Шпаргалка
Офтальмология

Скачать шпаргалку [55,6 Кб]   Информация о работе

Основоположники русской офтальмологии.

В 1756 году М.В. Ломоносов, изучая, физиологию цветоощущения, выдвинул трехкомпонентную теорию цветового зрения. Сведения о глазных врачах России появляются с конца 16 столетия – с момента создания Аптекарского приказа. Первым иностранным глазным врачом в России стал Давид Брун, а первым русским глазным врачом – Федор Дорофеев. В Петербурге в 1783 году организовано первое в России и Европе Медико-хирургическое училище, где самостоятельно преподавали курс глазных болезней. Кафедры офтальмологии получили самостоятельность в 1860 году. Существовало 2 крупные школы офтальмологии – московская и петербургская. Основоположники московской школы – Маклаков и Крюков. Маклаков создал тонометр для измерения внутриглазного давления. В Петербурге кафедру офтальмологии Военно-медицинской академии возглавлял Юнге, после него Добровольский, чьи исследования по физиологической оптике и физиологии цветоощущения оказали большое влияние на развитие офтальмологии. После Добровольского кафедру возглавил Беллярминов, который создал летучие отряды по борьбе с трахомой, которые впоследствии были использованы в других странах.

Наиболее выдающиеся советские офтальмологи:

Одинцов – оригинальные исследования в области патологической анатомии глаза, написал учебник «Курс глазных болезней»;

Самойлов – исследования по глаукоме и туберкулеза органа зрения;

Филатов – заново разработал методику пересадки роговицы;

Авербах – изучал аномалии рефракции, травмы органа зрения, профилактику травматизма, написал «Офтальмологические очерки», он был создателем института глазных болезней им. Гельмгольца;

Федоров – огромный вклад в развитие рефракционной хирургии, возглавил кератотомическую секцию Всемирного офтальмологического общества, организовал Всемирные курсы по изучению рефракционной хирургии, открыл и возглавил институт микрохирургии глаза.

2 и 3 Анатомия и функции век.

Веки формируются со 2-го месяца гестационного периода и растут навстречу друг другу, срастаются между собой, а к концу 5-го месяца разъединяются. Функции век: защита глаза от внешних воздействий; равномерно распределяют слезу и поддерживают необходимую влажность; смывают с поверхности глаза мелкие инородные тела.

Края век соединяются у наружного и внутреннего концов, образуя глазную щель миндалевидной формы. Наружный угол глазной щели острый, внутренний притуплен подковообразным изгибом. Этот изгиб ограничивает пространство, называемое слезным озером, в котором находятся слезное мясцо – небольшой бугорок розового цвета, а латеральнее его – полулунная складка утолщенной слизистой оболочки. Эти образования являются рудиментами третьего века. Длина глазной щели – 30 мм, ширина – 8-15 мм. Толщина свободных краев век около 2 мм, при смыкании они плотно прилегают друг к другу. Веко имеет переднее, слегка сглаженное ребро, из которого растут ресницы, и заднее, более острое ребро, обращенное и плотно прилегающее к глазному яблоку. Между ребрами – интермаргинальное пространство. В луковицах ресниц открываются протоки сальных желез Цейса, между ресницами видоизмененные потовые железы Молля, в интермаргинальное пространство открываются протоки желез хряща (мейбомиевы). Кожа – тонкая, подкожная клетчатка – рыхлая, почти без жира (из-за этого легко возникают отеки, кровоизлияния). Под кожей расположена круговая мышца глаза в которой различают глазничную и вековую части. Между передним и задним коленами медиальной спайки век и слезной костью образуется фиброзное пространство, в котором расположен слезный мешок. Между корнями ресниц, вдоль края век проходят волокна ресничной мышцы. Хрящ служит остовом век, по орбитальному краю хрящи обоих век соединяются с краем глазницы плотной глазничной перегородкой. Интермаргинальное пространство у внутреннего угла глазной щели вследствие изгиба медиального края век образует небольшие возвышения – слезные сосочки, на вершине которых небольшими отверстиями зияют слезные точки – начальная часть слезных канальцев. По верхнему орбитальному краю к хрящу прикрепляется мышца поднимающая верхнее веко. Две ножки этой мышцы иннервируются глазодвигательным нервом, средняя ее часть, состоящая из гладких волокон – симпатическим нервом. Круговая мышца век иннервируется лицевым нервом.

4. Слезоотводящие пути.

Включают в себя слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток. Слезные точки помещаются на вершинах возвышений – слезных сосочков, у медиального угла глазной щели по заднему ребру интермаргинального пространства. Слезные точки переходят в слезные канальцы, имеющие вертикальные и горизонтальные колена. Длина канальцев 8-10 мм. Горизонтальные части идут позади медиальной спайки век и впадают в слезный мешок на его латеральной стороне. Слезный мешок представляет собой закрытую сверху цилиндрическую полость длиной 10-12 мм и диаметром 3-4 мм. Он помещается в слезной ямке – это костное углубление на стыке лобного отростка верхней челюсти со слезной костью спереди ограничено слезным передним гребешком, принадлежащим лобному отростку верхней челюсти, сзади – задним слезным гребешком слезной кости. Слезный мешок книзу переходит в носослезный проток, открывающийся под нижней носовой раковиной. Длина его превосходит длину костного канала и колеблется от 14 до 20 мм, ширина 2-2,5 мм. По ходу слезных канальцев, слезного мешка и носослезных протоков имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они постоянны в устье канальцев, в месте перехода мешка в носослезный проток, у выхода носослезного протока, чем объясняется столь частая локализация структур и облитераций в указанных местах.

В механизме слезоотведения придают значение ряду факторов:

· активная присасывающая способность канальцев;

· сифонное действие слезоотводящей системы;

· давление на слезу сжатых век при замкнутой конъюнктивальной полости;

· изменение просвета мешка при сокращении круговой мышцы;

· присасывающее действие носового дыхания.

5. Слезопродуцирующий аппарат глаза.

К секреторному аппарату относятся слезная железа и ряд добавочных железок, рассеянных в сводах конъюнктивального мешка. Слезная железа располагается под верхне-наружным краем глазницы в одноименной ямке. Плоским листком глазничной перегородки слезная железа разделяется на большую – глазничную и меньшую – вековую части. Глазничная часть железы, скрытая нависающим надглазничным краем лобной кости и погруженная в слезную ямку, недоступна для пальпации и прощупывается только при патологических изменениях – воспалениях и опухолях. Вековую часть можно видеть при вывороте верхнего века и резком повороте глаза книзу и кнутри. В этом случае она выступает над глазным яблоком снаружи под конъюнктивой верхнего свода слегка бугристым образованием желтоватого цвета. Выводные протоки глазничной части железы проходят между дольками вековой и вместе с ее протоками (15-20 штук) мельчайшими отверстиями открываются в наружной половине верхнего конъюнктивального свода. Кровоснабжение железы – слезная артерия (ветвь глазной артерии). Иннервация: чувствительная – слезный нерв (из первой ветви тройничного нерва) + парасимпатические и симпатические нервные волокна.

В норме для смачивания глазного яблока требуется 0,4-1 мл/сут, которое вырабатывается конъюнктивальными добавочными слезными железами. Слезная железа вступает в действие лишь в особых случаях: попадание инородного тела, сильный свет, усиленное высыхание, раздражение слизистой оболочки рта и носа, сильной боли и сильных эмоциональных состояниях.

7. Строение собственно сосудистой оболочки.

Хориодея (собственно сосудистая оболочка) – задняя, самая обширная часть сосудистой оболочки от зубчатого края до зрительного нерва. Она плотно соединена со склерой только вокруг места выхода зрительного нерва. Толщина хориодеи колеблется от 0,2 до 0,4 мм. Она состоит из 4 слоев: 1) надсосудистой пластинки, состоящей из тонких соединительнотканных тяжей, покрытых эндотелием и многоотростчатыми пигментными клетками; 2) сосудистой пластинки, состоящей главным образом из многочисленных анастомозирующих артерий и вен; 3) сосудисто-капиллярной пластинки; 4) базальной пластинки, отделяющей сосудистую оболочку от пигментного слоя сетчатки. Изнутри к хориодеи вплотную прилегает зрительная часть сетчатки.

Сосудистая система хориодеи представлена задними короткими ресничными артериями, которые в количестве 6-8 проникают у заднего полюса склеры и образуют густую сосудистую сеть. Обилие сосудистой сети соответствует активной функции сосудистой оболочки. Хориодея является энергетической базой, обеспечивающей восстановление непрерывно распадающегося зрительного пурпура, необходимого для зрения. На всем протяжении оптической зоны сетчатка и хориодея взаимодействует в физиологическом акте зрения.

6 + 32. Роговая оболочка.

Роговица – передний отдел фиброзной оболочки, занимает 1/6 ее протяженности. Роговица прозрачна, отличается оптической гомогенностью. Поверхность гладкая, зеркально-блестящая. Кроме выполнения общих функций, свойственных наружной оболочке, роговица принимает участие в преломлении световых лучей. Сила ее преломления 40 дптр. Горизонтальный диаметр роговицы в среднем 11 мм, вертикальный 10 мм. Толщина центральной части 0,4-0,6 мм, на периферии 0,8-1 мм, что обусловливает различную кривизну ее передней и задней поверхности. Средний радиус кривизны 7,8 мм. Полупрозрачная зона перехода роговицы в склеру называется лимбом, ширина которого 1 мм. При микроскопическом исследовании в роговице выделяют 5 слоев: передний эпителий роговицы; передняя пограничная пластинка; собственное вещество роговицы; задняя пограничная пластинка; задний эпителий роговицы.

Роговица совершенно не содержит кровеносных сосудов, только поверхностные слои лимба снабжены краевым сосудистым сплетением и лимфатическими сосудами. Процессы обмена обеспечиваются за счет краевой петлистой сосудистой сети, слезы и влаги передней камеры. Роговица очень богата нервами и является одной из самых высокочувствительных тканей организма (тройничный нерв). Кроме этого есть симпатическая иннервация. Прозрачность роговицы зависит от свойств протеинов и нуклеотидов роговичной ткани.

Основные свойства роговицы: прозрачность, зеркальность, сферичность, определенный размер, высокая чувствительность.

8. Сетчатка (строение и функции).

Сетчатка – Самая внутренняя (1-я) оболочка глазного яблока. Это начальный, периферический отдел зрительного анализатора. Здесь энергия световых лучей преобразуется в процесс нервного возбуждения и начинается первичный анализ попадающих в глаз оптических раздражителей. Сетчатка имеет вид тонкой прозрачной пленки, толщина которой около зрительного нерва 0,4 мм, у заднего полюса глаза (в желтом пятне) 0,1 – 0,08 мм, на периферии 0,1 мм. Сетчатка фиксирована лишь в двух местах: у диска зрительного нерва за счет волокон зрительного нерва, которые образованы отростками ганглиозных клеток сетчатки, и у зубчатой линии, где оканчивается оптически деятельная часть сетчатки. Зубчатая линия имеет вид зубчатой, зигзагообразной линии, находящейся впереди экватора глаза, приблизительно в 7-8 мм от корнео-склеральной границы, соответствуя местам прикрепления наружных мышц глаза. На остальном протяжении сетчатка удерживается на своем месте давлением стекловидного тела, а также физиологической связью между окончаниями палочек и колбочек и протоплазматическими отростками пигментного эпителия, поэтому возможны отслойка сетчатки и резкое снижение зрения.

Пигментный эпителий, генетически относящийся к сетчатке, анатомически тесно связан с сосудистой оболочкой. Вместе с сетчаткой пигментный эпителий участвует в акте зрения, т.к. в нем образуются и содержатся зрительные вещества. Его клетки содержат также темный пигмент – фусцин. Поглощая пучки света, пигментный эпителий устраняет возможность диффузного светорассеяния внутри глаза, что могло бы снизить ясность зрения. Пигментный эпителий также способствует обновлению палочек и колбочек. Сетчатка состоит из 3 нейронов, каждый из которых образует самостоятельный слой. 1-й нейрон представлен рецепторный нейроэпителием (палочками и колбочками и их ядрами); 2-й – биполярными; 3-й – ганглиозными клетками. Между первым и вторым, вторым и третьим нейронами имеются синапсы.

9. Особенности строения желтого пятна.

Внутренняя поверхность глазного яблока , выстланная оптически деятельной частью сетчатки, получила название глазного дна. Н а глазном дне имеются два важных образования – желтое пятно (макулярная часть) и диск зрительного нерва. В функциональном и анатомическом отношении оптически деятельная часть сетчатки подразделяется на две части. С функцией центрального зрения (наиболее ясного видения) связана область желтого пятна, особо чувствительная к хроматическим лучам. В ней содержатся только колбочки. Число палочек и колбочек, приходящихся на 1 нервное волокно, растет по мере удаления от центра сетчатки, доходя до 100 и более. У новорожденного сетчатка на всем протяжении до зубчатой линии состоит из 10 слоев. Желтое пятно еще не сформировано, поэтому зрение низкое (0,002), но имеются прямая и содружественная реакции на свет, возможно кратковременное слежение за медленно движущимися предметами. Сетчатка рано начинает дифференцироваться в макулярной области, ее структурное созревание происходит в течение первых 4-6 месяцев жизни. В макулярной области сетчатка истончается и содержит только 1,2,3,4 и 10-й слои. В связи с дифференцированием макулярной области зрение у ребенка возрастает: к возрасту 2 недели у него появляется способность более длительно фиксировать взгляд на больших предметах. Ко 2-му месяцу появляется бинокулярная фиксация взора, к 6-8 месяцу дети различают простые геометрические фигуры. К 3 годам острота зрения равна 1,0 у 10% детей, к 7 годам – у 55%, к 14 годам – у 90% подростков.

10. Мышечный аппарат глазного яблока.

К глазодвигательным мышцам относятся 4 прямые – верхняя (m. rectus superior), нижняя (m. rectus inferior), латеральная (m. rectus lateralis) и медиальная (m. rectus medialis) и 2 косые – верхняя и нижняя (m.obliquussuperior et inferior). Все мышцы (кроме нижней косой) начинаются от сухожильного кольца, соединенного с периостом орбиты вокруг канала зрительного нерва. Они идут вперед расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, прободают стенку влагалища глазного яблока (тенонову капсулу) и прикрепляются к склере: внутренняя прямая мышца – на расстоянии 5,5 мм от роговицы, нижняя – 6,5 мм, наружная – 7 мм, верхняя – 8 мм. Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной прямых мышц идет параллельно лимбу, что обусловливает чисто боковые движения. Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, а наружная – кнаружи. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц располагается косо: височный конец отстоит от лимба дальше, чем носовой. Такое прикрепление обеспечивает поворот не только кверху и книзу, но одновременно и кнутри. Следовательно, верхняя прямая мышца обеспечивает поворот глаза кверху и кнутри, нижняя прямая – книзу и кнутри. Верхняя косая мышца идет также от сухожильного кольца канала зрительного нерва, направляется затем кверху и кнутри, перебрасывается через костный блок орбиты, поворачивается назад к глазному яблоку, проходит под верхней прямой мышцей и веером прикрепляется позади экватора. Верхняя косая мышца при сокращении поворачивает глаз книзу и кнаружи. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы нижневнутреннего края орбиты, проходит под нижней прямой мышцей и прикрепляется к склере позади экватора. При сокращении эта мышца поворачивает глаз кверху и кнаружи. Таким образом, движение глаза вверх осуществляют верхняя прямая и нижняя косая мышцы, вниз – нижняя прямая и верхняя косая мышцы. Функцию абдукции выполняет латеральная прямая верхняя и нижняя косые мышцы, функцию аддукции – медиальная верхняя и нижняя прямые мышцы глаза. Иннервация мышц глаза осуществляется глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами. Верхняя косая мышца иннервируется блоковым нервом, латеральная прямая – отводящим нервом. Все остальные мышцы иннервируются глазодвигательным нервом. Сложные функциональные взаимоотношения глазных мышц имеют большое значение в ассоциированных движениях глаз.

12. Пути оттока внутриглазной жидкости. Строение угла передней

камеры глаза.

Передняя камера – пространство, переднюю стенку которого образует роговица, заднюю – радужка, а в области зрачка – центральная часть передней капсулы хрусталика. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка – в ресничное тело, называется углом передней камеры. У вершины угла передней камеры находится поддерживающий остов угла камеры – корнеосклеральная трабекула. В образовании трабекулы принимают участие элементы роговицы, радужки и цилиарного тела. Трабекула в свою очередь является внутренней стенкой венозной пазухи склеры, или шлеммова канала. Остов угла и венозная пазуха склеры имеют очень важное значение для циркуляции жидкости в глазу. Это основной путь оттока внутриглазной жидкости. Глубина передней камеры вариабельна. Наибольшая глубина отмечается в центральной части передней камеры, расположенной против зрачка: здесь он достигает 3-3,5 мм. В условиях патологии диагностическое значение приобретает как глубина камеры, так и ее неравномерность.

Внутриглазная жидкость – это водянистая влага, прозрачная, бесцветная, плотность ее – 1,005-1,007, показатель преломления – 1,33. количество влаги не превышает 0,2-0,5 мл. вырабатываемая цилиарным телом влага содержит соли, аскорбиновую кислоту, микроэлементы.

11 + 37. Анатомия орбиты.

Глазница – костное вместилище для глаза. Оно имеет форму четырехгранной пирамиды, обращенной своим основанием кпереди и кнаружи, вершиной – кзади и кнутри. Длина передней оси орбиты – 4-5 см, высота в области входа – 3,5 см, ширина – 4см. В глазнице 4 стенки: внутренняя, верхняя, наружная, нижняя.

Внутренняя самая сложная и тонкая. Ее образуют спереди слезная кость, примыкающая к лобному отростку верхней челюсти, орбитальная пластинка решетчатой кости. На слезной кости имеется ямка слезного мешка. От ямки начинается слезно-носовой канал, заканчивающийся в нижнем носовом ходу.

Верхнюю стенку составляют орбитальная часть лобной кости и малое крыло клиновидной кости. На границе внутренней и средней трети верхнего орбитального края имеется супраорбитальное отверстие, или вырезка – место выхода одноименных артерий и нерва. У наружного края верхней стенки есть ямка – вместилище для слезной железы.

Наружную стенку составляют лобный отрезок скуловой кости, скуловой отросток лобной кости, большое крыло клиновидной кости.

Нижняя стенка представлена верхней челюстью, скуловой костью и глазничным отростком небной кости.

Верхняя глазничная щель – между большим и малым крылом клиновидной кости, через нее проникают все глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва, а также покидает орбиту верхняя глазная вена.

Нижняя глазничная щель – между большим крылом клиновидной кости и верхней челюстью, через нее проникают нижнеорбитальный нерв и уходит нижнеглазничная вена.

Канал зрительного нерва – уходит зрительный нерв и проникает a. oftalmica.

13 + 33. Кровоснабжение сосудистого тракта глаза.

Задние короткие и длинные ресничные артерии отходят от ствола глазной артерии и в заднем отделе глазного яблока, в окружности зрительного нерва, через задние эмиссарии проникают в глаз. Здесь короткие ресничные артерии (их бывает 6-12) формируют собственно сосудистую оболочку. Задние длинные ресничные артерии в виде двух стволов проходят в супрахориоидальном пространстве с носовой и височной сторон и направляются кпереди. В области передней поверхности ресничного тела каждая из артерий разделяются на две ветви, которые дугообразно загибаются и, сливаясь, образуют большой артериальный круг радужки. В образовании большого круга принимают участие передние ресничные артерии, которые являются конечными ветвями мышечных артерий. Ветви большого артериального круга снабжают кровью ресничное тело с его отростками и радужку. В радужке ветви имеют радиальное направление до самого зрачкового края.

От передних и длинных задних ресничных артерий (еще до их слияния) отделяются возвратные веточки, которые направляются кзади и анастомозируют с ветвями коротких задних ресничных артерий. Таким образом, хориоидея получает кровь из задних коротких ресничных артерий, а радужка и ресничное тело – из передних и длинных задних ресничных артерий.

Разное кровообращение в переднем (радужка и ресничное тело) и в заднем (собственно сосудистая оболочка) отделах сосудистой оболочки обусловливает изолированное их поражение (иридоциклиты, хориоидиты). В то же время наличие возвратных веточек не исключает возникновения заболевания всей сосудистой оболочки одновременно (увеиты).

Задние и передние артерии принимают участие в кровоснабжении не только сосудистого тракта, но и склеры. У заднего полюса глаза ветви задних ресничных артерий, анастомозируя между собой и с веточками центральной артерии сетчатки, образуют венчик вокруг зрительного нерва, ветви которого питают прилежащую к глазу часть зрительного нерва и склеру вокруг него.

14. Венозная система глазного яблока и орбиты.

Венозное кровообращение осуществляется двумя глазными венами – v. oftalmica superior, v. oftalmica inferior.Израдужки и ресничного тела венозная кровь оттекает в основном в передние ресничные вены. Отток венозной крови из собственно сосудистой оболочки осуществляется через вортикозные вены. Образуя причудливую систему, вортикозные вены заканчиваются основными стволами, которые покидают глаз через косые склеральные каналы позади экватора по бокам вертикального меридиана. Вортикозных вен четыре, иногда их число достигает шести. Верхняя глазная вена образуется в результате слияния всех вен, сопутствующих артериям, центральной вен и двух верхних вортикозных вен. Через угловую вену верхняя глазная вена анастомозирует с кожными венами лица, покидает орбиту через верхнюю глазничную щель и несет кровь в полость черепа, в венозную пещеристую пазуху. Нижняя глазная вена складывается из двух нижних вортикозных и некоторых передних ресничных вен. Нередко нижняя глазная вена соединяется с верхней глазной в один ствол. В ряде случаев она выходит через нижнюю глазничную щель и впадает в глубокую вену лица. Вены глазницы не имеют клапанов. Отсутствие клапанов при наличии анастомозов между венами глазницы и лица, пазух носа и крылонебной ямки создает условия для оттока крови в трех направлениях: в пещеристую пазуху, крылонебную ямку и к венам лица. Это создает возможность распространения инфекции с кожи лица, из пазух носа в глазницу и пещеристую пазуху.

Лимфатические сосуды расположены под кожей век и под конъюнктивой. От верхнего века лимфа оттекает к предыдущему лимфатическому узлу, а от нижнего – к подчелюстному. При воспалительных процессах век соответствующие регионарные лимфатические узлы припухают и становятся болезненными.

15 + 25. Зрительный нерв и его оболочки.

В зрительном пути различают 5 частей: зрительный нерв, зрительный перекрест, зрительный тракт, латеральное коленчатое тело, зрительный центр восприятия.

Зрительный нерв относится к черепным нервам (2 пара), образуется из осевых цилиндров оптико-ганглионарных нейроцитов. Со всех сторон сетчатки осевые цилиндры собираются к диску, формируются в отдельные пучки и через решетчатую пластинку склеры выходят из глаза.

Нервные волокна из центральной ямки сетчатки составляют папилломакулярный пучок и направляются в височную половину диска зрительного нерва, занимая большую его часть.

Осевые цилиндры оптико-ганглионарных нейроцитов носовой половины сетчатки идут в носовую половину диска. Волокна от наружных отделов сетчатки собираются в секторы над и под папилломакулярным пучком. Подобные соотношения волокон сохраняются в передней части орбитального отрезка зрительного нерва. Дальше от глаза папилломакулярный пучок занимает осевое положение, а волокна темпоральных отделов сетчатки передвигаются на всю темпоральную половину нерва, как бы окутывая снаружи папилломакулярный пучок и отодвигая его к центру.

Далее зрительный нерв в виде круглого канатика направляется к вершине орбиты и через канал зрительного нерва проходит в среднюю черепную ямку.

В орбите нерв имеет S-образный изгиб, что предупреждает растяжение его как при экскурсиях глазного яблока, так и при новообразованиях или воспалениях. Вместе с тем отмечаются неблагоприятные условия, в которых находится интраканаликулярный отдел нерва: канал плотно охватывает зрительный нерв. К тому же нерв проходит вблизи решетчатой и основной пазух, подвергаясь риску быть сдавленным и пораженным при всякого рода синуситах. Пройдя канал, зрительный нерв попадает в полость черепа.

В зрительном нерве можно выделить интраокулярную, интраорбитальную, интраканаликулярную и интракраниальную части. Общая длина зрительного нерва взрослого человека в среднем 44-45 мм. На орбиту приходится примерно 35 мм длины. Зрительный нерв имеет 3 оболочки, которые являются непосредственным продолжением трех мозговых оболочек.

16 + 17 +18. Иннервация глаза.

Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляется первой ветвью тройничного нерва – глазным нервом, который входит в орбиту через верхнюю глазничную щель и разделяется на три ветви – слезную, носоресничную и лобную. Слезный нерв иннервирует слезную железу, наружные отделы конъюнктивы век и глазного яблока, кожу наружного верхнего угла века. Носоресничный нерв отдает веточку к ресничному узлу, 3-4 длинные ресничные веточки – к глазному яблоку и направляется в полость носа. Длинные ресничные нервы (3-4) подходят к заднему отделу глазного яблока, где прободают склеру. В супрахориоидальном пространстве у ресничного тела они образуют густое сплетение, веточки которого проникают в роговицу, обеспечивая ее центральные части чувствительной иннервацией. Лобный нерв разделяется на две веточки – надглазничную и надблоковую. Все веточки, анастомозируя между собой, иннервируют среднюю и внутреннюю часть кожи верхнего века. Ресничный, или цилиарный, узел является периферическим нервным ганглием. Он расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 10-12 мм от заднего полюса глаза. Иногда имеются 3-4 узла, располагающихся вокруг зрительного нерва.

В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носоресничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного нерва, симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии. От ресничного узла отходят 4-6 коротких ресничных нервов, которые проникают в глазное яблоко через задний отдел склеры и снабжают ткани глаза чувствительными парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к мышце, расширяющей зрачок.

19 + 23. Отверстия и щели орбиты.

На границе верхней и наружной стенок в глубине глазницы имеется верхняя глазничная щель. Она расположена между большим и малым крылом клиновидной кости. Через нее проникают все глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва, а также покидает орбиту верхняя глазная вена.

В наружном углу глазницы, между большим крылом клиновидной кости и верхней челюстью, располагается нижняя глазничная щель, соединяющая орбиту с крылонебной ямкой. Щель закрыта плотной фиброзной перепонкой, включающей гладкие мышечные волокна; через нее проникает в орбиту нижнеорбитальный нерв и уходит нижнеглазничная вена. У вершины глазницы, в малом крыле основной кости, проходит канал зрительного нерва, который открывается в среднюю черепную ямку. Через этот канал уходит из орбиты зрительный нерв и проникает в орбиту a. oftalmica.

20. Иннервация наружных мышц глаза.

К двигательным нервам относятся: глазодвигательный нерв, блоковый нерв, отводящий нерв, лицевой нерв.

Глазодвигательный нерв иннервирует все прямые мышцы глаза, кроме латеральной прямой, нижнюю косую мышцу, мышцу поднимающую верхнее веко, сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Блоковый нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, отводящий нерв – латеральную прямую мышцу. Круговая мышца век иннервируется веточкой лицевого нерва.

21. Цилиарный нервный узел.

Ресничный, или цилиарный, узел является периферическим нервным ганглием. Он расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 10-12 мм от заднего полюса глаза. Иногда имеются 3-4 узла, располагающихся вокруг зрительного нерва.

В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носоресничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного нерва, симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии. От ресничного узла отходят 4-6 коротких ресничных нервов, которые проникают в глазное яблоко через задний отдел склеры и снабжают ткани глаза чувствительными парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к мышце, расширяющей зрачок.

22. Конъюнктива.

Это тонкая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и глазное яблоко вплоть до роговицы. Собственно передний прозрачный эпителий роговицы вместе с подлежащей передней пограничной пластинкой эмбриогенетически также относится к конъюнктиве. При закрытой глазной щели соединительная оболочка образует замкнутую полость – конъюнктивальный мешок – узкое щелевидное пространство между веками и глазом. Часть конъюнктивы, покрывающую заднюю поверхность век, называют конъюнктивой век; часть покрывающую передний сегмент глазного яблока, - конъюнктивой глазного яблока или склеры. В той части, где конъюнктива век, образует своды, переходит на глазное яблоко, ее называют конъюнктивой переходных складок, или сводом. К конъюнктиве относятся также рудимент третьего века – вертикальная полулунная складка, прикрывающая глазное яблоко у внутреннего угла глазной щели, и слезное мясцо – образование, по строению близкое к коже.

Конъюнктива плотно сращена с хрящевой пластинкой. При внешнем осмотре конъюнктива век представляется гладкой, бледно-розовой, блестящей оболочкой. Конъюнктива переходных складок рыхло связана с прилежащими тканями, а в сводах как бы несколько избыточна, чтобы не ограничивать глазное яблоко при его движениях.

Функции конъюнктивы:

· Защитная (при попадании мельчайшей соринки появляется чувство инородного тела, усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения, в результате чего инородное тело механически удаляется);

· Роль смазки (секрет конъюнктивальных желез, постоянно смачивая поверхность глазного яблока, уменьшает трение при его движениях);

· Трофическая функция роговицы;

· Барьерная (за счет обилия лимфоидных элементов в подслизистой оболочке аденоидной ткани).

24. Проводящие пути зрительного анализатора.

Зрительный нерв. В зрительном пути различают 5 частей: зрительный нерв, зрительный перекрест, зрительный тракт, латеральное коленчатое тело, зрительный центр восприятия.

Зрительный нерв относится к черепным нервам (2 пара), образуется из осевых цилиндров оптико-ганглионарных нейроцитов. Со всех сторон сетчатки осевые цилиндры собираются к диску, формируются в отдельные пучки и через решетчатую пластинку склеры выходят из глаза.

Нервные волокна из центральной ямки сетчатки составляют папилломакулярный пучок и направляются в височную половину диска зрительного нерва, занимая большую его часть.

Далее зрительный нерв в виде круглого канатика направляется к вершине орбиты и через канал зрительного нерва проходит в среднюю черепную ямку.

В орбите нерв имеет S-образный изгиб, что предупреждает растяжение его как при экскурсиях глазного яблока, так и при новообразованиях или воспалениях. Вместе с тем отмечаются неблагоприятные условия, в которых находится интраканаликулярный отдел нерва: канал плотно охватывает зрительный нерв. К тому же нерв проходит вблизи решетчатой и основной пазух, подвергаясь риску быть сдавленным и пораженным при всякого рода синуситах. Пройдя канал, зрительный нерв попадает в полость черепа.

Зрительный перекрест. В зрительном перекресте совершаются расслоение и частичный перекрест волокон зрительного нерва. Перекрещиваются волокна, идущие от внутренних половин сетчатки. Волокна, идущие от височных половин сетчатки, располагаются по наружным сторонам перекреста. От зрительного перекреста начинаются зрительные тракты.

Зрительный тракт. Начинаясь у задней поверхности зрительного перекреста, зрительный тракт заканчивается у коленчатых тел и подушки зрительных бугров. Правый зрительный тракт включает неперекрещенные волокна, идущие от правого глаза, и перекрещенные волокна от левого. Соответственно расположены волокна левого зрительного тракта.

Латеральное коленчатое тело. В нем заканчивается периферический нейрон и берет начало центральный нейрон зрительного пути, который после выхода из латерального коленчатого тела в виде зрительной лучистости направляется в кортикальные зрительные центры, расположенные на медиальной поверхности затылочной доли мозга в области шпорной борозды.

26. Подкорковые и корковые зрительные центры.

Аксоны нейронов проходят через внутреннюю капсулу и достигают клеток затылочной доли около шпорной борозды, где и заканчиваются (корковый конец зрительного анализатора). Часть аксонов ганглиозных клеток проходит через коленчатое тело и в составе ручки поступает в верхний холмик четверохолмия. Далее из серого слоя верхнего холмика импульсы идут в ядро глазодвигательного нерва и в дополнительное ядро, откуда происходит иннервация глазодвигательных мышц, мышц, которые суживают зрачки, и ресничной мышцы. Эти волокна несут импульс в ответ на световое раздражение и зрачки суживаются (зрачковый рефлекс), также происходит поворот в необходимом направлении глазных яблок.

27. Хрусталик глаза.

Развивается из эктодермы. Это исключительно эпителиальное образование. Он изолирован от остальных оболочек глаза капсулой, не содержит нервов, сосудов и других каких-либо мезодермальных клеток. В связи с этим в хрусталике не могут возникать воспалительные процессы.

У взрослого человека хрусталик представляет собой прозрачное, слегка желтоватое сильно преломляющее свет тело, имеющее форму двояковыпуклой линзы. По силе преломления хрусталик является второй средой (после роговицы) оптической системы глаза. Его преломляющая сила в среднем 18 дптр. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным телом, в углублении передней поверхности последнего. Удерживают его в этом положении волокна ресничного пояска, которые другим концом прикрепляются к внутренней поверхности ресничного тела.

Хрусталик состоит из хрусталиковых волокон, составляющих вещество хрусталика, и сумки-капсулы. Консистенция хрусталика в молодые годы мягкая. С возрастом увеличивается плотность центральной его части, поэтому принято выделять кору хрусталика и ядро хрусталика. В хрусталике различают экватор и два полюса – передний и задний. Условно по экватору хрусталик делят на переднюю и заднюю поверхности. Линия, соединяющая передний и задний полюса – ось хрусталика. Диаметр хрусталика 9-10 мм. Переднезадний его размер 3,5 мм. Передняя поверхность менее выпуклая, чем задняя.

Гистологически хрусталик состоит из капсулы, эпителия капсулы и волокон. Капсула хрусталика по экватору условно делится на переднюю и заднюю. Эпителий покрывает лишь внутреннюю поверхность передней капсулы, поэтому называется эпителием передней сумки. Образование волокон происходит в течении всей жизни, что приводит к увеличению объема хрусталика. Однако чрезмерного увеличения хрусталика не происходит, т.к. центральные, более старые волокна, теряют воду, оплотневают, становятся уже и постепенно в их центре образуется компактное ядро.

Хрусталик вместе с ресничным пояском образует реснично-хрусталиковую диафрагму, которая делит полость глаза на две неравные части: меньшую – переднюю и большую – заднюю.

28. Радужная оболочка.

Радужка – передний отдел сосудистой оболочки. Прямого контакта с наружной оболочкой не имеет. Располагается во фронтальной плоскости таким образом, что между ней и роговицей остается свободной пространство – передняя камера глаза, заполненная водянистой влагой. Через прозрачную роговицу и водянистую влагу радужка доступна наружному осмотру. Исключение составляет периферия ресничного края радужки, которая прикрыта полупрозрачным лимбом. Эта зона видна лишь при специальном исследовании – гениоскопии.

Радужка – тонкая, почти округлая пластинка. Горизонтальный диаметр ее 12,5 мм, вертикальный – 12 мм. В центре радужки находится круглое отверстие – зрачок, регулирующий количество света, проникающего в глаз. Величина зрачка постоянно меняется – от 1 до 8 мм – в зависимости от силы света. Средняя величина его – 3мм.

Передняя поверхность радужки имеет радиарную исчерченность, что придает ей кружевной рисунок и рельеф. Эта исчерченность обусловлена радиальным расположением сосудов, вдоль которых ориентирована строма. Щелевидные углубления называют лакунами.

Параллельно зрачковому краю, отступя на 1,5 мм, расположен зубчатый валик, или брыжжи, где радужка имеет наибольшую толщину – 0,4 мм. Наиболее тонкий участок радужки соответствует ее корню (0,2 мм). Брыжжи делят радужку на 2 зоны: внутреннюю – зрачковую и наружную – ресничную.

В радужке различают передний – мезодермальный и задний – эктодермальный, или ретинальный, отделы. Мезодермальный отдел включает: наружный пограничный слой и строму радужки. Эктодермальный: дилататор, сфинктер. Цвет радужки зависит от ее пигментного слоя.

Радужка имеет 2 мышцы: сфинктер (суживает зрачок) и дилататор (расширяет зрачок). Сфинктер получает иннервацию от глазодвигательного нерва, а дилататор – от симпатического нерва. Чувствительную иннервацию радужки осуществляет тройничный нерв.

29. Стекловидное тело.

Это часть оптической системы глаза, выполняет полость глазного яблока, за исключением передней и задней камер, способствует сохранению его тургора и формы. Объем стекловидного тела – 4 мм. На 99% состоит из воды. Вязкость обусловлена содержанием в его составе особых белков – витрозина и муцина.

Стекловидное прикрепляется к окружающим его отделам глаза в нескольких местах: 1) главное место прикрепления называют основой, или базисом, стекловидного тела. Основа представляет собой кольцо, выступающее несколько кпереди от зубчатого края. В области базиса стекловидное тело прочно связано с ресничным эпителием. 2) гиалоидохрусталиковая связка. 3) область зрительного нерва.

Стекловидное тело имеет фибриллярную структуру. Фибриллы имеют величины около 25 нм. Достаточно изучена топография гиалоидного, или клокетова, канала, через который в эмбриональном периоде от диска зрительного нерва к задней капсуле хрусталика проходит артерия стекловидного тела. Ко времени рождения она исчезает, а гиалоидный канал сохраняется в виде узкой трубочки. Канал имеет извилистый S-образный ход.

30. Цилиарное (ресничное)тело.

Является промежуточным звеном между радужкой и собственно сосудистой оболочкой. Оно недоступно непосредственному осмотру невооруженным глазом. Представляет собой замкнутое кольцо шириной около 8 мм. Его носовая часть уже височной. Задняя граница ресничного тела проходит по зубчатому краю и соответствует на склере местам прикрепления прямых мышц глаза. Переднюю часть тела с его отростками на внутренней поверхности называют ресничным венцом. Задняя часть, лишенная отростков, называется ресничным кружком, или плоской частью ресничного тела.

Среди ресничных отростков (их около 70) выделяют главные и промежуточные. От хрусталика к боковым поверхностям основных ресничных отростков тянутся волокна ресничного пояска – связки, поддерживающие хрусталик. Основная масса волокон ресничного пояска как от передней, так и от задней поверхности хрусталика направляется кзади и прикрепляется на всем протяжении ресничного тела вплоть до зубчатого края.

На меридиональном разрезе ресничное тело имеет вид треугольника с основанием, обращенным к радужке, и с вершиной направленной к хориоидее.

В ресничном теле, как и в радужке, различают: 1) мезодермальную часть, являющуюся продолжением хориоидеи и состоящую из мышечной и соединительной ткани, богатой сосудами; 2) ретинальную, нейроэктодермальную, часть – продолжение сетчатки, двух ее эпителиальных слоев. В состав мезодермальной части ресничного тела входят 4 слоя: 1) супрахориоидея; 2) мышечный слой; 3) сосудистый слой с ресничными отростками; 4) базальная пластинка. Ретинальная часть состоит из двух слоев эпителия – пигментного и беспигментного.

Ресничное тело фиксировано у склеральной шпоры. На остальном протяжении склеру и цилиарное тело разделяет надсосудистое пространство, через которое косо от склеры к ресничному телу проходят хориоидальные пластинки.

Ресничная, или аккомодационная мышца состоит из гладких мышечных волокон, идущих в 3 направлениях – в меридиональном, радиальном и циркулярном. Сочетанное сокращение всех пучков ресничной мышцы обеспечивает аккомодационную функцию ресничного тела.

Ветви длинных ресничных артерий проникают в ресничное тело из надсосудистого пространства. Особенно богаты сосудами отростки ресничного тела, которым отводится важная роль – продуцирование внутриглазной жидкости. Таким образом функция ресничного тела двойная: ресничная мышца обеспечивает аккомодацию, ресничный эпителий – продукцию водянистой влаги.

31. Склера.

Склера занимает 5/6 всей наружной, или фиброзной оболочки глазного яблока. Несмотря на однородность основных структурных элементов роговицы и склеры, последняя полностью лишена прозрачности и имеет белый, иногда слегка голубоватый цвет, чем обусловлено ее название «белковая оболочка». Склера состоит из собственного вещества, образующего ее главную массу, надсклеральной пластинки – эписклеры и внутреннего, имеющего слегка бурый оттенок слоя – бурой пластинки склеры. В заднем отделе склеру пронизывает зрительный нерв. Здесь она достигает наибольшей толщины – до 1,1 мм. Кпереди склера истончается, а под прямыми мышцами глаз в области экватора толщина ее 0,3 мм. В области прикрепления сухожилий прямых мышц склера вновь становится толще – до 0,6 мм. В области прохождения зрительного нерва отверстие затянуто так называемой решетчатой пластинкой. Это самое тонкое место склеры. Большая часть волокон у диска зрительного нерва переходит в оболочку, покрывающую зрительный нерв снаружи. Сквозь отверстия решетчатой пластинки между соединительнотканными и глиозными волокнами проходят пучки волокон зрительного нерва.

Собственно сосудами склера бедна, но через нее проходят все стволики, предназначенные для сосудистой оболочки. Сосуды, пронизывающие фиброзную капсулу в переднем ее отделе, направляются к переднему отделу сосудистой оболочки. У заднего полюса глаза склеру пронизывают короткие и длинные задние ресничные артерии. Позади экватора выходят вортикозные вены. Обычно их бывает четыре (две нижние и две верхние), но иногда встречается и шесть вортикозных вен.

Чувствительная иннервация идет от глазной ветви тройничного нерва. Симпатические волокна склера получает из верхнего шейного симпатического узла. Особенно много полиморфных нервных окончаний в области, соответствующей цилиарному телу и корнеосклеральной трабекуле.

34. Строение сосудистого тракта глаза.

Глазное яблоко снабжается кровью из глазной артерии – ветви внутренней сонной артерии. Глазная артерия проникает в глазницу вместе со зрительным нервом. В глазнице артерия распадается на ряд ветвей, главными из которых являются центральная артерия сетчатки, мышечные артерии, задние длинные и короткие цилиарные артерии, а также слезная и медиальная артерия век.

Кровоснабжение сетчатки осуществляется системой центральной артерии сетчатки. Она отходит от глазной артерии, проникает в толщу зрительного нерва и идет по его оси. На диске зрительного нерва артерия делится верхнюю и нижнюю ветви, каждая из которых разделяется на височную и носовую артерии. Капилляры сетчатки относятся к концевым сосудам без анастомозов.

Ретинальная и увеальная системы кровообращения глаза более или менее самостоятельны, анастомозы между ними очень слабые и не имеют практического значения.

Отток крови из сосудистого тракта осуществляется по системе вортикозных вен. Вены сетчатки соответствуют артериям, причем каждая артерия сопровождается только одной веной. Выйдя из нерва, центральная вена сетчатки впадает в верхнюю глазничную вену или, чаще, уходит в полость черепа, где впадает непосредственно в кавернозный синус. Главным коллектором крови всего глаза и глазницы является верхняя глазничная вена. Она сопутствует глазничной артерии и уходит из глазницы через верхнюю глазничную щель, после чего впадает в кавернозный синус. Нижняя орбитальная вена проходит по нижней границе внутренней стенки глазницы и соединяется с верхней глазничной веной.

35. Кровоснабжение век.

Веки имеют обильную сеть широко анастомозирующих сосудов глазничной (ветви внутренней сонной артерии) и верхнечелюстной (ветви наружной сонной артерии) артерий. Они образуют аркады на веках, обеспечивая им хорошее питание и регенерацию (при травмах, операциях).

Отток венозной крови происходит в сторону вен лица и глазницы, между которыми существуют анастомозы. Клапанов в венах нет, и кровь циркулирует в разных направлениях. Вследствие этого возможны переход воспалительного процесса век (абсцесс, флегмона, ячмень и др.) верхней половины лица в глазницу и пещеристую пазуху и развитие гнойного менингита.

Лимфатические сосуды верхнего века впадают в лимфатические узлы, расположенные впереди ушной раковины, нижнего века – в узлы, находящиеся на уровне угла нижней челюсти.

36. Мышечный аппарат век, его иннервация.

Под кожей век расположена круговая мышца глаза, в которой различают глазничную и вековую части. Волокна глазничной части начинаются от лобного отростка верхней челюсти на внутренней стенке глазницы, сделав полный круг вдоль края глазницы, прикрепляются у места своего начала. Волокна вековой части не имеют кругового направления и перекидываются дугообразно между медиальной и латеральной спайками век. Их сокращение вызывает смыкание век во время сна и при мигании. При зажмуривании происходит сокращение обеих частей мышцы.

Медиальная спайка, начавшись плотным пучком от лобного отростка верхней челюсти кпереди от переднего слезного гребешка, идет к внутреннему углу глазной щели, где раздваивается и вплетается во внутренние концы хрящей обоих век. Задние фиброзные волокна этой связки от внутреннего угла поворачивают назад и прикрепляются к заднему слезному гребешку. Таким образом, между передним и задним коленами медиальной спайки век и слезной костью образуется фиброзное пространство, в котором расположен слезный мешок.

Волокна вековой части, которые начинаются от заднего колена связки и, перекинувшись через слезный мешок, прикрепляются к кости, называют слезной частью круговой мышцы глаза. Во время мигания она растягивает стенку слезного мешка, в котором создается вакуум, отсасывающий через слезные канальцы слезу из слезного озера.

Мышечные волокна, которые идут вдоль края век между корнями ресниц и выводными протоками желез хряща век (мейбомиевых желез), составляют ресничную мышцу. При ее соответствующем натяжении заднее ребро века плотно примыкает к глазу.

По верхнему орбитальному краю к хрящу прикрепляется мышца поднимающая верхнее веко, которая начинается от надкостницы орбиты в области зрительного отверстия. Эта мышца идет вдоль верхней стенки орбиты вперед и недалеко от верхнего края орбиты переходит в широкое сухожилие. Передние волокна этого сухожилия направляются к вековому пучку круговой мышцы и к коже века. Волокна средней части сухожилия прикрепляются к хрящу, а волокна задней части подходят к конъюнктиве верхней переходной складки. Эта мышца находится у переднего конца леватора и тесно связана с ним. Такое строение распределение сухожилий мышцы, поднимающей верхнее века, обеспечивает одновременное поднимание всех частей века.

Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом. Две ножки мышцы, поднимающей верхнее веко, иннервируются глазодвигательным нервом, средняя ее часть, состоящая из гладких волокон – симпатическим нервом.

38. Признаки афакии и ее коррекция.

Как при самостоятельном рассасывании, так и после извлечения катаракты состояние глаза без хрусталика называется афакией. При афакии передняя камера глубокая. Радужка, потеряв опору начинает дрожать, что отчетливо видно при биомикроскопическом исследовании. Также нет среза на щелевой лампе. Афакия требует коррекции положительными линзами в зависимости от исходной рефракции. Если у больного была эмметропия, то необходимую коррекцию для дали дает собирательная линза +10 - +12 дптр. Для работы вблизи и для чтения силу стекла увеличивают на 3 дптр. Помимо обычной очковой коррекции применяют коррекцию контактными линзами.

В последние годы производят замену мутного хрусталика искусственной линзой, которую вводят внутрь глаза. Интраокулярные линзы (ИОЛ) имеют различную конструкцию и различные методы крепления. Наибольшее распространение получили три метода фиксации линзы в глазу: переднекамерный, ирис-клипс-линза и экстрапупиллярный.

39. Кератит при врожденном сифилисе.

Паренхиматозный, или интерстициальный, кератит – позднее проявление врожденного сифилиса, возникающего иногда через 2-3 поколения. Заболевание обычно возникает в детском и юношеском возрасте (6-20 лет), крайне редко – у лиц среднего и пожилого возраста. Сифилитическая этиология подтверждается серологическими реакциями почти 80-100% больных. Паренхиматозному кератиту у больных сопутствуют другие признаки врожденного сифилиса: гетчинсоновы зубы, седловидный нос, выступающие лобные бугры, рубцы у крыльев носа и углов рта, остеопериоститы большеберцовой кости, отсутствие мечевидного отростка, гуммозные остеомиелиты, глухота.

Патогенез. Спирохеты в роговице находятся в латентном состоянии, при неблагоприятных условиях они переходят в активную фильтрующуюся форму. Продукты их распада сенсибилизируют роговицу. Провоцирующие факторы: травма глаза, острая инфекция, эндокринные расстройства, физ-я перегрузка.

Клиника. Выделяют 3 периода: инфильтрации, васкуляризации, рассасывания. В первом периоде (длится 3-4 нед) возникает светобоязнь с умеренным слезотечением, незначительная перикорнеальная инъекция, диффузная инфильтрация серовато-белого цвета в строме роговице, поверхность над инфильтратом шероховата вследствие распространения отека на эпителий. Во 2-й стадии (с 5-й нед, длится 6-8 нед) в роговицу начинают врастать сосуды, лимб становится отечным и как бы надвигаются на роговицу, вся роговица напоминает матовое стекло с шероховатой поверхностью, острота зрения падает, боль в глазу нарастает, суживается зрачок. 3-я стадия (длится 1-2 года): раздражение глаз уменьшается, рассасывание инфильтрата, регрессия протекает медленно, роговица истончается, складки внутренней мембраны расправляются, исчезают преципитаты. После просветления роговицы при исследовании глаза щелевой лампой в радужке можно обнаружить следы бывшего процесса: атрофические участки, дисперсию пигмента, задние синехии или их остатки, на глазном дне – единичные и множественные хориоидальные очаги.

Диагноз. Совокупность клинических признаков, положительные серологические реакции, семейный анамнез. Дифференцировать следует с туберкулезным кератитом.

Лечение. Общее лечение начинают с препаратов йода (3 нед), после этого инъекции биохинола по 2 мл в/м через день до суммарной дозы 25 мл. После этого пенициллин по 200000 ЕД через каждые 3 часа (1600000 ЕД/сут). Местно – мидриатики, растворы дионина, 1% желтую ртутную мазь. Кортикостероиды. Парафиновые аппликации, УВЧ-терапия, соллюкс, электрофорез 1-2% раствора дионина и 3% раствора калия йодида. Витамины.

40. Старческая катаракта.

Возрастные катаракты бывают ядерными, кортикальными и задними субкапсулярными. У большинства пациентов помутнение развивается одновременно в разных отделах хрусталика. По стадии развития катаракты делятся на начальные, незрелые, зрелые и перезрелые.

Кортикальные корковые катаракты. Изменения ионного состава коры хрусталика и гидратации волокон хрусталика ведут к помутнению кортикальных слоев хрусталика. Корковые катаракты обычно двусторонние и ассиметричные. Их влияние на зрительные функции зависит от локализации помутнения относительно зрительной оси. Общий симптом кортикальных катаракт – ослепительный блеск, обнаруживается при боковом освещении. Возможно монокулярное двоение. Корковые катаракты очень сильно различаются по скорости прогресса. Некоторые из них долго остаются без изменений, а другие быстро прогрессируют. Патогистологически характеризуется отеком хрусталиковых фибрилл.

Ядерные катаракты. В течении жизни ядро хрусталика окрашивается, становясь серым, затем серо-желтым, красным и красно-коричневым. Одновременно изменяется плотность ядра от мягкого к слегка плотному, затем средней плотности, и наконец, очень плотному. Достижение ядром плотной и очень плотной консистенции с окрашиванием от красного до красно-коричневого цвета становится причиной центрального помутнения хрусталика. Выраженность склероза, окрашивания и помутнения определяют при исследовании хрусталика методом биомикроскопии и исследования рефлекса с глазного дна при широком зрачке. Медленно прогрессируют. Обычно они двусторонние, но могут быть асимметричными. Патогистологически характеризуются однородностью ядра хрусталика с потерей клеточного расслоения.

Задние субкапсулярные (чашеобразные) катаракты. Локализованы в задних кортикальных слоях и обычно в центре. Первый признак – переливчатый блеск в задних кортикальных слоях (при биомикроскопии). Позднее – гранулированные помутнения и помутнения в виде бляхи задних кортикальных слоев. Больные жалуются на ослепленность и плохое зрение при ярком свете. Острота зрения вблизи уменьшается больше, чем вдаль. Патогистологически сочетается с миграцией эпителиальных клеток хрусталика в субкапсулярную область.

Лечение. Консервативная терапия применяется при начальном помутнении хрусталика для предупреждения его прогрессирования. Лекарственные препараты, применяемые при лечении катаракт, содержат средства для коррекции метаболических процессов, нормализации электролитного обмена, окислительно-востановительных процессов и уменьшения гидратации хрусталика (офтан-катахром, сэнкаталин, витайодурол, квинакс).

Хирургическое лечение заключается в экстракции катаракты.

41. Аденовирусные конъюнктивиты.

КОНЪЮНКТИВИТ—воспаление соединительной оболочки глаза.

Конъюнктивит аденовирусный (фарингококъюнктивальная лихорадка). Вирус передается воздушно-капельным путем. Заболевание возникает спорадически и в виде эпидемических вспышек, преимущественно в детских коллективах.

Симптомы. Начало заболевания острое. Поражению глаз, как правило, предшествуют и сопутствуют поражения верхних дыхательных путей, повышение температуры тела, увеличение предушных лимфатических узлов (чаще у детей). Отмечаются слезотечение, светобоязнь, отек и покраснение кожи век, умеренный блефароспазм, гиперемия конъюнктивы, скудное негнойное отделяемое (катаральная форма). Нередко заболевание сопровождается появлением фолликулов (фолликулярная форма) или пленок. Пленчатая форма наблюдается главным образом у детей. Поражение роговицы встречается редко, в виде эпителиального точечного кератита, который вскоре бесследно рассасывается. Диагноз ставят на основании сочетания конъюнктивита с катаром верхних дыхательных путей и регионарной аденопатией, а также данных цитологических, серологических и вирусологических исследований.

Лечение. Гамма-глобулин в/м по 2—3 мл или под конъюнктиву по 0,5 мл — 3—5 инъекций через 2— 3 дня, местно инстилляции 0,1—0,5% раствора ДНК-азы, интерферона и его индуцентов, 0,1% раствора амантадина по4—6 раз в день, закладывание за веки 0,5% теброфеновой мази 3—4 раза в день.

Прогноз благоприятный: через 2—4 нед наступает полное выздоровление.

Профилактика заключается в своевременном выявлении и изоляции больных, тщательном соблюдении больными и окружающими их лицами правил личной гигиены и асептики.

42. Врожденные катаракты и их лечение.

Классификация врожденных катаракт. По происхождению (наследственные, внутриутробные); по виду локализации (полярные, ядерные, зонулярные, диффузные, полиморфные, венечные); по степени снижения зрения (1 – острота зрения 0,3 и выше, 2 – острота зрения 0,2-0,05, 3 – острота зрения ниже 0,05); по наличию осложнений и сопутствующих изменений (1 – простая катаракта без осложнений; 2 – катаракта с осложнениями – нистагм, амблиопия, косоглазие; 3 – катаракта с сопутствующими изменениями – микрофтальм, аниридия).

Передняя полярная. Органическое помутнение белого цвета, расположенное у переднего полюса хрусталика и слегка проминирующее в переднюю камеру.

Задняя полярная. Локализуется у заднего полюса хрусталика. Как правило, это остаток артерии стекловидного тела, которая к рождению редуцируется.

Зонулярная (слоистая). Наиболее частая. Для нее характерно чередование прозрачных и мутных слоев хрусталика. Мутный слой располагается на границе взрослого и эмбрионального ядра. По экватору в зоне взрослого ядра имеется второй слой помутнения, отделенный от первого слоем прозрачных волокон. Помутнения второго слоя клиновидные по интенсивности неоднородные. Эти локальные спицеобразные помутнения называются «наездники».

Тотальная (диффузная). Область зрачка серого цвета. Помутнение гомогенное. Предметное зрение отсутствует.

Все детские катаракты по консистенции мягкие, поэтому сравнительно легко удаляются экстракапсулярно методом аспирации и вымыванием специальной иглой через минимальный, до 3 мм разрез.

43. Ячмень, наружный и внутренний.

Наружный ячмень. Представляет собой острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы у корня ресницы. Вызывается гноеродными микробами, чаще всего стафилококком. На ограниченном участке вблизи края века появляется покраснение с болезненной припухлостью. Воспалительный инфильтрат довольно быстро увеличивается, сопровождаясь отеком века, а иногда и конъюнктивы. На 2-3 день инфильтрат гнойно расплавляется, верхушка припухлости приобретает желтоватый цвет. На 3-4 день головка ячменя прорывается наружу с выделением гноя, после чего болезненность уменьшается, воспаление стихает. Отечность и гиперемия кожи исчезают примерно к концу недели. Иногда инфильтрат состоит из нескольких головок, тогда ячмень может сопровождаться головной болью, повышением температуры, припуханием лимфоузлов.

Внутренний ячмень. Имеет сходное течение. Связан с гнойным воспалением желез хряща век, поэтому прорыв гноя происходит обычно со стороны конъюнктивы хряща. После вскрытия здесь нередко разрастаются плоские листовидные грануляции.

Ячмени, особенно наружные, могут осложняться флегмоной глазницы, тромбофлебитом глазничных вен.

Лечение. В стадии начала воспаления иногда достаточно смазать кожу в месте инфильтрации 2-3 раза 70% спиртом или 1% зеленки на 70% спирту, или желтой ртутной мазью. В глаз закапывают 6-8 раз в день 30% раствор сульфацил-натрия (альбуцид) или растворы антибиотиков. Сухое тепло, УВЧ. При абсцедировании тепловые процедуры противопоказаны. Выдавливание совершенно недопустимо. Внутрь – сульфаниламиды, салицилаты. Витамины.

44. Коррекция пресбиопии при близорукости и гиперметропии.

ПРЕСБИОПИЯ — возрастное ослабление аккомодации: склерозирование не позволяет хрусталику принять максимально выпуклую форму и уменьшает его преломляющую силу.

Симптомы. Медленно прогрессирующее ухудшение зрения вблизи. При эмметропии пресбиопия наступает в возрасте 40—45 лет, при миопии — позже, при гиперметропии— раньше, нередко сопровождаясь ухудшением зрения вдаль. Разглядывание мелких предметов облегчается при их отодвигании от глаза.

Диагноз основывается на учете характера зрительных расстройств, возраста больного и данных о рефракции глаз.

Коррекция при гиперметропии. При небольших степенях и нормальной остроте зрения в молодом возрасте коррекции не требуется. Показанием к назначению очков является наличие снижения остроты зрения хотя бы одного глаза. В этих случаях назначают постоянную полную коррекцию используя самое сильное собирательное (плюсовое) стекло, дающее хорошее зрение. Детям 2-4 лет при гиперметропии более 3 дптр назначают постоянную коррекцию на 1 дптр меньше степени гиперметропии. Это необходимо для предупреждения нарушений бинокулярного зрения и особенно для исправления косоглазия.

Коррекция миопии. Осуществляется с помощью рассеивающих стекол. При назначении очков за основу принимают степень миопии, которую характеризует самое слабое (минусовое) стекло, дающее наилучшую остроту зрения. Во избежание назначения минусовых стекол при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрасте определяют в состоянии медикоментозной циклоплегии. При низкой миопии рекомендуется полная коррекция, равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а только в случае необходимости. При миопии средней и особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении. В таких случаях, назначают 2 пары очков (для дали – полная коррекция миопии и для работы на близком расстоянии с линзами на 1-3 дптр слабее) или бифокальные очки для постоянного ношения, у которых верхняя часть стекла служит для зрения вдаль, а нижняя – вблизи, либо очки для постоянного ношения с неполной коррекцией, дающей бинокулярно достаточно хорошую остроту зрения (0,6-0,7).

45. Невриты зрительного нерва и их лечение.

НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА. Этиология: общие острые и хронические инфекции (грипп, ангина, сыпной тиф, сифилис, туберкулез, бруцеллез и др.) и интоксикации (метиловый спирт и др.), диабет, подагра, болезни крови, нефрит, фокальная инфекция (тонзиллит, синусит, отит и др.), воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек и т. д.

Патогенез: непосредственное распространение воспалительного процесса на зрительный нерв из придаточных пазух носа или оболочек головного мозга, метастазирование инфекта при бактериемии, реакция нервной ткани на сенсибилизацию при общих инфекциях и интоксикациях.

Симптомы. Понижение зрения, концентрическое, иногда неравномерное сужение поля зрения, в первую очередь на цвета, центральные и парацентральные скотомы в поле зрения. Диск зрительного нерва гиперемирован, не проминирует (исключение составляет форма неврита с отеком), его границы нечетки. Артерии сетчатки обычно несколько сужены, вены расширены и извиты. Возможны кровоизлияния на диске и около него. От застойного диска зрительного нерва и псевдоневрита отличается быстро наступающим и значительным падением зрительных функций.

Лечение прежде всего основного заболевания; применение антибиотиков (лучше широкого спектра действия) и кортикостероидов; при явлениях отека — 50% раствор глицерина внутрь (из расчета 1,5 г/кг) в течение недели, диа-карб по 0,25 г 2—3 раза в день, 40% раствор глюкозы по 20 мл в/в —15—20 вливаний, 40% раствор гексаметилентет-рамина (уротропин) в/в по 10 мл—10 вливаний; витамины В₁ и В₁₂ в/м по 1 мл ежедневно —15—20 инъекций. В периоде стихания воспалительных явлений — общестимулирующие и сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота по 0,05 г, нигексин по 0,25 г 2 раза в день, папаверин по 0,02 г 3 раза в день, экстракт алоэ, ФиБС и др.), аутогемотерапия.

Прогноз. Своевременное лечение способствует сохранению достаточно высокого зрения. При позднем лечении обычно наступает атрофия зрительного нерва. Прогноз хуже при токс-х поражениях зрительного нерва.

46. Высокая прогрессирующая миопия.

БЛИЗОРУКОСТЬ (миопия)—вид аметропии, при котором параллельные лучи, идущие от расположенных вдали предметов, соединяются впереди сетчатки.

Этиология, патогенез. Миопия чаще всего обусловлена удлинением переднезаднейосиглаза,реже — чрезмерной преломляющей силой его оптических сред. Развитию близорукости способствуют напряженная зрительная работа на близком расстоянии при ослабленной аккомодации и наследственное предрасположение. При слабости склеры происходит прогрессирующее растяжение глазного яблока, которое ведет к изменениям в сосудистой и сетчатой оболочках. Ослабление аккомодации и растяжение склеры могут возникать под влиянием общих инфекций и интоксикаций, эндокринных сдвигов и нарушений обмена веществ.

Симптомы, течение. Понижение остроты зрения, особенно вдаль. Зрение улучшается от приставления к глазам отрицательных линз. При работе на близком расстоянии может возникать боль в глазах, в области лба и висков. Обычно близорукость начинает развиваться в начальных классах школы. Степень ее в дальнейшем нередко постепенно увеличивается до 18—20-летнего возраста. В ряде случаев удлинение глазного яблока может принимать патологический характер, вызывая дегенерацию и повторные кровоизлияния в области желтого пятна, разрывы сетчатой оболочки и ее отслойку, помутнение стекловидного тела. При своевременно не корригированной очками близорукости вследствие чрезмерной работы внутренних прямых мышц и отсутствия импульса к аккомодации бинокулярное зрение может расстроиться и появиться расходящееся косоглазие.

Диагноз основывается на определении рефракции после закапывания в конъюнктивальный мешок 0,5—1 % раствора сульфата атропина 2 раза в день (утром и вечером) на протяжении 3 дней.

Лечение. При высокой степени близорукости— постоянная коррекция, величина которой для дали и для близи определяется по переносимости. Если очки недостаточно повышают остроту зрения, рекомендуется контактная коррекция. Упражнения для цилиарной мышцы с целью улучшения аккомодационной способности. При прогрессировании близорукости назначают медикаментозное лечение: глюконат кальция по 0,5 г 3—6 раз в день в течение 10 дней, аскорбиновую кислоту по 0,05— 0,1 г 2—3 раза в день в течение 3—4 нед, никотиновую кислоту по 0,005—0,05 г 3 раза в день на протяжении 20 дней, галидор по 0,05—0,1 г 2 раза в день в течение 2—3 нед.

47. Хориоидиты.

ХОРИОИДИТ—воспаление сосудистой оболочки, обычно в сочетании с воспалением сетчатки (хориоретинит).

Этиология: хронические и острые инфекционные заболевания, травмы глаз, осложненная близорукость.

Патогенез: экзогенный (при травме) или эндогенный занос возбудителя в сосуды сетчатки и затем в сосудистую оболочку; определенную роль играют токсины микробов, аллергия, иммуноафессия.

Симптомы. Понижение зрения, мерцание перед глазами (фотопсия), искажение предметов (метаморфопсия), скотомы в поле зрения, при периферической локализации процесса — гемералопия. На глазном дне сероватые или желтоватые очаги с нечеткими контурами, проминирующие в стекловидное тело. Сосуды сетчатой оболочки проходят над ними не прерываясь. В исходе заболевания, которое обычно отличается длительным рецидивирующим течением, наступает атрофия сосудистой оболочки—очаг приобретает белый или слегка желтоватый цвет, четкие контуры, в нем появляется пигментация.

Лечение. При выраженной воспалительной реакции — мидриатические средства (1 % раствор атропина сульфата, 0,2% раствор гидробромида скополамина и др.). В остром периоде — инсталляции 1% эмульсии гидрокортизона 4—5 раз в день, закладывание 0,5% гидрокортизоновой мази 3—4 раза вдень, субконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции 0,2 мл 0,5—1 % эмульсии кортизона или гидрокортизона 1—2 раза в неделю. Общая противоаллергическая и противовоспалительная терапия—бутадион, салициламид, препараты кальция, димедрол, дипразин (пипольфен), антибиотики и сульфаниламиды.

Прогноз: при центральных хориоретинитах и атрофических изменениях в сетчатке острота зрения значительно снижается.

48. Виды гиперметропии и методы их определения.

Гиперметропия (дальнозоркость) является слабым видом рефракции, когда даже для зрения вдаль требуется напряжение аккомодации. Эта аномалия рефракции характеризуется не всегда отчетливо выраженными симптомами расстройства оптической системы глаза (снижение остроты зрения, расстройства аккомодации и бинокулярного зрения), к которому могут присоединяться изменения в других отделах глаза.

Постоянное напряжение аккомодационного аппарата нередко становится привычным для глаза, и ресничная мышца даже в покое не расслабляется полностью, поэтому при исследовании рефракции в молодом возрасте часто обнаруживают только явную гиперметропию. Часть гиперметропии, обнаруживаемая при медикаментозном параличе аккомодации, называемая скрытой гиперметропией. Полная гиперметропия это сумма скрытой и явной гиперметропии.

Принято выделять 3 степени гиперметропии: слабая – до 2 дптр, средняя – до 5 дптр, высокая – свыше 5 дптр.

В связи с тем, что в молодом возрасте при гиперметропии напряжением аккомодации можно устранять имеющиеся недостаток преломляющей силы глаза, острота зрения при слабой и нередко средней степени гиперметропии обычно не уменьшается, но она снижена при высоких степенях, когда даже полная коррекция часто не дает хорошей остроты зрения.

При слабом развитии аккомодационной мышцы или последующем ее ослаблении гиперметропия любых степеней проявляется рядом клинических симптомов. Так, при возрастном ослаблении аккомодации скрытая часть гиперметропии постепенно уменьшается и к 45 годам обычно полностью переходит в явную.

При длительной работе на близком расстоянии нередко наступает перегрузка ресничной мышцы, что проявляется головными болями, аккомодативной астенопией, или спазмом аккомодации.

При гиперметропиях любых степеней нередко наблюдаются трудно поддающиеся лечению конъюнктивиты и блефариты. При гиперметропиях средней и особенно высокой степени на глазном дне иногда выявляются гиперемия и стушеванность диска зрительного нерва – ложный неврит.

49. Трахома.

ТРАХОМА—хроническое инфекционное заболевание конъюнктивы.

Этиология, патогенез: атипичный вирус пситтакоза — лимфогранулемы трахомы. Заражение происходит путем переноса отделяемого с больной конъюнктивы на здоровую руками или через загрязненные предметы.

Симптомы. Заболевание двустороннее, обычно начинается незаметно, редко остро. Для I стадии характерны общая инфильтрация конъюнктивы, появление в ней, особенно в области переходной складки, множества фолликулов и сосочковых разрастаний. Во II стадии происходит перерождение и распад фолликулов, образование в конъюнктиве мелких рубцов. В III стадии наблюдается распространенное рубцевание конъюнктивы при сохранении инфильтрации и фолликулов, в IV стадии — законченное рубцевание конъюнктивы. Одновременно с поражением конъюнктивы развивается паннус: у верхнего лимба появляются точечные инфильтраты, которые прорастают сосудами, сливаются и образуют продвигающееся книзу помутнение. Интенсивное рубцевание конъюнктивы и изменение хрящей века ведут к сужению конъюнктивальной полости, завороту век, неправильному росту ресниц — трихиазу, высыханию глаза — ксерофтальму. Признаки трахомы, позволяющие отличить ее от других фолликулярных поражений конъюнктивы: преимущественное поражение верхней переходной складки, выраженная инфильтрация конъюнктивы, наличие паннуса, отсутствие регионарной аденопатии.

Лечение. Местное применение 1% мази или 1 % раствора тетрациклина, эритромицина, олететрина, 10% раствора сульфапиридазина натрия, 5% мази или 30— 50% раствора зтазола 3—6 раз в день. При необходимости спустя 1—2 нед от начала лечения—экспрессия фолликулов. В случаях тяжелой трахомы общее применение тетрациклина, олететрина, этазола, сульфапиридазина, витаминотерапия, дегельминтизация, устранение аллергических проявлений. При осложнениях показано хирургическое лечение.

Прогноз. При своевременном и систематическом применении антибиотиков и сульфаниламидов удается, как правило, добиться излечения и предупредить осложнения.

Профилактика: своевременное выявление больных, их диспансеризация и регулярное лечение; соблюдение правил личной гигиены.

50. Пресбиопия, ее коррекция.

ПРЕСБИОПИЯ — возрастное ослабление аккомодации: склерозирование не позволяет хрусталику принять максимально выпуклую форму и уменьшает его преломляющую силу.

Симптомы. Медленно прогрессирующее ухудшение зрения вблизи. При эмметропии пресбиопия наступает в возрасте 40—45 лет, при миопии — позже, при гиперметропии— раньше, нередко сопровождаясь ухудшением зрения вдаль. Разглядывание мелких предметов облегчается при их отодвигании от глаза.

Диагноз основывается на учете характера зрительных расстройств, возраста больного и данных о рефракции глаз.

Лечение. Корригирующие очки при зрительной работе на близком расстоянии. Лицам 40—45 лет с эмметропией назначают положительные линзы 1—1,5дптр. Каждые последующие 5 лет силу линз увеличивают на 0,5—1 дптр. При аметропии вносят соответствующие поправки (прибавляя при гиперметропии и вычитая при миопии степень рефракции). При правильной коррекции сохраняется высокое зрение и зрительная работоспособность.

51. Острые иридоциклиты.

Передние увеиты (ириты, иридоциклиты, циклиты) сопровождаются перикорнеальной инъекцией, связанной с дилятацией склеральных сосудов; изменениями цвета и рисунка радужки из-за расширения сосудов, воспалительного отека и экссудации, сужением зрачка и его вялой реакцией на свет в связи с отечностью радужки и рефлекторным сокращением сфинктера зрачка; неправильной формой зрачка, т.к. экссудация из сосудов радужки на переднюю поверхность хрусталика приводит к образованию спаек (задних синехий). Задние синехии могут быть отдельными или образовывать сращения всего зрачкового края радужки с хрусталиком. При организации экссудата в области зрачка возникает заращение. Круговая синехия и предхрусталиковая мембрана приводят к разобщению передней и задней камер глаза, вызывая тем самым повышение внутриглазного давления. Вследствие скопления жидкости в задней камере радужка выбухает в переднюю камеру (бомбаж радужки).

Влага передней камеры мутнее из-за серозной, гнойной, фибринозной, геморрагической, смешанной экссудации. В передней камере экссудат оседает в нижних отделах в виде горизонтального уровня. Гнойный экссудат в передней камере называется гипопионом, кровоизлияние в переднюю камеру – гифемой. На задней поверхности роговицы определяются разнокалиберные, полиморфные преципитаты. Преципитаты состоят из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, пигментных частиц и прочих элементов, свидетельствующих о повышении проницаемости сосудов цилиарного тела.

Частичным признаком циклита бывает снижение внутриглазного давления.

Возможны жалобы на боли в глазу и болезненность при пальпации глазного яблока. Изменение состава внутриглазной жидкости приводит к нарушению питания хрусталика и развитию катаракты. Выраженные и длительные циклиты нарушают прозрачность стекловидного тела вследствие экссудации и швартообразования. Все эти изменения обусловливают зрительный дискомфорт и снижение зрения.

У маленьких детей болевой синдром, как правило, выражен слабо или совсем отсутствует и жалоб на снижение зрения нет. Возможно отсутствие корнеального синдрома, перикорнеальной инъекции.

52. Объективные методы определения рефракции.

Скиаскопия (теневая проба). Сущность заключается в объективном определении дальнейшей точки ясного зрения по характерному изменению освещенности зрачка при качательных движениях офтальмоскопа во время осмотра глаза проходящим светом. Если при исследовании глаза проходящим светом медленно поворачивать офтальмоскоп вокруг вертикальной или горизонтальной оси, то яркость свечения зрачка меняется: с одного его края появляется затемнение, которое при дальнейшем движении зеркала офтальмоскопа в дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза движение тени не наблюдается, и зрачок или светится красным светом, или сразу темнеет. Направление движения тени по зрачку зависит от формы офтальмоскопического зеркала и его положения по отношению к дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза. Скиаскопию проводят с расстояния 1 метр. Если при исследовании тень в области зрачка движется в направлении движения скиаскопа, то рефракция исследуемого глаза слабее, чем миопия 1 дптр, эмметропия или гиперметропия. При движении тени в исследуемом глазу в противоположную сторону миопия будет больше 1 дптр. при миопии 1 дптр движения тени не будет. Далее ставят линзы и определяют остроту.

Рефрактометрия. В нашей стране используется рефрактометр Гартингера. Он позволяет проецировать на сетчатку через зрачок светящиеся марки в виде вертикальных и горизонтальных полосок. Вертикальные полоски предназначены для определения рефракции, горизонтальные – для нахождения главных меридианов астигматизма. Для определения астигматизма поворачивают трубу прибора вокруг оси на 90°. Если положение марок не изменилось, то астигматизма нет.

Исследование аккомодации. Прирост преломляющей силы хрусталика в процессе аккомодации от состояния ее покоя до максимального напряжения называется объемом абсолютной аккомодации. Абсолютная аккомодация – это аккомодация каждого глаза в отдельности. Чем ближе к глазу точка ясного зрения, тем больший нужен объем аккомодации, тем сильнее должна быть конвергенция. Относительная аккомодация – это аккомодация глаз при определенной конвергенции зрительных осей. Различают положительную и отрицательную части относительной аккомодации. Отрицательная часть – это величина относительной аккомодации, которая затрачивается при определенной конвергенции. Положительную часть относительной аккомодации составляет оставшийся запас аккомодативной способности глаза. Определение относительной аккомодации осуществляют путем подбора самого сильного собирательного (+) и самого сильного рассеивающего стекол (-), которые не нарушают ясности зрения в данной точке, т.е. при одной и той же степени конвергенции.

53. Туберкулезные поражения роговицы.

КЕРАТИТ—воспаление роговой оболочки глаза.

Этиология, патогенез. Возникает под влиянием экзогенных (пневмококк, гонококк,стафилококк, стрептококк, вирус герпеса, аденовирус, грибы и др.) или эндогенных (туберкулез, сифилис и др.) инфекционных факторов. Эндогенные кератиты обусловлены попаданием в глаз гематогенным путем самого возбудителя, токсических продуктов его жизнедеятельности и распада или возникают вследствие аллергических реакций, нарушения обмена и трофики роговицы при поражении тройничного (гассерова) узла или первой ветви тройничного нерва и при авитаминозах.

Симптомы. Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, выраженная перикорнеальная или смешанная инъекция, нарушение прозрачности роговицы. В ней возникают инфильтраты: точечные, узелковые, линейные, полиморфные, изолированные или слившиеся, ограниченные или диффузные, поверхностные или глубокие. Роговица становится тусклой, матовой, шероховатой. В ее ткани часто развиваются сосуды—поверхностные, идущие из конъюнктивы, и глубокие, эписклерального или склерального происхождения. Чувствительность роговицы снижена либо отсутствует. Инфильтраты бесследно рассасываются или на их месте формируются стойкие помутнения различной интенсивности. Возможно образование язвы роговицы. При нейропаралитическом кератите раздражения глаза нет, или оно слабо выражено. Отмечается резкое понижение, иногда полная потеря тактильной чувствительности роговицы. Нередко присоединяются невралгические боли.

Туберкулезно-аллергическое воспаление роговицы обычно протекает в виде фликтенулезного кератита: у лимба появляются сероватые, полупрозрачные возвышения—фликтены, к которым подходит пучок сосудов. При диссеминации туберкулезной инспекции наблюдается глубокий диффузный кератит—на фоне распространенного гомогенного помутнения в глубоких слоях роговицы имеются желтовато-серые небольшие очаги густой инфильтрации, глубокие сосуды. Часты явления ирита. Клиническим многообразием отличаются герпетические заболевания роговицы. Они разделяются на поверхностные и глубокие и могут протекать в виде точечного, везикулезного, древовидного, краевого, язвенного, дисковидного, буллезного и полиморфного кератита. Нередко процесс имеет вид тяжелого вялотекущего кератоиридоциклита. Регенерация роговицы замедлена.

Лечение. При туберкулезных и сифилитических поражениях роговицы — специфическая терапия. По показаниям—мидриатики, миотики, в период заживления—рассасывающие препараты: 0,05—0,1 % раствор дексаметазона в виде капель 2—3 раза в день, кортизоновая мазь, желтая ртутная мазь, раствор рибофлавина, физиотерапевтические процедуры, ультразвук и др., рентгенотерапия.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении поверхностные инфильтраты, как правило, рассасываются полностью или оставляют легкие помутнения. Глубокие кератиты приводят к более или менее интенсивным помутнениям роговицы и снижению зрения, особенно значительному при центральном расположении очага.

58. Нарушения аккомодации.

Пресбиопия – это уплотнение ткани хрусталика, что приводит к уменьшению аккомодативной способности глаза и в результате к отдалению ближайшей точки ясного видения. Физиологически, хотя и начинается в раннем возрасте, становится ощутимой к 40-45 годам. Возрастное уменьшение объема аккомодации имеет вид правильной кривой. В возрасте около 65 лет аккомодативная способность глаза приближается к нулю и ближайшая точка ясного видения отодвигается в бесконечность.

Парез и паралич аккомодации имеет сходную с пресбиопией клинику, возникает при поражении парасимпатической части глазодвигательного нерва вследствие заболеваний, травмы, отравления.

Аккомодативная астенопия или зрительное утомление наблюдается при некоррегированных гиперметропии и астигматизме, особенно часто на фоне общего ослабления организма. При этом развивается парез ресничной мышцы, сопровождающийся уменьшением объема аккомодации и переходом скрытой гиперметропии в явную. Клинически проявляется ухудшением зрения вдаль и особенно при чтении и рассматривании предметов на близком расстоянии.

54. Относительная аккомодация.

Относительная аккомодация – это аккомодация глаз при определенной конвергенции зрительных осей. Установлено, что относительная аккомодация всегда меньше абсолютной, что связано с некоторым удлинением анатомической оси глаза при конвергенции в связи с давлением на глаз наружных мышц, возникающим при конвергенции зрительных осей.

Различают положительную и отрицательную части относительной аккомодации. Отрицательная часть – это та величина относительной аккомодации, которая затрачивается при определенной конвергенции. Положительная часть относительной конвергенции составляет оставшийся запас аккомодативной способности глаза. Чем слабее рефракция и чем сильнее конвергенция, тем больше отрицательная часть относительной аккомодации; чем сильнее рефракция и меньше конвергенция, тем больше будет ее положительная часть.

Определение относительной аккомодации и составляющих ее частей осуществляют путем подбора самого сильного собирательного (+) и самого сильного рассеивающего (-) стекол, которые не нарушают ясности зрения в данной точке, т.е. при одной и той же степени конвергенции. При этом аккомодация, определенная собирательным стеклом, будет отрицательной частью, а определенная рассеивающим стеклом – положительной частью относительной аккомодации.

55. Хронический дакриоцистит.

ДАКРИОЦИСТИТ— воспаление слезного мешка, обычно хроническое. В отдельную форму выделяют дакриоцистит новорожденных.

Этиология, патогенез. Сужение или закупорка слезно-носового канала вследствие воспалительных процессов в полости носа, его придаточных пазухах, в костях, окружающих слезный мешок, что способствует задержке и развитию в нем патогенных микробов и приводит к воспалению его слизистой оболочки. Дакриоцистит у новорожденных обычно возникает из-за сохранения зародышевой пленки, закрывающей нижний отдел слезно-носового канала.

Симптомы, течение. В области слезного мешка припухлость без воспалительных явлений. При надавливании на нее из слезных точек появляется слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Промывная жидкость в нос не проходит. Длительно текущий дакриоцистит может привести к растяжению (эктазии) слезного мешка, хронический дакриоцистит иногда осложняется острым воспалением слезного мешка в виде абсцесса или флегмоны. При остром дакриоцистите имеется болезненный инфильтрат в области слезного мешка.

Лечение хронического дакриоцистита хирургическое — дакриоцисториностомия. При остром дакриоцистите — противовоспалительная терапия, после стихания воспалительных процессов—операция. При дакриоцистите новорожденных показаны нисходящий массаж, промывание слезных путей, при отсутствии эффекта — зондирование слезно-носового канала. Прогноз, как правило, благоприятный.

56. Механизм аккомодации.

При сокращении волокон ресничной мышцы происходит расслабление связки, к которой подвешен заключенный в капсулу хрусталик. Ослабление натяжения волокон этой связки уменьшает степень натяжения капсулы хрусталика. При этом хрусталик вследствие своей эластичности приобретает более выпуклую форму, в связи с этим преломляющая сила его увеличивается и на сетчатке фокусируется изображение близко расположенных предметов. При расслаблении аккомодативной мышцы происходит обратный процесс.

При аккомодации в глазу происходят следующие изменения.

1) Хрусталик меняет свою форму неравномерно: передняя его поверхность, особенно центральная противозрачковая часть, изменяется сильнее, чем задняя.

2) Глубина передней камеры уменьшается вследствие приближения хрусталика к роговице.

3) Хрусталик опускается книзу за счет провисания на расслабленной связке.

4) Зрачок суживается в связи с общей иннервацией ресничной мышцы и сфинктера зрачка от парасимпатической ветви глазодвигательного нерва. Диафрагмирующий эффект суженного зрачка, со своей стороны, увеличивает четкость изображения близких предметов.

57. Исходы воспалений роговицы и их оперативное лечение.

По степени распространенности и интенсивности помутнения роговицы различают облачко, пятно и бельмо.

Облачко (nubecula) – ограниченное помутнение серого цвета, едва улавливаемое при боковом освещении. Если облачко локализуется в центре, оно может сопровождаться снижением зрения. Располагаясь вне зоны зрачка, оно не нарушает зрения.

Пятно (macula) – стойкое ограниченное помутнение в центре или на периферии роговицы. Его можно видеть, не прибегая к специальным методам исследования. Пятно, расположенное в зоне зрачка, снижает зрение в большей степени, чем облачко.

Бельмо (leucoma) – стойкое, часто сосудистое помутнение роговицы, светло-серого или белого цвета, занимающее часть или всю роговицу. Предметное зрение нарушается значительно или утрачивается полностью. Многие заболевания, особенно язвы роговицы, заканчивающиеся прободением, заживают грубым рубцеванием с образованием сращений с радужкой. Такие бельма называют сращенными. Они часто сопровождаются вторичной глаукомой, под влиянием которой растягиваются, истончаются, приобретают характер стафиломы.

Незначительные помутнения (облачко, пятно), если они не влекут за собой резкого снижения зрения, не требуют хирургического лечения. В некоторых случаях возможно улучшение зрения путем подбора контактных линз, которые исправляют оптические дефекты роговицы, повышая тем самым остроту зрения.

Основным методом устранения стойкого помутнения роговицы является аллогенная трансплантация. Наиболее распространена оптическая кератопластика. Тектоническая кератопластика показана для закрытия дефекта роговицы после ранений, при фистуле. Мелиоративную пересадку роговицы проводят обычно для «удобрения» почвы бельма путем пересадки несквозных участков роговицы донора. Также может применяться косметическая кератопластика.

Большим достижением последних лет стало кератопротезирование – замена мутной роговицы искусственными протезами.

59. Язва роговицы.

Этиология, патогенез: инфицирование эрозированной после травмы роговой оболочки микробами конъюнктивального мешка, слезных путей (особенно при дакриоцистите), а также микробами, находящимися на ранящем предмете; распад инфильтрации и его отторжение при поверхностном кератите.

Симптомы, течение. Боль в глазу, слезотечение, светобоязнь. Перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока, иногда хемоз конъюнктивы. Более или менее глубокий дефект ткани роговой оболочки с мутно-серым дном и краями. Роговая оболочка вокруг язвы мутна и слегка отечна. Вначале небольшая, круглая или продолговатая язва может в дальнейшем распространиться на значительную часть роговицы и принять самые разнообразные очертания. Ползучая язва роговой оболочки отличается быстрым развитием. Прогрессирующий край подрыт, разрыхлен и окружен полоской гнойного инфильтрата, а противоположный край чистый. С лимба начинают развиваться сосуды, подходящие к ближайшему краю язвы. На месте язвы после заживления обычно остается стойкое помутнение с понижением зрения. Иногда язва проникаете глубину роговой оболочки, что может привести к ее прободению и ущемлению радужной оболочки в прободном отверстии. При рубцевании такой язвы формируется бельмо, спаянное с радужкой. Под влиянием внутриглазного давления бельмо может растягиваться—образуется стафилома роговой оболочки.

Лечение проводят по тем же принципам, что и при кератитах (см.). При язвах, вызванных синегнойной палочкой,— сочетание полимиксина с гентамицином в виде частых инстилляций (25 000 ЕД в 1 мл). При наклонности к прободению язвы — мистические средства (1% раствор пилокарпина 3—4 раза в день).

Профилактика: своевременное и правильное лечение кератитов; при наличии дакриоцистита (источника возможного инфицирования роговой оболочки)—операция.

60. Субъективный метод определения рефракции.

Исследование проводят раздельно для каждого глаза в строго определенной последовательности. Нарушение порядка исследования может быть причиной грубых диагностических ошибок и назначения неправильной коррекции.

1) Определяют остроту зрения без коррекции.

2) Обследуемому надевают пробную оправу.

3) Перед обследуемым устанавливают линзы. Первой всегда ставят собирательную линзу +0,5 дптр, что позволит сразу дифференцировать гиперметропию с эмметропией и миопией.

4) Если зрение улучшилось, то продолжают менять стекла с интервалом в 0,5-1 дптр.

5) В случае ухудшения зрения применяют рассеивающие линзы. Диагноз эмметропии ставят в том случае, если собирательные линзы ухудшают зрение, а рассеивающие не меняют (в молодом возрасте) или ухудшают (в пожилом возрасте) зрение.

6) Если с помощью сферических линз не удается получить полную остроту зрения, следует проверить, нет ли у обследуемого астигматизма. Для этой цели имеется ряд субъективных и объективных методов (лучистая фигура)

61. Герпетический кератит.

Классификация:

1) Первичные герпетические кератиты (эпителиальный кератит и кератоконъюнктивит с изъязвлением и васкуляризацией).

2) Послепервичные герпетические кератиты:

· Поверхностные формы (эпителиальный, субэпителиальный точечный, древовидный);

· Глубокие формы (метагерпетический, дисковидный, глубокий диффузный, кератоиридоциклит).

Первичные герпетические кератиты наблюдаются в детском возрасте. Они развиваются при первом проникновении вируса герпеса в организм человека. Послепервичные герпетические кератиты свойственны взрослому человеку. Они возникают на фоне латентной вирусной инфекции при наличии гуморального и местного иммунитета.

Клиника. Выделяют 3 периода: инфильтрации, васкуляризации, рассасывания. В первом периоде (длится 3-4 нед) возникает светобоязнь с умеренным слезотечением, незначительная перикорнеальная инъекция, диффузная инфильтрация серовато-белого цвета в строме роговице, поверхность над инфильтратом шероховата вследствие распространения отека на эпителий. Во 2-й стадии (с 5-й нед, длится 6-8 нед) в роговицу начинают врастать сосуды, лимб становится отечным и как бы надвигаются на роговицу, вся роговица напоминает матовое стекло с шероховатой поверхностью, острота зрения падает, боль в глазу нарастает, суживается зрачок. 3-я стадия (длится 1-2 года): раздражение глаз уменьшается, рассасывание инфильтрата, регрессия протекает медленно, роговица истончается, складки внутренней мембраны расправляются, исчезают преципитаты. После просветления роговицы при исследовании глаза щелевой лампой в радужке можно обнаружить следы бывшего процесса: атрофические участки, дисперсию пигмента, задние синехии или их остатки, на глазном дне – единичные и множественные хориоидальные очаги.

62. Блефариты.

БЛЕФАРИТ—воспаление краев век. Этиология многообразна: хронические инфекционные и инфекционно-аплергические заболевания, гиповитаминозы, анемии, глистные инвазии, болезни желудочно-кишечного тракта, зубов, носоглотки. Предрасполагающими факторами являются некорригированные аметропии, хронические конъюнктивиты, заболевания слезных путей, воздействие ветра, пыли, дыма.

Симптомы, течение. Различают блефарит простой, или чешуйчатый, язвенныйимейбомиевый.При простом блефарите края век незначительно гиперемированы, иногда несколько утолщены, покрыты мелкими серовато-белыми чешуйками. Ощущается зуд в веках. Для язвенного блефарита характерно образование на краю века гнойных корочек, после удаления которых обнажаются кровоточащие язвочки. Их рубцевание ведет к выпадению ресниц, неправильному их росту. При мейбомиевом блефарите края век гиперемированы, утолщены, кажутся промасленными. При надавливании на хрящ выделяется маслянистый секрет. Течение заболевания хроническое.

Лечение. Общеоздоровительные меры после тщательного обследования больного. Богатая витаминами пища. Создание гигиенических условий труда и быта. Правильная коррекция аметропии. При простом блефарите после удаления чешуек ватным тампоном смазывают край века 1% раствором бриллиантового зеленого или втирают 1% желтую ртутную мазь, 30% мазь сульфацил-натрия. Для снятия корочек при язвенном блефарите предварительно накладывают на глаза компресс с рыбьим жиром, маслом или мазью. Обнажившиеся язвочки в течение 3—5 дней ежедневно смазывают 1% раствором бриллиантового зеленого, 5% раствором нитрата серебра, а в последующем — 30% мазью сульфацил-натрия и другими мазями с сульфаниламидами и антибиотиками. В упорных случаях язвенного блефарита проводят аутогемотерапию, физиотерапевтическое лечение, облучение лучами Букки. При мейбомиевом блефарите выдавливают секрет мейбомиевых желез через кожу века, подложив под него после местной анестезии стеклянную палочку (процедуры через 1—2 дня, на курс 15—20 сеансов массажа). Непосредственно после массажа и обезжиривания эфиром или спиртом края век смазывают 30% раствором сульфацил-натрия или 1 % раствором бриллиантового зеленого.

Прогноз. Систематическое лечение блефарита дает лишь временное улучшение.

63. Астигматизм, виды, клиника, коррекция.

АСТИГМАТИЗМ—сочетание в одном глазу различных видов аметропии или различных степеней одного вида аметропии.

Этиология, патогенез. Аномалия строения глаз— радиус кривизны роговицы (редко хрусталика) в различных меридианах оказывается неодинаковым. На двух главных взаимно перпендикулярных меридианах наиболее сильная и наиболее слабая преломляющая способность. В результате этого изображения предметов на сетчатке всегда бывают нечеткими, искаженными. Иногда астигматизм развивается после операций, болезней роговицы, ранений глаз. Различают следующие его виды: простой астигматизм — в одном из главных меридианов эмметропия, в другом — миопия или гиперметропия; сложный астигматизм — в обоих главных меридианах аметропия одинакового вида, но различной степени; смешанный астигматизм — в одном из главных меридианов наблюдается миопия, в другом — гиперметропия.

Симптомы: понижение зрения, иногда видение предметов искривленными, быстрое утомление глаз при работе, головная боль. При исследовании отмечается разница в преломляющей силе глаза в разных меридианах. Диагноз основывается на определении рефракции в главных преломляющих меридианах.

Лечение. Постоянное ношение очков с астигматическими линзами.

Прогноз. При правильной коррекции сохраняются высокая острота зрения и хорошая работоспособность.

77. Оптическая система глаза.

В функциональном отношении глаз можно разделить на два основных отдела: светопроводящий (роговица, влага передней камеры, хрусталик и стекловидное тело); световоспринимающий (сетчатка).

Лучи света, отраженные от рассматриваемых предметов, проходят через четыре преломляющие поверхности: переднюю и заднюю поверхности роговицы, переднюю и заднюю поверхности хрусталика. При этом каждая из них отклоняет луч от первоначального направления, в результате в фокусе оптической системы глаза образуется действительное, но перевернутое изображение рассматриваемого предмета. Преломление света в оптической системе называется рефракцией.

Прямая линия, проходящая через центры кривизны всех преломляющих поверхностей, является оптической осью глаза. Лучи света, падающие параллельно этой оси, после преломления собираются в главном фокусе системы. Параллельные лучи идут от бесконечно удаленных предметов, следовательно, главным фокусом оптической системы называется место на продолжении оптической оси, где образуются изображение бесконечно удаленных предметов.

В сложной оптической системе фокусное расстояние измеряется не от вершины какой-либо преломляющей системы, а от условной главной плоскости этой системы, которая вычисляется математически из величин преломляющей силы каждой преломляющей поверхности и расстояния между ними. Расстояние от главной плоскости до главного фокуса называется главным фокусным расстоянием оптической системы.

65. Профилактика миопии.

Лечение. При слабой и средней степени близорукости, как правило, — полная или почти полная оптическая коррекция для дали и более слабые (на 1— 2 дптр) линзы для работы на близком расстоянии. При высокой степени близорукости— постоянная коррекция, величина которой для дали и для близи определяется по переносимости. Если очки недостаточно повышают остроту зрения, рекомендуется контактная коррекция. Упражнения для цилиарной мышцы с целью улучшения аккомодационной способности. Тщательное соблюдение гигиены зрения в школе и дома (достаточное освещение рабочего места, правильная посадка при чтении и письме и др.), систематические занятия физической культурой и спортом (по назначению врача!), правильный режим дня, частое чередование зрительной нагрузки с отдыхом для глаз (через каждые 30— 40 мин занятий 10—15 мин отдыха, лучше на свежем воздухе). При прогрессировании близорукости назначают медикаментозное лечение: глюконат кальция по 0,5 г 3—6 раз в день в течение 10 дней, аскорбиновую кислоту по 0,05— 0,1 г 2—3 раза в день в течение 3—4 нед, никотиновую кислоту по 0,005—0,05 г 3 раза в день на протяжении 20 дней, галидор по 0,05—0,1 г 2 раза в день в течение 2—3 нед. При хориоретинальных осложнениях — нигексин по 0,125—0,25 гЗ раза вдень на протяжении месяца, трен-тал по 0,05—0,1 г 3 раза в день после еды в течение месяца, рибофлавин по 0,002—0,005 г 2—3 раза в день в течение 1—1,5 мес, подконъюнктивальные инъекции 0,2% раствора АТФ по 0,2 мл ежедневно или через день, 10—12 инъекций; теофиллин по 0,05—0,1 гс никотиновой кислотой по 0,02—0,1 г 2—3 раза в день 2—3 дня подряд с перерывом на 2—3 дня, всего на протяжении 10—15 дней; тканевые препараты, лучше взвесь плаценты по 1 мл п/к 1 раз в 7—10 дней, на курс 3—4 инъекции (тканевые препараты не следует назначать в период полового созревания).

Для профилактики и лечения геморрагии — рутин по 0,02 г с аскорбиновой кислотой по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день или аскорутин по 0,05 г 2—3 раза в день в течение 3—4 нед; аминокапроновая кислота по 0,5 г 2—3 раза в день на протяжении 3—5 дней, викасол по 0,01—0,02 г 2 раза в день в течение 3—4 дней. При появлении помутнений в стекловидном теле внутривенные вливания 20 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты (20 вливаний), после этого йодид натрия по 0,3—1 г 3—4 раза в день на протяжении 10—15 дней. При быстром прогрессировании миопии — склероукрепляющие операции или ИСУ (инъекция склероукрепляющая). При миопи-ческом астигматизме, анизометропии (когда не переносится оптическая коррекция) возможны рефракционные операции на роговице.

Прогноз. При стационарной неосложненной миопии зрение хорошо корригируется очками. Визуальный прогноз ухудшается при прогрессировании миопии и возникновении осложнений.

Профилактика. Общее укрепление организма. Ограничение зрительной работы на близком расстоянии. Соблюдение всех требований гигиены зрения. Тренировка цилиарной мышцы при ослабленной аккомодации. Устранение псевдомиопии.

66. Пульсирующий экзофтальм.

Возникает при артериовенозной аневризме пещеристого синуса, которая в 755 случаев развивается в результате травмы, но может возникать спонтанно в связи с самопроизвольным разрывом склерозированной внутренней сонной артерией. Пульсирующий экзофтальм может быть также результатом аневризмы сосудов глазницы, ретробульбарных пульсирующих новообразований, аневризмы внутренней сонной артерии.

Характерными симптомами являются экзофтальм, пульсация выпяченного глазного яблока, шумы в голове, воспринимаемые пациентом и прослушиваемые объективно, явления застоя в сосудах век, конъюнктивы, сетчатки, отек век. Определяются параличи и парезы глазодвигательного и пупилломоторного аппарата, повышение внутриглазного давления, повышение давления в венозных сосудах и падение в ретинальных артериальных сосудах. Лечение – перевязка сонной артерии.

67. Аккомодация, объем, область.

Аккомодация - это физиологический процесс изменения преломляющей силы глаза при зрительном восприятии предметов, находящихся от него на разных расстояниях. К аакомодационному аппарату относятся гладкомышечные волокна ресничной мышцы, волокна цинновой связки, хориоидея и хрусталик.

Механизм аккомодации. При сокращении волокон ресничной мышцы происходит расслабление связки, к которой подвешен заключенный в капсулу хрусталик. Ослабление натяжения волокон этой связки уменьшает степень натяжения капсулы хрусталика. При этом хрусталик вследствие своей эластичности приобретает более выпуклую форму, в связи с этим преломляющая сила его увеличивается и на сетчатке фокусируется изображение близко расположенных предметов. При расслаблении аккомодативной мышцы происходит обратный процесс.

При аккомодации в глазу происходят следующие изменения.

· Хрусталик меняет свою форму неравномерно: передняя его поверхность, особенно центральная противозрачковая часть, изменяется сильнее, чем задняя.

· Глубина передней камеры уменьшается вследствие приближения хрусталика к роговице.

· Хрусталик опускается книзу за счет провисания на расслабленной связке.

· Зрачок суживается в связи с общей иннервацией ресничной мышцы и сфинктера зрачка от парасимпатической ветви глазодвигательного нерва. Диафрагмирующий эффект суженного зрачка, со своей стороны, увеличивает четкость изображения близких предметов.

Объем аккомодации – это усиление рефракции при аккомодации. Объем аккомодации измеряется числом диоптрий, на которые увеличивается преломляющая сила глаза, и определяется по формуле Дондерса:

А=1/Рр – 1/Рr

Где А – объем аккомодации; 1/Рр – рефракция глаза при максимальном напряжении аккомодации; 1/Рr – рефракция глаза при минимальном напряжении аккомодации.

Область аккомодации – это расстояние от ближайшей до дальнейшей точки ясного зрения.

68. Офтальмологические симптомы базедовой болезни.

Тиреотоксический экзофтальм – один из основных симптомов базедовой болезни. Он бывает двусторонним, хотя может развиваться неодновременно на обоих глазах. Экзофтальм обычно умеренный. Характерно, что подвижность глаз при этом не страдает.

Экзофтальм вызывается тиреотоксикозом и обусловлен сокращением мышцы, расположенной в области нижней глазничной щели вследствие повышения тонуса симпатической нервной системы, а также вазомоторными расстройствами. Кроме экзофтальма, одновременно отмечается сокращение циркулярных волокон, расположенных во внутренней части ресничной мышцы и получающих симпатическую иннервации. В результате глазные щели у больных расширяются за счет ретракции верхних век, создается впечатление еще большего выпячивания глаза – симптом Дальримпля. Наряду с этим имеются такие признаки, как отставание верхнего века при взгляде вниз, когда между краем верхнего века и роговицей видна полоска склеры – симптом Графе, редкое мигание – симптом Штельвага, затруднение конвергенции – симптом Мебиуса, пигментация кожи верхнего века – симптом Еллинека. Экзофтальм может приводить к сухости роговицы, что способствует развитию тяжелых кератитов.

Лечение в основном общее, его должны проводить эндокринолог, терапевт и невропатолог. Рекомендации офтальмолога направлены на предотвращение возникновения изменений в роговице (витамины, мази).

69. Гиперметропия.

ДАЛЬНОЗОРКОСТЬ (гиперметропия) — вид аметропии, при котором параллельные лучи, идущие от расположенных вдали предметов, соединяются позади сетчатки. Дальнозоркость слабой степени (до 3 дптр) является нормальной рефракцией. Дальнозоркость средней (3,5—6 дптр) и высокой (более 6 дптр) степени следует рассматривать как следствие задержки роста глазного яблока, причина которой еще недостаточно ясна.

Понижение зрения обычно отмечается только при дальнозоркости средней и особенно высокой степени. Зрение улучшается от приставления к глазу положительных линз. У взрослых степень гиперметропии обычно не меняется, но зрение, особенно вблизи, с возрастом ухудшается в связи с ослаблением аккомодации. Диагноз у детей основывается на определении рефракции после закапывания в конъюнктивальный мешок 0,5—1 % раствора сульфата атропина 2 раза в день в течение 3 дней. У взрослых, как правило, рефракцию определяют субъективно.

Лечение. В дошкольном возрасте необходима постоянная коррекция положительными линзами даже небольшой степени гиперметропии. Школьникам и взрослым при средней степени гиперметропии назначают очки для работы на близком расстоянии, а при высокой степени —для постоянного ношения. При правильной оптической коррекции сохраняются хорошее зрение и трудоспособность.

70. Злокачественный экзофтальм.

Отечный (эндокринный, тиреотропный, злокачественный) экзофтальм развивается преимущественно у людей в возрасте 40 лет и старше и характеризуется резким выпячиванием глазного яблока. Чаще возникает с обеих сторон, хотя обычно неравномерно, но может быть и односторонним (10% случаев). Выпячивание глаз порой достигает такой степени, что глазные яблоки произвольно вывихиваются из глазниц. Наряду с экзофтальмом отмечается более или менее значительное ограничение подвижности глазных яблок кверху и кнаружи, иногда развивается полная наружная офтальмоплегия. Повышается внутриглазное давление.

Характерны диплопия и боли, которые иногда достигают такой силы, что снимаются только наркотиками. Как правило сопровождается конъюнктивитом и хемозом слизистой оболочки глазного яблока. В результате снижения чувствительности роговицы присоединяется кератит с наклонностью к изъязвлению и распаду роговицы. Зрение может быть полностью утрачено. Зрение снижается вследствие застойного диска зрительного нерва, а затем его атрофии. Самым характерным симптомом является отек орбитальных и периорбитальных тканей.

Лечение. Состоит в назначении симптоматических и гормональных препаратов (кортикостероиды – до 1000-1200 мг в расчете на преднизолон), тиреоидин, дегидратирующая терапия. Прибегают к рентгенотерапии. В ряде случаев приходится производить декомпрессивную трепанацию.

71. Миопия, коррекция стеклами.

БЛИЗОРУКОСТЬ (миопия)—вид аметропии, при котором параллельные лучи, идущие от расположенных вдали предметов, соединяются впереди сетчатки.

Этиология, патогенез. Миопия чаще всего обусловлена удлинением переднезадней оси глаза, реже — чрезмерной преломляющей силой его оптических сред.

Симптомы, течение. Понижение остроты зрения, особенно вдаль. Зрение улучшается от приставления к глазам отрицательных линз. При работе на близком расстоянии может возникать боль в глазах, в области лба и висков. Обычно близорукость начинает развиваться в начальных классах школы. Степень ее в дальнейшем нередко постепенно увеличивается до 18—20-летнего возраста.

Диагноз основывается на определении рефракции после закапывания в конъюнктивальный мешок 0,5—1 % раствора сульфата атропина 2 раза в день (утром и вечером) на протяжении 3 дней.

Коррекция миопии. Осуществляется с помощью рассеивающих стекол. При назначении очков за основу принимают степень миопии, которую характеризует самое слабое (минусовое) стекло, дающее наилучшую остроту зрения. Во избежание назначения минусовых стекол при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрасте определяют в состоянии медикоментозной циклоплегии. При низкой миопии рекомендуется полная коррекция, равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а только в случае необходимости. При миопии средней и особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении. В таких случаях, назначают 2 пары очков (для дали – полная коррекция миопии и для работы на близком расстоянии с линзами на 1-3 дптр слабее) или бифокальные очки для постоянного ношения, у которых верхняя часть стекла служит для зрения вдаль, а нижняя – вблизи, либо очки для постоянного ношения с неполной коррекцией, дающей бинокулярно достаточно хорошую остроту зрения (0,6-0,7).

72. Отслойка сетчатки.

Различают первичную и вторичную отслойку сетчатки, которая развивается в результате травм, воспалительных процессов, опухолей глаза.

Отслойка сетчатки первичная—дегенерация сетчатки возрастного характера вследствие близорукости и т. д.

Патогенез. При резких движениях, физическом напряжении, ушибе глаза в дегенеративно измененной сетчатке могут возникать дефекты, через которые в субретинапьное пространство проникает жидкость из стекловидного тела. В результате этого, а также вследствие натяжения сетчатки, связанного в основном с изменениями стекловидного тела, наступает ее отслойка. Пигментный листок сетчатки остается на месте.

Симптомы. Внезапное ухудшение зрения, появление «темного облака» в связи с выпадением части поля зрения. При офтальмоскопии отслоенная часть сетчатки имеет сероватый или серовато-голубой цвет и выступает в стекловидное тело в виде относительно плоского или выпуклого образования. Ее поверхность, как правило, неровная, складчатая. Сосуды на этом участке извиты и имеют более темную окраску. В большинстве случаев в зоне отслойки виден разрыв в виде ярко-красного пятна различной величины и формы. Разрывы чаще всего локализуются в верхненаружном квадранте глазного дна. Нарушение питания в сетчатке ведет к ее дальнейшей дегенерации и стойкому понижению зрения вплоть до слепоты.

Лечение хирургическое. Операция в ранние сроки после первичной отслойки сетчатки нередко обеспечивает благоприятный исход.

73. Клиника эмметропии.

Эмметропическая рефракция является наиболее совершенным видом клинической рефракции глаза. Дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, нагрузка на аккомодационный аппарат при работе на близком расстоянии небольшая, поэтому при эмметропии хорошее зрение и вдаль, и вблизи, а жалобы на зрительные расстройства появляются только с развитием пресбиопии.

ПРЕСБИОПИЯ — возрастное ослабление аккомодации: склерозирование не позволяет хрусталику принять максимально выпуклую форму и уменьшает его преломляющую силу.

Симптомы. Медленно прогрессирующее ухудшение зрения вблизи. При эмметропии пресбиопия наступает в возрасте 40—45 лет, при миопии — позже, при гиперметропии— раньше, нередко сопровождаясь ухудшением зрения вдаль. Разглядывание мелких предметов облегчается при их отодвигании от глаза.

74. Новообразования орбиты.

Саркома – наиболее часто встречающаяся опухоль глазницы, развивается из надкостницы, влагалища глазного яблока, мышц жировой клетчатки, нервных элементов и т.д. Располагается чаще в верхней половине глазницы. Особой злокачественностью отличаются рабдомиосаркомы. Они характеризуются ранним метастазированием в легкие, мозг и др. органы, весьма склонны к рецидивированию. Опухоли поражают преимущественно детей первого десятилетия жизни, но могут наблюдаться и в более старшем возрасте. Иногда саркомы развиваются в течение нескольких недель, заставляя подозревать воспалительный процесс в глазнице.

Карцинома – эпителиальная опухоль. Как первичное новообразование встречается редко, лишь в случаях дистопии эпителиальных элементов. Значительно чаще развивается вторично, распространяясь в глазницу с кожи век, конъюнктивы, слезного мешка, придаточных пазух носа. Может возникнуть как метастаз при раке других органов. Карцинома растет медленно. Клиническая картина зависит от первичной локализации процесса. В запущенных случаях опухоль заполняет всю глазницу, захватывая глазное яблоко, зрительный нерв и прорастая в придаточные пазухи.

Лечение оперативное и лучевое, а чаще комбинированное.

Синдром верхней глазничной щели – экзофтальм (вследствие сдавления вены), частичный или полный птоз верхнего века, полная неподвижность глазного яблока, мидриаз, паралич аккомодации, резкое снижение чувствительности роговицы и кожи век в области разветвленное первой ветви тройничного нерва. Развивается вследствие опухоли в глазнице или в полости черепа.

75. Вида клинической рефракции.

Клиническую рефракцию характеризует положение главного фокуса по отношению к сетчатке. Если главный фокус совпадает с сетчаткой, такая рефракция называется соразмерной – эмметропией. Если главный фокус не совпадает с сетчаткой, то клиническая рефракция несоразмерная – аметропия. Преломляющая сила оптического аппарата может быть слишком сильной для данного размера глаза, и тогда параллельные лучи собираются перед сетчаткой. Такой вид несоразмерной рефракции называется близорукостью – миопией. Если преломляющая сила по отношению к размеру глаза будет слабой, то главный фокус будет располагаться за сетчаткой. Этот вид несоразмерной рефракции называется дальнозоркостью – гиперметропией.

Клиническую рефракцию также характеризует дальнейшая точка ясного видения – наиболее удаленная от глаза точка, которая отчетливо видна при покое аккомодации.

76. Флегмона орбиты.

Диффузное гнойное воспаление орбитальной клетчатки с последующими явлениями некроза. Возникает остро, развивается бурно, в течение нескольких часов, самое большое в продолжение 1-2 суток. Появляется сильная боль, высокая температура, озноб, замедляется пульс, могут присоединяться мозговые явления.

Веки резко отечны, гиперемированы, раскрывать их не удается. Конъюнктива отечна и может ущемляться между веками (хемоз). Глаз выступает вперед, подвижность ограничена. Зрение снижается. Возможны невриты зрительного нерва, и тромбоз центральной вены сетчатки с последующей атрофией диска зрительного нерва. Прогноз плохой.

Лечение. Оперативное (широкое вскрытие глазницы). Антибиотики широкого спектра. Витамины.

78. Ранняя диагностика глаукомы.

Раннее выявление больных глаукомой осуществляется путем профилактических осмотров, как правило, обследуют только лиц в возрасте старше 40 лет.

Как активный, так и текущий профилактический осмотр состоит из 2 этапов:

Первый этап заключается в отборе лиц с подозрением на глаукому. Предварительный осмотр должен быть максимально простым и коротким. Врач кратко спрашивает больного о жалобах, осматривает передний отдел глаза и глазное дно, затем измеряет внутриглазное давление.

Подозрение на глаукому возникает в случаях, когда:

· Истинное внутриглазное давление 22 мм рт. ст. или выше;

· У больного есть жалобы, типичные для глаукомы;

· Передняя камера очень мелкая и есть выраженный бомбаж радужной оболочки;

· Есть подозрение на глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва;

· В состоянии двух глаз (величина внутриглазного давления, глубина камеры, размеры физиологической экскавации зрительного нерва) обнаружена значительная разница.

Второй этап профилактического осмотра – детальное обследование лиц с подозрением на глаукому – проводят сначала в поликлинике, а затем в глаукоматозном консультативном кабинете и при необходимости в стационаре.

79. Профилактика и лечение содружественного косоглазия.

КОСОГЛАЗИЕ—отклонение зрительной оси одного из глаз от общей точки фиксации. Различают паралитическое косоглазие, вызванное поражением нервов, иннервирующих мышцы глаза, и содружественное косоглазие, причинами которого могут быть заболевания ЦНС, общие инфекции и интоксикации, психические травмы, аметропии, резкое понижение зрения или слепота на один глаз.

Содружественное косоглазие обычно развивается в раннем детстве. Зрительная ось одного глаза отклонена от предмета, фиксируемого другим глазом. Двоения, как правило, не бывает. Бинокулярное зрение отсутствует. В поле зрения косящего глаза возникает функциональная скотома. Оба глаза (косящий и фиксирующий) совершают движения приблизительно в одинаковом объеме. Эти движения во все стороны не ограничены или мало ограничены. Острота зрения постоянно косящего глаза значительно снижена.. Паралитическое косоглазие отличается от содружественного диплопией, отсутствием или резким ограничением движений глаза в сторону парализованной мышцы.

Лечение. Назначение очков при аметропии. При пониженном зрении на один глаз — лечение амблиопии. Если при содружественном косоглазии постоянное ношение очков в течение 6—12 мес не устраняет отклонения глаза, показана операция с пред- и послеоперационными ортопти-ческими упражнениями (развитие подвижности глаз, их способности сливать фовеальные изображения предметов, фузионных резервов). При симметричном положении глаз для восстановления бинокулярного зрения—диплоптические упражнения. Лечение паралитического косоглазия хирургическое.

Прогноз. Лечение, как правило, приводит к симметричному положению глаз. Бинокулярное зрение восстанавливается значительно реже.

Профилактика возможна в отношении содружественного косоглазия. Запрещение зрительной работы на слишком близком расстоянии, чтения при плохом освещении. При аметропии у детей—своевременное назначение и постоянное ношение очков.

80. Лечение хронической глаукомы и ее профилактика.

Вначале назначают инстилляции одного из холиномиметических препаратов, чаще пилокарпина 3 раза в день. Более редкие закапывания (1-2 раза в день) показаны только таким больным, у которых офтальмотонус повышается всегда в определенное время суток. Более частые инстилляции неудобны для больных, вынуждая его в течение многих лет постоянно следить за часами, чтобы не пропустить очередного закапывания. Вместо пилокарпина лечение можно начинать с назначения 0,25-0,5% тимолола или 0,125-0,5% клофелина. Эти препараты закапывают 2 раза в день.

При недостаточной эффективности холиномиметических препаратов целесообразно комбинировать их с симпатомиметиками, особенно с адреналином. Адренопилокарпин назначают 2-3 раза в день. К миотикам антихолинэстеразного действия прибегают лишь в тех случаях, когда описанное выше лечение не приводит к нормализации офтальмотонуса. Выбор препарата зависит от переносимости его больными и выраженности гипотензивного действия в каждом конкретном случае. Частота инстилляции антихолинэстеразного миотикаварьирует от 1 раза в 2 суток до 3 раз в день. Два миотика одному больному назначают только в том случае, если каждый из них в отдельности не дает полной нормализации внутриглазного давления. У некоторых больных наблюдается резистентность ко всем миотикам или даже парадоксальная реакция (офтальмотонус повышается) при их инстилляции.

Если миотики и симпатикотропные препараты недостаточно эффективны, а операция не может быть произведена, назначают диакарб по возможности в наименьшей дозировке. Некоторые больные принимают диакарб несколько лет. В таких случаях рекомендуют делать перерыв в приеме препарата на 1 день в неделю. Одновременно внутрь назначают препараты калия (панангин, оротат калия), т.к. диакарб выводит из организма калий и натрий.

Эффективность гипотензивной терапии проверяют путем суточной тонометрии. Препараты, не оказывающие заметного влияния на суточную кривую давления, не должны применяться.

82. Острый приступ глаукомы.

Возникает под влиянием эмоциональных факторов, при длительном пребывании (без сна) в темноте, при медикаментозном расширении зрачка или без каких-либо видимых причин. Больной жалуется на боли в глазу и голове, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. При дополнительном исследовании выявляется инъекция сосудов глазного яблока, расширенные передние цилиарные артерии, диффузная или смешанного типа инъекция глаза, роговица отечная, камера мелкая, зрачок расширен. Во время приступа офтальмотонус повышается до 60-80 мм рт. ст.

Лечение. 1-2% раствор пилокарпина, в течение первого часа инстилляция производится каждые 15 минут, затем каждые полчаса (3-4 раза) и каждый час (2-3 раза). Тимол 0,5% и диакарб (0,5 г, затем по 0,25 г 4 раза в день), глицерин (1-2 раза в день), горячие ножные ванны. При отсутствии достаточного эффекта от лечения через 3-4 часа после поступления больного ему вводят внутримышечно аминазин (25 мг) или литическую смесь (аминазин, димедрол, промедол).

84. Классификация первичной глаукомы.

Форма глаукомы

Стадия

Внутриглазное давление

Динамика зрительных функций

Закрытоугольная

Открытоугольная

Смешанная

Начальная (I)

Развитая (II)

Далеко

зашедшая (III)

Терминальная

(IV)

Подозрение на

глаукому

Нормальное (а)

Умеренно повышенное (в)

Высокое (с)

Острый приступ

закрытоугольной

глаукомы

Стабилизированная

Нестабилизированная

83. Скрытое косоглазие, паралитическое и содружественное.

КОСОГЛАЗИЕ—отклонение зрительной оси одного из глаз от общей точки фиксации. Различают паралитическое косоглазие, вызванное поражением нервов, иннервирующих мышцы глаза, и содружественное косоглазие, причинами которого могут быть заболевания ЦНС, общие инфекции и интоксикации, психические травмы, аметропии, резкое понижение зрения или слепота на один глаз. В результате действия указанных факторов поражаются различные отделы и сенсорно-двигательные связи зрительного анализатора, от которых зависит бинокулярное зрение, что приводит к его расстройству или препятствует его формированию.

Содружественное косоглазие обычно развивается в раннем детстве. Зрительная ось одного глаза отклонена от предмета, фиксируемого другим глазом. Двоения, как правило, не бывает. Бинокулярное зрение отсутствует. В поле зрения косящего глаза возникает функциональная скотома. Оба глаза (косящий и фиксирующий) совершают движения приблизительно в одинаковом объеме. Эти движения во все стороны не ограничены или мало ограничены. Острота зрения постоянно косящего глаза значительно снижена. Паралитическое косоглазие отличается от содружественного диплопией, отсутствием или резким ограничением движений глаза в сторону парализованной мышцы.

Лечение. Назначение очков при аметропии. При пониженном зрении на один глаз — лечение амблиопии. Если при содружественном косоглазии постоянное ношение очков в течение 6—12 мес не устраняет отклонения глаза, показана операция с пред- и послеоперационными ортопти-ческими упражнениями (развитие подвижности глаз, их способности сливать фовеальные изображения предметов, фузионных резервов). При симметричном положении глаз для восстановления бинокулярного зрения—диплоптичес-кие упражнения. Лечение паралитического косоглазия хирургическое.

Прогноз. Лечение, как правило, приводит к симметричному положению глаз. Бинокулярное зрение восстанавливается значительно реже.

85. Бинокулярное зрение.

Одновременное видение обоими глазами – дает человеку стереоскопическую (в трех измерениях) картину окружающего мира.

Ощущение глубины, телесности предметов получается на основе физиологического двоения. Физиологическое двоение – это то обязательное двоение, которое возникает при фиксации какого-либо предмета двумя глазами. При этом зрительные оси сходятся на фиксируемой точке, их параллельность нарушается и изображения предметов, находящихся ближе или дальше фиксируемого, падают на диспаратные участки сетчатки и воспринимаются корой зрительных долей мозга как два раздельных.

Бинокулярное зрение проверяют следующими способами:

1) При помощи двух спиц ( врач держит спицу в вертикальном положении, а обследуемый, смотря двумя глазами, должен приставить кончик спицы, находящейся в его руке, к кончику спицы находящейся в руке врача, так чтобы они составили одну линию).

2) Способ Графе (обследуемого просят смотреть двумя глазами на вертикальную линию, в центре которой нарисована точка, затем перед одним глазом ставят призму 6-8º основанием книзу или кверху. Призма отклонит лучи к основанию и изображение точки в глазу сдвинется кверху или книзу. Обследуемый увидит 2 точки на одной линии, если у него бинокулярное зрение.

3) Опыт с отверстием в ладони.

4) Четырехточечный аппарат Уорса (2 зеленых, 1 красная, 1 белая)

5) Тестирование последовательных образов по Чермаку-Большовскаму (перед одним глазом включают горизонтальную вспышку, а перед другим – вертикальную. Если последовательный образ выступает в виде креста, то все в норме).

86. Вторичная глаукома.

Вторичная глаукома возникает как последствие других заболеваний. Непосредственной причиной повышения внутриглазного давления при всех формах вторичной глаукома служит нарушение оттока водянистой влаги из глаза. Большое количество различных форм вторичной глаукомы может быть объединено в несколько групп: 1) постувеальная (сращение и заращение зрачка, организация экссудата в трабекулярной зоне) глаукома; 2) факогенная (при смещении хрусталика или при патологическом увеличении его размеров при незрелой старческой катаракте) глаукома; 3) сосудистая глаукома; 4) травматическая глаукома; дегенеративная глаукома; неопластическая глаукома.

87. Расстройства цветоощущения.

Расстройства цветоощущения могут проявляться либо аномальным восприятием цветов, которое называется цветоаномалией, или аномальной трихромазией, либо полным выпадением одного из трех компонентов – дихромазией. В редких случаях наблюдается только черно-белое восприятие – монохромазия.

Каждый из трех цветорецепторов в зависимости от порядка их расположения в спектре принято обозначать порядковыми греческими цифрами: красный – первый (протос), зеленый – второй (дейтерос) и синий – третий (тритос). Таким образом, аномальное восприятие красного цвета называется протаномалией, зеленого – дейтераномалией, синего – тританомалией.

Дихромазия наблюдается также в трех формах: протанопии, дейтеранопии, тританопии.

Среди врожденных расстройств цветоощущения наиболее часто встречается аномальная трихромазия. На ее долю приходится до 70% всей патологии цветоощущения.

88. Внутриглазное давление.

Величина внутриглазного давления зависит от упругости (ригидности) оболочек и объема содержимого глазного яблока. Измерение офтальмотонуса получило название тонометрии глаза. Тонометр в момент измерения сдавливает глаз и повышает внутриглазное давление. Поэтому различают тонометрическое и истинное давление в глазу.

Объемные изменения в глазу зависят от двух компонентов: от изменения кровенаполнения внутриглазных сосудов и объема внутриглазной жидкости.

Экспериментально устанвлено, что быстрые изменения в кровенаполнении сосудов глаза приводят к соответствующим изменениям внутриглазного далвения. Однако через некоторое время офтальмотонус возвращается к исходному уровню. Медленные же изменения кровенаполнения сосудов не отражаются на величине внутриглазного давления.

В обычных условиях поступление водянистой влаги в глаз и ее отток из глаза сбалансированы. При повышении офтальмотонуса скорость оттока жидкости увеличивается и превышает скорость ее притока в глаз. Повышенное давление вытесняет часть водянистой влаги из ее резервуаров за пределы глазного яблока до тех пор, пока офтальмотонус не снизится до исходного уровня. Резервуарами водянистой влаги являются передняя и в меньшей степени задняя камеры глаза. Их объем около 200-300 мм куб.

94. Лучевые поражения глаз.

Рентгеновская катаракта характеризуется образованием дисковидного помутнения в задних слоях хрусталика. В сравнительно редких случаях рентгеновские катаракты достигают полного созревания.

Катаракта вызванная жестким гамма-излучением, а также нейтронами, по динамике и характеру напоминает рентгеновскую.

Защита от вредного действия оентгеновских лучей заключается в использовании защитных стекол и стенок, содержащих свинец (до 30%)

96. Гемералопии.

ГЕМЕРАЛОПИЯ (ночная слепота, куриная слепота)—расстройство сумеречного зрения.

Этиология врожденной гемералопии недостаточно выяснена. Причиной эссенциалы-юй гемералопии является авитаминоз или гиповитаминоз А, а также В, и PP. Симптоматическая гемералопия наблюдается при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

Симптомы. Ослабление зрения и пространственной ориентации в сумерках. Понижение световой чувствительности, нарушение процесса темновой адаптации, изменения электроретинограммы, сужение полей зрения, особенно на цвета. Диагноз ставят на основании жалоб, клинической картины, исследования темновой адаптации и электро-ретинографии.

Лечение. Врожденная гемералопия лечению не поддается. При симптоматической гемералопии—лечение основного заболевания. При эссенциальной гемералопии—внутрь витамин А: взрослым по 50 000—100 000 МЕ/сут, детям от 1000 до 5000 МЕ/сут; одновременно рибофлавин до 0,02 г/сут.

Прогноз. При врожденной гемералопии стойкое понижение зрения. В случае эссенциальной гемералопии прогноз благоприятный, при симптоматической гемералопии он зависит от течения и исхода основного заболевания.

95. Контузии глазного яблока.

Тупые травмы, или контузии, составляют около 20% всех видов повреждения глаза. При контузиях век возникают подкожные кровоизлияния. Иногда при травмах век можно отметить подкожную эмфизему вследствие проникновения воздуха из соседних полостей носа. Разрыв склеры глаза при контузиях чаще наблюдается в наиболее тонких ее местах – на расстоянии 3-4 мм от лимба у места проникновения передних ресничных артерий в полость глаза и у диска, где в глаз проникают задние ресничные артерии. Очень часто при контузиях глаза возникает травматический ирит или иридоциклит. В ряде случаев развивается мидриаз вследствие паралича глазодвигательного нерва. Тупые травмы нередко сопровождаются смещением хрусталика.

ВЫВИХ ХРУСТАЛИКА — полное (вывих) или частичное (подвывих) смещение хрусталика.

Этиология, патогенез: врожденное недоразвитие, слабость или частичное отсутствие цинновых связок; разрыв их вследствие травмы или дегенерации.

Симптомы, течение. При подвывихе хрусталика — неравномерная передняя камера, болеемелкая в стороне смещения, дрожание радужки, сдвиг рефракции в сторону миопии, понижение зрения. При офтальмоскопии видны край хрусталика и удвоенное изображение глазного дна. Вывих хрусталика в стекловидное тело сопровождается признаками афа-кии и может быть причиной иридоциклита или вторичной глаукомы. При вывихе хрусталика в переднюю камеру после травмы он виден в очень глубокой передней камере в виде золотисто-маслянистой капли. Как правило, развивается вторичная глаукома.

Лечение. При подвывихе и неосложненном вывихе — назначение корригирующих линз, если они улучшают зрение. При осложненном вывихе—удаление хрусталика.

Прогноз. При смещении хрусталика без осложнений коррекция значительно и стойко улучшает зрение. При осложненном вывихе прогноз определяется успешностью лечения и степенью изменений в глазу.

99. Проникающие ранения глаза.

РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА сопровождаются нарушением его целости.

Симптомы многообразны и определяются силой удара, местом и площадью его приложения, формой и величиной ранящего предмета. Общие симптомы — резь и боль в глазу, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. При небольшой силе удара рана не проникает через всю стенку глазного яблока (непрободное ранение). Повреждение конъюнктивы сопровождается хемозом и кровоизлиянием вокруг раны. При нарушении целости роговицы имеется смешанная инъекция глазного яблока, а на участке повреждения роговица матовая. В процесс иногда вовлекается радужная оболочка. На поверхности конъюнктивы и роговицы или в их ткани может находиться инородное тело. При прободных ранениях глаза образуются раны различной величины, формы и локализации. При глубоких повреждениях выпадают внутренние оболочки, которые ущемляются в ране. Могут быть кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело, помутнение хрусталика. При повреждении его капсулы мутные массы хрусталика выходят в переднюю камеру. Глаз мягкий, зрение резко понижено. Возможно полное разрушение глазного яблока. Проникающее ранение может осложниться гнойной инфекцией, эн-дофтальмитом, травматическим иридоциклитом, заболеванием второго глаза. При проникающих ранениях глаз необходимо рентгенологическое исследование для определения или исключения инородного тела в глазу.

Первая помощь. Вводят противостолбнячную сыворотку по Безредке (1500 АЕ). Поверхностные инородные тела конъюнктивы и роговицы после капельной анестезии (0,25— 0,5% раствор дикаина) удаляют стерильным ватным тампоном, банничком, иглой или долотом. После этого закапывают в конъюнктивальный мешок20—30% раствор сульфацил-натрия или 0,25% раствор синтомицина, закладывают 10% сульфациловую или 5% синтомициновую мазь и на несколько часов накладывают на глаз повязку. При расположении инородного тела в глубоких слоях роговицы или проникновении его конца в переднюю камеру осколок удаляют в условиях стационара. При прободных ранениях глазного яблока в конъюнктивальный мешок впускают дезинфицирующий раствор, вводят в/м по 200 000 ЕД пенициллина и стрептомицина, накладывают асептическую бинокулярную повязку и срочно транспортируют пострадавшего в стационар на носилках. При небольших ранах с хорошо адаптированными краями проводят медикаментозное лечение. Зияющие раны требуют хирургической обработки.

Прогноз. Поверхностные повреждения роговицы заживают бесследно или оставляют легкие помутнения, которые при центральном расположении могут снижать зрение. При прободных ранениях прогноз в отношении сохранения зрения и самого глаза всегда серьезен.

Профилактика: строгое соблюдение правил техники безопасности на производстве, обязательное применение защитных средств (щитки и экраны на станках, защитные очки), рациональное размещение оборудования.

103 + 105. Ожоги глаз.

ОЖОГИ ГЛАЗ возникают при воздействии высокой температуры (термические ожоги) или химических веществ (химические ожоги).

Симптомы. Различают 4 степени ожога век, конъюнктивы и роговицы. При ожогах I степени (легкие ожоги) — гиперемия век и конъюнктивы, поверхностное помутнение или эрозия роговицы. Для ожогов II степени (ожоги средней тяжести) характерно образование пузырей на коже век, поверхностных легко снимающихся пленок на конъюнктиве и поверхностного помутнения роговицы. При ожогах III степени (тяжелые ожоги) — некроз кожи век, глубокие, не снимающиеся пленки на конъюнктиве и глубокое помутнение на роговице, напоминающее «матовое стекло». Ожоги IV степени (очень тяжелые ожоги) отличаются распространенным некрозом кожи, конъюнктивы и склеры и очень глубоким помутнением роговицы, которая напоминает «фарфоровую пластинку». После отторжения некротических участков обнажается язвенная поверхность, которая заживает с образованием рубцов, укорачивающих слизистую оболочку. В роговице остаются помутнения различной интенсивности. При тяжелых ожогах образуются сращения между конъюнктивой склеры и век (симблефарон). Ожоги могут осложняться притом, иридоциклитом, вторичной глаукомой, а при инфицировании —эндофтальмитом.

Лечение. Первая помощь при химических ожогах глаз заключается в обильном промывании конъюнктивального мешка водой или слабым (1:5000) раствором перманганата калия. Если есть возможность, то при ожогах щелочью поврежденный глаз лучше промыть 2-—4% раствором борной кислоты или 0,1% раствором уксусной кислоты, а в случае ожогов анилиновым карандашом—3—5% раствором танина или 5% раствором аскорбиновой кислоты. Оставшиеся в конъюнктивальном мешке частицы химического вещества после капельной анестезии 0,25—0,5% раствором дикаина удаляют при помощи влажного тампона, пинцета или иглы. Если удаление из поверхностных тканей глаза кусочков извести затруднено, целесообразны частые (через каждые 30— 60 мин) инстилляции в конъюнктивальный мешок ЭДТА, который образует с соединениями кальция растворимый, легко вымываемый комплекс. После освобождения от химического вещества в конъюнктивальную полость вводят дезинфицирующие растворы и мази. Их применяют при термических ожогах глаз. Вводят противостолбнячную сыворотку по Безредке (1500 АЕ). Дальнейшее лечение больного проводят в стационаре. Это лечение должно способствовать максимальному сохранению оптических свойств роговицы, подавлению аутоиммунных реакций, предупреждению избыточной васкуляризации, конъюнктивальных сращений, иритов, иридоциклитов, вторичной глаукомы и катаракты.

Прогноз при ожогах органа зрения I и II степени, как правило, благоприятный. Ожоги III и IV степени нередко приводят к изменениям положения края век, симблефарону, бельмам роговицы, резко снижающим зрение.

Профилактика: защита глаз на производстве от химических вредностей и высокой температуры.

107. Симпатическое воспаление.

СИМПАТИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМИЯ (симпатическое воспаление)—заболевание второго глаза, возникающее вследствие хронического травматического иридоциклита первого глаза.

Этиология: проникающее ранение другого глаза, осложнившееся вялотекущим иридоциклитом, реже хирургическое вмешательство на глазном яблоке или прободная язва роговицы.

Патогенез: основную роль в воспалении второго глаза отводят аутоиммунным реакциям и действию антигенов тканей поврежденного глаза.

Симптомы возникают в различные сроки — от 12—14 дней до нескольких месяцев и даже лет после травмы первого глаза. Стертая форма заболевания имеет характер серозного иридоциклита и выявляется только при биомикроскопии в виде отека эндотелия роговицы и единичных преципитатов на ее задней поверхности.

При выраженном серозном или серозно-фибринозном иридоциклите появляются слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока, беловатые или пигментированные преципитаты на задней поверхности роговицы, отек и гиперемия радужки, единичные пигментные отложения на передней капсуле хрусталика, синехии, помутнения стекловидного тела. Процесс часто сочетается с нейроретинитом (гиперемия диска зрительного нерва, нечеткость его границ, расширение вен), иногда — с очаговым хориоретинитом. Изменения в преломляющих средах и сетчатке вызывают понижение зрения.

Лечение. Местно — мидриатические средства в виде капель, мазей, порошка. Кортикостероиды—инсталляции 1% эмульсии гидрокортизона 4—5 раз в день, закладывание за веки 0,5% гидрокортизоновой мази 3—4 раза вдень, субконъюнктивальные инъекции 0,2—0,3 мл 0,5—1% эмульсии кортизона (гидрокортизона) или 0,4% раствора дексаметазона. В стадии стихания процесса рассасывающая терапия—электрофорез с папаином, фибринолизином и алоэ. Пиявки на висок. Антибиотики и сульфаниламиды; пенициллин по 150 000— 200 000 ЕД 2—4 раза в сутки, на курс 6 000 000—7 000 000 ЕД, стрептомицин по 250 000— 500 000 ЕД 1—2 раза в сутки, на курс 5 000 000— 8 000 000 ЕД, тетрациклин с нистатином по 100 000 ЕД 4 раза в день в течение 5—10 дней, левомицетин по 0,5 г 3—4 раза в день в течение 5—7 дней, эритромицин по 0,5 г 4 раза в течение 5—7 дней, сульфапиридазин по 0,5 г (в первый день 2—4 таблетки, в последующие дни 1—2 таблетки) и другие препараты. Внутрь—преднизолон или дексаметазон по схеме. Во время приема преднизолона рекомендуется бессолевая диета с увеличением количества белков, внутрь—раствор ацетата калия. Показаны также бутадиен по 0,15 г 4 раза в день в течение 2—3 нед, димедрол по 0,03 г и глюконат кальция по 0,5 г3 раза вдень (1 мес).

Прогноз серьезный и зависит от своевременности лечения. Он более благоприятен при нейроретините и серозном увейте.

Профилактика: своевременное и правильное лечение проникающих ранений глаза, его энуклеация в первые 14 дней после ранения при обширном повреждении, а также при иридоциклите, гипотонии, болезненности при пальпации и понижении зрения до светоощущения.

1. Основоположники русской офтальмологии.

2 и 3 Анатомия и функции век.

4. Слезоотводящие пути.

5. Слезопродуцирующий аппарат глаза.

7. Строение собственно сосудистой оболочки.

6 + 32. Роговая оболочка.

8. Сетчатка (строение и функции).

9. Особенности строения желтого пятна.

10. Мышечный аппарат глазного яблока.

12. Пути оттока внутриглазной жидкости. Строение угла передней

камеры глаза.

11 + 37. Анатомия орбиты.

13 + 33. Кровоснабжение сосудистого тракта глаза.

14. Венозная система глазного яблока и орбиты.

15 + 25. Зрительный нерв и его оболочки.

16 + 17 +18. Иннервация глаза.

19 + 23. Отверстия и щели орбиты.

20. Иннервация наружных мышц глаза.

21. Цилиарный нервный узел.

22. Конъюнктива.

24. Проводящие пути зрительного анализатора.

26. Подкорковые и корковые зрительные центры.

27. Хрусталик глаза.

28. Радужная оболочка.

29. Стекловидное тело.

30. Цилиарное (ресничное)тело.

31. Склера.

34. Строение сосудистого тракта глаза.

35. Кровоснабжение век.

36. Мышечный аппарат век, его иннервация.

38. Признаки афакии и ее коррекция.

39. Кератит при врожденном сифилисе.

40. Старческая катаракта.

41. Аденовирусные конъюнктивиты.

42. Врожденные катаракты и их лечение.

43. Ячмень, наружный и внутренний.

44. Коррекция пресбиопии при близорукости и гиперметропии.

45. Невриты зрительного нерва и их лечение.

46. Высокая прогрессирующая миопия.

47. Хориоидиты.

48. Виды гиперметропии и методы их определения.

49. Трахома.

50. Пресбиопия, ее коррекция.

51. Острые иридоциклиты.

52. Объективные методы определения рефракции.

53. Туберкулезные поражения роговицы.

54. Относительная аккомодация.

55. Хронический дакриоцистит.

56. Механизм аккомодации.

57. Исходы воспалений роговицы и их оперативное лечение.

58. Нарушения аккомодации.

59. Язва роговицы.

60. Субъективный метод определения рефракции.

61. Герпетический кератит.

62. Блефариты.

63. Астигматизм, виды, клиника, коррекция.

65. Профилактика миопии.

66. Пульсирующий экзофтальм.

67. Аккомодация, объем, область.

68. Офтальмологические симптомы базедовой болезни.

69. Гиперметропия.

70. Злокачественный экзофтальм.

71. Миопия, коррекция стеклами.

72. Отслойка сетчатки.

73. Клиника эмметропии.

74. Новообразования орбиты.

75. Вида клинической рефракции.

76. Флегмона орбиты.

78. Ранняя диагностика глаукомы.

79. Профилактика и лечение содружественного косоглазия.

80. Лечение хронической глаукомы и ее профилактика.

82. Острый приступ глаукомы.

84. Классификация первичной глаукомы.

83. Скрытое косоглазие, паралитическое и содружественное.

85. Бинокулярное зрение.

86. Вторичная глаукома.

87. Расстройства цветоощущения.

88. Внутриглазное давление.

94. Лучевые поражения глаз.

96. Гемералопии.

95. Контузии глазного яблока.

99. Проникающие ранения глаза.

103 + 105. Ожоги глаз.

107. Симпатическое воспаление.

Сумеречное зрение смотри Гемералопии (96)

Скачать полную версию шпаргалки [55,6 Кб]   Информация о работе