История болезни
Герпетический кератит. АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа
Скачать историю болезни [14,7 Кб] Информация о работе
Северный государственный медицинский университет
Кафедра офтальмологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: основное заболевание - Герпетический кератит; сопутствующие заболевания: АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа
Куратор: студентка V курса,
лечебного факультета, 8 группы,
Преподаватель: доцент
Архангельск, 2012 г.
1. Паспортные данные:
Ф.И.О
Пол: женский
Возраст: 75 лет
Дата поступления в стационар: 8.12.12 г.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Герпетический кератит.
Сопутствующие заболевания: АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа.
2. Жалобы:
При поступлении больная предъявляет жалобы на снижение остроты зрения, боли в области левого глаза и окружающих тканях, слезотечение, светобоязнь.
3. Anamnesis morbi:
8 декабря 2011 года ночью резко заболел левый глаз. Ухудшение состояния отмечает после переохлаждения. До этого наблюдалась у офтальмолога. 1 августа 2010 года была проведена операция по поводу зрелой катаракты. В течение года после операции отмечалась болезненность, зрение ухудшалось.
4. Anamnesis vitae:
Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый инфаркт миокалда, кисты обеих почек
Аллергический анамнез: не отягощен.
Наследственность: не отягощена.
5. Status praesens:
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, настроение бодрое. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 80 ударов в минуту. Артериальное давление – 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
6. Status localis:
1. Острота зрения вдаль:
VOD – 0,6 с коррекцией conсave sph. – 0,25 = 1,0
VOS – 0,03 не коррегируется.
ScOD
ScOS
2. Поля зрения:
3. Цветоощущение:
Нормальный трихомат
4. Характер зрения: бинакулярное
5. Внутриглазное давление:
TOD – РРN
TOS – РРN
6. Лицо симметричное
OD:
• Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.
• Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично.
• Глазная щель миндалевидной формы.
• Положение век и рост ресниц правильные.
• Слезопроводящий аппарат: слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
• Конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, влажная, блестящая.
• Конъюнктива глазного яблока прозрачная, гладкая, влажная, блестящая.
• Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.
• Роговица прозрачная, гладкая, влажная, блестящая, зеркальная, бессосудистая, сферичная, высокочувствительная, и диаметре 11 мм.
• Передняя камера средней глубины, влага её прозрачная.
• Радужка Радужка серого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена.
• Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.
• Помутнение хрусталика, положение его правильное.
• Стекловидное тело прозрачное.
• На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета с чёткими границами, калибр сосудистого пучка не изменен. В макулярной области и на периферии глазного дна патологических изменений не обнаружено.
OS:
• Кожа верхнего века гиперемирована. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.
• Положение глазного яблока правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично.
• Глазная щель миндалевидной формы. Блефароспазм.
• Положение век и рост ресниц правильные.
• Слезопроводящий аппарат: слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
• Конъюнктива век инъецирована, гладкая, влажная, блестящая.
• Конъюнктива глазного яблока инъецирована, гладкая, влажная, блестящая.
• Склера белого цвета, поверхность гладкая. Отмечается умеренная перикорнеальная инъекция.
• На поверхности роговицы отмечается инфильтрат серого цвета состоящий из мелких пузырьков в виде ветки дерева, чувствительность роговицы резко снижена.
• Передняя камера средней глубины, влага её прозрачная.
• Радужка серого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена.
• Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.
• Стекловидное тело прозрачное.
• На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета с чёткими границами, калибр и ход сосудов не изменен. В макулярной области и на периферии глазного дна патологических изменении не обнаружено.
7. Клинический диагноз:
Основное заболевание: Герпетический кератит
Сопутствующие заболевания: АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа.
8. Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз поставлен на основании жалоб пациента (на снижение остроты зрения боли в области левого глаза и окружающих тканях, слезотечение, светобоязнь.), анамнеза заболевания (7 декабря 2011 года ночью резко заболел левый глаз. Ухудшение состояния отмечает после переохлаждения), данных локального статуса: (кожа верхнего века гиперемирована. Конъюнктива век и глазного яблока инъецирована. Отмечается умеренная перикорнеальная инъекция склеры. Блефароспазм. Отмечается слезотечение. На поверхности роговицы отмечается инфильтрат серого цвета, состоящий из мелких пузырьков в виде ветки дерева, чувствительность роговицы резко снижена.)
9. Лечение:
Лечение основывается на комплексном применении средств этиотропного действия, направленных на ограничение репродукции вируса в тканях глаза (керецид, оксолин, теброфен, флореналь), на усиление невосприимчивости клеток к инфекции (интерферон, интерфероногены), и использовании различных средств метаболического и симптоматического действия. Для предупреждения распространения процесса соскабливают эпителий и прижигают эфиром, спиртом, йодом, выполняют электрокоагуляцию, лазерокоагуляцию, назначают лечение лучами Букки. При отсутствии эффекта - лечебная кератопластика.
Интерфероны — общее название, под которым в настоящее время объединяют ряд белков со сходными свойствами, выделяемых клетками организма в ответ на вторжение вируса. Благодаря интерферонам клетки становятся невосприимчивыми по отношению к вирусу.
При заражении клетки вирус начинает размножаться. Клетка-хозяин одновременно с этим начинает продукцию интерферона, который выходит из клетки и вступает в контакт с соседними клетками, делая их невосприимчивыми к вирусу. Он действует, запуская цепь событий, приводящих к подавлению синтеза вирусных белков и в некоторых случаях сборки и выхода вирусных частиц (путём активации олигоаденилатциклазы). Таким образом, интерферон не обладает прямым противовирусным действием, но вызывает такие изменения в клетке, которые препятствуют в том числе и размножению вируса. Образование интерферона могут стимулировать не только интактные вирусы, но и различные другие агенты, например некоторые инактивированные вирусы, двухцепочечные РНК, синтетические двухцепочечные олигонуклеотиды и бактериальные эндотоксины.
Rp: Interferoni in ampull. N 10
D.S. Содержимое ампулы растворить в 2 мл дистиллированной воды, вводить под конъюнктиву по 0,5 мл 1 раз в день, остальное содержимое ампулы закапывать в конъюнктивальный мешок по 1 капле каждый час.
Идоксуридин (Idoxuridine):
Фармакологическое действие - противовирусное
Нарушая синтез нуклеиновых кислот (в первую очередь, ДНК), оказывает избирательное угнетающее действие на репликацию герпетических вирусов (Herpes simplex).
Rp: Sol. Idoxuridini 0,1%
D.S. Закапывать в конъюнктивальный мешок по 2 капли каждый час в течение дня и через каждые 2 часа ночью.
Дезоксирибонуклеаза обладает способностью задерживать развитие вирусов герпеса, аденовирусов и других вирусов, содержащих ДНК. Эффект связан с деполимеризацией ДНК до моно- и олигонуклеотидов путем расщепления межнуклеотидных связей. Подавляя синтез вирусной ДНК, дезоксирибонуклеаза не повреждает вместе с тем ДНК клеток макроорганизма.
Rp: Desoxyribonucleasi 0,025
D. t. d. N10
S. Содержимое флакона разбавив в 1мл физ. раствора вводить ежедневно по 0,5 мл под конъюнктиву, а также закапывать в конъюнктивальный мешок по 3 капли 3 раза в день.
Rp: Ung. Florenali 0,25% 10,0
D.S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2-3 раза в день.
Флореналь противовирусное средство, активно в отношении вирусов Herpes simplex 1 и 2 типа, Varicella zoster, аденовирусов.
Rp: Ung. Florenali 0,25% 10,0
D.S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2-3 раза в день.
Витамин Е является природным противоокислительным средством (антиоксидантом).
Он защищает различные вещества от окислительных изменений. Участвует в биосинтезе тема (небелковой части молекулы гемоглобина - переносчика кислорода) и белков; пролиферации (процессе роста) клеток; в тканевом дыхании и других важнейших процессах клеточного метаболизма (обмена веществ).
Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 10% 1,0
D.t. d. N10 in ampull.
S. По 1 мл в мышцу ежедневно, всего 30 инъекций.
Витамин А участвует в окислительно-восстановительных процессах, регуляции синтеза белков, способствует нормальному обмену веществ, функции клеточных и субклеточных мембран, играет важную роль в формировании костей и зубов, а также жировых отложений; необходим для роста новых клеток, замедляет процесс старения.
Витамин А поддерживает ночное зрение путём образования пигмента, называемого родопсин, способного улавливать минимальный свет, что очень важно для ночного зрения. Он также способствует увлажнению глаз, особенно уголков, предохраняя их от пересыхания и последующего травмирования роговицы.
Витамин А необходим для нормального функционирования иммунной системы и является неотъемлемой частью процесса борьбы с инфекцией. Применение ретинола повышает барьерную функцию слизистых оболочек, увеличивает фагоцитарную активность лейкоцитов и других факторов неспецифического иммунитета. Витамин А защищает от простуд, гриппа и инфекций дыхательных путей, пищеварительного тракта, мочевых путей. Наличие в крови витамина А является одним из главных факторов, ответственных за то, что дети в более развитых странах гораздо легче переносят такие инфекционные заболевания как корь, ветряная оспа, тогда как в странах с низким уровнем жизни намного выше смертность от этих «безобидных» вирусных инфекций.
Rp: Sol. Retinoli acetatis oleosae 3,44% 1,0
D.t. d. N20 in ampull.
S. По 1 мл в мышцу ежедневно, всего 30 инъекций.
Прогноз:
При активном лечении прогноз благоприятный, рассасывание инфильтрата. Характерно рецидивирующее течение, с частотой обострения примерно раз в 6 лет.
Рекомендации:
Избегать переохлаждений. Во время эпидемических вспышек ОРВИ принимать меры профилактики.
Список используемой литературы:
1. Глазные болезни. Полный справочник Передерий В.А., Год выпуска:2008 .
2. Клинические лекции по офтальмологии, Е.А. Егоров, С.Н. Басинский,год выпуска: 2007.
3.Е.И. Ковалевский, Глазные болезни, 1980г.
4. Офтальмология, Сидоренко Е.И. , 2008 год.
5. Фармакотерапия глазных болезней. В.И. Морозов, А.А. Яковлев, 2009 г.
Скачать историю болезни [14,7 Кб] Информация о работе