью стандартных сывороток или цоликлонов анти-А и анти-В. Переливание крови производится в обязательном порядке после: Определения группы крови больного. Определения группы крови донора. Пробы на индивидуальную совместимость. Пробы на биологическую совместимость. Резус фактор. У 85 % л юдей эритроциты имеют особое антигенное вещество, названное резус-фактор. Эти люди считаются резус-положительными, а остальные 15 %, не имеющие в крови резус-фактора, резус-отрицательными. Переливание резус-положительной крови резус-отрицательным больным приводит к выработке у них резус-антитела. При повторных переливаниях у них наступает тяжелая постгрансфузионная реакция, способная привести к смертельному исходу. Для предупреждения этого осложнения обязательно исследование крови на содержание резус-фактора. Резус-отрицательным больным, а также во всех сомнительных случаях можно переливать только резус-трицательную кровь. Действие перелитой крови на больного. В настоящее время выделяют заместительное, стимулирующее, кровоостанавливающее (гемостатическое), обезвреживающее (дезинтоксикационное), иммунобиологическое и питательное действие переливаемой крови. Абсолютно показано переливание крови в случаях, когда его нельзя заменить другими методами лечения, а отказ от него резко ухудшит состояние (или приведет к смерти больного.

6. Пролежень.

Пролежень. Язвенно-некротический процесс, развивающийся у ослабленных лежачих больных на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению. Основными причинами являются ишемия и нейротрофические изменения тканей. Различают пролежни: экзогенные, т.е вызванные механическими факторами, приведшими к ишемии и некрозу тканей. В этих случаях устранение причин, вызвавших пролежень, ведет к развитию репаративных процессов и его заживлению; эндогенные, развитие которых определяется нарушением жизнедеятельности организма, сопровождающимся нейротрофическими изменениями тканей. Заживление этих пролежней возможно при улучшении общего состояния организма и трофики тканей.Симптомы и течение. В начале развития пролежня появляется локальная бледность, синюшность, отечность кожи. Далее наступает отслойка эпидермиса кожи с образованием пузырей и некроз кожи. Инфицирование углубляет и расширяет процессы некроза тканей. Лечение. Представляет значительные трудности и проводится по общим правилам ведения гнойно-некротических язв. Профилактика пролежней заключается в предупреждении длительного лежания больного в одном положении, тщательном уходе за ним, его кожей, особенно в местах, подвергающихся давлению, обмывании их и протирании камфорным или салициловым спиртом и др. и подкладывании под эти места мягких надутых воздухом специальных кругов.

7. осложнения при переливании крови.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ (неспецифические): 1. Воздушная эмболия; 2. Тромбоэмболия;3. Тромбофлебиты вен; 4. Сывороточный гепатит;5. Инфицирование сифилисом, СПИДом; 6. Пирогенные реакции;7. Аллергические реакции; ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Гемотрансфузионный шок - возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО. Причина - в большинстве случаев невыполнение правил переливания крови на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС - синдрому, нарушению микроциркуляции, ЦНС, шоку.Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в ходе переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных,боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов,тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. В более поздние сроки развиваются гемоглобинемия, гемолитическая желтуха, ОПН, острая печеночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная кровоточивость из операционной раны, появление мочи цвета " мясных помоев" (поэтому в случаях переливания крови во время операции обязательна катетеризация мочевого пузыря).Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию - полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям - гемодиализ, при анемии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.2. Резус-конфликт - возникает при несовместимости по резус-фактору. Может произойти в 2-х случаях:а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту; б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отличаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным течением, отсроченным гемолизом. Принципы лечения те же, что при гемотрансфузионном шоке. 3) Негемолитические посттрансфузионные осложнения - за счет сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Проявляются обычно через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, отеком Квинке. Лечение - в/в адреналин, антигистаминные препараты, кортикостероиды, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия. 4) Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) -развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной крови (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущим проявлением синдрома трансфузий является ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца.Лечение - противошоковая терапия, устранение стаза крови, нарушений электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепарина до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, рименение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала или трасилола по 80-100 тыс.ЕД.5). Гипокальциемия (цитратная интоксикация) - развивается при быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания кальция больного цитратом натрия донорской крови. Гипокальциемия приводит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожные подергивания мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тоническим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии вплоть до асистолии. Для профилактики - на каждые 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция.

3. Понятие о хирургическох операциях.

Операция - механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. Классификация: Операции бывают диагностические и лечебные. Диагностические - биопсия, пункция полостей, ФГС, лапароскопия,диагностичес кая лапаротомия, зондирование полостей сердца, ангиография. Лечебные - все операции, направленные на устранение патологического очага: аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка и др. Операции могут быть радикальными и паллиативными. Радикальные - на полное устранение патологического очага (аппен-

дэктомия, резекция кишки, грыжечение и др.). Паллиативные - патологический очаг не устраняется, или удаляется неполностью, направлены только на облегчение состояния больного (гастростомия при раке пищевода, обходной анастомоз или стома при раке кишечника ). По срочности:1. Плановые - выполняются в любое время, их можно отложить на неопределенное время. Холецистэктомия при ЖКБ, грыжесечение при обычных грыжах, и т.д. 2. Срочные - выполняются в первые дни после поступления, отложение операции на длительный срок может привести к прогрессированию заболевания и ухудшению состояния больного. Например, злокачественные опухоли. острый холецистит, если не купируется в 1-2 суток, необходимо оперировать в срочном порядке. Гангрена стопы, особенно влажная, требует проведения дезинтоксикационной и инфузионной терапии в течении 1-2 суток, затем ампутация в срочном порядке. 3. Экстренные (неотложные) операции - выполняются в первые минуты и часы от момента поступления. Так, ранения, кровотечения, острый аппендицит, ущемленная грыжа, перфорация язв. Эти операции выполняются по жизненным показаниям. Операции могут быть одно - и многоэтапными. Одноэтапные - аппендэктомия, резекция желудка. Многоэтапные - операция из-за тяжести состояния больного выполняется в 2 и более этапа. Так, при опухоле толстой кишки с кишечной непроходимостью на 1-м этапе выполняется либо обходной анастомоз, либо разгрузочная стома. После стабилизации состояние больного выполняют 2-й этап - удаление части кишки с опухолью.Операции по степени чистоты делят на 4 группы: 1. Чистые операции - плановые операции без вскрытия просвета полого органа (грыжесечение, удаление селезенки, операции при пороках сердца и др.). 2. Условно - чистые, когда вскрывается просвет полого органа (резекция желудка, холецистэктомия при ЖКБ). 3. Загрязненные - при неминуемом попадании содержимого полых органов в рану: эпицистостомия, гастротомия, энтеротомия. 4. Грязные, или первично - инфицированные (перитонит, абсцессы, флегмоны, гнойный свищ, и т.д.). Кроме того, выделяют первичные операции и повторные вмешательства. Повторные вмешательства являются наиболее сложными, выполняются специалистами высокой категории. К этим операциям добавляется приставка "ре": релапаротомия - повторная лапаротомия в связи с развитием внутрибрюшных осложнений после лапаротомии; реторакотомия; реампутация - при гангрене культи после ампутации, при остеомиелите культи.

10. обморок; коллапс.

Коллапс. Быстрое снижение артериального давления в связи с внезапным уменьшением тонуса сосудистой стенки и сердечной слабостью. Нередко развивается во время травмы или в ближайшее время после нее, но может наблюдаться при интоксикациях, острой инфекции, кровотечении и др. Симптомы итечение.Характеризуются внезапной бледностью, малым и частым пульсом, низким давлением, поверхностным и редким дыханием, появлением холодного пота, похолоданием конечностей, низкой температурой тела, заторможенностыо, а иногда и затемнением сознания, которое при шоке обычно сохранено. Распознавание. Клиническая картина коллапса и шока очень схожа и различия между ними состоит лишь в том, что при коллапсе первичны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, при шоке же вначале развиваются и преобладают нарушения функций нервной системы.Лечение.Должно заключаться в устранении причин, вызвавших сердечно-сосудистую слабость (кровопотеря, интоксикация и др.). Для этого переливают кровь, ее компоненты и кровезаменители. Наряду с этим проводят экстренные мероприятия по стимуляции сердечно-сосудистой деятельности

11. Термические ожоги.

Тема: ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ.

Ожоги - это повреждения иканей, вызванные воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии. Классификация ожогов: По причине ожогов: 1 - термические, 2 - химические, 3 - лучевые, 4 - электротравма. По глубине поражения: 1 степени - поверхностный ожог, проявляется гиперемией, легкой отечностью кожи; II степени - ожог верхнего слоя кожи, проявляется гиперемией, серозными пузырьками, отечностью кожи, болевая чувствительность сохранена; III а степени - ожог всей толщи кожи, рана покрыта струпом, по краям - пузыри с мутной жидкостью, болевая чувствительность снижена; III б степени - ожог всей толщи кожи с переходом на подкожную клетчатку, рана покрыта толстым слоем темно-коричневого струпа; IY степени - ожог глублежащих тканей: сухожилия, мышц, кости, дно раны нечувствительно к боли. По локализации: 1 - ожоги дыхательных путей; 2 - ожоги слизистых; 3 - ожоги кожных покровов; 4 - сочетанные ожоги.По площади поражения: 1 - правило "ладони": поверхность ладони человека примерно равна 1% площади тела. 2 - правило "девятки": участки тела человека кратны девяти. Так, головка и шея составляют 9% площади тела, верхние конечности - по 9%, голень и стопа - 9%, бедро - 9%, грудная клетка спереди - 9%, сзади -9%, живот - 9%, поясничная и ягодичная область - 9% и еще 1% составляет промежность. 3 - метод Вилявина - с помощью специальных измерительных сеток. Ожоги до 15% могут протекать без общих проявлений. При ожогах больше 15% тела развивается ожоговая болезнь, протекающая в 4 стадии: 1 стадия - ожоговый шок, начинается с момента ожога, может длиться до 24-48 часов. Сопровождается болевым синдромом, гиповолемией, уменьшением ОЦК за счет потери жидкости. 2 стадия - стадия ожоговой токсемии - с 24-48 часов до 1-2 недель, за счет массивного всасывания в кровеносное русло продуктов распада тканей, что на фоне гиповолемии сопровождается токсическим поражением печени и почек, высокой лихорадкой, нарастают анемия, лейкоцитоз, ацидоз. При больших площадях ожога развиваются олигурия, анурия, уремия. Уменьшение мочи менее 50 мл/час является плохим прог-

ностическим признаком. 3 стадия - спетическая стадия - развивается с 2-3 недели. Практически все ожоговые раны инфицируются, при этом наиболее опасна синегнойная инфекция, трудно поддающаяся лечению. Нередко развивается сепсис, сопровождающийся ознобами, гектической лихорадкой, анемией, истощением больных, падает иммунитет. 4 стадия - стадия восстановления. ПРОГНОЗ: не всегда зависит от площади ожога. При массовом поступлении больных можно использовать правила: 1 - правило ста: сумма цифр возраста и площади ожога. До 80 единиц - прогноз благоприятный, 80-100 единиц - сомнительный, более 100 единиц - неблагоприятный. Это правило не учитывает глубину ожога. 2 - индекс Франка: 1% поверхностного ожога - 1 ед, 1% глубокого ожога - 3 ед, при ожоге дыхательных путей - добавить 30 ед. Суммарный

индекс Франка до 70 ед - прогноз благоприятный, 70-90 ед - сомнительный, более 90 ед - неблагоприятный. ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВОГО ШОКА: В отличие от других форм шока при ожоговом шоке АД долго может оставаться нормальным за счет мощной болевой импульсации. В первые минуты и часы - возбуждение, двигательные беспокойства, ознобы и мышечная дрожь, сменяющиеся апатией. Кожные покровы бледные. ЦВД резко снижено. При тяжелом шоке АД падает. Различают шок легкой степени - площадь ожога за 20% и индекс Франка до 70 ед; шок тяжелой степени – при площади ожога от 20 до 40%. индекс Франка 70-130 ед; шок крайне тяжелой степени - площадь более 40%, индекс Франка более 130 ед. ЛЕЧЕНИЕ: Первая помощь - вынос пострадавшего из зоны пламени, погасить огонь из одежды. Ожоговую поверхность можно обработать спиртом. По возможности ожоговую поверхность охладить струей холодной воды до исчезновения болей. Накладывают стерильные повязки. Для профилактики шока вводятся наркотические анальгетики. При ожогах II-IY степени проводится экстренная профилактика столбняка. В период шока - возможно раннее начало инфузионной терапии, переливание крови, плазмы, кровозаменителей, реополиглюкин, наркотические анальгетики, нейролептанальгезия. В период ожоговой токсемии - дезинтоксикационная терапия, кровь, плазма, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, лактасол, альбумин, кристаллоиды, бикарбонат натрия, раствор глюкозы. При явлениях ануриигемосорбция, искусственная почка, лазикс, контрикал.В септической стадии - лечение сепсиса: антибиотики широкого спекта, коррекция иммунных сил - тималин, Т-активин, гормонотерапия. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ. Ожоги I степени - не требуют местного лечения. Ожоги II-IIIа степени: ожоги лица - открытое ведение с применением аэрозолей, облепихового масла. Ожоги кисты - повязки "перчатки" с водорастворимыми мазями "Левосин", "Левомиколь", "Диоксиколь", "Мафенид-ацетат" ;, которые необходимо менять через 2-3 суток. Ожоги туловища, конечностей - перевязки с указанными мазями, при отсутствии нагноения менять их через 3-5 суток, т.к. при частой смене повязок повреждаются грануляции. При нагноении ран их следует обрабатывать раствором перекиси водорода. Повязки снимают после обильного их смачивания растворами антисептиков для предупреждения повреждения регенерирующих тканей. Глубокие ожоги IIIб-IY степени: в первое время - влажные повязки с антисептиками, высушивание струпа тепловентиляторами, лампами. При длительном сохранении струпа (2-3 недели) развивается подтрупное нагноение, что может привести к септическим осложнениям. Для предупреждения их необходимы ранняя (на 4-5 сутки), отсроченная (8-10 сутки) и поэтапная (2-3 недели) некрэктомии. Некрэктомия выполняется в условиях операционной, под наркозом. Образовавшаяся рана закрывается мазевыми повязками, алло- и ксенотрансплантатом (т.е.пересадка кожи). При ограниченных глубоких ожогах ожоговый струп может быть удален путем химического некролиза с помощью 40% мази салициловой кислоты. Мазь наклыдывают на 2 стуок, после чего отслоенный струп удаляют во время перевязки под наркозом. При обширных ожогах туловища ведение больных лучше на специальных кроватях с воздушным потоком типа "Клинитрон".

12. Электротравма. Электротравма -этовоздействиеначеловека электрического тока и напряжения, превышающих по своему значению и длительности максимальные параметры. К таковым относится постоянное и переменное напряжение более 36 вольт и ток более 0,15 ампера. Так, например, электростатический заряд, накапливаемый искусственной шубой, может достигать 6000 Вольт, но мы только вздрогнем, ощутив его, потому что очень слаба величина тока - тысячные доли ампера. Кроме этих параметров учитывается еще и путь тока по организму: так, например, если ток прошел через обе ноги, человек может даже не потерять сознания, а если через левую руку и правую ногу, то даже при меньших значениях тока возможна смерть от остановки сердца. Также опасно прохождение тока через голову и конечности, при падении оголенного провода сверху (обрыв контактной или осветительной сети на улице). Переменный ток для человека обладает большей поражающей силой. Широкое применение электричества на производстве и в быту привело к увеличению несчастных случаев, вызванных электрическим током. Иногда причиной их бывает поражение атмосферным электричеством - молнией. Для жизни опасными считаются переменные токи напряжением 120 В и выше, хотя описаны случаи смертельных исходов тока гораздо меньшего напряжения (65 В). Симптомы и течение. При непосредственном действии тока на организм развиваются общие нарушения (шок, расстройство деятельности центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и др.). Под влиянием тепла (джоулево тепло), а также химического воздействия электрического тока на коже возникают характерные изменения - т.н. "знаки тока" у места его входа и выхода. Последствиями электротравмы бывают ослепление, ожоги вольтовой дугой, повреждение органов слуха и др. Распознавание. При подозрении на поражение электрическим током необходимо прекратить его воздействие любым способом - отключить напряжение, отбросить оголенный провод сухим неметаллическим предметом или оттащить больного от токонесущего предмета (за одежду!). Причинами смерти при электротравме являются параличи: первичный сердца, дыхания, одновременный и сердца и дыхания, паралич мозга (электрический шок). Может развиться состояние мнимой смерти с резким нарушением и ослаблением функций жизненно важных органов и почти полным отсутствием признаков жизни у пострадавшего. После возвращения сознания больные жалуются на головную боль, слабость. Отмечается повышенная возбудимость, светобоязнь, чувство страха. Неврологическое исследование выявляет исчезновение нормальных или появление патологических рефлексов. Пульс обычно замедлен, напряжен, иногда учащен, границы сердца расширены (рентгенологически и перкуторно), тоны глухие, аритмия. Значительное отклонение от нормы электрокардиограммы и электроэнцефалограммы. При тяжелых поражениях развивается отек легких, острая печеночная недостаточность, энтериты. В легких случаях - повышенная утомляемость, слабость, подавленное настроение, снижение памяти, слуха, зрения, обоняния. Исследования периферической крови указывают на лейкоцитоз, сдвиги формулы влево, появление патологических форм. Часто указанные нарушения развиваются не сразу, а спустя некоторое время, некоторые остаются на более или менее продолжительный срок. Местные изменения при электротравме весьма сходны с таковыми при термических ожогах. "Знаки тока" - представляют собой круглой формы серые пятна, иногда плотные, приподнятые над поверхностью сухие участки кожи, часто в виде обычного струпа. Знаки тока малоболезненны и почти лишены воспалительной реакции вокруг. В более тяжелых случаях пораженные части тела обугливаются и подчас имеют вид препарированных участков (препарирующая электротравма). Кости в таких случаях плавятся. Местные нарушения клинически протекают благоприятно, без нагноения и общих явлений, с хорошими грануляциями и в дальнейшем с мягкими рубцами, но заживление идет медленно. Так как при электротравме сильно страдают сосуды, могут наблюдаться сильные, вторичные кровотечения. Хроническая электротравма. Длительное действие электрического тока (работа у мощных генераторов и др.) может вызвать ряд изменений, которые выражаются в быстрой утомляемости, головных болях, расстройствах сна, забывчивости. Отмечается гипотония, тремор, расширение зрачков. Первая помощь при злектротравме. Должна оказываться немедленно - на месте происшествия, не теряя времени на перенос пострадавшего. Комплекс лечебных мероприятий проводится настойчиво в течение 2-3 часов. Только ясно выраженные признаки смерти (появление трупных пятен, окоченение, показания электрокардиограммы) указывают на безнадежность положения. Пострадавший немедленно должен быть освобожден от воздействия тока. Существующее в быту мнение о том, что оживлению способствует закапывание в землю, не имеет никакого научного обоснования и является очень вредным, так как ведет к асфиксии и охлаждению тела. При отсутствии сердечной деятельности делают искусственное дыхание. Одновременно проводят противошоковые мероприятия (внутривенное введение сердечных средств, лобелина, согревание конечностей, переливание внутривенно и внутриартериально крови, оксигенотерапия). На ожоги и другие повреждения накладывают стерильную повязку. Лечение. После электротравмы возможно резкое ухудшение состояния, поэтому необходим тщательный уход и соблюдение постельного режима. Лечение общих расстройств сводится к общепринятым мероприятиям (применение терапевтических средств, наблюдение невропатолога и др.). Ожоги при электротравме лечатся консервативно, что объясняется неопределенностью их границ и на большом протяжении изменениями сосудов. Активная тактика возможна в случаях, если значительное иссечение тканей при ожогах III степени не приведет к снижению функций органа. При тяжелых поражениях прогноз сомнителен, даже при сравнительно хорошем в первое время самочувствии пострадавшего. Описаны случаи, когда пострадавшие, выйдя из тяжелого состояния, через некоторое время погибали. Если человек лежит на земле, то нельзя подходить к нему широкими шагами (между ногами может быть высокое шаговое напряжение), только шаркая и мелкими шажками. Если после удара током человек потерял сознание или у него остановилось сердце, начинают реанимацию - искусственное дыхание, массаж сердца, делают все, чтобы привести его в сознание. Пострадавшего необходимо обязательно доставить в больницу по скорой помощи, так как у таких больных и через сутки после электротравмы может возникнуть неожиданная остановка сердца. Ожоги электротоком, как правило, нагнаиваются, поэтому лучше лечить их в гнойном хирургическом отделении. Пораженному током после прихода в себя необходимо дать обезболивающего, успокоительного или снотворного, сделать ЭКГконтроль, проверить наличие других травм, полученных, возможно, во время бессознательного состояния.

13. Отморожение. Отморожение. Повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. Этому способствует повышенная влажность, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением, авитаминозом, утомлением, анемией, изменениями сосудов, сдавлением и др. Более 90 % всех отморожений локализуется на конечностях, в подавляющем большинстве поражаются пальцы стоп. Выделяют четыре степени отморожения. I степень - поражение кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Темно-синий или багрово-красный цвет кожи. В последующем наблюдается незначительное шелушение эпидермиса. Остается повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду. II степень - образование пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи. Содержимое пузырей - прозрачное с геморрагическим оттенком, консистенция его иногда желеобразная. Заживление - без грануляций и рубцов. III степень - некроз всей толщи кожи и глублежащих мягких тканей. Заживление - с образованием грануляций и рубцов. IV степень - некроз мягких тканей и костей. Продолжительность заживления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей. Диагностика степени отморожения очень трудна. Более чем в 70 % наблюдений вначале ставят диагноз более легкой степени (I и II), а при последующем течении процесса выявляется отморожение III или даже IV степени. Отморожения являются термическими поражениями, при которых решающее значение приобретает экспозиция, т.е. время действия. Поэтому могут наступать и при температуре выше 0ЬС (+1 - +5 С), особенно, если она сочетается с высокой влажностью. Особенностью реакции кожных сосудов на холод является то, что вслед за кратковременным их спазмом наступает фаза расширения. Однако у ослабленных, истощенных, анемичных людей стадия расширения сосудов может и отсутствовать, уже первичный спазм у них оказывается стойким, чем и объясняются частые отморожения у таких людей. Спазм раньше всего появляется в мелких сосудах-капиллярах, а затем в крупных венах. В результате его наступает замедление кровотока, с последутощими морфологическими изменениями и тромбозом сосудов. Симптомы и течение. Нарушение кровообращения является первым, главным и длительно удерживающимся признаком поражения тканей холодом. При отморожении конечностей основные артериальные стволы запустевают, трофика тканей нарушается. В течении оморожений различают дореактивный и реактивный периоды. Дореактивный период. Симптомы очень скудны. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений, иногда бывает небольшое покалывание и незначительные боли. Объективно можно отметить похолодание, побледнение кожи. Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей. Симптомы зависят от глубины поражения и имеющихся осложнений. При неосложненном отморожении 1 степени отмечается жгучая боль, зуд, небольшая отечность и цианотический цвет кожи, которые держатся 4-6 дней и проходят. У больных со II степенью к этой картине добавляется образование пузырей отслоенного эпидермиса, в которых содержится асептическая серозная жидкость, и более выраженный отек тканей. Эти изменения постепенно, в течение 2-3 недель, исчезают. Развитие инфекции при отморожепиях II степени приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей и появлению общей реакции организма в виде повышения температуры, изменения состава крови и др. Длительность процесса в этих случаях и исход определяются силами организма и вирулентностью инфекции. При отморожении III-IV степени клиническая картина определяется характером гангрены тканей и инфицированностью. Отморожения, протекающие по типу сухой гангрены, характеризуются постепенной мумификацией, высыханием тканей, темно-синей окраской, образованием демаркационного вала, грануляций на границе с живыми тканями, отсутствием выраженных общих симптомов. После отделения мертвых тканей образуется рубец. При развитии влажной гангрены возникает резкий отек тканей, большое количество пузырей с геморрагическим содержимым, появляются высокая температура, признаки выраженной интоксикации, головная боль, бессонница и др. Границы некротизированных тканей при отморожениях III-IV степени в первые дни определить трудно, они выявляются к 3-4 неделе и окончательно определяются при развитии демаркации, поэтому тактика хирургического лечения выжидательная.

22. Лечение гнойных ран. Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса. В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: 1. Удаления гноя и некротических тканей; 2. Уменьшение отека и экссудации; 3. Борьба с микроорганизмами; МЕТОДЫ: 1. Дренирование ран: пассивное, активное. 2. Гиперт.р-ры: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического 3. Мази: В хирургии применяются различные мази на жтровой и вазелинланолиновой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б -тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия. Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов,поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану. 4.Энзимотерапия:Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты -трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект. 5. Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции. Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия. 6. Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация. 7. Применение лазера.В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану. Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса. Задачи: 1. Противовоспалительное лечение 2. Защита грануляций от повреждения 3. Стимуляция регенерации Этим задачам отвечают: а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ. в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием. Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания). Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику: а) искусственной кожей б) расщепленным перемещенным лоскутом в) шагающим стеблем по Филатову г) аутодермопластика полнослойным лоскутом д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

17. Раны. Рана- механическое повреждение тканей с нарушением их целостности. Классификация ран: 1. По характеру повреждения тканей: - огнестрельная,колотая, резная,рубленая,ушибленна я,размозженная,рваная,уку шенная,скальпированная. 2. По глубине: - поверхностные - проникающие ( без повреждения и с повреждением внутренних органов). 3. По причине: - операционные, стерильные, случайные. В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной,или инфицированной. Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора: 1. Характер и степень повреждения тканей. 2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации. Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 в 5 ст.(100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в 4ст.(10000) микробных тел.А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 в 3ст. (1000) микробных тел на 1 грамм ткани. При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы: 1 фаза - фаза воспаления; 2 фаза - фаза регенерации; 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации. 1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода: А - период сосудистых изменений; Б - период очищения раны; В 1 фазе раневого процесса наблюдаются: 1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;3. Набухание коллагена и синтез основного вещества; 4. Ацидоз за счет кислородного голодания. В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка. 2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций,т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.

5. Методы и правила переливания крови.

Методы переливания крови. 1. Непрямое переливание крови - вливание консервированной крови,чаще всего внутривенно. Реже - внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально. 2. Прямое переливание крови - непосредственно от донора больному.В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора. 3. Обменное переливание - частичное или полное удаление крови. больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке. 4. Обратное переливание собственной крови, в 2-х видах. Аутогемотрансфузия - когда кровь берется у самого больного до

операции, и переливается ему же во время или после операции. Реинфузия - переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции. Условие для реинфузии-отсутствие повреждения и вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта. 5. Плазмафорез - изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т.д. ПОРЯДОК ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ При переливании крови врач обязан провести: 1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и истории болезни у больного и на этикетке донорской крови. 2. Проба на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2-3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течении 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась, эта кровь несовместима. 3. Проба на резус-совместимость. 4. Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключают систему, вводят струйно 10-15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций

такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трехкратной проверки служит основанием для переливания остальной дозы до норской крови.5. Полиглюкиновый метод -в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% р-ра полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3-4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться. Критерии годности крови к переливанию. 1. Наличие на флаконе этикетки с полными данными о доноре. 2. Срок хранения: в холодильнике при температуре +4 градусов консервированная кровь хранится 21 день.Срок хранения может быть удлинен при использовании новых консервантов, замороживании крови и т.д. 3. Макроскопически: кровь должна быть 3-х слойной: эритроциты,прослойка лейкоцитов, плазма. В плазме не должно быть хлопьев, нитей фибрина. Не должно быть гемолиза,т.е. красного окрашивания плазмы. При случайном смешивании 3-х слоев надо отстоять кровь. 4. Сохранение герметичности флакона. Трещина во флаконе, открытые ранее флаконы, переливание крови из 1 флакона нескольким больным – не допускаются.

15. Оказание первой врачебной помощи при отморожениях. В связи с резким понижением температуры, актуальным вопросом для врачей первого контакта является вопрос – оказание неотложной первой врачебной помощи пострадавшему.При обращении пациентов с признаками отморожения I-II степени помощь оказывается хирургом в перевязочной и заключается в следующем: 1. Проведение футлярной блокады конечностей у основания 0,25% раствором новокаина 100мл.2. Обработка кожи спиртом.3. Массаж пораженных сегментов конечностей до восстановления в них кровообращения от периферии к центру.4. Дается чай.5. Накладывается асептическая повязка.6. В случае повреждения кожных покровов проводится экстренная профилактика столбняка по показаниям.При отморожениях III-IV степени помимо постепенного согревания и наложения теплоизолирующих повязок на 6-20 часов проводится следующий комплекс лечебных мероприятий направленных на профилактику развития некроза:1. Производится футлярная блокада подогретым до 40ºС - 0,25% раствором новокаина в количестве 100 мл.2. Внутриартериальное введение : новокаина 0,5% 10,0, эуфиллина 2,4% 10,0, раствора никотиновой кислоты 1% 5-10,0, раствора папаверина 2% 2,0, растворгепарина10000ЕД.3. Внутривенно анальгин 50% 2,0, димедрол 1% 1,0, переливание реополиглюкина 400,0, глюкозо-новокаиновая смесь (300 мл. 0,25% раствора новокаина и 500 мл. 5% глюкозы с комплексом витаминов).4. Проведение легкого массажа отмороженных частей конечностей в теплой ванне в след за проведением дезагрегантной терапии.5. Прием во внутрь 1 гр. аспирина после еды, 0,04 папаверина.6. Обработка отмороженных участков спиртом.7. Наложение асептической повязки.8. Назначение антибактериальной терапии.9. Экстренная профилактика столбняка попоказаниям.Объемпомощи при замерзании. При легкой степени переохлаждения помощь ограничивается доставкой пострадавшего в теплое помещение, сменой мокрой одежды, обеспечением горячим питьем и пищи, общим согреванием. При тяжелом и среднетяжелом общем переохлаждении неотложные мероприятия включают в себя общее согревание (согревание лучистым теплом или грелками, уложенные на области сердца, печени, в проекции крупных сосудов). Внутривенное введение 40-60 мл. 40% раствора глюкозы, 5-10 5-10% раствора кальция, подогретых растворов реополиглюкина 400,0 или хлорида натрия 400,0. В случае необходимости искусственная вентиляция легких. Эффективность проводимых мероприятий следует оценивать по восстановлению дыхания и улучшению кровообращения (пульс, АД), повышение температуры тела.

20. Заживление ран первичным и вторичным натяжением.

Заживление ран по первичному натяжению . Первичное натяжение возможно при асептических операционных ранах , свободных от инфекции , и инородных тел , а также после хирургической обработки свежих и огнестрельных ран, при условии тщательной остановки кровотечения , наличия жизнеспособных краев раны , наложении на них глухих швов, при правильной коаптации , без значительного натяжения тканей . Такой вид заживления наиболее совершенен , т.к. завершается в короткие сроки ( 5 – 7 дней ). Сущность первичного заживления ран сводится к следующему: После наложения швов узкая раневая щель заполняется небольшим количеством крови серофибринозным экссудатом . Через несколько минут кровь свертывается , фибриноген экссудата выпадает в виде фибринозной сети . Противоположные стенки и края раны соединяются первичной фибринозной спайкой . В этой спайке в течение первых суток на фоне слабовыраженного серофибринозного воспаления накапливается большое количество вазогенных гистиоцитарных клеток , происходит легкое покисление раневой среды , возникает протеолиз и фагоцитоз . Небольшое количество мертвых тканей лизируется , оказавшиеся в ране отдельные микробные клетки фагоцитируются . Одновременно с этим эндотелий капилляров набухает и вследствие разности потенциалов и понижения поверхностного натяжения начинает врастать в фибринозную спайку. Энодотелиальные выросты воссоединяются с такими же у противоположной стороны . Вскоре происходит их канализация – формирование капилляров , по которым начинает циркулировать кровь . Вокруг каждого из них концетрируются лейкоциты , полибласты , макрофаги , происходит трансформация макрофагов и других клеток в фибробласты . Частично трансформируются и лейкоциты . Сегментоядерные лейкоциты , выделяя протолитические ферменты , способствуют лизированию фибрина и оказавшихся в ране микробов . В результате указанных процессов к третьему- четвертому дню формируется вторичное сосудистая спайка раны. При этом клетки , трансформировавшиеся в фибробласты , вытягиваются в длину и складываясь в правильные ряды, формируют волокнистую соединительную ткань ; оставшийся фибрин превращается в каллогеновые волокна . Благодаря этому к 4—5 дню образуется третьичная соединительнотканая спайка раны . Мальпигиевый слой кожного края освобождается от эпидермиса , его клетки набухают , вытягиваются, подвергаются делению и наползают на формирующуюся молодую соединительнотканную спайку раны . Воспалительная реакция при этом снижается , нормализуется рН . На этом фоне происходит дегидратация коллагеновых и эластических волокон соединительнотканной спайки раны ; Волокна укорачиваются и становятся тоньше , но прочнее . Так протекает рубцевание спайки . Под влиянием этого процесса в зоне формирующегося рубца капилляры сдавливаются и постепенно облитерируются . Рубец постепенно бледнеет и подвергается перестройке (разрыхлению в периферических и упрочению в центральной его части). Ширина его уменьшается , а прочность его достигает максимума . Процесс перестройки протекает длительно, около года . Рубец со временем становится едва заметным и не препятствует функции. Нервные элементы в формирующемся рубце обнаруживаются в ранние сроки.

7. анаэробная инфекция.

Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные клинические особенности инфекционных процессов, протекающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма анаэробов, а именно - гнилостным характером поражения, газообразо ванием. Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления тканевого субстрата.Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата. Он был известен еще в конце Х1Х в. но в результате про исшедшего с годами сдвига клинической микробиологии в аэробную сторону, этот симптом стали приписывать кишечной палочке. В действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютно отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда указывает на его анаэробное происхождение. 2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер. Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый. Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, нередко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани. 4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при анаробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан. Инфекция может преимущественно локализоваться в 1. подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора жать эти структуры одновременно. Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при последней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротического миозита и преобладаниясерозно-лейко цитарной инфекции под кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов свидетельствует о присоединении аэробной инфекции. При клостридиальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалительный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедляется. Л Е Ч Е Н И Е Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенаправленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с анаэробной инфекцией .Паллиативные операции, закан чивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состоит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства не обходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь больного.Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и подшить отдельными швамик близлежащим участкам непораженной кожи.Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во вре мя вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же необходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей приводит к прогрессированию заболевания. Обязательным компонетом лечения является антибактериальная терапия. Идеальным условием для проведения направленной АБ--терапиисчитается знание возбудителя и его чувствительность к противомикробным средствам и создание в очаге инфекции терапевтической концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако на практике это далеко не всегда возможно. Сложным является выделение и идентицикация анаэробов, но еще сложнее определение их чувствительности к антибиотикам. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин,линкомицин, хотя последний антибиотик примерно в 4 раза менее активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является эритромицин, но он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и поэтому для лечения этих инфекций применение его не рекомендуется. Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему другие имидазолы. Метронидазол - метаболический яд для многих строгих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к ним грамотрицательные палочки. На грамположительные формы бактерий метранидазол также действует, но значительно слабее и его применение при таких возбудителях не оправдано. Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг и далее по 7,5 мг/кг через 6 часов. Благодаря своим свойствам метронидазол подобно клиндамицину составляет другую стандартную химиотерапевтическую комбинацию с аминогликозидами при лечении анаэробной инфекции. Применяется также 1% раствор диоксидина до 120 мл в/в для взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препараты целенаправленного действия на анаэробы применяются в течение 5-7 дней при контроле ГЖХ. Весь процесс ведения больного с хирургической инфекцией можно разделить на несколько этапов. 1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. Получение точного и полного этиологического и морфологического диагноза инфекции /в идеале/. 2. Подготовительный. Подготовка больного к операции, а стационар /отделение/ - к его лечению. Пренебрежение такой подготовкой и упование на разрез и дренирование приводит к трагическим последствиям. Коррекция гомеостаза больного.3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Применение АБ, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократными. Когда бысто и правильно удается установить диагноз и применить адекватное лечение, даже у тяжелых больных наблюдается быстрая положительная динамика и уже через 5-7 дней можно приступить к наложению швов. 4. Реконструктивный этап. Закрытие обширных раневых поврехностей.

2. Химические антисептик: йод, хлорсодер-е

По химическому строению антисептики распределяются по классам химических соединений, к которым они относятся, что отражает механизм их действия. Это группа галоидов (антиформин, йодоформ, йодинол), окислители (перекись водорода, перманганат калия), кислоты (салициловая, бензойная, борная), щелочи (нашатырный спирт), альдегиды (формалин, лизоформ), спирты (этиловый), соли тяжелых металлов (препараты ртути, серебра, меди, цинка, свинца), фенолы (кислота карболовая, лизол, резорцин), красители (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), мыла (зеленое), дегти, смолы, продукты переработки нефти (АСД, ихтиол, нефть нафталанская, озокерит), фитонцидные и другие растительные антибактериальные препараты (урзалин, настойка календулы, иманин). Группа галоидов: Хлорамин Б. Белый или слегкажелтоватыйпорошок со слабым запахом хлора. Растворим в воде, спирте, содержит 25-29 % активного хлора. Обладает антисептическим действием. Применяют при лечении инфицированных ран (промывание, смачивание тампонов и салфеток 1-2 % растворами), дезинфекции рук (0,25-0,5 %), и дезинфекции неметаллического инструмента. Для обеззараживания предметов ухода и выделений при брюшнотифозной, паратифозной, холерной и других инфекциях кишечной группы и при капельных инфекциях (скарлатина, дифтерия, грипп и др.) применяют 1-2-3 % растворы, при туберкулезной инфекции - 5%. Пантоцид, форма выпуска - таблетки, каждая содержит 3 мг активного хлора. Применяют для дезинфекции рук (1-1,5% растворы), спринцевания и обработки ран (0,10,5 %), для обеззараживания воды (1-2 таблетки на 0,5-0,75 л воды), которое происходит в течение 15 минут. Йод - получают из золы морских водорослей и буровых нефтяных вод. Различают 4 группы препаратов йода: содержащие элементарный йод (раствор йода спиртовой, раствор Люголя); неорганические йодиды (калия йодид, натрия йодид); органические вещества, отщепляющие элементарный йод (йодоформ, йодинол); йодосодержащие органические вещества (рентгено-контрастные препараты). Всасываясь, йод оказывает активное влияние на обмен веществ, особенно на функции щитовидной железы. Суточная потребность организма в йоде составляет 200-220 мкг. Выделяется йод из организма главным образом почками, частично желудочно-кишечным трактом, потовыми и молочными железами. Внутрь препараты йода применяют как отхаркивающее средство (повышают секрецию слизи железами дыхательных путей), при атеросклерозе, третичном сифилисе, гипотиреозе, для профилактики и лечения эндемического зоба, при хроническом отравлении ртутью и свинцом. При длительном применении препаратов йода и повышенной чувствительности к ним возможны явления йодизма (насморк, крапивница, слюнотечение, слезотечение, сыпь). Противопоказаниями для приема препаратов йода внутрь служат: туберкулез легких, нефриты, нефрозы, фурункулез, хроническая пиодермия, геморрагические диатезы, беременность. Наружно растворы йода используют как противомикробное средство для обработки ран, подготовки операционного поля и т.п.; оказывая раздражающее действие, они могут вызвать рефлекторные изменения в деятельности организма. Раствор йода спиртовой - 5 % или 10 %, применяют наружно как антисептическое, раздражающее и отвлекающее средство при воспалительных и других заболеваниях кожи и слизистых оболочек. Как отвлекающее средство применяют при миозите, невралгиях. Раствор Люголя. Йод в водном растворе йодида калия - состав: йода 1 часть, калия йодида 2 части, воды 17 частей. Раствор Люголя с глицерином - состав: йода 1 часть, калия йодида 2 части, глицерина 94 части, воды 3 части. Применяют для смазывания слизистых оболочек глотки, гортани. Йодоформ. Применяют наружно как антисептическое средство в виде присыпок, мазей для лечения инфицированных ран, язв. Йодинол, является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту, который замедляет выделение йода и удлиняет его взаимодействие с тканями организма, одновременно уменьшает раздражающее действие на них йода. Применяют при хроническом тонзиллите, гнойном отите, хроническом периодонтите, гнойных хирургических заболеваниях, трофических и варикозных язвах, термических и химических ожогах. При хроническом тонзиллите промывают лакуны миндалин (4-5 промываний с промежутками 2-3 дня), при гнойных отитах применяют закапывание (5-8 капель) и промывание. При трофических и варикозных язвах накладывают на поверхность язвы марлевые салфетки (в 3 слоя), смоченные йодинолом (предварительно моют кожу теплой водой с мылом и кожу вокруг язвы смазывают цинковой мазью). Перевязка производится 1-2 раза в сутки, причем марлю, лежащую на поверхности язвы, не снимают, а лишь вновь пропитывают йодинолом. Через 4-7 дней назначают местную ванну, после чего вновь продолжают лечение. При гнойных и инфицированных ожогах накладывают рыхлую марлевую повязку, пропитанную препаратом. При свежих термических и химических ожогах I-II степени также накладывают марлевую повязку, пропитанную йодинолом, внутренний слой орошают по мере надобности. При применении йодинола могут наблюдаться явления йодизма. Иодонат, водный раствор комплекса поверхностноактивного вещества с йодом (3 %). Применяют в качестве антисептика для обеззараживания кожи операционного поля, препарат обладает высокой бактерицидной активностью.

4. Способы обработки рук хирурга и операционного поля.

ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА Обработка (мытье) рук хирурга — очень важная процедура. Суще­ствуют определенные правила мытья рук. Последовательно нужно осу­ществить: механическую и химическую (обезжиривание) обработку, воз­действие антисептических средств и дубление (закрытие пор для поддержания стерильности поверхности кожи).Современные способы обработки рук не требуют специального дубле­ния (используются пленкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления).а) Механическая и химическая обработкаМеханическая и химическая обработка проводятся посредством мытья рук под краном со щеткой и мылом. Руки тщательно моются от кон­чиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдается оп­ределённая последовательность обработки, в основе которой лежит принцип «не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов".Применени е современных способов допускает мытье рук просто с мы­лом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).б) Воздействие антисептических средств Используемые для последующей обработки химические антисепти­ки должны иметь следующие свойства: • обладать сильным антисептическим действием, • быть безвредными для кожи хирурга,• быть доступными и дешевыми (применяются в больших объемах). Классические методы обработки рук Спасокукоцкого - Кочергина, Альфельда, Фюрбрингера и другие имеют лишь исторический интерес и . настоящее время неприменяются.в) Современные методы обработки рук хирурга Основными современными средствамиобработкирук являются первомур, хлоргексидин, дегмин (дегмицид), церигель, АХД, евросепт и пр. Обработка рук первомуром представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При этом образуется надмуравьиная кислота — мощный антисептик, вызывающий образование тончайшей пленки на поверхности кожи, зак­рывающей поры и исключающей, необходимость, дубления. Использует­ся 2, 4% раствор. Методика: мытье рук производится в тазах в течение одной минуты, после чего руки высушиваются стерильной, салфеткой. Преимущества метода: быстрота. Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга. Обработка рук хлоргексидином - Используется 0, 5% спиртовой раствор хлоргексидина, что исключа­ет необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубле­ния, а также высушивания вследствие быстрого испарения спиртового раствора. Методика: руки дважды обрабатываются тампоном, смоченным ан­тисептиком» в течение, 2-3 минут. Относительным недостатком метода является его длительность. Обработка дегмином и дегмицидом Эти антисептики относятся к группе поверхностноактивных веществ (детергентов).Методика: обработка производится в тазах в течение 5-7 минут, пос­ле чего руки высушивают стерильной салфёткой.Недостатком метода яв­ляется его длительность., Обработка церигелем Церигель — пленкообразующий антисептик из группы детергентов. Методика: в течение 2-3 минут церигель тщательно наносится на по­верхность рук, при этом образуется пленка. Метод широко применялся в прошлом для выполнения небольших хирургических манипуляций без надевания перчаток, что в настоящее время стало неактуальным. Образование пленки сейчас больше являет­ся недостатком метода. Обработка АХД,АХД-специаль,евросепт ом.Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из кото­рых при нажатии на специальный рычаг определенная их доза вылива­ется на руки хирурга, и тот осуществляет втирание раствора в кожу рук в течение 2-3 минут. Процедура повторяется дважды. Дополнительное дубление и высушивание не требуются. Метод практически лишен недостатков и в настоящее время считает­ся самым прогрессивным и распространенным. ОБРАБОТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ Предварительно проводится санитарно-гигиеническая обработка (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного, белья). На операционном столе операционное поле обрабатывается химически­ми антисептиками (органические йодсодержащие препараты, 70° спирт, хлоргексидин, первомур, АХД, стерильные клеющиеся пленки). При этом соблюдаются следующие правила: • широкая обработка. * последовательность от центра — к периферии»,• многократность обработки в ходе операции: обработка кожи производится перед ограничением стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, периодически, в ходе операции, а также перед наложением кожных швов и после него. * загрязненные участки обрабатываются в последнюю очередь.

8. Стерилизация перевязочного материала, операционного белья, контроль стерильностью.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА И БЕЛЬЯ а) Виды перевязочного материала и операционного белья .К перевязочному материалу относятсямарлевыешарики, тампоны, салфетки, бинты, турунды, ватно-марлевые тампоны. Перевязочный ма­териал обычно готовят непосредственно перед стерилизацией, используя специальные приемы для предотвращения осыпания отдельных нитей марли. Для удобства подсчета шарики укладывают по 50-100 штук в мар­левые салфетки, а салфетки и тампоны связывают по 10 штук.Перевязочный материал повторно не используется и после приме­нения сжигается. К операционному белью относятся -хирургические халаты, просты­ни, полотенца, подкладные. Материалом для их изготовления являются хлопчатобумажные ткани. Операционное белье многократного примене­ния после использования проходит стирку,причем отдельно от других видов белья.б) Стерилизация Перевязочный материал и белье стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах. Перед стерилизацией перевязочный материал и бельё укладывают в биксы. Существуют три основных вида укладки бикса: Универсальная укладка Обычно используется при работе в перевязочной и при малых опера­циях. Бикс условно разделяется на секторы, и каждый из них заполняет­ся определенным видом перевязочного материала или белья: в один сек­тор помещаются салфетки, в другой - шарики,, в третий — тампоны и т. д. Целенаправленная укладка Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций. Например, укладка для трахеостомии, для катетеризации подключичной вены, для перидуральной анестезии и пр. В бикс укладывается все инструменты, перевязочный материал и белье, необ­ходимые для осуществления процедуры. Видовая укладка Обычно используется в операционных, где требуется большое коли­чество стерильного материала.. При атом в'один бикс укладывают, на­пример, хирургические халаты, в другой — простыни, в третий — сал­фетки и так далее., В небольших количествах используется перевязочный материал в упаковках, прошедший лучевую стерилизацию. Существуют и специаль­ные наборы операционного белья одноразового использования (халаты и простыни), изготовленного из синтетических тканей, также подвергших­ся лучевой стерилизации. СПОСОБЫ КОНТРОЛЯ СТЕРИЛЬНОСТИ Все действия-по обработке и стерилизации инструментов, белья и пр. подлежат обязательному контролю. Контролируют как эффективность - стерилизации, так и качество предстерилизационной подготовки. а) Контроль стерильности Все методы контроля стерильности делят на прямой и непрямые. ~ Прямым методом контроля стерильности является бактериологическое исследование: специальной стерильной палочкой проводят по сте­рильным инструментам (коже рук хирурга или операционного поля, опе­рационному белью и пр.), после чего помещают ее в стерильную пробирку и отправляют в бактериологическую лабораторию, где производят посев на различные питательные среды и таким образом определяют бактери­альную загрязненность. Бактериологический метод контроля стерильности является наибо­лее точным. Отрицательным моментом является длительность проведе­ния исследования: результат посева будет готов лишь через 3-5 суток, а использовать инструменты нужно непосредственно после стерилизации. Поэтому бактериологическое исследование проводится в плановом поряд­ке и по его результатам судят о методических погрешностях в работе ме­дицинского персонала или дефектах используемого оборудования. По су­ществующим нормативам, несколько различающимся для разного вида инструментария, бактериологическое исследование должно проводить­ся 1 раз в 7-10 дней. Непрямые методы контроля используются в основном при термичес­ких способах стерилизации и позволяют определить величину темпера­туры, при которой проводилась обработка, не давая точный ответ на при­сутствие или отсутствие микрофлоры. Преимущество непрямых методов в быстроте получения результата и возможности использования при каж­дой стерилизации.При автоклавировании в бикс обычно укладывают ампулу (пробирку) с порошкообразным веществом, имеющим температуру плавления в пре­делах 110-120°С. После стерилизации при открытии бикса сестра преж­де всего обращает внимание на эту ампулу: если вещество расплавилось, то материал (инструменты) можно считать стерильными. Если же нет — нагревание было недостаточным и пользоваться таким материалом нельзя — он нестерилен. Для подобного метода наиболее часто использу­ются: бензойаая кислота ((° плавл. — 120°С), резорцин (<; ° плавл. — 119°С), антипирин (1° плавл. — 110°С). Вместо ампулы в бикс можно по­местить термоиндикатор или максимальный термометр, по которым так­же можно определить, достигалась ли в процессе обработки необходимая температура.

9. Устройство автоклава.Техника стерилизации.

Принципиально каждый автоклав имеет рабочую камеру, па-рообразователь с манометром давления, нагревательный эле­мент, систему подачи пара, кран выпуска пара и предохрани­тельный клапан. Техника автоклавирования включает следующие действия:1. Заливание воды в парообразователь.2. Закладывание биксов в камеру автоклава.3. Нагрев воды до образования пара.4. Подъем давления в рабочей камере до 1 атм. и выпуск остаточного воздуха.5. Подъем давления до режима стерилизации.6. В процессе стерилизации следует учитывать следующие параметры: 1, 1 атм. — 121, 2°С — 60 мин., 1, 5 атм. — 126, 8°С — 45 мин., 2 атм. — 132, 9°С — 30 мин., 2, 2» — 135, ГС — 20 мин., 2, 4» — 137, 2°С — 15 мин.7. Выключение автоклава.8. Выпуск пара, снижение его давления в камере до нуля.9. Просушивание белья в течение 5 мин. при закрытой крышке.10. Открывание крышки, изъятие биксов, закрывание колец на барабанах.11. Выпуск воды из парообразователя.12. Просушивание автоклава. Закрытый бикс сохраняет стерильность находящихся в нём предметов в течение 72 часов.

10. Методы стерилизации оптических инструментов. Стерилизация оптических инструментов Основным методом стерилизации оптических инструментов, требую­щих наиболее щадящей обработки с исключением нагревания, является газовая" стерилизация. Этим способом обрабатываются все инструменты для проведения лапароскопических и торакоскопических вмешательств, что связано с их сложным устройством и дороговизной.При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, -колоноско-пов возможно применение и холодной стерилизации с использованием химических антисептиков (этиловый спирт, хлоргексидин, сайдекс — двухкомпонентный препарат на основе глутарового альдегида).Следует особо отметить, что наилучшим способом профилактики кон­тактной инфекции является использование одноразового инструмента­рия, подвергшегося лучевой заводской стерилизации.

11. Шовный материал, классификация. Стерилизация шёлка, капрона.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА а) Виды шовного материала Существует достаточное разнообразие видов шовного материала. Шовный материал естественного и искусственного происхождения К шовному материалу естественного происхождения относятся шелк, хлопчато-бумажная нить и кетгут. Кетгут изготавливают из подслизистого слоя кишки круп­ного рогатого скота. Шовный материал искусственного происхождения в настоящее время представлен огромным количеством нитей, созданных из синтетических химических веществ: капрон, лавсан, фторлон, полиэстер, дакрон и пр. Рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал Рассасывающиеся нити используются для сшивания быстро сраста­ющихся тканей в тех случаях, когда не нужна высокая механическая прочность. Таким материалом сшивают мышцы, клетчатку, слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта, желчных и мочевых путей. Классическим примером рассасывающегося шовного материала яв­ляется кетгут. Кетгутовые нити полностью рассасываются в организме через 2-3 недели. К синтетическим рассасывающимся материалам относятся дексон, викрил, оксцилон. Сроки их рассасывания примерно такие же, как у хро­мированного кетгута, но они обладают повышенной прочностью, чте по­зволяет использовать более тонкие нити. Все остальные нити (шелк, капрон, лавсан, полиэстер, фторлон, ме­таллические скрепки и пр.) являются нерассасывающимися — они ос­таются в организме больного на всю его жизнь. Травматический и атравматичесий шовный Материал В течение многих лет во время хирургической операции операцион­ная сестра непосредственноперед наложением шва вдевала соответству­ющую нить в разъёмное ушко хирургической иглы. Такой шовный мате­риал в настоящее время называют травматическим. В последние десятилетия широкое распространение получил атравматический шовный материал.Нить прочно в заводских условиях соединена с иглой и предназначе­на для наложения одного шва. Основным преимуществом: атравматического шовного материала является примерное соответствие диаметра нити диаметру иглы (при использовании травматического — толщина нити зна чительно меньше диаметра ушка иглы), таким образом нить практичес­ки полностью закрывает собой дефект в тканях после прохождения иглы. Несколько особняком стоят металлические скрепки, клеммы, клип­сы, изготавливаемые из нержавеющей стали, титана, тантала и других сплавов. б) Способы стерилизации, шовного материала В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях. Это в пол­ной мере касается атравматического шовного материала: игла с нитью помещается в отдельную герметичную упаковку, на которой указаны размеры и вид иглы (колющая или режущая), материал, длина и номер нити. Шовный материал стерилизуется и в упаковке поступаетв лечеб­ные учреждения. Классические способы стерилизации шелка (метод Кохера), кетгу­та (методы Ситковского в парах йода, Губарева и Клаудиуса в спирто­вом и водном растворах Люголя) в настоящее время практически остав­лена из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности.В условиях стационара сейчас стерилизуются только капрон, лав­сан и металлические скрепки. Стерилизуют их кипячением или автоклавированием. После стерилизации или вскрытия упаковок после лу­чевой стерилизации шовный материал, можно хранить только в 96° этиловом спирте.

2. Роль Пирогова в развитии отечественной хирургии.

Николай Иванович Пирогов (1810— 1881) в 1828 г. окончил медицинский фа­культет Московского университета и был направлен в Дерпт в Профессорский ин­ститут для подготовки к преподаватель­ской деятельности. В 1832 г_. Н. И. Пирогов защитил докторскую диссер­тацию «О перевязке брюшной аорты" . С 1836 г. Н. И. Пирогов заведовал хирургической клиникой в Дерптском университете. В 1841 г. он перешел, в Петербург в Медико-хирургическую академию, по его предложению была создана новая клиника госпиталь­ной хирургии и патологической_анатомии; он оставался на этой кафедре до 1856 г. Н. И. Пиротов писал: «...Никто еще не представил такого полного. изображения нормального положения органов, как я».Положение многих органов (сердца, желудка, кишок) оказалось во­все не таким, как оно представляется обыкновенно при вскрытиях, когда от давления воздуха и нарушения целости герметически закрытых поло­стей это положение изменяется до крайности». Значение научной деятельности Н. И. Пирогова заключается в созда­нии естественнонаучной основы хирургии и в преодолении в значительной мере эмпиризма. Н. И. Пирогов заложил фундамент новой науки хирурги­ческой анатомии. Он разработал способ костнопластического удлинения костей голени при вылущении стопы (1851), писал о резекции коленного сустава, о перерезывании ахилловой жилы и о пластическом процессе, происходящем при сращении, концов перерезанной жилы, о ринопла­стике.Велики заслуги Н. И. Пирогова в области обезболивания. Одним из первых в Европе, применив эфир во время операции, Н. И. Пирогов впервые в мире воспользовался эфирным наркозом при оказании помощи раненым на поле сражения в Салтах. Общеизвестна выдающаяся роль И. И. Пирогова в создании военно-полевой хирургии и разработке вопросов организаций воеино-медицинско-_ го дела. Н. И. Пирогов высказался за рассечение входного и выходного отверстий «при неудобствах транспорта раненых 'и при недостатках тща­тельного присмотра за ними», отказался от ранних ампутаций при огне-стрельных ранениях конечностей с повреждением костей, рекомендовал «сберегательную хирургию», разработал и ввел в широкую практику мето­ды иммобилизации конечности (крахмальную, гипсовуюповязки). Н. И. Пирогов первый в России ввел гипсовую повязку. Многие стороны научной и клинической деятельности Н. И. Пирогова имели существенное влияние на последующее развитие медицины и сохранили свое значение для современной медицины: создание топографической и хирургической анатомии, введение в хирургическую практику эфирного наркоза, истолкование воспаления как реакции организма в целом, разработка учения о инфекционной природе раневого процесса, о действии антисеитиков.

12. Стерилизация хирургических инструментов.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ а) Предстерилизационная подготовка Предстерилизационная подготовка складывается из обеззаражива­ния, мытья и высушивания. Ей подвергаются все виды инструментов.Вид и объем предстерилизационной обработки в недавнем прошлом определялся степенью инфицированности инструментов. Все процедуры предстерилизационной обработки обязательно выпол­няются в перчатках!Обеззараживание Непосредственно после использования инструменты погружаются в емкость с дезинфицирующими средствами (накопитель). При этом они дол­жны быть полностью погружены в раствор. В качестве дезинфицирующих средств используется 3% раствор хлорамина (экспозиция 40-6.0 минут) или 6% раствор перекиси водорода (экспозиция 90 минут). После обез­зараживания инструменты промываются проточной водой. МытьёИнструментыпогружают ся в специальный моющий (щелочной) ра­створ, в состав которого входит моющее средство (стиральный порошок), перекись водорода и вода. Температура раствора 50-60°С, экспозиция 20 минут После этого инструменты моют щетками в том же растворе, а затем в проточной воде. Высушивание Высушивание может осуществляться естественным путем. В послед­нее время, особенно при последующей стерилизации горячим воздухом, инструменты сушат в сухожаровом шкафу при 80°С в течение 30 минут. После высушивания инструменты готовы к стерилизации. Выбор метода стерилизации в первую очередь зависит от вида хирур­гических инструментов. б) Собственно стерилизация Все хирургические инструменты по особенностям использованных материалов и других качеств можно условно разделить на три группы:• металлические (режущие и нережущие),• резиновые и пластмассовые,• Оптические . Стерилизация нережущих металлических инструментов . Основным методом стерилизации является стерилизация горячим воздухом в сухожаровом шкафу или в автоклаве при стандартных режимах. Возможно также использование кипячения. Однако инструмен­ты после операций по поводу анаэробной'инфекции и в группе риска по гепатиту кипятить не рекомендуется. Некоторые виды простых инстру­ментов (пинцеты, зажимы, зонды и др.), предназначенные для одноразового использования, могут стерилизоваться лучевым способом. Стерилизация режущих металлических инструментов Проведение стерилизации режущих инструментов с помощью терми­ческих методов приводит к их затуплению и потере необходимых для хи­рурга свойств. Основным методом стерилизации режущих инструментов является холодный химический способ с применением растворов антисептиков. В последнее время в перевязочных режущие инструменты, как и не­режущие, стерилизуются в сухожаровом шкафу, что приводит к некото­рому снижению их остроты, но обеспечивает абсолютную стерильность. Самыми лучшими способами стерилизации являются газовая стерилизация и особенно лучевая стерилизация в заводских условиях. Последний метод получил распространение при использовании одноразовых лезвий для скальпеля и хирургических игл (атравматический шовный материал). Стерилизация резиновых и пластмассовых инструментов Основным методом стерилизации резиновых изделий является авто-клавирование. При многократной стерилизации резина теряет свои эластические свойства, трескается, что является некоторым недостатком ме­тода. Допустимо также кипячение резиновых изделий в течение 15 минут. Пластмассовые изделия разового использования, а также катетеры и зонды подвергаются лучевой заводской стерилизации. Особо следует сказать о стерилизации перчаток. В последнее время наи­более часто используются одноразовые перчатки, подвергшиеся лучевой заводской стерилизации. При многократном использовании основным ме­тодом стерилизации является автоклавирование в щадящем режиме: после предстерилизационной обработки перчатки высушивают, пересыпают тальком (предупреждает слипание), заворачивают в марлю, укладывают в бикс и автоклавируют при 1, 1 атм. в течение 30-40 минут или при 1, 5 атм.—15-20 минут.

9. Остановка сердца. Остановка сердца. Тяжелое осложнение, которое можетнаступитьвнезапно: пульс исчезает, тоны сердца не прослушиваются, дыхание прекращается, появляется резкая бледность. Зрачки расширены, мышцы расслаблены, рана перестает кровоточить. Необходимо, продолжая искусственное дыхание и обеспечив достаточное снабжение организма кислородом, немедленно, в первые 4 минуты приступить к массажу сердца. Существуют два метода: закрытый (непрямой) и открытый. Закрытый массаж сердца, быстрый и эффективный методвосстановлениясердеч ной деятельности, осуществляется путем ритмичного толчкообразного надавливания на нижнюю треть грудины до 60 раз в минуту. При оказании помощи двумя врачами проводится 5 толчкообразных надавливаний на грудину на одно вдувание в легкие, при оказании помощи одним врачом - через каждые два быстрых вдувания в легкие проводится 15 толчкообразных надавливаний на грудину. При каждом толчке грудина должна приближаться к позвоночнику примернона 3-4 см, сердце сдавливается и кровь поступает в сосуды малого и большого круга кровообращения. В момент прекращения давления на грудину сердечные полости наполняются кровью. При закрытом массаже сердца больного необходимо уложить на твердую поверхность. Eсли закрытый массаж сердца эффективен - появляется пульс на периферических сосудах, сужаются зрачки, кожные покровы приобретают розовый оттенок. Открытыймассажсердца может производиться трансторакальным поддиафрагмальным и чрездиафрагмальным путем.

7. Способы обработки операционного поля. В последние годы для обработки операционного поля стали применять другие антисептические препараты: 1% раствор дегмина которым обильно смачивают тампоны и дважды обрабатывают им кожу; 05% раствор хлоргексидина (водно-спиртовой) которым обрабатывают кожу дважды с интервалом в 2 мин. Рациональным заменителем спиртового раствора йода является йодонат - водный раствор комплекса поверхностноактивного вещества с йодом. Препарат содержит 45% йода. Для обработки операционного поля употребляют 1 % раствор для чего исходный йодонат разводят в 45 раза дистиллированной водой. Кожу дважды смазывают этим раствором перед операцией. Перед наложением швов на кожу ее обрабатывают еще раз. Смотри (4).

10.Осложненияприэндотрахе альномнаркозе.ОСЛОЖНЕНИЯП РИЭНДОТРАХЕАЛЬНОМ НАРКОЗЕ Перед тем как изложить осложнения эндотрахеального наркоза необходимо напомнить виды гипоксий:Гипоксическая гипоксия. Само по себе название говорит о том что во вдыхаемом воздухе мало кислорода. Чаще всего она возникает тогда, когда мы мало даем кислорода в смеси. Чаще всего такая ситуация возникает при использовании закиси азота (идеальное максимальное соотношения 3 к 1), если анестезия недостаточна и анестезиолог увеличивает долю закиси азота более 80% то обязательно развивается гипоксическая гипоксия. В жизни гипоксическая гипоксия возникает при подъеме в горы. Гемическая гипоксия. Чаще бывает при массивной кровопотере, когда мало гемоглобина. Обычно лечится она переливанием крови и ИВЛ. Циркуляторная гипоксия. Чаще всего возникает при сердечно-сосудистой недостаточности, когда кровь не доходит до микроциркуляторного русла. Чаще всего это бывает при гипотензии, когда не поддерживается нормальное капиллярное давление и естественно кислород не доходит до клеток. Гистотоксическая гипоксия возникает при различных отравлениях. В анестезиологической практике это связано с передозировкой того или иного наркотического вещества. ОСЛОЖНЕНИЯ:Осложнения связанные с интубацией: Казалось бы, интубация простая процедура, но, к сожалению, есть ряд людей с особенностями анатомо-физиологического строения: плохо разгибается голова, плохо выводится челюсть, короткий надгортанник и при интубации даже в умелых руках не видна голосовая щель. И к сожалению, до сих пор часть больных погибает от неудачной интубации. В таких случаях необходимо позвать на помощь более опытного врача. Если не справится то необходимо выполнить трахеостомии., или можно спасти человека диффузионным дыханием: простой иглой прокалывают трахею, соединяют трубочку с иглой и потоком кислорода. Имеется ввиду, что даже если человека не дышит, мы ему обеспечиваем диффузию кислорода что безопасно в течение получаса. Так как оксигенация происходит хорошо, но углекислота накапливается в смертельной дозе через 30-40 минут. Повреждение языка, задней стенки глотки, зубов . Перегиб трубки . Ларингоспазм является осложнением любого вида анестезии. Ларингоспазм опасен во время вводного наркоза, иногда настолько плотно смыкаются голосовые связки, что невозможно провести трубку. В таких случаях самым эффективным является применение мышечных релаксантов т.к. именно скелетная мускулатура участвует в ларингоспазме. Любой ларингоспазм при введении миорелаксантов снимается, но нужно иметь ввиду, что больного сразу после интубации нужно быстро переводить на ИВЛ. Бронхоспазм возникает при сокращении гладкой мускулатуры на которую миорелаксанты не действуют, поэтому применяют бронхолитики начиная с эуфиллина. Фторотан обладает мощным бронхолитическим эффектом, что может использоваться даже при терапии бронхиальной астмы.

2. Консервирование и хранение крови.

ХРАНЕНИЕ КРОВИ Консервирование крови – это комплекс воздействий на нее, имеющих своей целью создание условий для длительного хранения крови вне организма в стерильном состоянии с максимальным сохранением ее биологических свойств (как форменных элементов, так и жидкой части крови).Для консервирования крови используются два метода:консервирование при положительных температурах;консервирова ние при отрицательных температурах. Хранение крови при положительных температурах обычно происходит в бытовых комнатных холодильниках.Они обеспечивают поддержание температурного режима в пределах от +2 до +4°С. При таких температурах можно хранить консервированную цельную кровь, эритроцитную массу, нативную плазму.Различные компоненты крови имеют разные сроки хранения. Так, например, эритроциты могут сохранять свои свойства в течение нескольких недель, а лейкоциты и тромбоциты – только несколько дней. Это объясняется тем, что лейкоциты и тромбоциты – ядерные клетки с более сложными функциями, а при длительном хранении в первую очередь изменения затрагивают ядро клетки. Срок хранения нативной плазмы ограничен тремя днями. Это обусловлено тем, что за это время инактивируется большая часть биологически активных веществ, входящих в ее состав.Для того чтобы избежать таких нежелательных последствий при длительном хранении крови, используется ее консервирование при отрицательных температурах. Это позволяет увеличить срок хранения крови за счет того, что обменные процессы в клетках в значительной степени подавляются, а это препятствует раннему их "старению".Для криоконсервирования используются следующие температурные режимы: умеренно низкие температуры (–40...–60°С), ультранизкие температуры (–196°С). Величиной температуры определяются сроки, в течение которых эритроциты смогут сохранить свои свойства. При умеренно низких температурах они могут храниться несколько месяцев, а при ультранизких – 10 и более лет. Консервирующие растворы. Для увеличения продолжительности сроков хранения крови вне организма используют специальные растворы – гемоконсерванты. В качестве обязательного компонента во все консервирующие растворы входят особые химические вещества – стабилизаторы. Широкое распространение в практической деятельности получили такие стабилизаторы как лимонная кислота и цитрат натрия. Они связывают ионы кальция, что способствует подавлению одного из этапов процесса гемостаза – образования тромбина. Важным свойством цитрата натрия является то, что через 20–30 мин после трансфузии крови, стабилизированной с его помощью, он почти полностью (не менее 90%) выводится из организма. Необходимо помнить о том, что при острой кровопотере или других состояниях (гипотермия) в результате введения стабилизированной цитратом натрия крови может возникнуть дефицит ионов кальция (см. гл. 9), поэтому после гемотрансфузии объемом в 500 мл надо внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. Этого бывает вполне достаточно для восполнения возникающего дефицита кальция. К другой разновидности стабилизаторов относится гепарин. Он препятствует свертыванию крови, непосредственно связывая и инактивируя тромбин. Существенным недостатком гепарина при использовании его в качестве стабилизатора является то, что он не позволяет длительно сохранять консервированную с его помощью кровь, потому что по мере увеличения срока хранения происходит инактивация гепарина. В результате этого уже через сутки образуются мелкие, а через двое суток и крупные сгустки крови. Гепарин как консервант кроме самого гепарина (50 мг) содержит глюкозу (5 г), изотонический раствор хлорида натрия (до 100 мл). У этой смеси рН=7,3. Соотношение "раствор – кровь" при консервации должна быть 1:9. Такой метод стабилизации крови используется в случае необходимости ее срочного применения. Так, гепаринизированная кровь получила применение при проведении операций с использованием аппаратов искусственного кровообращения – ею заполняют аппарат.

6. Непрямое переливание крови,проба на совместимость.

Проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента . Основные понятия Пробы на совместимость групп крови АВ0 и Rh производятся отдельно. Выполняются эти пробы разными методами в связи с тем, что антитела системы АВ0 и резус-системы имеют разные свойства и проявляют свое действие при различных условиях.Целью пробы на индивидуальную совместимость является предотвращение трансфузий несовместимых эритроцитов. Проба на совместимость производится врачом, переливающим кровь, непосредственно перед трансфузией. Для этого используют сыворотку больного и кровь донора из флакона, подготовленного для переливания.Тестирование сыворотки реципиента с эритроцитами предполагаемого донора – наиболее надежный способ выявления антител, способных вызвать повреждение перелитых эритроцитов, посттрансфузионные реакции, в том числе гемолитические. Проведение такой пробы позволяет: подтвердить АВ0-совместимость донора и реципиента; выявить практически все антитела в сыворотке реципиента, направленные против эритроцитов донора. Техника проведения пробы на индивидуальную совместимость Во всех случаях, кроме срочных трансфузий, проба проводится в два этапа (первый – без использования антиглобулинового реагента, второй – с антиглобулиновым реагентом).Первый этап:Поместить 2 капли сыворотки реципиента в маркированную пробирку.Добавить 1 каплю 5% взвеси трижды отмытых эритроцитов донора в физиологическом растворе (фиксация антител происходит лучше в растворе низкой ионной силы (LISS), поэтому предпочтительнее взвесить эритроциты в растворе LISS, обычно поставляемом изготовителем вместе с антиглобулиновым реагентом).Немедленно центрифугировать при 2000 об./мин в течение 15–20 с.Просмотреть супернатант на наличие гемолиза, мягко покачивая пробирку, отделить клеточный осадок от дна пробирки и определить наличие агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов на этой стадии может означать: несовместимость по системе АВ0;присутствие в сыворотке реципиента полных холодовых антител по специфичности АВ0 (анти-S, анти-P1 и др.).Второй этап:Если гемолиз отсутствовал, а после встряхивания пробирки эритроциты образовали гомогенную суспензию, инкубировать пробирку 30–40 мин (при использовании LISS время инкубации составляет 10–15 мин) при +37°С. Центрифугировать пробирку (см. п. 3) и просмотреть супернатант на наличие гемолиза и агглютинатов. Наличие гемолиза и/или агглютинатов (после встряхивания пробирки) говорит о присутствии у реципиента полных тепловых антител против эритроцитов донора.Если агглютинация и гемолиз отсутствуют, отмыть эритроциты 3–4 раза большим объемом (не менее 5 мл) физиологического раствора (недостаточное отмывание может привести к инактивации антиглобулинового реагента и ложноотрицательному результату теста, поскольку сыворотка даже в разведении 1:4 000 инактивирует равный объем антиглобулинового реагента); удалить полностью физиологический раствор после последнего отмывания.Добавить 1–2 капли антиглобулиновой сыворотки и тщательно смешать.Центрифугировать пробирку (см. п. 3), мягко разбить осадок и просмотреть пробирку на наличие агглютинатов. В случае необходимости срочной трансфузии можно ограничиться только 1–4-й стадиями пробы на совместимость. В этом случае допускается также проведение теста на индивидуальную совместимость на плоскости путем смешивания 1 капли сыворотки реципиента с маленькой каплей крови донора (соотношение сыворотки и крови должно быть около 10:1). В такой постановке проба на индивидуальную совместимость сводится фактически к выявлению несовместимости только по системе АВ0.. Интерпретация результатов пробы Донор считается совместимым, если ни на одной стадии пробы на индивидуальную совместимость не наблюдается ни гемолиза, ни агглютинации. Агглютинация свидетельствует о наличии аллоантител в сыворотке реципиента, специфичность которых может быть выявлена в специальной серологической лаборатории исследованием с панелью типированных эритроцитов. Такие реципиенты нуждаются в специальном подборе донора.Качество антиглобулинового реагента гарантируется изготовителем. Не следует использовать реагент с истекшим сроком годности или после повторного замораживания–оттаивания. Полезно в качестве контроля (если у вас возникли сомнения в качестве реагента) провести антиглобулиновый тест с резус-положительными эритроцитами, сенсибилизированными неполными анти-0-антителами. Непрямое переливание Непрямое переливание крови — это основной метод гемотрансфу-зии. Он отличается простотой выполнения и несложным техническим оснащением, при нем исключается опасность инфицирования донора и отрицательный психологический эффект присутствия донора при пе­реливании. Важно, что такой метод дает возможность заготовки больших ко­личеств донорской крови, которую можно использовать как в плано­вом, так и в экстренном порядке. Принепрямомпереливании заготовка крови в специальные флако­ны (пакеты) с консервантом осуществляется в плановом режиме на стан­циях (в отделениях) переливания крови. Заготовленная кровь, храня­щаяся в определенных условиях, составляет так называемый банк крови и используется по мере необходимости. В то же время этот метод имеет и ряд отрицательных моментов: в процессе хранения кровь и ее компоненты теряют некоторые ценные целебные свойства, а наличие консервантов может вызывать побочные реакции у реципиента.

1. Ушибы.

УШИБОМ называется закрытое механичес-кое повреждение мягких тканеи и органов без видимо­го нарушения их анатомической целостности. Наиболее часто ушибу подвержены поверхностно расположенные мягкие ткани — кожа и подкожная клетчатка. Однако возможен и ушиб внутренних органов (ушиб головного мозга, сердца, легких). Такие трав­мы относятся к повреждениям внутренних органов и являются предме­том частной хирургии. ДИАГНОСТИКА Основными клиническими проявлениями при ушибе являются боль, припухлость, гематома и нарушение функции поврежденного органа. Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весь­ма значительной, что связано с повреждением большого числа болевых рецепторов в зоне поражения. Особенно болезненны ушибы при повреж­дении надкостницы. В течение нескольких часов боль стихает, а ее даль­нейшее появление обычно связано с нарастанием гематомы. Практически сразу после повреждения становится заметной припух­лость, болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно пере­ходящая в неповреждённые ткани. Припухлость нарастает в течение нескольких часов (до конца первых суток), что связано с развитием травматического отека и воспалитель­ных изменений. Время проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от ее глуби­ны. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится вид­на практически сразу (имбибиция, пропитывание кожи — внутрикожная гематома). При более глубоким расположении гематома может проявиться снаружи в виде кровоподтека лишь на 2-3 сутки. Цвет кровоподтекаменяется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кровоподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а через 3-4 дня он синеет. Через 5-6 дней кровоподтеки становятся зелеными, а затем желты­ми, после чего постепенно исчезают. Таким образом по цвету кровопод­тека можно определить давность повреждений и одновременность их получения, что особенно важно в вопросах судебно-медицинской экспер­тизы. Нарушение функции при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выраженным болевым синдромом, Пассивные движения могут быть сохранены, хотя тоже весьма болез­ненны. Это отличает ушибы от передомов и вывихов, при которых на­рушение объема движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движений. ЛЕЧЕНИЕ Лечение ушибов довольно простое. Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холода покой. Для этого к ме­сту повреждения прикладывают пузырь со льдом, который желательно держать в тедение 12-24часов с перерывами через 2 часа по 30-40 ми­нут. Для уменьшения движений при ушибах в области суставов наклады­вают давящую повязку (как можно раньше от момента получения трав­мы). Для уменьшения отека применяют возвышенное положение конеч­ности. Начиная во 2-3 суток для ускорения рассасывания гематомы и ку­пирования отёка применяют тепловые процедуры (грелка, ультрафиоле­товое облучение, УВД-терапия). В некоторых случаях при образовании больших гематом, особенно глубоких, их пунктируют, после чего накладывают давящую повязку. Пункции -в ряде случаев приходится повторять. Эвакуация подобных гематом необходима из-за опасности развития инфекции (нагноившаяся гематома) или ее организации (организовав­шаяся гематома).

3. Травматический токсикоз.

Синдром длительного сдавления тканей (травматический токсикоз, краш-синдром). Механизм таких сдавлений: 1)при длительном вынужденном положении (сидя на корточках, у лиц в алкогольном состоянии) - это так называемая позиционная травма - это состояние организма, развивающееся вследствие сдавления магистральных сосудов,приводящей к ишемическому некрозу тканей; 2)развивается после освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела от сдавливающего агента (при обвалах, землетрясении). Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее подвержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с образованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты , в основном молочная кислота, и продукты распада тканей. После освобождения конечности все эти продукты всасываются в кровь. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к сдавлению тканей, т.е. сохранению ишемии тканей даже после декомпрессии, т.е. после удаления сдавливающего агента. Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии: 1)Ранняя стадия (или период мнимого благополучия. В первые часы после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное. Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, тошнота. Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена чувствительность кожи. 2)Стадия травматического шока - развивается через 306 часов после декомпрессии. У больного развивается беспокойство, страх, эйфория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикардия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в ткани жидкой части крови развивается сгущение крови. Отек -- сдавление сосудов --усгубляется ишемия. 3)Стадия травматического токсикоза - развивается через 1-2 суток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз. Развивается миоглобинурия, т.е. миоглобин выделяется почками, т.к. это круподисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтра-

цию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению в крови продуктов распада и азотистых шлаков - уремия. Т.е. развивается острая почечная недостаточность. В этих условия большая нагрузка выпадает на другой дезинтоксикационный орган - печень. Она не способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и развивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха. Нарастает t тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность. 4)Стадия исхода. Прогрессирование почечно-печеночной недостаточности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функцию печени и почек, то больной постепенно выздаравливает. ЛЕЧЕНИЕ: 1-ая помощь: 1.Декмпрессия; 2.Противошоковые мероприятия (анальгетики); 3)Иммобилизация конечностей; 4)Обработка ран, наложение асептических повязок; 5)Обкладывание конечности пузырями со льдом, снегом. В ранней стадии: необходимо уменьшить всасывание токсических веществ: иммобилизация конечности, бинтование эластичными бинтами,обкладывание конечности льдом, снегом, назначение сосудосуживающих препаратов, футлярные новокаиновые блокады.Назначают наркотические анальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, гормонотерапия, антибиотикотерапия, местно - хирургическая обработка ран. В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты - увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, желатиноль,противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат натрия). При нарастающем отеке конечности - выполняют лампасные разрезы - разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций, чтобы предупредить сдавление мышц отечными тканями. Назначают ГБО. При наличии омертвевших тканей выполняют некрэктомию. В крайних случаях, при массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата конечности выполняют раннюю ампутацию конечности. В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную терапию, назначают дезинтоксикационные препараты - гемодез; препараты,улучшающие реологию крови - реополиглюкин. Борьба с ацидозом - бикарбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные препараты. Проводят форсированный диурез - назначение мочегонных на фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3-4 л). Назначают антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений. При нарастании азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез. В тяжелых случаях, при полной анурии - подключают искусственную почку - гемодиализ.

16. Способы пластики кожи.

Основы кожной пластики Кожная пластика — древнейший раздел хирургии. Из древности дош­ли до нас индийская пластика носа, итальянская пластика и др.В настоящее время в закрытии Ожеговых ран применяются следующие способы: • пластика местными тканями,• свободная кожная пластика,• пластика лоскутом на питающей ножке, применение культивированных аллофибробластов, временное биологическое закрытие дефекта. Пластика местными тканями При ожогах применяется редко. Ее можно использовать лишь при не­больших по площади глубоких ожо­гах. Возможно произвести мобилиза­цию краев раны, нанести послабляю­щие разрезы, осуществить пластику по типу индийской (встречными тре­угольниками) и другие хирургические приемы .Свободная кожнаяпластикаЯвляется основным видом закры­тия дефектов кожи при ожогах. Суть метода в том, что лоскут иссекают с донорского места пациента и приши­вают вобластираневого дефекта. При этом какая-либо связь донорского мес­та с зоной повреждения отсутствует. Существует два метода свободной пластики: пересадка кожного лоскута на всю толщину и пересадка расщеплен­ного кожного лоскута.Пересадка кожного лоскута на всю толщину При этом методе в донорском месте не, остается эпителиальных элементов И самостоятельная эпителизация невозможна, необходимо закрыть формирующийся дефект с помощью местных тка­ней. Это ограничивает показания к использованию метода (можно подготовить лишь небольшой лоскут и закрыть незначительную по пло­щади раневую поверхность). Пересадка расщепленлого'кожного лоскута При ожогах, когда нужно закрывать раневые поверхности большой площади, этот метод получил наибольшее распространение. Для пересадки с донорского места (обычно используется передне-на­ружная поверхность бедра, голени, боковая поверхность живота) берут лоскут кожи толщиной 0,4-0,5 мм. Такой лоскут содержит эпителий и часть дермы. Он хорошо приживляется на раневой поверхности, и в то же время на донорском месте, где остаются элементы камбиального слоя и дериваты кожи, идет самостоятельная эпителизация. Таким образом мож­но использовать достаточно большие по площади лоскуты и закрывать ими обширные дефекты. Пластика лоскутом на питающей ножке Пластика лоскутом с сохраненным кровоснабжением позволяет ис­пользовать участки кожи вместе с подкожной клетчаткой с высокой сте­пенью их приживляемости. Различают три способа: итальянская пластика, пластика мигрирую­щим (шагающим) стеблем и пластика лоскутом на сосудистой ножке с мик­рохирургической техникой. Итальянская пластика Метод заключается в одновремен­ной заготовке лоскута и перемещени­ем его к зоне раневого дефекта. Обыч­но лоскут забирают в таких частях тела, которые можно перемещать на большие расстояния (верхние или нижние конечности) .Пластика мигрирующим (шагающим) стеблем Наиболее известен метод В. П. Филатова. Предварительно готовят стебельчатый.дожный лоскут с двумя питающими ножками. Края лоскута сшивают между собой в виде трубки, в результате чего образуется своеобразная «чемоданная ручка» без дефектов кожи. После заживления через 2 недели начинают тренировку лоскута: резиновой трубкой пережимают тот конец стебля, который предполагается переме­щать. Тренировку начинают с 5 минут и доводят до 1 часа. Через 2 неде­ли вследствие развития коллатералей длительное пережатие ножки уже не ведет к изменению окраски лоскута. Затем лоскут в области этой нож­ки пересекают и фиксируют к подвижной части тела (чаще всего к кис­ти, предплечью). Аналогичным образом проводят тренировку и еще че­рез 2-3 недели лоскут полностью отсекают от донорского места и пришивают к зоне раневого дефекта, а еще через 2-3 недели после трени­ровки отсекают ножку от кисти. Таким образом лоскут как бы шагает от донорского участка к зоне повреждения.Пластика лоскутом на сосу­дистой ножке с микрохирурги-чее кой техникой Метод стал возможен после внедрения в клиническую практику микрохирургической техники. Разработан целый ряд доступов по выкраиванию лоскутов с сохранением соот­ветствующих артерии и вены . После помещения лоскута на поврежденную область на месите накладывают артериальный и венозный анастомозы.

9. Скелетное вытяжение.

МЕТОД СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ а) Основные принципы В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к периферической части отломка лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелет­ное вытяжение, когда через пери­ферический отломок проводится спица, а к ней фиксируется скоба, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков. Для осуществления тяги за периферический отломок обычно используют спицу Киршнера и скобу ЦИТО. Спицу проводят с помощью ручной или электричес­кой дрели, а затем фиксируют к скобе . Для проведения спицы су­ществуют классические точ­ки. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугрис­тость большой берцовой кости и пяточная кость, на верх­ней — локтевой отросток.В указанных .местах кости достаточно массивны, что обес­печивает 'возможность доста­точно мощной тяги без угрозы образования отрывного пере­лома.Скоба с фиксированной проведенной через кость спи­цей с помощью системы бло­ков соединяется с грузом.б) Расчет груза для скелетного вытяжения При расчете груза, необходимого для вытяжения на нижней конеч­ности, исходят из массы конечности (15%, или 1/7 массы тела). При переломе бедра масса груза должна быть равна этой величине (1/7 массы тела — обычно 6-12 кг), при переломе костей голени — вдвое меньше (1/14 массы тела — 4-7 кг), а при переломе плеча —от 3 до 5 кг. в) Лечение методом скелетного вытяжения После проведения спицы и наложения скелетного вытяжения с соот­ветствующим грузом ежедневно врач контролирует расположение кост­ных отломков и через 3-4 дня проводит контрольное рентгенологичес­кое исследование. Если при этом репозиция не наступила, следует изменить величину груза и (или) направление тяги. Если сопоставление отломков достигнуто, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20 суткам доводят до 50-75% от первоначального. После этого еще раз осуществляют рентгеновский контроль и при удовлетворительном стоянии отломков продолжают вытяжение с умень­шенным грузом (50% от начальной величины) или используют другие способы иммобилизации. г) Достоинства и недостаткиметодаБезусловн ыми достоинствами метода скелетного вытяжения являют­ся точность и контролируемость постепенной репозиции, что позволяет устранить сложные виды смещения отломков. Имеется возможность сле­дить за состоянием конечности, открытой во время всего процесса лече­ния, а также движений в суставах конечности (резко снижается опасность развития контрактур и тугоподвижности). Кроме того, метод позволяет лечить раны на конечности, применять физиотерапевтические методы лечения, массаж.Недостатками лечения скелетным вытяжением являются:• Инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита,отрывных переломов, повреждения нервов и сосудов). " Определенная сложность метода." Необходимость в большей части случаев стационарного лечения и длительного вынужденного положения в постели.

4. Белковые кровезаменители.

БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Среди белковых препаратов выделяют гидролизаты белков и смеси аминокислот. Источниками получения белковых гидролизатов служат казеин, бел­ки крови крупного рогатого скота, мышечные белки, а также эритроциты и сгустки донорской крови. При получении белковых гидролизатов исход­ное сырье подвергают ферментативному или кислотному гидролизу. Наи­большее применение нашли гидролизат казеина, гидролизин, аминокро-вин, амикин, аминопептид, фибриноеол, аминозол, аминон, амиген и др. Белковые гидролизаты вводят капельно медленно — со скоростью 10-30 капель в минуту, различными путями: внутривенно, через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку. Объем вводимых гидроли­затов может достигать 1, 5-2 л в сутки. Противопоказанием к примене­нию белковых гидролизатов служат острые нарушения гемодинамики (шок, массивная кровопотеря), декомпенсация сердечной деятельнос­ти, кровоизлиянияв головной мозг, почечная и печеночная недостаточ­ность, тромбоэмболические осложнения. Отдельную группу составляют растворы аминокислот, которые легко усваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. Преимуществом смесей кристаллических аминокислот является более про­стая технология получения, высокая концентрация аминокислот, возмож­ность создания препаратов с любым соотношением аминокислот и добавле-лием в смесь электролитов, витаминов и энергетических соединений. Основные препараты: полиамин, инфузамин, вамин, морамин, фреамин и др. Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельно по 20-30 в ми­нуту при полном парентеральном питании в дозе 800-1200 мл ежедневно. Возможно их введение через зонд в желудок илив тонкую кишку.При переливании любых белковых препаратов необходимо выполнять биологическую пробу.

8. Солевые кровезаменители.

1. кристаллоидные растворы:физиологический, р-р Рингера, лактасол. В клинической практике указанные растворы применяют для кор­рекции водно-солевого равновесия, они содержат наиболее адекватный составу крови набор ионов. А растворы типа Рингера — Локка и лактосола содержат и противоацидотические компоненты в виде бикарбона­та или лактата натрия. Для коррекции ацидоза производят внутривен­ное вливание 4-5% раствори гидрокарбоната натрия (сода). Полиионные растворы имеют низкую молекулярную массу и быстро проникают через стенку капилляров в межклеточное пространство, вос­станавливая дефицит жидкости в интерстиции. Они довольно быстро по­кидают сосудистое русло. Всвязи с этим целесообразно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных растворов.Кристаллоиды наряду с гемодинамическими коллоидными крове­заменителями включают в комплексную терапию травматического и ге­моррагического шока, гнойно-септических заболеваний, а также при­меняют для профилактики и коррекции нарушений водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия крови при больших опера­циях и в послеоперационном периоде. При этом не только восполняет­ся дефицит внеклеточной жидкости, происходит компенсация мета­болического ацидоза и детоксикация, но и возникает некоторый гемодинамический эффект, заключающийся в частичной коррекции гиповолемии и стабилизации артериального давления.

9. Фракции крови.

К компонентам крови относятся: эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, плазма, концентрат тромбоцитов, лейковзвесь. Эритроцитарная масса - основной компонент крови, который получают из консервированной крови путем отделения из нее плазмы. Содержит в основном эритроциты, что обуславливает ее меньшую реактогенность. Резко увеличивает кислородную емкость крови. Показания к применению: 1. Острая кровопотеря около 30% и более ОЦК; 2. Тяжелые формы железодефицитной анемии, не поддающиеся лечению препаратами железа; 3. Заболевания крови, сопровождающиеся подавлением эритропоэза (лейкоз, апластическая анемия, миеломная болезнь и др.).4. Интоксикации (отравления, ожоги, гнойно-септические состояния). Срок хранения - 21 день при температуре +4 градуса. Отмытые эритроциты - получают из цельной крови или эритромассы путем отмывания их в изотоническом растворе или специальных средах. При этом удаляются лейкоциты, белки плазмы, тромбоциты, разрушенные клетки, поэтому отмытые эритроциты являются ареактогенной трансфузионной средой. Поэтому отмытые эритроциты показаны больным с осложненным трансфузионным анамнезом, больным с различными аллергическими состояниями, при гемотрансфузионном шоке. Срок хранения - 24 часа при температуре +4 градуса. Тромбоцитарная масса - получают путем отделения тромбоцитов из цельной крови. Показанием к переливанию ТМ являются: а) тромбоцитопеническая кровоточивость; б) ДВС - синдром в фазе гипокоагуляции; Лейковзвесь (лейкоцитарная масса) - получают из 5-8 л крови с использованием сепаратора крови - для переливания больным, для возмещения дефицита лейкоцитов. Показания: а) агранулоцитоз; б) резистентный к лечению сепсис; в) снижение лейкопоэза вследствие химиотерапии; Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входят биологически активные вещества: белки, липиды, углеводы, ферменты и др. Виды: нативная, свежезамороженная, сухая, антигемофильная. Наиболее эффективна свежезамороженная плазма ввиду полного сохранения биологических функций. Показания: а) ожоговая болезнь в любой стадии; б) гнойно-септические процессы; в) при кровотечениях с нарушением свертывания крови, особенно в акушерской практике; г) при гемофилических кровотечениях;

1. Определение группы крови.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ

1.Прямой метод:с использованием стандартных сывороток:сыворотка 1 группы содержит агглютинины а и b ; сыворотка 2 группы- агглютинин b,сыворотка 3 группы агглютинин a;сыворотка 4 группы /контрольная/- агглютининов не содержит.Группу крови определяют в 2 сериях,наносят сыворотки, которые смешивают с исследуемой кровью.

1 2 3 4

! ab b a О

_________________________ _________________________ ______________

О / ab / ! - - - -

А / b / ! + - + -

В / a / ! + + - -

АВ / О / ! + + + -

2. Обратный метод с использованием стандартных эритроцитов :

1 2 3 4

О А В АВ

_________________________ _________________________ _______________

(О)аb - + + +

(А)b - - + +

(В)а - + - +

(АВ)о - - - -

3. Перекрестный метод: сочетание 1 и 2 методов.

4. С использованием цоликлонов : известны 2 цоликлона

анти - А и анти - В.

Анти - А Анти - В

_________________________ _________________________ _________________

Оаb - -

Аb + -

Ва - +

АВо + +

------------------------- ------------------------- -----------------

3. Биологические, антисептические средства.

Биологическая антисептика:Сюда относятся: 1. нтибиотики 2. Ферменты 3. Бактериофаги 4. Сыворотки 5.Иммуноглобулины. Антибиотики: 1. Группы пенициллина: бензилпенициллин, бициллин 1,3,5. Полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин. 2. Группа тетрациклинов: тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, биомицин.3. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин.4. Макролиды: эритромицин, олеандомицин, олететрин, тетраолеан,сигмамицин.5. Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, амикацин, бруламицин,герамицин, сизомицин.6. Группа цефалоспоринов: цепорин, кефзол, клофоран, кетацеф.7. Рифамицины: рифамицин, рифампицин, рифадин.8. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотетрицин.9. Другие антибиотики: линкомицин, полимиксин, ристомицин,и др. Ферменты: Оказывают некролитическое, бактерицидное, противовоспалительное действие.1. Химотрипсин; 2. Трипсин; 3. Химопсин; 4. Террилитин; 5. Ферменты в мазях: ируксол. 6. Иммобилизованные ферменты - введены в состав перевязочного материала, действуют в течение 24 - 48 часов. Бактериофаги: Стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, протейный, комбинированный и т.д. Сыворотки: 1. Антистафилококковая2. Противостолбнячная (ПСС). 3. Противогангренозная и т.д. Иммуноглобулины: 1. Гамма – глобулин 2. Гриппозный 3. Стафилококковый.

2. Послеоперационные осложнения и их профилактика.

Осложнения, возникающие в послеоперационное периоде, распределяются на общие и местные. К осложнениям общего характера относятся: послеоперационный шок, психические рас­стройства, а также осложнения, возникающие в различных сис­темах организма больного. Нарушения со стороны сердечно­сосудистой деятельности могут наступить первично в результа­те слабости сердца или вторично в связи с развившимся шоком и анемией. У пожилых людей, перенесших операции на органах брюшной полости, могут возникнуть тромбозы вен нижних конеч­ностей и вен таза. Закупорка вен тромбами нарушает венозный отток и может явиться причиной тяжелых эмболии (особенно легочной артерии).К послеоперационным легочным осложнениям относятся бронхиты, ранние гипостатические пневмонии (очаговые и до­левые), септические пневмонии, инфарктпневмонии (эмболи­ческого происхождения), массивный ателектаз легкого, реже плевриты и тяжелые аспирационные пневмонии. Комплекс лечебных и профилак­тических мероприятий по борьбе с легочными осложнениями включает- рефлекторную отвлекающую терапию (банки, горчич­ники, массаж грудной клетки), ингаляции, отхаркивающие мик­стуры, активное ведение больного, антибиотикотерапию и т. д.Оперативные вмешательства на органах желудочно-кишеч-ного тракта могут привести к осложнениям со стороны органов брюшной полости. Чаще всего эти операции осложняются ди­намической непроходимостью кишечника, которая под влияни­ем консервативной терапии (прозерин, очистительные клизмы, паранефральная блокада, внутривенное введение гипертоничес­кого раствора хлористого натрия) обычно разрешается.Самым грозным осложнением операций на органах брюшной полости является послеоперационный перитонит. Чаще всего он возникает от расхождения швов взонеанастомоза и уши­тых частей желудка или кишечника. Реже перитонит обуслов­лен различными формами острого панкреатита. Осложнения со стороны мочевой системы: анурия, ишурия, воспаление почек, мочевого пузыря. Местные осложнения — это осложнения со стороны опера­ционной раны, кровотечение, гематома, инфильтрат, нагноение раны, расхождение раны с выпадением внутренностей (эвентрация).

8. Профилактика производственного травматизма.

Производственный травматизм и меры его предупреждения.Производст венная травма – внезапное повреждение организма человека и потерю им трудоспособности, вызванные несчастным случаем на производстве. Повторение несчастных случаев, связанных с производством, называется – производственным травматизмом. Несчастные случаи делятся:по количеству пострадавших – на одиночные (пострадал 1 человек) и групповые (пострадало одновременно 2 и более человека). по тяжести – легкие (уколы, царапины, ссадины), тяжелые (переломы костей, сотрясения мозга), с летальным исходом (пострадавший умирает). в зависимости от обстоятельств – связанные с производством, не связанные с производством, но связанные с работой, и несчастные случаи в быту. Несчастные случаи, не связанные с производством, могут быть отнесены к несчастным случаям, связанным с работой, или к несчастным случаям в быту. Несчастный случай признается связанным с работой, если он произошел при выполнении каких – либо действий в интересах предприятия за его пределами. Администрация несет ответственность только за несчастные случаи, связанные с производством. Если же увечье или иное повреждение здоровья работника явилось следствием не только не обеспечения предприятием безопасных условий труда, но и грубой неосторожностью самого работника, либо нарушение им правил внутреннего распорядка, то устанавливается смешанная ответственность. Обстоятельства несчастных случаев, связанных с работой, а также бытовых травм выясняют страховые делегаты профгруппы и сообщают комиссии охраны труда профсоюзного комитета. При нарушении норм производственной санитарии и воздействие производственных вредностей работающий может подвергнуться профессиональному отравлению или заболеванию. Профессиональные отравления могут возникнуть при вдыхании вредных веществ, всасывании их через кожу и попадании внутрь через пищеварительный тракт. Профессиональные отравления и профессиональные заболевания, возникшие в течение короткого промежутка времени (одной смены или суток), называются острыми, а возникшие в течение более длительного срока – хроническими. Производственный травматизм и профессиональные отравления и заболевания нетерпимы в нашем обществе и если они происходят, то исключительно по причине организационных или технических недоработок. Поэтому каждый несчастный случай, каждое профессиональное отравление и заболевание расследуется и учитывается в строгом соответствии с установленным в РФ порядком. Существующая единая для всех предприятий система расследования и учета несчастных случаев, профессиональных отравлений и заболеваний, позволяет сопоставлять и анализировать причины их возникновения и своевременно предотвращать. Одним из важнейших условий борьбы с производственным травматизмом является систематический анализ причин его возникновения, которые делятся на: технические и организационные. Технические причины в большинстве случаев проявляются как результат конструктивных недостатков оборудования, недостаточности освещения, неисправности защитных средств, оградительных устройств и т.п. Организационные причины – несоблюдение правил техники безопасности из-за неподготовленности работников, низкая трудовая и производственная дисциплина, неправильная организация работы, отсутствие надлежащего контроля за производством и др.

21. Фазы течения раневого процесса.

Первая фаза (фаза очищения, или гидратации) является резуль­татом рефлекторной реакции нервной системы на местное раздражение ре­цепторов. Она характеризуется развитием гиперемии, нарушением проницае­мости сосудистой стенки, развитием воспалительного отека и лейкоцитарной инфильтрацией тканей. Далее развиваются более глубокие местные наруше­ния кровообращения: стазы, тромбозы, нарушение питания тканей и деге­неративные изменения в них. В первой фазе раневого процесса происходят морфологические и биохимические изменения, в результате которых желеобразные тела переходят в жидкие. Это - стадия гидратации, или рассасывания. Моменты, улучшающие гидратацию, набухание тканей ускоряют течение процесса (экссудацию, отторжение мертвых тканей), однако чрезмерное скопление жидкости (например, при сердечных или почечных отеках) ухудшает условия нормального развития гидратации. Происходящие биохимические изменения в ране параллельно с морфо­логическими заключаются в увеличении количества ионов водорода (ацидоз) и увеличении ионов калия. Все биохимические изменения в ране больше выражены в центре очага воспаления и постепенно уменьшаются к периферии. Классические признаки воспаления находят объяснение в изменениях, которые отмечаются в тканях, пораженных гнойной инфекцией. Так, крас­нота, отек, повышение температуры связаны с физико-химическими измене­ниями, повышением обмена и усилением кровотока. Боль является след­ствием раздражения нервных окончаний. Во время первой фазы раневого процесса превалируют процессы очище­ния очага воспаления от мертвых тканей, клеток, токсинов, продуктов распада, т. е. происходит подготовка раны к процессам регенерации. Это очищение осуществляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удале­нием отделяемого гнойной раны во внешнюю среду. В процессе очищения раны большое значение придается ферментам. К ферментам, действующим как на местный очаг воспаления, так и на нервную систему, относят следующие: 1) аутолизаты, т. е. продукты распада клеток, лейкоцитов. Их причисля­ют к тканевым ферментам типа трипсина и ферментам, разрушающим уг­леводы; 2) гетеролизаты, связанные с ферментативной деятельностью лейкоци­тов, возникающей при их распаде; 3) некрогормоны, продукты белкового распада, аминокислоты, амиды. Образующаяся в очаге воспаления молочная кислота ускоряет действие аутолитических ферментов. Вторая фаза раневого процесса характеризуется преобладанием восстановительных, регенеративных процессов. Для этой фазы типичны про­цессы дегидратации и регенерации. Для биохимических процессов, развивающихся в ране в этой фазе, характерны уменьшение кислотности, увеличение ионов кальция и уменьше­ние ионов калия, понижение обмена. Уменьшается гиперемия и снижается температура тела. Воспалительный процесс затихает, количество раневого отделяемого становится меньше, развивается не только грануляционная ткань, но и плотная рубцовая соединительная ткань. Такая схема развития процессов, происходящих в инфицированных тканях, облегчает их понима­ние. Однако следует учитывать, что фазы не всегда следуют одна за другой. Нередко, особенно при нарушении течения воспалительного процесса, в одной и той же ране можно наблюдать процессы, характерные как для первой, так и для второй фазы раневого процесса, т. е. омертвение и регенерацию тканей.

2. Вывихи.

Вывихи - смещение суставных поверхностей костей по отношению друг к другу. Классификация: 1. Полные. 2. Неполные (подвывих) - суставные поверхности сохраняют частичный контакт. 1. Приобретенные. 2. Врожденные. Привычный вывих - при повреждении связочного аппарата и капсулы сустава. Привычный - более 1 раза в одном суставе. Клиника: 1. Боль. 2. Вынужденное положение конечности, при котором боль наименьшая.При попытке изменить положение - конечность занимает прежнее положение - симптом пружинистой фиксации. 3.Ограничение объема или полная невозможность движений в суставе. 4. Деформация сустава. 5. Изменение длины конечности. Диагностика: 1. Клиника. 2. Рентгенография сустава. Лечение: 1. Вправление - под местной анестезией или наркозом. Методы Кохера, Джанелидзе, Гиппократа. 2. Фиксация (иммобилизация) конечности на 2-3 недели. Оперативное вмешательство - при застарелых вывихах, при привычном вывихе.

2,3 . Доброкачественные и злокачественные опухоли.

По особенностям роста и клинического течения выделяют доброкачественные и злокачественные образования. Доброкачественные опухоли растут медленно, окружены капсулой, не прорастают, а раздвигают соседние ткани и органы. В зависимости от локализации такая опухоль в одних случаях может существовать в течение всей жизни больного, не причиняя ему особого вреда. В других случаях при своем росте она оказывает давление на близлежащий орган, вызывает его атрофию, сдавливая сосуды и нервы. Доброкачественная опухоль не дает метастазов и после ее радикального удаления наступает излечение (не рецидивирует). Злокачественные опухоли отличаются быстрым инфильтрирующим ростом, они не отграничены от соседних тканей капсулой и, прорастая, разрушают их. Клетки злокачественных образований, врастая в лимфатические и кровеносные сосуды, могут отрываться и током жидкости (кровь, лимфа) переноситься в другие органы, вызывая развитие новых опухолей - метастазов. Рост раковой опухоли в организме изменяет обмен веществ, вызывая ухудшение общего состояния, резкое истощение и дистрофию. Начало ее развития часто протекает бессимптомно, что приводит к позднему обращению больных и запаздыванию диагноза. Инфильтрирующая способность к распространению создает трудности при установлении границ поражения, что вызывает необходимость удалять во время операции не только опухоль, но и окружающие здоровые ткани, в которых могут быть раковые клетки. Однако и после этого на том же самом месте может вновь возникнуть рецидив. Разделение опухолей на доброкачественные и злокачественные условно и допустимо только при клинической оценке заболевания, так как доброкачественные, но расположенные вблизи жизненно важных органов и нарушающие их функцию, могут привести к смерти больного (опухоли мозга, средостения и др.). Обследование больного с подозрением на опухоль должно ответить прежде всего на следующие вопросы: имеется ли у данного больного истинная опухоль или принятое за нее образование является симптомом другого заболевания; доброкачественная или злокачественная опухоль, имеются ли ее метастазы; возможно ли удаление опухоли, т.е. имеется ли техническая (анатомическая) и функциональная операбельность. Симптомы и течение. Доброкачественные опухоли обычно не вызывают жалоб и нередко обнаруживаются случайно, на внутренних органах они проявляются только симптомами механического нарушения их деятельности. Общее состояние больного, как правило, не страдает. При обследовании поверхностно расположенного образования обращает на себя внимание округлость его формы или дольчатость строения. Опухоль подвижна, не спаяна с окружающими тканями, консистенция ее может быть различна, регионарные лимфатические узлы не увеличены, пальпация безболезненна. Начало развития злокачественной опухоли протекает скрыто для самого больного, а между тем важна именно ранняя диагностика. В связи с этим при обследовании лиц, особенно старше 35 лет, по поводу неопределенных жалоб, начавшегося похудания, длительно текущих непрерывных и нарастающих симптомов заболевания без видимых причин должна проявляться онкологическая настороженность. В это понятие входят: подозрение на наличие рака, тщательный сбор анамнеза, использование общих и специальных методов исследования; глубокий анализ и обобщение полученных материалов для диагноза. Лечение доброкачественной опухоли оперативное: иссечение вместе с капсулой с последующим гистологическим исследованием. При небольших и поверхностно расположенных, не беспокоящих больного, возможно выжидание. Абсолютными показаниями к ее удалению являются: наличие симптома сдавления органа, непроходимости, причиной которой служит новообразование; постоянное травмирование одеждой поверхностно расположенной опухоли; ускорение роста и подозрение на злокачественное перерождение. Лечение злокачественных опухолей зависит от стадии развития болезни. Сформированный очаг опухолевого роста вначале ограничен органом или тканью, но в дальнейшем из-за прорастания в окружающие ткани и метастазирования опухолевых клеток происходит генерализация процесса. В связи с этим различают четыре стадии развития болезни: I стадия - локализованный процесс; II стадия - поражение близлежащих (органных) лимфатических узлов; III стадия - поражение регионарных лимфатических узлов; IV стадия - наличие отдаленных метастазов. Злокачественные опухоли подлежат немедленному радикальному оперативному лечению. Операция состоит в полном или частичном иссечении ткани или органа вместе с развившейся опухолью и клетчатки с регионарными лимфатическими узлами. Однако возможность выполнить такую радикальную операцию представляется только у больных с 1 и II стадиями развития процесса, реже у больных с III стадией из-за наличия отдаленных метастазов и прорастания их в жизненно важные органы.

Скачать полную версию шпаргалки [94,5 Кб]   Информация о работе