Шпаргалка
Акушерство

Эмбрио- и фетопатии -это аномалии развития эмбриона и плода.

По срокам развития зародыша выделяют следующие периоды:

--бластогенез -с 1 по 15 день

--эмбриогенез 16 - 75 дней ( эмбрион)

-- фетогенез 76 - 280 дней (плод)

Основная цель акушерства -дать здорового ребёнка и сохранить мать. В

1966 году возникла наука

сохранение внутриутробного плода. Она охватывает период жизни человека

с28 недели беременности по 7-йдень жизни.

В 28 недель ребёнок весит ок.1000 г. и имеет длину 35 см.При опре-

делённых условиях он может существовать. Самый маленький новорожденный

которогоудалось выходить весил 400 г.

ОСЕНОВНЫЕ ЭТАПЫРАЗВИТИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА

Регуляция менструального цикла имеет 5 уровней:

1-кора и подкорка(трансмиттеры - адреналин, норадреналин, серотонин ^#&

в

гипоталамус).

2-гипоталамус. Инфекции вдетском периоде ^#&нарушение

гипоталам ич еск их

релизинг-факторов.

3-гипофиз.Передняя доля -ФСГ,ЛГ,ЛТГ,ТТГ,АКТГ,СТГ. ФСГ и ЛГ определяют

рост и развитие первичных фолликулов.

4 - яичники. Фазы: фолликулиновая, выхода, лютеиновая.

Уровень эстрогенов поднимается в первую половину цикла;пик приходит-

ся на 7-8й деньцикла. Уровень гестагенов повышается во вторую половину

цикла ( т.е. после овуляции) ; пикприходится на21-23й день цикла.

5 - матка,яичники, трубы, кости, фолликулы волосяныхмешочков.

Оплодотворение наступает в ампулярной части трубы. С этого момента на-

чинается предимплантационный период. На 4-е сутки плодное яйцо полнос-

тью внедряется вслизистуюматки/маточный эпителий нахдится в это вре-

мя в фазе секреции и обеспечивает зародыш всеми необходимыми компонен-

тами питания.С этого момента до 7-9 недели идетпроцессимплантации и с

8-9недели до 12 недели - процесс плацентации.

Кокончаниюбеременности:

1-плод

2-оболочки

а)детская(амнион) -воднаяоболочка

б)хорион - сосудистая оболочка.Эта оболочка состоитиздвух

частей:

--лысый хорион

--ветвистыйхорион

3-материнская/децидуальна я/ оболочка. эта оболочка отпадает во вре-

мяотделенияплаценты.

Плод соединяется с пацентой пуповиной, длина= 50 -51 см, d=1.5см; со-

держащей артерию /венозная кровь/ и две вены /артериальнаякровь/.

Эмбри ог ене з 3-4 сут. -погружение в матку.

6-8 нед. - период закладкиорганов.

7-8 нед. -- 38 нед. -фетогенез,органы начинают приспосабливаться к

своейфункции. Роды ранее 37 недель -патологические/ недоношенные и

недоразвитые дети. Беременность и роды наследственно детерминированный

процесс.

До 20 леткоэфициент болези Дауна = 0.7

до 30-- 1.8

до 40 -- 4.5

после 40 -- 29.2

Производят биологические и биомолекулярные исследования. По спе-

циальному алгоритмуопределяют беременность с наследственной патоло-

гией.Аборт можно делать до 28 недель.НаУЗИ можно увидеть поликистоз

почек, опухоли, эктопия мочевого пузыря, микроцефалия. Факторы риска:

электромагнитное излучение / микрофтальмия, пороки костей, половых ор-

ганов/, тяжелыеметаллы, органические растворители - гнойничковые забо-

левания, нарушения менструальногоцикла и сперматогенеза. Многие поги-

бают в раннемвозрасте; лекарственные препараты /стрептомицин - глухо-

та/.

Инфекционные заболевания - TORCH

Т -ТОКСОПЛАЗМОЗ. Анецефалы, микрофтальмия, волчье небо, гидроцефалия,

хориоретинит, менингит, энцефалит.

О - сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В, иерсинеоз, корь,

эпидемический паротит.

R - rubella/краснуха/ - тяжелое поражение клапанов сердца, глухота,

микрофтальмия, поражение ЦНС.

С - цитомегаловирус -гидроцефалия, анофтальмия, многоводие.

Н - герпес-вирусы -поражениеЦНС.

Гепатит В, туберкулез, парагрипп, аденовирусы - плод отстаетв развитии

от сроков беременности /фетоплацентарная недостточность/.

Алкогольныйсиндром плода ( 60-80 гр/сут). - микроцефалия, микроф-

тальмия, птоз век,Дисплазия ушныхраковин, носа, челюстей, ^^&-

гипер-

трофия клитора, отставаниешейки матки вразвитии; диафрагмальная гры-

жа, гидронефроз, пигментные пятна игемангиомы. Впослеродовом периоде

- неврозы, эпилепсия, олигофрения, дромопатия(склонность к бродяжни-

честву).

* Курение - хронические заболеваниялегких,

* наротики -плод плохо набирает вес;

* неполноценное белковое питание ит.д.

Медикогенетическая консультация:

1я половина беременности - 1раз в месяц

2яполовина беременности - 1 раз в 2 недели

37-38 недель - 1 раз внеделю.

Амниоскопия - если гипоксия плода - меконий ( зеленый цвет) , резус

конфликт - билрубин /желттый цвет /.

Амниоцентез - определяют белок, сахар,билирубин, Ig.

Хорион-биопсия на ранних сроках.

Хордоцентез (пункция сосудовпуповины) - гр. крови, Rh, HbF,сахар, би-

лирубин, креатинин, белковыефракции.

Факторы социальной защиты: на ранних сроках беременности женщин осво-

бождают от вредного производства, запрет на некоторые профессии дляжен-

щин.

РОДЫ -процесс изгнания плодаи родовых оболочек породоваму

каналу.

Родовой канал - это кости таза, матка, шейкаматки, мышцы днамало-

го таза. Процесс изгнания плода:

у первородящих -- 14-15 часов, уповторнородящих -- 8-9 часов.

быстрые роды -- 8-6 -- -- 6-4--

стремительныероды -- 6-4 -- -- 4-2 --

ПЕРИОДЫРОДОВ

До родов шейка матки: l=1.5см d= 1.5-2 см. Шейкарасположена пооси

малого таза.

рез 15-20 мин. по 15-20 сек. В середине периода через6-8 мин по 25-30

секунд. Перед родами через 1-2 мин по 45-55 / до 60/ сек.

Регулярныесхваткиведут к раскрытию шейки матки до d=10см. За нес-

колько дней до родов могут наблюдаться нерегулярные схватки, усиливаю-

щиеся в ночные часы. Доминанта Беременностиза 2 неделидо родов прев-

ращается в доминанту родов. В прелиминарный период появляются схват-

ки-предвестники, более частые но нерегулярные, которые через 6-8 часов

переходят в роды. нормальная продолжительность 1-го периода - 10-12 ча-

сов.Скорость раскрытия шейки матки равна 1 см/час.

Упервородящих раскрывается сначалаобласть внутреннего зева, за-

тем наружного ; уповторнородящих оба зева раскрываютсяодновременно.

момента рождения плода. В нормепродолжается до 4-х часов, в

среднем

30-40 минут.У повторнородящих максимум 2 часа,в среднем 15-20минут.

Первородящая - 20 мин. Повторнородящая - 5- 10мин.

В среднемдлина пуповины 50-70 см. Пуповина менее 50 см -

АБСОЛЮТНО

КОРОТКАЯПУПОВИНА.

Срочные - 40 +/- 2 нед. Рождаются доношенные дети.

нем 3000-3500 г. махдо 4-6 кг ( африканский гангартюа 10800 г.).Сред-

ний рост 50-51 см, мin 46 см.

Преждевременные 37-28 недель.В 28 нед. ребеноквесит 1000г. и ростом 37

см. В 22 неделиребенок весит 500г.; в США таких выхаживают, у нассчи-

тают, что не стоит.

Запоздалые - 42+/- 2 недели. Ребенок с признаками переношенности:выра-

жена сморщенность кожных покровов( ручки прачки,ножки банщика), очень

выражена исчерченность ладоней иподошв,очень сухая кожа (нет сыровид-

ноймазки) , выраженны плотные кости черепа, узкиешвы и роднички (от-

сюда мала конфигурацияголовки, низкое приспособление к родовымпутям).

Роды через естественные родовые пути /partus per vias naturalis.

Partus perabdomen - кесарево сечение.

Антенатальная гибельплода - гибель до родов.

Интранатальная гибель плода - гибель в родах.

Постнатальнаягибел - в течение 7-ми дней послеродов.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ. Родыобеспечиваются комплексом мать-плацен-

та-плод.Плацента вырабатывает хориальные гонадотропины:

-эстрогены -- эстриол во время беременности. Эстрогены обеспечи-

вают рст и развитие матки.К началу беременности матка весит 50 г.,

к

концубеременности ок 1000 г. к родамвозрастает концентрация эстрадио-

ла. Плацентавырабатывает плацентарныйлактоген

Прогестерон обеспечивает закрытие зева и сохранениебеременности. К

родам концентрация прогестерона снижается, а окситоцина повышается. Ко-

личество рецепторов к окситоцину увеличивается в 10 000 раз.

ПростагландиныJ

Е---------- в шейке

Повышается концентрация аденалина, норадреналина, серотонина.

Изменяется взаимоотношение и чувствительность всех отделов нервнойсис-

темы: торможениекоры, растормаживание подкорки, повышение тонуса сим-

патической нервнойсистемы.

Матка начинает сокращаться.

метрия. РЕТРАКЦИЯ -перемещение волокон миометрия относительно друг

друга. ДИСТРАКЦИЯ - расслаблениекруговых волоконшейки матки.

Закрываются кальциевые каналы - накапливаетсякальций необходимый

для нервно- мышечного проведения. Накапливаются витамины В, Е,С.Изме-

няется чувствительность мышечного волокна ( альфа -адренорецепторы --

сокращение, вета- адренорецепторы -- расслабление).

Изменяется гомеостаз матки.

В норме сердцебиение плода 120-140 уд./мин.

Роды это наследственно детерминированный процесс. Это процесс имму-

ного отторжения плода иплаценты.

ПЕРИОДЕ

У человека гемохориалльная плацентация. С наступлением беременности

начинается новая гормональная организация. Управление в организме осу-

ществляется иерархическим методом. Гонадотропин вырабатывается перед-

нейдолей гипофиза илижелтым телом. При менструации происходит сниже-

ние концентрации половых гормонов иотслоение функционального слоя эн-

дометрия. Хорионический гонадотропин препятствует этому. На определе-

нии избытка хорионического гонадотропина вмоче основан диагностичес-

кий тест.

Хорион состоит из двух частей : лысый хорион и ворсинчатый хорион(

собственно плацента).

В норме нижний край плаценты тстоитнеменее 7 см от внутреенего зева.

Функциональный слой эндометрия, входящий в состав оболочек плодного

пузыря - децедуальная оболочка. 2я оболочка - хорион ( лысый); 3я-ам-

нион ( развивается из плодного яйца.

В ряде случаев плацента распологается ближе 7см к внутреннему зеву -

зона нижнего сегмента.

Аномалии расположения плаценты.

1) Аномалии прикрепления - нарушение интимности связи .

Аномалии расположения встречаются 1/200 - 1/300 родов. (0.5 - 0.8%)

лежании плаценты она полностью перекрывает внутренний зев.

Предраспологают к амомалиям расположения возраст старше 28 лет; ис-

куственные аборты, Воспалительные процессы, рубец на матке, миома мат-

ки, плод мужского пола ( в 12 раз чаще), аномалии развития половогоап-

парата.

Клинически на фоне полного здоровья появляется кровотечение в отсут-

ствие схваток. Об`ективно: ненормальное положение плода; высокое стояие

предлежащей частинад входом в таз.

При росте матки происходит смещение мышечных волокон относительно

друг друга, при этом может развиться кровотечение. Влагалищное исследо-

вание при подозрении на предлежание плаценты производят только в усло-

виях развернутой операционной.

Информативным методом исследованияявляетсяУЗИ.

При полном предлежании плаценты кровотечение чаще появляется на сро-

ках28 - 30 недель; при неполном -- 36-38 недель. При низком расположе-

нии -- впериоде раскрытия.Чем раньше появляется кровотечение, тем ху-

жепрогноз.

Пренатальная смертность - с28 нед. по 7й день жизни. В России ок.

18/1000 в Санкт-Петербурге ок. 14/1000. В Швеции - 6.5/1000 ; в Японии

-5.5/1000.

При первых подозренях на предлежание плаценты женщина госпитализи-

руется до конца беременности.

ЛЕЧЕНИЕ: бета-адреномиметики (партусистен, бреканил, сальбутамол)

спазмолитики ( но-шпа, белладонна)

Еслиесть центральное предлежание плаценты - кесарево сечение. Непол-

ное предлежание можновести per vias naturalis при отсутствии кровоте-

чения. Если есть возможность родоразршения через естественные родовые

пути ( определяются шероховатые плодные оболочки) необходимо вкрыть

плодный пузырь. Если после вхождения головки вродовой каналкровотече-

ние не остановилось - кесарево сечение.

Дифдиагноз с шеечно-перешеечной беременностью, раком шейки матки, ва-

рикозным расширением вен вагалища, отслойкой плаценты.

Преждевременная отслойка плаценты ( 0,5 -1,3%).

Причины:1. Группа повышенного риска - ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная

ярте-

риальнаягипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация.

2.полиамнион,многоплодие.

3. короткая пуповина( менее 35 см

Диагноз ставится наоснованиизучения факторов риска.

Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки- 50% ,локальнаяболез-

ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости от

площадиотслойки - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Ро-

дившиесяживымидети обладают повышенной чувствительностью к гипоксии,

девочек чувствительны ккровопотере.

При отслоке плаценты и наличии кровотечения высокавероятностьразви-

тия ДВС-синдрома.

Кровотечения в 3м периоде родов менееинтенсивные, из-за большого ко-

личества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно нор-

мальное сокращение миометрия - матка Кювелера.( при этом кровопотеря

1000-150мл).

Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови, вскрытие

плодного пузыря( чтобы снизить вероятность матки Кювелера). Наличие

мертвого плода не является показанием к кесареву сечению.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ВПРОЦЕССЕ РОДОВ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Диаметрголовки плода 9,5- 10см.

Рождение последа; отторжение паценты может происходить ретроплацен-

тарнойгематомой ( по Шульцу) или скраю ( по Дункану).

Прзнакиотделения плаценты: Шредера - дноматки поднимаетсь в правое

подреберье преобретает видпесочных часов. Альфельда - лигатура нало-

женная на пуповину около половой щели отходит. Кюстнера- Чукалова -при

надавливнии ребром ладони на низ живота лигатура неуходит. Штрассмана -

припостукивании по дну матки вибрация на пуповину не передается. Пока

не выделится последконтракция матки не произойдет. При отделившейся

плаценте можно применить приемывыделения последа:

прием Абуладзе - переднюю брюшнуюстенку собирают в складку и просят

женщину потужиться. Прием Креде-Лазаревича -выпусккается моча, матка

массируется, далее матка захватывается рукой ( болбшой палец на перед-

ней поверхности, 4других на задней.

Аномалии сократительной деятельности -- это отклонение от нормальной

деятельности матки. При этом виде потологиироды приобретают либо заяж-

ное , либо стремительное течение. Повышается родовойтравматизм: гипок-

сия плода, асфиксия новрожденного,травмы спинного и головного мозга,

переломы и т.д. ПРи этомвозникают трудности в ведении родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. изменение силымаочных сокращений

2. изменениеинтервалов

3. изменение периодичности схваток -дискоординированная родовая дея-

тельность.

Водитель ритма матки находится вроге матки. Наибольшая сила сокраще-

ний в дне матки, нижние сегменты практически не сокращаются. Запись

произаводят спомощю наружной гистерографии ( КТГ), иногда регистри-

руют внутриматочноедавление.

К родам матка обладает определенным тонусом, определяющим способ-

ность маткик сокращениям. К родам тонус матки = 10 мм Hg --

В нормотонусе протекает около90% родов, гипертонус -- 0,5% ; гипо-

тонус-- всеостальное.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:

1. Полный спазм( тетания) матки. Угрожает разрывом

2. Частичный спазм вобласти наружного зева - ригиность шейки матки,

м.б. врожденной и посттравматической/ уповторнороящих/.

3. Дискоординированая родовая деятельность - теряется ритмичнось сокра-

щений и команда воителя ритма.

Гипотонус матки: 1. первичная слабость родовой деятельности;2.

вторичная слабость родовойдеятльности. Иногда выделяют слабость потуг.

За рубежом определяется как активность матки; соответственно нормо-,

гипо-,и гиперактивность.

По И.И.Яковлеву:

1. первичная слабость родовой деятельности

2. вторичная слабость родовой деятельности

3. быстрые стремительные роды

4. дискоординация сокращений.

ЭТИОЛОГИЯ

1. Возраст более 30лет

2. Аборты ( остаютсяногочисленные рубцы).

3. Экстрагенитальная патология: эндокринная( ожирение, сахарный диабет,

тиреотоксикоз), психические и нервные нарушения; сердечнососудистая па-

тология, патология почек.

4. Акушерские причины: узкий таз, клинически узкий таз, разгибательное

лицевое передне-головное предлежание; многоплодная беременность, много-

водие/ в норме ок. 1 литра вод ; производят раннюю мниотомию/ малово-

дие/то же/ ; затяжные роды, косое и поперечное положение плода.

ПАТОГЕНЕЗ

Для нормальной родовой деятельности необходимо: изменение соотноше-

ния уровней гормонов; увеличение синтеза постогландина F2 -альфа; Увели-

чение уровня окситоцина ирецепторов к нему; увеличение уровня БАВ( ад-

реналина, норадреналина, серотонина);Изменение ферментативных процес-

сов в миометрии , накоплениебелков и электролитов; Изменение рецепто-

ров симпатической и парасимпатической нервной системы, изменение чув-

ствителност центальной и периферической нервной системы; в маткеувели-

чевается количество альфа и снижается бета - рецепторов.Изменяется го-

меостаз матки, ОЦКфетоплацентарного круга увеличевается в 1.5 раза.Со-

держание кислородаувеличевается в 100раз.

ДИАГНОСТИКА

Наружная и внутренняягистерография.В ну три маточноедавление, биохими-

ческий анализ крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Медиккаментозные средства и оперативные методы лечения.Амниотомия, пе-

ринетомия,наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый ко-

нец,ручное пособие.

Слабость родовой деятельности - эстрогеновый фон, глюкозо-витамин-

но-кальциевыйкомплекс.

Фолликулин 20000-30000 ЕД в/м иногда на1,5 мл эфира.

Сиднестрол 0,1%1мл (10000 ЕД), до 30-40 тыс. в/м в течение не более

3-4 дней; в родах -- 6-8 часов.

Схемы родостимуляции и родовозбуждения:

глюкоза 40%- 20мл

аскорбиновая кислота 5% - 25мл

кальция хлорид 10% -10мл

витаминВ1 5% - 1мл в/м

витамин В6 1% - 1мл в/м

Окситоцин 1мл (5 ЕД) на 500мл 5% глюкозы в/в капельно, первые 8-10ка-

пель вводят 15-20минут. До макс. скорости в 30-40 капель/мин. Вводят в

течение2-4 часов, ближе к полномураскрытию шейки матки. Капоть окси-

тоцин нельзя прекращать дополного выделения последа,т.к. в это время

у женщины эндогенный окситоцин невырабатывается.

Несколькосхем на одной женщине не применяют.Окситоцин можно вво-

дить через компьютерныесчетчики.Глав но е не перевести матку в геперто-

нус.

Простенон (ПГ Е2-альфа) 0.1% -1мл в 300-400мл 5% глюкозы в/в ка-

пельно, неболее 20 капель в минуту. можно по 0.5 млокситоцина и прос-

тенона.

Цервипрост (ПГЕ) - гель на шейку матки. Можно ватныйтампон смочен-

ный простеноном.

Антагонисты кальция - фенаптин,изоптин таб. 0.04по 1-3 таб/день.

Акушерский сон -- закисьазота с кислородом ( 1:2 или 1:1)

-фторотан

В/в промедол 2% -1мл

атропин 0.1% - 1мл

димелрол 0.1% - 1мл

седуксен,реланиум 2мл

Таб. сибазон 0.01

нозепам, тозепам 0.02

БЫСТРЫЕ РОДЫ

Упервородящих < 6 час., уповорнородящих < 4 час. Могут привести к

акушерскомутравматизму: разрывы матки, шейки, влагалища, помежности.

Кровотечениям в родоах ираннем послеродовом периоде. Гипоксияплода и

механические травмы плода.

Лечение: спазмолитики; наркоз( закись азота, фторотан),бета-миметики(

бреканил,фенотерол,сальбу та мол )-- 0.5 мг на 300 мл 5% р-ра глюкозы/

физ. р-ра/ в/в капельно15- 20 капель/мин.

ДИСКООРДИНАЦИЯРОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Спазмолитики в/в или в шейку матки - промедол, фентанил. Вшейку матки

-- лидаза 64 ЕД. Вит.в1, в6. При тетанусе и дискоординации схватки

становятся малоинтенсивными истимулировать их нельзя.

Аборт - прерываниебеременности ( abortus -выкидыш).

А. -- от начала беременности до 22 нед ( масса до 500г, длина

плода

до 22 см).

Невыншивание беремености : аборт,преждевременныероды (8--12%).

Надолю аборта приходится ок 3-4% но м.б. выкидыш на раннихсроках сза-

держкой цикла на 7-10 дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ABORTUSSPONTANEUS- спонтанный аборт

Abortus artificialis - искусственный аборт

Аборт раннихсроков -- до 22недель

аборт поздних сроков 22-28 недель

преждевременные роды после 28 недель.

Искусственный аборт

1. по желанию до 12недель, но чем большеразвита плацента, тем больше

вероятност перфорации матки.

2.по медицинскимпоказаниям -

а) матери- пороки сердца,ГБ 3 , гломерулонефрит с ОПН, психичес-

киезаболевания, заболевания крови.

б) плода - гидроцефалия, анецефалия,пороки развития ЦНС, ЖКТ,

почек.

3. немедицинские ( криминальные)аборты.

Ежегодно вРоссии погибает 1000 женщин репродуктивного возраста, 250

изних от абортов. 80% сепсис, 8%кровотечения, 4% воспалительные забо-

левания органов малоготаза/ВЗОТ/, 8% травмы маткии сосудов малого та-

за.

По клиническойкартине:

Abortus immenes -угрожающий аборт. Повышается тонус матки, больные

жалуются на тянущие боли, но шейкаматки сохранена, наружный зев

закрыт.

Abortusincipiens - начавшийся аборт. Слабость, головокружение, АД

понижено, шейка укорочена,наружный зев пропускает кончик пальца.Появ-

ляютс и усиливаются кровянистые выделения.Возможны попытки сохранить

беременость , но вероятность не большая.Определяют стееь раскрытия ма-

точного зева( УЗИ,кольпоцитограмма - мазок на цитологию, определяют

степень эстрогенизации мазка). Принормальной беременности -навикуляр-

ный мазок, при нарушенни увеличиваетсяэстрогенизац ия - большие,повер-

хностные клетки. Кариопикнотический индекс - отношениебез"ядерных кле-

ток ко всемостальным. 1я половина беременности не должен быть более

5-10%; вторая половина --3-4%

Abortus progredicus - аборт в ходу. Плодное яйцона 3/4 отслоилось от

стенкматки.Шейка открыта; происходит изгнание плодного яйца. Сильное

кровотечение,

Кожные покровы бледные,слизистые бледные, низкое АД,тахикардия, изме-

нение шоковогоиндекса.

Ab. complectus - полный аборт. Всевыходит из шейки. Шейка зияет.

кровотечение может прекратиться.

Ab. incomplectus- оболочки и плацента задерживаются в полости

матки.Состояние больной определяетсястепенью кровопотери. Кровотече-

ние продолжается.

Несостоявшийся выкидыш (замирание беременности).

Пузырныйзанос - перерождение ворсин хориона в пузырьки.М.б. порстой

и дестругирующий(поникающий встенку матки). М.б. кровотечение.

Трофобласическая болезнь - хориоэпителиома, хорионбластома, хорион-

карцинома, пузырныйзанос.

ЭТИОЛОГИЯ АБОРТОВ

1. На ранних сроках -генетические аномалии.

2. Инфекцияполовых путей - хламидии, микоплазмы, гарнереллы, неспеци-

фические заболевания.Специфические заболевания: сифилис, гонорея, tbc,

СПИД. А также ОРВИ, грипп, краснуха,листерилёз.

3. соматические заболевания - острый ихрон.пиелонефрит.

4.Экстрагениталная патология сердца, печени, щитовидной железы,сахар-

ный диабет,гормональные расстройства.

5. Гормональные расстройства врепродуктивной системе -нарушение мен-

струального цикла, инфантилизм.

6.Заболевания енских половыхорганов - кольпиты, эндометриты.

7. Аборты, рубцы, синехии,миомы, оперативныевмешательства на матке.

8. Аномалии развития матки - двурогая матка,инфантилизм.

9. Надпочечниковые нарушения, привычноеневынашивание,ре зу с-к онфликт.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Всоответствии спатогенезом: медикаментозное, физиоерапевтическое, хи-

рургическое.

1. постельныйрежим, половой покой, чаще выкидыш происходит в сроки

наступленияменструаций илибывших выкидышей -- критические сроки.

2. Успокоительная терапия - настойкаКватера,настойка валерианы, нас-

тойка Павлова, транквилизаторы.

3.Введениегормональных препаратов:

Sol. Progesteroni 1% - 1ml

На курс не менее100мг ;сначала каждый день , 0.25% -1мл через день.

Потом 17-ОПК 12.5% - 1мл 1развнеделю.

Далее таб. туринама 0.05 по 1-2 таб. 1-3 раза в день.

Одновременновместес прогестероном малае дозы эстрогенов: микрофол-

лин 0.01мг.

Препаратыснижающие сократительную деятельность матки.

Sol.Magnesii 25% - 10ml в/м2раза/день.(слабый токолитик).

Партусистен 10мл /0.5мг/ в 300 мл 5% р-ра глюкозыилифиз.р-ра в/в

капельно , 6-20 капель/мин. ( следить за пульсом!).

Астмопент ,алупент 1мл /0.5мг/ в/в капельно, можно 1мл в/м

Бриканил 0.5 /1мл/ в/в капельно.

таб. Метацин 0.02 по 1 таб. 3 р/д ; 0.1%р-р 1мл в 300мл 5% глюкозы,

6-20капель/мин.

Спазмолитики: но-шпа, баралгин; свечи красавки,

Диатермия солечногосплетения ( после 20нед- поясница). Электрофо-

рез магния по Щербину .Синусоидальныетоки.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Истмико-цервикальная недостаточность. У женщин врожденная или

приобретенная аномалиявнутреннего зева( несмыкается). Накладывают ли-

гатуру на внутренний зев в 16-19 недель , на37 неделелигатуру

снимают.

Способ Любимова-Мухамедова - шейка зашивается с боков.По Мак-Дональду

лигатура между внутренним и наружным зевом.

Obrasio cavi uteri-выскабливание полости матки.

ОПГ-гестоз = поздний токсикоз беременых. Это сложный нейрогумо-

ральный процесс, проявляющийся в нарушениисердечно-сосудис то й иэндок-

риной системы ( практически всех систм организма ). Возникает во вто-

ройполовине беременности, с частотой от 2х до 18%. Такой разброс цифр

объясняется различиямив исследуемом контингенте и подходом к класси-

фикции.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Водянка. М.б. чистой исочетонной.

2.Нефропатия

3. Преэклампсия

4. Эклампсия.

Чистая форма возникает у практически здоровых женщин. Сочетанная

форма - при наличиипатологиисердечно- со суд истой системы, почек, са-

харного диабета и т.д. Моносимптомныеформы --отеки беремных; полисим-

птомные -- водянка и т.д. Иногда к моносимптомнымотносятГБ.

КЛИНИКА

ОПГ- Отеки, Протеинурия, Гипертензия.

Различают 3степени отеков:

1 - только ноги; 2- ноги, живот, крестец; 3 - общийотек (анасарка).

Нефроатия:

|степень нефропатии| АД |протеинурия | отеки |

| 1я |до150/90 |до 1 г/л |1й степени|

| 2я |до 170/100 | 1-3 г/л |2й стеени |

| 3я |более 170/100| более 3х г/л|3й степени|

Востальных случаяхориентируются на ведущие симптомы.

+------------------------ -- --- ------------------------- -- --- ---+

| АД систолическое + 2АД диастолических |

| Среднее АД = ------------------------- -- --- --------- |

| 3 |

| внорме около 100 мм рт ст. |

+------------------------ -- --- ------------------------- -- --- ---+

Преэклампсия: Появляется, еслинепроизводится госпитализация, на раз-

личных сроках ОПГ. Это та же нефропаия , нос присоединением головной

боли, ухудшением зрения, появлением болей вэпигасральнойобласти ( мо-

жет сопровождаься рвотой). Морфологически это отек мозгаисетчатки

глаза, мелкие кро-

воизлияния о слизистой желудка. Если сделаьпромыванежелудка, то мож-

но превести в судорожную фазу.

Эклампсия --Сударожный припадок.Характерен опистотонус, клоникотони-

ческие судороги, кома. Резкоеповышение АД можетпривести к кровоизлия-

нию в головной мозг.

Переход впреэклампсию возможен налюбой стадии нефропатии.

Учитывается прибавка массы тела и еескорость, суточный диурез, су-

точную потерю белка с мочой, состояние глазного дна.

Претоксикоз -- состояние,клинически не проявляющееся, но выявляемое

специальнымиметодами исследования: тромбоцитопения, Иммунологические

сдвиги, исследованиеантиоксиданто в крови.

Кгруппам риска по ОПГ-гестозам относятся:

- рыжие иблондинки,

- возростпервородящей до 18 лети после 30 лет.

- профессия ( высокоеразвитие интеллекта, также риск повышается в

группах с очень низким интеллектуальнымразвитием ) учителя, врачи,ин-

жинерно-технические работники.

- вредныепроизводства,

-наследственность ( наличие ОПГ у матерей ),

- преждевременныебеременост ь и роды,

-беременость вне брака и стресс во время беременности.

-заболевания почек, ГБ, сахарныйдиабет, ожирение, анемия.

- гинекологические заболевания :хронический аднексит.

Некоторые авторы отмечают связь с многоводием, крупным плодом( усилен-

ный рост матки );иммунными конфликтами, временем года.

Существуетнесколько гипотез этилогии ОПГ : инфекция, интоксикация,

почечная недостаточность, нервизм,иммунная теория. Самые современные

представления - недостатчная инвазиятрофобласта,дефици т

п рос тоциклина.

Патогенез: 1.Генералзованный спазм артериол^#&повышение АД ^#&

наруше-

ние кровобращения вжизненноважныхорганах.

2. Выпаденние фбрина в просвет сосуда ^#& нарушение кровобращения в

жиз-

ненно важнх органах ( напо минает хроническое течение ДВС).

3.Циркуяторные нарушения в печени ^#& нарушениедетоксикациии

бел ко вог о

обмена.

4. Ишемия кркового слоя почек ^#&задержка Na и воды.

5. Изменения всердечной мышце - ишемическая миокардиопатия.

6. Гипо- и диспротенемия ^#& снижаетсяонкотическое давление ^#&

гиповоле-

мия.

7. Метаболическийацидоз.

8. Раздражение волюморецепторов ^#&повышенный вырос

антидиуретического

гормона( АДГ) ^#& задержка Na иводы.

9.Активизируется ренин-ангиотензин-альдост ео гов ая система( РААС).

10. Спозмсосудовголовного мозга ^#& отек.

11. Ухудшение маточно-плацентарного кровотока^#&гипотрофи я плода.

ДИАГНОСТИКА

Необходимо обследоватьвсехбеременных до 12 недель. После регуляр-

ное посещение консуьтации 2 раза вмесяц.Измеряется АД на обеих руках,

если есть ассиметрия это настораживающийпризнак.Пр ои зво дится проба с

переворачванием, ассиметрия АД более 20 ммрт.ст.настораживает.

После 32 недельного срока масса беременной не должнаповышсится более

800 грамм.

Удельный вес мочи не должен снижаться. Потеря белкаболее 0.5г/л

приво-

дит к гипотофии плода. Осмотр глазного дна. Б/х нанализ крови- сниже-

ние альбуминовой и глобулиновой фракции насторажеваетотноситьноОП Г.

КЛИНИКА

Характерно волнооброзное течение процесса.Женщинепоказаны : лечеб-

но-охранителный режим, полноценное белковоепитание.

Нефропатию лечат в зависимости от степени:

1я степень --2недели

2я---------- 10 дней

3я ---------- 2-3 дня

Если терапия неприносит эффекта показано прерывание беременности.

При наличи эклампсии прерываниебеременности в течение суток.Если плод

жизнеспособен и женщина готова к родам можно поивести родовозбуждение

или операцию кесарева сечения.

ЛЕЧЕНИЕ

1.Противосудорожная терапия средствами действующими на ЦНС:

наркоз(фторотан, закисьазота); дроперидол, седуксен 0.5% р-р 2мл ,

промедол - 2мл

2.Генерализованныйсосудис ты й спазм: клофелин , пентамин 5%р-р 1-

1.5мл,

дибазол0.5-1% р-р до 3-6мл (соответственно), глюкоза с новокаи-

ном в/в капельно.

3.Магнезиальная терапияпо Бровкину: 24мл 25% р-ра серокислой магне-

зии делят на 4 равныепорции и вводят по схеме-

( 1 пор.) - 4 часа - ( 2я ) - 4 часа - ( 3я ) - 6 часов - ( 4я )

через12 часовпосле введенияпоследней порции курс можно повторить.

можно ввоить магнезию в/вкапельно.

4.Отеки : за сутки капать не более 1200 мл различнныхр-ров.

Альбумин,

голбулин, протеин,сухая плазма. Гемодез, реополиглюкин ,трентал.

Для борьбы с метаболическим ацидозом -бикарбонат натрия.

Оценить диурез, при необходимости - лазикс до 40 мг. Аскорбиноваякис-

слота, рутин 0.02 3раза/день.Антиоксидантна я терапия: вит. Е , глута-

миноваякислота,мембранные стабилизаторы -эссенциале.

Прежде всего необходимо выяснитьследующие вопросы:

1-не влияет лизабованиена репродуктивную функцию женщины

2-наиболее оптимальный путьродоразрешения

3-ведение послеродовогопериода

Физиологическиеизменения сердечно-сосудистой системы прибеременности:

1-горизонтальное положение сердца(встречается у 30% беремен-

ных),чаще при многоплодной беременности,многоводии.

2-появляется стстолическийшум:

на верхушке- 50% случаев

на легочнойартерии- 10%

на аорте- 33%

Ps учащается на 10-15 уд./мин.

3-эпизодическая экстрасистолия идыхательная аритмия

4-варикозно расширенные вены

5-максимальные изменениясердечно-сосудис то й системы наблю-

даются присроке 28-32 недели.

ОЦКувеличевается на 25-40%

об"ем плазмы увеличивается на 50%

количество эритроцитов увеличивается на 25%

(снижается вязкость крови)

АД впервой половине беременности снижается, во второй поло-

вине возвращается к исходнымцифрам.

Причинами вышеперечисленныхизменени й являются:

1)эстрогены,прогестерон,к ор тиз ол плода;

2)повышениеактивности щитовиднойжелезы;

3)появление плацентарного (третьего) кругакровобращения.

РЕВМАТИЗМ

Встречается с частотой 2-6%. Имеет склонность кобострению,

особеннов третьем триместре беременности и в послеродовом

периоде.

Иссдедуют титранти-О-стрептолизина в крови,молозиве,моло-

ке;определяют сиаловые кислоты,иммунныйстатус,бе лк овы е фрак-

ции.

Приактивности ревматического процесса снижается количес-

тво плацентарноголактогена.

Если активный процесс выявлен добеременности рекомендуетсяпредохра-

няться от беременности в течение 6-тимесяцев.

Во второй половинебеременности --аспирина по 1.0 3раза в день.В пер-

вой половине беременностиприем аспирина вызывает аномалии развитияли-

цевого черепа.Вхождение в роды на аспирине увеличивает вероятность

крoвотечения в 3-м периоде.

Для профилактикиобострений ревматизма у беременных используют

бруфен, вольтарен, пенициллины (бициллин-5).

Кортикостероидыспособству ют развитию сурфактанта плода. Если ребе-

нокрождается недоношенным ( ок.32нед., когда еше не функционируют его

собственныенадпочечники) ^#& сурфактантнаянедостаточно ст ь.

При осром и подостром миокардитепоказано прерывание беременностипод

прикрытием антибиотиков.

1.Врожденные пороки. 2- приобретенные, 3- оперированные.

Приобретеные пороки: При сильномпроявлении порока у женщины снижает-

ся фертильность.

Митральный стеноз: 1-ястепень , без активногоревматизма -- бере-

менность разрешена. 2я и 3я степени ( d= < 1.5 см)-- беременностьпро-

тивопоказана.

Митральная недостаточность: Акивный ревматизми нарушениекровообра-

щения -- беременность противопоказана. Комбинированный порок --тоже.

Пролапс митрального клапана -- беременность разрешена.

Аортальныепорокиу беременных всречаются редко. Аортальный стеноз

-- вопрос о продолжении беременности решается индивидуально. Аор-

тальная нелостаточность-- прерываниеберемеости.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ. Беременность возможна при отсутствии легечной ги-

пертензии. М.б.сброс слева направо -- беременость возможна при отсут-

ствиивыраженных гемодинамическихнарушений ( легочная гипертензия ).

Сбрс справа налево --беременность портивопоказана (тетрада Фалл, син-

дром Эйзенмейера). При дефектеперегородки беременностьвозможна.

ОПЕРИРОВАННОЕ СЕРДЦЕ: количество их в последнеевремя возрастает.Эти

женщины принимают антикоагулянты. Беременность возможна после операции

комиссуротомии, ликвидации дефекта перегородки. После протезирования

клапанов ибиопротезов беременность противопоказана.

Степени риска осложнений убеременных спороками сердца:

1я степень. нарушение кровообращения (НК ) - 0 ; ревматизм ( Р )- 0

2я степень НК -1 ; Р - 1

3я степень НК -2 ; Р - 2 ; аритмии.

4я степень. --дистрофические изменения в миокарде.

При 1-2й степени беременность возможна, при 3-4й--противопоказана.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

1.Невынашивание- 7-8%. Проводят сохранительную терапию.

2. Гипотрофия плода. - 40%.Улучшениематочно-плац ен тар ного кровообра-

щения ( трентал, эуфиллин). Насыщениеорганизма ребенкалипидами ( эс-

сенциале). Повышение устойчивост плода к гипоксии(пирацетам).

3.Гестоз: при пороках сердца, ГБ, заболеваниях почек.

4. Тазовоепредлежание плода.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: При 1й и 2

более тяжелых случаях-противопоказана.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

Запериодбеременности предусмотрено 3 плановых госпитализации. Среди

женщиннесвоевременновстав ши х на учет в ЖК и пренебрегающих госпитали-

зациейсмертность в 10 развыше.

1я госпидалзация - до 12 нед.

2я ---- 28-32нед.

3я --------------- 37нед.

При 1й госпиализации выясняется возможность развитияполноценной бере-

менност и родов. До 12й недели степень влияния беременности на сердеч-

но-сосуистуюсистему минимадльно, в этот период выясняется степень рис-

каразвития осложнений. До 5йнедели возможна вакуум-аспирация; до 12й

недели -выскабливание. Т.о. беременость можнопрервать с минимальными

для женщиныпотерями.

2я госпитализация - 28 недель -максимальная нагрузка на сердечно-со-

судистую систему, возможны срывы. Проводитсяпрофилактика ревматизма и

кардиотоническаятерапия ( дигиталис).

3ягоспитализация - 37 нед. - пофилактика ревматизма икардиотоничес-

кая терапия, подготовка кродам.

Женщины с сердечнойнедостаточностью очен чувствительны к кровопоте-

ре.Выгодне вести роды per vias naturalis.Необходимо обеспечить подго-

товку женщины к родам.Подготовить шейку маткипростагаландинами ( цер-

випост) -- аспирин и другие НПВС ихугнетают. Полноценное обезболива-

ние т.к. боль может спровоцировать наруениекровообращения,ка рд иот они-

ческая терапия. Усуорение вторго периода -- перенеотомия. Профилактика

кровотечения в 3м и раннем послеродовом периоде-- метилэргометрин 1мл,

или окситоцин 1млв/в. Ранняя амниотомия -- более плавное перераспреде-

лениекрови.

Аномалиисократительной деятельности матки. Роды имеют тенденцию к

стремителному течению. Вводятпартусистен, бреканил, фторотановый нар-

коз ( но фторотанкардиотоксичен).

Акушерские щипцы-- инструмент, предназначенный для наложения на го-

ловку доноеного илипочти доношенного плода. Щипциы накладывают для ис-

ключения потуг. При пороках сердцащипцы накладывают при одышке, нару-

шенияхкровообращения, митральных стенозах,нарушениях кровообращеня в

анамнезе ( в предыдущихродах), при активности рвматического процесса,

при наличии эндокардита.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ : При активностиревматического процесса, при нару-

шеникроввообращения по левожелудочковомутипу.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

Профилактика ревматизма. При активномревматизме, нарушениии кровооб-

ращения, стойких аритмиях - лактация запрещается. В стационаре ро-

дильница находится 12-14 дней, т.к.нарушение кровообращения можетнас-

тупить в поздние сроки.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА ИНОВОРОЖДЕННОГО ( ГБН)

РЕЗУС-КОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

| ГБН -- это следстивие иммунизации наэритроцитарные, лей-|

| коцитарные итромбоцитарные антигены между матерью ипло-|

| дом. |

Частота несовместимости в супружеских парах ок. 13%. Частоа ГБН

ок.0.5%. Антенатальнопогибает 13% детей, интранатально 1% , постна-

тально- 40%. В последующих периоах высокпроцент инвалидизации детей,

отставание в физическом и психическо развитии.

Ребенок наследует группу крови и резус отобих родителей. В системе

АВ0 существует 4оснсвные группы и 15 подгрупп. В системе Rh - 3 под-

группы: Rh(+) = C,D,E ; Rh(-) =c,d,e.

На плодные антигены (АГ) вырабатываютсяантитела (АТ) матери ^#&

ком-

плекс повреждений кроветворной сисемы плода.Гемолиз ^#&увеличение

чис-

ла молодых эритроцитов, увеличение билирубина^#& интоксикацияи

повреж-

дения внутренних органов. Сердечно-сосудистая недостаточность, белко-

вообразвательная недостаточность печени, недостаточнось мочевыдели-

тельной системы, билирубиновая энцефалопатия.

Клинически выделяют3 формы ГБН.

АНЕМИЧЕСКАЯ форма -- снижен Hb ( в норме до 120 г/л). Одновременносни-

жается объемгематокрита ( в норме 30-40% ). Изменяются белковые фрак-

циикрови, уровень глюкозы иснижается pH крови( в норме 7,45 (в/у);

сниженной считают ниже7.35)

ЖЕЛТУШНАЯ-------- прокрашиваются все органы, покровы и воды.В водах

зелноватый меконий (в/у гипоксия плода), м.б. в/у гибель.

ОТЕЧНАЯ ------ отек клетчаткиикожи, асцит, сердечно-сосудистая не-

достаточность, билирубиновая энцефалопатия.

Поклассификаци ВОЗ различают:

-- гемолитическая анемия без желтухи и анасарки

--гемолитическая анемия с желухой

-- гемолитическая анемия с анасаркой.

АТвосновном приобретают во время беременности Rh(+) плодом. Во

время первойбеременностититр АТ незначительный. При попадании 0.25 мл

крови плода материиммунизируются 9%женщин, при попадании 3мл -- 20%.

Попаданию АГ способствуютинфекционные заболевания--изменяют проницае-

мость сосудистой стенки.

ГБ м.б. ипо лейкоцитарным илимфоцитарным АГ.

ТЕЧЕНИЕ КОНФЛКТНОЙБЕРЕМЕННОСТИ

Самопроизвольные выкидыши на любом сроке (0-- 28 нед.).Преждевреме-

ные роды 22-36нед.Преждевременные роды неравноценны по массе ижизнес-

пособности плода. Недоношенныедети массой от 500 до 2600 грамм, дли-

нойдо 46 см. С незрелой ЦНС, сердечно-сосудистой системой, дыха-

тельной стемой. К тому жеони страдают гемолитической болезнью.Недоно-

шенных детей делят на три группы:

22-28 нед. --- 500-1000 гр. длиной до 36см

28-33(34) нед. --- 1000-1900 гр.--- уже способнывыжить

33-36 нед. , 1900- 2600 гр.--- почти зрелые плоды.

Возможно привычноеневынашивание -- 2 и более.

Частоприсоединяются тяжелые формы гестозов, многоводие иотек плода,

пороки развития плода;анемия беременных -- 1я степень Hb = 110- 100г/л

2я -- 100-90 г/л, 3я -- 90-80г/л .

Вродах несвоевременное отходение вод, слабость родовойдеятельности (

до 20% ) , кровотеченияи ДВС. В послероовом периоде - инфекцинные ос-

ложнения у матери и новороженного, м.б.сепсис.

ДИАГНОСТИКА

1.УЗИ - многоводие , в/у пороки развития( ВПР),утолщение плаценты за

счет обильного развитияворсин ^#& фетоплацентарнаянедостато чн ост ь ^#&

ги-

потрофия плода,симетричное и несиметричноепрогрессирую ще е отставание

в развитии.

Асцит ,двойной контур на головке,увеличение печени и селезенки.

2. КТГ - прямое и непрямое ЭКГплода.

3.Хорионбиопсия и плацентобиопсия - определяю пол и группу крови ре-

бенкана 8-9 неделе. На9-10 нед. определяют Rh плода.

4. Амниоцентез - оптическая плотность (билирубин), б/х исследование

белк в околоплодных водах ( белок ; сахар/ в норме 1.2 ммоль/л / pH,

внорме 7.45-7.35 ; креатинин.

5. Хордоцентез (пункция пуповны ) -- производитсяпри срокахболее 20

нед. Под контролем УЗИ видны сосуды пуповины, иглой дианетром 1мм

производят забор крови из вены пуповины. Определяют: группу крови, Rh,

Hb,гематокрит.Можно перелить кровь или эритроцитарную массу внутриут-

робномуплоду.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КОНФЛИКНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Конфликты посистеме АВ0 , Rh. Всемженщинам определяют группу крови и

резус-фактор. При отрицательномRh исследуют Rh мужа.В 8-9 недельхо-

рионбиопсия, параллельно диагностируетсятромбоцита рн ая пурпура. В 20

нед. при благоприятном течении беременности - УЗИ. Еслисуществует кон-

фликтвыявляют АТ в реакции Кумбса (полные и неполные АТ). Титр 1/16 -

легкая степеньгемолитической болезни, титр 1/32 и более - госпитализа-

ция( в сроки8-12 нед, 16,20,24,28,32нед- проводят десенсибилизирую-

щую трапию). Витамины А,В,С,Е -улучшают состояние сосудистой стенки.

Аскорутин, трентал, эуфиллин, глюкоза 20% --в/в. (особого значения не

играет).Можно провести УФО терапию, подсадка кожного лоскута от мужа к

жене(лимфоциты мужа супрессируют конфликт ).

Начиная с 20й нед. делаю УЗИ.При нарастанииасцита, отека и т.п. ---

хордоцентез. Делают обменное переливание крови плоду(Н., 250 мл заби-

рают и после этого вливают 250 мл свежей крови). обменное переливание

делаю несколько раз по мере необходмости.

В 33-34 нед. женщинудгоспитализируют и в 37нед. родоразрешают.

Иногда возрасти плода определяютпо УЗИ -бипариетальный размер го-

ловки, длина бедреной кости. Если в анамнезе есть мертворождения или

гибель детей от гемолитической болезни женщину госпитализируютв32

нед.

Родоразрешение ведут самым щадящим способом.

ИММУНИЗАЦИЯИ ПРОФИЛАКТИКА.

В ЕВРОПЕ если была конфликтная беременность, впервые 72 часа после

ее окончания вводят Ig D -- снижение титра АТ.

МНООГОПЛОДНАЯБЕРЕМЕННОСТЬ

Чаще всего рождается 2 или 3 плода. Частотамногоплодной беременос-

ти (МБ) в Санкт-Петербурге 0.9-1%. МБ относится патологическойберемен-

ности.

ЭТИОЛОГИЯ : 1. Наследственность - матери - 7.2% ; отцы -1.7%

2. Приемкормональных препаратов, особенно по поводу бесподия. Стимули-

руютовуляцию (суперовуляция).

Близнецы м.б. Разнояйцевыми и однояйцевыми. Разнояйневые блзнецы -

биамниотическая беременность ( два плодных пузыря т.к. плоды развивают-

сяизразных яйцеклеток) , плазенты могут распологаться в двух разных

местах (бихориальнаябеременность ) или сливаться ( монохориальная бе-

ременость). Однояйцевыеблизнецыразвив аю тся из одной оплодотворен-

ной яйцеклетки, которая делится на этапеделениязиготы, поэтому у пло-

дов будет один общий плодный пузырь и одна общая плацента ( монохо-

риальная моноамниатическая беременость).

ОСОБЕННОСТИТЕЧЕНИЯМНОГОПЛ ОД НОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

1. В 16-20 нед. несоответствие размеровматкипредпологаем ом у сроку

беременост по задержке менструации.

2. На 30йнед.прощупывается 3 части - две гоовки и один тазовый конец.

3. Неправильное положениеплодоввстречаетс яв 16 раз чаще. Ближе к ро-

дам при перерастянутой матке над входом в таз определяется маленькая

головка плода.

У каждой 3й женщины возникаетугрозапрерывания беременности. тонус

матки повышен. У 30% преждевременные роды ( 35-37нед.). У одного из

плодов м.б. аномалия развития, маловодие.

В норме д.б.500-1000млвод. Считается что на ранних сроках вод -

транссудат трофобласта; на позднихсроках --ультрафильтрат крови мате-

ри. В состав вод входят: белки, жиры, микроэлементы, Ig,соли,меконий/

первородный кал/ , лануга / первородный пушок/, первородная моча,сыро-

видная смазка. Воды всасываются в венозные синусы нижнего сегмента мат-

ки,обновляютсякаждые 8-10 дней.

Многоводие м.б. острым и хроническим. Возникает при гемолитической

болезни плода, Многолодной беремености , сахарном диабете, Заболева-

ниях сердца и почек. Острое многоводие - инфекция- кольпит, хорионам-

нионит( воспаление плодных оболочек), токсоплазмоз, сифилис, бруцеллез,

микоплазмоз,листериоз. М.б. острый пиелонефрит.

Женщина омечает распирающие боли внизуживота.Ребенок шевелится пло-

хо, Части плода пальпируются плохо.

фетпатии).У плода развивается сращение со стенкой амниотического пузы-

ря( тяжи Симонара).Развиваются мышечные контрактуры и искревления

позвоночника. При измененииколичествавод надо искать врожденные поро-

ки развития.

ДИАГНОСТИКА

1.Клинические наблюдения за группами риска

2. УЗИ - количествоплодов, соответствие сроку беременности. М.б.

Диссоциированое развитие плодов ( одинразвивается за счет другого ).

Смотрят бипариетальный размер головки, точки окостенения,объем живота,

длинубедренной кости. Количество плацент, степень зрелости плаценты

(в 35-36 нед.).

3.доплерометрия- АД в маточной артерии, сосудах пуповины, средней

мозговой артерииплода.

Диф. диагноз - крупный плод, пузырныйзанос.

ОСОБЕННОСТИТЕЧЕНИЯ РОДОВ.

Только 11% родов протекаетфизиологически. Отмечаются аномаии сокра-

тительной деятельности матки ( амплитуда сокращений на фоне нор-

мального базального тонуса), прри этом интервалы между схваткамиувели-

чены.Макссимально эти расстройства выражены около 8 см раскрытия шей-

ки.Задержка отделенияплаценты вследствии гипотонуса. Часты гипотони-

ческие кровотчения в 3мпериоде родов и раннем послеродовом периоде.

М.б. быстрые и стремительные роды. Часто имеется хроническая форма

ДВС-синдрома. Около 40% жнщин иметжелезодефицитнуюанеми ю.

Несвоевременое излитие вод. Маловодие ^#& разрыв измененных

плодных

оболочек. Над входом в таз головка долго остается подвижной. Часто с

водами выпадает петля пуповины или мелкие части плода.^#&Гипоксия,

м.б .

гибель плода. Дети часто рождатся с весом менее 2500 гр. У одного из

плодов обычно есть хроническая фетоплацентарная недостаточность. Высок

акушерскйтравматизм. Переломы связаны и с высоким % оперативных вмеша-

тельств: -наружныйакушерский поворот на головку;- наружно-внутренний

поворот на ножку. Особеннострадаетвторой плод.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕНОСТИ.

1.Планведеия беременности содержит 2-3 госпитализации, последняя в

35-36 недель.

2.Лечение анемии беременных.

3. Объяснение женщине особенностей ее беременностиинеобходимост и не-

медленого обращения к врачу при подтекании вод.

Вродильномдоме подготовка к родам. Родовые пути как правило готовы.

Если воды отошли рано-родвозбуждение ( простенон 0.1% - 0.5мл и окси-

тоцин 0.5мл - половинные дозы - в/в).Окситоцинкапают еще 2 часа пос-

ле родов. Роды ведут под кардиомониторингом (КТГ).

Послеизгнания первого плода на пуповину накладывается зажим. До рож-

дениявторого плода должнопройти не более 3-5 мин.

Если плацента общая то после рождения првогоплода начинается ее от-

слойка. Выясняют положение плода и выслушивают его сердцебиение; если

полжение продольное - вскрывают плодный пузырь и предлагают потужится.

Есливторой плод впоперечном положении - пытаются сделать наружный

акушерский поворот. Еслиповоротнаружными приемами не удается деают

поворот на ножку с последующим извлечениемплодаза тазовый конец.

После рождения первого плода м.б. упорная слабость родовой деятен-

льности. На фоне окситоцина накладывают акушерские щипцы или производя

вакуум-экстракцию.

Ребенка оценивают по шкале Апгар: дыхание,сердцебиение, цвет кожных

покровов, рефлексы, мышечный тонус.

Операциякесарева сечения ппоказанапри: выпадении петли пуповины,

попречном положении второгоплода, при нахождении обоихплодов в попе-

речном или косом положении, предлежанииплаценты, наличии миоматозных

узлов, хронической фетоплацентарной недстаточности уодного из плодо,

гестзах, узком тазе.

В послеродовом периоде часты эндометриты идругиеВЗОТ.

Качество жизни ребенка зависит от способа родоразрешения. Кесарское

сечение(КС) делали раньше при узком тазе или при кровотечении дляспасения

жизни ребенка. Каждый годчастота КС растет. На западе вслед-

ствиеразвтия страховой медицины, у нас - вследстви введения системы

мониторинга. Монитор даетошибку в 40% случаев.

При родах per viasnaturalis наркоз и безболивание даю только послерож-

дения ребенка.

В XVIII веке Левреи Баделон впервые стали делать КС, но все женщины

умирали, т.к. матку не зашивали , к томуже присоединялась инфекция. В 1876

г.Поро и Рей делали КС с удалением тела матки иподшиванием культи к пе-

редней брюшнойстенке. В 1881г. Керол предложил трехэтажный шов на матку,

чем достигалось сохранениеоргана.

В России КС производится 10-20% женщин.Например при сахарном диабете

производится плановое родоразрешение. В институте РАМН им.Д.О.Отто часто-

таКС 15%. Частота КС более 15% не снижает показателей перинатальной смер-

тности.

Человек родившийся обычным путем преодалевает особые трудности и более

адаптирован вовнешней среде и в жизни. При кесаревом сечени этого не

происходит.

Обезболивание:перидуральн ая анестезия ( способствует раскрытию шейки

матки). Можно интубационныйнаркоз.

С целью профилактики инфекции в моментотсечения плода в/в вводят анти-

биотики широкого спектра действия; а также контрактильныевещества.

ПОКАЗАНИЯ

КС показано в том случае, если это будет оптимальнымродоразрешение мп ри

д оношнном плоде. В плане прогноза плановое кесарево сечение лущше,чем эк-

стреное. При большом количестве КС рубцы на матке могут давать угрозу раз-

рываматки при последующих беременостях и родах. Показания к КС делятся на

абсолютные иотносительные.

АБСОЛЮТНЫЕ : Анатомически или клинически узкий таз,экзостозы, опухоли вма-

лом тазу, рубцовые изменения шейки. Отслойканормальнорасполож ен ной плацен-

ты.Предлежание плаценты, неполное предлежание плаценты с невозможностью

остановитьк ро вот ечение. Неправильное вставление доношенного плода.Предле-

жание пуповины, варикознорасширенные вены влагалища. Мочеполовые свищи,

рак шейки матки. Тазовое предлежание прикрупном плоде. Переношенная бере-

менность( возможность гибели в родах). Смерть матери вродах. Пороки разви-

тияматки и влагалища. Резус-конфликт. Гипоксияплода.

ОТНОСИТЕЛЬН ЫЕ : Старая первородящаяпри нарушении сократительнойдеятельнос-

ти матки. Любые сочетанныеосложнения.

УСЛО ВИ Я НЕОБХОИМЫЕ ДЛЯОПЕРАЦИИ КС: Живой доношенный плод. Опытныйхирург.

Существует несколько вариантовоперации кесарева сечения.

1) Классическое КС-- продольный разрез по средней линии матки.Попасть по

центру матки очень трудно. Большаякровопотеря. Формируется мощный рубец.

Спаечный процесс в брюшной полости. ВЗОТ ибесплодие.

2) КС по Гусакову --поперечный разрез в нижнем сегменте матки непосред-

ственно над plica vesica uterina. Наиболеечасто используемый вариант.

3) КС поДорфлеру -- рассекается plica vesica uterina , разрез проводится

за мочевым пузырем.

После родоразрешения извлекается плацента ипроизводится выскабливание

полостиматки .

Классическую опрерацю КС делают когданеобходима скорость или еслимат-

каподлежит удалению.

При ретровезикулярномразрезе ( по Гусакову) образуется нежный рубец,

хорошее кровоснабжение, в случае воспалениядалеко от труб.

Внебрюшинный доступ не делают, т.к. нет возможност ревизии брюьшнойпо-

лости.

Женщины идущие на плановое КС должны быть досрочно госпитализированны.

Необхо ди моу точнить состояние плода и матери.

Болевыеощущения в родах женщины лучше переносят, еслис ними проводят

психопрофилактиче ск уюп одготовку. В идеале женщина должна доноситьберемен-

ность, родить здорового ребенка и неполучить никаких травм.

В течениебеременности уменьшается количество болевых рецепторов в об-

ласти вульварного кольца и напередней брюшной стенке, а также снижается

чувствителность оставшихся.

Родовойтравмат из м определяют следующиефакторы:

1. Готовность женщины к родам. Определяется:формирование м доминанты бере-

менности и родов, готовность шейки матки (зрелая,созревающая,

непол но сть ю

созревшая, незрелая). Зрелая шейка длиной 2см,расположенапо проводной оси

таза, канал проходим для одного поперечного пальца.Кольпоцитология - сте-

пень эстогенной насыщенности. Окситоциновый тест: в/в 0.01 ЕДокситоцина в

10мл5% р-ра глюкозы или физ. р-ра. Если сокращение матки произошло втече-

ние 5ти минут послевведния препарата - матка сенсибилизированна, к родам

готова;отсроченная реакция - матка неготова, родовозбуждение поводить не-

целесобразно,т.к.регул яр ной родовой деятельности добиться все равно не

удасться.

2. Рубцовыеизменения на шейке матки и впромежности.

3. Рубцы на матке ( КС , консервативнаямиомэктомия , перфорацияпри

аборте).

4. Наличие крупного плода ( 4кг и более );встречается в 10-11%случаев.

5. Формирование разгибательых вставлений в процессе родвогоакта.

6. Быстрыеи стремительные роды.

7. Родоразрешающие операции при ведении родовper viasnaturalis.

ВИДЫ РОДОВОГО ТРАВМАТИЗМА

1) повреждение наружных половыхорганов,промежност и и влагалища;

2) гематомы на половых органах;

3) разрывышейкиматки;

4) разрывы матки;

5) послеродовый выворот матки;

6) расхождениеиразрывы сочленений таза;

7) послеродовые свищи ( пузырно-влагалищныеиректо -в аги нальные).

Травмы промежности наблюдаются в 10-40% случаев.М.б. самопроизвольные

и искусственные ( перенеотомия). По даным ВОЗ перенеотомию имеетсмысл де-

лать в 15-20% случаев. Спонтанные разрывы наблюдаются в 9-10% случаев всех

травмпромежности.Чаще возникает до 18 и после 30 лет ; при высокой промеж-

ности( более 4 см).

Признаки угрожающего разрыва промежности: побледнение и блеск ткани,

появлениегеморрагич ес ких выделений. Разрывы: 1й степени - задняя спайка

влагалища и кожа(встречается ок. 50% ); 2й степени - то же + мышцы ( ок.

50%); 3ястепень - то же + наружныйанальный сфинктр ( единичные случаи).

При угрожающем разрывепромежности делаютперенеотомию. Показаниями к

перенеотомии являются: гипоксия плода, преждевременные роды, угрожающий

разрыв промежности, гестозы, миопия высокой степени,Гипертензия в период

изгнания. Операции по укорочению второго периода, акушерскиещипцы, извле-

чение за тазовый конец, роды в тазовом предлежании.

После каждыхродовпромежность д.б. оформлена и зашита. 1я ст.- швы или

скобки Мишеля, на 5й день снимают.При 2йст. - в глубине сшивают мышцы и

зашивают задний свод влагалища. Далее как 1я ст. При3йстепени шеком сши-

вают переднюю стенку прямой кишки, далее послойно зашивают мышцы и кожу.

Разрывы 2й и 3й степени могут давать несостоятельность m.sphincter ani

^#&

заживает вторичным натяжением.

Гематомы влагалща встречаются 1/1000-1500 ,чаще весной. М.б.до

500-700мл, ухдить в забрюшинное пространств идостьгатьпочек (до 1500мл ).

Гематому вскрывают, опорожняют , грубо прошивают идренируют.

Разрывы шейки матки - 7-8% всех родов. после родов шейку осматривают в

зеркалах. 1й ст.- до 2хсм по глубине; 2й ст.- более 2х см не доходящие до

сводавлагалища; 3й ст. - до свода илизаходящие на него. При этом м.б.

разрыв артерии uterina,захождение на тело матки^#&разрыв матки. При

зашива-

нии разрыва первый шов д.б.наложен в пределах здоровыхтканей.

Для подготовки шейки матки за 7-10 дней до родовназначают спазмолити-

ки.Чтобы добиться достаточной зрелости матки - свечи с красавкой 0.015

2р/д , но введениебелладонны снижает тонус вагуса ^#& тахикардияплода.

УФО,

при рубцах -элнктрофорез. ПГ Е - цервипрост, припидил-гель, но матка от

простагландинов начинаесокращаться, чтобы она этого не делала вводят пар-

тусистенили гинепрал.

Разрывыматки - дают высокий % материнской и детской смертности. Мас-

сивная кровопотеря,ДВС-синдром. Первую теорию разрыва матки предложилБан-

дель - несоответствие сокращениятела матки и расслабления нижнего сегмен-

та.Происходит сжимание тканей между головкой илонной костью. В 1911 году

Вербов предложил и в1913 показал с помощью микроскопа связь между разры-

вом матки и строением нижнегосегмента - рубцовые изменения, глубокуюинва-

зию трофобласта, Дистрофию миометрия -аномалии расположения и прикрепле-

нияплаенты. Он назвал эти изменеия гистопатическими.90% всех разрывов но-

сят именногистопатичесий характер.

Разрывы по Банделюпроисходят в основном у женщин с рубцом наматке, тем

не менее нет оснований все время делатьповторные КС. 1) необходимо учиты-

вать как проходил период послеоперационногозаживле ни я,д ля определениясос-

тояния послеоперационного рубца делаютгистеросальпингогра фи ю илигистерос-

копию. 2) пердшествующие аборты и роды - матка становится неполноценной

после 5ти абортов. 3) воспалительные процессы. 4) аномалииразвитияполово-

го аппарата. 5) биохимическая травма миометрия - пересыщениемиометрия не-

доокисленными продуктами. Анатомически и клинически узкий таз. Если суже-

ниетаза 3й степени ( con. verae = 7-8 см) - банделевский разрыв.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВАМАТКИ

1. по патогенетическому признаку:

-самопризвольные

-насильственные

2. по клиническому течению

-угрожающие

-свершившиеся

3. по характеру повреждения

- неполный (нет сообщения междуполостью матки и брюшной полостью)

- полный

4. полокализации

-нижний сегмент ( после КС)

- в теле матки(чаще сзади)-(миомэктомия, КС)

- вобласти дна матки ( перфорации)

- отрыв матки отвлагалищных сводов

КЛИНИКА УГРОЖАЮЩИХ РАЗРЫВОВМАТКИ

1. аТИПИЧНЫЕ ( Банделевские) разрывы:Бурная родовая деятельность. Пере-

растяжение нижнего сегмента матки. Предлежащая часть подозрительно легко

пальпируется. Пограничное кольцо поднимкется более чем на 10 см и бимеет

косоенаправление. Напрягаются круглые матачные связки. Отек маточного зе-

ва.Затруднениемочеиспу ск ани я, моча с примесью крови. Непродуктивность по-

туг, гипоксияплода.

2.Типичные ( вербовские) разрывы: Схватки редкие и короткие,болезненные,

слаб ые . Междусхватками матка в гипертонусе. Рубец становится болезненным.

Сукровичные выделения изполовых путей. Гипоксия плода.

Группы риска:отягощенный акушерско-гинекологически й анамнез.Особеннос-

ти течения данной беремености:угрозы прерывания, боли в животе (в области

рубца ) связанные с шевелением плода.Длительный подготовительный период.

Повышенный тонус матки и хроническая гипоксия плода. В течении родов :

упорная слабость родовой деятельности, затянувшиеся роды, длительный без-

водныйпериод, выраженная родовая опухоль без выраженной рдовойдеятельнос-

ти.

КЛИНИКА СВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА

деятельности,болев ой и геморрагический шок через 5-7мин.

плацеты, ДВС, геморрагическийшок.

ЛЕЧЕНИЕ

При угрожающемразрыве родовая деятельность д.б.прекращена ^#&

лапарото-

мия ^#&КС.

Свершившийся разрыв -действуют по ситуации. Небольшой разрыв - заши-

вают.Большой - удаляют матку.

После разрыва обязательная стерилизация.

|Узкий таз (УТ) - это таз у которогоуменьшен хотя бы один из раз-

| меров костного кольца на1.5-2см и более.

Снаружиconqugata externa < 17.5 см. Частота встречаемости в популяции-

7.5 % Учащение количества УТсвязано с увеличением массо-ростового индекса.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По форме:

1. Сравнительно часто встречающиеся:

-поперечно-суженный таз

-плоский

а) простой

б)плоскорахитический

в) таз с уменьшеннымразмером только широкой части.

-общесуженный таз

2.Редковстречающиеся:

- кососмеенный икососуженный

- таз, суженный за счетэкзостозов и деформаций

В настоящее времянаиболее часто встречается поперечносуженный (" джин-

совый") таз. Это связано свысокй диагностируемостью, увеличением физичес-

кой нагрузки (шейпинг, аэробика ). при этойформе уменьшен прямой раз-

мер.

По степени сужения: изменяется С. vera ( в норме 11см).

По И.И.Яковлеву 1ястепень - 9-10см

2я--------- 8-9см

3я--------- 7-8см

4я -------- < 7 см

ДИАГНОСТИКА

Анамнез. Объективное исследование.Специальное исследование.

Факторы предрасположенности:непра ви льн ое питание,рахит,полиомиелли т, кос-

тный туберкулез, травмы костей таза и копчика,эндокринныенаруше ни я.

В период полового созревания эстогены обеспечивают рост таза вширину,а

андрогены в длину ; изменение нормального соотношения этих гормонов приво-

дит кизменениям формы таза. Также влияют чрезмерные физические нагрузки.

Акушерский анамнез- аномали родовой деятельности в предыдущих родах,

была операция КС,ребенок имелчерепно-мозговую травму, нарушение невроло-

гическго статуса.

Объективно: рост ниже150 см, масса тела, телосложение, деформации поз-

воночника, кривизна иукорочениеконечностей (рахит). Акушерское исследова-

ние: форма живота ( остроконечный,отвислый),п ре дпо логаемая масса плода по

Рудакову и по УЗИ, прямой и поперечный размерыплоскостивыхода из малого

таза, лонный угол, ромб Михаэлиса, индекс Соловьева.

PV:диагональная конъюгата, экзостозы.

Диагноз ставится по совокупности наружногоивнутреннего исследования.

Рентгенологически - пельвиография. Измеряют размеры тазаиголовки. УЗИ

- недостаточная разрешающая способность приборов.

ПОПЕРЕЧНО-СУЖЕННЫЙ ТАЗ

Уменьшен поперечный размер плоскости входа в малый таз и относительно

увеличен прямой размер. Поперечный размер ромба Михаэлиса менее 10см. PV:

сближены седалищные кости, острый лонный угол. Высокое прямое вставление

стреловидного шва, особенно неблагоприятно при заднем виде.

Еслипрямойразмер в поперечно-суженном тазе не увеличен, то головка

встает в прямом размере -переднийассинклеизм. В этой ситуации показано

КС.

ПЛОСКИЙ ТАЗ

Укороченныпрямые размеры, а поперечные в норме. При простом ПТ

уменьшены все прямыеразмеры.Плоскорахит ич еск ий таз - уменьшен прямой раз-

мер плоскости входа в малый таз.Distantiacristarum = distantia spinarum.

Верхний треугольник ромба Михаэлиса уплощен. Необходимоискатьобщие приз-

наки рахита.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УТ

Длительноестояние головки над плоскостью входа в малый таз. Затруднено

вставление головки.Часты асинклетические вставления. Плоскость широкой

части сужается за счет мыса. Оченьчастообнаруживаются экзостозы.

сохранены. Женщина маленького роста иправильноготелосложения.

БЕ РЕМ ЕННОСТЬ: После 34-35 нед. при УТ часто наблюдается тазовое предлежа-

ние или поперечное положение плода. Нет пояса соприкосновения, преждевре-

менное отхождение вод и преждевременные роды. Это группавысокого риска,за

2-3 недели до ожидаемого срок родов - обязательная госпитализация. Исход

родовзависит от степени сужения, величины ребенка и родовой деятельности.

1я ст.,небольшойребенок, хоошо выраженная родовая деятельность - per vias

naturalis. 2я ст. при тех жеусловиях -возможно per vias naturalis с ос-

ложнениями. 3я и 4я степень - роды живым доношенным плодом per vias

naturalis невозможны.

ОСЛОЖНЕНИЯ:нес во евр еменоеизлитие вод;аномалии родовых сил ( слабость,

дискоординация, чрезмерная родоваядеятельность;сдавл ен ия мягких тканей

^#&

мочеполовые и кишечнополовые свищи;Перерастяжениеили истончение нижнего

сегмента матки ^#& разрыв; возможнорасхождение лоннгосочленения,

поврежде -

н ие крестцовоподвздошного икрестцовокопчикового сосленения; разрывы про-

межности ( прохождение головки через острыйлонный угол); гипоксия плода.

травмы плода,кровоизлияния в мозг или поднадкостницу(кефалогема то мы) .

ПРОГНОЗ: Решение о функциональной узости таза.

|Клинически УТ - это все

|ситуации , когда головка плода не соответствует таз матери. Про-

| хождение плода черезродовые пути невозможно.

Поперечное положение плода,гидроцефалия, крупный плод, разгибательное

вставление , анатомически УТ и т.д. ^#&КУТ

Родоразрешение с КУТ -per vias naturalis, плаовое кесарево сечение, КС в

экстренномпорядке. Экстренное КС делают вродах при аномалиях родовой дея-

телности. Важную роль играетактивность родовой деятельностии способность

головки к конфигурации.

ПЛАНОВОЕ КС: При 3й и 4й степени сужения;если в предидущих родах был

разрыв лонного сочленения;мочеполовые и кишечнополовые свищив предидущих

родах. При 1й и 2й степени плановое КСделается при сочетании с другими

акушерскими показаниями (см. выше).

Еслиженщина поступает в родах -активно-выжидательная тактика. Оцени-

вается характер родовойдеятельности, вставление итемп продвижения голов-

ки. Профилактика гипоксии плода,Перенеотомия,эпизио то мия .

Проявления КУТ ^#& экстренное КС.( от 0.5 до 1.7% родов). На фоне

суженого

таза в 5 раз чаще нарушается вставление головки,замедляетсяее

прод ви жен ие,

выраженая конфигурация головки, длительное стояниеголовки в однойплоскос-

ти.

Угрожающий разрыв матки - экстренное КС. Необходимосрочно выключитьро-

довую деятельность - масочный наркоз. При мертвом плоде на фоне масочного

наркоза делают плододробительную операцию.

Задержкамочеиспускания -дорога к свищу.

ПРОФИЛАКТИКА

Нормальное питание,нормальное половоесозревание, контроль травм таза у

девочек. При беременности с УТ-госпитализация.