История болезни
Миопия средней степени

Скачать историю болезни [32,0 Кб]   Информация о работе

Московская Медицинская Академия им, И. М. Сеченова

Кафедра глазных болезней

Амбулаторная карта

Выполнил:

Преподаватель:

МОСКВА

2003г.

Ф.И.О.:

Возраст и дата рождения: 20 лет(31 декабря 1982 года).

Профессия: студентка

Жалобы: жалобы на ухудшение зрения вдаль обоими глазами.

Дата осмотра: 30.11.2004.

Анамнез болезни:

С 6 класса (13 лет) отмечалось ухудшение зрения вдаль обоими глазами. Зрение корригировалось сферическими рассеивающими линзами OU = -2,0 D. В течение последующих шести лет наблюдалось прогрессирование миопии. В 2000 году при прохождении медосмотра для получения справки 089 было выявлено, что зрение корригировалось сферическими рассеивающими линзами OU = -2,5 D до 0,9. За последние два года миопия без динамики.

Анамнез жизни:

Наследственность:не отягощена.

Аллергические реакции:отрицает.

Данные курации:

1. Visus OD = 0,0-0,4 с коррекцией concav Sph. - 4,0 D = 0,7 (М) Visus OS = 0,4 с коррекцией concav Sph - 4,00 D = 0,7 – 0,8 (M)

2. Dpp = 60/58 mm

3. Механофосфен:

Заключение: норма,

4. Периферическое зрение (ориентировочным способом): границы полей зрения на белый цвет в пределах нормы.

5. Тест «9 точек»: видит все девять точек.

6. Punctum proximum OD =10 см

OS =10 см

7. Цветовое зрение: нормальная трихромазия.

8. Характер зрения: бинокулярный.

9. Ведущий глаз вдаль (тест 4-х точек) - правый; ведущий глаз вблизи - правый.

10. Тип рефракции: миопия.

Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации безболезненные.

Глазные яблоки расположены в центре костных колец орбит. Движения глазных яблок сохранены в полном объеме, безболезненны, синхронны, зрительные оси параллельны.

Пальпация области проекции цилиарного тела на склеру безболезненна.

Внутриглазное давление пальпаторно в пределах нормы.

Глазные щели одинаковы с обеих сторон, средней ширины.

Кожа век не изменена. Положение век и рост ресниц по переднему ребру век - правильные. Края век без патологических изменений.

Слёзные органы: сухости глаз и патологического слезотечения нет. Слёзная железа не пальпируется. Слёзные точки выражены умеренно, погружены в слёзные озерца, плотно прилегают к глазному яблоку (видны при оттягивании века от глазного яблока). Отделяемого из слёзных точек при надавливании на область проекции слёзного мешка нет. Болезненности при пальпации нет. Кожные покровы в области проекции слезного мешка не изменены.

Конъюнктива:

- бульбарная конъюнктива гладкая, прозрачная.

- конъюнктивы век бледно-розового цвета, не гиперемирована, с четким рисунком сосудов и мейбомиевых желез.

Отделяемого нет.

Склера белая, гладкая; передние цилиарные артерии нормальной ширины и извитости.

Роговица сферической формы, прозрачная, гладкая, блестящая. Роговичный рефлекс живой, чувствительность не снижена.

Передняя камера средней глубины (около 3 мм), равномерная, с обеих сторон выражена одинаково; влага прозрачная.

Радужки обоих глаз окрашены одинаково, серо-голубого цвета, рисунок чёткий, пигментная кайма сохранена. Зрачки расположены в центре, правильной округлой формы, черного цвета, одинаковы с обеих сторон. Живо реагируют на свет, аккомодацию и конвергенцию.

Рефлекс с глазного дна ярко-красный со всех сторон.

Глазное дно: диск зрительного нерва округлой формы с височным миопическим конусом, желтовато-розового цвета, границы чёткие с обеих сторон. Имеется неглубокая физиологическая экскавация. Положение сосудистого пучка центральное, ход сосудов не изменен. Соотношение калибра артерий и вен - 2:3, Очаговых изменений в центре и на периферии глазного дна не обнаружено. Фон глазного дна ярко-красный. Угол передней камеры (по Вургафту) открытый, широкий.

Диагноз: Миопия средней степени.

Рекомендации:

1) Rp.: OU concav Sph, - 4,0 Dpp. 60mm D.S. D.S.Очки для дали

Скачать историю болезни [32,0 Кб]   Информация о работе