Шпаргалка
Плод как объект родов

Скачать шпаргалку [42,5 Кб]   Информация о работе

Плод как объект родов: плод в отдельные месяцы внутриутробного развития, признаки зрелости плода, головка зрелого плода

Характеристика плода в зависимости от срока беременности

(мес, расчет длины, длина, масса, хар-ка)

I, 1х1, 1, -, Дробление зиготы, имплантация, образование зародыша, зачатков важнейших органов и зародышевых оболочек.

2, 2х2, 4, -, Тело сформировано, имеются зачатки конечностей, головка равна длине туловища, на ней заметны зачатки глаз, носа, рта, начинается формирование половых органов.

3, 3х3, 9, 20-25, Головка крупная, заметно различие в строении наружных половых органов, конечности совершают движения, видны пальцы рук и ног, в хрящевом зачатке скелета появляются первые точки окостенения.

4, 4х4, 16, 120, Формируется лицо, идет окостенение черепа, в основном заканчивается формирование мышечной системы, движение конечностей активнее, но матерью не воспринимаются, пол плода различается ясно.

5, 5х5, 25, 280-300, Кожа красная, покрыта пушковыми волосами. Сальные железы начинают выделять жировое вещество, которое смешивается с чешуйками эпидермиса и образует сыровидную смазку. В кишечнике образуется меконий. Беременная ощущает движения плода. При аускультации определяется сердцебиение.

6, 6х5, 30, 600-680, Движения энергичные, плод может родиться живым, делать дыхательные движения, но вскоре умирает.

7, 7х5, 35, 1000-1200, Подкожный жир развит слабо. Кожа морщинистая, покрыта сыровидной смазкой. На всем теле пушковые волосы. Ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички не спустились в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. Плод рождается живым. Плод считается недоношенным, но жизнеспособным. Рождение до 28 недель - поздний аборт, после - преждевременные роды.

8, 8х5, 40, 1500-1600, Рождается жизнеспособным, требует особого ухода.

9, 9х5, 45, 2400-2500, Подкожный жировой слой увеличивается, кожа гладкая, розовая, пушковых волос на теле меньше, волосы на голове удлиняются. Жизнеспособен: громко кричит, открывает глаза, выражен сосательный рефлекс.

10, 10х5, 50, 3200-3400,

Клинические параметры оценки состояния роженицы и плода в родах

1. ЧСС, АД, дыхание, термометрия тела 3-4 раза в сутки.

2. Оценка вегетативного равновесия (см. тему 2)

3. Форма матки, ее тонус, высота стояния дна матки, состояние нижнего маточного сегмента, контракционного кольца и круглых маточных связок.

4. Физиологические отправления.

5. Оценка характера и интенсивности родовой деятельности, болевые ощущения роженицы, связанные с сокращением матки.

6. Местонахождение предлежащей части.

7. Выслушивание и подсчет частоты сердцебиения плода в периоде раскрытия шейки матки при целом плодном пузыре каждые 15-20 минут, при излитии околоплодных вод через 10-15 минут. Обращать внимание на ритм, звучность сердечных тонов. Во II периоде родов оценка сердечной деятельности плода производится после каждой потуги.

Средняя ЧСС плода за определенный промежуток времени колеблется в пределах 120-160 в 1 минуту - базальный сердечный ритм. Внутриминутная амплитуда осцилляций сердечны сокращений плода находится в пределах 6-25 ударов.

Повышение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется акцелерацией. Периодическая однообразная акцелерация свидетельствует об умеренной гипоксии плода. Урежение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется децелерацией. Различают по отношению к схватке ранние, поздние, вариабельные децелерации. Поздние, длительные и вариабельные децелерации указывают на внутриутробные страдания плода.

Организация акушерско-гинекологическо й службы в России

Основоположником русского акушерства является Амбодик Нестор Максимович (18 век) он организовал и возглавил бабичью школу и ввел преподавание на русском языке, ввел фантомный курс, и ввел практические занятия в клинике, разработал 5 основных принципов защиты промежности: регулировать потуги; между потугами осуществлять заем тканей; выводить головку вне потуги; выведение плечиков; препятствие быстрому разгибанию головки.

Крассовский, Лазаревич, Феноменов. В начале 20 века - Груздев.

Крассовский создал учение о биомеханизме родови труд об узких тазах. Лазаревич - основатель Харьковской акушерской школы. Изучал нервную и сократительную регуляцию матки. Впервые разработал прямые акушерские шипцы. Феноменов - основатель Казанской школы. Ему принадлежит труд “Оперативное акушерство”. Гвоздев - разработал руководство по морфологии и физиологии женских половых органов. Страганов - разработал учение об экламсии и принципах ее лечения. Снегирев - основоположник эндокринологической гинекологии, его перу принадлежит труд “Маточные кровотечения”.

Этапы организации АГП в России

1. Этап. ФАПы, колхозные родильные дома. На этом этапе работают фельдшера и акушерки.

2. Сельская амбулатория и участковая больница.

На 1 и 2 этапах оказывается доврачебная помощь:

· раннее взятие на учет и диспанцеризация женщин

· систематическое наблюдение за больными женщинами

· выполнение рекомендаций врача из ЦРБ

· роды на 1 и 2 этапах не должны проходить

· своевременная госпитализация беременной или больной женщины в ЦРБ за 2 недели до предполагаемых родов

· обеспечить минимум трехразовое посещение беременной ЦРБ

Работающие на первом и 2 этапах должны уметь принять роды и ребенка; диагностировать все осложнения ПТБ и оказать при этом экстренную помощь; знать как организовать специализированную медицинскую помощь.

3. Женская консультация и родильный стационар на уровне района. Здесь оказывается квалифицированная специализированная помощь. Все осложнения беременности должны лечиться в условиях стационара. В РБ или ЦРБ рожают только женщины с низким риском материнской и перинатальной смертности. Ведется наблюдение за беременной и лечение определенных осложнений.

4. Акушерский стационар областного роддома и консультативный прием акушера гинеколога в областной поликлинике.

5. Акушерские клиники медицинских институтов, НИИ, куда госпитализируются беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией.

Во время схваток или родов беременных женщин следует помещать в удобное для них положение. Ни в одном географическом регионе пропорция провоцирования родов не должна превышать 10%. Болеутоляющие и анестезирующие лекарственные средства применять только по показаниям.

Искусственный разрыв плодных оболочек на ранних стадиях не обоснован. Следует уделять внимание эмоциональным, психологическим и социальным аспектам обслуживающих при родах (Медицинская газета, 24.20.90).

В прогностическом отношении следует учитывать и биоритмологию начала родов. В 68% наблюдений начало родов приходится на первую половину суток (0-12 час.). При начале родовой деятельности во второй половине суток средняя продолжительность родов увеличивается на 2-4 часа, частота аномалий родовых сил, последовых и послеродовых кровотечений увеличивается вдвое. Средняя продолжительность неосложненных родов у первородящих женщин в пределах 7-12 час. (10 час., 0,5 час., 0,25 час.), у повторнородящих - в пределах 6-8 час. (7 час., 0,25 час., 0,2 ч.).

Принципы клинического ведения родов

1. Коррекция водно-электролитного баланса приемом жидкости в небольших порциях.

2. Спазмолитические и обезболивающие средства в активной фазе родов при неосложненном их течении с учетом влияния лекарственных средств на базальное вегетативное равновесие.

3. Разрешить женщине тужиться можно только при головке плода, опущенной на тазовое дно (ранние потуги при высоко расположенной головке опасны внутричерепной и спинномозговой травмой для плода).

4. С момента врезывания головки оказать акушерское пособие:

· препятствие преждевременному разгибанию головки

· уменьшение напряжения промежности

· регулирование потуг

· выведение головки из половой щели вне схватки

· освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода

5. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головки, то следует провести эпизио- или перинеотомию. Эпизиотомия показана при угрозе разрыва “низкой” промежности, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовых предлежаниях плода, рубцовых изменениях промежности, акушерских влагалищных операциях, угрозе центрального разрывания промежности; перинеотомия - при угрозе разрыва “высокой” промежности. Рассечение производится при опущенной предлежащей части плода на тазовое дно и появлении напряжения промежности. По рекомендуемой ВОЗ перинатальной технологии родов систематическое применение эпизиотомии не оправдано.

6. После рождения головки ее следует только поддерживать, не применяя активные повороты головки или ее потягивание при фиксированном плечевом поясе: опасность травмирования спинного мозга на уровне С₄, где расположен дыхательный центр (нейрогенная асфиксия новорожденного), повреждение стенки артерий в поперечных отростках шейных позвонков, кровоснабжающий продолговатый мозг и шейный отдел позвоночика (даже незначительные повреждения стенки повзоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кровотока - моментальную смерть плода или развитие параличей у новорожденного (А.Ю.Датнер, 1978 г.).

7. При необходимости выведения плечевого пояса следует действовать осторожно. После поворота плода лицом в необходимую сторону производят отклонение плода кзади, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем приподнимают головку кпереди, сдвигают промежность с заднего плечика. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и подтягиванием к животу матери рождают туловище плода. При затрудненном рождении плечевого пояса проводят вначале выведение “задней” ручки плода, а затем введение туловища плода.

Биомеханизм и особенности течения родов

при разных видах предлежаний

Задний вид затылочного предлежания

1. Сгибание головки. Головка стреловидным швом устанавливается поперечно или в одном из слегка косых размеров. Ведущая точка - малый родничок, но в полости малого таза ведущей точкой становится середина расстояния между м. и б. родничками.

2. Внутренний поворот головки. Совершается по мере продвижения головки в полость малого таза, лицо поворачивается к лонному сочленению.

3. Дополнительное сгибание головки. Формируется первая точка фиксации между границей волосистой части лба и лобковой дугой. При этом сгибании прорезываются теменные и затылочный бугор.

4. Разгибание головки. Между подзатылочной ямкой и крестцово-копчиковым сочленением формируется точка фиксации. Головка прорезывается средний косым размером (11,5; 33).

5. Наружный поворот головки с внутренним поворотом плечиков.

Особенности течения родов

- второй период затягивается;

- дополнительный изгиб происходит при сильных и длительных потугах;

- из-за сильного перерастяжения тазового дна чаще возникают разрывы промежности;

- может возникнуть асфиксия плода;

- протекает легко при некрупном плоде, нормальных родовых силах и размерах таза.

Передний вид затылочного

Сгибание головки, внутр. поворот затылком кзади, долнит. сгибание головки, разгибание, наружный поворот головки и внутр. поворот туловища (головка идет среднекосым размером) . Ведущая точка – малый родничок, середина между большим и малым родничком. Точка фиксации – волос. часть лба, подзатылочная ямка, крестец. Точка опоры – ниж. край симфиза, обл. копчика.

При влагалищном исслед-и: малый родничок ближе к крестцу, можно прощупать больш. родничок. (к лону)

Передне-головное вставление

1. Умеренное разгибание головки. Ведущая точка - большой родничок.

2. Внутренний поворот головки. Головка саггитальным швом устанавливается в прямом размере. Поворот заканчивается на тазовом дне.

3. Сгибание головки. Между лонным сочленением и областью переносья формируется точка фиксации, вокруг которой идет сгибание и врезается темя.

4. Разгибание головки. Между затылочным бугром и крестцово-копчиковым сочленением формируется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки.

5. Наружный поворот головки с внутренним поворотом плечиков.

Головка рождается прямым размером - 34 см.

Особенности течения родов:

- второй период затягивается, что приводит к гипоксии и травме плода;

- прорезывание головки окружностью прямого размера сопровождается перерастяжением промежности и ее травмой;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода - во время беременности или родов (чаще в первом периоде).

Причина: несостоятельность сосудов, их ломкость и высокая проницаемость, что может возникать у женщин с патологией ССС, ГБ, заболеванием почек, с поздними гестозами и иммунологическим конфликтом.

Возникает гематома между стенкой матки и плацентой. Из гематомы в кровеносное русло поступает большое количество активного тромбопластина, который резко инициирует процесс свертывания крови (1 фаза ДВС - фаза гиперкоагуляции, которая длится недолго)

Гемораггический шок в акушерстве

Это состояние, связанное с массивным и острым кровотечением во время беременности, родов и в послеродовый период, выражающееся резким снижением объема циркулирующей крови, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций.

Шеечная беременность

Это такая патология расположения плаценты, когда она прикрепляется в области перешейка (нижнего сегмента матки) и шейки. При этом ворсинки глубоко внедряются в миометрий шейки и иногда прорастают в параметрий.

Клиника характеризуется кровотечением, которое возникает как в первой так и во второй половине беременности за счет отслойки плаценты или нарушения целости сосуда.

Диагностика. Шейка матки раздута за счет выпячивания той стенки в которой находится плацента, наружный зев расположен эксцентрично. При влагалищном исследовании шейка матки превосходит по размерам матку и ассиметричная.

Дифференциальный диагноз проводится с предлежанием плаценты и аборта в ходу. При аборте в ходу: маточный зев расположен

Лечение. только экстирпация матки.

Акушерские кровотечения

Кровотечения в третьем периоде родов.

В норме в зависимости от роста и массы тела беременной, а также от исходного состояния ее (анемия, гестоз) физиологической кровопотерей является потеря крови не превышающей 0,5% от массы тела.

Кровотечение возникает по причине задержки плодных оболочек в полости матки в результате истинного или ложного приращения плаценты. Также может возникнуть гипотоническое кровотечение, которое обусловлено перерастяжением матки в результате многоводия, многоплодия и дискоординации родовой деятельности. Также кровотечение может быть обусловлено травмой родовых путей и гемостазиологическими нарушениями.

Ложное приращение плаценты - это когда ворсины хориона врастают в базальный слой, при этом при ручном отделении плаценты она легко отделяется. В норме ворсины хориона должны заканчиваться в децидуальной оболочке матки.

Истинное - когда ворсины хориона вросли в мышечный слой, при этом плацента не отделяется а наблюдается ее расслаивание . Это состояние является прямым показанием к проведению экстирпации матки.

Тактика

1.При кровопотере 200 мл и отсутствии симптомов отделения последа проводится ручное отделение последа.

2.Осматривают шейку матки и ушивают разрывы.

3.Повторно внутривенно водят окситоцин, метилэргометрин,

4.Если это гипотоническое кровотечение то проводят бережный массаж матки на кулаке с одновременным обследованием полости матки.

5.Обязательно контакт в веной и введение кровезаменителей

6.Если гипотоническое кровотечение продолжается то в задний свод вводят тампон с эфиром.

7.При отсутствии эффекта прибегают к хирургическому лечению: для доставки женщины в операционную используют метод пальцевого прижатия брюшной аорты.

8.Если кровопотеря уже составила около 800 мл а гемостаза не удалось добиться, то интраоперационно проводят гемостаз с сохранением матки: перевязывают артерии идущие в круглой связке матки, восходящую ветвь маточной артерии, ветвь которая анастомозирует с яичниковой артерией. Это обеспечивает обескровливание на 60-80%. Метод управляемой эмболизации - вводят специальный раствор который через 30 минут затвердевает, а через 2 недели рассасывается. Если же гемостаз не наступил, то матку удаляют.

9.Если кровотечение возникает на фоне кесарева сечения, то надо придерживаться радикального маточного гемостаза, так как при повторном кесаревом сечении кровопотеря составит до 5 литров

Оплодотворение, имплантация, плацентация. Эмбрио- и органогенез.

Функция плаценты, плодных оболочек.

Морфологические и физиологические особенности плода в различные периоды внутриутробной жизни. Биофизический профиль плода

Оплодотворение происходит в ампулярном отделе трубы после процессов капацитации сперматозоидов - утраты поверхностных гликопротеиновых антигенов головки сперматозоида и его активации. Капацитация происходит во влагалище, матке, трубах по мере продвижения сперматозоидов.

Необходимым условием оплодотворения является синхронность гаметогенеза и овуляции. Время между овуляцией и оплодотворением у женщин колеблется в пределах 12-24 часов. Из 100 проовулировавших яйцеклеток 15 не оплодотворяются (физиологическая презиготная элиминация).

Ритм гаметогенеза и овуляции определяется продолжительностью световой стимуляции. В г.Архангельске минимальный световой день составляет 3 часа 51 минуту (22 декабря), максимальный - 21 час 21 минуту (22 июня). Опосредованное действие света через эпифиз обуславливает в 80-85% появление менархе в первом квартале года.

И беременность наиболее благоприятно протекает при зачатии с возрастающей продолжительностью светового дня от 7 до 14 часов (10 февраля - 15 апреля) или убывающей продолжительностью светового дня с 14 до 7 часов (15 августа - 15 ноября). При этом для первородящих женщин в возрасте до 24 лет оптимальным периодом зачатия является первый пик плодовитости, что соответствует менархе по сезону - кумуляция фертильности. Для женщин старше 28 лет более оптимален второй сезонный пик фертильности.

При зачатии в благоприятные периоды плодовитости частота таких осложнений беременности как невынашивание, ранние и поздние токсикозы снижается в 2-2,5 раза.

Биофизическийпрофильплода (A.M.Vintrilers, 1983 г.)

Нестрессовый тест (НСТ)

2 б.

-

5 и более акцелераций ЧСС не менее 15 уд/мин продолжительностью не менее 15 сек, связанных с движением плода за 20 мин наблюдения

1 б.

-

2-4 акцелерации ЧСС

0 б.

-

1-0 акцелераций ЧСС

Дыхательные движения плода (ДДП)

2 б.

-

не менее одного эпизода ДДП продолжительностью 60 сек. и более за 30 мин. наблюдения

1 б.

-

не менее одного эпизода ДДП от 30 до 60 сек. за 30 мин. наблюдения

0 б.

-

ДДП менее 30 сек. или их отсутствие за 30 мин. наблюдения

Двигательная активность плода (ДА)

2 б.

-

не менее 3 генерализованных движений за 30 мин. наблюдения

1 б.

-

1-2 генерализованных движения за 30 мин. наблюдения

0 б.

-

отсутствие генерализованных движений за 30 мин. наблюдения

При сопоставлении ощущений матери о движении плода с данными эхографии совпадение составляет 80-85%. Движения плода более интенсивны в вечернее время, увеличение их числа происходит с 20 по 32 неделю беременности, в последние 2 месяца беременности число движений плода уменьшается. Снижение интенсивности движений при нарушениях состояния плода происходит на 12-96 часов раньше, чем изменения на ЭКГ плода.

Тонус плода (ТП)

2 б.

-

один эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин.

1 б.

-

не менее одного эпизода разгибания с возвратом в сгибание либо конечностей, либо позвоночника.

0 б.

-

конечности в разгибательном положении

Объем околоплодных вод (ООВ)

2 б.

-

воды четко определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более

1 б.

-

вертикальный диаметр свободного участка вод 1-2 см

0 б.

-

тесное расположение мелких частей плода, вертикальный диаметр свободного участка вод менее 1 см

Степень зрелости плаценты (СЗП) - поP.A.Urannum,1979 г.

2 б.

-

0, I, II степень зрелости плаценты

1 б.

-

плацента по задней стенке матки и определение степени зрелости затруднено

0 б.

-

III степень зрелости плаценты

8-12

нормальная оценка

7 баллов

при первичном выявлении рассматривается как сомнительная оценка, возможно развитие осложнений (гипоксия, асфиксия, мертворождение). Повторная оценка в 7 баллов, оценка в 5 баллов и ниже рассматриваются как “страдание плода” и свидетельствуют о высоком риске развития перинатальных гипоксических осложнений.

Последние две недели беременности и две недели после рождения у плода-новорожденного наблюдается гипобиоз.При морфологической и функциональной готовности всех основных органов и систем жизнеобеспечения отмечается на чрезвычайные раздражители: уменьшение двигательной активности, снижение ЧСС, снижение интенсивности метаболических процессов, низкое потребление О₂ и продукции СО₂, доминирование анаэробного гликолиза, ацидоз, гипогликемия, пойкилотермия, иммунологическая толерантность.

Гипобиоз - защитный механизм, обеспечивающий резистентность организма плода-новорожденного к неблагоприятным воздействиям окружающей среды (Дизна С.Н. Явления физиологического гипобиоза плода и новорожденного // Акушерство и гинекология. - 1989. - №№ 1, 9-14).

Критерии местонахождения предлежащей головки

Местона-хождение головки

Данные наружного исследова-ния

Данные внутреннего исследования

Головка подвижна над входом в малый таз

Головка баллотирует над входом в малый таз

Крестцовая впадина свободная, внутренняя поверхность лона свободна

Головка во входе в таз малым сегментом

Головка неподвижна, малый сегмент головки ниже плоскости входа в малый таз

Мыс достижим согнутым пальцем, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона свободна

Головка во входе в таз большим сегментом

Большая часть головки ниже входа плоскости алого таза, пальпируют-ся любые долги

Головка перекрывает верхнюю треть лона и крестца, мыс недостижим, седалищные ости свободны

Головка в широкой части полости таза

Определяет-ся любая часть головки, шейка плода

Головка перекрывает верхнюю половину крестца и лона (2), свободны IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости

Головка в узкой части полости таза

Головка не определяется

Головка выполняет две верхних трети крестца и внутреннюю поверхность лона, седалищные ости достигаются с трудом

Головка на тазовом дне

Головка не определяется

Крестцовая впадина выполнена головкой полностью, седалищные ости не определяются

Шкала степени зрелости шейки матки (поBurnhill,1962г.)

Признак

0 б

1 б

2 б

Консистен-ция шейки матки

Плотная

Размягчена, в области внутрен-него зева уплотнена

Мягкая

Длина шей-ки матки, сглажен-ность

Более 2 см

1-2 см

Менее 1 см и сглажена

Проходи-мость канала зева

Наружный зев закрыт

Канал проходим для 1 пальца, внутренний зев плотный, пропускает кончик пальца

Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см

Положение шейки матки

Кзади

Кпереди

Средин-ное

Критические

периоды развития беременности

Оплодотворение (40 час.)

эмбриогенез (до 9 недель):

зигота-морула

имплантация (1-2 недели)

бластула

плацентация (3-6 - 12-14 недель)

гистоорганогенез (до 12-14 нед.)

фетогенез:

функциогенез

(до 18-24 недель)

интенсивный

рост плода системогенез

(до 37 недель)

роды

До 50% зигот погибает на ранних стадиях развития и около 20% диагносцируемых беременностей заканчиваются спонтанным выкидышем, при чем более половины из них обусловлены летальными аномалиями хромосом.

Искусственное прерывание беременности вызывает внезапную и принципиально отличную от спонтанного аборта реакцию. Поэтому после искусственного аборта повышается частота внутриутробной гибели зародышей в основном мужского пола при последующих беременностях.

Процессы имплантации, плацентации зависят от децидуальной реакции эндометрия. Активная функция плаценты формируется к 14-16 неделе, к концу беременности контактная площадь ворсин плаценты составляет 8-12 м³. Плацента - это функциональное сердце беременности. Общий кровоток в межворсинчатом пространстве составляет 500-600 мл/мин. Циркуляция крови в межворсинчатом пространстве происходит замедленно при низком давлении (10 мм рт.ст.), благодаря чему осуществляется эффективный обмен веществ, и венозная кровь через краевой синус сбрасывается в вены матки. Плацента осуществляет функцию внешнего дыхания, выделительную, питательную, синтеза плодоых белков, депонирующую, внутрисекреторную (синтз хорионического гонадотропина, половых стероидных гормонов, релаксина, плацентарного лактогена, трофобластического b₁-гликопротеина - ТБГ, a₂-микроглобулина фертильности - АМГФ, плацентарного - a₁ - микроглобулина - ПАМГ-1).Альфа-фетопротеин (АФП) - эмбриоспецифический белок в амниотической жидкости, увеличение его наблюдается при аномалиях развития нервной трубки, врожденном нефрозе, тератомах, гастроинтестинальных атрезиях, синдромах Турнера, Дауна, Меккеля, тетраде Фалло и др., а также при внутриутробной гибели плода.

Трофобластический бета-глобулин (ТБГ) появляется с конца первой недели беременности (возможность ранней диагностики), нарастает по мере увеличения беременности. Снижение его наблюдается при неразвивающейся беременности, среднетяжелых и тяжелых гестозах и невынашивании беременности. Плацентарный лактоген человека (ПЛЧ) начинает определяться с 18-20 недели беременности. Уровень его снижается при гестозах, угрозе прерывания беременности, внутриутробной гипотрофии плода.

Членорасположение, положение, позиция, вид, предлежание плода. Вставление головки

Положение плода. Это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения плода: 1) продольное - продольные оси плода и матки совпадают; 2)поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; 3) продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Последние два положения являются патологическими и требуют врачебной помощи.

Позиция плода. Это отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. При первой позиции спинка обращена к левой стороне матки, при второй - к правой. Первая позиция встречается чаще, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция. Спинка не всегда обращена вправо или влево, а она обычно повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции - отношение спинки к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, то говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем.

Предлежание плода. Это отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз находится головка - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое.

Предлежащая часть. Та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании предлежать могут затылок (затылочное предлежание), темя (передне-головное), лоб (лобное), личико плода (лицевое). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При всех других видах головка находится в различной степени разгибания. При тазовом предлежании предлежать могут ягодицы (ягодичное предлежание), ножки (ножное), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное.

Прелиминарный период

Процессы подготовки в родам усиливаются в последние дни беременности, что сопровождается увеличением признаков зрелости шейки матки и появлением предвестников родов. Весь этот период и называют прелиминарным. Кроме того в этом периоде в организме значительно возрастает количество эстрогенов, релаксинов, окситоцина, ацетилхолина.

Предвестники родов

1. За 2-3 недели до родов дно матки опускается; прекращается стеснение диафрагмы и женщина отмечает, что стало легче дышать.

2. Предлежащая часть плода опускается ; у первородящих головка плотно прижимается ко входу в малый таз, а у повторнородящих головка может свободно баллотировать над входом в малый таз до начала регулярных схваток.

3. Накануне родов хорошо выражены признаки зрелости шейкиматки: она расположена по оси таза, сильно размягчена на всем протяжении, включая область внутреннего зева и влагалищную часть, укорочена, у повторнородящих шеечный канал пропускает палец.

4. Перед родами часто отмечается выделение из влагалища тянущего слизистого секрета.

5. Возникают сокращения матки, которые принимают характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота. Схватки предвестники отличаются от регулярных схваток: они слабые, короткие, нерегулярные, не приводят к сглаживанию маточного зева и формированию плодного пузыря.

6. Перед родами вес женщины снижается за счет выведения избытка воды из организма.

Шкала степени зрелости шейки матки (поBurnhill,1962г.)

Признак

0 б.

1 б.

2 б.

Консис-тенция шейки матки

Плотная

Размягчена, в области внутреннего зева уплотнена

Мягкая

Длина шейки матки, сглажен-ность

Более 2 см

1-2 см

Менее 1 см и сглажена

Проходи-мость канала зева

Наружный зев закрыт

Канал проходим для 1 пальца, внутренний зев плотный, пропускает кончик пальца

Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см

Положение шейки матки

Кзади

Кпереди

Средин-ное

Причины тазовых предлежаний плода:

1. Повышенная подвижность плода при многоводии и недоношенной беременности

2. Препятствия к установлению головки во входе в малый таз; узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия.

3. Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности.

4. Понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного аппарата. При этом снижается способность матки реагировать на движения плода сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в полости матки.

Классификация тазовых предлежаний.

Ягодичное: делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные ).При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты воль туловища (тазобедренные суставы согнуты, а коленные- разогнуты). При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Ножные: делятся на полные и неполные. При полных предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. При неполных предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая - согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.

Коленное: предлежат согнутые колени.

Смешанное.

Диагностика тазовых предлежаний

1. Приемы Леопольда. Пользуясь первым приемом определяем в дне матки плотное округлое образование, баллотирующее при отталкивании.

2. Сердцебиение плода выслушивается выше пупка.

3. Высота стояния дна матки будет больше, чем при данном сроке беременности.

Особенности ведения в женской консультации.

1. В срок беременности с 34 до 36 недели, когда количество вод уменьшается подвижность плода беременной предлагают проводить гимнастику по Дикану: ложится на плоский диван и начинать лежать на том боку куда смещена головка. Головка обычно смещена в правое или левое подреберье. Лежать на одном боку надо от 3 до 10 минут, а затем на другом боку. Гимнастику проводят 2-3 раза в день. Спать беременной рекомендуется но том боку, куда смещенаголовка.Противопок азания для проведения гимнастики: рубцы на матке, предлежание плаценты, опухоли матки, поздние токсикозы беременности, экстрагенитальная патология.Если головка не устанавливается над входом в таз, то женщина подлежит госпитализации в родильный стационар в 38 недель беременности, где она обследуется и ей составляется план родов.

2. Возможно и проведение операции кесарева сечения для получения более жизнеспособного плода у женщин с экстрагенитальной патологией, возрастных первородящих, с аномалиями костного таза и другими отягощениями акушерского анамнеза.

Операция наложения акушерских щипцов

Показания со стороны матери:

1. Экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации.

2. Экламсия и преэкламсия в родах.

3. преждевременная отслойка плаценты при живом плоде.

4. Слабость потуг, не поддающаяся консервативному лечению.

5. Эндометрит в родах, или лихорадка другой этиологии.

6. Заболевания глаз (миопия высокой степени, дегенерация сетчатки).

Показания со стороны плода:

Внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся консервативному лечению.

Условия:

1. Полное открытие шейки матки.

2. Отсутствие плодного пузыря.

3. Головка не должна быть слишком большой или слишком маленькой.

4. Живой плод.

5. Головка должна быть в полости малого таза для наложения полостных щипцов, или на тазовом дне, для наложения выходных щипцов.

6. В полости малого таза головка еще не закончила внутренний поворот, а на тазовом дне головка уже закончила внутренний поворот и устанавливается в прямом размере выхода малым косым размером.

Правила наложения щипцов:

1. Левая ложка щипцов вводится левой рукой под контролем правой полуруки в левую половину таза.

2. Правая ложка вводится правой рукой под контролем левой полуруки в правую половину таза.

3. Щипцы должны охватить головку по наибольшей периферии головки, ведущая точка на головке должна быть в полости щипцов.Верхушка щипцов должна быть направлена в сторону ведущей точки.

4. Тракции проводятся в зависимости от положения головки в полости таза по проводной точке. При полостных щипцах тракция проводится вниз на колени акушера, затем вперед на грудь акушера а затем вверх на лицо акушера. При выходных: вперед на грудь, а затем вверх на лицо.

Совокупные признаки зрелости плода

1. Рост 48-50 см, масса 3200-3500 г.

2. Грудь выпуклая, пупочное кольцо между лоном и пупком.

3. Кожа бледнорозовая, гладкая, гладкая, выражен подкожный слой, остатки сыровидной смазки в кожных складках, пушковый волос на плечиках и верхней части спины, ногти заходят за кончики пальцев, волосы на голове до 2 см.

4. Ушные и носовые хрящи упругие.

5. Яички - в мошонке, клитор и малые половые губы прикрыты большими.

6. Движения активные, глаза открыты, крик громкий, хорошо берет грудь.

Принципы системного подхода к изучению взаимоотношений матери и плода

1. Плодово-материнские взаимоотношения протекают в неразрывном единстве, при этом не столько плод приспосабливается к своей внешней среде (матери), сколько сама внешняя среда целенаправленно перестраивается для оптимального осуществления условий, способных обеспечить наиболее полную реализацию генетических возможностей. Формируется функциональная система мать-плацента-плод.

2. Системогенез - избирательное развитие в эмбриогенезе различных по функции и локализации структур, которые, объединяясь, образуют функциональные системы, обеспечивающие жизненно важные проявления развивающегося организма.

3. Развитие определенного органа плода зависит от состояния этого органа матери.

Операция Кесарева сечения

Абсолютные показания: другими методами родоразрешение невозможно и опасно для жизни как матери так и плода.

1. Полное предлежание плаценты.

2. Кровотечение при неполном раскрытии и неготовности родовых путей.

3. Начавшийся разрыв матки и несостоятельный рубец на матке.

4. Преждевременная отслойка плаценты при неготовых родовых путях.

5. Абсолютно узкий таз при 3 и 4 степенях сужения.

6. Ушитые свиши и разрывы 3 степени шейки и промежности в предыдущих родах.

7. Пороки развития матки или половых органов.

8. Рак шейки.

9. Смерть женщины и живой плод.

Относительные показания:

1. Клинически узкий таз.

2. Рубец на матке, при угрозе разрыва и при 2 или более кесаревых в анамнезе.

3. Аномалии родовых сил при безуспешном консервативном лечении.

4. Миома матки, если узлы препятствуют продвижению предлежащей части.

5. Предлежание и выпадение пуповины.

6. Неправильное положение плода.

7. Патологическое вставление головки.

8. Пороки развития матки.

Сочетанные показания: со стороны матери или плода их должно быть 2 или больше.

1. Возрастная первородящая и аномалии родовых сил.

2. Тазовое предлежание и узкий таз.

3. Переношенная беременность и узкий таз.

4. Ригидная шейка и тазовое предлежание.

5. бесплодие в анамнезе и возрастная первородящая.

6. Врожденный порок сердца и возрастная первородящая.

Условия:

1. Операционная и стерильное белье.

2. Безводный период не более 12 часов.

3. Общее обезболивание.

4. Корпоральное КС: является классическим, разрез делается в теле матки; рана ушивается 3-х рядным кетгутовым швом: 2 ряда мышечно-мышечные швы и 1 ряд серо-серозный, но рубец формируется не всегда хороший, потому что рассекаются циркулярные и продольные мышцы.

5. При разрезе в нижнем сегменте рубец формируется хороший потому, что мышечные волокна повреждаются в меньшей степени; рану ушивают кетгутом: 1 ряд - мышечно-мышечный, 2 ряд - мышечно созный и 3 ряд - серо-серозных швов.

6. При наличии генитальной или экстрагенитальной инфекции проводят экстраперитонеальное КС.

7. Осложнения могу быть анестезиологические и акушерские.

Низкое его содержание перед родами прогнозирует осложнения в родах и послеродовом периоде, инстранатальную асфиксию плода.

Альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ) секретируется в амниотическую жидкость. Специфичен вне беременности для овуляции с максимальным нарастанием к концу цикла.

Плацентарный альфа-1-микроглобулин (ПАМГ-1) содержится вамниотическойжидкости,сн ижается по мере развития беременности. Имеет отношение к процессам регуляции роста плода. При гестозах, угрозе прерывания беременности, гипотрофии происходит значительное увеличение сывороточной концентрации ПАМГ-1.

Плацента обеспечивает иммунную защиту зародыща и плода, фиксируя антитела и снижая лкеточный и тканевый иммунитет матери, ее гистагематический барьер регулирует проникновение веществ от матери к плоду и обратно.

Индекс проницаемости плаценты для лекарственных веществ в среднем составляет 50%, с широкими колебаниями от 10 до 90-100%.

Существует и параплацентарный обмен, обусловленный активной функцией децидуальной, амниотической и хориальной оболочек. Ооклоплодные воды образуются эпителием амниона, и среднесуточный обмен их составляет 12-15 литров. В амнионе и хорионе содержатся ферменты азотного, углеводного и липидного обменов, РНК, гликоген, мукополисахариды, протеины и аминокислоты. Через амнион и хорион свободно проходят глюкоза, мочевина, калий, натрий, кальций.

Показатели физического развития плода в зависимости от срока беременности

Срок беременности, нед.

Масса плода, г

Рост плода, см

12

40

8-9

16

120

16

20

300-320

24-26

24

500-600

28-31

28

1000

35

32

1600-1800

40-42

36

2500-2750

45-48

40

3500

50

За 10 лунных месяцев происходит увеличение массы плода по сравнению с массой зиготы в 6 ´ 10¹² раз.

Причины наступления родов и роль нейро-гуморальных факторов в развязывании родового процесса

В основе причины возникновения родов лежит многофакторный механизм.

Нейро-гуморальная регуляция: к концу беременности наступает блокада ферментативных систем контрактильных веществ, что сопровождается нарастанием содержания в крови простагландинов, эстрогенов, кортикостероидов.

Влияние ЦНС: к концу беременности нарастает активация подкорковых и срединных формирований мозга, что обуславливает автоматию маточного сокращения. Сами роды являются условно-безусловным рефлексом.

В матке: к концу 37 началу 38 недели беременности в матке формируется доминанта родов. К этому моменту количество актомиозмна возрастает в 223 раза, коэффициент окисления возрастает с 0,11 до 3,1, содержание АТФ увеличивается на 37%, креатининфосфата в 2 раза. Повышается тонус и возбудимость матки, при легкой пальпации она резко напрягается и становится туго эластичной. К концу беременности появляется синхронизация маточных углов, что приводит к тому, что возникают диффузно распространяющаяся волна, со скоростью 1-2 см. в секунду.

Закон доминанты дна - волна сокращений матки начинается сверху вниз и убывает по своей продолжительности и интенсивности.

Закон тройного нисходящего градиента - волна сокращений начинается от одного рога матки и захватывает второй (чаще справа налево), затем переходит на область тела и потом захватывает нижний маточный сегмент.

Осложнения при ведении родов в тазовом предлежании.

1. В первом периоде родов: раннее и преждевременное излитие околоплодных вод, что связано с тем , что не образуется пояса соприкосновения в результате чего нет деления вод на передние и задние и поэтому в момент схватки все воды устремляются вниз, создавая условия для разрыва оболочек, что в свою очередь приводит к выпадению пуповины и ножки.; первичная слабость родовой деятельности, обусловленная слабым раздражением интерорецепторов нижнего сегмента матки.

2. Во втором периоде: слабость потуг, запрокидывание ручек, разгибание головки, образование заднего вида.

Биомеханизм родов при чистом ягодичном предлежании.

1. Уменьшение размеров и опускание тазового конца. Ягодицы встают своим поперечнымразмером(linea intertrochanterica, ее диаметр равен 9-9,5см, а окружность 28 см ) в поперечный или в один из косых размеров входа в малый таз. Начинается опускание ягодиц в таз. Ягодица, обращенная кпереди, стоит ниже задней и играет роль проводной точки. На передней ягодице образуется родовая опухоль.

2. Внутренний поворот ягодиц. Происходит в полости таза одновременно с их продвижением. Поворот заканчивается на дне таза, где межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода. Передняя ягодица подходит к .лобку, задняя - к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается передняя ягодица. Между повздошной костью плода и лобковой дугой образуется первая точка фиксации, вокруг которой происходит сильное боковое сгибание туловища плода по проводной оси таза, в результате чего рождается задняя ягодица и весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или позже, когда туловище родится до пупка.

4. Рождение плечевого пояса. Плечики вступают своим поперечным размером (diameterbiacromialisравн ый 12 см , окружность плечевого пояса равна 35 см ) в косой размер , а в выходе таза встает в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, а заднее выкатывается на промежностью. Ручки выпадают сами или освобождаются при помощи ручного пособия.

5. Рождение головки. Согнутая головка вступает в косой размер таза ( противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики ). В полости таза она совершает поворот личиком к мысу, а затылком к лону. Между подзатылочной ямки и нижним краем лобковой дуги образуется точка фиксации, вокруг которой и идет прорезывание головки. Последовательно появляются подбородок, лицо, лоб, темя, затылок.

При родах в тазовых предлежаниях различают четыре этапа.

1. Рождение плода до пупка.

2. Рождение плода от пупка до нижнего края угла лопаток.

3. Рождение ручек.

4. Рождение головки.

Как только плод родится до пупка, головка вступает в таз и прижимает пуповину. Сдавление ее ведет к гипоксии плода, и ее продолжение более 5-10 минут приводит к гибели.

Следует обратить особое внимание на тазовые предлежания плода так, очень часто беременность с таким предлежанием может быть разрешена только при помощи кесарева сечения.

103. Разрывы шейки матки

Чаще в направлении снизу ­ (от наружн. зева к внутрен.). По глубине 3 степ.:

I ст. — разрывы с одной или двух сторон длиной не более 2 см, к разрывам

II ст. — разрывы более 2 см, но на 1 см не доходящ. до свода влагалища

III ст. — разрывы, доходящ. до свода влагалища или переходящ. на него. (тяж. вид акушерск. травматизма, при котором невозможно исключить переход на обл. ее нижн. сегмента.

Клиника и диагностика. Неглуб. разрывы длиной 0,5—1 см обычно не дают симптом-ки. Более глубок. разрывы шейки матки сопровожд-ся кровотечением той или иной интенсивн-и. При поврежд-и нисходящ. шеечной ветви маточн. артерии кровоте­ч-е бывает довольно обильным, начин-ся сразу после рождения. Кровь алой струйкой при отделивш-ся последе и хорошо сократившейся матке. При размозжении тк. шейки матки вследст-е длит. при­жатия головкой к костям таза кровотеч-е может отсутств., однако поврежд-я шейки матки случае весьма значительны.

В отсутст-е кровотеч-я распознать разрывы шейки матки при осмотре краев с помощью влагалищн. зеркал и мягких зажимов ( необходимо производить всем родивш. женщинам в первые 2 ч после родов). При кровотечении осмотр тотчас же после отделения и осмотра последа.

Лечение. Заключается в заши­вании разрыва шейки матки сразу после родов.

III степени явл-ся показанием к ручн. обсле­д-ю полости матки для исключ-я разрыва нижн. ее сегмента.

На разрывы шейки матки можно наклад-ть двухрядные или одноряд­ные швы.

Существ. методика более отсрочен. зашивания разрывов шейки матки после родов (на 3—5-й день)- сформировано мыш.. кольцо циркулярн. слоя, хорошо видны небольш. разрывы, при этом необходимо иссечение краев разрыва.

Профилактика в рацион. ведении родов: примен-е спазмолитич-х препар-в, адекватное обезбол-е ; недопущенние преждеврем-х потуг, своевремен. диагн-ка ущемления шейки матки, осторожное использов-е препар-в окситоцина, бережное, по строгим показаниям и с соблюдением соответств-х условий, выполнение влагалищ-х родоразреш-х операций.

Для предупреждения поврежд-я мягк. тк. родов. путей и обес­печ-я бережного родоразреш-я - рассече­ние промежности: по средней линии - пернеотомией (средин. эпизиотомия), рассечение в сторону — эпизиотомией (боков. эпизиотомия) , срединно-латеральн. и латеральн. эпизиотомию. Более щадящей срединно-латеральная эпизиотомия.

Анатомически правильное зашивание разрывов и разрезов промежности является профилактикой несостоятельности мышц тазового дна, опущения и выпадения стенок влагалища, нередко приводящих к инвалидизации женщин.

Клиническое течение и ведение родов

Партограмма (по Фридману)

Латентная фаза родов: с момента установления регулярных схваток до раскрытия маточного зева на 3-4 см, характеризуется частотой малоболезненных схваток 2-3 за 10 мин., скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/час.

Активная фаза родов: с 3-4 см до 8-9 см. Схватки интенсив-е, не менее 3 за 10 мин. с болезнен-ю ощущения на высоте схватки, ср. скорость раскрытия шейки матки не менее 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих женщин.

Фаза замедления: с 8-9 см до изгнания плода. Хар-ся ¯болезн-сти схваток, частота и ритм их остаются прежними, интенсивное продвиж-е плода по родов. каналу.

Критерии оценки эффективности родовой деятельности

I период родов

1. Частота, продолжительность, интенсивность, ритмичность схваток, нарастание их в активной фазе. В норме тонус матки в первом периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Сократительная активность матки выражается в единицах Монтевидео (Е.М.) - средняя продолжительность схваток, умноженная на число схваток за 10 минут - колеблется в пределах 150-300 Е.М.

2. Прогрессирование раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании и наружными приемами по Роговину, Шатц-Унтербреганц-Зинченк о.

II период родов

1. Частота, продолж-ть, интенсив-ть схваток и потуг, тонус матки (90-100 мм рт.ст.).

2. Продвиж-е предлежащей части плода по родовому каналу по наружн. и внутреннему исследованиям и приемами Пискачека.

После рожд-я плода начин-ся III, послеродовой период, самый кратковременный, но опасный возможностью кровотечения. Он ведется активно-выжидательно и при риске кровотечения проводится проф-ка: в/в введение 1 мл 0,002% р-ра метилэргометрина или 5 ЕД окситоцина с последней изгоняющей потугой или сразу же после рожд-я плода.

Для установления признаков отделения плаценты следуется руководствоваться принципами Шредера, Альфреда, Кюстнер-Чукалова-Довженко , Клейна. При отделившейся плаценте в случае ее не выделения применить выделение последа по Абуладзе, Креде-Лазаревичу и др.Плацента может отделяться по Шульцу - отделяется от центра с формированием ретроплацентарной гематомы. Может отделяться по Дункану - отделяется с периферии, при этом может наблюдаться небольшое кровотечение.

С-м Шредера - после отделения плаценты дно матки приподнимается выше пупка и отклоняется вправо.

С-м Альфельда - удлиняется расстояние от зажима до половой щели, что говорит о том, что отделившаяся плацента опустилась в нижний сегмент матки.

С-м Кючнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони на надлобковую область, при отделившейся плаценте пуповина втягиваться не будет.

Приемы по выделению отделившегося последа: Абуладзе - обеими руками берем живот в продольную складку и просим женщину тужиться; Гентера - кулаками давим на дно матки в области маточных углов по направлению к выходу; Креде-Лазаревича - дно матки обхватывают так чтобы большой палей правой руки находился на передней стенке матки, а остальные 4 пальца на заднюю стенку матки и производим выжимание последа сверху вниз.

Родившийся послед надо внимательно осмотреть. Плаценту раскладывают на гладком подносе, края целой плаценты должны быть гладкими и не иметь отходящих от них оборванных сосудов. После осмотра плаценты осматривают оболочки - обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек, нет ли между ними оборванных сосудов, отходящих от края плаценты; наличие таких сосудов говорит о наличии дополнительной дольки, которая могла остаться в полости матки.

После рождения последа его обязательно осматривают, определяют общую кровопотерю, которая не должна превышать 0,5% массы тела роженицы. Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища и наружных половых органов производится как у первородящих, так и у повторнородящих после обработки наружных половых органов антисептическими растворами. При выявлении разрывов мягких тканей родовых путей и промежности их ушивают под обезболиванием.

97. Эмболия околоплодными водами

Воды могут проникать в кровоток матери при поврежд-и плод­н-х оболочек и плаценты, когда устанавл-ся прямое сообщение м/у полостью плодн. яйца и венозн. системой матки, преждевре­менном вскрытии плодн. пузыря (особенно высокого разры­ва). При своевремен. излитии вод амниотическая жид-ть может поступать в сосуды матки ч/з эндоцервикал. вены перешейка, краевые синусы плаценты.

Амниотич. жид-ть может проникать в сосуд. сеть матери трансплацентарно (ч/з дефекты плаценты), трансцервикально (ч/з по­врежд-е сосуды шейки), ч/з межворсинчатое простр-во, что м. б. в случае преждевремен. отслойки N расположен. пла­центы и предлеж-и плаценты, а также ч/з сосуды любого участка матки при ее разрывах , во время кесар. сечения.

Условие попадания в кровоток явл-ся ­ внутриматоч. давления до величин, превы­шающих давление в межворсинчатом пространстве (при стремительных родах, переношенной беременности, круп­ном плоде, тазовом предлежании, несвоевремен. вскрытии плодн. пузыря, ригидности шейки матки).

Развив-ся остро в конце I и во II периодах родов. Попадание в кровоток матери амниотич. жидк-ти ® быстрое развитие шока с появл. симп-в острой сердечно-легочной недостат-ти, с резким ¯АД, с ­ЦВД за счет легочн. гипертензии, ¯сердечноговыбро­са; появл-ся цианоз, тахипноэ или диспноэ. Сознание спутанное, моторн. возбужд-е. При тяжелом течении – тонич. и клонич. судороги, отек легкого, симптомы кардиогенного шока, появл-ся признаки остр. серд.-легочной не­достат-ти (возможна смерть).

Патологоанатомически – амниотич. жид-ть в артериолах и капил­лярах легких; могут определ-ся чешуйки эпидермиса, частички казеозной смазки, меконий, слизист. субстанции содерж-го киш-ка. При центрифугировании содерж-ого из правых отделов сердца возможно разделение его на 3 слоя, верхний - состоить из околоплод­ных вод.

Основ. причина развития шока при эмболии околоплодн. вода­ми явл-ся раздражение интерорецепторов сосудов легких элементами ам­ниотич. жид-ти и внутрисосудист. отложениями фибриновых и тромбоцитарных микросгустков за счет поступл-я в кровоток околоплод­ных вод, обладающих тромбопластиновой актив-тью. В результате эмбо­лии водами ® блокада ретикулоэндотелиальной системы® она неспособна выводить продукты протеолиза, оказыващих антикоагулянтное действие.

Если не наступает смерть во время шока, то ч/з 30 мин (до 9 ч) развив-ся выражен. коагулопатия, кровь теряет способность к свертыв-ю. Наступает тяжелое маточное кровотеч-е, появл-ся геморрагич. диатезы, кровотеч-я в обл. десен, в мес­тах уколов. Состояние крайне тяжелое и обусловлено сочетанием кардиогенного шока с геморрагическим.

Лечение: восстанов-е функции дыхания(интубации трахеи и искусств. вентиляции легких), сердечно-сосудистой системы (инфузионно-трансфузион. те­рапия), коагуляцион-х св-в крови (по принципам терапии остр. ДВС-с-ма.

Быстрое родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щип­цов, извлечение плода за тазовый конец). При маточном кровотечении - экстирпацию матки.

98. Разрыв матки

Это нарушение целости стенок матки.

Классификация

По этиологии:

А. по Бандлю - несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери:

1.узкий таз;

2.неправильное предлежание (лобное, задний вид лицевого);

3.патологический асинклитизм;

4.крупная головка крупного плода;

6.гидроцефалия;

7.поперечное и косое положение плода;

В.по Вербову - разрыв возникает на измененной матке:

1.рубец на матке;

2.миома матки;

3.осложнения после абортов и родов в виде эндометрита;

4.инфантилизм;

С.насильственный (акушерские щипцы, поворот плода).

II.По локализации:

A. в области дна;

B. в области боковой части;

C. в теле;

D. отрыв матки от свода.

III.По глубине поражения:

A.полный, если нарушаются все слои матки, при этом полость матки сообщается с брюшной полостью;

B.неполный, если разрыв захватывает слизистую и мышечную оболочку без брюшины.

Клиника

Угрожающий разрыв:

· родовая деятельность сильная, схватки резко болезненные, иногда приобретают судорожный характер;

· нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезненен при пальпации;

· контракционное кольцо поднимается высоко, располагается косо, доходит до уровня пупка;

· круглые связки матки напряжены, болезненны;

· отек краев зева, распространяющийся на влагалище и промежность;

· мочеиспускание нарушено из-за сдавления мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза;

· непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головки, находящейся над входом в таз.

Начавшийся разрыв:

· сукровичные выделения из половых путей;

· примесь крови в моче;

· резкое возбуждение роженицы;

· асфиксия плода;

· имеются все признаки угрожающего разрыва.

Совершившийся разрыв:

· в момент разрыва резкая острая боль в животе;

· прекращение родовой деятельности;

· развитие геморрагического шока с типичной клинической картиной;

· при пальпации предлежащая часть отходит кверху и подвижна, тело матки пальпируется рядом с частями плода, они определяются непосредственно под брюшной стенкой;

· наружное кровотечение может быть выражено, а может быть и нет, так как кровь изливается в брюшную полость.

Врачебная тактика

1. Немедленное прекращение родовой деятельности путем введения в наркоз.

2. При угрожающем разрыве и живом плоде - кесарево сечение.

3. При начавшемся и свершившемся разрыве больная немедленно доставляется в операционную, одновременно производятся реанимационные мероприятия, направленные на восполнение ОЦК путем введения полиглюкина, желатиноля, альбумина. Одновременно заказывается кровь для гемотрансфузии

110. Акушерский перитонит

Источник инфекции – патологич. процессы в матке (хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность швов на матке после кесарева сечения). Важная роль матки в качестве входных ворот инфекции определ-ся наличием в ней сгустков крови и остатков последа, явл-ся прекрасной средой для роста м/о. Бере­мен. матка обладает большой поверх-ю для резорбции бактериальн. и тканевых токсинов, усил. кровоснабж-е способствуют мас­сивн. поступлению бактериал. флоры и токсинов в кровеносное русло.

Клиника. Раннее появление симптомов интоксикации (2—3-й сутки): жажда, сухость слизистой оболочки, слабость, тахикардия. Очень важными признаками служат повышение температуры тела, парез кишеч­ника. При анализе крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево — появление палочкоядерных лейкоцитов.

В отличие от "хирургического" ; перитонита симптомы раздражения брю­шины в первые дни часто отсутствуют. В последующем (5—6-е сутки) на фоне выраженного пареза киш-ка определ-ся сухость языка, положи­тельный симптом Щеткина—Блюмберга, "мышечная защита", рвота, жид­кий и частый стул с резким запахом, четкая локальная болезненность при пальпации. В крови нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево.

Диагноз устанавл-ют на основании характерной клинич. карти­ны: ­t°C, сухость языка, стойкий парезкиш-ка,лейкоцитоз. УЗИ позволяет выявить раздутые, заполненные гипоэхогенным содерж-м петли киш-ка, выражен/ гиперэхогенность кишечной стенки, ¯ или от­сутствие перистальтики, свободная жидкость в брюшной полости между петлями кишечника, в латеральных каналах и в позадиматочном пространстве. О неполноценности швов на матке свиде­тельствуют неравномерная толщина стенки матки в проекции шва, наличие в этой области жидкостных структур, симптомов "ниши".

При Rg органов брюшн. полости также выявл-ся признаки пареза киш-ка: вздутие его петель, утолще­ние стенок; при динамич. паретической непроход-ти определ-ся уровни жид-ти.

Лечение. Ведения бол-х с перитонитом после кесарева сечения зависит от его формы, тяжести забол-я, эффектив-ти кон­серват. терапии. При симптомах перитонита в первые 3—4 сут лечеб. тактика основ-ся на проведении комплексн. консерватив. терапии, в отсутствие эффекта или ухудш. сост. больной показано оперативное вмешательство(экстирпа­ци и матки с трубами; дрениров-и брюшн. полости и нижн. отделов боковых каналов ч/з влагалище и передн. брюшн. стенку; при раз­литом перитоните выполняют дрениров-е верхн. отделов живота и про­точное орошение брюшн. полости.

При восстановл-и функ-и киш-ка во время операции может возникнуть необход-ть его опорожнения(отсасывание содерж-го киш-ка ч/з зонд, введен. в желудок, а затем в тонкую кишку).

Комплексная терапия — компенсация патофизиологич-х наруш-й и борьба с инфекцией и интоксикацией.

Инфузионно-трансфузионная терапия- методом управ­ляемой гемодилюции с использ-ем кровезаменителей направ­ленного действия и р-ров со сбалансирован. ионным составом под мониторным контролем за показателями коллоидно-осмотического состоя­ния.

Для нормализации функции паренхиматозных органов и тканев. ме­таболизма - 1 % р-р глутаминовой кислоты, коферментные препараты (кокарбоксилаза. Применение ингибиторов протеаз- тормозят эстеразную актив-ть эндоген-х и экзоген-х протеиназ (трасилол).

Иммунотерапия - гамма-глобулин, сыворо­точн. полиглобулин, свежезамороженная и антистафилококков. плаз­ма, вакцин, иммуноактивн. плазма, прямого переливания крови. Стиму­ляция защитных сил орг-зма - биогенные сти­муляторы (де карие).

А/б терапию одновременно 2—3 препаратами, смена а/б ч/з 10 дн. с учетом чувствит-ти микрофлоры (полусинтетич. пенициллины, цефалоспорины , аминогликозиды (гентамицин). Одновременно с а/б -сульфаниламидные препараты, препараты нитрофуранового ряда, противогрибковые средства, мексазу, колибактерин.

Устранение пареза киш-ка - декомпрессия ЖКТ (дрениров-е желудка зондом, денитрогенизация кишечника), усилении моторн. деятельн. киш-ка ( в/в введ-е 1 мл 0,1 % р-ра прозерина, 60 мл гипертонич. р-ра NaCl гипертонической клизмой); при неэффектив-ти - гипербарическая оксигенация (улучшает крово­снабжение стенки кишечника ® ­оксигенации и ¯ проницаем-ти стенки для токсинов и бактерий, способ-я восстановл-ю перистальтики.

Проф-ка 1) взвешенная оценка показаний и противопоказаний к кесареву 2) операция должна выполняться технически правильно. 2) предпочтительно использ-ть рассасыв-ся синтетич. нити.

96. ДВС-СИНДРОМ

Вторичное нарушение гемостаза., разв-ся при: преждевре­менной отслойке нормально расположенной плаценты, разрывах матки, эмболии околоплодными водами, мертвом плоде, гестозах, гипоксии, опе­ратив-х вмешат-х, сепсисе и т.д

Причины:

• поврежд-е кл. крови,® из них освобожд-ся фосфолипиды® активация внутрисосуд-го свертыв-я;

• пораж-е тк. и поступл-е за счет этого в кровоток тканевого тромбопластина;

• пораж-е эндотелия сосудист. стенки, когда происходит активация XII фактора (Хагемана);

• гемодинамич-е наруш-я, сопровожд-е шок, макро- и микроциркуляторные наруш-я в тк. с развитием гипоксии.

Клиника. Симптомы неотделимы от клинич-х признаков основных акушер-х осложнений. Частые клинич.проявл-я - кровотечение, шок, тромбозы, нарушение функции жизн. важных органов, признаки микрогемолиза.

В зависим-и от скорости развития различают: острую, подострую и хроническую формы.

О- массивный выброс в кровоток и воздействие на систему гемостаза тромбопластиновых субстанций, таких как околоплодные воды, тканев. тромбопластины, бактериал. токсины, эритроцитарн. тромбопластин. Быстрое чередование начальных стадий ДВС-синдрома без должной активации защитно-приспособит-х реакций гемостаза (ингибиторов свертывания крови). При массивных поступл-х тка­нев. субстанций в кровоток развив-ся гемодинамич. шок с появ­л-ем в массивных кровотечений, обусловленных гипо- и афибриногенемией.

При замедленном или незначител. поступл-и тромбопластина (гестозы, локальные формы послеродовых гнойно-септических осложнений, невынашивание берем-ти, антифосфолипидный с-м, плацентар­ная недост-ть) приспособител. мех-змы обеспеч-ют защиту микроциркуляции от тромбоцитарных сгустков и ДВС-синдром приобретает подострое или хроническое течение, проявл-ся микротром­бозами в орг-х (плаценте, почках с нарушением в них кровотока).

В развитии ДВС-синдрома различают 4 стадии.

Стадия I — стадия гиперкоагуляции, связан. с моментом поступления тромбопластина в кровоток и активацией факторов гемостаза. При остром течении с-ма кратковременная, трудно диагностируемая, уло­вить можно при хр. форме, при медленном поступл-и тромбопластина в кровоток, когда она может продолжаться несколько дней. При остром течении ей соответствуют явления шока, а при хронич.- нарушение функций органов.

Стадия II — стадия потребления, хар-ся ¯ уровня факторов свертывания крови и числа тромбоцитов. Их ¯ за счет повышенного потребления в процессе свертывания. Клинически проявляться кровотечениями.

Стадия III — стадия патологического фибринолиза -поздняя декомпенсированная стадия, при которой фибринолиз, компенсаторный на начальных стадиях, становится патологическим. Происходит дальнейшее выраженное снижение уровня всех факторов свертывания крови и тромбоцитов. Кровь теряет способность к свертыванию в результате афибриногенемии,­ концентрации продуктов деградации фибрина/ фибриногена. Развив-ся тяжелое кровотечение.

Стадия IV — восстановительная. Период восстановления за­висит от состояния микроциркуляции. Частые осложнения –о. почечно-печеночную недостаточность, пневмония, наруш-е мозгов. кровообращ-я, тромбоэмболические осложн-я.

Диагностика. .

Для острой формы ДВС-синдрома характерны выраженные нарушения свертывания крови за счет коагулопатии и тромбоцитопении потребления, потенциальная гиперактивность системы гемостаза и снижение активности естественных антитромбинов крови.

При подострой и хр. форме отмеч-ся положит. мар­керы тромбинемии, гиперфибриногенемия, наличие высоко- и низкомоле­кулярных фрагментов продуктов деградации фибриногена, сочетающееся с гиперактивностью системы гемостаза.

При выявление в совокупности хотя бы 2—3 лабо­ратор-х признаков указывает на развитие ДВС-синдрома.

Лечение. При острой и подострой формах с-ма лечение начин-ся с устранения основной причины, вызвавшей его. Чаще всего- срочное родоразрешение или экстир­пация матки.

Для коррекции центральной и периферической гемодинамики - инфузионно-трансфузионная терапия на фоне ИВЛ.

Для восстановл-е коагуляцион-х св-в крови применяют пре­параты крови(свежеза­мороженной плазмы до 1 л и более в сутки).

Инфузионная заместительная терапия на фоне торможения фибринолитич. актив-ти крови за счет введ-я контрикала (ра­зовая доза 25 000 ЕД, суточная — 60 000 ЕД), гордокса (разовая доза 50 000-100 000 ЕД, суточная -до 500 000 ЕД).

При хр. форме - нормализация микроциркуляции (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, вазодилататоры и т.д.); прекращение внутрисосудистого свертывания крови в стадии гиперкоагуляции (I стадия) - гепарин. При остром течении ДВС-синдрома I стадия очень кратковременна, ее трудно диагностировать, не позволяет своевременно ввести гепарин. При II и III стадиях ДВС-син­дрома, при наличии ранев.поверх-ти - гепарин не пременяют (усиление кровотеч-я).

79. КРУПНЫЙ ПЛОД

при рождении 4000 г и более (до 5000 г).

Причины: при перенашивании, ожирении, при наличии отечной формы гемолитической болезни, при СД у матери.

Диагностика по анамнезу и данным объективного обслед-я.

Выясняют рост и телосложение мужа, массу пациент­ки при рождении (наследственный фактор), массу новорожденного при предыдущих родах. Выясняют, не страдает ли пациентка СД, эндокрин. нарушениями.

Объективно: увелич-е окружности живота (свыше 100 см) и высота дна матки над лоном (более 40 см), отсутствие выра­женных отеков и ожирения, размер головки при пальпации обычно больше N. УЗИ- позволяет опред-ть размеры и рассчитать массу тела. При фетометрии -бипариетальный размер головки, окружность головки и живота, длина бедренной кости плода, которые находятся выше индивид. нормальных колебаний соответств-го гестационного возраста. Антенатальная ds крупн. плода при УЗИ возможна с середины III триместра. Хар-но также увелич-е толщины плаценты.

Течение берем-ти существенно не отличается, но иногда в связи с высоким стоянием диафрагмы может появл-ся одышка.

Роды крупным плодом в связи с перерастяжением матки и воз­никновением несоразмерности головки нередко осложняются несвоевре­менным излитием околоплодных вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил.

При возникновении несоразмерности таза и головки роды протекают, как при клинически узком тазе. В связи со сдавливанием крупной головки костной основой родового канала во втором периоде родов могут возникать гипоксия плода, внутричерепная травма.

После рождения головки нередко наблюдается затрудненное рождение плечиков, особенно часто это бывает при сахарном диабете у матери, когда плечевой пояс значительно больше размеров головки.

В последовом и послеродовом периодах возможны осложнения, связан­ные с перерастяжением матки: нарушения отделения плаценты, гипотони­ческие кровотечения. При родах крупным плодом возрастает частота травм мягких тканей родового канала, матки, влагалища, промежности.

В случаях наличия дополнит. осложнений (сужение размеров таза, тазовые предлежания плода, по­жилой возраст первородящих, рождение в анамнезе крупных травмирован­ных детей) показано плановое кесарево сечение.

76. Клинически узкий таз

Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по сово­купности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки.

Основные причины клинически узкого таза:

1) анатомич. сужение или аномальные формы костного кольца малого таза;

2) крупные размеры плода;

3) асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стоя­ние стреловидного шва), разгибательные предлежания головки (лоб­ное, передний вид лицевого предлежания);

4) отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной берем-ти.

Признаки: 1) отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельн-ти; 2) нарушение сократит. деятельности матки (слабость или дискоор-динация родовой деятельности); 3) несвоевременное излитие околоплодных вод; 4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одно­временного продвиж-я плода; 5) отсутствие или резкое замедление продвиж-я головки плода при полном раскрытии шейки матки; 6) выра­женная конфигурация головки, образов-е родовой опухоли; 7) затруд­нение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; 8) отек шейки матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во влагалище); 9) затяжное течение родов и появл-е признаков гипоксии плода.

При несоответствии таза роженицы и головки плода особенно опасными признаками являются 7,5,8,появление в моче признаков крови, растяжение нижнего сегмента матки, наличие непроизвольных без­результативных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса -следует немедленно закончить роды!, кесарево сечение, а при мертвом плоде — плодоразрушающую операцию.

Врач, ведущий роды у роженицы с узким тазом, должен своевременно отказаться от консервативной тактики в пользу кесарева сечения. При этом следует оперировать не по показаниям "угрозы разрыва матки", что свидетель­ствует о запоздалой диагностике, а по показаниям "клинически узкого таза".

При длительном выжидании возможно развитие эндомиометрита и как следствие перитонита после несвоевременно проведенного кесарева сечения.

Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска. У родившегося плода отмечается значительная конфигурация головки, боль­шая родовая опухоль; у них часто наблюдаются асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлия­ния в мозг, травмы костей черепа и др. При рождении туловища может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Новорожденным при необходимости должна быть оказана квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. У всех детей, ро­дившихся от матерей с узким тазом, необходимо производить нейросонографию для выявления интранатальных повреждений мозга.

72-73.Многоплодная беремен-ть.

Диагностика: Из анамнеза –родители и их родственники явл-ся одними из двоен, стимуляция овуляции или экстракорпоральному оп­лодотворению. Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности — рост матки как бы опережает срок беременности, но этот признак весьма относителен, так как такая картина может наблюдаться и при других состояниях, например при пузырном заносе, миоме матки.

В поздние сроки берем-ти определенное значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные наружн. акушерско­го исслед-я: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности, иногда удается пальпировать большое кол-во мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы). Аускультативно – обнаруж-е в разных отделах матки 2-х фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если м/у ними имеется зона молчания. Наличие различной частоты сердеч-х тонов плодов (раз­личие не менее 10 ударов в мин.) - при использ-и кардиомониторов.

Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внима­ния наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследст­вие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.

Биохимические тесты -уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной. ­ уровень µ-фетопротеина.

УЗИ- точность диагностики 99,3 %, с самых ранних сроков берем-ти ( визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов и возможна с 5—6-й недели беременности). Позволяет установить хар-р развития, положение, предлежание, локализацию, структуру, число амниотических полостей, V околоплодных вод, наличие врожден. пороков развития и антенатальн. гибель плода.

Осложнения. Вследствие перерастяжения матки- продолжит-е роды (затягив-ся период раскрытия шейки из-за слабости родовых сил. Нередко затягив-ся период изгнания 1-ого плода. Иногда предлеж.часть 2-ого плода стремится одновременно вставиться в таз.

У каждой 3-й несвоевременное излитие околоплодных вод ® выпа­д-е петель пуповины, мелких частей.

II период ведет акушер-гинеколог с обязательным присутствием неонатолога. Должны быть подго­тов-ы кувез, сред-ва интенсив. терапии новорожд-х. При недо­ношен. берем-ти период изгнания без защиты промежности. В целях профил-ки травмирования 1-ого плода проводятся пудендальная анестезия и рассечение про­межности. В случае тазового предлежания 1-ого плода ручное пособие оказыв. осторожно.

При ягодичн. предлеж-и 1-ого плода – проблемы если плод больших размеров, затрудняется рождение после­дующей головки или при малых размерах плода, когда он рождается через не полностью раскрытую шейку.

В период изгнания -прежде­временная отслойка плаценты (быстрое ¯объема маткии¯внутриматочно го давления после рождения первого плода) ®кровотечение и угроза жизни 2ого плода. Предотвратить путем вскрытия плодного пузыря.

При попереч.положении 2ого плода при хорош. родов. деят-ти возможен самоизворот — переход в продольное положение.

Сцепление плодов — коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую второго и во вход малого таза вступают одновременно.

В последовом периоде нередко ги­потонич-е кровотеч-е из-за перерастянутости матки, эндометрит.

Ведение берем-ти. Питание калорийное, железо дополнительно (проф-ка анемии)от 60 до 100 мг, фолиевую кислоту 1 мг в день.

Осуществл-е лечебно-профилактич. мероприятий (проф-ка невынаш.) -если в полости матки более 3—4 плодных яиц- метод редукции плодных яиц: производится аспирация одного или более плодных яиц из матки. Профилактика преждевременных родов -ограничение активного образа жизни, постельного режим, при котором усиливается маточная перфузия, способствующая росту плода. После 20 нед рекомендуют в дневное время трижды по 1—2 ч находиться в постели. Расширяются показания к выдаче больничного листа. Хорошие результаты – примен-е b-адреномиметических средств (токолитики),следитьза общим состоянием (отек легкого!), проводить исследование крови матери, определяя электролиты и толерантность к глю­козе.

Прогноз исхода берем-ти – определ-е состояния плодов (кардиомониторный контроль — использов-е нестрессового теста). При наличии отрицательного нестрес­сового теста прогноз для плода неблагоприятный. После 30—32 нед нестрес­совый тест и определение биофизического профиля еженед-о.

Ис­следов-е амниотич. жид-сти- взя­тие пробы околоплод-х вод из каждого плодного мешка, под контролем УЗИ.

Особое вним-е на функцию ССС, почек, выявл-е ранних сим-в гестоза. Важно опред-ть в III триместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные св-ва эритроцитов, содерж-е глюкозы крови. При появл-и гестоза или др. осложнений необходима госпитализация. При неосложненном те­чении направлена в родильн. дом за 2—3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.

При обнаруж-и выраж. отставания в развитии одного из пло­дов, при наличии сосудистого анастомоза можно произвести перевязку его пуповины (антенатально) под контролем УЗИ или при фетоскопии, предотвратив гиперволемию, полицитемию 2-го плода.

Даже при отсутствии осложн-й в 37 нед целесо­образно индуцировать роды. Показан-и к кесареву сечению в 37—38 нед явл-ся: экстрагенитал. забол-я и тяж. те­чение гестоза, чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовлен­ность родовых путей после 38 нед берем-ти; поперечное положение 1-ого плода из двойни или обеих плодов; тазовое предлежание 1-ого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода).

Ведение родов - контроль за сердеч. деят-ю обоих плодов (кардиомониторинг), наблюд-е за сост-ем. При выяв­л-и слабости родовых сил- в/в окситоцин 5 ЕД в 500 мл 5 % р-ра глюкозы капельно. Для обезболивания родов- эпидуральная анестезия. Наилучшее положение — на боку (во избежание сдавливания нижней полой вены).

При слабости в периоде изгнания 1ого плода или гипоксии - извлече­ние его (акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плода за тазовый конец при тазовом ).

После рожд-я 1ого плода тщательно перевяз-т пло­довый и материнский конец пуповины ( при монохориальной двойне 2ой плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину 1ого).

После рождения 1ого путем наружного акушер.исслед-я опред-т положение 2ого , далее производят вла­галищ. исслед-е для выяснен. акушерск. ситуации. Вы­слушив-ся сердцебиение 2ого. Если в течение ближ-х 10—15 мин 2ой не родился, вскрывают его плодный пузырь, вы­пуская медленно воды, и при продольном положении плода предоставляют роды естествен. течению. При поперечном положении, при неправил. вставл-и головки дают общ. наркоз и производят комбинирован. поворот плода на ножку с последующим извлеч-­ем. При угрозе здоровью 2ого (крупный плод при тазо­вом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) производят кесарево сеч-е.

При беремен-ти 3мя плодами, сращении близнецов предпочтительно родоразрешение кесаревым сечением.

Последовый период: в конце 2 периода в/в метилэргометрин (1 мл), в послеродовом — окситоцин (5 ЕД) и 5 % р-р глюкозы — 400 мл в течение 2 ч. Необходимо следить за сост-ем роженицы и кол-вом теряемой крови.

При отсутствии признаков отделения последа- ручное удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.

Размеры большого таза

1. Distantia spinarum – м/у передневерхн. остями повздошных костей. 25-26 см.

2. Distantia cristarum –м/унаиболее отдален. точками гребней повздош. костей. 28-29 см.

3. Distantia trochanterica – м/у большимивертеламибедрен-х костей. 30-31 см.

4. Conugata externa т.е. прям. размер таза. Женщину на бок, нижележащую ногу сгибают в колен. и тазобедрен. суставах, вышележащую - вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавл-т на середине верхненаружного края симфиза, др. конец прижимают к надкрестц. ямке, которая находится м/у остистым отростком 5 пояснич. позв-ка и началом средн. крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхн. углом крестцового гребня ).20-21 см.

5. Conugata vera - из наружн. коньюгаты вычесть 9, мы получаем размер истинной. Разница между истинной и наружной коньюгатами зависит от толщины крестца, симфиза и мягк.тк., поэтому разница не всегда точно соответствует 9 см. Или из размера диагональной коньгаты вычитают 1,5-2 см.

6. Conugata diagonalis - от нижн.края симфиза донаиболеевыдающ-ся точке мыса крестца. Она определ-ся при влагалищ. исслед-и. 12,5-13 см.

7. Принимая во внимание опасность тазовых предлежаний плода в тазе матери очень важным представляется своевременная диагностика, госпитализация женщины в акушерский стационар в срок 35-36 недель берем-ти .Очень важным представляется и решение вопроса о родоразрешении беременной с тазовым, ножным, ягодичным предлежаниями и поперечными и косыми положениями плода в тазу матери путем операции кесарева сечения. Показаниями для проведения операции поворота плода на ножке являются: полное раскрытие шейки матки и отхождение вод при осмотре или своевременно. Операция поворота плода на ножке производится под глубоким наркозом . Категорическими противопоказаниями проведения этой операции являются: преждевременное, раннее излитие околоплодных вод и неполное раскрытие шейки матки.

Женский таз в акушерском отношении

Малый таз имеет следующие отделы- вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают 4 плоскости малого таза: 1) плоскость входа в таз; 2) плоскость широкой части малого таза; 3) плоскость узкой части полости таза; 4) плоскость выхода таза.

1. Плоскость входа в таз имеет границы:

спереди - верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей;

с боков - дугообразные линии повздошных костей; сзади - крестцовый мыс. В плоскости входа в малый таз 3 размера: прямой размер - от мыса крестца до внутрен. поверх-ти лобков.симфиза (истинная коньюгата)=11 см.

поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий =13-13,5 см;

Правый и левый косые размеры =12-12,5 см. Правый косой размер -расстояние от правого крестцово-повздошного сочленения до левого повздошно-лобкового возвышения и наоборот.

2. Плоскость широкой части полости таза имеет границы:

спереди - середина внутренней поверхности симфиза; по бокам - середина вертлужных впадин; сзади - место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.

В этой плоскости различают 2 размера:

прямой размер - от соединения 2 и 3 крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза и он равен 12,5 см;

поперечный размер - между серединами вертлужных впадин и он 12.5 см.

3. Плоскость узкой части полости таза имеет границы:

спереди - ограничена нижним краем симфиза; сзади - крестцово-копчиковое сочленение; с боков - остями седалищных костей;

Прямой размер - от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза, он равен 11-11,5 см.

Поперечный размер определяют между остями седалищных костей, он равен 10,5 см.

4. Плоскость выхода таза имеет границы:

спереди - нижний край симфиза; с боков - седалищные бугры; сзади - верхушка копчика. В выходе таза различают два размера:

прямой размер - от верхушки копчика до нижнего края симфиза, он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см, и прямой размер увеличивается до 11,5 см;

поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров, равен 11 см.

Скачать полную версию шпаргалки [42,5 Кб]   Информация о работе