Шпаргалка
Экзаменационные вопросы по гинекологии

Скачать шпаргалку [75,5 Кб]   Информация о работе

Вопросы к экзамену по гинекологии для V курса

1. Современные представления о нейрогуморальной регуляции менструального цикла.

2. Менструальный цикл и его регуляция

3. Современные представления об этиологии, патогенезе, особенностях клинического течения воспалительных заболеваний гениталий женщины.

4. Строение и функции яичников. Половые стероидные гормоны.

5. Маточный менструальный цикл.

6. Строение и функции матки.

7. Строение и функции наружных половых органов женщины.

8. Процессы самоочищения влагалища, их значение, степени чистоты влагалища.

9. Внутренние половые органы женщины. Строение и функции.

10. Топография тазовых органов женщины. Связочный аппарат матки.

11. Тазовая клетчатка и брюшина. Кровеносная и лимфатическая система гениталий женщин.

12. Иннервация половых органов женщин.

13. Гонадотропные и яичниковые гормоны и их взаимосвязь.

14. Анатомо-физиологические особенности половых органов женщины в различные возрастные периоды.

15. Возрастные периоды жизни женщины, их характеристика.

16. Период полового созревания. Влияние среды на развитие репродуктивной системы женщины.

17. Организация гинекологической помощи в России.

18. Организация и значение профосмотров женщин.

19. Организационные мероприятия при выявлении гонорей в женской консультации и гинекологическом стационаре. Методы провокации при гонорее, критерии излеченности. Профилактика.

20. Роль женской консультации в обследовании и лечении женщин с патологией шейки матки.

21. Общие принципы комплексной поэтапной терапии острых воспалительных заболеваний верхнего отдела женской половой системы.

22. Роль женской консультации в реабилитации больных после острых воспалительных процессов внутренних половых органов.

23. Снегирев и его заслуги в развитии отечественной гинекологии маточные кровотечения, их классификация.

24. Аменорея и гипоменструальный синдром, причины, принципы диагностики и лечения.

25. Общая симптоматология гинекологических заболеваний.

26. Особенности анамнеза гинекологических больных, оценка специфических функций женского организма.

27. Значение общего исследования для диагностики гинекологических заболеваний.

28. Специальные (обязательные) методы исследования гинекологических больных, последовательность их проведения, их практическая ценность.

29. Особенности гинекологического исследования девочек. Показания для направления девочек к детскому гинекологу.

30. Тесты функциональной диагностики яичников, их значение.

31. Методы исследования функций яичников. Кольпоцитологический тест. Цервикальный индекс.

32. Вопросы регуляции деторождения. Профилактика случайной беременности.

33. Клинические формы нарушения менструальной функции. Классификация, причины, диагностика.

34. Принципы гормональной терапии в гинекологии. Показания, противопоказания, основные гормональные препараты.

35. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Этиология, классификация, клиника.

36. Роль цитологических и гинекологических исследований в диагностике гинекологических заболеваний.

37. Роль дополнительных методов исследования в диагностике гинекологических заболеваний.

38. Онкологические профосмотры женщин. Группы риска и их значение.

39. Фракционное лечебно-диагностическое выскабливание матки. Показания, техника, возможные осложнения, практическая ценность.

40. Предраковые процессы эндометрия. Этиопатогенез, клиника, диагностика.

41. Гонорея нижнего отдела половых органов. Клиника, диагностика, лечение, методы провокации.

42. Восходящая гонорея. Клиника, диагностика, лечение, последствия гонорей.

43. Возможные осложнения при миоме матки. Клиника, диагностика, тактика.

44. Острый сальпингоофорит. Клиника, диагностика, лечение

45. Гонорея. Характеристика возбудителя, классификация гонорей у женщин.

46. Пельвиоперитонит. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

47. Ювенильные маточные кровотечения. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения, возможные последствия для репродукции.

48. Миома матки. Современные представления об этиопатогенезе. Классификация, клиника, диагностика.

49. Дисфункциональные маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Дифференциальная диагностика, методы гемостаза. Принципы регулирующей терапии.

50. Тактика при обнаружении миомы матки. Виды лечения. Консервативная терапия миомы.

51. Рак шейки матки. Классификация, клиника, методы диагностики.

52. Хронический сальпингоофорит. Клинические варианты течения, особенности лечения, прогноз для специфических функций женщины.

53. Кистомы яичников. Клиника, диагностика, лечение.

54. Феминизирующие опухоли яичников. Особенности клиники, диагностика, лечение.

55. Туберкулез женских половых органов. Особенности клиники, диагностики, лечения.

56. Гормонпродуцирующие опухоли яичников. Особенности клиники, диагностика, лечение.

57. Бесплодный брак. Причины, методы обследования супружеских пар.

58. Миома матки и беременность. Взаимное влияние и тактика.

59. Трубная беременность. Причины, клиника, диагностика, лечение.

60. Предменструальный синдром. Клиника, диагностика, лечение.

61. Воспалительные процессы шейки матки. Диагностика, лечение.

62. Болезни, передаваемые половым путем. Эпидемиология, особенности клиники, диагностика и лечение.

63. Трофобластическая болезнь. Клинические формы. Клиника, диагностика, лечение.

64. Рак яичников. Классификация, клиника, диагностика.

65. Виды дисфункций яичников при дисфункциоиальных маточных кровотечениях, их диагностика.

66. СПИД. Клинические проявления, диагностика, профилактика среди медработников.

67. Кандидомикоз женских половых органов. Особенности клиники, диагностики, лечения

68. Показания для планового и срочного оперативного лечения миомы матки. Виды операций.

69. Дисфункциональные маточные кровотечения в климактерическом периоде. Особенности диагностики и лечения.

70. Роль рентгенологических методов в диагностике гинекологических заболеваний.

71. Гистеросальпингография. Показания. Практическая ценность.

72. Половой инфантилизм и задержка полового развития. Причины, клиника, диагностика, лечение.

73. Особенности клиники, диагностики и лечения эндометриоза придатков матки и позадишеечного.

74. Женское бесплодие. Возможные причины, диагностика, принципы лечения. Показания к оперативному лечению.

75. Аномалии положения матки. Классификация, причины, клиническое значение, принципы лечения.

76. Синдром склерокистозных яичников. Клиника, диагностика, лечение.

77. Пороки развития внутренних половых органов женщины. Клиническое значение. Диагностика. Коррекция пороков.

78. Острый и хронический эндометрит. Особенности клиники, диагностики и лечения.

79. Аденомиоз матки. Классификация. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

80. Герминогенные опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение.

81. Диагностика рака яичников. Методы лечения. Группы риска.

82. Диагностика и лечение рака шейки матки. Профилактика.

83. Клинические параметры, характеризующие менструальную функцию женщины.

84. Рак эндометрия. Два клинико-патогенетических варианта. Диагностика, лечение.

85. Опущение и выпадение стенок влагалища и матки. Причины. Клиника, диагностика, принципы лечения, профилактика.

86. Диагностика фоновых и предраковых процессов шейки матки в женской консультации. Организация профосмотров.

87. Возможные осложнения кист и кистом яичников. Клиника, диагностика, тактика.

88. Показания к хирургическому лечению при воспалительных заболеваниях женских половых органов. Возможные объемы операций.

89. Климактерический синдром. Диагностика, лечение, профилактика.

90. Кольпит. Этиология. Клиника, диагностика, лечение.

91. Профилактика воспалительных заболеваний женской половой системы.

92. Апоплексия яичников. Клиника, диагностика, лечение.

93. Роль женской консультации в профилактике, диагностике, лечении гинекологических заболеваний.

94. Вульвовагинит. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Особенности течения в различные возрастные периоды.

95. Внематочная беременность. Нарушение по типу трубного аборта. Дифференциальная диагностика, лечение, виды операций.

96. Особенности гонореи у девочек, беременных, родильниц, пожилых женщин.

97. Маточные кровотечения в гинекологической практике. Возможные причины. Диагностика, тактика.

98. Синдром Шихана. Клиника, диагностика, терапия.

99. Особенности лечения ДМК в различные возрастные периоды.

100. Эндоскопические методы исследования в гинекологии.

101. Инструментальные методы исследования в гинекологии. Пункция заднего свода влагалища, практическая ценность.

102. Современные методы контрацепции.

103. Ведение послеоперационного периода у гинекологических больных. Возможные осложнения, их профилактика и лечение.

104. Бактериальный шок в гинекологической практике. Клиника, диагностика, тактика.

105. Вирусные инфекции, передаваемые половым путем. Остроконечные кондиломы. Дифференциальная диагностика, лечение.

106. Посткастрационный синдром. Клиника, диагностика, лечение.

107. Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в условиях женской консультации.

108. Эндометриоз. Этиопатогенез, классификация по локализации, ведущая симптоматика. Виды лечения.

109. Острый живот в гинекологии.

110. Гирсуитный синдром. Возможные причины, клиника, диагностика, лечение.

111. Экстренная помощь при повреждении половых органов женщины.

112. Трихомониаз. Эпидемиология. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

113. Трубная беременность. Нарушение по типу разрыва трубы. Клиника, диагностика, лечение.

114. Методы изучения проходимости маточных труб.

115. Инфекции, передающиеся половым путем. Эпидемиология, профилактика, лечение.

116. Адреногенитальный синдром. Клиника, диагностика, лечение.

117. Виды контрацепции, гормональная, оральная контрацепция.

118. Альгоменорея. Причины, диагностика, лечение.

Методы диагностики гинекологических заболеваний

Специальные обязательные методы исследования, их последовательность и практическая ценность

1. Молочные железы (величина, инфильтраты, сосок, его отделяемое).

2. Живот (форма, пальпация, перкуссия, исключение асцита, который может быть при раке или фиброзе яичника).

3. Наружные половые органы

• оволосение: скудное при инфантилизме; гирсуитизм, гипертрихоз при эндокринных нарушениях, тип оволосения

• высыпания (кондиломы, шанкры, фурункулез (требует исключения сифилиса);

• большие и малые половые губы;

• промежность и анус (высокая больше 5 см, низкая меньше 3 см, трещина анального отверстия (требует исключения гонореи).

4. Предверие (в норме у зрелой женщины розовое сочное, при сухости и уменьшении размеров возможна гипофункция яичников, у старушек при сочности надо смотреть предрак):

• отверстие уретры,

• 2 или 3 отверстия парауретральных ходов сбоку от уретры,

• снизу бартолиниевы железы со слизистой капелькой выходного отверстия. Если у женщины видны симметричные красные пятнышки то это наверняка хроническая гонорея. При асимметрии губ надо думать или о бартолините или о кистозе бартолиниевой железы, при этом область их расположения уплотнена. Плотное образование с эрозией или язвочкой может быть твердым шанкром.

5. Осмотр в зеркалах (смотрим слизистую влагалища и влагалищной части шейки). Особое внимание на правый боковой свод (после дефлорации вместе с плевой иногда рвется правый боковой свод с развитием кровотечения)

6. Взятие мазков: на степень чистоты; на онкопатологию; на степень нарушения МЦ; мазок-соскоб на гонорею берется из уретры, цервикального канала, заднего свода;

7. Бимануальное исследование:

• определяем состояние матки, придатков (положение матки в норме между первой и третьей акушерскими плоскостями, в антефлексио или верзио; нормальный размер с куриное яйцо, консистенция плотная);

• признак Снегирева определяем только при беременности, усиление сократимости, размягчение, изменение контура матки (признак Пискачека) в норме наблюдаются только при беременности;

• болезненность (болевые рецепторы только в периметрии)

• подвижность (качаем шейку 2 пальцами левой руки)

• к придаткам относятся янцеводы и яичники, и в норме они безболезненны и не пальпируются. При биманульной пальпации в норме между пальцами чувствуется только передняя брюшная стенка. Если определяются образования с четкими горизонтальными границами деревянистой плотности, то процесс локализуется в параметральной клетчатке (параметрит). При аднексите трубы опускаются, а в норме должны быть горизонтально. При наличии экссудата, крови в малом тазу выявляется симптом плавающей матки. Задний свод в норме не нависает.

8. Девочек смотрим ректально по тем же принципам, как и женщин при подозрении на опухоль. Оцениваем: функцию сфинктера; свободна ли ампула ректум; подвижна ли слизистая над опухолью; крестцово-маточные связки в норме не пальпируются, иначе вероятна онкопатология.

Клинические параметры менструальной функции

1. Возраст менархе - средний возраст 13 лет.

2. Длительность периода установления месячных (в норме до 0,5 года менструации могут быть нерегулярными).

3. Длительность менструального цикла (в среднем норма составляет 28 дней, но может быть и 21 день (антепонирующйй цикл), и 5 недель (постпонирующий цикл)).

4. Длительность менструации (в норме 2-7 дней).

5. Количество теряемой крови (скудные, умеренные, обильные). Судят по количеству и величине гигиенических прокладок.

6. Болезненность менструации (в норме должны быть

безболезненными).

7. Регулярность менструаций.

8. Дата последней менструации.

Возрастные периоды жизни женщины, их характеристика

1. Внутриутробный. Этот период является критическим, так как идет закладка, развитие и созревание репродуктивной системы.

2. Новорожденности. 1-й месяц жизни. Возможны половые кризы за счет метаболизма материнских гормонов.

3. Младенческий - до 1 года.

4. Период детства - от 1 года до 7 лет.

5. Период полового созревания -8-17-18 лет.

6. Половая зрелость - такое состояние, когда женщина может забеременеть, выносить, родить и вскормить без ущерба своему и ребенка здоровью.

Стадия препубертата начинается от начала появления вторичных половых признаков до 1-й менструации. Длится с 8 до 14 лет. В этот период идет скачок роста. Феминизация фигуры за счет развития таза и отложения жира в области бедер и живота. В 10 лет начинают развиваться молочные железы. В 11 лет возникает оволосение на лобке. В 12 лет оволосение под мышками. В 13 лет менархе. Вторичные половые признаки достигают конечной стадии к 15-16 годам.

Стадия собственно пубертата.

7. Период подовой зрелости продолжается до 40-45 лет, характеризуется устойчивым МЦ и выполнением репродуктивной функции. До 30 лет - хорошие результаты. 30-35 лет - много осложнений. После 40 лет беременность не желанна.

8. Климактерический период - это переход в старость и он продолжается от 45 до 65 лет.

9. Пременопауза - это период от начала инволютивных процессов до полного прекращения менструаций.

10. Постменопауза - если менструации не было в течении года. Сначала угасает детородная функция," затем менструальная и последней -гормональная функция яичников.

Эндоскопические методы

Гистероскопия - осмотр внутренней поверхности матки. Используется для уточнения: пороков матки, канцероматоза; доброкачественных опухолей; полипоза; эндометриоза. Проводится в определенные дни с соблюдением противопоказаний:

1) воспалительные заболевания нижних отделов половых путей;

2) степень чистоты влагалища 3-4 степеней;

3) желанная беременность.

Смотрят проходимость устьев маточных труб, подозрительные участки слизистой с их биопсией. При аденомиозе проводят только в 1 фазу менструального цикла (иначе не увидим ""щелей" в слизистой). Проводят через 5-7 дней после начала менструации, спустя 2 "сухих" дня.

Кольпоскопия - под увеличением в 20-30 раз осматриваются шейка, переходный эпителий, зона его перехода (многослойного плоского в цилиндрический), ход сосудов (линейчатых, в виде запятой). При подозрении на патологию вводят 1% р-р уксуса для сужения сосудов и желез - это называется расширенная копьпоскопия. Проба Шнелера и Хробока: обрабатывают йодонатом эпителий шейки, при этом здоровая слизистая шейки равномерно коричневая (из-за поглощения гликогеном), в патологии - негативные участки. Берем биопсию из наиболее измененных участков.

Лапароскопия - это заключительный этап диагностики. Лапароскоп вводят через переднюю брюшную стенку (лапароскопия) или через задний свод влагалища (кульдоскопия). Показания: воспаление матки, эидометриоз. Противопоказания: наличие гигантской опухоли в брюшной полости;

массивный спаечный процесс (после многочисленных операция на брюшной полости); беременность больших сроков; выраженная сердечная и легочная недостаточность.

Кульдоскопия проводится в голенно-локтевом положении, кода обнажается задний свод, проводится задняя кольпотомия куда и вводится лапароскоп. Осложнения кульдоскопии:ранениекишечника с последующим образование свищевых ходов; ранение мочевыводящих путей.

Ректороманоскопия, сигмоскопня. Показания- рак матки, шейки и яичника (особенно левого); эндометриоз.

Цистоскопия. Показания: эндометриоз; рак шейки, тела матки или подозрения на них (буллезный отек при прорастании в пузырный треугольник); опущение матки.

УЗИ. Дает возможность осмотреть контуры, поверхности, структуру стенки ее толщину.

Рентгенологические методы

Пневмогинекография - внутрибрюшинно вводят 1,5 -2 литра кислорода, после чего переводят пациентку в положение Тренделенбурга и делают снимки малого таза. На снимках осматривают наружные контуры, величину, яичники, трубы. В норме матка размером: 6-7 см длинной, 5-6 см шириной, до 4 см толщиной. Яичники в 2-3 раза меньше матки. Интенсивность тени матки должна быть больше интенсивности тени яичника. Обратная картина будет при склерокистозе яичников, которое ведет к бесплодию, яичники выглядят как куриные яйца.

Обзорная рентгенография брюшной полости. Благодаря ей можно поставить диагноз дермоидной кисты.

Метросальпингография. Проводится для уточнения внутренней поверхности маточных труб при подозрении на пороки развития, субмукоз, канцероматоз. Противопоказания: желательная беременность, воспалительные заболевания, непереносимость препаратов йода. Для исследования используют йодолипол, уротраст, верографин и др. по 7-10 мл³. Если необходим осмотр труб, то за 15 мин вводят спазмолитики (но-шпа, атропин). Повторный снимок через 15 мин, 3-ий через сутки, при этом смотрят заполняемость трубы, вышло ли контрастное вещество в брюшную полость - если да, то трубы проходимы. В норме внутренняя поверхность матки в виде ровного четкого треугольника. При эндометриозе щели заполняются контрастным веществом, и на снимке будут видны законтурные тени в виде бусинок. При истмикоцервикалъной недостаточности ширина 1,5-2 поперечных пальца, отношение длинны тела матки к длине цервикального какала 3:1. При большей длине цервикального канала - половой инфантилизм.

КТ - особенно помогает в онкогинекологии, проводится строго по показаниям.

Инструментальные методы.

Взятие мазков (больная не должна мочится в течение 2 часов), проводится ложкой Фолькмана. Мазки берут из мест с цилиндрическим эпителием. Помассировав уретру делают мазок-соскоб из нижней трети уретры. Следующий мазок берут после обтирания содой из влагалищной части шейки матки, другой стороной ложки. Третий мазок из бокового свода влагалища.

Степени чистоты влагалища: 1-я степень (у новорожденных-присутствует эпителий, палочки Дедерлейна), 2-я степень (у девочек, чистоплотных женщин присутствует эпителий, палочки Дедерлейна, единичные лейкоциты до 5) 3-я степень (присутствует эпителий, палочки Дедерлейна, лейкоциты (до 50 в поле зрения), посторонняя флора), 4-я степень (эпителий пластами, лейкоциты во всем поле зрения, посторонная флора).

Проба Шленера: давим на влагалищную часть шейки пуговчатым зондом, если он "провалился" возможен канцероматоз шейки.

Зондирование полости матки - определяют положение, величину, деформации матки. Противопоказания - канцероматоз 3-4 стадии.

Диагностическое выскабливание стенки матки с последующим гистологическим исследованием. Необходимо брать материал из матки и шейки раздельно, чтобы отдифференцировать раки, так как и там, и там есть цилиндрический эпителий.

Биопсия. Прижизненная (плановая, срочная), аутопсия. Биопсия кусочка наружных половых органов, биопсия соскоба, цитологическая биопсия (мазок-отпечаток), пункционная биопсия, аспирационная.

Пункция заднего свода. Может быть диагностической и лечебной. Главным показанием для этой процедуры является подозрение на внутрибрюшное кровотечение. Возможны 4 варианта результатов:

1) жидкости не получено, что обусловлено массивным спаечным процессом в малом тазу;

2) получена кровь; если кровь яркая, алая, сгустков нет, игла быстро тромбируется, то это попутная кровь; если кровь темная, черная, со сгустками, капает из иглы и сворачивается в лотке, то это внутрибрюшная кровь;

3) мутный или гнойный выпот;

4) капает до 5мл светлой серозной жидкости, что является нормой.

Пробное чревосечение. Использовалось ранее для исключения внематочной беременности.

Тесты функциональной диагностики яичников, их значение

Тест базальной температуры. Утром, не мочась, не вставая с постели, производится замер ректальной температуры в течение 5 минут, результаты записываются в специальный график базальной температуры. По I фазе допустимо колебание температуры в пределах 0,2 градуса, от 36,5 до 36,7. Во второй фазе после овуляции начинает возрастать уровень прогестерона, и температура быстро и плавно в течении 2-3 дней поднимается. В норме овуляторный подъем температуры должен составлять +0,6 градусов. Допустимое колебание температуры по 2 фазе от 37,1 до 37,3. В норме температура поднимается до 16-18 суток цикла. К 28 дню цикла резко снижается до исходных цифр. Измерение базальной температуры должно проводиться не менее 3-х месяцев, для того чтобы установить факт созревания яйцеклетки, так как в норме могут быть ановуляторные циклы (из 13 годовых в норме до 2 таких циклов). Если Т°С все время <37, значит нет фазы секреции (желтого тела) и нет гестагенов. Если все время >37, через 2 дня после начала 1 фазы, то выкидыши (недостаточность 1 фазы). Если температура изменяется ступенями или литически снижается, то это говорит о недостаточности 2 фазы.

Симптом зрачка (СЗ). Этот симптом отражает эстрогенную насыщенность организма. Оценивается субъективно на глаз, а его результаты записываются в крестах: + - до 2мм; ++ - до 5мм; +++ - более 5мм. Оцениваем у нерожавших диаметр слизистой пробки Крестелера, у рожавших ширину пробки. Симптом зрачка смотрят через каждые 2 дня после менструации до следующей. Максимум эстрогенов приходится на 14 день цикла, поэтому в этот период СЗ будет на +++. С 28 по 1 дни цикла содержание эстрогенов минимальное, поэтому СЗ будет отрицательным. На 5 сутки СЗ - +. К 26 дню цикла СЗ - +. В момент овуляции увидим прозрачную слизь, что говорит о хорошем эстрогенном фоне. Во 2 фазе она мутнеет. Если прозрачна всю 2-ю фазу, то это свидетельствует о персистенции фолликула и бесплодии. Если все время мутная, то это свидетельствует о гипофункции яичников.

Симптом натяжения слизи. Этот симптом также отражает эстрогенную насыщенность организма. Оценивается субъективно, на глаз. Результаты записываем в крестах: + - 4-6 см; ++ - до 8-10см; +++ - более 10см. Распределение по дням цикла такое же как и для СЗ.

Симптом папоротника. Отражает эстрогенную насыщенность организма, оценивается при рассмотрении в микроскоп, результаты записываются в крестах: + - неполная основа листка; ++ - имеется основа листка; +++ - хорошо выражен папоротникообразный лист.

Кольпоцитологический тест. Для проведения этого теста соблюдаем следующие условия: 1-2 степени чистоты влагалища; берем мазок или из заднего свода, или из бокового свода, но всегда только из одного места; мазки берем через каждые 2 дня на 3-й. Мазок берем по типу соскоба, чтобы получить клетки влагалищного эпителия. В норме многослойный плоский эпителий влагалища имеет 4 слоя. Условия проведения:

• внизу - базальные клетки (округлые, мелкие с большим ядром, которое выполняет всю цитоплазму);

• парабазальные (больше базальных клеток, имеют округлую форму),

• промежуточные (веретенообразные с маленьким ядром);

• поверхностные (полигональная форма, ядро самое маленькое);

Тип мазка. Тип мазка определяется по преобладанию того или иного слоя клеток

• 1 и 2 типы мазка (атрофический тип) - преобладают клетки базального и парабазального слоев. В норме у женщин репродуктивного возраста такие типы мазка не встречаются. Может быть у пожилых старше 55 лет или у девочек до 16 лет.

• 3 тип - прогестероновый. Преобладают клетки промежуточного слоя. Этот тип мазка наблюдается с 28 по 1-й день цикла. Переходное состояние от 3 к 4 типу наблюдается с 7 дня цикла.

• 4 тип - эстрогенный. Преобладают клетки поверхностного слоя. Этот тип мазка наблюдается на 14 день цикла. Переходное состояние от 4 к 3 типу наблюдается на 21 день цикла.

Индекс созревания. Отражает количественное соотношение между клетками парабазального, промежуточного и поверхностного слоев эпителия влагалища из 100 клеток в поле зрения.

Кариопикнотический индекс. Это соотношение поверхностных клеток, которые имеют пикнотическое ядро к тем поверхностным клеткам, которые не имеют пикнотического ядра, умноженное на 100%.

Показатели функции яичников в норме

День цикла тип мазка Индекс созревания Кариопикнотнческий индекс

1 3 0/95/5 0%

7 3-4 //

14 4 0/3-5/95-97 65-70%

21 4-3 //

28 3 0/95/5 0%

При проведении диагностического выскабливания в первой половине цикла - фаза пролиферации. Во второй половине менструации - фаза секреции. Анализы на женские половые гормоны и гормоны щитовидной железы проводят в Архангельске в институте морфологии. При нарушении менструального цикла алгоритм поиска:

1) обследование щитовидной железы

2) патология гипофиза

3) патология надпочечников

4) патология женской половой сферы

Неспецифические воспалительные заболевания ЖПО

Современные особенности воспалительных заболеваний ЖПО

1. В этиологии воспалительных заболеваний на первый план выходит условно патогенная флора (стрептококки групп B, D; гемолитические стрептококки, лактобациллы).

2. Среди условнопатогенной флоры преобладают анаэробы (гарднереллы, клебсиелы, клострипии).

3. Все чаще можно наблюдать, что заболевание вызывается не одним возбудителем, а ассоциацией 8-10 возбудителей.

4. Встречается огромное число антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей.

5. Нередю наблюдается первично хроническое течение воспалительного процесса.

6. Основная масса больных женщин находится в репродуктивном возрасте 15-16-25 лет.

Современные особенности патогенеза (клинического течения) воспалительных заболевании ЖПО.

1. Часто первично хроническое течение процесса.

2. На основе современных знаний широко внедряемся в течение патогенеза воспаления, что приводит к сокращению сроков заболевания.

3. На современном этапе мы не можем допустить длительного течения острой фазы воспаления и широко используем для купирования этой фазы различные препараты, сокращая острую фазу до 3-5-х суток с момента заболевания (классически острая фаза длится до 10-х суток). В острую фазу наблюдаем максимум жалоб и клинических проявлений.

4. В подострой фазе жалоб практически нет, хотя клинические симптомы заболевания еще имеют место, сохраняются изменения в органах. Классически эта фаза длится с 10 по 20 день болезни, но благодаря нашему лечению она сокращается до 10-х суток с момента

заболевания.

5. Фаза разрешения классически длится с 20-х суток до 6-8 месяцев, а на современном этапе сократилась и длится с 10-х суток до 4-б месяцев.

Нисходящие воспалительные заболевания ЖПО

(до границы внутреннего зева)

Вульвит

Вульвит - это воспаление слизистой оболочки женских наружных половых органов.

Само заболевание преимущественно встречается в 2-х возрастных категориях - это девочки и женщины пожилого возраста. У тех и других имеется недостаток эстрогенов, которые оказывают влияние на слизистую наружных половых органов. Можно выделить следующие важные функции эстрогенов:

1) увеличивают количество слоев эпителия, который покрывает слизистую НПО;

2) при недостатке эстрогенов количество гликогена в тканях НПО резко снижается, что способствует обсеменению слизистой;

3) при недостатке эстрогенов снижается степень чистоты влагалища из-за недостатка палочек Детерлейна-

Клиника.

В детском возрасте в клинике на первый план выходят психические расстройства у ребенка, как-то: отказ от еды, плаксивость, плохой сон. Местных жалоб нет.

В пожилом возрасте общее состояние не страдает. Имеются только местные жалобы: гнойные выделения из влагалища, зуд и жжение в промежности, усиление боли после мочеиспускания.

Объективно. При осмотре в зеркалах слизистая НПО резко отечна, гиперимирована, имеются следы расчесов, обильные гнойные выделения. При пальпации определяются болезненные, увеличенные лимфатические узлы в паховой области.

Дифференциальная диагностика. У детей дифференциальный диагноз проводят с глистной инвазией, аллергией. У пожилых больных -с сахарным диабетом, аллергией, патологией печени, глистной инвазией

Дополнительные методы исследования: мазок, посев на возбудителя, кал на яйца глистов, кровь на сахар.

Лечение.

1 Лечение проводится амбулаторно.

2 На 3-5 дней назначаем сидячие ванночки с растворами трав, фурациллина, слабым раствором калия перманганата. Антибиотикосодержащие мази на тампоне.

3 С 5 дня назначаем тампоны с мазями для ускорения эпителизации (метилурациловая, солкосериловая, актовегиновая).

4. Детям обязательно назначаем антигистаминные и седативные препараты.

5. По окончанию лечения делаем контрольный мазок

Бартолинит

Бартолинит - это острое или хроническое воспаление бартолиневых желез. Заболевание протекает в 2 фазы: инфильтрации и абсцедирования.

Чаще возникает в апреле, мае, октябре.

В 1 фазе жалобы на появление опухоли в области промежности, которая дает болезненность только при физической нагрузке. Кроме того, могут быть: незначительные гнойные выделения, небольшое повышение температуры, неярко выраженные признаки интоксикации.

Объективно в 1 фазе пальпируется округлое, разное по размерам, мягкое, резко болезненное образование. Симптом флюктуации отрицательный.

Лечение 1 фазы.

1. Лечение амбулаторное.

2. Антибиотики широкого спектра действия.

3. Спазмолитики, никотиновая кислота, аспирин в небольших дозах.

4. УВЧ, УЗ на область промежности.

5. Лечим до полного рассасывания инфильтрата.

Во 2 фазе боли усиливаются, носят пульсирующий характер, беспокоят больную даже в покое. Более выражена температурная реакция и синдром общей интоксикации.

Объективно во 2 фазе невозможно определить границы процесса, имеется положительный симптом флюктуации.

Лечение.

1. Госпитализация в гинекологическое отделение.

2. Оперативное лечение-вскрытие, санация, дренирование. Под местной анестезией проводится разрез длиной 2-3 см параллельно зоне перехода зоны пигментации в слизистую. Полученный гной берем на посев и делаем мазок. Санируем антисептиками и дренируем перчаточным дренажем, который меняют каждый день до прекращения гнойного отделяемого.

3. После оперативного вскрытия проводится консервативное лечение: смазмолитики, антигистаминные, антибиотики широко спектра.

4. После прекращения гнойного отделяемого больную можно выписать на амбулаторное лечение и идем на закрытие полости абсцесса для чего назначаем турунды с метилурациловой или солкосериловой мазями.

Хронический бартолинит

Хронический бартолинит часто возникает по причине или недолеченного острого бартолинита или в случае, если рано прекратили дренирование гнойной полости абсцесса.

Клинически протекает стадиями обострения и ремиссии. В стадию обострения наблюдается клиника острого бартолинита и лечение проводится по вышеуказанным принципам. При хроническом рецидивировании показано плановое оперативное лечение в холодном периоде (спустя 4 месяца после последнего рецидива), которое заключается в вылущивании кисты бартолиниевой железы.

Кольпит

Кольпит - это воспаление слизистой оболочки влагалища. По глубине поражения кольпит можно классифицировать: катаральный, гнойный, эрозивный, язвенный, некрогизирующие формы кольпитов.

Клиника. Бальные жалуются на обильные гнойные бели, зуд и жжение в области влагалища, боль после мочеиспускания.

Объективно. При осмотре в зеркалах видна отечная, гиперимированная слизистая, обильные гнойные выделения.

Дополнительные методы диагностики. Мазок, посев на флору и чувствительность. При вульвовагините в детородном возрасте следует дополнительно исключить глистную инвазию, аллергию и сахарный диабет.

Лечение.

1. Проводится амбулаторно.

2. Исключить половую жизнь.

3. Санировать полового партнера,

4. Местное лечение: 3-5 дней санация растворами антисептиков. С 5 дня мазевые тампоны с метилурацилом, солкосерилом, актовегином.

5. На 3-5 день начинаем вводить во влагалище лакто бактерии (5 раз) и бифидобактерии (6 раз).

6. После лечения контрольный мазок.

Хронический кольпит

Причины развития хронического кольпита: несанированный половой партнер, недолеченный острый кольпит, старческий возраст.

Причиной развития хронического кольпита в старческом возрасте является недостаток эстрогенов. Для лечения назначают препарат Авистин, который содержит небольшие дозы эстрогенов. Препарат применяют в таблетках по 1 таблетке в день на протяжении 2-3 месяцев или в свечах по 1 свече ректально через день. Лечение хронического кольпита у женщин репродуктивного возраста проводится по принципам лечения острого кольпита.

Эндоцервицит

Причинами эндоцервицита являются травмы в ходе родов или операции аборта, химические травмы слизистой цервикального канала.

Патология шейки матки, за исключением рака 2-3 степеней не дает болевого синдрома. Единственной жалобой больных с эндоцервицитом является слизисто-гнойные выделения.

Объективно. При разведении зеркал выявляется гиперемия слизистой наружного зева и слизисто-гнойные выделения.

Дополнительные методы исследования.

1. Мазок и посев.

2. Кольпоскопия проводится после санации влагалища. Она может быть простой или расширенной. При расширенной проводится проба на атипию сосудов с уксусной кислотой, проба на атипию ткани с раствором Люголя. При выявлении подозрительных участков проводится их биопсия.

Лечение.

1. На первом этапе проводится санация влагалища растворами антисептиков.

2. На вторам этапе всех женщин надо разделить на 2 группы. В первую группу входят нерожавшие женщины. Им проводится консервативное лечение до полного излечения. При этом в 1 группе важно выявить всех женщин с хламидиозом, так как именно он часто является причиной эндоцервицита.

3. Во 2 группу входят рожавшие и женщины, не заинтересованные в детородной функции. В этой группе используются следующие методы лечения: криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, диатермоконизация (проводится, если имеются разрывы, ампутация шейки матки.

Энтропион

Энтропион - это выворот слизистой цервикального канала, которое возникает после родов, абортов.

При осмотре в зеркалах при сведении зеркал участок гиперемии

не исчезает, что является дифференциальным признаком.

Обследование и лечение проводится, как и при эндоцервиците.

Эрозия шейки матки - смотри раздел "Фоновые и предраковые процессы шейки матки".

Восходящие воспалительные заболевания ЖПО

Эндометрит

Эндометрит - это воспаление слизистой оболочки полости матки. Причины эндометрита: роды, аборт, ВМС, диагностическое выскабливание полости матки.

Клиника. Заболевание обычно развивается на 3-5 сутки после проникновения возбудителя. Местные жалобы: гнойные и кровянистые выделения, боли внизу живота, особенно над лобком. Общие симптомы: повышение температуры до 38°С, рефлекторное учащение мочеиспускания, признаки интоксикации выражены неярко.

Объективно. При осмотре в зеркалах гнойные, кровянистые выделения. При бимануальном исследовании - матка увеличена в размерах, консистенция ее мягкая, матка резко болезненна.

Лечение.

1. Госпитализация в гинекологическое отделение.

2. Дополнительные методы исследования: мазок, посев на флору и чувствительность, УЗИ матки для выявления остатков.

3. Местное лечение: проточное аспирационное дренирование полости матки растворами антисептиков, подслизистое введение антибиотиков проводится на 6 день после определения чувствительности.

4. Общее лечение: антибиотики широкого спектра, дезинтоксикация, антигистаминные, противоотечные, сокращающие, вагинальная гипотермия.

5. Если женщина не кровит, то за остатками в постаборгную матку идем не раньше 7-го дня, в послеродовую - не раньте 21 суток. Если матка кровит, то идем на срочное опорожнение полости матки и больную ведем как угрожающую на бактериальный шок.

6. В стадии разрешения с 10 дня назначаем биостимуляторы, витамины, физиотерапию.

Хронический эндометрит.

Причины. Недолеченный острый эндометрит, длительное стояние ВМС. Суть хронического эндометрита состоит в том, что микроорганизмы проникают за базальный слой и формируют там L-формы.

Клиника.

1. Бесплодие.

2. Боли постоянные ноющие тупые с иррадиацией в пояснично-крестцовую область.

3. Маточные бели - постоянные на протяжении от одной менструации к другой гноевидные выделения.

4. НМЦ от гиперполименореи до олигоменореи.

Объективно. В зеркалах: изменений нет. При бимануальном исследовании: матка увеличена в размерах до 4-5 недель, плотная, безболезненная или слегка болезненная, может быть ограничение ее подвижности.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, гистероскопия, мазки, посев на флору и чувствительность.

Лечение.

1. Иммунотерапия - направлена на перевод хронического воспаления в острую фазу, при этом ежедневно берем мазки на флору и чувствительность.

2. После выделения возбудителя начинаем антибактериальную терапию по чувствительности на 7 дней. Далее с 10 дня начинаем рассасывающую терапию.

Метрофлебит

Метрофлебит - это воспаление вен матки, которое начинается с области перешейка. Метрофлебит по сути своей является продолжением эндометрита и возникает на 14-21 сутки с момента заболевания.

Клиника.

1. Симптом Мюллера - на фоне общего благополучия и нормальной температуры резко нарастает тахикардия (ступенеобразно).

2. Боли внизу живота, кровянистые выделения.

3. Температура 39-40⁰С (с 7-10 дня).

Объективно. При бимануальном исследовании матка резко болезненная, определяются извитые, резко болезненные жгуты в области перешейка. В лабораторных данных: высокий лейкоцитоз, изменения со стороны свертывающей системы крови, анемия. По данным УЗИ – отечные сосуды.

Лечение и тактика.

1. Метрофлебит является абсолютным противопоказанием к любым внутриматочньш манипуляциям.

2. Гепаринотерапия 20-60. 000ЕД в сутки.

3. Средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил, аспирин, никотиновая кислота).

4. Вагинальная гипотермия.

5. С 6-7 дня гирудотераия.

6 Смена антибиотиков или назначение антибиотиков широкого спектра или по чувствительности.

7 Лечение продолжаем в течение 1 месяца.

Воспалительные заболевания придатков.

К придаткам относятся трубы и яичники. Выделяют следующие воспалительные процессы в придатках: сальпингит, пиосальпинкс, сальпингоофорит, пиовар, тубоовариальный абсцесс (опухоль).

Особенности. Труба имеет сообщение и с полостью матки, и с брюшной полостью, что может приводить к развитию пельвиоперитонита при ее воспалении. Кровоснабжение придатков более обильное, чем матки, поэтому и интоксикация организма всегда будет значительней.

Острый сальпингоофорит

Сальпингоофорит классифицируют на инфекционно-токсический и ирритативный.

Клиника. На первый план при воспалении придатков выходит общая симптоматика в виде повышения температуры тела более 38°С, ознобы. Местные симптомы: боль имеет четкую локализацию, от острой до пульсирущей, иногда по типу схваткообразной, иррадиации не дает, могут быть рефлекторные симптомы со стороны смежных органов. (При сальпингите чаще только болевой синдром).

Объективно. В зеркалах: изменений нет. При бимануальном исследовании: сбоку или сзади от матки мягкие, резко болезненные. отечные придатки.

Дополнительные методы. Мазок, посев на флору и чувствительность, УЗИ, в неясных случаях лапароскопия.

Лечение.

1. В острую стадию: а/б терапия,метронидозол, местно холод (снижается экссудация, улучшается лимфоотток, диета, постельный режим. дезинтоксикация, десенсибилизация, витаминотерапия, анальгетики (не наркотические), стимуляция реактивности (пентоксил, аутогемотерапия и др.), вазопротекторы.

2. В стадию субфебрилитета: а/б терапия (по резистограмме), иммуностимуляторы, биостимуляторы, гаммаглобулин, местно электрофорез, энзимотерапия (аспизоль), продигиозан, седативные, ЛФК.

3. В стадию остаточных явлений (длится до 12 месяцев): наблюдается вегетоганглионеврит. Требуются повторные мазки, снижение риска забеременеть (лучше использовать низкогормональные оральные контрацептивы), необходим контроль за функцией яичников по базальной температуре (есть ли пик овуляции). Если 6 и больше месяцев не было овуляции, то необходимо ее стимулировать. Необходимо оценивать гипофизарную и надпочечниковую функцию, проводить витаминотерапию. Очень вероятно развитие спаечного процесса через 10 лет, повышается риск появления фибромиомы, мастопатии.

Хронический сальпингоофорит

Причины. Хламидиоз, особенности возбудителя, не леченый или плохо леченый острый сальпингоофорит. Вызывается хламидиями в 71 % случае, стафилококком в 32%, трихомонадой в 8%, грибками в 18%, вирусом герпеса в 4%

Хронический сальпингоофорит классифицируют на инфекционно-токсический и иритативный.

Инфекционно токсический вариант хронического сальпингоофорита протекает по типу обострения хронического. Его диагностика и лечение такие же, как и при остром сальпингоофорите.

Иритативный протекает по типу вегетогаиглионеврита.

Клиннко-анатомическне признаки хронизации с альпингоофорита.

1) тупые ноющие боли внизу живота;

2) дисменструации;

3) патологические выделения у 47 %;

4) зуд у 20%;

5) неврит 37%;

6) эррозии шейки;

7) цервицит у 80%;

Клиника.

1. Трубное бесплодие.

2. НМЦ.

3. Трубные бели - желтовато-зеленоватые гноевидные выделения в течении 2-3 дней после менструации.

4. Боли в паховой области с иррадиацией по внутренней поверхности бедра.

5. Субфебрилитет.

6 Боли без четкой локализации, разной интенсивности, усиливающиеся при провокации (физические и психические нагрузки, переохлаждения, перегревания). Локализуются в нижней части живота, поясницы и др. В дальнейшем переходит в солярит, который характеризуется болями по всему животу. В дальнейшем поражается ВНС и гипоталамуса, что приводит к диссеминированию боли по всему организму с максимальной болезненностью в следующих точках:

височная; угол нижней челюсти; каротидная; нижние шейные, грудные позвонки; внутренняя поверхность бедер; подколенная; плантарная.

Объективно. При бимануальном исследовании: болезненность и тяжистоть в сводах.

Лечение. Лечение аналогично таковому при хроническом эндометрите. Обязательно показано санаторно-курортное лечение. Для лечения а/б: клиндамицин, ципробай, цитран, линкомицин, тробацин. Профилактически назначают эубиотики.

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит - это воспаление брюшины малого таза. Основной причиной его является осложненный сальпингоофорит. Воспаление развивается в 3-ем этаже брюшной полости и обычно захватывает 3 области. Основным этиологическим фактором является гонококк.

Клиника.

1 На первом месте стоят острые, режущие боли с тенденцией к распространению снизу вверх.

2. Высокая температура – 38-39⁰С и выше, ознобы, тошнота.

3. Рвота очень нехарактерна для воспалительных заболеваний ЖПО.

4. Рефлекторно учащенное и болезненное мочеиспускание, задержка стула и газов. (крайне редко недержание)

5. Из влагалища гнойные и гнойно-кровянистые выделения.

6. При объективном осмотре: кожные покровы гиперимированы (могут быть бледные), горячие, тахикардия соответствует температуре, язык влажный, АД в норме, живот мягкий, подвздут, резко болезненный ниже пупка, может быть положительный симптом Щеткина.

Дополнительные методы. Лейкоцитоз значительно выше, чем при хирургической патологии, мазок и посев, ОАМ, УЗИ малого таза, консультация хирурга. В неясных случаях лапароскопия.

Лечение.

1. Госпитализация.

2. Возвышенное, полусидячее положение

3. Антибиотики широко спектра в/в, в/м

4. Дезинтоксикация.

5. Динамическое наблюдение: общее состояние, лейкоцитоз крови

6. Если имеется тенденция к разрешению, то продолжаем консервативное лечение, как для сальпингоофорита.

7. Если имеется тенденция к разлитому перитониту, Пельвиоперитонит не разрешается в течении 6 часов и есть клиника преперфорации тубоовариальной опухоли (рост лейкоцитоза, усиление боли, рвота), то идем на срочную лапаротомию. Объем: удаление придатков, санирование, проточное дренирование.

8. Если удалось купировать пельвиоперитонит консервативно, но опухоль не рассасывается и сохраняется 6 месяцев, то в молодом и пожилом возрасте (старше 7 лет) показана плановая операция удаления придатков со стороны процесса, после сихания острых явлений (нижесредняя ланаратомия).

Параметрит

Параметрит - это воспаление околоматочной клетчатки. Причина: разрывы шейки матки после родов, абортов, перфорация матки, после диатермокоагуляции и конизации шейки.

Клиника. Клиника заболевания развивается на 7-9 сутки. Ноющие, постоянные боли. Чувство давления на прямую кишку, тенезмы. Температура выше 38°С, потрясающие ознобы. Свищ формируется к 9-20 суткам.

Объективно. При бимануальном исследовании: мягкое, с нечеткими контурами, резка болезненное образование, матка отклонена в здоровую сторону. (при раковом параметрите четкие безболезненные контуры).

Лечение. Смена или назначение антибиотиков широкого спектра. Дезинтоксикация. Противовоспалительная и противоотечная терапия. Гирудотерапия до снижения температуры.

В стадии разрешения процесса при бимануальном исследовании выявляется грубая тяжистость, матка отклонена в больную сторону. ГБО в стадии разрешения. Лечение продолжаем до 1 месяца.

Оперативное лечение.

Вскрытие заднего параметрита через задний свод влагалища.

Передний и боковой вскрывается только хирургами через брюшную стенку (на 2 см выше паховой связки).

Возможные осложнения.

- прорыв в прямую кишку

- прорыв в мочевой пузырь

- миграция на ягодицу и заднюю поверхность бедра

- распространение в околопочечную клетчатку (смерть)

Специфические воспалительные заболевания женских половых органов.

Специфическим воспалением называется такое воспаление, которое имеет особенности клиники, диагностики, верификации и этиотропного лечения.

Классификация специфических воспалительных заболеваний ЖПО

1. Туберкулез ЖПО.

2. ЗППП (ПТИ- половые трансмиссивные инфекции) - инфекционные заболевания, преимущественно передающиеся половым путем. Трансмиссивные - т.к. возбудитель прикрепляется к сперматозоиду, распространяясь с ним вверх.

a) бактериальные: сифилис; гонорея; мягкий шанкр; четвертая венерическая болезнь; пятая венерическая болезнь (доноват); хламидии; уреоплазмы; стрептококк В (на первом месте как причина сепсиса новорожденных); коринебактерии (гарднереллы);

b) вирусные: ВИЧ; гепатит В; цитомегаловирус; герпес II; остроконечные кондиломы; папилломатоз;

c) грибковые: Candida albicans;

d) простейшие: влагалищная трихомонада; лямблии;

e) эктопаразиты: лобковая вошь; чесотка;

Актуальность ЗППП обусловлена следующими причинами:

1. Распространенность ЗППП значительно выросла в последние годы, т.к. изменилась половая мораль: ранняя половая активность (в среднем 15-16 лет); неразборчивость у молодых в выборе полового партнера; частая смена половых партнеров; широта контактов (в одно время встречается с несколькими людьми); добрачная половая жизнь; внебрачная ПЖ; незнание молодежью методов контрацепции.

2. Вызывают воспалительные заболевания ЖПО, что ведет к нарушению репродуктивной функции

3. При ЗППП может поражаться плод. Наиболее опасны генигальный герпес, сифилис, цитомегаловирус и др.

4. Некоторые возбудители обладают онкогенностъю (папилломатоз, герпес-II ведут к раку шейки матки.

Гонорея у женщин

Гонорея у женщин - общеинфекционное заболевание с преимущественным поражением половой системы, передающееся в основном половым путем, вызываемое гонококкам.

Особенности возбудителя:

1) представляет из себя грамм-отрицательный бобовидный диплококк (вогнутыми поверхностями друг к другу);

2) могут быть атипичные L-формы, которые локализуются

внутриклеточно;

3) обладает тропностью к цилиндрическому эпителию, на котором располагается рядами и может проникать вглубь, образуя фагосомы, где они защищены от ДТ. АБ;

4) гонококк может быть фагоцитирован трихомонадами, что делает его недоступным для АБ (поэтому сначала лечат трихомониаз, а затем гонорею или параллельно оба заболевания);

5) гонококки хорошо уживаются с хламидиями, микоплазмами, гарднереллами (при обнаружении у больной гонококка проводят комплексное лечение против всех этих возбудителей);

6) тропизм гонококка к железистому эпителию и мезотелию обусловливает наличие любимых мест хронических очагов и возможных осложнений: бартолинит, уретрит, сальпингит, гонит;

7) путь заражения интраканалликулярный (через естественные отверстия), реже гематогенный, лимфогенный;

8) после перенесенного заболевания не бывает иммунитета. Вне организма гибнет при высыхании при температуре >55°С. Все это ограничивает бытовой путь заражения. Болеют только люди.

Классификация гонореи

1. По длительности процесса и интенсивности ответа:

a) свежая гонорея (до 2 месяцев):

i) острая (до 2 недель)

ii) подострая (до 2х недель, но стертая клиника)

iu) торпидная; (более 2х недель, до 2х месяцев)

b) хроническая гонорея (более 2 месяцев или если неизвестно начало заболевания).

c) гонококконосительство;

d) латентная форма.

2. По локализации:

a) с вовлечением половых органов:

i) нижнего отдела;

ii) верхнего отдела (восходящая;)

b) экстрагенитальной локализации

i) прямой кишки (первичная, вторичная)

ii) гонорейные: стоматит, ангина, фарингит

iii) глаз;

c) метастатический:

i) крупные суставы (гонит)

ii) миозит

iii) эксудативныи адгезивныи перигепатит (синдром Фитц-Хъю-Куртиса) (распространение возбудителя по брюшине, реже гематогенно) Клиника: резкие боли в правом подреберье, усиливающиеся при движении, могут иррадиировать в правую лопатку, плечо, эпигастрий; лихорадка, головная боль. Образуются спайки в брюшной полости в виде «скрипичных струн» между печенью и другими образованиями брюшной полости, хорошо видны при лапароскопии. Этот же синдром возможен при хламидийной инфекции;

d) гонорейный сепсис.

Остро гонорея в последнее время протекает редко, чаще подострое или торпидное течение. Возможно гонококконосительство (когда нет клиники, но есть положительные лабораторные данные, такой человек заразен). Возможна латентная форма (является источником заражения, хотя в мазках ничего нет, возможно из-за L-форм. Для выявления необходима провокация и посев на среду).

Типичные формы; гонорея нижнего и верхнего отделов ЖПО (граница между ними - внутренний маточный зев).

Гонорея нижнего отдела.

К нижнему этажу относятся: цервикальный канал, шейка, влагалище, наружные половые органы, железы преддверия. Очагами при гонорее нижнего отдела являются:

1) уретра (уретрит наиболее часто у нерожавших женщин);

2) парауретралъные железы (парауретрит);

3) бартолиниевы железы.

• остеит - поражение только наружного устья;

• каникулит - поражение выводного канальца;

• псевдоабсцес - поражение самой железы.

4) эндоцервицит;

5) шейка (наиболее часто у рожавших женщин) Гонорейный вульвовагинит возможен только у девочек, женщин в перименопаузу, у беременных. В норме увлажнение влагалища, покрытого многослойным плоским эпителием, происходит за счет транссудата, а не слизи.

Гонорея верхнего отдела

Защиту верхних этажей обеспечивает пробка Кристелера, находящаяся в цервикальном канале. При развитии уретрита и эндоцервицига инкубация 3-5 дней (реже 5-7 дней). Основными жалобами являются: резь и жжение при мочеиспускании, слизисто-гнойные бели. Гораздо чаще торпидное течение со скупной симптоматикой.

Гонорея верхнего отдела часто развивается на фоне хронической гонореи нижнего отдела при наличии провокационных моментов: менструация; алкоголь; переохлаждение; острая пища; аборт, ВМС; половая жизнь во время месячных. В редких случаях возможна свежая восходящая гонорея. (Резкое начало по часам).

Клиника. Восходящая гонорея имеет четкую связь с менструацией, развивается бурно, и больная четко может указать время заболевания. Как правило, восходящая гонорея протекает с развитием пельвиоперитонита. Пельвиоперитонит при гонорее характеризуется тем, что никогда не распространяется дальше малого таза, так как быстро образуются плоские спайки, ограничивающие процесс. На фоне антибактериального лечения очень быстро, достигается положительная динамика. Характерен болевой синдром (боли внизу живота). Синдром интоксикации, бели. Объективно: отек губок уретры, уплотнение стенок уретры. Макулогонорея - красные точки в проекции протоков желез преддверия венчик гиперемии вокруг наружного маточного зева. Бели желто-зеленые обильные, свисают в виде ленты. Если заражение наступило при менструации, то последние затягиваются. Матка пастозна чувствительна при пальпации, .трубы утолщены отечны, болезненны.

Дополнительные методы.

- мазки из урерты

- мазки из цервикального канала

- проба

При этом больная 2 часа не мочится до начала процедур.

При пельвиоперитоните движения за шейку болезненны, матка и трубы не пальпируются из-за напряжения мышц живота, боль в сводах.

Отличие гонорейного пельвиоперитонита (ГП) от хирургического(ХП).

1) данные анамнеза;

2) при ГП нет выраженной интоксикации;

3) состояние удовлетворительное кожа гиперемирована на щеках, губы суховаты, язык влажный;

4) нет обезвоживания;

5) диспепсия не характерна

6) перистальтика отчетливая, газы отходят.

7) Гной практически стерильный

При подозрении на ХП консультация хирурга, в сомнительных случаях лапароскопия. В сельской местности, ночью допускается в исключительных случаях диагностическая лапаротомия: в случае обнаружения аппендицита - операция, при обнаружении ГП - обколоть антибиотиками, ни в коем случае не оперировать. При синдроме Фигц-Хъю-Куртиса спайки остаются пожизненно.

Диагностика:

1) анамнез (особенности поведения, смена партнеров);

2) клиника (многостаговость в местах наличия железистого эпителия);

3) микроскопия мазков (из цервикального канала, прямой кишки, влагалища).

Диагноз ставят только при верификации возбудителя в лаборатории (лечат как гонорею, но диагноз в историю болезни не выносят). При лабораторном подтверждении диагноза - извещение в венерический диспансер.

Лечение.

Поражение нижнего отдела лечат венерологи; восходящую гонорею гинекологи. При свежей острой и подострой гонорее лечение заключается в назначении антибактериальной терапии (АБТ). При свежей торпидной гонорее сначала проводят иммунотерапию, которая направлена на обострение процесса, а только после этого назначается АБТ. При хронической гонорее лечение начинают с иммунотерапии, а затем назанчают удвоенную дозировку АБТ.

1) влагалищная гипотермия;

2) а/б (пенициллинового ряда + аминогликозиды);

3) так как возможны сочетания с трихомониазом, в схему лечения добавляют метронидазол;

4) дезинтоксикация;

5) симптоматическая терапия (анальгетики, антигистамннные и т.д.). Острые явления стихают за 7-10 дней

6) рассасывающая терапия, иммуномодуляция, физиопроцедуры. Время нахождения в стационаре (в среднем) 14-20 дней, а дальнейшее наблюдение в КВД где проводят провокации. В женской консультации проводят курсы рассасывающей терапии, используют гоновакцину (250, 500, 750, ЕД), очень эффективно водо-грязе лечение, повторные рассасывающие курсы 3-4 раза в год

Методы провокации: биологические, алиментарные, физиотерапевтические, химические (обработка цервикального канала нитратом серебра или раствором йода), механический (скарификация шейки матки), комбинированный.

Критерии излеченности: отсутствие гонококков в мазках и посевах после 3-х кратной провокации в течение 3 месяцев (провокация д.б. комбинированной), отсутствие клиники и жалоб.

Диспансерное наблюдение: свежая гонорея - 3 месяца, хроническая и если неизвестен источник заражения, то необходимо 6-месячное диспансерное наблюдение.

Особенности гонореи у девочек.

1. Встречается редко. (до 3х лет – редко, низкая социальность, внутреутробная материнская защита; от 3х до 7 лет – легко внедряется; с 7 лет – на первый план – половой путь).

2: Чаще бытовой путь.

3. Источником является чаще мать, реже другие близкие родственники. В 75% случаев заражение происходит в семье.

4 Так как низкий уровень эстрогенов и многослойный плоский эпителий, возможны вульвовагиниты.

5. Не бывает восходящей гонореи.

6. В 85% протекает в виде уретрита, у 2% бартолинита, вульвовагинита в 100%, поражении прямой кишки 50-80%.

Клиника: обильные гнойные вьщеления, боль, жжение, дизурия, мацерация внутренних поверхностей бедер, трещины ануса. Протекает чаще остро, реже торпидно.

Лечение: проводится только в стационаре по схеме, что и у взрослых. Курсовая доза антибиотиков соответствует таковой у взрослых. Нельзя использовать гоновакцину до 3-х лет.

Диспансерный учет 1 месяц.

Особенности гонореи у пожилых женщин.

1. Возможны вульвовагинит.

2. Восходящая гонорея очень редко.

3. Течение малосимптомное, торпидное, хроническое.

4. Лечение как и в детородном возрасте.

Особенности гонореи у беременных и родильниц.

1. У 50% после восходящей гонореи развивается бесплодие;

2. При гонореи нижних отделов беременность возможна. Гонорея у беременных составляет 0,5-7% случаев;

3. При восходящей хронической гонореи повторные выкидыши;

4. При заражении во время беременности:

a) при гонорее нижних отделов вынашивание возможно, возможны выкидыши при инфицировании плода;

b) при гонорее верхних отделов вынашивание

проблематично;

c) при лечении нельзя использовать тетрациклин, мономецин, С.А., цеоралоспорины, левомицетан из-за вредного влияния на плод.

5. Возможен гонорейный гонит;

6. За время беременности берутся мазки 3 и более раз, последний раз через 5 дней после родов. Наиболее часто протекает в виде гонорейного зндометрита, реже сальпингита, пельвиоперитонита, эндометрит может быть малосимптомным.

Хламидииная инфекция.

В 2-3 раза распространеннее гонореи. Возбудитель урогенетальная хламидия (хламядия трахоматис). Является облигатным внутриклеточным паразитом. Существует в 2 формах: 1) элементарное тельце - внеклеточная форма, инвазирует клетки мишени, 2) ретикулярное тельце - внутриклеточная форма, образуется через 8 часов после попадания в клетку элементарного тельца. С момента инвазии до выхода нового элементарного тельца необходимо 48-72 часа (исходя из этого лечение должно продолжатся не менее 7-8 хламидийных циклов).

Источник: больной человек в манифестной или бессимптомной форме.

Механизм передачи: контактно-бытовой, половой, вертикальный (антенатальный: через плаценту интранатальный: в момент прохождения через родовые пути). Возможно фоновое иммунодефицитное состояние.

Клиника: похожа на гонорейную. Наблюдается тропность к цилиндрическому эпителию с многоочаговостью поражения. Существует 2 варианта: 1) поражение нижних половых путей, 2) восходящая инфекция. Характерна малосимптомность, торпидность течения.

Последствия: перитонеально-трубное бесплодие

Лечение продолжается не менее 21 дня. Учитывать возможность смешанной инфекции. 2 способа:

1) непрерывный курс;

2) пульс-терапия (3 курса по 7-10 дней с перерывами на 7-10 дней и сменой препаратов):

• 1) тетрациклины (доксациклин),

• 2) макролиды (эритромицин - может использоваться при беременности)

• 3) сумамед, рулит-15 0, рокситримецин, клацин, ровамицин (используется так же для лечения токсоплазмоза у беременных), спирамицин,

• 4) хинолоны (ципробай)

• 5) иммуномодуляторы (ингерферон)

• 6) зубиотики

• 7) местная терапия, рассасывающая терапия.

Микоплазмоз, уреоплазмоз.

Часто торпидное течение, вызывают уретриты, вульвовагиниты, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование; привычное невынашивание, может быть из-за хронического эндометрита. Особенно при подозрении на гестационный пиелонефрит.

Лечение: аналогично таковому при хламидиозе.

Трихомониаз

Составляет около 50% всех ЗППП. Вызывается влагалищной трихомонадой, которая гибнет при 50°С, обработке дезрастворами, что ограничивает бытовой путь заражения. Характерен интранатальный путь заражения.

Клиника.

1. свежий Т. (до 2 месяцев):

a) острый

b) подострый

c) тропидный

2. хронический.

Инкубационный период 5-15 дней, чаще протекает в виде кольпита, реже вагинита, эндоцервицита, редко уретрита, цистита, абсцедирования бартолиниевой железы. Чаще сочетается с гонореей, кандидомикозом, хламидиозом, неспецифическои флорой. Наблюдаюся обильные с неприятным запахом бели, зуд, при острых формах-дизурические расстройства. Боли могут несколько усиливаться после месячных при хроничесюм течении. Воспаление сочетается с геморрагиями, обильными гноевидными пенистыми белями. При хроническом течении возможен гранулематозный кольпит. Чаще поражаются своды и верх влагалища (отличие от кандидоза)

Диагностика. Микроскопия, культкральная диагностика. Нативный мазок (2-3 капли выделенного + физ. Раствор – смотрим).

Лечение:

1. Проводится совместно с половым партнером.

2. Метронидазол, трихопол (нельзя использовать в сочетании с алкоголем): по 1 т. 2 р. в день в течение 10 дней или по 1 т. 3 р. в день в течение 7 дней.

3. Тинидазол по 50 мг во время еды одномоментно 4 таблетки при остром течении.

4. Спринцевание антисептиками.

5. Мази, шарики с метронидазолом, инстилляции.

6. Обязательно комбинированная терапия.

Современные прогивопротозойные средства:

• Наксофкин (6 таблеток во флаконе), 2 гр. однсмоментно или по 500 мг 2 р. в день в течение 6 дней.

• Тиберал используется при амебиазе, лямблиозе, трихомониазе, по 1 т. 2 р. в день в течении 5 дней.

• Лямлиоз 25 мг/кг в 1 прием 5 дней

• Солкотриховат (вакцина на основе лактофлоры)

Комбинированные средства:

• клион Д- влагалищные таблетки по 1 таблетке 100 мг+ миканазол-используется при сочетании кандидоза с трихомонизом.

• Атрикан-250 - 8 капсул в упаковке. По 1 капсупе 2, р. в д. в течение 4 дней. (в любые сроки беременности).

• Макмирор- (содержит нистатин) обладает антитрихомониазным ангимикотическим, анти Гр+ и Гр- флорным действием. По 1 свече в течение 6 дней. Есть в таблетках, мазях (используется при вульвовагинитах у девочек - вводят градуированным шприцем 1-2 гр.). Таблетки по 100 мг на 10 кг массы в течение 10 дней. Нет тератогенного действия, что позволяет использовать его у беременных.

В первом триместре беременности трихомониазный кодьпит лечат фуразолидоном, уротропином, галоскарбином, местно грамицидином. Возможно использование фитотерапии (лаванда, черемуха, полынь, календула, ромашка, березовый лист, шалфей). При хронических формах используется вакцина солкотриховат (3 инъекции с интервалом 2 недели, через 1 год 4 неделя (защищает и от реинфицирования примерно на 1 год)).

Кандидоз

Существует около 80 видов грибов, чаще всего вызывается Candids albicans.

Путь инфицирования: как проявление дисбактериоза, чаще первично поражается ЖКТ; половой путь.

Предрасполагающие факторы: прием антибиотиков, ГКС, иммунодепрессантов, цитостатиков, беременность. Возможны генерализованные формы кандидоза. Встречается интранатальное заражение плода (молочница, вульвовагиннт у девочек). Часто встречается суперинфицирование.

Диагностика: микроскопия и культуральная диагностика.

Клиника: зуд, жжение, творожистые выделения из поповых органов.

Лечение.

1. Местно: раствор соды, борной кислоты, миканазол в таблетках в течение 7 дней, динодактарин, клотримазол, гипотраваген, канастен, батрофен (влагалищный крем обладающий антимикотическим, противогарднереллезным, антихламидийным, антитрихомониазным, противоуроплазматическим, анти- Гр+- Гр- флорным действием). Существует комбинированный препарат полижинакс (а/б + нистатин).

2. Внутрь: нистатин не эффективен т.к. из ЖКТ не всасывается, используют дифлюкан в капсулах по 150 мг (при острой форме достаточно 1 капсулы, при хронической 2 капсулы). Противогрибиовые антибиотики: пинофуцин, амфотерицин,

3. При беременности в 1 треместре используют спринцевания с бороглицерином, содой, пинафуцином, во 2 триместре можно использовать клотримазол.

Кандидоз склонен к рецидиву

Вирус простого герпеса II

Генитальный герпес чаще протекает в виде вульвита, цервицита, вагинита, реже поражаются верхние отделы. Постоянно персистирует в нервных ганглиях. Первая фаза протекает чаще остро, реже бессимптомно, имеется склонность к рецидивам. В зависимости от числа рецидивов в год можно разделить герпес по степеням тяжести: до 5 раз в год - легкая, 6-11 раз - средняя, 12 и более - тяжелая.

Клиника. Инкубация 3-7 дней. В дальнейшем появляются высыпания на слизистых на фоне гиперемии и отека. Появляются группы везикул 0,5-2,5 см по 0,2 мм каждая, которые вскрываются на 4-й день и присоединяется вторичная инфекция. Заживление происходит без образования рубца. Характерен зуд, боль, жжение. Признаки общей интоксикации. Рецидивы встречаются у 75%.

Бывает менструальный генитальный герпес, когда обострения случаются каждую менструацию со сглаженной симптоматикой. Атипичные формы 1) эритема, 2) отечность; 3) зуд, 4) бели; 5) сакроилиит, 6) вегетоганглионеврит с хронической тазовой болью. Возможно трансплаценгарное или интранатальное заражение плода. При доказанной герпетической инфекции за 4 недели до предполагаемых родов родоразрешение проводится кесаревым сечением.

Лечение.

1. Противовирусные препараты. зовиракс; виролекс, бонафтон, оксолин, ацикловир.

2. Иммунотерапия: гаммаглобулин, противогерпетическая вакцина в неактивный период.

3. Витамин Е, аскорбиновая кислота, индометацин.

4. При средней степени тяжести надо провести 2 курса противовирусного лечения с интервалам в 15 дней, а при тяжелой степени - после курса лечения решить вопрос о введении противогерпетичсекой вакцины.

Цитомегаловирус

Возможно длительное персистирование в организме, может также вызывать цервициты, реже вульвиты, кальпиты. Очень опасен для плода (антенатальная его гибель, повреждение ЦНС).

Диагностика.

1. Обнаружение ЦМВ клеток в мазках из половых органов, мочевого осадка, слюны. Клетки выглядят в виде «пгичьего глаза».

2. Серологический метод позволяет выявить активность процесса

Лечение: совсем недавно появился этиотропный препарат, но он противопоказан при беременности и новорожденным. Используется иммунотерапия.

Папилломатоз человека

Причастен к развитию рака шейки матки, особенно при ранней ПЖ, частой смене партнера. Вызывает остроконечные кондиломы, имеющих вид цветной капусты на вульве, промежности, шейке матки, влагалище. Часто сочетается с гонореей, хламидиозом, трихомониазом. Дифференциальный диагноз проводят с ширококонечными кандилломами, экзофитной формой рака. При диагностике необходимо исключать все ввдыЗППП.

Лечение: аппликации интерферона, противовирусные мази, 10-20% резорцин, кондилин 2 раза в день в течение 3 дней с 4-х дневным перерывом и так в течение не менее 5 недель. При обширных поражениях выпаривание лазером, криодеструкция, хирургическое иссечение

Бактериальный вагиноз

Инфекционый полимикробный процесс во влагалище невоспалительного характера, характеризующийся подавлением лактофлоры и массивным обсеменением условно патогенной флорой, чаще облигатными анаэробами. В норме 95% биоценоза влагалища составляют лактобациллы, продуцирующие перикись водорода и лактат, обеспечивающие кислую рН (3,8-4,3). 5% - кишечная палочка, микоплазмы, кандида и др.

Нарушение биоциноза влагалища.

Обсемененность при вагинозе достигает 10^10-11, как в толстом кишечнике, в основном за счет анаэробов, лактобациллы при этом снижаются до 20-30%. Появляются бактероиды, пептострептококки, рН повышается до 7.

Клиника: бели, обычно жидкие, молочно-серого цвета с характерным рыбным запахам, зуд, жжение, сексуальные нарушения, психические расстройства, воспаления нет.

Критерии диагностики:

1. Бели с рыбным запахам, иногда усиливающиеся при использовании мыла.

2. "Ключевые клетки" в мазке (эпителиальные клетки, облепленные кокками).

3. Положительная аминная проба (влагалищное отделяемое капают на стекло прибавляют 10% р-р гидроокиси калия - запах усиливается)

4. рН больше 4,5.

5. Отсутствуют лактобациллы или их очень мало.

6. Лейкоцитов незначительное количество.

Последствия: постабортный эндометрит; послеродовым эндометрит; хориоамниониг, рак шейки матки.

Лечение. Показано при беременности, при планировании беременности, при привычном невынашивании, хроническом эндометрите, плановом аборте и постановке ВМС, перед гистероскопией, перед любой гинекологической операцией.

Метронвдазол, трихопол, клиндомиции, тержинан, вагинальный крем Далацин с клиндомицином (всасывается 4%, нет системного действия). Гель метронидазола, Батрофен, вакцина солкотриховат.

ЗПП, эпидемиология, особенности клиники и лечения. При ответе на эти вопросы полностью ознакомься с темой "Специфические воспалительные заболевания ЖПО".

Опухоли яичников.

Классификация опухолей яичников

1. Кисты

a) фолликулярные;

b) киста желтого тела;

c) параоварнальные;

а) теко-лютеиновые кисты;

e) эндометриоидная киста;

f) поликистозный яичник.

2. Кистомы:

а) эпителиальные:

i) простая серозная кистома;

ii) простая папиллярная кистома;

iii) псевдомуцинозная кистома;

iv) псевдомиксома.

b) соединительно-тканные:

1) фиброид яичника.

c) гормонпроцуцирующие кситомы:

i) феминизирующие: (продуктирующая эстрогены)

а) фолликулема;

б) семикома

ii) мускутанизирующие:

а) андробластома.

d) из зачатков эмбриональных тканей:

i) дермоидная кистома яичника,

3. Рак яичника:

a) первичный:

i) истинный;

ii) сарксма яичника.

b) вторичный:

i) результат малигнизации всех кистом яичника;

ii) эндометриоидный рак яичника (результат мализнизации эндометриоидной кисты яичника).

Кисты яичника

Киста - это доброкачественное ретенционное образование в котором отсутствует рост и деление клеток, а увеличение размеров кисты происходит за счет накопления жидкости.

Фолликулярная киста

возраст: от 16 до 40 лет

распространенность: односторонняя

число камер: однокамерная

капсула: тонкая

содержимое: светлая прозранная сероза

размеры: 8-10-12 см

может продуктировать экстрогенны

Клиника. Чаще всего наблюдается бессимптомное течение заболевания, что обусловлено маленькими размерами кисты, а сама киста чаще случайно обнаруживается при ультразвуковом исследовании. Если размеры кисты начинают увеличиваться, то она начинает давить на мочевой пузырь, что приводит к дизурии.

Объективно. Осмотр в зеркалах ничего не дает. Бимануальное исследование: сбоку, кзади от матки определяется мягко-эластичное, гладкое, подвижное, безболезненное, размером до 10-12 см образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, цистоскопия, в неясных случаях лапароскопия.

Тактика. В течение 2-3 месяцев проводим рассасывающую терапию. При неэффективности лечения показана операция - резекция яичника в пределах здоровых тканей.

Киста желтого тела

возраст: от 16 до 46 лет

распространенность: односторонняя

число камер: однокамерная

капсула: толстая плотная

содержимое: светлая прозрачная сероза

размеры: 4-6 8 см

может продуктировать прогестерон

Клиника. Чаще всего наблюдается бессимптомное течение заболевания, что обусловлено маленькими размерами кисты, а сама киста чаще случайно обнаруживается при ультразвуковом исследовании. Если размеры кисты начинают увеличиваться, то она начинает давить на мочевой пузырь, что приводит к дизурии.

Объективно. Осмотр в зеркалах ничего не дает. Бимануальное исследование: сбоку, кзади от матки определяется плотное, гладкое, подвижное, безболезненное, размером до 8 см образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, в неясных случаях лапаростопия.

Тактика. В течение 2-3 месяцев проводим рассасывающую терапию. При неэффективности лечения показана операция - резекция яичника в пределах здоровых тканей.

Параовариальная киста

Параовариальная киста - это киста каналов надяичникового придатка, которые в норме должны полностью облитерироваться только к 20-25 годам.

возраст: от 16 до 20 лет

распространенность: могут быть двухсторонними

число камер: однокамерная

капсула: тонкая

содержимое: светлая прозрачная сероза

размеры: 10-12 см

Клиника. Боли начинают беспокоить больную только после достаточного увеличения кисты, когда она начинает растягивать мезосальпинкс. Так как труба растянута, то возникает бесплодие. Выросшая киста постоянно раздражает мочевой пузырь, приводя к рефлекторной дизурии.

Объективно. Осмотр в зеркалах ничего не дает. Бимануальное исследование: сбоку и спереди от матки определяется мягко-эластичное подвижное, безболезненное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ дает 100% точность диагноза.

Тактика. Показано только оперативное лечение - вьшущивание кисты.

Теко-лютеиновая киста

Теко-лютеиновая киста никогда не бывает самостоятельным заболеванием, а является проявлением: трофобластной болезни (пузырный занос, хорионэпителиома, или беременности (маточная, трубная).

возраст: от 16 до пожилого

распространенность: могут быть двухсторонними

число камер: множественные кисты

капсула: средней толщины

содержимое: светлая прозрачная сероза

размеры: 6-8см

Клиника. На первый план выходят симптомы основного заболевания (смотри пузырный занос, хориоиэпителиому, маточную и трубную беременность).

Дополнительные методы исследования. УЗИ - при пузырном заносе матка больших размеров, заполнена пузырями. Моча на хорионический гонадотропин - его содержание очень высокое. При хорионэпителиоме - УЗИ, рентгенография легких, моча на хорионический гонадотропин.

Объективно. Бимануальное исследование: с 2-х сторон определяется бугристое, плотно-эластичное, ограниченное в подвижности, безболезненное образование.

Тактика. Проводится лечение основного заболевания. После родоразрешения повторно обследуем женщину, и если киста не разрешилась, то показано оперативное лечение - резекция яичника. При внематочной беременности производится резекция яичника в пределах здоровых тканей.

Эндометриоидная киста

Смотри эндометриоз яичников.

Склерополикистоз яичников

Это гормонально-зависимое заболевание, которое характеризуется повышением продукции андрогенов с относительным дефицитом эстрогенов и реализуется через повышение выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Клиника: дисменорея, опсолигоаменорея, полименорея, гирсутизм, нарушение жирового обмена, повышенная масса тела, резистентность к инсулину, яичники могут быть увеличены или уменьшены, капсула утолщена, перламутровая, с большим количеством мелких фолликулярных кист, овуляции нет.

Два варианта течения.

1. Надпочечниковый (повышение массы тела, увеличенный вольтаж на ЭКГ, диагностируется по принципу отрицательной обратной связи после введения ГКС под контролем 17-КС в моче).

2. Яичниковая форма (при этой форме не будет изменения 17 - КС в моче, возможно временно выключить гормональную функцию яичников введением эстроген-гестагенных препаратов)

Лечение:

1. При смешанном генезе обязательно нормализация массы тела (т.к. избыток жировой ткани депонирует эндогормоны).

2. Стимуляция овуляции (т.к. такие женщины обращаются к врачу из-за бесплодия (т.к. плотная капсула препятствует выходу фолликула, и имеются стромальные разрастания)).

3. Хирургическое лечение (возможна эндоскопическая операция):

- Клиновидная резекция яичника (иногда убирают до 2/3)

- Декапсуляция

- Скарификация, вскрытие фолликулов

- Подшивание сальника, для улучшения васкуляризации

- В послеоперационном периоде добавляют гонадотропин

Кистомы

Кистома - это истинная опухоль яичника, увеличение размеров которой идет за счет роста и деления клеток.

Простая серозная кистома.

возраст: после 40 лет

распространенность: односторонние

число камер: однокамерные

капсула: средней толщины, выстлана эпителием маточных труб

содержимое: светлая прозрачная сероза

размер: от 15-20 см до гиганстких

Клиника:

Зависит от размеров кистомы. В процессе увеличения размеров кистомы возникают боли и дизурические растройства. При гиганских размерах живот увеличивается в объеме, возникает отдышка.

Объективно:

При осмотре в зеркалах, когда имеются гиганские размеры кистомы, слизистая влагалища и шейки матки приобретают застойный синюшний цвет, в противном случае изменений нет. При бимануальном исследовании: сбоку и кзади от матки определяется гладкое, умеренно плотное, подвижное, безболезненное образование.

Дополнительные методы диагностики:

УЗИ, цистоскопия, ректоманоскопия по показаниям. Для уточнения диагноза, если размеры кистомы не достигают пупка, можно провести лапароскопию, томия, пункция заднего свода (жидкость на цитологию), определение онко-маркеров в крови СА 125 (Si Ay)=если есть повышение концентрации, то это злокачественная эпителиальная опухоль.

Тактика.

Лечение только оперативное. Объем оперативного вмешательства зависит от возроста. У молодых объем операции минимален – вылущивание кистомы с последующим ее гистологическим исследованием. Если на гистологии выявлена малигнизация, то производим релапаротомию с расширенным объем оперативного вмешательства; надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника. В старшем детородном возрасте показано удаление придатков. В пожилом возросте – надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника.

Простая папилярная кистома.

Эвертирующая – сосочки расположены снаружи. Инвертирующая – внутри.

Клиника, объективная картина, дополнительные методы диагностики, тактика такие же, как и при простой серозной кистоме. Особенность простой папилярной кистомы состоит в том, что во время операции при вскрытии капсулы кистомы на ее внутренней и наружной поверхности имеются папилярные разрастания бледно-розового цвета, при притрагивании не крошатся и не кровоточат.

Псевдомуцинозная кистома

Возраст: после 40 лет

Распространенность: чаще двусторонняя

Число камер: многокамерная

Капсула: средней толщины, на ее внутренней поверхности имеется призматический эпителий, вырабатывающий слизь, напоминающий шеечный эпителий.

Содержимое: слизь

Размер: от 15-20 см до гиганских.

Может малигнизироваться.

Клиника. Та же, что и при простой серозной кистоме.

Объективно. Бимануальное исследование: сбоку и кзади от матки определяется бугристое, средней эластичности, подвижное, безболезненное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, цистоксопия и ректоскопия по показаниям. Лапароскопия для уточнения диагноза.

Лечение. Оперативное, и зависит от возраста больной. У молодых объем операции минимален - вылущивание кистомы, с последующим ее гистологическим исследованием. Если на гистологии выявлена малигнизаиия, то производим релапаротомию с расширенным объемом оперативного вмешательства: надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника. В старшем детородном возрасте показано удаление придатков. В пожилом возрасте - надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника.

Псевдомиксома

возраст: от молодого до старческого

распространенность: двусторонняя

число камер: многокамерная

капсула: тонкая, на ее внутренней поверхности имеется бокаловидный эпителий, вырабатывающий слизь

содержимое: очень густая слизь

размер: от 15-20 см до гигантских

Клиника. Псевдомиксома склонна к пролиферативному росту На ранних этапах развития заболевание протекает бессимптомно. В случае перфорации кистомы, так как ее стенки тонкие, наблюдается клиника острого живота. При попадании слизи в брюшную полость начинают формироваться дочерние кистомы, что сопровождается асимметричным увеличением живота. В тяжелых случаях, когда в брюшной полости имеется много дочерних кистом, развивается клиника кишечной непроходимости.

Объективно. При бимануальном исследовании: сбоку и кзади от матки определяется ограниченное в подвижности мягкой эластичности образование;

Лечение. Только оперативное. Объем операции: удаляем матку, придатки, дочерние кистомы, операцию заканчиваем дренированием брюшной полости. В постоперационном периоде больной назначается лучевая терапия.

Фиброид яичника

возраст, после 40 лет

распространенность: чаще односторонний

число камер, одно-многокамерная

капсула: толстая

содержимое: соединительная ткань

размер: 15-20 см

Клиника. Клинически фиброид может протекать по трем вариантам: вариант перекрута ножки кистомы; вариант совершенно бессимптомного течения; вариант развернутой клиники рака яичника, который характеризуется триадой Мейгса - анемия, кахексия, выпот в , брюшной полости вплоть до гидроторакса и гидроперикарда. Может быть некроз опухоли из-за плохого кровоснабжения.

Объективно. При бимануальном исследовании: сбоку и кзади от матки определяется округлое, плотное, подвижное, безболезненное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, лапароскопия с биопсией, анализ асцитической жидкости на атипичные клетки.

Лечение. Только оперативное. Объем операции зависит от возраста больной (см выше) и от наличия малигнизации.

Фолликулема

возраст: от детского до пожилого

распространенность: односторонняя

число камер: однокамерная

капсула: тонкая

содержимое: ткань яичника, продуцирующая в большой количестве фракции эстрогенов

размер: от 2 до 20 см до гигантских

Клиника. Зависит от возраста. Дети - клиника преждевременного полового созревания. Сначала возникают ациклические кровотечения, а затем начинают развиваться вторичные половые признаки. Детородный воздет- стойкая аменорея и как результат ее бесплодие, выглядят моложе паспортного возраста, повышенное либидо. В менопаузе - резкое омоложение, возникают кровотечения.

Объективно. При осмотре в зеркала во всех возрастных группах отмечается гипертрофированная и большая шейки матки, симптом зрачка +++. При бимануальном исследовании: матка чуть увеличена в размерах, безболезненная, мягкая, один из яичников увеличен в размерах.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, лапароскопия. Для установления гормонпродуцирующей функции опухоли надо провести тесты функциональной диагностики, которые всегда говорят о гиперэстрогении. Определяют содержание в крови фракций эстрогенов.

Тактика. Лечение только оперативное. Объем операции зависит от возраста.

Семинома

возраст: до 18 лет

распространенность: чаще двухсторонняя

число камер: однокамерная

капсула: толстая

содержимое: ткань яичника, продуцирующая в большом количестве

фракции эстрогенов

размер: от 2 до 20 см до гигантских

Клиника. Семинома очень злокачественная опухоль и малигннзируется через 2-3 месяца. У детей отмечаются омоложение и ациклические кровотечения.

Лечение. Только оперативное. Если гистологически подтверждена семинома, то производится релапаротомия и объем операции следующий: экстирпация матки с придатками, резекция верхней трети влагалища, резекция большого сальника. В постоперационном периоде проводится лучевая терапия. Даже несмотря на своевременное раннее оперативное лечение, прогноз остается неблагоприятным.

Андробластома.

возраст: молодой детородный возраст

распространенность: односторонняя

число камер: однокамерная капсула: толстая

содержимое: ткань яичника, продуцирующая в большом количестве фракции тестостерона

размер: до 15 см

Клиника. Протекает в 2 этапа. 1 этап - дефеминизация, который сопровождается НМЦ по типу опсоменореи, бесплодием, снижением тембра голоса, вирилизирующим ростом волос. 2 этап- мускулинизация, который сопровождается аменореей, бесплодием, оволосенснием по мужскому типу, атрофией молочных желез, гипертрофией клитора.

Объективно. При осмотре в зеркалах складчатость слизистой влагалища уменьшена, слизистая атрофичная, слизи нет. При бимануальном исследовании: размеры матки уменьшены, один из яичников увеличен в размере.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, лапароскопия. Для установления гормопродуцирующей функции опухоли надо провести тесты функциональной диагностики, которые всегда говорят о высоком содержании тестостерона. Определяют содержание в крови фракций тестостерона.

Лечение. Оперативное и заключается в резекции яичника. Назначается заместительная терапия. Возникшие изменения фенотипа не проходят.

Дермоидная киста

возраст:

распространенность: чаще односторонняя

число камер', однокамерная

капсула: средней толщины

содержимое: жир. волосы, зубы, костные пластинки

размер: 10-15 см

Клиника. Течение часто бессимптомное. Если имеется хорошо выраженная ножка, то возможно осложнение в виде перекрута.

Объективно. При бимануалъном исследовании: округлое, безболезненное, подвижное, образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ.

Кистома больших размеров

Кисты и кистомы небольших размеров

- маточная беременность

- миома матки больших размеров

- задержка мочеиспускания

- трубная беременность

- мешотчатые образования (сальпингоофариты)

- аппендикулярный инфильтрат

- апоплексия яичника

- миома матки (подбрюшинная, интралигоментарная)

- дистопированная почка

- опухоль забрюшинного пространства

- опухоль ретросигмойдного отдела

- перекрут предатков

Лечение. Оперативное, объем операции по возрасту Во время операции также для исключения производим продольный разрез второго яичника до ворот, чтобы исключить дермоидную кисту второго яичника. При отсутствии патологии ушиваем кетгутом.

Осложнения кист и кистом яичника

Перекрут ножки

Причинами перекрута ножки кисты яичника чаще всего является внезапное повышение внутрибрюшного давления в результате физической нагрузки.

Клиника. В момент совершения перекрута в ткани кисты резко нарушается кровоснабжение и моментально развивается ишемия, что приводит к возникновению острой, пронзающей боли, распространяющейся снизу вверх живота. В ответ на резкое болевое раздражение брюшины у больной развивается рефлекторная рвота и тошнота. Может наступить кратковременное потеря или затемнение сознания. Кожные покровы больной покрываются липким холодным потом.

Объективно. При наружном осмотре больной можно наблюдать: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, холодные, покрыты липким холодным потом, тахикардия без повышения температуры тела, артериальное давление в пределах нормы или незначительно снижено, живот напряжен, дает резкую болезненность в нижних отделах, там же в первые часы наблюдается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется напряженное, резко болезненное образование.

Лечение. Лечение только оперативное - удаление придатков со стороны перекрута. Если пожилой возраст и имеются признаки малигнизации, то показам расширенный объем операции.

Малигнизация

Все кистомы и эвдометриоидная киста склонны к малигнизации.

Клиника. Клинически рак яичника чаще начинает проявлять себя с синдрома или триады Мейгса: анемия, кахексия, выпот в брюшной полости вплоть до гидроторакса и гидроперикарда. При бимануальном исследовании рядом с маткой определяется бугристое, неподвижное, плотное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, анализ выпота на атиичные клетки, лапароскопия с биопсией яичника.

Тактика. Оперативное. Обратить внимание на макроскопические признаки малигнизации по вскрытию брюшной полости: париетальная и висцеральная брюшины тусклые, серые, имеют - свободный выпот в брюшной полости, на брюшине имеются папиломатозные разрастания, которые кровят и крошатся при прикосновении к ним. Все камеры кисты вскрываются, внимательно осматриваются. Если молодой возраст, то производим резецию яичника. Если малигнизация \ тановлена гистологически, то производим релапаротомию и расширяют объем операции.

Кистомы и беременность

В ранние сроки беременности до 12-13 недель можно ветретиться с кистами желтого тела, что является фнзиологическим. Они диагностируются при УЗИ и самостоятельно проходят после 16-18 недель беременности.

При обнаружении других кист необходимо провести дополнительные методы исследования. Для установления малигнизации делаем УЗИ и мазки их цервикального канала и наружной поверхности слизистой шейки матки, лапароскопия по показаниям. Если установлен факт малнгнизации, то показано прерывание беременности по медицинским показаниям.Если размер обнаруженной кистомы 10-12 см, то она будет мешать развитию беременности и поэтому больную надо оперировать в сроке после 16-18 недель. После операции назначается сохраняющая терапия.

Если кистома обнаружена в поздние сроки, то решается вопрос об одномоментной операции и родоразрешении путем кесарева сечения, при этом предварительно проводится короткий курс подготовки легких плода глюкокортикостероидами.

При небольших сроках беременности, если у кистомы имеется хорошо выраженная ножка, может произойти перекрут, что служит показанием к иссечению придатков со стороны перекрута. Если попало желтое тело, то беременность прервется самостоятельно, если нет, то беременность буцет пролонгироваться.

Кистомы яичника, клиника диагностик и лечение. При ответе на этот вопрос просмотри весь материал в этом разделе.

Дифференциальный диагноз кист и кистом.

Нарушения менструального цикла (Дисфункциональные маточные кровотечения)

Менструальный цикл и его регуляция

Менструальный цикл - это изменения в организме женщины, направленные на выработку фолликула и его созревание с последующим наступлением беременности или очередной менструации.

Половой цикл - это совокупность всех циклических изменений в женском организме от одной менструации к следующей.

Уровни регуляции менструального цикла.

1. Кора головного мозга. Трансформирует все внешние воздействия на уровне нижележащих уровней регуляции (стрессовые формы аменореи).

2. Гипоталамус, здесь вырабатываются рилизинг факторы, которые делятся на статины и либерины. Кроме того, синтезируются рилизинг факторы для гонадотропинов (ФСГ, ЛГ, пролактин) и соматотропного гормона.

3. Гипофиз. Рилизинг факторы гонадотропных гордонов действуют на гипофиз, в юто: ^ м под их действием идет синтез ФСГ, ЛГ, пролактина.

4. Яичники. В яичяике под действием ФСГ растет и развивается фолликул, который в процессе своей жизни самостоятельно вырабатывает 3 фракции эстрогенов (эстрадиол, эстриол, эстрон). Достигая пиковых вершин, эстрогены по механизму обратной связи подавляют синтез ФСГ, что приводит к стимуляции выработки ЛГ, который приводит к овуляции фолликула. На месте разорвавшегося фолликула под действием ЛГ формируется желтое тело, которое самостоятельно начинает синтезировать прогестерон. Основными типами секреции гормонов яичника являются тонический базальный и циклический типы. Уровень содержания гормонов и их синтез регулируется по типу обратной отрицательной связи.

5. Матка. (органы мишени)

Кора головного мозга. До настоящего времени локализация центров, регулирующих МЦ, не обнаружена, но роль ее доказана (аменорея военного времени). Один и тот же повреждающий фактор может вызвать различные нарушения в МЦ.

Подкорковые образования. Гипоталамус можно рассматривать как эндокринный и вегетативный мозг. В его передних отделах вырабатывается нейросекрет (либерины, статины = рилизинг факторы), которые влияют на синтез тройных гормонов. В его задних отделах находится представительство ВНС (гипоталамический пубертатный синдром). Либерины способствуют синтезу и выбросу тройных гормонов гипофиза. Согласно современным знаниям, для ФСГ и ЛГ существует единый гонадолиберин=молиберин. Он синтезируется в период полового созревания и к 15-16-17 годам синтез гонадолиберина приобретает циклический (почасовой) ритм, каждые 60-80 минут. Только такой пульсирующий цикл дает возможность овуляции в яичнике. При нарушении этого ритма у женщины не будет овуляции, что приводит к бесплодию. Синтез пролактина контролируется статином == пролактин иигибирующим фактором (ЛИФ), который является допамином. Если содержание допамина снижено, то ингибирующее действие на пролактоциты гипофиза снижено и синтез пролактина возрастает. В свою очередь гиперпролактинемия приводит к снижению синтеза ЛГ и ФСГ, что приводит к гипофункции яичника, где прекращается цикличность и развивается аменорея. Пролактин инициирует синтез молока у родильниц. Из гипоталамуса гонадолиберин и ПИФ через портальную систему поступают в переднюю долю гипофиза (аденогипофиз), где они контролируют синтез ФСГ, ЛГ, пролактина. Шишковидное тело и система 111 находятся в реципрокных отношениях. При усилении функции эпифиза происходит снижение функциональной активности ГГГ и наоборот, при снижении функции эпифиза возрастет активность ГГГ. В свою очередь функциональное состояние эпифиза зависит от освещенности окружающей среды. В периоды сокращения светового дня и периоды высокой световой активности возможно возникновение НМЦ. Формируются отрицательные пики фертильности, но если зачатие и происходит, то качество потомства низкое. Контроль за синтезом гонадолиберинов осуществляют нейротранссмитеры (адреналин, норадреналин, допамин, простагландины и естественные опиоидные гормоны (эндорфины, энкефалины, которые сглаживают реакцию ЦНС на стресс).

Гипофиз. В переднем отделе его синтезируются ЛГ, ФСГ, пролактин. Под действием ФСГ в яичнике начинает созревать популяция стартовых фолликулов. Затем развивается доминантный фолликул. Параллельно этому идет стериоидогенез (синтез половых стероидных гормонов). И одновременно с этими процессами идет ооцитогенез (созревание яйцеклетки). Все эти 3 процесса идут синхронно. Под действием пиковых выбросов ЛГ происходит овуляция и начинает формироваться желтое тело. Пролактин вместе с ЛГ обеспечивают синтез прогестерона и дальнейшее развитие желтого тела.

1. Яичники. Цикл изменений в яичнике называют яичниковым циклом, и он протекает в 2 фазы. 1 фаза - фолликулиновая, длится 14 дней. 2 фаза - желтого тела (лютеиновая), длится 14 дней. В 1 фазу в яичнике из премордиальных фолликулов, расположенных в коре, начинает развиваться популяция стартовых фолликулов. На этом фоне в матке начинается пролиферация. Затем все фолликулы, кроме одного, подвергаются атрезии, и только 1 доминантный фолликул продолжает развиваться и к моменту овуляции составляет 18-20 мм в диаметре и выступает над поверхностью яичника. В доминантном фолликуле идут процессы стероидогенеза с преимущественным выходам эстрадиола и других эстрогенов. Концентрация эстрадиола в зрелом доминантном, фолликуле способствует выбросу пиковой концентрации ЛГ. На этой фоне фолликул лonaem, жидкость изливается а зрелая яйпеклетка по фибрилдам трубы попадает в ампулярный отдел. На месте лопнувшего фолликула начинает формироваться желтое тело, которое в своем развитии проходит 4 стадии: пролиферация, васкуляризация, расцвет, инволюция. Лютеиновые клетки желтого тела, образовавшиеся из клеток гранулезы, синтезируют прогестерон. Если наступит беремен вторичный фолликул

2. преовуляторный фолликул

Эстрогены. К эстрогенам относится более 20 различных веществ. Известны 3 фракции классических эстрогенов:

1) эстрадиол - биологически самая активная фракция;

2) эстриол - менее активен, чем другие, его много у беременных, продуцируется плацентой;

3) эстрон - мало активен, присущ женщинам в менопаузе.

Эстрогены обеспечивают рост и развитие внутренних половьк органов, вторичньк половых признаков, оказывают пролиферативное действие на ткани мишени (способствуют развитию системы протоков в молочной железе и пролиферативным процессам в матке, обеспечивая фазу пролиферации и регенерации). Усиливают восприятие матки к сокращающим средствам. Участвуют в развязке и поддер жании родовой деятельности. Влияют на липидный обмен, приводя к увеличению синтеза ЛПВП (антиатерогенное действие). Повышают активность коагулирующего звена гомеостаза. Задерживают натрий и жидкость.

Прогестерон. Это женский половой гормон. Свойства:

1) дифференцировка слизистой матки и обеспечение фазы секреции в МЦ;

2) способствует развитию ацинусов в молочной железе в периоды полового развития и беременности;

3) снижает чувствительность матки к сокращающим средствам и обеспечивает сохранение беременности;

4) системное действие - наклонность к депрессии.

Тестостерон - синтезируется в яичнике, но он является промежуточным продуктом. При его избыточном синтезе развивается патология.

Креме того, в яичнике синтезируются простоглаидииы, релаксины, окситоцин, ингибин, которые участвуют в процессе овуляции.

(5) Матка. В матке происходит маточный менструальный цикл -цикл изменений в эндометрии. 1 фаза - десквамации. Идет отторжение функционального слоя эндометрия за счет резкого спазма спиральных артерий слизистой, которые имеют мышечный жом на уровне между базальным и функциональным слоями эндометрия. Спазм обусловлен низкой концентрацией прогестерона и ростом концентрации эстрогенов. Идет ферментативное расщепление за счет протеолитических ферментов, выделяемых лейкоцитами, которые мигрируют в слизистую в конце фазы секреции. Фаза длится 3-5 дней и клинически выражается выделением темной крови со слизью, без кусочков ткани из половых путей женщины. 2 фаза - регенерации. Регенерация начинается со 2-3 дня цикла. Постепенно выделения из половых путей прекращаются. После отторжения образуется раневая поверхность, которая эпителизируется за счет донец трубчатых желез базального слоя. 3 фаза - пролиферации, Идет полное восстановление функционального слоя, желез, сосудов, нервов. Эта фаза заканчивается к 12 дню цикла и длится 8 дней. 2 и 3 фаза идут под действием эстрогенов. 4 фаза - секреции. Под действием нарастающей концентрации прогестерона в эпителиальных железах эндометрия накапливается гликоген, гликопротеидлипиды и все необходимое для питания и имплантации бластоцисты. Идет подготовка к восприятию плодного яйца. При наступлении беременности возникает децидуальная трансформация эвдометрия. К 20-21 дню цикла эндометрий готов принять бластоцисту.

Возрастной период жизни женщины

Вид дисфункции яичников

Гормональная насыщенность

Начало кровотечения по отношению к сроку ожидаемой менструации (клиническая форма НМЦ)

ДМК в периоде полового созревания (ювенильные)

Ановуляторные ДМК

1. Персестенция зрелого фоликула:

- кротковременная

- длительная

2. Персестенция не зрелого фоликула (множественная атрезия фоликула)

Эстрогенная достаточность

Эстрогенное снижение

Раньше менструации или в срок (меноррагия)

После задержки (метропатия). Беспорядочные ациклические кровотечения (метрорагия)

ДМК в репродуктивном возрасте

Лютеинезация фоликула (ановуляторное)

Эстрогенная сменяется гестагенной

После задержки.

Беспорядочные ацеклические

ДМК в периоде климактерия (климактерические)

Овуляторные ДМК

1. Недостаточность желтого тела (гиполютеинемия)

2. Персестенция желтого тела (гиперлютеинемия)

3. Замедленное развитие очередного фолликула (недостаточность фолликулярной фазы)

4. Постовуляторный спад (спад гормонального уровня)

Понижение гестагенов

Достаточно гестагенов

Понижение эстрогенов

Нарастание гестагенов

Раньше срока или в срок

В срок или после задержки

В срок или после задержки

Межменструальные кровотечения в середине цикла (Овуляционные)

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений.

Ювенильные и кровотечения в репродуктивном возрасте чаще всего ановуляторные, а кровотечения в климактерии - овуляторные

Виды нарушения менструального цикла.

1. Аменорея.

2. Дисфункциональные маточные кровотечения.

3. Сбои нейроэндокринной системы.

4. Альгоменорея.

Виды дисфункции яичников при ДМК:

1. Персистенция зрелого фолликула.

2. Персистенция незрелого фолликула.

3. Персистенция желтого тела.

4. Множественная атрезия зрелых фолликулов.

Ювенильные кровотечения

Ювенильным называется дисфукциональное маточное кровотечение, возникшее у девочки в возрасте до 18 лет (не живущей половой жизнью);

Причинами развития ювенильного кровотечения могут быть: эмоциональный и физический стресс хронические инфекции ротоносоглотки, нейроинфекции. Как правило, сбой происходит на центральных регуляторных уровнях. Ювенильное кровотечение может протекать на фоне гиперэстрогении и гипоэстрогении. Гиперэстрогению дают персистенция зрелого фолликула и атрезия зрелого фолликула. Гипоэстрогению дает персистенция незрелого фолликула.

Персистенция зрелого фолликула. На фоне синтеза ФСГ идет рост и развитие фолликула, который сам начинает вырабатывать эстрогены, но овуляции не наступает, что приводит к продолжающемуся синтезу эстрогенов и гиперэстрогении.

Атрезия зрелых Фолликулов. ФСГ синтезируется в необходимом для роста и развития фолликула количестве, но не достигает своего максимума к 10-12 дню, в результате чего начинается атрезия фолликула, и снова начинает расти и созревать новый фолликул. Так как не срабатывает механизм обратной связи, то ЛГ не начинает синтезироваться.

Персистенция незрелого фолликула. Вырабатывается недостаточное количество ФСГ, и нет овулягорных пиков его. Фолликул развивается плохо и мало синтезирует эстрогенов.

Клиника. Клиническая картина протекает по 2-м вариантам: гипер- илигипоэстрогении. Гиперэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации на 2-4 недели, после этого приходит обильное, со сгустками кровотечение;

• часто возникает тяжелая анемия и кожные покровы бледные;

• физическое развитие девочек хорошее;

• наружные половые органы развиты как у женщин детородного возраста;

• типичный морфотип: невысокого роста, гиперстеничекое телосложение, хорошо выражены вторичные половые признаки;

• при ректальном исследовании: небольшое увеличение матки, патологии придатков нет.

Гипоэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации 2-3 месяца;

• кровотечение приходит необильное, скудное;

• матка плохо сокращается, поэтому выделения длительные, мажущие;

• развиваются признаки хронической анемии;

• физически недоразвиты;

• оволосенение скудное;

• при осмотре в зеркалах - слизистая бледная, атрофичная, выделений мало;

• при ректальном исследовании: матка маленькая, придатки в норме.

Диагностика. Рентгенография турецкого седла, гистероскопия, вагиноскопия, консультация невропатолога, окулиста, гепатолога, ЛОР

Тактика и лечение. Все девочки с ювенильным кровотечением должны быть госпитализированы в гинекологический стационар. При поступлении по срочному берем коагулограмму, OAK с тромбоцитами, ФПП, проводим УЗИ малого таза. Первым этапам лечения является гемостаз. Гемостаз может быть негормональным, гормональным, хирургическим.

Начинаем с негормонального гемостаза. Назначаем викасол, аминокапроновую кислоту, дицинон, хлористый кальций, холод на низ живота, этамзилат натрия.

Показания к гормональному гемостазу: неэффективность негормонального гемостаза в течении 4-6 часов, анемия средней степени тяжести. Для проведения гормонального гемостаза используем чистые эстрогены (1% синестрол, фолликулин по 10ЕД в 1 мл.) В 1 сутки назначаем синестрол по 1 мл каждый час до полной остановки кровотечения, но максимальная суточная доза 10-12 мл. При достижении эффекта постепенно каждый день снижаем дозу по 1 мл в день до 1 мл-

Затем в течение 14 дней идем по 1 мл синестрола, а с 14 дня начинаем давать прогестерон 1% 1 мл ежедневно до 26 дня. На 28 день лечения приходят менструации, если менструация прошла нормально, то следующая менструально-подобное кровотечение должно также пройти на койке. Если не достигли успеха, то заново повторяем курс лечения синестролом, но на 5 сутки подкалываем андроген (сустенон 250 0,5 мл однократно). И, как правило, очередная менструация проходит идеально.

Хирургический гемостаз показан при неэффективности гормонального гемостаза и при тяжелой форме анемии, угрожающей жизни больной. Решение о хирургическом гемостазе принимается за подписью 3-х врачей и при информированном согласии родителей. Под внутривенным наркозом производится выскабливание полости матки. Затем назначается негормональный гемостаз.

На втором этапе лечение направлено на профилактику последующего кровотечения и заключается в регулировании циклов. Регулирование менструального цикла может быть гормональным и негормональным.

Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и йодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок.

Гормональная регуляция никла: 3-х фазные комбинированные гестаген-эстрогеньх (тризистон, трнквилар) на 3-4 месяца. После отмены препаратов возникает синдром отмены, который характеризуется приходом менструально-подобной реакции. Вести менструальный календарь и измерять базальную температуру. Если возраст до 16 лет, то надо создать регулярный цикл. Если возраст старше 16. то надо создать регулярные овуляторные циклы, что может потребовать стимуляции овуляции, которая может быть негормональной (массаж ареолярной зоны, электростимуляция шейки матки) или гормональной (кламифен – 50-100 мг, клострельбигит). Препараты для гормональной стимуляции овуляции назначают с 5 по 9 день цикла.

Последствия ювенильных кровотечений. НМЦ, переход в дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста, развитие любого гормонально-зависимого заболевания (поликистоз, миома, аденокарцииома, мастопатия)

Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста

ДМК РВ могут быть циклическими, ациклическими. Ациклическими называются такие кровотечения, которые не связаны с менструацией, и к ним относится только межменструальное овуляторное кровотечение.

Межменструальное ациклическое овуляторное кровотечение.

Причины. Причины те же, что и при ювенильном кровотечении. Суть этого кровотечения состоит в том, что во время овуляторного пика, происходящего к 14 дню цикла, происходит плавное, но сильное увеличение содержания прогестерона в крови, что вызывает реакцию, аналогичную той, которая происходит на 28 день цикла. Происходит частичная отслойка эндометрия, что проявляется скудными кровянистыми выделениями на 14-16 день цикла,

Дополнительные методы диагностики. УЗИ в пределах нормы, но при хорошей разрешающей способности можно увидеть очага отслойки эндометрия, ТФД в норме; в соскобе норма.

Тактика. Ведение менструального календаря, измерение базальной температуры. Так как нередко это состояние обусловлено ломкостью сосудов, то назначаем витаминотерапию.

Циклические кровотечения

Причины Причины этих кровотечений такие же, как и при ювенильном кровотечении. Суть кровотечений может быть следующей: персистенция зрелого фолликула, атрезия зрелого фолликула, атрезия незрелого фолликула, персистенция желтого тела. Наиболее часто кровотечения в этом возрасте возникают по причине персистенции зрелого фолликула и персистенции желтого тела.

При персистенции желтого тела овуляция происходит, но имеется повышенная секреция ЛГ, и поэтому желтое тело живет дольше; что сопровождается синтезом большого количества прогестерона.

Клиника. Задержка менструации на 2-4 (1-6) недели, после чего приходит необильное, но длительное кровотечение.

Дополнительные методы. УЗИ - в яичнике имеется желтое тело, эндометрия мало или в норме (1,5 см). ТФД - в норме. При изучении гормонального статуса в крови выявляют большое количество прогестерона.

Тактика. Диагностическое выскабливание полости матки.

При персистенции зрелого фолликула на фоне синтеза ФСГ идет рост и развитие фолликула, который сам начинает вырабатывать эстрогены, но овуляции не наступает, что приводит к продолжающемуся синтезу эстрогенов и гиперэстрогении.

Клиника. Задержка менструации на 2-4 недели, после этого приходит обильное, со сгустками кровотечение, часто возникает тяжелая анемия.

Объективные методы. УЗИ - в яичнике на 16-26 сутки цикла определяется фолликул, пышный эндометрий больше 1,2-1,5 см. ТФД -симптом зрачка +++, кривая базальной температуры монофазная. Кольпоскопия - на 2 фазе 4 тип мазка. Высокое содержание в крови эстрогенов.

Тактика. Диагностичекое выскабливание полости матки (на гистологии во 2 фазе поздняя стадия пролиферации)

Лечение. В репродуктивном возрасте при кровотечении очень сложно дифференцировать органические изменения и беременность, поэтому первым этапом лечения является диагностическое лечебное выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. На втором этапе необходимо создать регулярные овуляторные циклы. Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и иодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок. Гормональная регуляция цикла: 3-х фазные комбинированные гестаген-эстрогены (тризитон, триквилар) на 3-4 месяца. После отмены препаратов возникает синдром отмены, который характеризуется приходом менструально-подобной реакции. Вести менструальньш календарь и измерять базальную температуру. Стимуляции овуляции, которая может быть негормональной (массаж ареолярной зоны, электростимуляция шейки матки) или гормональной (кламифен, клострельбигит). Препараты для гормональной стимуляции овуляции назначают с 5 по 9 день цикла.

Последствия ДМК репродуктивного возраста. К ним относятся формирование других форм НМЦ, бесплодие, развитие гормонально-зависимых заболеваний женской половой сферы.

Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода

Причины. Причины ДМК климактерия такие же, как и при других ДМК.

Виды. Персистенция незрелого фолликула, персистенция зрелого фолликула, атрезия незрелого фолликула

Тактика и лечение. На первом этапе проводится лечебное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. На втором этапе проводится стойкое подавление менструальной функции. Подавление менструации надо проводить, если возраст женщины больше 45 лет. Препараты: 17 - ОПК, по 2 мг 2 раза в день на протяжении 3-4 дней, затем дозировку снижаем до 1 мг 2 раза в неделю и на этой дозе идем 3-4 месяца. Если на этой схеме кровотечение не прекращается, то следует искать органическую патологию.

Аменорея

Аменорея - это стойкое отсутствие менструаций в течении 6 и более месяцев.

Аменорею делят на первичную и вторичную. Под первичной понимают такую аменорею, когда не было менархе, а под вторичной - была менархе и месячные, но в настоящее время их нет. Креме того, выделяют истинную аменорею - нет циклических изменений в организме женщины, и ложную - все циклические изменения в организме происходят, но оттока нет (коглютинация маточного зева, атрезия влагалища). Также аменорею делят на центральную и периферическую. Периферическая делится на маточную и яичниковую.

ДИФФЕРЕНИЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АМЕНОРЕИ

Вид исследования

Яичниковая

Маточная

Анамнез

благоприятный во всех отношениях

частые диагностические аборты, воспалительные заболевания, туберкулез в анамнезе

Объективно

Все в норме

изменения со стороны матки, придатков, синдром Ашермана (внутриматочные синехии)

УЗИ

изменения со стороны яичника, неполноценный фолликул или желтое тело, дисгенезия гонад, синдром истощенных яичников....

изменения со стороны матки, внутриматочные синехии, нет эндометрия..

ТФД

патология

норма

Гормоны

патология.

норма

Гистероскопия

норма

патология, нет эндометрия, внутриматочные синехии

Гормональные пробы: вводят прогестерон 1% 1мл 3-4 дня, после отмены возникает синдром отмены, что проявляется кровотечением. Назначают комбинированные гестаген-эстрогены на 28 дней.

На прогестерон кровотечение возникает - проба положительная. Проба на гестаген-эстрогены положительная

Проба отрицательная. После введения гестаген-эстрогенов-кровотечения нет

Лечение. Лечение обоих форм аменореи малоперспективно.

При яичниковой форме проводится гормональная и негормональная терапия по фазам цикла в течение 6 месяцев. Эффект возникает на 2-3 месяц, но быстро проходит. Гормоны не назначают больше чем на 6 месяцев.

При маточной форме проводим лечение основного заболевания (хронический метроэндометрит). Затем проводим гормональную и негормональную стимуляцию. При синдроме Ашермана под контролем гистероскопа проводим выскабливание полости матки и ставим ВМС на 2-3 месяца, а затем проводим стимулирующую терапию.

Предменструальный синдром

Развивается за 2-14 дней до менструации, является уделом женщин после 30 лет: В клинике характерны психостенические, обменные, вегетососудистые расстройства. Свойственна цикличность.

Лечение:

1) диуретики;

2) при недостаточности 2 фазы стимуляция и индукция, гипосенсибилнзирующая терапия, т.к, возможна аутоаллергизация;

3) седативные.

Миома матки

Миома матки - это гормонально зависимая опухоль матки, исходящая из миометрия.

(48)Этиология и патогенез. В настоящее время можно назвать 2 основные группы причин, приводящих к развитию миомы матки: гиперэстрогения и нарушение микроциркуляции в миометрии.

Гиперэстрогения реализуется через нарушение в гипоталамо-. гипофизарной яичниковой системе. Может быть относительной (при снижении уровня прогестерона в крови и при снижении чувствительности, рецепторов к прогестерону) и абсолютной. Может быть обусловлена такими состояниями как:

• хронический сальпингоофорит;

• аборты в поздние сроки - 11-12 недель;

• наследственность;

• нарушение-жирового обмена (негонадный синтез эстрогенов в подкожно-жировой клетчатке);

• гормон- продуцирующие опухоли яичника;

• ЧМТ;

• хронические инфекции рото-носоглотки в период полового созревания, приводящие к нарушению микроциркуляции в гипоталамо-гипофизарной области.

Нарушение микроциркупяци в миометрии может быть обусловлено такими состояниями как:

• хронический метроэндометрит;

• частые аборты;

• кесарево сечение;

• гестозы 2 половины беременности;

• экстрагенитальная патология (кризовое течение гипертонической болезни, ИБС, системные заболевания крови);

• профессиональные вредности (вибрация, различные виды излучения).

Клинико-патогенетические варианты развития миомы матки.

При действии причин 1-й группы:

1. Изменение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе.

2. Гиперэстрогения на фоне гипопрогестеронемии и снижении чувствительности рецепторов к прогестерону.

3. Так хак гормоны циркулируют по сосудам, то на участке вокруг одного из сосудов матки начинает формироваться активная зона роста в миометрии.

4. Из-за физиологического действия эстрогенов возникает гипертрофия и гиперплазия миоцитов.

5. Идет формирования капсулы узла по 2-м путям. 1 за счет активации фибробластов, которые окружают мышечную ткань; 2 - за счет эндотелия сосудов.

6. В итоге мы получаем готовый фиброматозный узел.

При действии причин 2-й группы;

1. Нарушение микроциркуляции в миометрии.

2. В ответ на это окружающие миоциты гипертрофируются.

3. Капсула узла формируется тем же образам, но только за счет эндотелия СОСУДОВ.

Первый вариант чаще встречается у относительно молодых женщин, при этом у них наблюдается относительно быстрое увеличение размеров миомы.

Второй вариант преимущественно встречается в старшей возрастной группе женщин, а размеры миомы длительное время остаются стабильными.

Классификация миомы матки

1 По локализации:

a) типичные;

i) субмукозная;

ii) интерстициальная;

iii) субсерозная.

b) атипичные:

i) область перешейка;

ii) шейка матки;

iii) интерлигаментарные – расположена между листками широкой связки матки;

iv) впереди забрюшинного пространства между маткой и мочевым пузырем;

v) в заднем забрюшинном пространстве между маткой и прямой кишкой;

vi) влагалищная - миоматозный узел спускается во влагалище.

2. По гистологическому строению:

a) лейомиома - из гладкой мускулатуры;

b) рабдомиома - из поперечно-полосатой мускулатуры.

3. По типам узлов:

a) простая миома ткань напоминает обычные мышечные клетки;

b) пролиферативная миома - увеличена митотическая активность, патологический митоз до 10-15%, нет грубых изменений ядра и цитоплазмы;

c) предсаркома - патологические митозы до 70%, имеются грубые изменения в ядре и цитоплазме.

4. По количеству узлов: единичные, множественные.

5. По клиническому течению: симптоматические, асимптомные.

(48) Клиника миомы матки

Клиника зависит от локализации узлов.

Субмукозная миома. Предпосылки для клиники: имеется миоматозный узел, обращенный в просвет матки, при этом увеличивается площадь менструирующей поверхности, а сам узел воспринимается как инородное тело. На первый план в клинике выходит НМЦ по типу гиперполименореи. Характерны ациклические кровотечения. В результате кровотечения часто развивается выраженная постгеморрагическая анемия. Инородное тело в полости матки дает схваткообразные боли внизу живота, особенно накануне и во время менструаций. Так как в полости имеется инородное тело, то цервикальный канал будет постоянно приоткрыт, что приводит к развитию вяло текущего эндометрита. Кроме того, может наблюдаться симптом лимфореи - постоянное подтекание светлой желтоватой жидкости из влагалища. Симптомов со стороны смежных органов нет, так как узел растет в полость матки.

Объективно. При бимануальном исследовании небольшое увеличение матки, контуры ровные, гладкие, консистенция матки плотноватая.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, гистероскопия (графия) при которых выявляется дефект наполнения, зондирование полости матки.

Интерстициальная миома матки.

Клиника. При этой форме узлы часто бывают множественными. Так как интерстициальная миома растет в миометрии, то нарушается сократительная способность матки, что приводит к продолжительным менструация, а в итоге к хронической постгеморрагической анемии. Боли носят тупой, ноющий, постоянный характер, часто иррадируют в псяснично-крестцовую область. При больших размерах узла возникают симптомы сдавления смежных органов, что проявляется дизурией, запорами.

Объективно. При бимануальном исследовании определяется бугристая, плотная, подвижная, увеличенная в размерах матка.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, цистоскопия и ректоскопия по показаниям.

Субсерозная миома. При этой форме узел растягивает серозную оболочку и растет в брюшную полость.

Клиника. Бели имеется маленький узел на широком основании, но симптомов нет. Если узел большой и на широком основании, то на первый план выходят постоянные, ноющие, тупые боли и симптомы сдавления смежных органов с развитием дизурии и запоров. Если имеется узел любого размера, но на длиной ножке, то клинически это проявится симптомами перекрута.

Объективно. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется безболезненное, плотное, подвижное или неподвижное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, лапароскопия. Иногда во время пальпации живота можно потянуть пулевкой за шейку матки, и если это образование связано с маткой, то оно тоже изменит свое положение.

Лечение миом матки

1. Оперативное:

a) показания для экстренной операции:

i) все осложнения: рождение узла, некроз узла, перекрут ножки, малигнизация.

b) показания для планового оперативного лечения:

i) субмукозная миома;

ii) быстрое развитие узлов - 6 и более недель прибавки в год;

iii) большие размеры матки (14 и более недель) при асимптомном течении;

iv) симптоматическое течение миом размерами до 12 недель;

v) стойкая анемия, не поддающаяся коррекции;

vi) миома в сочетании с гиперплазией эндометрия , или любой другой генитальной патологией;

vii) бесплодие до 35 лет, если его причиной является миома,

viii) атипичная локализация узлов

2. Консервативное:

a) диспансерное наблюдение 1 раз в 6 месяцев с контрольным УЗИ 1 раз в 6-12 месяцев и профилактическими курсами лечения 1 раз в 6 месяцев;

b) питание - ограничить жиры и углеводы, повысить содержание в пище растительных и животных белков, микроэлементов; свежий картофельный сок по 0,5 стакана 2 раза в день перед едой или после.

c) медикаментозная терапия:

i) симптоматическая терапия:

a) антианемическая терапия - препараты железа, гемостатическая терапия во время менструаций, растительные средства сокращающие матку (пастушья сумка, крапива).

b) при НМЦ - седативные, никотиновая кислота, аспирин небольшими дозами, трентал, курантил. Эти препараты даем только в 1 фазу цикла, так как во второй они могут привести к обильному кровотечению. Электрофорез с магнезией, коррекция сопутствующей патологии.

ii) патогенетичекое лечение:

a) воздействовать на гипоталамо-гипофизарную область - седативные, массаж волосистой части головы, гальванический воротник с бромом,

b) антигонадотропины - действуют на уровне рилизинг факторов ФСГ (доназол, донавал, оксифен), но эти дают избыточное оволосенение;

c) нестероидные противовоспалительные тоже угнетают выработку эстрогенов (индометацин) по 1 таблетке 2 раза в день 2-3 недели;

d) витамины А, Е стимулируют 2 фазу менструального цикла, что приводит к выработке эндогенного прогестерона -антагониста эстрогенов;

e) гормональные препараты - гестаген во 2 половине менструального цикла у молодых, а в старших возрастах можно назначить на весь цикл;

f) на яичники электрофорез с цинком, калий йодом - они давят синтез собственных эстрогенов в яичниках.

Оперативное лечение заключается в проведении 2-х групп операций: реконструктивно-пластические (органсохраняющие) и радикальные.

К реконструктивно- пластическим относятся: вьшущивание узла, при этом сохраняется и менструальная, и детородная функция; дефундация матки (сохраняется только менструальная функция); высокая надвлагалищная ампутация (сохраняется менструальная функция).

К радикальным относятся: ампутация матки при типичном расположении узлов, экстирпация матки при атипичной локализации узла и если имеется патология шейки, кроме миомы.

Осложнения фибромиом матки

Рождение субмукозного узла. Как правило, рождение субмукозного узла происходит во время менструации. Клинические проявляется симптомами кровотечения и сильными схваткообразными болями внизу живота.

Объективно. При осмотре в зеркалах: шейка матки открыта, из нее кровянистые выделения. При бимануальном исследовании: если в шейке и перешейке свободно, то следует думать о типичном расположении узла; если в области шейки иди перешейка определяется образование, то это говорит об атипичном расположении узла; матка маленьких размеров, мягкая, болезненная.

Тактика. На первом этапе важно выяснить толщину ножки узла, для чего можно глубже зайти пальцем в шейку и ощупать или провести гистероскопию или зондирование. Если ножка тонкая, то попытаемся выкрутить ее, наложив на узел пулевые щипцы. После откручивания узла проводим диагностическое выскабливание полости матки. В постоперационном периоде назначаем антибиотики широкого спектра, лечение анемии. Дополнительно проводим УЗИ или гистероскопию. Если расположение узла атипичное, то показана ампутация или экстирпация матки. При широкой ножке - лапаротомия с ампутацией матки.

Некроз фиброматозного узла. Причина наступления некроза узла заключается в нарушении микроциркуляции в узле.

Клиника. Заболевание развивается постепенно. Боли от тупых, ноющих постепенно нарастают и становятся интенсивными. Симптомов общей интоксикации нет.

Объективно. При бимануальном исследовани: увеличенная в размерах, плотная, с множественными узлами матка, на этом фоне определяется участок локального размягчения и резкой болезненности. Дополнительные методы диагностики. УЗИ дает 100% диагноз.

Тактика. Ампутация или экстирпация матки. При некрозе узла на фоне беременности некроз протекает асептически, поэтому можно предпринять попытку вылущивания узла.

Малигннзацня узла. Клинически сначала малигнизация проявляется симптомом лимфореи. Имеется стойкая анемия. При запущенности процесса у больной на первое место выходит клиника рака тела матки (см. рак тела матки).

Перекрут ножки миоматозного субсерозного узла.

Причина - резкое повышение внутрибрюшного давления.

Клиника. В момент совершения перекрута в ткани узла резко нарушается кровоснабжение и моментально развивается ишемия, что приводит к возникновению острой, пронзающей боли, распространяющейся снизу вверх живота. В ответ на резкое болевое раздражение брюшины у больной развивается рефлекторная рвота и тошнота. Может наступить кратковременная потеря или затемнение сознания. Кожные покровы больной покрываются липким холодным потом.

Объективно. При наружном осмотре больной можно наблюдать: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, холодные, покрыты липким холодным потом, тахикардия без повышения температуры тела, артериальное давление в пределах нормы или незначительно снижено, живот напряжен, дает резкую болезненность в нижних отделах, там же в первые часы наблюдается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется напряженное, резко болезненное образование.

Лечение. Удаление перекрученного субсерозного миоаматозного узла.

Миома матки и беременность

1. Если данная беременность женщине не нужна, то ей следует объяснить, что данная беременность может стать ддя нее последней, так как в постабортном периоде могут развиться атоническое кровотечение или некроз узла. Профилактикой некроза является профилактическое назначение антибиотиков на три дня. Беременность на фоне миомы прерывается только в стационаре.

2. Если беременность желанная: в первом триместре наблюдается интенсивный рост узла с возможным развитием некроза. Во втором триместре часто наблюдается анемизация беременной. В 3. триместре могут быть аномалии расположения плаценты, которые будут способствовать развитию отслойки плаценты. Часто беременность протекает с хронической фетоплацентарной недостаточностью, часто развиваются токсикозы и гестозы. Беременная с миомой должна быть госпитализирована для родоразрешения в сроке 36-38 недель.

3. Показания для кесарева сечения: множественные миоматозные узлы, блокирующие родовой канал.

4. При ведении родов через естественные родовые пути в 1 периоде могут развиться аномалии родовой деятельности, отслойка плаценты и гибель плода. Во 2 периоде - слабость родовой деятельности. В 3 периоде – гипотоническое кровотечение, которое является показанием к экстирпации матки. Если кровотечение не развилось и роды прошли нормально, то назначаем антибиотики широкого спектра на 3-5 дней. Если развился некроз узла, то показана ампутация матки.

Эндометриоз

Эндометриоз - это гормонально зависимое заболевание, которое характеризуется наличием эндометриоидной ткани за пределами полости матки.

Эндометриоз классифицируют по локализации на экстрагенитальный и генитальный.

К экстрагенитальным локализация эндометриоза относятся следующие нозоологические единицы (в порядке убывания частоты): мочевыделительная система, в особенности мочевой пузырь (причина лежит в дисэмбриогенезе), толстый кишечник (причина в прорастании эндометриоидной ткани), легкие (причина - гематогенный занос), во всех других органах. Признаки, заставляющие думать об экстрагенитальном зндометриозе: женский пол, болевой синдром, связанный с менструацией, симптомы кровотечения различных локализаций в дни менструации (макрогематурия, кровохарканье).

Генитальный эндометриоз классифицируют на внутренние формы (матка и устья маточных труб), наружные формы (шейка, перешеек, влагалище, яичники).

Этиология.

1. Теория дисэмбриогенеза. Во время закладки мочеполовых органов происходит смещение их слоев в ту или иную сторону (примером может случить первое менархе у девочек, которое дает манифест эндаметриоза МВС).

2. Теория метастазирования. Менструальная кровь может попадать в брюшную полость и приводить к эндометриозу яичников.

3. Механическая теория. При грубых абортах, при кесаревом сечении эндометриоидная ткань может быть разнесена по всей брюшной полости, на шейку матки.

4. Метапластическая теория. Под действием эстрогенов клетки брюшины могут перерождаться в энцометриоидные клетки.

Патогенез

1. Пусковым моментом является нарушение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе (предрасполагающими факторами являются все причины миомы из 1 группы).

2. На фоне вышеописанного состояния возникает гиперэстрогения, которая носит относительный характер.

3. Хаотичное увеличение содержания эстрогенов в крови приводит к иммуносупрессии, при этом подавляется как клеточное (Т-киллеры, супрессоры), так и гуморальное (Jg G) звенья иммунитета.

4. Происходит каким-либо путем (смотри 5 этиологических факторов) занос эндометриоидных клеток, при этом эти клетки из-за расстройства в системе иммунитета не подвергаются уничтожению.

5. Имплантация эндометриоидных клеток.

6. Разрастание эндометриоподобной ткани.

7. Рост ткани идет в необычных услових, и поэтому весь обмен веществ в ней идет по анаэробному пути с образование большого количества недоокисленых продуктов обмена, которые в свою очередь тоже угнетают иммунологическую защиту

Клинические формы эндометриоза

Аденомиоз матки. Это эндометриоз тела матки, который протекает в 2-х клинических формах - диффузный и узловой.

Диффузный аденомиоз матки. Заболевание характеризуется тем, что эндометриоидная ткань диффузно прорастает миометрии. Предпосылки для клиники: увеличивается менструирующая поверхность, снижается сократительная способность матки, увеличиваются размеры матки за счет эндометриоидных ходов.

Клиника. НМЦ по типу альгодисменореи болезненность обусловлена тем, что эндометриоидные ходы растягивают висцеральный листок брюшины. Гиперполименорея обусловлена увеличенной менструирующей поверхностью матки и нарушением ее сократительной способности. Боль часто иррадиирует в пояснично-крестцовую область и в область прямой кишки. В запущенных формах появляются симптомы. сдавления смежных органов: дизурия, макрогематурия во время-менструации, тенезмы, темно-шоколадные выделения во время акта дефекации, что указывает на прорастание в прямую кишку.

Объективно. При бимануальном исследовании определяется увеличенная в размерах матка, тестоватой консистенции, болезненная, Характерно увеличение размеров матки во время менструации на 4-6 день и уменьшение их после менструации.

Дополнительные методы диагностики. Гистеросальпингография (симптом законтурной тени), гистероскопия (на фоне желтовато-бледной слизистой видны темные ходы).

Узловой аденомиоз матки. По клиническому течению часто напоминает интерстициальную миому матки.

Объективно. Матка мягкая, болезненная, изменяется в размерах до и после менструации, определяется тестоватое образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, если имеются жалобы со стороны смежных органов - цисто-, ректоскопия.

Лечение. Узловая форма эндометриоза матки лечится только оперативно.

Перешеечный эндометриоз

Перешеечный эндометриоз при минимальном распространении дает выраженную клинику. Имеет тенденцию к быстрому распространению.

Клиника. Практически постоянные, ноющие боли, которые усиливаются в положении сидя. Во время менструации боли становятся крайне нестерпимыми. Всегда развивается яркий астено-вегетативный синдром.

Объективно. При бимануальном исследовании перешеек отечен, мягкий, резко болезненный.

Дополнительные методы. Цервикогистероскопия (графия) -симптом законтурных теней в области перешейка.

Лечение. Только оперативное - экстирпация матки.

Эндометриоз шейки матки

Эндометриоз шейки матки никогда не дает болевого синдрома. В клинике на 1 план выходят скудные, темно-шоколадные выделения после менструации.

Объективно. В зеркалах: имеются сине-багровые кисты на шейке матки. Надо дифференцировать от эритроплакии, для чего проводится кольпоскопия.

Тактика. При шеечной локализации эндометриоза тенденции к распространению процесса нет. Если киста беспокоит, то ее надо пунктировать и в ее полость ввести спирт или йод, что приведет к облитерации полости.

Эндометриоз яичников

Причиной развития эндометриоза яичника чаще всего является механический занос менструальной крови в брюшину.

Клиника. Сначала на поверхности яичника появляются мелкие кисты, которые во время менструации вскрываются и вокруг них развивается асептическое воспаление. В другом случае маленькая киста может постоянно увеличиваться в размерах и не вскрываться. На ранних стадиях, когда имеются только высыпания на поверхности яичника, возникают боли накануне и во время менструаций.

Объективно. При бимануальном исследовании: либо ничего не определяется, либо выявляется болезненность в области придатка и увеличенный яичник.

Часто таким больным ставят диагноз хронического аднексита и лечат воспалительный процесс. Неэффективность обычного противовоспалительного лечения в течении 2-3 месяцев, клиника обострения накануне и во время менструации дает основание подозревать эндометриоз или туберкулез придатков.

Диагноз. Только лапароскопия.

На стадии, когда эндометриоидная киста приобретает большие размеры, больную также беспокоит боль накануне и во время менструации. При бимануальном исследовании: сбоку и кпереди от матки определяется округлое, эластичное, болезненное образование, ограниченное в подвижности, разных размеров.

Лечение. Только оперативное.

Лечение зндометриоза

I. Консервативное

1. гормональное

2. негормональное (самостоятельного значения не имеет)

II Хирургическое

Консервативное лечение. На первый план в консервативном лечении аденомиоза матки выходит гормональная терапия, которая призвана вызвать полную атрофию и регресс эндометриоидных гетеротопий. Назначением гормонов мы добиваемся либо создания псевдобеременности, либо искусственного псевдоменостаза.

Для создания псевдобеременности назначают чистые гестагены, или комбинированные гестагенэстрогены монофазного характера.

Для создания псевдоменостаза применяют большие дозы чистых гестагенов, аналоги рилизинг факторов ЛГ, антигонадотропины.

Противопоказания для гормональной терапии:

• тяжелая сопутствующая эндокринная патология;

• злокачественные опухоли;

• патология ЖКТ, желтуха во время беременности;

• тяжелая декомпенсированная патология почек, сердца;

• варикозное расширение вен и другие заболевания с высоким риском тромботических осложнений;

• ожирение.

При назначении гормональной терапии важно постоянно контролировать такие показатели крови как: ФПП, OAK, свертывающая система, коагулограмма.

Во время лечения гормонами всем назначаются гепатопротекторы.

1. Гормональная терапия

Чем дальше очаг от тела матки, тем меньше поддается лечению. Хорошо поддается лечению высоко дефференцированный железистый компонент.

Комбинированное (эстроген+гестоген)

Манофазные высоко дозированные оральные контрацептивы – постоянное соотношение эстрогенов и гестогенов

Двух и трех фазные модулируют нормальный менструальный цикл и поэтому для лечений не применяются.

Высоко дозированные – содержат 50 мкг этинилэстрадиола (для контрацепции применяться не должны)

Препарат «Марвело» – 30 мкг, «Мерсилон» – 20 мкг.

- «Нон-овлон», «ановлар», «бисекурин», «инфекундин» (подавляют деятельность гипоталамуса и аденогипофиза, в яичниках нет циклических изменений т.к. снижен синтез стеройдов)

Непрерывный курс лечения 3-4 месяца далее оценка и затем продолжение или прекращение лечения.

Динамическое наблюдение 1 раз в 3 месяца, оценка ФПП АД ОАК ОАМ.

«Чистые» гестагены

1) «норколут», «оргаметрил» «ацетомепрегенал», «правера»

2) дюрантные формы: 17-ОПК (оксипрогестеронакапронат), «депо-провера», «деностат»

Добиваемся децидуального патомарфоза не менее 6 месяцев

Антигонадотропины

Препараты призводные этинилтестостерона, «даназол», «данол», «доновал».

Блокирует выработку гонадотропных гармонов, блокируют стероидогенез, вызывают аногиляцию (андрогенное действие)

Побочное действие: верильность, влияние на печень. Рекомендуют увеличить физическую нагрузку.

Обладают последействием: лечится год, ожидаем эффект в течении следующего года.

Производные 19-норстеройдов (предшественники тестостерона)

Более активны, снижена дозировка, принимаются 2 раза в неделю.

«нелистрон», «гестринон».

Антиэстрогенный, антигестрогенный, антиганадотропный, легкий андрогенный эффект.

Побочные действия вирилизация, но выраженна меньше.

Агонисти – аналоги гонадолиберина.

«бузорелин», «гошрилин», «нофорилин», «синорел», «декопептил», «золодекс».

На уровне аденогепофиза – свои рецепторы к собственному гонадолиберину, ганадолиберин не вырабатывается, прекрощается стеройдо генез в яичниках.

«золодекс» - шприц со столбиком (подкожно в живот 1 раз в 28 дней, курс 6 инекций, не менее 6 месяцев)

Побочные действия: выроженная гипоэстрогения – уровень эстрогенов как в менопаузе (месячные уйдут)

Клиника климактерического периода: повышение артериального давление, настроения, снижение либида, трофические нарушения слизистых = диспореуния; остеопороз. Действие обратимо.

Антиэстрогенны. Вспомогательная группа.

«тамоксифен», «цитозоний», «новадекс».

Увеличивает концентрацию рецепторов к прогестерону в тканях – мишенях.

2. Негормональное лечение.

1) противовасполительная терапия

2) купирование боли (анальгетики, спазмолитики, спазмоанальгетики, нестеройдные противовосполительные – индометоцин, напросин)

3) корекция психоэмоциональных нарушений

4) антиаксиданты – витамин С, Е

5) иммуномодуляция – женьшень, элеутерокок

6) антианемическое лечение

7) протеактивная терапия при горманальной терапии – реалогическая защитная функция слизистой и печени

8) физиотерапия – электрофорез с йодидом + цинк, тиосульфат натрия

9) родоновые воды, йодисто бромовые воды – антипролиферативное действие

Абсолютные показания к хирургическому лечению

1) Эндометриойдная цистоаденома яичника

2) Эндометриоз пупка

3) Эндометриоз послеоперационного рубца

4) Позадишеечный эндометриоз (на ранних стадиях – гормональная терапия, на поздних – хирургическое лечение)

5) Неэффективность лечения в течении 6 месяцев и более

6) Нарушение функции смежных органов

7) Эндометриоз + гнойный воспалительный процесс

8) Спаечный процесс, обусловленный эндометриозом, являющийся причиной бесплодия.

Принципы введения гормонов. Молодым женщинам гормоны можно назначить в постоянном режиме - самый лучший способ, во 2 фазе менструального цикла с 16 по 25 день, на весь цикл с 5 по 25 день. Женщине необходимо сказать, что улучшение наступает на 3-4 месяц с начала лечения, пропадают менструации, но после лечения они вернутся. Перед началом лечения надо взять соскоб эндометрия. Через 4-6 месяцев взять контрольный соскоб эндометрия и провести гистероскопию.

Если женщина старше 40 лет, то лечение идет по типу создания псевдоменостаза. Лечение проводится в постоянном режиме антигонадотропинами или большими дозами чистых гестагенов.

Патогенетическяа терапия. Нормализовать гипоталамо-гипофизарные яичниковые связи: седативные препараты, эндоназально витамины группы В, электрофорез с иодидом калия и цинком, нестероидные противовоспалительные препараты. Иммуномодулирующая терапия. Антигипоксангы: витамины Е, С, унитиол.

Симптоматическая терапия. Спазмолитики, холод, сокращающие маточные препараты окситоцин, питуитрин, растительные средства. Тиосульфат натрия - рассасывает соединительную ткань, внутривенно, электрофорез. Антианемическое лечение.

Оперативное лечение. Оперативное лечение показано при невозможности и неэффективности гормональной терапии, при узловой форме аденомиоза, при эндометриозе яичников. Объем операции радикальный. В постоперапионном периоде назначают короткий курс малыми дозами на 3-4 месяца гестагенами - норкалут, микрогинон.

Онкологические процессы в ЖПО

Фоновые заболевания шейки матки

Фоновые заболевания шейки матки - это потенциально доброкачественная патология шейки матки, которая в 10-15% случаев может дать рак.

Эрозия шейки матки.

Эрозия - это дефект многослойного плоского эпителия.

Классификация. Врожденная эрозия - развивается, когда смещается граница перехода цилиндрического эпителия на многослойный плоский эпителий (покрывает в норме влагалище). Чаще врожденная эрозия формируется в период полового созревания, при этом нарушается соотношение роста шейки матки по отношению к влагалищу. Приобретенная эрозия возникает по причине действия 3-х факторов: механический, воспалительный, химический. Значительное место занимает механический фактор (аборты, разрывы шейки во время родов).

Истинная эрозия - это состояние, которое характеризуется ничем не закрытым дефектом многослойного плоского эпителия до базальных и парабазальных клеток. Истинная эрозия существует до 2-х недель с момента появления, а затем она переходит в стадию псевдоэрозии, когда начинается закрытие дефекта. При этом важно отметить, что дифференциация базальных клеток идет на цилиндрический эпителий.

Клиника. При врожденной эрозии жалобы только на слизистые выделения. При приобретенных эрозиях выделения сначала носят слизистый характер, а затем становятся слизисто-гнойного характера. Возникают контактные кровянистые выделения.

Объективно. В зеркалах: имеется дефект многослойного плоского эпителия в виде ярко-красного участка с бархатистой поверхностью, слизистые, слизисто-гнойные выделения. При дотрагивании до эрозии возникает контактное кровотечение.

Дополнительные методы диагностики. Мазок и посев на флору и чувствительность, мазок на атипичные клетки, РВ, СПИД, кольпоскопия простая и расширенная, биопсия с наиболее измененного участка, гистология биоптата.

Тактика. Сначала всем больным проводится пробное противовоспалительное лечение: эрозию обкалывают 3-4 дня антибиотиками по чувствительности, и если она носит воспалительный характер, то быстро начинает разрешаться и затягиваться. С 5-7 дня назначаем тампоны с мазями, содержащими антибиотики, с синтомициновой эмульсией, санация влагалища антисептиками. С 7 дня назначаем тампоны для ускорения репарации с метилурацилом, солкосерилом, актовегином, облепиховым и шиповниковым маслами. После пробного лечения делим всех больных на 2 группы. В 1 группу входят женщины, которые дали положительную динамику на противовоспалительное лечение. Женщин 1 группы продолжаем лечить консервативно. Во 2 группу входят женщины с отрицательной динамикой на лечение. 2 группа делится еще на 2 подгруппы. В 1 подгруппу входят нерожавшие женщины. Женщин этой подгруппы ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, профилактическими курсами лечения 1 раз в б месяцев, контрольной биопсией 1 раз в год. Во 2 подгруппу входят рожавшие женщины и незаинтересованные в детородной функции. Женщин 2 подгруппы берем на диспансерный учет, но всем им показаны оперативные методы лечения. Предпочтительными являются криодеструкция и лазеротерапия. Их преимуществами являются: не оставляют грубых рубцов, обладают хорошим анестезирующим эффектам, хороший коагулирующий эффект. При эрозии шейки матки в сочетании с разрывами шейки после родов показаны диатермокоагуляция и диатермоконизация. Диатермокоагуляция проводится от центра к периферии с захватом здоровой ткани, при этом надо зайти в цервикальный канал на 0,5-0,7 см. Ампутация шейки матки показана при сочетании эрозии шейки с тяжелыми разрывами шейки.

Наблюдение. После оперативных методов лечения половая жизнь исключается на 2 недели, контрольный осмотр проводиться через 2 недели, больная ставится на диспансерный учет с осмотром 1 раз в 1 месяц, и через 6 месяцев больная считается практически здоровой и снимается с учета.

При раннем начале половой жизни может наступить отторжение и развиться кровотечение, которое можно остановить тугим тампонированием с крепким раствором перманганата калия. Если это не помогает, то показано перевязка цервикальных ветвей маточной артерии путем прошивания их через своды влагалища. Дополнительно проводится гемостатическая терапия.

Лейкоплакия

Это состояние, при котором наблюдается гиперкератоз -увеличение слоев многослойного плоского эпителия влагалищной части. Причины развития: дисгормональные нарушения с преобладанием гиперэстрогении, ановуляториые циклы.

Клиника. Больные жалуются на слизистые выделения из влагалища. В остальном процесс протекает без симптомов.

Объективно. При исследовании в зеркалах: на фоне бледно-розовой слизистой шейки матки имеются белесоватые перламутровые бляшки и слизистые выделения из цервикального канала.

Дополнительные методы исследования. Мазок и посев на чувствительность, мазок на атипичные клетки, RW, ВИЧ, кольпоскопия простая и расширенная, биопсия с гистологией.

Лечение. На первом этапе проводится консервативное лечение с целью размягчения и удаления лишних слоев. Для этого назначаем тампоны с облепиховым маслом, маслом шиповника на 2 недели. Если в течении 2-х недель мы получили эффект от лечения, то продолжаем консервативное лечение. Если нет эффекта от лечения, поступаем по тем же принципам, что и при эрозии шейки матки.

Эритроплакия

Это состояние слизистой шейки матки, которое характеризуется уменьшением числа слоев многослойного плоского эпителия, который покрывает влагалищную часть шейки матки.

Клиника. Чаще всего протекает без симптомов и проявляется только слизистыми выделениями.

Объективно. При осмотре в зеркалах: на слизистой определяется темно-синие, багровые очаги на шейке по типу кист, что требует дифференциации с эндометриозом шейки матки и эрозией.

Дополнительные методы диагностики. Мазок и посев на чувствительность, мазок на атипичные клетки, RW, ВИЧ, кольпоскопия простая и расширенная, биопсия с гистологией.

Лечение. Направлено на увеличение числа слоев многослойного плоского эпителия, что достигается путем назначения тампонов с актовегином, солкосерилом, метилурацилом. Дальнейшая тактика такая же, как и при эрозии шейки матки и при лейкоплакии.

Предраковые заболевания шейки матки

Дисплазии. Дисплазия слизистой шейки является гистологическим понятием. По степени тяжести выделяют три степени тяжести дисплазии.

1 степень - легкая. Дисплазия захватывает только поверхностные слои эпителия. Характеризуется повышенной митотичекой активность, патологическими митозами от 5 до 10%, отсутствием изменений в ядре и цитоплазме клетки, отсутствием изменений в РНК и ДНК клетки.

2 степень - средней степени тяжести. Дисплазия захватывает поверхностные и средние слои эпителия. Признаки: высокая митотическая активность; патологические митозы 25-30%, могут быть негрубые изменения в цитоплазме и ядре клетки.

3 степень - тяжелая. Дисплазия захватывает все слои, в том числе базальные и парабазальные слои, патологические митозы до 75%, грубые изменения в ядре и цитоплазме, изменение в РНК и ДНК клетки.

Клиника. В первом варианте дисплазия шейки матки возникает чаще всего на фоне любой фоновой патологии, поэтому дисплазия дает клинику фонового заболевания. Во втором варианте дксплазия идет на видимо не измененной слизистой шейки.

Диагноз. Диагноз дисплазии ставится на основании гистологического исследования биоптата. Кроме того, можно использовать мазок на онкопатологию, чтобы заподозрить дисплазию.

Тактика ведения больных с дисплазией. Зависит от возраста и степени тяжести дисплазии.

I степень. Если имеется фоновое заболевание, то проводим консервативное лечение фонового заболевания. Через 3-4 месяца после консервативного лечения проводим контрольную биопсию. Если после проведенного консервативного лечения осталась 1 степень дисплазии, то молодых до 35 лет ведем консервативно. Женщину ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, лечим сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, контрольную биопсию проводим 1 раз в год. Если же имеется фоновое заболевание, то склоняемся к оперативным методам. У женщин в пожилом возрасте всегда склоняемся к оперативным методам лечения: диатермоконизация и ампутация шейки матки.

2-3 степени. 2 и 3 степени дисплазии рассматриваются как тяжелые. У молодых, если имеется фоновое заболевание, проводим лечение этого заболевания и проводим контрольную биопсию через 3-4 месяца. Если дисплазия перешла в 1 степень или прошла совсем, то поступаем с ними как и при дисплазии 1 степени. Если же после консервативного лечения остались тяжелые формы дисплазии, то таких женщин берем на оперативные методы лечения: диатермокоагуляция и диатермоконизация. У пожилых, если имеется фоновая патология, то лечим ее и через 3-4 месяца проводим контрольную биопсию. Если дисплазия перешла в 1 степень, то проводим конизацию или ампутацию. Если дисплазия осталась тяжелой, то проводим также ионизацию или ампутацию, если дисплазия прошла полностью, то проводим лечение только фоновой патологии.

Рак шейки матки

Классификация

1 По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный.

2. По гистологии: плоскоклеточный рак, аденокарцинома.

3. По распространенности TNM.

4 Рабочая классификация:

a) 0 стадия - внутриэпителиальный рак, который не доходит до базальных слоев многослойного плоского эпителия.

b) 1 стадия - рак локализован в пределах шейки матки.

c) 2 стадия - раковая опухоль за пределами шейки, при параметральном варианте - опухоль не доходит до боковой стенки малого таза, при влагалищном варианте - опухоль инфильтрирует верхнюю треть влагалища, маточный вариант - опухоль прорастает эндометрий.

d) 3 стадия - то же самое, но плюс: при параметральном -опухоль достигает боковой стенки малого таза, при влагалищном варианте - опухоль прорастает ниже верхней трети влагалища, при маточном варианте -опухоль прорастает серозный слой матки. Имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы (параметральные ЛУ, сакральные ЛУ, ЛУ запирательного отверстия.

e) 4 стадия - все тоже, что и при 3 стадии, но плюс: опухоль прорастает в смежные органы или имеются отдаленные метастазы в кости, печень, ЖКТ, головной мозг.

Клиника. Зависит от стадии процесса.

0 стадия. Лимфорея, слизистые выделения или нет никакой симптоматики. Рак шейки можно заподозрить по наличию фоновой патологии, либо при исследовании в зеркалах на слизистой шейки имеются красноватые, гиперимированные участки.

1-2 стадии. Клиника очень скудная. Симптомы раковой интоксикации. Лимфорея, могут появиться ациклические кровотечения и контактные кровотечения. При бимануальном исследовании: шейка увеличена, мягковатой консистенции, при параметральном варианте во 2 стадии определяется плотный, деревянистой плотности инфильтрат, который не достигает боковой стенки малого таза, безболезненный; при влагалищном варианте во 2 стадии верхняя треть влагалища нерастяжима, плотная, деревянистой консистенции; при маточном варианте во 2 стадии матка может быть незначительно увеличена в размерах. При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте на шейке имеется картина как при эрозии, при экзофитном росте имеются мелкие папиллярные разрастания, при смешанном росте можно наблюдать и то, и другое. Определяется положительная проба Кробаха - зонд как по маслу свободно проваливается в размягченную шейку.

3-4 стадии. На первый план выходит болевой синдром - ночные, постоянные, грызущие боли Ациклические кровотечения (характерно для экзофитного роста), гнойно-кровянистые выделения с неприятным запахом (для эндофитного роста). При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте определяется кратер, при экзофитном - серые, бугристые разрастания по типу цветной капусты во влагалище. При бимануальном исследовании: матка увеличена в размерах, неподвижна, определяется единый опухолевый конгломерат, влагалище плотное, деревянистое, малый таз выполнен плотным деревянистым конгломератом опухоли, все образования безболезненны. При 4 стадии редко могут быть свищи прямой кишки и мочевого пузыря

Диагностика. Биопсия с шейки матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: кольпоскопия, УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов - обследование ЖКТ, костной системы по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.

Лечение. Используют следующие методы лечения: оперативное, лучевая терапия (внутриполостная, дистанционная, сочетанная), гормональная терапия показана только при аденокарцинсме и заключается в назначении больших доз гестагенов, 170ПК, депо-Провера, комбинированное лечение.

0 стадия. Молодым показана ампутация шейки с последующей лучевой терапией. Всем остальным - оперативное лечение (операция Вергейма) в объеме экстирпации матки с придатками, резекция верхней трети влагалища, удаление клетчатки малого таза с последующей лучевой терапией.

1 стадия. Все больные идут на радикальное оперативное лечение (операция Вергейма) с последующей лучевой терапией.

2 стадия. Начинается с лучевой или гормональной терапии, в последующем оперативное лечение (операция Вергейма), а затем продолжаем лучевую терапию.

3 стадия. Всех больных берем на лучевую и химиотерапию и только после этого решаем вопрос об операбельности.

4 стадия. Только симптоматическое лечение. При развитии кровотечения проводим тугое тампонирование с крепким раствором перманганата калия, эфиром, адреналином. Менять тампон не раньше 6 часов после остановки кровотечения или по мере промокания тампона, если кровотечение не установлено. Если кровотечение невозможно остановить, а слизистая мочевого пузыря и прямой кишки не изменена, по данным скопии, то можно провести 2-3 укладки с радиоактивным кобальтом, который оказывает очень хороший коагулирующий эффект

Предраковые состояния эндометрия

К предраковым процессам эндометрия относятся все различные формы гиперплазии эндометрия.

Причины:

1. Хроническая ановуляция..

2. Патология фолликула по типу персистенции.

3. Изменение чувствительности рецепторов эндометрия, в большей степени к прогестерону.

4. На фоне миом и аденомиом матки.

5. На фоне гормонпродуцирующих опухолей яичника.

Гиперплазия эндометрия - это затянувшаяся фаза пролиферации без секреции или со слабо выраженными секреторными изменениями.

Гистологическая классификация гиперплазии эндометрия

1. Простая гиперплазия.

2. Железистая гиперплазия.

3. Кистозная гиперплазия.

4. Смешанная (железисто-кистозная).

5. Аденоматоз - это уже предрак.

6. Полип эндометрия: железистый, смешанный, фиброзный (фиброзный полип не чувствителен к гормональной терапии и требует оперативного лечения.)

Клиника. (жалобы обусловлены причиной)

1. Если хроническая ановуляция и менструальный цикл сохранен, то течение бессимптомное. Могут наблюдать несколько обильные менструации.

2. На фоне персистенции и на фоне гормонпродуцирующих опухолей возникает задержка, а затем приходит обильное менструальное кровотечение.

3. Бесплодие.

Объективно. При осмотре в зеркалах изменения ТФД яичников по типу гиперэстрогении. При бимануальнсм исследовании: патологии нет.

Дополнительные методы. УЗИ - наличие эндометрия толщиной

1,2-1,5см (в норме 5-15 мм) в любую фазу цикла. Гистероскопия. Соскоб слизистой эндометрия. Гормональный фон. ТФД. Изотоп Р³². Цитология (из матки).

Лечение. В молодом репродуктивном возрасте назначают комбинированные гестаген-эстрогены на весь цикл или гестагены во 2 фазе цикла. В возрасте 40-45 лет - гестагены на весь цикл. После 45 лет - подавляют менструальную функцию. Контрольная гистероскопия с соскобом эндометрия через 3-4 месяца после начала лечения. Назначают витамины по фазам цикла: в 1 - В1, В6 и электрофорез с ионами меди, которые стимулируют фолликулярную фазу; во 2 фазе - А, Е, электрофорез с ионами цинка и йода, которые стимулируют развитие желтого тела. Седативная терапия. Лечение сопутствующей генитальной и экстрагенигальной патологии. Гемостатическая терапия.

Рецидивирование гиперплазии или отсутствие эффекта от лечения является показанием в возрасте 40-45 лет к удалению матки.

Рак эндометрия (тела матки)

Классификация

1. По гистологической структуре: аденокарцинома, аденосаркома.

2. По распространенности TNM.

3. Рабочая классификация:

i) 1 стадия - раковая опухоль в пределах эндометрия;

ii) 2 стадия - опухоль прорастает всю матку; при параметральном варианте • инфильтрат, не достигает боковой стенки таза; при маточно-влагалищном варианте - опухоль захватывает верхнюю треть влагалища;

iii) 3 стадия - при параметральном варианте -опухоль достигает боковой стенки таза; при маточном варианте - опухоль спускается ниже верхней трети влагалища;

iv) 4 стадия - все то же, но имеются отдаленные метастазы (ЖКТ - печень, легкие) и (или) прорастает в смежные органы.

Клиника.

1 стадия. Лимфорея, ациклические кровотечения. Малые признаки раковой интоксикации. При бимануальном исследовании:

небольшое увеличение матки, ее тестоватость.

2-3 стадии. Ациклические кровотечения. Могут быть гнойно-кровянистые выделения из полости матки. Боли. Синдром раковой интоксикации.

4 стадия. На первый план выходит болевой синдром, ациклические кровотечения. Симптомы со стороны смежных органов. Развитие мочевых и ректальных свищей. Клиника отдаленных метастазов.

Выделяют 2 патогенетических варианта рака эндометрия:

1 вариант - гормональнозависимый. В 70% случаев встречается у женщин детородного возраста, в пременопаузе и ранней менопаузе. Дисфункция гипоталамуса может приводить к хроническим ановуляторным циклам с последующим развитием гиперэстрогении, что в свою очередь приводит к гиперплазии эндометрия. Для этого варианта в клинике характерно: ДМК, бесплодие, триада Дильмана (сахарный диабет, ожирение, гипертензия). Клетки раковой опухоли при этом варианте высокодифференцированы, что делает прогноз для лечения более благоприятным. Лечение этого варианта осуществляется в основном гормонами.

2 вариант - гормональнонезависимый (иммунозависимый). Чаще всего развивается в постменопаузе. При этом в яичниках выявляется атрофия. Клетки такой опухоли низкодифференцированы и поэтому прогноз лечения неблагоприятный, гормонотерапия при этом варианте не показана.

Диагностика. Биопсия с шейки матки и из полости матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов -обследование ЖКТ, легких по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.

Лечение. Хирургическое (экстирпация матки с придатками, резекция верхней трети влагалища и удаление параметральной клетчатки); гормональное; лучевая терапия (полостная, дистантная, сочетанная); комбинированное лечение.

1 стадия - гормональная терапия.

2 стадия - радикальная операция с последующей гормональной или лучевой терапией.

3 стадия - пробное гормональное или лучевое лечение, а затем решаем вопрос об операбельности.

4 стадия - симптоматическая терапия.

Рак яичников

Классификация

1. По происхождению:

a) первичный;

b) вторичный;

c) метастатический.

2. По гистологической структуре:

а) первичный рак: (встречается крайне редко)

i) истинный рак;

ii) саркома яичника.

b) вторичный рак (рак в кистоме) 70-80%

i) все малигнизированные кистомы и эндометриоидная киста.

c) метастатический рак:

i) гистологически представляют собой исходную опухоль.

3. TNM

4. Рабочая классификация:

a) 1 стадия - поражен один яичник;

b) 2 стадия - поражены 2 яичника;

c) 3 стадия - поражены 2 яичника, опухоль переходит на матку и на регионарные лимфатические узлы, расположенные в большом сальнике,

d) 4 стадия - все то же, что имеется в 3 стадии, и дополнительно опухоль прорастает в смежные органы или имеются отдаленные метастазы (легкие, ЖКТ преимущественно печень, молочная железа, щитовидная железа, парааортальные лимфатические узлы).

Клиника. Клиника заболевания зависит от стадии процесса. Ha 1 стадии имеются стертые признаки раковой интоксикации - ничем необъяснимая слабость, ускоренное СОЭ. Часто эти признаки пропускаются. При бимануальном исследовании: определяется опухолевидное образование, ничем не отличимое от кисты или кистомы, но оно ограничено в подвижности. Во 2-3 стадиях процесса развивается триада Меигса. 1) Сначала в брюшной полости появляется незначительный выпот, 2) в крови небольшая анемия, но потери массы тела нет. 3) Гидроторакс. При бимануальнсм исследовании: определяется неподвижное, безболезненное, плотное образование, которое в последующем представляет единый конгломерат где не различимы ни матка, ни придатки, в заднем своде определяются плотные, безболезненные, шиловидные образования. В 4 стадии на первое место выходит клиника асцита, анемии, кахексии. При бимануальном исследовании: определяется единый конгломерат опухоли, в заднем своде шиповатые, плотные разрастания. В 4 стадии у больной может развиться клиника кишечной непроходимости.

Дополнительные методы диагностики. Асцитическая жидкость на атипичнью клетки, аспират из полости матки на атипичные клетки, интраоперационная биопсия разрастании брюшины малого таза, биопсию шиловидных разрастании из заднего свода. Избегать взятия биопсии из самого яичника, так как это может привести к кровотечению, которое будет невозможно остановить из-за деревянистой плотности опухоли яичника. Кроме того, УЗИ, ЯМРТ смежных органов, цистоскопия, ректоскопия, обследование ЖКТ, иригоскопия по показаниям, рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, осмотр молочной железы, лимфография.

Лечение. Могут быть применены три метода лечения: химиотерапия, хирургическое лечение, комбинированное лечение. Лучевая терапия при раке яичника в большинстве случаев неэффективна. В 1 стадии - радикальное оперативное лечение (надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника) и после операции химиотерапия. Во 2 стадии - радикальное оперативное лечение и химиотерапия. В 3 стадии - лечение начинаем с химиотерапии, в последующем решается вопрос об операбельности опухоли. В 4 стадии -симптоматическое лечение (анемия, асцит, кахексия).

Химиотерапия может проводиться при условии, что эритроцитов не меньше 3,2*10¹² 3,5*10¹², тромбоцитов не меньше 180⁹, лейкоцитов не меньше 3-4⁹

Острый живот в гинекологии

При рассмотрении проблемы острого живота необходимо вернуться к разделам кисты и кистомы (перекрут ножки кисты яичника), миома матки (перекрут ножки субсерозного узла), неспецифичекие воспалительные заболевания ЖПО (гинекологический пельпиоперигонит)

Внематочная (эктопическая) беременность

Внематочная беременность - это острая хирургическая патология, которая характеризуется тем, что имплантация, рост бластоцисты с последующим формированием плодного пузыря происходит в маточной трубе, при этом по мере роста плодного пузыря труба растягивается до определенных размеров, а затем происходит ее разрыв или трубный аборт, что сопровождается клиникой острого живота и внутрибрюшного кровотечения.

В трубе выделяют истмический отдел, интерстициальный и ампулярный отделы. Если эктопическая беременность начинает развиваться в истмическом отделе, то это быстро приводит к развитию клиники и в момент разрыва происходит разрыв не только трубы, но и матки, что делает прогноз очень неблагоприятным.

Причины. Хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу любой этиологии, половой инфантилизм, перенесенная восходящая гонорея, хламидиоз.

Клиника. Выделяют 2 клинические формы эктопической беременности: прогрессирующая беременность; прерванная беременность. Клиника прерванной беременности может протекать по типу трубного аборта или по типу разрыва маточной трубы.

Прогрессирующая внематочная беременность. Клиника прогрессирующей внематочной беременности протекает в зависимости от места имплантации. Если в перешейке, то прогрессирование беременности продолжается несколько дней, а затем происходит разрыв трубы с маткой. При имплантации в интерстициальном отделе -прогрессирование до 6-8 недель; в ампулярном отделе - до 10-12 недель. Жалобы. При опросе больной выявляются сомнительные признаки беременности: тошнота, слюнотечение, извращение вкуса, обоняния, задержка менструации. Объективно. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и ареолярной зоны. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; в области одного из придатков пальпируется округлое, мягковатое, болезненное образование. (При пальпации желтого тела оно всегда безболезненное). Дополнительные методы. УЗИ помогает поставить диагноз в 80-90% случаев (плодное яйцо находится за пределами матки). В сомнительных случаях лапаросмопия. Лечение. Оперативное.

Эктопическая беременность, прерванная по типу разрыва трубы.

Клиника.

На первый план выходит клиника болевого и геморрагического шока. Из анамнеза можем получить данные, указывающие на прогрессирующую беременность. Объективно. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и ареолярной зоны. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; в области одного из придатков может пальпироваться округлое, мягковатое, резко болезненное образование.

Дополнительные методы.

При подозрении на внутрибрюшное кровотечение показана пункция заднего свода влагалища. Если получаем внутрибрюшную кровь, то назначаем дополнительные исследования: OAK с тромбоцитами, ОАМ, группа крови и резус фактор, кровь на совместимость. Лечение. Оперативное.

Эктопическая беременность, прерванная по типу трубного аборта.

Клиника:

1) могут выявляться сомнительные и вероятные признаки беременности;

2) задержка менструации может быть минимальной;

3) первыми появляются боли за счет отслойки плодного пузыря; боли то усиливаются за счет схваткообразных движений трубы, то затихают;

4) после болей появляются мажущие, скудные, темно-коричневые выделения за счет отслойки децидуально- подобной оболочки; выделения то усиливаются, то прекращаются;

5) отходит слепок матки (больная скажет, что отошел кусок);

6) при поступлении крови в живот она будет скапливаться в заднем дугласовом пространстве и давить на прямую кишку, больная пожалуется на чувство давления на прямую кишку и на постоянное желание сходит по большему,

7) рефлекторно возникает парез кишечника с задержкой ступа и газов, что приводит к вздутию живота,

Объективно. Если трубный аборт начался недавно, то можно выявить как сомнительные, так и вероятные признаки беременности. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и ареолярной зоны. Если трубный аборт начался несколько дней назад, то ни сомнительных, ни вероятных признаком может не быть. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет, могут быть скудные выделения темно-коричневого цвета. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; рядом с маткой пальпируется опухолевидное образование, мягкой консистенции, резко болезненное, имеется нависание заднего свода; положительный симптом Промтова -при движении за шейку возникает резкая болезненность; при толчкообразном давлении на задний свод возникает резкая болезненность.

Дополнительные методы. УЗИ помогает поставить диагноз в 30-35% случаев, пункция заднего свода. Обнаружение жидкости в брюшной полости по УЗИ. Моча на ХГ. Лапароскопия делает диагноз 100%. если боли локализуются справа, то показана консультация хирурга, для исключения острого аппендицита

Особенности. Нередко эктопическая беременность, прерванная по типу трубного аборта протекает под флагами: обострение хронического сальпингоофорита, начавшийся выкидыш. Поэтому важно проводить дифференциальный диагноз. На фоне противовоспалительного лечения мы получаем ухудшение: препараты для улучшения микроциркуляции усиливают кровотечение; холод на низ живота резко усиливает схваткообразные боли, что тоже усиливает кровотечение. В сомнительных случаях проводим провокацию на внематочную беременность, которая заключается в назначении питуитрина по 1 мл каждый час, хлористый кальций 10%-10 мл в/в струйно каждые 2 часа, холод на низ живота. Длительность наблюдения за результатами пробы 4 часа. Если у больной имеется внематочная беременность, то это будет приводить к резкому усилению схваткообразных болей.

Оперативное лечение эктопических беременностей. Через срединно-нижнюю дапаротомию входим в брюшную полость. Если имеется кровь, то необходимо оценить ее для проведения реинфузии. Противопоказания: старая внематочная, которой больше 3-х суток; гемолиз крови после центрифугирования; имеется гнойник в брюшной полости; ранение кишечника во время операции. Если кровь пригодна, то процеживаем ее через 8 слоев марли, даем постоять 10-15 минут, и если нет гемолиза в бутылке, то капаем внутривенно. Обязательно внимательно осматриваем вторую трубу. Виды операций: тубэктомия, трубное кесарево сечение. Противопоказания для трубного кесарева сечения: хронический воспалительный процесс; труба расширена более 6 см в диаметре; гемоперитонеум 1,5 и более литров; длина разрыва более 2 см, ранение смежных органов.

Апоплексия яичника

Апоплексия яичника - это разрыв ткани яичника, который сопровождается кровотечением или болевым синдромом.

Причины. Чаще всего это разрыв желтого тела, реже разрыв фолликула.

Клиника. Апоплексия яичника возникает в период с 12 по 16 дни цикла (разрыв фолликула) или в последнюю неделю цикла (разрыв желтого тела). Внезапно или во время физической нагрузки или во время полового акта возникает резкая, интенсивная боль внизу живота. Различают 2 клинико-морфологических варианта апоплексии: разрыв капсулы яичника с кровотечением в брюшную полость; подкапсульный разрыв яичника с развитием подкапсульной гематомы. Выделяют 3 клинические формы апоплексии: анемическая; болевая; смешанная. Если произошел разрыв капсулы яичника, то присоединяются признаки внутрибрюшного кровотечения. Кроме того, могут быть тошнота и редко рвота.

Объективно. В зеркалах: изменений нет. При бимануальном исследований: справа или слева от матки определяется резко болезненное обpaзование; если идет излияние крови а брюшную полость, то: имеется нависание заднего свода; положительный симптом Промтова - при движении за шейку возникает резкая болезненность; при толчкообразном давлении на задний свод возникает резкая болезненность.

Дополнительные методы диагностики. Пункция заднего свода. УЗИ. В неясных случаях показана лапароскопия. если боли локализуются справа, то показана консультация хирурга, для исключения острого апендицита.

Лечение. Если произошел разрыв капсулы яичника и имеется кровь в брюшной полости, то показано оперативное лечение, которое заключается в резекции яичника. Если разрыв подкапсульный, то сначала проводим консервативную терапию, направленную на гемостаз: этамзилат натрия, аминокапроновая кислота не более 100 мл, хлористый кальций 10% - 10 мл, холод на низ живота по 2 часа через 3 часа. Если добились гемостаза, то с 3-4 дня можно назначить рассасывающую терапию: тиосулофат натрия, электрофорез с иоидидом калия, физиотерапию.

Скачать полную версию шпаргалки [75,5 Кб]   Информация о работе